Сегментарная резекция. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)

Пульмонэктомия – удаление целого легкого.

Показания : а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.

Техника пульмонэктомии:

1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.
2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).
4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.
5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.
6. Удаляем легкое.
7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.
8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).
9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.
10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Лобэктомия – удаление доли легкого.

Показания : а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны

Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):

1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер
2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле
4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.
5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.
6. Удаляем нижнюю долю легкого.
7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.
8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.

Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.

Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты

Техника сегментэектомии:

1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.
2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса
3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.
4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.
5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.
6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.
7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.
8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.
9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.

Оперативным доступом при операциях на легких является передне-боковая, боковая, задне-боковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен (рис. 17.9, 17.10).

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ (ушивателя культи бронха) для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ (ушивателя корня легкого) для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на

Рис. 17.9. Прошивание сшивающим аппаратом и пересечение легочных артерии и вен корня легкого

Рис. 17.10. Пересечение главного бронха. В рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом аппаратом УО-40 с дополнительными узловыми швами

легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

Субсегментарная резекция - операция удаления части сегмента (субсегмента) легкого.

17.7.2. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)

Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. При удалении отдельных сегментов используют различные оперативные доступы. Из передне-бокового доступа удобно удалять передний сегмент верхней доли, язычок верхней левой доли. Верхушечный сегмент нижней доли и группу базальных сегментов этой доли легче удалять из задне-бокового доступа. Одна из основных трудностей удаления сегмента заключается в скрытом расположении корня сегмента. Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента. Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем сегментарный бронх. При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза. Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру. Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Если выявляются поврежденные мелкие бронхи, их перевязывают.

С появлением аппаратов, позволяющих накладывать механический шов как на сосуды, так и на бронхи легкого и легочную ткань, техника операции сегментарной резекции изменилась. После выделения сигментарных артерии и бронха по границе ателектазированного сегмента накладывают механический шов и, не разводя бранши аппарата УКЛ, УТЛ или УО, прямо по их краю рассекают легкое. Операцию заканчивают введением дренажа в плевральную полость (рис. 17.11).

Согласно последним научным изысканиям , основанным на детальном бронхографическом исследовании больных, установлено, что бронхэктазии являются заболеванием первично сегментарным, т. е. первоначально локализуются в одном сегменте и только со временем, прогрессируя, переходят на всю долю, затем захватывают отдельные сегменты другой доли, и, наконец, поражают все легкое.

Распознавание ранних форм заболевания , сделавшееся возможным при развитии техники сегментарной бронхографии, поставило перед хирургами вопрос о необходимости резецировать в таких случаях не всю долю, а только определенный сегмент.

Бронхэктазии имеют свойство прежде всего поражать бронхолегочные сегменты определенного участка. В базальных сегментах нижней доли чаще всего возникают бронхэктазии. Одновременно с базальными сегментами нередко в процесс вовлекаются лингула левой верхней доли и средняя правая доля. По некоторым данным, правая средняя доля поражается бронхэктазиями вместе с правыми базальными сегментами в 45% случаев, а лингула одновременно с нижней левой долей - от 60 до 80% случаев.

В связи с этим был разработан вопрос о сегментарной резекции. Наряду с удалением пораженной левой нижней доли, убирали и пораженную лингулу, оставляя верхнюю часть верхней доли на месте и сохраняя ее для дыхания.

Между тем в верхнем сегменте или зоне нижней доли чаще всего локализуются абсцессы, но в то же время они реже поражаются бронхэктазиями. Все это выдвигает перед нами задачу более детальной разработки техники сегментарной резекции, чтобы можно было удалять только пораженный сегмент и оставлять на месте все здоровые, жизнеспособные сегменты легкого.

Возникновение проблемы о сегментарной резекции, как и ее разрешение, стало возможным после работ Б. Э. Линберга, предложившего сегментарное деление легкого. Б. Э. Линберг указывает, что бронхо-легочный сегмент может быть удален без технических трудностей и без риска повредить соседние сегменты.

Сегментарная резекция , удаляя все пораженные сегменты, сохраняет здоровые отделы и предохраняет их от последующего вовлечения в болезненный процесс вследствие соседства с больными сегментами. Таким образом, эта резекция позволяет осуществить два основных принципа хирургии: 1) излечить пациента, 2) сохранить как можно больше функционирующей ткани.
В течение последних лет опубликован ряд сообщений о полном излечении больных с помощью сегментарной резекции.

Сегментарную резекцию мы применили в 12 случаях.
Больной В., 29 лет , страдавшей множественными абсцессами и бронхэктазиями нижней левой доли, мы одномоментно удалили нижнюю левую долю и лингулу верхней левой доли. Послеоперационное течение прошло гладко. Через месяц после операции больная выписана из клиники в хорошем состоянии.

