Показания:

1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.

2. Травматическая аневризма.

3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

· Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

· Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

· Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

· Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

· Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

· Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

· Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

Профилактика осложнений заключается:

· в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

· в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

ـ все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

ـ вывихнутые и сломанные зубы;

ـ зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

· в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

· в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

· в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Общие сведения о травме челюстно-лицевой области

На сайте сайт читайте: "общие сведения о травме челюстно-лицевой области"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Твитнуть

Все темы данного раздела:

Общие сведения о травме челюстно-лицевой области, статистические данные, классификация
Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,

Классификация травм челюстно-лицевой области
1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

Повреждения мягких тканей лица
Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей
Признаки раны: · кровотечение, · инфицирование, · зияние краев раны, · боль, · нарушение функций. В зависимости от глуби

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения
В зависимости от сроков наложения швов на рану различают: Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки. Первичный отсро

Особенности первичной хирургической обработки ран лица
· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; · окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении; · края раны не иссекаются, отсек

Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица
Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами: · инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенст

Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета
1. Ушиб зуба. 1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП). 1.2. без разрыва СНП. 2. Вывих зуба. 2.1. неполный вывих. 2.2. с разрывом

Неполные вывихи зубов
Клиника. Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло- жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменение

Полные вывихи зубов
Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальны

Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов
Вколоченный вывих (интрузия зуба) – это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня зуба - в губчатое вещество костной ткани челюсти в результате травмы. Страдают, как п

Повреждения костей лицевого скелета
К повреждениям костей лицевого скелета относят: 1. Переломы нижней челюсти. 2. Переломы верхней челюсти. 3. Переломы скуловой кости и дуги.

Оперативные методы лечения
1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу. При переломе: · по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю г

Методы хирургического лечения
Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром

Переломы костей носа
Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора. Классификация. Выделяют перелом

Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей
М.Б.Швырков выделяет пять этапов репаративной регенерации кости: 1 этап (1-3 день). Развиваются острое воспаление в тканях и резорбция краев отломков. 2 э

Осложнения травм лица
Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области: 1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок). 2. Ближайшие осложнения (нагноение ран,

Методы окончательной остановки кровотечения
1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва н

Радиационные поражения
Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами. Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранени

Ожоги лица
Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций. Выделяют ожоги:

Сочетанная травма
Сочетанная травма - одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела. Наиболее часто встречается при автодорожных происшествиях, техногенных катастр

Челюстно-лицевой области
Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстн

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны
Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны ч

Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым
1. Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности по оказанию помощи раненому при возникновении кровотечений. 2. Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения, разме

На этапах медицинской эвакуации
Этапное лечение с эвакуацией по назначению - медицинское обеспечение раненых в челюстно-лицевую область, которое осуществляется в системе лечебных и эвакуационных мероприятий, и предусматрив

Первая медицинская помощь
Первую медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитары и санитарные инструкторы. В ряде случаев она может быть оказана са

Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается на медицинском пункте полка (МПП), бригады при непосредственном участии врача-стоматолога МПП бригады и включает в себя прове

Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается в отдельном медицинском батальоне бригады (ОМедБ) или отдельной медицинской роте (ОМедР) врачом-

Специализированная медицинская помощь и последующее лечение
Специализированную медицинскую помощь пораженным с ранениями и повреждениями челюстно-лицевой области оказывают: · в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для раненных

Специфические воспалительные процессы челюстно-лицевой области
АКТИНОМИКОЗ. Актиномикоз - инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). Заболевание в 80-85 % случаев пор

Заболевания слюнных желез
Выделяют три пары больших и много малых слюнных желез. К большим слюнным железам относятся: · околоушная; · поднижнечелюстная; · подъязычная.

Общие методы исследования
Опрос, осмотр, пальпация, исследование крови и мочи проводятся всем пациентам по общепринятым методикам. В зависимости от полученных результатов пациенты могут направляться на обследование в специа

Частные методы исследования слюнных желез
Частные методы исследования проводят пациентам для выявления различных заболеваний слюнных желез и установления окончательного диагноза. Нередко окончательный диагноз возможен лишь при использовани

Обзорная рентгенография слюнных желез
Проведение обзорной рентгенографии слюнных желез показано при подозрении на наличие инородного тела или слюнного камня. Однако при недостаточной минерализации конкремент может с помощью обзорной ре

