Периферический рак лёгкого – это доброкачественное или злокачественное новообразование, поражающее альвеолы и мелкие бронхи . Опухоли в верхних долях лёгких встречаются почти в 3 раза чаще, чем в нижних. Вероятность заболеть выше у пожилых людей и курильщиков. Периферический рак правого лёгкого – верхней и нижней долей – поражает чаще мужчин, чем женщин.

Причины заболевания

Факторы, вызывающие рак, до конца ещё не изучены. Выделяют экзогенные и эндогенные причины заболевания. К первым относится:

• ионизирующее излучение,
• влияние онкогенных вирусов,
• курение,
• воздействие вредных производственных факторов (бензола, асбеста),
• проживание в городах с загрязнённой атмосферой .

Частота заболеваемости раком зависит от длительности контакта с канцерогенными веществами и возраста, в котором человек начал подвергаться их влиянию. Больше рискуют люди, начавшие работать на вредной работе или курить в молодом возрасте.

К эндогенным причинам относится генетическая предрасположенность и наличие хронических заболеваний дыхательной системы – пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулёза, бронхита . О склонности к заболеванию периферическим раком лёгких свидетельствует развитие новообразований других локализаций или существование больных родственников.

Механизм развития патологии

Нормальные клетки содержат последовательности ДНК, сходные с вирусными онкогенами – протоонкогены. Под влиянием канцерогенов происходит их переход в активные онкогены. Клетки приобретают способность к бесконечному делению, что приводит к беспорядочному расположению опухолевых тканей и образованию ими многослойных структур . Перерождению чаще всего подвергается эпителий бронхов и альвеол.

Для опухолевых клеток свойственен морфологический и метаболический атипизм. Морфологическими особенностями являются:

• увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, которое может достигать 1:1 при норме от 1:4 до 1:6;
• гиперхромия ядер;
• возрастание количества свободнолежащих в цитоплазме рибосом,
• появление полиморфных митохондрий;
• увеличение числа ядрышек в ядрах.

Раковые клетки активно поглощают глюкозу, аминокислоты, α-токоферол, холестерин и другие энергетические субстраты. Снижение концентрации глюкозы в крови приводит к падению уровня инсулина. Усиливается продукция глюкокортикоидов, стимулирующих глюконеогенез и распад липидов.

Периферическое образование лёгкого чаще бывает злокачественным. Для злокачественных опухолей характерен инвазивный рост с проникновением раковых клеток в окружающие нормальные ткани, что сочетается с деструкцией этих тканей. Доброкачественные опухоли отодвигают окружающие ткани, не повреждая их.

Переродившиеся клетки способны синтезировать гормоноподобные вещества, действие которых аналогично влиянию гормонов щитовидной и паращитовидной желёз, надпочечников, гипофиза . В крови больных часто регистрируется повышение уровня кальция.

Формы периферического рака лёгких

Выделяют следующие формы периферического рака:

• кортико-плевральная;
• полостная;
• узловая;
• периферический рак верхней и нижней доли левого лёгкого;
• периферический рак верхней и нижней доли правого лёгкого;
• пневмониеподобный рак;
• рак верхушки лёгкого.

Кортико-плевральный рак – это стелящаяся опухоль овальной формы. Расположена в субплевральном пространстве. Развивается образование из плащевой лёгочной прослойки. Бугристая поверхность опухоли выпирает в ткани лёгких, медленно прорастая в них .

Полостные опухоли отличаются большими размерами. Их нередко путают с туберкулёзными кавернами или кистами. Полость внутри новообразования формируется вследствие гибели клеток внутри узла. Некротические процессы обусловлены дефицитом питания.

Узловой рак развивается из периферических бронхиол. Первые симптомы заболевания возникают после врастания опухоли в мягкие ткани лёгкого. Образование имеет чёткие контуры и неровную поверхность. При попадании в узел крупного сосуда наблюдается симптом Риглера – появление по краю образования углубления.

Периферический рак верхней доли левого лёгкого отличается неоднородной структурой опухоли. Контуры образования на рентгеновском снимке нечёткие, форма неправильная. Корни лёгких расширены. Размер лимфатических узлов сохраняется в пределах нормы. Периферический рак верхней доли правого лёгкого имеет те же признаки и характеристики, но встречается гораздо чаще в связи с анатомическими особенностями расположения органа.

Пневмониеподобный рак получил своё название из-за сходства симптомов болезни с воспалением лёгких. Опухоль отличается инфильтрирующим ростом и всегда является аденокарциномой. Заболевание развивается медленно.

Рак верхушки лёгкого, или рак Панкоста, имеет субплевральную локализацию. По морфологическому строению новообразование является плоскоклеточным. Прорастание опухоли в сосуды и нервы плечевого пояса вызывает появление специфических симптомов. На снимке видна деструкция ребер и позвонков, сужение бронхиальных ветвей .

Симптомы заболевания

Периферический рак лёгких опасен тем, что может долгое время развиваться бессимптомно . Эта особенность связана с отсутствием в лёгких болевых рецепторов. Первые признаки возникают только на поздних стадиях, когда опухоль прорастает в ткани. В большинстве случаев симптомы неспецифические:

• кашель;
• отхождение мокроты с прожилками крови;
• боли в области груди;
• приступы удушья при физических усилиях;
• сильное похудение;
• общая слабость;
• лихорадка;
• нарушение аппетита;
• депрессия;
• резкие перепады настроения;
• снижение работоспособности.

Рак Панкоста отличается от других форм периферического рака характерной совокупностью признаков:

• болью в плече;
• слабостью мышц руки;
• онемением пальцев;
• синдромом сдавливания верхней полой вены;
• опущением верхнего века;
• миозом;
• прекращением потоотделения на поражённой части лица и руки.

При прорастании опухоли в пищевод затрудняется глотание, при поражении голосовых связок возникает хрипота. Метастазирование в мозг приводит к появлению головных болей, снижению слуха и зрения, нарушению координации движений, потере чувствительности в отдельных частях тела. Если рак распространяется на сердечную мышцу, развивается аритмия, гипер- или гипотония. Могут беспокоить боли в костях, суставах, мышцах.

Периферический рак нижней доли левого лёгкого сопровождается увеличением и болезненностью лимфатических узлов надключичной, внутригрудной и предлестничной областей .

Пневмониеподобный рак протекает как острое воспаление лёгких. На поздних стадиях возникает экссудативный плеврит.

Осложнения периферического рака лёгких

Наиболее опасными последствиями рака являются метастазы в лимфатические узлы и костный мозг . Они отмечаются в 70% случаев. Метастазы могут распространяться во все органы, вызывая дополнительные осложнения.

У больных вследствие распада очага опухоли развивается обструкция бронхов, лёгочные кровотечения, пневмонии, плевриты.