Больному К., 21 года , мы произвели левостороннюю нижнедолевую лобэктомию по поводу нижней левой доли 30/1X 1999 г. После операции у него остался небольшой кашель с мокротой. Больной выписан из клиники через месяц после операции, а через 3 месяца явился вновь. При сегментарной бронхографии у него были обнаружены бронхэктазии в лингуле верхней левой доли. 24/1 2000 г. ему была сделана сегментарная резекция - удаление пораженной лингулы.
В обоих случаях мы точно следовали методике, описанной ниже.

Значение сегментарной резекции особенно велико потому, что бронхэктазии почти в 30% случаев являются заболеванием двусторонним. Следовательно, без сегментарной резекции при поражении обеих нижних долей с переходом на лингулу слева и на среднюю долю справа заболевание становится неоперабильным. Сегментарной же резекцией можно добиться стойкого излечения, удаляя пораженные и сохраняя здоровые сегменты с обеих сторон. При двустороннем поражении иногда отмечается одновременное вовлечение в процесс правой средней и лингулы левой доли вместе с двусторонним поражением базальных сегментов нижней доли.

Сегментарное строение печени лежит в основе анатомических резекций. Они называются так потому, что каждый удаляемый сегмент является самостоятельной анатомической единицей с собственной системой кровоснабжения, иннервации, лимфо- и желчеотведения. Поэтому сегментарные резекции имеют целый ряд преимуществ над атипичными, которые выполняются без учета принципов сегментарного деления печени. Это:

• органосберегающая направленность вмешательства;
• снижение уровня кровопотери;
• меньшая травматичность;
• радикальность в случаях резекции злокачественных новообразований.

Если в отношении доброкачественных патологических процессов в печени успешно практикуют атипичные резекции, то «золотым стандартом» резекции злокачественных опухолей является именно сегментарный ее вариант.

В зависимости от количества иссекаемых сегментов выделяют резекцию:

• моносегментарную (один сегмент);
• бисегментарную (два соседних сегмента);
• трисегментарную (три рядом расположенных сегмента);
• многосегментарную (несколько сегментов, расположенных в разных участках печени).

Успешность операции во многом зависит от предоперационного планирования, в ходе которого уточняются особенности расположения сосудов и предполагаемые границы резекции. Это позволяет снизить операционную кровопотерю, массивностью которой отличаются операции на печени, а также повысить точность и радикальность вмешательства. Поэтому сегментарные резекции печени являются во многих случаях отличной альтернативой обширным вмешательствам, особенно у больных с циррозом и другими заболеваниями, снижающими функциональные возможности печени.

Выделение с помощью атравматичных инструментов глиссоновых ножек (комплекс сосудов, желчевыводящих путей и нервов в капсуле из соединительной ткани, обеспечивающий отдельный сегмент печени) в воротах органа позволяет определить анатомические границы подлежащего удалению сегмента. Причем на уровне ворот печени возможны разные варианты разветвления сосудов и желчных протоков, что тоже необходимо учитывать. Соответствующую сегменту глиссонову ножку лигируют, а затем выполняют сегментарную резекцию. После этого останавливают кровотечение по линии разреза.

Иногда сосуды и желчные протоки перевязывают, прощупывая их в ткани печени, и лишь потом пересекают. Этот прием позволяет дополнительно уменьшить кровопотерю. С этой же целью иногда используют метод Прингла, состоящий в кратковременном (до одного часа) непрерывном пережатии гепатодуоденальной связки, в результате чего циркуляция по воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку прекращается. Прерывистое применение метода Прингла допустимо до двух часов. Сократить это время позволяет предварительное наложение зажимов на кровоточащие сосуды, «включение» печеночного кровотока, и лишь потом - лигирование пережатых сосудов. Как бы то ни было, эта методика требует нормального функционального состояния печени. Она противопоказана при циррозе или хроническом гепатите во избежание острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде из-за ишемии печени во время операции, пусть и непродолжительной.

Сегментарная резекция печени может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом. Выбор его зависит от конкретной клинической ситуации. В любом случае, постоянное совершенствование хирургической техники и применение все более совершенного высокотехнологичного оборудования делает операции на печени эффективнее и безопаснее.

В Центре лапароскопической и абдоминальной хирургии немецкой клиники Заксенхаузен (Франкфурт) выполняют лапаротомические и лапароскопические сегментарные резекции печени. Руководящий Центром доктор Пламен Стайков имеет личный опыт тысяч лапароскопических сегментарных резекций печени при онкологических заболеваниях.

Заболевания и повреждения костно-суставной системы встречаются очень часто, и многие из них лечатся хирургическим методом. Среди всех операций в ортопедии и травматологии очень широко применяется резекция кости. В одних случаях она выполняется как самостоятельная операция, в других – как этап хирургического лечения патологии костей или суставов.