Сиалометрия
Сиалометрия применяется для оценки функциональной способности больших или малых слюнных желез. Существуют различные методики раздельного получения слюны из протоков околоушных и под

Сиалография
Сиалография – рентгенография слюнных желез искусственным контрастированием их выводных протоков. Сиалография является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний слюнных

Динамическая сиалосцинтиграфия
В основе динамической сиалосцинтиграфии лежит способность паренхимы слюнных желез к избирательному накоплению определенного радиофармацевтического препарата. Для слюнных желез этим препаратом являе

Острые сиалоадениты
Острый вирусный сиаладенит: · вызванный вирусом эпидемического паротита; · вызванный вирусом гриппа; · вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Кокса

Хронические воспалительные заболевания
Неспецифические: · интерстициальный, · паренхиматозный, · сиалодохит, ـ А - стадия ремиссии, ـ Б - стадия обострения.

Эпидемический паротит
Эпидемический паротит - острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся парамиксовирусом. Характеризуется воспалением больших слюнных желез. Выделяют:

Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит
Местные причины развития острого сиалоаденита: · Травма железы. · Попадение в проток инородного тела. · Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (сто

Консервативное лечение
Антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, антигистаминные препаратов, лечение заболевания, на фоне которого развился паротит. · Ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают вну

Оперативное лечение
Разрезы: · параллельно ходу ветвей лицевого нерва; · по Г. П. Ковтуновичу (1953). Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы. Прогноз.

Болезнь (синдром) Микулича
Болезнь Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез. Синдром Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез при л

Верхнечелюстные синуситы
Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами составляют от 4 до 7 % от общего количества стационарных больных. Возникновение и клиническое течение синуcитов одонтоге

Строение костных стенок пазухи
Верхняя стенка пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. В ней располагается подглазничный канал, в котором расположены одноименный нерв, артерия и вена. Передняя

Принципы лечения одонтогенных синуситов
1. Устранить одонтогенную причину, вызвавшую синусит. 2. Обеспечить целенаправленное интенсивное лечение антисептиками, способствуя ликвидации воспалительного процесса в пазухе.

Хирургическое лечение
Операция Колдуэлла-Люка. Эта операция радикальная. Предусматривает широкое вскрытие пазухи, выскабливание всей слизистой оболочки пазухи и создание искусственного сообщения между пазухой и п

И риногенного синусита
Признак Одонтогенный синусит Риногенный синусит Источник инфекции Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, п

Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи
Субъективные признаки: жалобы на необычные ощущения: попадание воздуха в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии. Объективные признаки: выделение кров

Значение хирургических методов в комплексном лечении маргинальных периодонтитов
1. Устранение местных причин, вызывающих или поддерживающих воспалительный компонент патологического процесса в тканях периодонта. 2. Ликвидация патологических зубо-десневых карманов с деэ

К хирургическому лечению маргинальных периодонтитов
Общие противопоказания: · системный остеопороз; · заболевания крови; · некомпенсированная форма диабета; · активная форма туберкулеза; · онкол

Методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов
Существует большое количество классификаций методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов. Выделяют следующие виды оперативного лечения: &nb

Маргинальных периодонтитов (Иванов В.С.,1989)
I. Хирургические методы лечения зубодесневых карманов: · кюретаж; · криохирургия; · гингивотомия; · гингивэктомия (простая, радикальная); · электрохирур

Кюретаж
1867 г. - кюретаж впервые осуществлен Rigg. 1892 г - кюретаж введен в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях периодонта Younger. 1909 - усовершенствов

Гингивотомия – рассечение десны
Производится рассечение десны, а затем - открытый кюретаж. Показания: · наличие глубокого узкого зубодесневого кармана; · одиночные периодонталь

Гингивэктомия - иссечение края десны
Простая гингивэктомия - иссечение края десны на всю глубину периодонтального кармана. Радикальная гингивэктомия - сочетание удаления десневых карманов и частичное нивелирование а

Френулотомия
Френулотомия (рассечение уздечки) осуществляют в основном в грудном возрасте при укороченной уздечке языка. ПЛАСТИКА КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ГУБ И ЯЗЫКА Френэкт

Методики с открытой раневой поверхностью
Техника операции Clark Н. (1953): 1. Проведение горизонтального разреза на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4-6 зубов. 2.