Сопутствующие раку заболевания и крайнее истощение могут стать причиной смерти больного.

Диагностика

Выявление периферического рака лёгких чаще всего происходит на поздних стадиях с помощью рентгенологических методов . Дополнительно проводится компьютерная томография мозга и брюшной полости, которая помогает обнаружить метастазы. Исследуется состояние сердца, нервной системы, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, костей.

При раке верхней доли правого или левого лёгкого больной может испытывать неприятные ощущения в области плечевого пояса. Он обращается с жалобами к неврологу. После обследования врач направляет пациента к онкологу.

Для определения структуры опухоли проводится биопсия. Частицы тканей можно получить при помощи бронхоскопии, хотя при опухоли периферической локализации метод менее информативен, чем при центральном раке. В мокроте также обнаруживаются атипичные клетки.

Делается анализ на онкомаркеры, позволяющий выявить опухоль на начальных этапах развития . Общее исследование крови показывает анемию, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При биохимическом анализе обнаруживается дефицит сывороточного альбумина, снижение концентрации магния, повышение уровня лактадегидрогеназы, кальция, С-реактивного белка. Возрастает содержание кортизола в крови.

Необходима дифференциальная диагностика рака с туберкулёзом, доброкачественным новообразованием, пневмонией, эхинококкозом, лимфогранулематозом.

Хирургическое лечение

Методы лечения рака лёгких зависят от характера опухоли, её размера, локализации, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Наиболее эффективным считается комбинированное лечение, включающее химиотерапию, облучение и хирургическое удаление новообразования .

В ходе операции проводится полное удаление поражённого лёгкого, резекция одной или двух долей, удаление нескольких сегментов при некрупной опухоли краевой локализации. Хирургическое вмешательство показано при распаде опухоли или сильном лёгочном кровотечении . Если онкология запущена и метастазы распространились в другие ткани, проведение операции нецелесообразно.

Лучевая терапия не используется как самостоятельный метод лечения рака. Она назначается перед операцией или в совокупности с цитостатическими препаратами . К проведению процедуры существуют следующие противопоказания:

• распад крупной опухоли, который сопровождается кровотечением;
• прорастание опухоли в пищевод;
• сопутствующий туберкулёз и другие острые инфекционные заболевания;
• недостаточность работы печени, почек, сердца;
• анемия;
• снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов;
• перенесённый инсульт или инфаркт миокарда.

Облучение может быть точечным, направленным только на ткани злокачественного новообразования и дистанционным, захватывающим области метастазов . Процедура имеет побочные эффекты – угнетение кроветворной функции костного мозга, снижение иммунитета, нарушения гемостаза.

Химиотерапия

Химиотерапия рекомендована при некрупных мелкоклеточных опухолях и единичных метастазах крупноклеточного рака . Для лечения используется одновременно несколько препаратов. Они вводятся внутривенно или перорально. Обычно проводится до 6 курсов химиотерапии с перерывами между циклами. Длительность цикла варьирует от нескольких недель до месяцев. Наиболее популярные лекарства:

• этопозид,
• цисплатин,
• циклофосфамид,
• винорельбин,
• доксорубицин,
• метотрексат.

Химиотерапевтические препараты обладают рядом побочных влияний, что связано с действием цитостатиков на здоровые ткани и органы. У больного снижается вес, выпадают волосы, снижается устойчивость к инфекциям. Со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются тошнота, рвота, диарея.

Вид препарата, доза, длительность приёма должна определяться лечащим врачом .

Длительность жизни больных

Вероятность выздоровления при периферическом раке лёгких зависит от запущенности заболевания, способа лечения и гистологического типа опухоли. После хирургического вмешательства в сочетании с консервативными методами около 40% больных живут более 5 лет .

При терминальной стадии рака прогноз неутешителен. Лечебные мероприятия в таком случае направляют на облегчение состояния больного.

Без адекватной терапии 90% людей, страдающих опухолями, умирает в течение 2 лет .

Профилактика заболевания

Способов полностью предотвратить периферический рак лёгкого не существует. Однако отказ от вредных привычек помогает снизить вероятность развития болезни . Людям, работающим на вредном производстве, рекомендуется соблюдать меры безопасности и регулярно проверять состояние своего здоровья.

Всем взрослым людям и подросткам старше 15 лет следует ежегодно проходить флюорографическое обследование . Мероприятие носит профилактический характер и помогает своевременно обнаружить опухоль.

Обнаружить новообразование в легких, и определить что это может быть, возможно при детальном обследовании. Этому заболеванию подвержены люди разных возрастов. Возникают образования вследствие нарушения процесса дифференцировки клеток, что может быть вызвано внутренними и внешними факторами.

Новообразования в легких — это большая группа различных образований в области легких, которые имеют характерное строение, расположение и природу происхождения.

Новообразования в легких могут быть доброкачественной и злокачественной природы.

Доброкачественные опухоли имеют различный генез, строение, расположение и разные клинические проявления. Доброкачественные опухоли встречаются реже злокачественных, и составляют около 10% от общего числа. Они имеют свойство медленно развиваться, не разрушают ткани, так как для них не характерен инфильтрирующий рост. Некоторые доброкачественные опухоли имеют свойство трансформироваться в злокачественные.

В зависимости от места расположения различают:

1. Центральные – опухоли из главных, сегментарных, долевых бронхов. Они могут прорастать внутрь бронха и окружающих тканей легкого.
2. Периферические – опухоли из окружающих тканей и стенок мелких бронхов. Растут поверхностно или внутрилегочно.

Виды доброкачественных опухолей

Различают такие доброкачественные опухоли легких:

Кратко о злокачественных образованиях

Увеличить.

Рак легких (бронхогенная карцинома) – опухоль, состоящая из эпителиальной ткани. Болезнь имеет тенденцию к метастазированию в другие органы. Располагаться может в периферии, главных бронхах, расти может в просвет бронха, ткани органа.

К злокачественным новообразованиям относят:

1. Рак легкого имеет такие виды: эпидермоидный, аденокарцинома, мелкоклеточная опухоль.
2. Лимфома – опухоль, поражающая нижние отделы дыхательных путей. Может первично возникать в легких, либо вследствие метастазов.
3. Саркома – злокачественное образование, состоящее из соединительной ткани. Симптоматика сходна с признаками рака, однако имеет более быстрое развитие.
4. Рак плевры – опухоль, развивающаяся в эпителиальной ткани плевры. Может возникать первично, и как результат метастазов из других органов.