Резекция кости и ее назначение

Термин резекция означает удаление участка (от латинского resection – иссечение, удаление части чего-либо). В частности, иссечение фрагмента кости необходимо для лечения целого ряда заболеваний. Его выполняют в следующих случаях:

• для удаления опухолей кости;
• для удаления очага воспаления при остеомиелите, туберкулезе;
• для обработки костей при переломах;
• при лечении ложных суставов, образовавшихся в зоне переломов вместо сращения костей;
• для устранения различных деформаций;
• при болезнях суставов для формирования суставных поверхностей;
• для устранения врожденных и приобретенных деформаций костей и суставов;
• для удлинения или укорочения конечностей;
• для взятия костного фрагмента при проведении костно-пластических операций.

Кость обладает пластическими свойствами, способна к восстановлению. Поэтому, как ни парадоксально это звучит, удаление ее участка применяется именно с целью восстановления целостности и формы кости.

Виды резекции кости

По месту удаления фрагмента различают 2 вида резекции кости:

• сегментарная;
• краевая.

Сегментарное удаление участка выполняется на протяжении кости, то есть с нарушением ее непрерывности. Так выполняется, например, удаление опухоли или участка гнойного воспаления при остеомиелите – резекция ребра, костей голени и так далее.

Краевая резекция не нарушает общей целостности кости на протяжении. Она выполняется в концевых ее отделах или по краю на протяжении.

Этот метод применяют при удалении патологических образований (опухолей, экзостозов – костных разрастаний, шипов) в области эпифизов костей, а также при – замене их искусственным протезом.

Разновидностью такой операции является моделирующая резекция - отсечение деформированных суставных поверхностей, головок костей, которые создают неподвижность сустава. Далее выполняется формирование новых гладких поверхностей, с покрытием их сухожильной фасцией или синтетическим материалом для скольжения и восстановления движений в суставе. Примером может служить операция при анкилозе сустава, вальгусной деформации 1-х пальцев стоп.

Продольная краевая резекция выполняется для проведения – костно-пластических операций, когда берут фрагмент лучевой или берцовой кости, ребра и имплантируют его в пораженную болезнью кость или позвоночник.

Поскольку кость покрыта плотной волокнистой соединительной тканью – надкостницей, различают 2 вида резекции по способу обработки этой оболочки:

• поднадкостничная;
• чрезнадкостничная.

Поднадкостничный метод сохраняет оболочку кости, она лишь рассекается и отслаивается специальным распатором, а после удаления фрагмента кости укладывается на свое место. Так выполняют костно-пластические операции. Чрезнадкостничное удаление выполняется вместе с надкостницей – при опухолях, туберкулезе, когда нельзя сохранять оболочку, потому что в ней могут содержаться палочки туберкулеза или раковые клетки.

Резекцию не стоит путать с трепанацией кости, когда ее просто вскрывают, но фрагменты не удаляются. Например, трепанируют толстой иглой грудину или тазовые кости для взятия материала при .

Технология операций

Резекция кости может выполняться как под общим, так и под местным обезболиванием. Но большинство таких операций делают под наркозом, потому что не каждый пациент может спокойно воспринимать шумовые эффекты во время манипуляции с костью – стук долота, звук пилы и так далее. На самом деле, инструментарий хирурга-травматолога напоминает слесарный и имеет такие же названия: молоток, долото, пила, скоба, проволока, шуруп. Только эти инструменты гораздо более изящны, изготовлены из специальной инструментальной стали, а владеющий ими специалист имеет гораздо большее мастерство и сноровку, чем слесарных дел мастер.

Современная технология операций на костях меняется, появляются новые виды инструментов, новые материалы для фиксации, новые приспособления – мини-пластины, мини-винты, титановые чипы и так далее, которые менее травматичны, более изящны и функциональны.

Послеоперационный период

После любой резекции кости необходим период иммобилизации до наступления сращения и восстановительный период. Их продолжительность может быть различной, в зависимости от характера операции и самого заболевания.

Необходимо выполнять все предписания врача, соблюдать диету, выполнять упражнения лечебной гимнастики. Диета должна содержать достаточное количество белка, фосфора, кальция, витаминов. Необходимо употреблять рыбу, молочные продукты, сыры, яйца, бобовые продукты, мясо птицы. Ограничить прием углеводов и жиров, выполнять физические упражнения для предупреждения прибавки веса.

Совет: период иммобилизации вовсе не означает необходимость в полной обездвиженности конечности. До снятия гипса или фиксирующего аппарата необходимо регулярно выполнять упражнения для свободных, не фиксированных суставов конечности – сгибания, разгибания, выполнять волевые сокращения мышц под повязкой. Это предупредит развитие контрактуры суставов, застоя крови и связанного с ним тромбоза.

Резекция кости выполняется по строгим показаниям, специалистами высокой квалификации. Итог операции во многом зависит от качества реабилитационных мероприятий, где велика роль самого пациента.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!