Ликвидация изолированных рецессий десны
Рецессия десны - обнажение поверхности корня зуба, чаще с вестибулярной поверхности. Причины десневой рецессии: · короткая уздечка губы, языка; · дист

Направленная регенерация тканей маргинального периодонта
Формирование полноценного прикрепления десны к зубу связано с пролиферацией клеток костной ткани и клеток периодонтальной связки. Однако, в процессе заживления раны пролиферация ротового э

Учетная документация
Онкологическая служба республики оказывает специализированную медицинскую помощь населению и обеспечивает диагностику, лечение, а также диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями. В

Функциональные обязанности врача-онколога
центральной районной и городской больниц: 1. Онкологический кабинет создается при всех центральных районных больницах (поликлиниках) и центральных городских больницах при

Учетная документация
Для оценки состояния противораковой борьбы на обслуживаемой территории онкологические диспансеры систематически проводят анализ и оценку данных первичного учета и отчетных документов. Объектом изуч

форма №030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)"
На больного злокачественной опухолью, находившегося на стационарном лечении в любом медицинском учреждении, заполняется "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным

Опухолей головы и шеи
Принципы классификации по стадиям Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации

Опухоли головы и шеи
Составными частями этой области являются: Губа, полость рта Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка Гортань: надсвязочная часть, связочная часть, подсвязо

Анатомические области и части
Губа (рис.6.2.2) 1. Верхняя губа, красная кайма (С00.0) 2. Нижняя губа, красная кайма (С00.1) 3. Углы рта (комиссуры) (С00.6) Полость р

TNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т1 о

Группирование по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т3 N0 М0 Т1, Т2, Т3 N1 М0 Стадия IVA Т4 N0, N1 М0 Любая Т N2 М0 Ста

TNM Клиническая классификация
Ротоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (ca

TNM Клиническая классификация
Носоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (ca

PTN патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. Группирование по стадиям (носоглотка)

ТNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in sit

TNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) В

Группирование по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т1, Т2 N1 М0 Т3 N0, N1 М0 Стадия IVA Т4 N0, N1 М0 Стадия IVB Любая Т N2, N3

TNM Клиническая классификация
Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распространения, б) имеется местное распространение. Местное распространение оз

Злокачественных опухолей
На современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективно

Злокачественных опухолей
Методы лечения злокачественных опухолей могут быть разделены на три группы: - противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа – хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии прот

Хирургический метод
Хирургический метод является исторически самым древним и занимает одно из ведущих мест в лечении злокачественных опухолей. Он применяется как в комбинации с лучевой и лекарственной терапией, так и

Лучевая терапия
Лучевая терапия – это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающе

Лекарственные методы
В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию. Химиотерапия злокачественных опухолей – это прим

Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001) Интенсивность боли Фармакотерапия Слабая боль (1 балл) Н

Деонтология в онкологии
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге (греч. deon – долг, logos – слово, наука). Она представляет собой совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанн

Природы
Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968) 1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей полости рта: · опухоли из эпителия (

Папилломы и папилломатоз
Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление.

Атерома
Атерома – это ретенционная киста сальной железы. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в р

Врожденные кисты и свищи
Выделяют: 1. Кисты и свищи околоушной области. 2. Срединные кисты и свищи шеи. 3. Боковые кисты и свищи шеи. Предушные

Боковые свищи шеи
Классификация боковых свищей шеи: 1. Истинно врожденные: · полные – имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на стенке глотки); · неполные – име

Выделяют одиночные фибромы, симметричные фибромы и фиброматоз десен
Фиброма одиночная. Локализуются одиночные фибромы на десне, в толще слизистой оболочки рта или в глублежащих тканях щек, губ, мягкого неба, на языке, в челюстях. Встречается два вида фибром:

Гемангиомы
Гемангиома – доброкачественная опухоль, связанная с врожден-ным пороком развития кровеносных сосудов. Проявляется с детского возраста. В отличие от других доброкачественных опухолей

Лимфангиомы
Лимфангиома – новообразование, исходящее из лимфатических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде и проявляется, как правило, самом раннем детском возрасте

Остеогенные доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния челюстно - лицевой области
ОСТЕОМА Остеома– опухоль из относительно зрелой костной ткани. Встречается редко. Выделяют: · компактные (характеризуются от

Экзостозы
Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или суставных отростков – составляют 7% всех случ

Эозинофильная гранулема
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) впервые была выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Таратыновым в 1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема неясной этиоло