Факторы риска

Причины возникновения злокачественных и доброкачественных опухолей во многом сходны. Факторы, которые провоцируют разрастание тканей:

• Курение активное и пассивное. 90% мужчин и 70% женщин, у которых были обнаружены злокачественные новообразования в легких, являются курильщиками.
• Контакт с опасными химическими и радиоактивными веществами по причине профессиональной деятельности и из-за загрязненности окружающей среды области проживания. К таким веществам относят радон, асбест, винилхлорид, формальдегид, хром, мышьяк, радиоактивную пыль.
• Хронические заболевания дыхательных путей. Развитие доброкачественных опухолей связывают с такими заболеваниями: хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии, туберкулез. Риск возникновения злокачественных новообразований возрастает, если в анамнезе присутствуют хронические туберкулез и фиброз.

Особенность заключается в том, что доброкачественные образования могут быть вызваны не внешними факторами, а генными мутациями и генетической предрасположенностью. Также часто происходит малигнизация, и трансформация опухоли в злокачественную.

Любые образования легких могут быть вызваны вирусами. Деление клеток могут вызвать цитомегаловирус, вирус папилломы человека, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, обезьяний вирус SV-40, полиомавирус человека.

Симптомы опухоли в легком

Доброкачественные образования легких имеют различные признаки, которые зависят от расположения опухоли, ее размеров, от имеющихся осложнений, активности гормонов, от направления роста опухоли, нарушенности бронхиальной проходимости.

К осложнениям относят:

• абсцедирующую пневмонию;
• малигнизацию;
• бронхоэктаз;
• ателектаз;
• кровотечения;
• метастазы;
• пневмофиброз;
• компрессионный синдром.

Бронхиальная проходимость имеет три степени нарушений:

• 1 степень – частичное сужение бронха.
• 2 степень – клапанное сужение бронха.
• 3 степень – окклюзия (нарушенная проходимость) бронха.

В течение длительного времени могут не наблюдаться симптомы опухоли. Отсутствие симптомов наиболее вероятно при периферических опухолях. В зависимости от выраженности признаков выделяют несколько стадий течения патологии.

Стадии образований

1 стадия. Протекает бессимптомно. На этой стадии происходит частичное сужение бронха. У больных может возникать кашель с небольшим количеством мокроты. Кровохарканье наблюдается редко. При обследовании рентгеновский снимок не обнаруживает аномалий. Показать опухоль могут такие исследования как бронхография, бронхоскопия, компьютерная томография.

2 стадия. Наблюдается вентильное (клапанное) сужение бронха. К этому моменту просвет бронха практически закрыт образованием, однако эластичность стенок не нарушена. При вдохе просвет частично открывается, а на выдохе закрывается опухолью. В области легкого, которая вентилируется бронхом, развивается экспираторная эмфизема. В результате присутствия кровянистых примесей в мокроте, отека слизистой может возникать полная обтурация (нарушение проходимости) легкого. В тканях легкого может быть развитие воспалительных процессов. Для второй стадии характерны кашель с выделением слизистой мокроты (часто присутствует гной), кровохарканье, одышка, повышенная утомляемость, слабость, боли в груди, повышенная температура (из-за воспалительного процесса). Для второй стадии характерно перемежение симптомов и их временное исчезновение (при лечении). Рентген снимок показывает нарушенную вентиляцию, присутствие воспалительного процесса в сегменте, доли легкого, или целом органе.

Чтобы суметь поставить точный диагноз требуется проведение бронхографии, компьютерной томографии, линейной томографии.

3 стадия. Происходит полная обтурация бронха, развивается нагноение, и происходят необратимые изменения тканей легких и их гибель. На этой стадии болезнь имеет такие проявления как нарушенное дыхание (одышка, удушье), общая слабость, чрезмерная потливость, боли в груди, повышенная температура тела, кашель с гнойной мокротой (часто с кровянистыми частицами). Иногда может возникать легочное кровотечение. При обследовании рентген снимок может показывать ателектаз (частичный или полный), воспалительные процессы с гнойно-деструктивными изменениями, бронхоэктатическую болезнь, объемное образование в легких. Для уточнения диагноза необходимо проведение более детального исследования.

Симптоматика

Симптомы недоброкачественных опухолей также варьируется в зависимости от размеров, локализации опухоли, размера просвета бронхов, наличия различных осложнений, метастазов. К наиболее распространенным осложнениям относят ателектаз, пневмонию.

На начальных стадиях развития злокачественные полостные образования, возникшие в легких, проявляют мало признаков. У больного могут наблюдаться такие симптомы:

• общая слабость, которая усиливается с течением болезни;
• повышенная температура тела;
• быстрая утомляемость;
• общее недомогание.

Симптомы начальной стадии развития новообразования сходны с признаками пневмонии, острых респираторных вирусных инфекций, бронхита.

Прогрессирование злокачественного образования сопровождается такими симптомами как кашель с мокротой, состоящей из слизи и гноя, кровохарканье, одышка, удушье. При прорастании новообразования в сосуды возникает легочное кровотечение.

Периферическое образование легкого может не проявлять признаков, пока не прорастает в плевру или грудную стенку. После этого главным симптомом является боли в легких, возникающие при вдохе.

На поздних стадиях злокачественные опухоли проявляются:

• повышенной постоянной слабостью;
• снижением веса;
• кахексией (истощением организма);
• возникновением геморрагического плеврита.

Диагностика

Для обнаружения новообразований применяют такие методы обследования:

1. Флюорография. Профилактический диагностический метод рентген диагностики, который позволяет выявить многие патологические образования в легких. читайте в этой статье.
2. Обзорная рентгенография легких. Позволяет определить шаровидные образования в легких, которые имеют круглый контур. На рентген снимке определяются изменения паренхимы обследуемых легких с правой, левой или обеих сторон.
3. Компьютерная томография. При помощи этого метода диагностики исследуется паренхима легких, патологические изменения легких, каждый внутригрудной лимфоузел. Данное исследование назначают, когда необходима дифференциальная диагностика округлых образований с метастазами, сосудистыми опухолями, периферическим раком. Компьютерная томография позволяет поставить более правильный диагноз, чем рентген исследование.
4. Бронхоскопия. Этот метод позволяет провести осмотр опухоли, и провести биопсию для дальнейшего цитологического исследования.
5. Ангиопульмонография. Подразумевает проведение инвазивной рентгенографии сосудов с применением контрастного вещества для выявления сосудистых опухолей легкого.
6. Магнитно-резонансная томография. Данный диагностический метод применяется в тяжелых случаях для дополнительной диагностики.
7. Плевральная пункция. Исследование в плевральной полости при периферическом расположении опухоли.
8. Цитологическое исследование мокроты. Помогает определить наличие первичной опухоли, а также появление метастазов в легких.
9. Торакоскопия. Проводится для определения операбельности злокачественного образования.

Флюорография.

Бронхоскопия.

Ангиопульмонография.