Гемангиома
Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка

Гемангиоэндотелиома
Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой. Клиника. Наблюдается главным об

Миксома
Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира. В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 д

Хондрома
Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин. Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеоляр

Холестеатома
Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холес

Доброкачественные одонтогенные опухоли и одонтогенные образования челюстей
Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований о

Мягкие одонтомы
· Твердые обызвествленные одонтомы АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА) Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в

Одонтогенная фиброма
Одонтогенная фибромасостоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубн

Цементома
Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом. Цементомы наблюда

Радикулярная киста
Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов. Кистообразование пр

Челюстно - лицевой области
Предрак – патологический процесс, обязательно предшествующий злокачественной опухоли, но не всегда переходящий в нее. К предраковым состояниям относят любые хронически

Базалиома кожи лица
Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают метастазов. Базалиомы возникают из эмбриональной экт

Рак губы
Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокачественным заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. В 80,5% случаев опухоль имеет строение плоскокле

Рак слизистой оболочки полости рта
Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Среди новообразований полости рта 65% приходится на

Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта
I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена

Злокачественные опухоли костей лица
Больные со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации. Рак чаще локализуется в области ве

Саркомы неясного генеза
Веретеноклеточная саркомавозникает чаще из нижнепередних отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли, кровотечение из носовой полости, затруднение нос

Показания и противопоказания
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее

Аденолимфома
Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом, безболезненна, Консистенция мягко-эластическая, имеет капсулу. Опухолевой узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур с

Ацинозно-клеточная опухоль
Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной желе

Карцинома
Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в результа

Оперативное лечение опухолей слюнных желез
Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу

Иммунопрофилактика столбняка
Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также для экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 6±20С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит
Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизиро

Критерии оценки степени тяжести укусов
Степень тяжести укусов Критерии Повреждение Категория животного Характер Локали

Показания:

1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.

2. Травматическая аневризма.

3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

· Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

· Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

· Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

· Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

· Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

· Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

· Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

Профилактика осложнений заключается:

· в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

· в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

ـ все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

ـ вывихнутые и сломанные зубы;

ـ зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

· в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

· в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

· в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

КОМБИНИРОВАННЫЕ

РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами.

Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вследствие внешнего облучения g - частицами и жесткими рентгеновскими лучами, а также при поступлении a и b - частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются b–частицами и мягкими рентгеновскими лучами.

Лучевая болезнь . В патогенезе ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).

В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни.

· менее 1 Гр – лучевая травма. Лучевая болезнь не возникает;

· 1-2 Гр - лучевая болезнь легкой степени;

· 2-4 Гр – лучевая болезнь средней тяжести;

· 4-6 Гр – тяжелая лучевая болезнь;

· свыше 6 Гр - крайне тяжелая лучевая болезнь;

· 10 Гр и выше - абсолютно смертельная доза;

Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.

Периоды лучевой болезни:

I период – первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 часа. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 суток). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже – вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное.

В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.

II период – скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его – 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях – и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 часов с момента ранения).

Особенности отсроченной первичной хирургической обработки при комбинированном поражении:

1. Хирургическая обработка должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов, что позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до периода разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго не заживляющую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей.

2. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 часов с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений.

3. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране.

4. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней.

5. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома.

6. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают.

7. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи.

8. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 часов и обязательно вводят местно антибиотики.

III период – период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменение трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке, которые могут кровоточить. Затем появляются афты и язвы, покрытые густой слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю толщу тканей, может обнажаться костная ткань. При незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные шины и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту. Для профилактики этого осложнения необходима санация полости рта, коррекция зубных протезов в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.

IV период – восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию.

Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола – 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 20 мл 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 часов (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА – 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40-60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.

ОЖОГИ ЛИЦА

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.

Выделяют ожоги:

· термические;

· химические;

· лучевые.

К термическим ожогам относят также электротравму.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма . Лучевые поражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.

По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.

Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.

Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.

Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.

Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.

Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.

Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.

Особенности ожогов лица .

Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.

Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.

При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.

Вторая фаза (острая ожоговая токсемия ) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.

Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.

Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.

Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.

Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).

Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).

Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.

Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени . Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.

Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный , а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.

Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.

При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы – отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.

Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.

Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.

При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Развитию отморожения способствуют повышенная влажность воздуха, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения. Более 90% всех отморожений локализуются на конечностях, чаще всего в области пальцев стоп.