Магнитно-резонансная томография.

Плевральная пункция.

Цитологическое исследование мокроты.

Торакоскопия.

Считается, что доброкачественные очаговые образования легких имеют размер не более 4 см, более крупные очаговые изменения говорят о злокачественности.

Лечение

Все новообразования подлежат оперативному методу лечения. Доброкачественные опухоли подлежат немедленному удалению после постановки диагноза, для того чтобы избежать увеличения площади пораженных тканей, травмы от операции, развития осложнений, метастазов и малигнизации. При злокачественных опухолях и при осложнениях доброкачественных может потребоваться проведение лобэктомии или билобэктомии для удаления доли легкого. При прогрессировании необратимых процессов производят пневмонэктомию – удаление легкого и окружающих лимфоузлов.

Резекция бронха.

Центральные полостные образования, локализованные в легких, удаляются путем резекции бронха без затрагивания легочной ткани. При такой локализации удаление можно производить эндоскопическим путем. Для удаления новообразований с узким основанием проводят окончатую резекцию стенки бронха, а для опухолей с широким основанием – циркулярную резекцию бронха.

При периферических опухолях применяют такие методы оперативного лечения как энуклеация, краевая или сегментарная резекция. При значительных размерах новообразования применяется лобэктомия.

Образования в легких удаляются методами торакоскопии, торакотомии и видеоторакоскопии. При проведении операции производится биопсия, и полученный материал направляют на гистологическое исследование.

При злокачественных опухолях оперативное вмешательство не производится в таких случаях:

• когда не представляется возможным полное удаление новообразования;
• метастазы находятся на отдалении;
• нарушенное функционирование печени, почек, сердца, легких;
• возраст пациента более 75 лет.

После удаления злокачественного образования пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию. Во многих случаях данные методы комбинируются.

Онкологическая патология бронхо-легочной системы представляет собой довольно серьезную проблему. Легкие – орган, не имеющий болевых рецепторов в своей структуре. Поэтому боль, как симптом поражения, появляется на довольно поздних стадиях заболевания. В статье рассмотрены основные аспекты этиологии, клиники, диагностики и лечения периферического рака легких.

Этиологические факторы

До конца не совсем понятно, что же конкретно вызывает периферический рак легкого. Однако точно определены те факторы, которые могут поспособствовать появлению этого заболевания и его быстрому прогрессированию.

Любая развивается быстрее при курении. Стаж систематического вдыхания никотина непосредственно влияет на степень угрозы развития онкологической патологии. К тому же, чем больше сигарет за сутки использует пациент, тем более выраженными будут хронические воспалительные и дегенеративные изменения эпителиальной выстилки дыхательных путей и легких.

Периферическая форма ракового поражения бронхо-легочной системы возникает в большей степени не бронхогенным путем (вдыхание канцерогенных соединений), как центральный рак, а гематогенно. Например, вдыхание асбеста или металлов с канцерогенным действием приводит к появлению . Он поражает крупные бронхи. Периферический рак легких возникал чаще у тех лиц, у которых в крови была повышена концентрация тех же канцерогенных соединений.

Экологическая обстановка оказывает существенное влияние на риски появления онкопатологии легочно-бронхиальной системы. Жители городов и мегаполисов подвержены колонизации дыхательных путей ирритантами и поллютантами различного химического состава.

Хроническое воспаление бронхов – весомый фактор риска. Это касается пациентов с хронической бронхообструктивной болезнью и бронхитами.

Любое воспаление, протекающее длительно, может стать фактором озлокачествления. Особенно, когда речь идет об органах, выстланных эпителиальными клетками.

Наследственность, замыкая этот перечень, на деле занимает далеко не последнее место среди возможных причин онкологической трансформации нормальных клеток. Имеют значение не только опухоли легких или бронхов, но и раковый процесс любой локализации.

Симптоматика заболевания

Периферическое объемное образование, локализованное в любом легком, оказывает объемное давление либо на бронхи, либо прорастает плевру, либо другие соседние структуры и органы в зависимости от размеров. Современные доктора-онкологи выделяют несколько групп клинических проявлений.

Первая группа симптомов представляет собой признаки интраторакального распространения опухолевой массы. Однако, в отличие от бронхогенного (центрального) рака периферическая форма онкологического заболевания проявляется не так четко.

Кашель появляется при значительных размерах. То же касается кровохарканья. Этот симптом знаменует деструкцию опухолевого конгломерата или же прорастание бронха с нарушением целостности его слизистой.

Боль за грудиной и одышка тоже более типичны для рака центрального происхождения. Но известно, что при больших размерах периферическая форма клинически становится неотличимой от бронхогенной.

Охриплость голоса возникает при поражении левого возвратного нерва. Периферический рак левого легкого довольно часто сопровождается этим ярким синдромом. Но пациент жалуется на это уже при серьезных размерах образования. Периферический рак верхней доли левого легкого – редкая находка у молодых пациентов.

Там чаще локализуется туберкулезное поражение. Но с возрастом первый и второй сегмент становятся местом локализации периферической злокачественной опухоли. Периферический рак нижней доли левого легкого (равно, как и правого) встречается реже, чем пневмония. Это второе по частоте встречаемости заболевания этой области. Клинические особенности опухоли описываемой локализации представить сложно.

Чаще все-таки развивается периферический рак правого легкого. Это связано с анатомическими особенностями ветвления бронхов. Периферический рак верхней доли правого легкого встречается чаще у пожилых пациентов. Выявление рентгенологических изменений в этой области требует дополнительного исследования с помощью томографической методики.

С учетом синтопии легких на поздних стадиях болезни развиваются симптомы поражения соседних органов. Дисфагия часто беспокоит пациентов при вовлечении стенки пищевода. При распространении опухоли на сердечную мышцу или перикард возникают функциональные нарушения: аритмии, гипертония или гипотония.

Особенности верхушечной локализации опухоли

Апикальный рак развивается не так часто, как опухоли вышеописанных локализаций. Следует отметить, что верхушка легкого – излюбленная локализация туберкулезного процесса. Поэтому необходимо исключить в первую очередь именно это хроническое инфекционное заболевание.

Рак верхушки легкого протекает с довольно четкими симптомами, которые недооцениваются врачами смежных специальностей.

Так, боли в области плечевого сустава, сопровождающиеся атрофическими изменениями мышц предплечья, ревматологами и терапевтами расцениваются как проявление плечелопаточного периартрита или остеоартроза.

Верхушечный рак легкого носит в литературе иное название – рак Панкоста. Симптомокомплекс при этой локализации называется также.

Он включает поражение 1 и 2 ребра, выявляемое на рентгенограмме легких. Характерен симптом Горнера, который включает триаду признаков:

• миоз – сужение зрачка;
• энофтальм;
• птоз (опущение) века на стороне поражения.