Выделяют 4 степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Некроза тканей нет. Кожа имеет синюшный оттенок, возможно шелушение ее. В дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность к холоду.

II степень характеризуется дополнительно образованием пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Пузыри содержат прозрачное, желтоватое содержимое. После отморожения II степени заживление происходит без грануляции и рубцов.

III степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление после отморожения III степени происходит через гранулирование раны с образованием рубцов.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны

Гамиловская Юлия Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.14 - онкология

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ФГУ « Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Клочихин Аркадий Львович Трофимов Евгений Иванович

Антонив Василий Федорович Решетов Игорь Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится " 31 " марта 2009 года в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских дисссертаций Д208.059.01 при ФГУ « Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА. По адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д.15, в конференц-зале поликлиники КБ № 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ф1У «Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Е. М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований^ том числе и наружных локализаций,70 - 80% пациентов поступают на специальное лечение в III - IY стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако ряд авторов считают, что при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Ходжаев В.Г., 2000; Любаев B.JL, 2006; Ampil F., 2001].

Существует много сторонников лигирования наружной сонной артерии на стороне поражения при проведении электрохирургических резекций языка, ротоглотки. При этом, кроме существенного снижения интраоперационной кровопотери, подчеркивается снижение риска отсроченных кровотечений в послеоперационном периоде. Поэтому, несмотря на внедрение в практику современных хирургических технологий, таких как, радиоскальпель, лазер, лигирование наружной сонной артерии остается актуальной [Кононученко В.П., 1967; Прокофьев В.Е., 2004; Jahnke V., 1985; Ampil F.L., et al. 2001].

Тщательный анализ литературы показал, что в настоящее время у врачей отсутствует единство во мнении относительно возможного влияния наружной сонной артерии на кровоснабжение головного мозга и органа зрения. Ряд авторов считает, что данный сосуд не оказывает никакого влияния на эти жизненно важные органы, поэтому эта операция может с успехом применятся у разных категорий больных [Брагина Л.К., 1974; Anzola G.P., 2000].

сонной артериями влияние наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и органа зрения существенно. Это воздействие усиливается при стенозах внутренней сонной артерии, что в значительной степени ухудшает функциональное состояние этих органов при лигировании наружной сонной артерии и может приводить к ряду серьезных последствий, таких как: развитие ишемических кист головного мозга, явлений преходящего амавроза или инфаркта сетчатки [Завгородняя Н.Г., 1997; Роен Й.В., 2003; Степанов О.П., 2006; Mcln-tyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et ah, 2000].

Остается дискутабельным вопрос о влиянии перевязки наружной сонной артерии на частоту регионарного метастазирования у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны. По мнению некоторых авторов, при применении перевязки наружной сонной артерии перед началом лучевого лечения реже происходит метастазирование опухоли в лимфатические узлы шеи [Гессен E.H., 1964]. Однако, существует и противоположная точка зрения, согласно которой операции на основном сосудисто - нервном пучке приводят к травматизации путей регионарного лимфоотгока, что способствует развитиюметаста-зов в лимфоузлы шеи [Гремилов В.А., 1982; Дудицкая Т.К., 1984; Центило В.Г., 2005].

Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку наружной сонной артерии выше места перевязки. В доступной литературе сообщений о возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок наружной сонной артерии в ближайший и отдаленный послеоперационный период мы не встретили [Умрихина З.А., 1963; Ваккер A.B., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

Таким образом, анализ литературных данных показал неоднозначность мнений по вопросам целесообразности выполнения операции перевязки наружной сонной артерии в хирургии головы шеи, что доказывает необходимость и своевременность проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных орофарингеальным раком.

Задачи исследования

1. Выявить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерогра-фии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путем статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

4. Исследовать влияние операции перевязки наружной сонной артерии на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. Оценить целесообразность выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

Научная иовнзна исследования

1. Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

2. Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку наружной сонной артерии выше места перевязки.

3. Впервые определено влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объема циркулирующей крови при операциях по поводу орофарингеального рака.

4. Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в ротоглотке, а также на реци-дивирование, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком.

5. Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны при проведении радикального лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перевязка наружной сонной артерии ухудшат функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статическорй квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

2. Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

Практическая значимость

Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Теоретические положения и практические рекомендации исследования могут быть использованы в работе оториноларингологов и онкологов. Они могут быть включены в качестве учебного материала для студентов медицинских вузов и для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 181 работу, в том числе 86 - иностранных авторов. Материал изложен на 119 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 26 рисунков.