Эти проявления связаны с вовлечением в процесс симпатического ствола.

Паранеопластический синдром

Речь идет о нарушении гормонального фона и метаболических сдвигов, вызванных опухолевым процессом. Чаще всего развитие четкого и очевидного паранеопластического синдрома связано с немелкоклеточным вариантом периферического рака.

Типично выраженная мышечная слабость. Она может сопровождаться появлением судорожного синдрома. Это связано с гипомагниемией.

Эндокринные изменения касаются в большей степени кушингоидного синдрома. В рамках гиперкортицизма развивается повышенное артериальное давление. Может беспокоить потемнение кожного покрова (гиперпигментация) сначала в области сгибов и складок, затем диффузное.

Отеки также могут свидетельствовать о паранеопластическом синдроме. Но они могут быть также вызваны синдромом верхней полой вены при сдавлении этого сосуда опухолью извне и последующем тромбозе.

Метастазирование

Возникновение отсевных очагов – неизбежная часть ракового процесса. Метастазы опухолей легких распространяются тремя путями:

Лимфогенный путь считается основным. Поражаются сначала региональные узлы. Возможно контралатеральное метастазирование. В зависимости от того, какие лимфатические коллекторы поражены раковыми клетками, онкологи классифицируют заболевание.

Гематогенно метастазы распространяются по различным органам. Довольно часто поражаются надпочечники. При этом выявляются симптомы недостаточности функции этого органа: слабость, падение артериального давления, аритмии (ощущения перебоев в работе сердца), электролитные сдвиги в лабораторных анализах.

И исследование черепа при помощи рентгена или компьютерной томографии выявляет поражение костей. Примерно у пятой части пациентов можно встретить метастазы именно там.

Выявление метастатических очагов в головном мозге и печени встречается с одинаковой частотой. Поэтому второй этап диагностики включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости и томография черепа.

Диагностические мероприятия

Скрининговый метод обнаружения заболевания – флюорография. Сегодня кратность этого исследования – один раз в год.

Периферический рак легкого протекает очень быстро. Поэтому доктора любых специальностей должны обращать внимание на клинические проявления.

Обычно «малые» симптомы остаются незамеченными. А именно они свидетельствуют о том, что болезнь только начинается. К сожалению, они очень неспецифичные, и сами пациенты по поводу их появления редко обращаются за консультативной медицинской помощью. Что же относится к этим симптомам?

Общий анализ крови может выявить ускорение СОЭ. При значительном превышении нормальных показателей необходимо начать поиск онкопатологии. Также характерна анемия – снижение уровня гемоглобина. При детальном исследовании выясняется ее перераспределительный характер (сидероахрестическая анемия).

Биохимический анализ крови выявляет повышение уровня кальция и снижения концентрации магния. Может быть увеличен уровень С-реактивного белка.

Рентгенография показательна на поздних стадиях. Признаки периферического рака легких мало чем отличаются от проявлений бронхогенной опухоли на снимке, особенно на поздних стадиях.

Существуют особые формы периферического рака легких. Шаровидная опухоль на рентгене видна как круглая тень. Контуры ее неровные. Клинически, стоит сказать, она редко себя проявляет. Это связано с тем, что шаровидный рак исходит из клеток бронхов 4 порядка.

– воспаление ткани легкого, окружающей объемное образование. На фоне лечения с помощью антибиотиков размеры опухоли заметно уменьшаются, но рентгенолога должно насторожить появление лучистости вокруг фокуса затемнения. Это говорит о воспалении лимфатических сосудов – лимфангоите.

Полостная форма периферического рака легких представляет собой образование, которое подверглось распаду в своей центральной части. Это связано с ишемией ткани. На рентгенограмме это будет кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости. Контуры неровные.

Второй этап диагностики носит уточняющий характер. Он необходим для того, чтобы определить форму болезни, распространенность опухоли, ее гистологическую структуру, степень дифференцировки, гормональную активность.

Необходимо выявить наличие метастазов, ведь все это влияет на прогноз и тактику лечения. Для того чтобы понять размеры и степень вовлечения соседних органов и структур, необходимо провести томографию. Медиастиноскопия, бронхоскопия, торакоскопия призваны оценить, поражено ли средостение, сердце, пищевод, плевра, лимфатические коллекторы.

Пункция с трасторакальным доступом позволяет осуществить забор биологического материала на цитологическое обследование. Клеточный состав, дифференцировка клеток, гистохимические особенности позволят оценить операбельность ситуации.

Метастазы часто локализованы в мозге, печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо для визуализации печени. Головной мозг исследуется при помощи томографии.

Часто вовлекаемые надпочечники тоже нужно обследовать. МРТ – неотъемлемая методика для достижения этой цели. Сканирование костных структур организма и рентгенография выявляют очаги в костях. Бронхоскопический этап важен для дифференциальной диагностики. Им не стоит пренебрегать, но в то же время направлять пациентов на такое исследование нужно по показаниям.

Подходы к терапии и прогноз

Лечить рак легких можно двумя способами: хирургическое вмешательство и лучевая терапия. Первый метод имеет целесообразность далеко не всегда.

Если метастазов нет, а размеры опухоли не превышают 3 см в диаметре, и при этом не вовлечены соседние структуры, показана лобэктомия. Это . Довольно большой объем операции продиктован большим количеством рецидивов. К тому же, этого требуют правила абластики и антибластики, на которых зиждется онкохирургия.

При поражении изолатеральных лимфатических коллекторов (на одной стороне) первого порядка метастатическими очагами также может быть оправданна лобэктомия. Но отечественные онкохирурги предпочитают удаление целого легкого – пульмонэктомию.

Прорастание опухолью пищевода, метастазы в контралатеральные лимфатические узлы, отдаленные органы – мозг, печень, надпочечники – противопоказания к операции. Также тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации будет препятствовать хирургическому вмешательству.

На эти случаи используется лучевая терапия. Она может быть дополнением к операции. Тогда это лечение возникшего периферического рака одного или обоих легких называется комплексным.

Лучевое воздействие на образование целесообразно перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли. На выживаемость влияет множество факторов. Они связаны как с характеристиками опухолевого процесса, так и с общим состоянием пациента:

Таким образом, главная проблем онкологиии – своевременная диагностика и адекватное лечение. Периферический рак легкого при внимательном отношении к собственному организму может быть вовремя выявлен и успешно пролечен.

Жалобы на момент курации

На боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, иррадиирующие в правую лопатку, облегчаемые положением на здоровом боку. Боли сопровождались сухим кашлем.

Жалобы при поступлении

На боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации, облегчаемые положением на здоровом боку. Боли сопровождались общей слабостью, потливостью, сухим кашлем.

Anamnesis morbi

Егоров А.С. считает себя больным с февраля 1998г., когда у него появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие, облегчаемые положением на здоровом боку.

К врачам больной не обращался, не лечился. В марте 1998г. по поводу усилившегося болевого синдрома в правой половине грудной клетки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого выявлена округлая тень до 3 см в диаметре с неровными контурами и дорожкой к корню. 27 марта 1998 года выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу рака правого легкого T 2 N 0 M 0 . Гистологическое заключение: «картина диффузного плоскоклеточного рака. Антракоз лимфатических узлов».

После проведенного лечения боли не беспокоили в течение последующих 4 лет.

В конце августа 2003г. по поводу вновь возникшего болевого синдрома в правой половине грудной клетки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса — множественные метастазы в оба легких и паратрахеальные лимфатические узлы. В верхушке правого легкого и в левом легком определяются дополнительные образования, на томограмме средостения определяются увеличенные лимфатические узлы, по поводу чего госпитализован в хирургическое отделение для обследования.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность

Родился в с. Орехово-Зуево Московской обл. в семье рабочего 2-м по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения: матери – 28 лет, отцу – 27 лет; родители на момент рождения ребенка были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.

Жилищные условия

Проживает в однокомнатная квартире полезной площадью 38 м 2 . Количество проживающих — 2 человека. Коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция) имеются. Помещение сухое, чистое, светлое.

Питание

3 раза в день, нерегулярно. Основное количество пищи принимается в обед. Пища принимается медленно. Свежие овощи и фрукты ест нерегулярно. Наиболее часто употребляемое блюдо – щи с мясом.

Трудовой анамнез:

С 22 до 45 лет работал плотником-столяром в строительной организации. Профессиональная вредность: повышенная запыленность.

Вредные привычки

Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день. Алкогольные напитки (со слов больного) не употребляет. Наркоманией и токсикоманией не страдает. Кофе и крепкий чай не употребляет.

Половой анамнез

Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) – 13 лет.

Перенесенные заболевания

Коревая краснуха, ОРВИ

Аллергологический анамнез

На прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.

На пищевые продукты, напитки, косметику, одежду, контакт с животными аллергические реакции не отмечает.

Внук страдает поллинозом.

Наследственность

В семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями никто не болеет.

Дед страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Отец здоров, мать умерла своей смертью.

Status praesens objectivus

Общий осмотр

Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 167 см.; вес – 58 кг. Нарушений осанки и походки не наблюдается. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.

Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Имеется кариозный зуб слева на нижней челюсти.

Лимфатическая система

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.

Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила хорошая.

Скелет

Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы

Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Голос охрипший. Глотание не нарушено. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, без деформаций.

Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 80 0 . Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 18/мин. На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 5 см, шириной 0,5 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.

При пальпации грудной клетки в правой половине определяется умеренная болезненность. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторно в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, одинаковой выраженности с обеих сторон.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 78 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.

Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

Визуально сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см.

Сердечный толчок не определяется.

Кошачье мурлыканье не определяется.

Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.

Размеры сердца не увеличены.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Жевание затруднено вследствие отсутствия зубов. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют.

Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.

Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный, Десны не изменены. Имеется кариозный зуб справа на нижней челюсти. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.

В области эпигастрия по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 8,5 см, шириной 0,7 см., бледный без воспалительных изменений, безболезненный.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Размеры печени не увеличены. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки по Курлову не увеличены.

Мочевыделительная система

Жалобы отсутствуют.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Задержка мочи отсутствует. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований.

Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.

Нервная система и органы чувств

Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.

Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.

Предварительный клинический диагноз

и его обоснование

1. На основании истории заболевания:

В феврале 1998г. впервые появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие, облегчаемые положением на здоровом боку.

В марте 1998г. болевой синдром в правой половине грудной клетки усилился. Больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 1 3 справа выявлена округлая тень до 3 см. в диаметре с неровными контурами и дорожкой к корню. 27 марта 1998 года выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу рака правого легкого T 2 N 0 M 0 . Гистологическое заключение: «картина диффузного плоскоклеточного рака. Антракоз лимфатических узлов».

В конце августа 2003г. по поводу вновь возникшего болевого синдрома в правой половине грудной клетки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса — множественные метастазы в оба легких и паратрахеальные лимфатические узлы. В верхушке правого легкого и в левом легком определяются дополнительные образования, на томограмме средостения определяются увеличенные лимфатические узлы.

1. На основании истории жизни:

Профвредность: повышенная запыленность на рабочем месте. Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день.

1. На основании объективных данных:

На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 4 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.

В области эпигастрия по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 8,5 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, безболезненный.

По данным УЗИ страдает МКБ (конкременты обеих почек).

можно сформулировать следующий предварительный диагноз:

1. Основной:
2. Осложнение основного: Парез гортани. Кахексия, астения.
3. Сопутствующий:

План обследования больного

Обязательные исследования

1. Общий анализ крови
2. Кровь на глюкозу
3. Определение группы крови и резус-фактора
4. Определение реакции Вассермана
5. Кровь на ИФА (СПИД)
6. Моча на общий анализ
7. Кал на яйца глист и лямблий

Инструментальные методы исследования

1. Томография органов средостения
2. Изотопная ренография
3. Осмотр ЛОР-онколога

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови (10.09.03).

Эритроциты –3,6*10 12 /л

Hb — 106 г/л

Тромбоциты – 238,0*10 8

Эозинофилы – 1%

Лейкоциты – 10,0*10 9 /л

эозинофилы — 4%

палочкоядерные — 2%

сегментоядерные — 59%

Лимфоциты — 22%

Моноциты — 16%

СОЭ — 9 мм/ч

1. Биохимический анализ крови + коагулограмма (10,09.03).

Фибриноген – 4,7 г/л

Фибринолитическая активность — 39¢

Тромбиновое время — 14¢

Тромбиновый индекс — 13¢¢

Толерантность плазмы к гепарину — 6¢

АСТ — 0,46 ммоль/л
АЛТ — 0,69 ммоль/л

ГГТ – 50,9 Е/л

ЛДГ – 519 Е/л

ЩФ – 146 Е/л
Билирубин общ. – 6,1 мкмоль/л

Тимоловая проба – 2,9 ед.

Мочевина – 4,7 ммоль/л

Креатинин – 89 ммоль/л

Белок – 76 г/л

3. Анализ мочи (13.03.03).

Цвет — светло-желтый

Прозрачная

Реакция — кислая

Уд. вес — 1,015

Белок — следы

Сахар – 0

Уробилин —-

Желчные пигменты —-

Лейкоциты – 3-4 в поле зрения

Эритроциты свежие – 2-4 в поле зрения

Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения

Результаты инструментальных исследований

1. Ренография 11.09.03

Накопление препарата в почках: в правой ниже, чем в левой.