Реализапия работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы торакального отделения (отделение «Голова-шея») Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они используются

при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре лор-болезней и онкологии Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации были представлены на международной конференции молодых ученых - оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004), Российской научно - практическая конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Опухоли Головы и Шеи» (Анапа, 2006), на конференции молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007).

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Л.Клочихин).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В работе проанализированы результаты лечения 65 больных распространенным орофарингеальным раком, находившихся на лечении в клинике лор-болезней Ярославской медицинской академии на базе отделения опухолей головы и шеи областной клинической онкологической больницы в период с 2004 по 2007 год. Все пациенты были в возрасте от 40 до 79 лет.

Всем больным проведено радикальное противоопухолевое лечение, как правило, по комбинированной или комплексной программе. Основным компонентом специального лечения явилась радикальная операция. В зависимости от особенностей проведения оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы. В группу сравнения вошло 32 человека, им превентивно выполнялась перевязка наружной сонной артерии. У пациентов основной группы (33 человека) перевязка наружной сонной артерии не выполнялась. По полу, возрасту, стадии раковой болезни, характеру метастатического поражения, по степени дифференцировки опухоли, сопутствующей патологии, а также ио объему, характеру хирургического лечения сравниваемые группы статистически сопоставимы.

В исследование вошли пациенты с III и IV стадиями орофаринге-ального рака, что соответствует Тз^о-зМд согласно международной классификации. Метастазирование в лимфатические узлы шеи диаг-

ностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим подтверждением диагноза. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный орогове-вающий рак (57,1% - основная группа; 52,5% - группа сравнения), неороговевающая форма имелась в 22,9% и 18,4 наблюдений соответственно. У остальных больных (20% - основная группа; 25% - контрольная группа) был умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. У 53 пациентов (87%) диагностирована сопутствующая соматическая патология, в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический бронхит и другие заболевания основных жизненно важных органов и систем.

Учитывая распространенность опухоли, большинству пациентов, а именно, 75% больных группы сравнения и 84,8% больных основной группы проведено комбинированное или комплексное противоопухолевое лечение, что соответствует современным стандартам лечения больных распространенным орофарингеальным раком. При этом 13 больным основной группы и 18 пациентам группы сравнения радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге дополнялось превентивной либо лечебной операцией на лимфатических путях шеи: операцией Крайля либо футлярно - фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи.

Методы исследования

Все пациенты подверглись общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотр всех JIOP - органов. Каждому пациенту выполнялась ригидная эндоскопия всех отделов глотки и полости носа оптическими риноскопами « Азимут», по показаниям больным проводилась фиброволоконная эндоскопия при помощи фиброназо-фаринголарингоскопа фирмы « Pentax» FNL - 15Р2, галогеновым осветителем «Pentax» LH - 150 PC. Кроме того, всем пациентам проводилась стоматофарингоскопия при помощи источника света «Красногвардеец 1534» и «Heine». В сомнительных случаях для определения границ распространения опухоли применялась система четырехкратного увеличения к осветителю «Красногвардеец 1534». Для оценки возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на объем кровопотери у больных проводился подсчет тяжести интраопераци-онной кровопотери по формуле А.Т. Староверова с соавторами

(1979), в которой оценивается корреляционная связь между фактическим глобулярным объемом, гематокритом, гемоглобином и весом больного.

ГО факт. = 11.08 + 0.615 Ht + 0.354 Hb -0.254Р, Где Ht - гематокрит в %, НЬ - гемоглобин в гр % Р - вес больного в кг,

ГО - фактический глобулярный объем в мл/кг, ГО дефицит = ГО должный - ГО фактический ГО должный = Вес тела в кг х 40 мл/кг для мужчин, или

Вес тела в кг х 35 мл/кг для женщин, где 40 и 35 - средние нормальные величины ГО. Если дефицит глобулярного объема до 20% от должного глобулярного объема, то кровопотеря легкая, не более 500 мл. При дефиците глобулярного объема от 20% до 30%, кровопотеря средняя, до 1000 мл. При дефиците глобулярного объема более 30%, кровопотеря тяжелая, до 1500 мл и более [Вилянский М.П., 1984].

Для определения возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на церебральный кровоток, функции головного мозга и органа зрения были использованы следующие критерии: ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных артерий (УЗДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), определение полей зрения путем проведения статической квантитивной периметрии. Кроме того, для оценки так называемых «общемозговых» симптомов, мы исследовали неврологический статус пациентов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistic 6.0. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При нормальном распределении сравнение показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. При его отсутствии использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса при уровне значимости различий в пределах 0,05 (р<0,05) [Петри А., Сзбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентам основной группы перевязка наружной сонной артерии в лечении не применялась. Остановка кровотечения проводилась ли-гированием сосудов в ране, а также биполярной коагуляцией.

При исследовании кровопотери у пациентов при помощи формулы измерения глобулярного объема, мы сочли возможным разделить больных исследуемых групп в зависимости от объема операции на три основные подгруппы, поскольку именно эти три варианта оперативных пособий были выполнены пациентам. Данные подгруппы представлены: а) операцией на первичном очаге и перевязкой наружной сонной артерии, б) операцией на первичном очаге с перевязкой наружной сонной артерии и шейной лимфаденэктомией, в) операцией на первичном очаге с перевязкой наружной сонной артерией и шейной лимфаденэктомией с реконструкцией нижней и/или средней зоны лица лоскутами с осевым кровообращением.

При оценке кровопотери у больных группы сравнения наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов 1-ой подгруппы, т.е. при операции на первичном очаге и перевязке наружной сонной артерии. Интраоперационная кровопотеря у данной категории больных составила 282,5± 35,2 мл. В группе пациентов, которым кроме операции на первичном очаге и перевязки наружной сонной артерии была выполнена шейная лимфаденэктомия, кровопотеря составила 644,7 ± 45,5 мл. Наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов с наибольшим объемом операции, а именно, при операции на структурах полости рта и/или ротоглотки с перевязкой наружной сонной артерии, сопровождавшейся шейной лимфоденэктомией и реконструкцией дефекта перемещенным кожно - мышечным пектораль-ным лоскутом, и составила 850,2 ± 65,3 мл (р 0,05).

Данный факт является закономерным, поскольку этап забора лоскута с грудной клетки сопровождается кровоточивостью из краёв резецированной мышцы. Максимальный объём кровопотери составил не более 1000 мл, что является кровопотерей средней степени тяжести.

При оценке кровопотери у пациентов основной группы отмечены те же закономерности, что и у больных контрольной группы, а именно, наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов 1 -ой подгруппы, т.е. при операциях на первичном очаге. Интраоперационная кровопотеря у этих больных составила 302,5±,45,2 мл. Во

второй подгруппе, а именно у пациентов после операции на первичном очаге и шейной лимфаденэктомии кровопотеря составила 680,3±48,5 мл. Очевидно, что наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов основной группы с наибольшим объёмом операции, а именно, при операции на структурах полости рта и / или ротоглотки, сопровождавшейся шейной лимфаденэктомией и реконструкцией дефекта перемещённым кожно-мышечным пекторальным лоскутом, и составила 861,2±60,3 мл (р<0,05), что иллюстрирует рис. 1.

кровопотеря, мл

Рис. 1. Объём кровопотери у пациентов исследуемых групп.

Полученные цифры коррелируют с данными, полученными при изучении кровопотери у пациентов группы контрольной. Максимальный объём кровопотери у больных контрольной группы так же, как и у больных основной группы составил не более 1000 мл, что не превышает кровопотерю средней степени тяжести. При этом существенной разницы в степени кровопотери у пациентов обеих групп не обнаружено (р<0,05).

Следует отметить, что при проведении ульразвуковой допплеро-графки сосудов головы и шеи у 85% пациентов контрольной группы и у 78 % больных основной группы была выявлена сопутствующая патология исследованных сосудов атеросклеротического характера,

о -|КНШНЕЕ-(аяи

виды операций

1-ая подгруппа 2-ая подгруппа 3-я подгруппа

□ Контрольная группа

Я Основная группа

что связано с возрастными особенностями исследуемой группы больных. При этом гемодинамически значимых поражений сосудов на до-операционном этапе у пациентов выявлено не было.

При обследовании пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде путём УЗДГ сосудов головы и шеи выявлено увеличение линейной скорости кровотока практически по всем магистральным сосудам шеи и основным мозговым артериям. Наиболее существенно увеличилась скорость кровотока по внутренней сонной артерии, а именно, от 48,7 см/с до 56,7 см/с, что составило 20,5% от исходных значений. При этом значения скорости кровотока по внутренней сонной артерии несколько снижались в течение года после операции. Однако, полного восстановления исходных значений мы не наблюдали.