Ренальные индексы: правая почка 42%, левая почка 58%

Секреторные сегменты ренограмм: справа сегмент снижен.

Время максимального накопления препарата: правая почка 4¢, левая 2,5¢

Экскреция: замедлена с обеих сторон. Показатели экскреторной функции почек: период полувыведения гиппурата: правая почка 12 минут, левая почка 12 минут.

Экскреторный индекс: правая почка 0,58, левая почка 0,56

Заключение: Замедление экскреторной уродинамики почек с обеих сторон.

1. Томография органов средостения 27.09.03

Заключение:

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании данных предварительного диагноза и данных проведенных инструментальных исследований:

1. Томография органов средостения от 27.09.03

Заключение: На томограмме средостения определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы.

можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз:

1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T 2 N 0 M 0 (состояние после верхнедолевой лобэктомии 27 марта 1998 г.). Прогрессирование с 08.2003 – метастазирование в легкие и паратрахеальные лимфоузлы.

2. Осложнение основного: Вторичный парез гортани. Кахексия, астения.
3. Сопутствующий: МКБ. Конкременты обеих почек. Состояние после ушивания прободной язвы желудка в апреле 1997г.

Дифференциальный диагноз:

Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, которые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на определенных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачественными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспецифическими воспалительными процессами в легких.

Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболевания. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают постановку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.

Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.

Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохарканье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом «малинового желе» наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.

Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при других заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.

Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.

Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, — встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.

Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.

В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.

Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяющую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.

Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопсированном тем или иным способом материале.

Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентгенологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.

Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характерен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.

Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем легкого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде «дорожки» к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя «структурность» корня.

Характер «дорожки», возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от «дорожки» при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная «дорожка» к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхогенного пути.

Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответствующее отражение в характере «дорожки» к корню легкого. При раковом лимфангоите «дорожка» состоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхинококке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения «дорожка» к корню не наблюдается.

Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легочной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых образований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.

Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.

При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с деформацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.

Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внимание фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в грудной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.

Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель , к которому в сравнительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характера, не отличается упорством, временами исчезает.

Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюдаются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.

При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.

Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени, что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опухолевым узлом, дают картину единого бугристого образования.

Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.

При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие «штампованные» очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претерпевает никаких изменения.

При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слегка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачественных опухолях.

Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.

Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.

План лечения

Планируется проведение курса ПХТ

Больной поступил в ОКБ 9 сентября 2003г. в 9 50 с жалобами на боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации, облегчаемые положением на здоровом боку. Боли сопровождались общей слабостью, потливостью, сухим кашлем.

За неделю пребывания в стационаре динамика состояния не отмечается. Болевой синдром не купирован, сопутствующие симптомы сохраняются, Проведена томография органов средостения для подтверждения диагноза. Планируется проведение курса химиотерапии.

Периферический рак лёгких достаточно частое заболевание в современном мире. Об этом заявляют и врачи и исследователи. Это заболевание поражает самые мелкие бронхи и бронхиолы. Периферический рак лёгкого можно обнаружить по некой неравномерной лучистости вокруг новообразования. Такая лучистость характеризует быстропрогрессирующие новообразования непонятного происхождения. Изредка можно обнаружить его полостную форму с неравномерными распадающимися участками.

Болезнь сложно распознать. Обычно она проявляется уже тогда, когда в процесс вовлекаются другие части дыхательной системы:

1. Бронхи большого диаметра.
2. Плевра.
3. Вся грудная клетка.

С этого этапа описываемый нами рак прогрессирует и превращается в центральный.
Появляются следующие симптомы:

1. Кровь в слюне.
2. Нарастание кашля.
3. Сухой кашель становится влажным.
4. В плевре появляется злокачественный очаг.
5. Скапливается жидкость в плевральной полости.

Что такое периферический рак лёгкого?

Периферический рак лёгкого представляет собой злокачественное новообразование, локализующееся в легочных бронхиолах и мелких бронхах. Сам узел имеет определённую форму: полигональную либо шаровидную. Такой вид опухоли не характерен для других форм рака.

Места локализации периферического рака

Периферический рак лёгкого имеет несколько форм. Среди них следующие:

1. Кортико-плевральная. Это опухоль округлой формы, которая может врасти в грудную клетку и находиться там, в субплевральном пространстве. Этот вид является формой плоскоклеточного рака. Строение узла однородное, имеет нечёткие края и кочковатость. Способна прорости как в рёбра на стороне очага, так и в расположенные рядом позвонки.
2. Полостная форма. Это опухоль имеет в центре пустую полость, за что и получило своё название. Полость появляется из-за распада патологического очага в центре (из-за недостатка его питания). Опухоль достигает размера более 10 см. Из-за характерной особенности этот рак маскируется под кисты, абсцесс или туберкулёз. Из-за этого достаточно часто описываемую разновидность путают с перечисленными болезнями. А неверная постановка диагноза ведёт к прогрессированию патологии и несвоевременному лечению. Очень часто больной человек попадает к доктору, когда процесс зашёл слишком далеко. Когда опухоль при полостной форме растёт, полость увеличивается в диаметре, стенки утолщаются, это ведёт за собой подтягивание висцеральной плевры в сторону новообразования.

Периферический рак левого лёгкого
Периферический рак левого лёгкого подразделяется на следующие формы:

1. Периферический рак верхней доли левого лёгкого.
2. Периферический рак нижней доли левого лёгкого.

Для первой из указанных форм характерно следующее: на рентгене чётко видно новообразование, его очертания неравномерной конфигурации и неоднородной структуры. Корни лёгочных сосудов расширены. Лимфоузлы не увеличиваются на данном этапе. Вторая форма характеризуется, обратной картиной, с увеличенными лимфоузлами: внутри грудными, пред лестничными, надключичными.

Периферический рак правого лёгкого
Периферический рак правого лёгкого имеет 4 формы:

1. Периферический рак верхней доли правого лёгкого.
2. Узловая форма либо периферический рак нижней доли правого лёгкого.
3. Пневмониеподобный вид.
4. Рак верхушки правого лёгкого с синдромом Панкоста.

Первая из указанных форм — периферическая опухоль верхней доли правого легкого, она имеет следующие характеристики: для неё характерны черты новообразования нижней доли левого лёгкого. За исключением одной особенности – встречается он намного чаще.

Вторая форма — характеризуется следующим: своё начало этот вид берёт в терминальной бронхиоле. Наблюдается после того, как произошло прорастание мягких тканей непосредственно в лёгкие. На рентгене: чёткий контур и неровная поверхность. На концах опухоли иногда видно малое углубление – это так называемый симптом Риглера, что говорит о вовлечении в узел крупного сосуда.

Третья форма является железистой. Возникает, когда много мелких метастазов в паренхиме лёгких сливается в один «огромный», образуя подобие инфильтрата. Данное заболевание очень сложно для диагностики, особых характерных проявлений не имеет. Рак описываемой формы начинается с сухого кашля, который вскорости становится влажным, с большим количеством отделяемой пенистой мокроты. Затем обычно идёт наслоение инфекции. И, в общем, процесс чем-то похож на пневмонию.

Четвёртый вид самый опасный. Так как характеризуется проникновением злокачественных клеток в сосуды нервных сплетений.

Он характеризуется триадой симптомов Панкоста:

1. Верхнее расположение.
2. Синдром Горнера.
3. Сильные артралгии в подключичной области. Сначала имеют приступообразный характер, а после становятся не прекращающимися. Эти боли возникают на поражённой стороне. При пальпации боль усиливается. Часто боли идут по ходу нервов, выходящих из плечевого пояса. В результате часто наблюдаются онемения пальцев, и нарушение питания мышц. Из-за этого возможны парезы и параличи, либо просто нарушения движений в конечностях.

На рентгене обнаруживается: нарушение структуры 1-3 ребра, а иногда нарушении структуры близ расположенных шейных и грудных позвонков. Если патология зашла очень далеко, то выявляется одностороннее расширение близко расположенных к коже вен. Ещё сюда относят сухой «дерущий» горло, кашель.

Синдром Горнера и Панкоста может обнаружиться у одного и того же человека. При указанном патологическом новообразовании поражаются нижние шейные симпатические скопления нервов. При этом будет присутствовать:

• осиплость голоса;
• закрытие верхнего века на стороне поражения;
• узкий зрачок;
• западение глазного яблока;
• расширенные сосуды конъюнктивы;
• проблемы с отделением пота;
• покраснение кожи.

Не только этот вид опухоли сопровождается синдромом Панкоста, некоторые другие заболевания также имеют этот синдром:

1. Киста в лёгком, вызванная эхинококковой инфекцией.
2. Новообразование в средней части грудной полости.
3. Опухоль плевры.
4. Лимфома Ходжкина.
5. Туберкулёз.

Для всех болезней характерно их верхушечное расположение. Если провести рентген детально, то возможно обнаружить этот синдром.

Симптомы заболевания

Периферический рак лёгкого имеет следующие симптомы:

1. Проблемы с дыханием. Они возникают при метастазах в лимфоузлы.
2. Артральгия в области груди. Чем больше человек двигается, тем сильнее боль.
3. Надрывный кашель без видимой причины.
4. Большое количество отделяемой мокроты.
5. Лимфоузлы увеличены.

Если новообразование расположено в верхней части лёгкого, то часто возникает сдавливание верхней полой вены. Всё это действует на нервные сплетения шеи. Из-за этого возникают неврологические проявления.

Сколько развивается заболевание?

Сколько времени развивается периферическая опухоль легкого станет известно из этого пункта.
Есть три периода в его развитии:

1. Истинное течение. Это течение считается от момента возникновения болезни, до проявления его первых проявлений.
2. Доклинический. Период отсутствия всех симптомов болезни. Из-за отсутствия клинических проявлений исключаются визиты к врачу.
3. Клинический. Период, когда возникают первые проявления патологии.

Развитие злокачественного новообразования зависит от вида и локализации клеток опухоли. Немелкоклеточная форма имеет медленное течение. Сюда входят:

1. Плоскоклеточный рак.
2. Злокачественное железистое образование.
3. Крупноклеточный рак.

Указанный рак имеет прогноз, 6-9 лет жизни (без необходимой терапии). При мелкоклеточном типе опухоли больные редко живут 2 года. Новообразование развивается достаточно стремительно и быстро возникают клинические проявления болезни. Оно локализуется в мелких бронхах, характерной симптоматики не имеет. Обнаруживается неожиданно при медицинских исследованиях.

Прогноз

Дать прогноз по периферическому раку лёгкого достаточно непросто, ведь он может задевать разнообразные структуры, находиться в разных стадиях, лечиться различными методами. Эту болезнь можно лечить радиохирургическим методом и операционным вмешательством. Согласно исследованиям, после проведённого лечения пятилетняя выживаемость составляет на данное время 37%. При лечении рака в начальных стадиях, этот процент повышается.

Терапия при периферическом раке лёгких

Самыми распространёнными методами лечения на данное время являются:

1. Оперативное вмешательство.
2. Лучевая терапия.
3. Химиолечение.

Радиохирургическое вмешательство

В медицинской практике есть много новых методов лечения, но опытные врачи при возможностях резектабельных опухолей, применяют именно этот метод лечения. Терапия лучом даёт хорошие результаты, если применяются дополнительные радикальные методы терапии на начальных стадиях.

Химиотерапия

Данный метод подразумевает под собой использование специальных медицинских препаратов (Доксорубицин, Винкристин, Метотрексат, Цисплатин, и т.д.) и их сочетаний с целью уничтожения клеток раковой опухоли.

Эти препараты назначаются именно тогда, когда невозможно использовать лучевую терапию, либо хирургические вмешательство. Обычно требуется 6 курсов лечения, с перерывами в 3-4 недели. Полное рассасывание опухоли происходит лишь у 20% людей. У остальных 80% этого нет. Когда лучевую терапию комбинируют с химиолечением, очень вероятен положительный эффект.

Комбинированное лечение

Это вид лечения, при котором сочетается применение хирургического метода с каким-то другим. Проще говоря, такое лечение подразумевает применение двух различных по характеру воздействий. Надо учесть, что о комбинировании методов можно говорить лишь при наличии определённого плана, который составляет врач вначале лечения.

В заключении можно сказать, что для предотвращения появления новообразования в дыхательной системе, следует осуществлять своевременную профилактику. Она будет заключаться в следующем:

1. Своевременное лечение заболеваний дыхательной системы.
2. Каждый год надо проходить медицинский осмотр и флюорографию.
3. Отказ от вредных привычек, особенно курения.
4. Своевременное излечивание доброкачественных новообразований.
5. Постараться не соприкасаться с вредными факторами окружающей среды, например, производственной пылью.
6. Избегание канцерогенных действий на организм.

Не забывайте, ваше здоровье в ваших руках, заботьтесь о нём, не пренебрегайте профилактикой. Не ленитесь проходить ежегодные медосмотры. Тем более с учётом того, что описываемый нами рак очень сложен в диагностике. Нужно при возникновении малейших непонятных симптомов обращаться к врачу. Выполняя профилактические меры, вы подарите себе здоровье на долгие годы.