При этом произошло увеличение скорости кровотока по магистральным сосудам и с противоположной стороны, хотя и в значительно меньшей степени. В большей мере скорость кровотока увеличилась по общей и наружной сонной артериям с контрлатеральной стороны. Только кровоток по передней мозговой артерии не подвергся существенной динамике. Закономерным, на наш взгляд, является динамика индекса Пурцелота (Ш). Единственно существенное увеличение данного показателя возникло во внутренней сонной артерии на стороне перевязки, что свидетельствует об увеличении площади поперечного сечения сосуда и ведёт к гиперперфузии зоны кровоснабжения данного сосуда.

Следует подчеркнуть, что кровоток в перевязанной наружной сонной артерии не лоцировался во все сроки наблюдения у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде. При проведении операции через 1 год после предшествовавшего радикального хирургического вмешательства, сопровождавшегося лигированием наружной сонной артерии, чётко визуализировалась старая лигатура, при этом кровоток дистальнее зоны дотирования не определялся. Таким образом, мы не наблюдали реканализации наружной сонной артерии в срок до 1 года. Данный факт мы связываем с использованием нерас-сасывающегося шовного материала типа лавсан или полиэфир при лигировании данного сосуда.

Динамика поля зрения часто служит важным критерием для оценки течения заболевания и эффективности лечения, а также имеет прогностическое значение. Выявление нарушений поля зрения оказывает существенную помощь в топической диагностике поражения

головного мозга в связи с характерными дефектами поля зрения при повреждении разных участков зрительного пути. Изменения поля зрения при поражении головного мозга нередко являются единственным симптомом, на котором базируется топическая диагностика. Исследование полей зрения также оказывает существенную помощь в диагностике нарушений кровоснабжения основных структур глазного яблока, таких как зрительный нерв и сетчатка.

В данной работе компьютерная периметрия проводилась пациентам в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в сроки 1, 6 и 12 месяцев. Учитывая, что перевязка наружной сонной артерии опосредованно могла повлиять на кровоснабжение таких структур глазного яблока как сетчатка и зрительный нерв, можно предположить о возможности развития нарушений периферического зрения.

Подобные нарушения выявляются при компьютерной периметрии в виде сужений периферических границ поля зрения или появления скотом. В контрольной группе было обследовано 15 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено.

Лишь в двух клинических случаях, что составило 13,3% наблюдений, было обнаружено появление в раннем послеоперационном периоде относительных скотом в верхней половине поля зрения обоих глаз, что клинически никак себя не проявляло. Однако, уже через 6 месяцев после операции мы наблюдали полную нормализацию данного показателя. С целью иллюстрации этого факта мы приводим ниже результаты статической периметрии у пациента с нарушением полей зрения после операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерии.

г л о____о

Рис. 2. Нормальные показатели исследования полей зрения у пациента до выполнения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

На рисунке 2 представлены нормальные показатели статической периметрии у пациента до операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерией. При исследовании обнаружены лишь абсолютные скотомы, соответствующие анатомическим зонам выхода зрительного нерва.

Рис. 3. Показатели исследования полей зрения у пациента на 30 сутки после операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерии.

На рисунке 3 отчётливо видны нарушения полей зрения у пациента через 1 месяц после операции с лигированием наружной сонной

артерией. Данные изменения проявились появлением относительных скотом в верхних отделах полей зрения больше на стороне перевязанной наружной сонной артерии, т.е. справа. Изменение полей зрения на противоположной стороне, на наш взгляд, носит рефлекторный характер и не оказывает функционального влияния на орган зрения.

Рис. 4. Показатели исследования полей зрения у пациента через 6 месяцев после операции, сопровождавшейся лигированием наружной сонной артерии.

Рисунок 4 иллюстрирует нормализацию показателей статической периметрии, при этом наличие относительных скотом не определяется. Полная стабилизация значений полей зрения прослеживается и через год после операции.

Компьютерная периметрия пациентам основной группы проводилась в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в те же сроки, что и больным контрольной группы. В данной группе было обследовано 14 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено, включая даже отсутствие относительных скотом.

Для оценки функционального состояния головного мозга мы использовали электроэнцефалографию. Электроэнцефалограмма - кривая, полученная при регистрации колебаний электрического потен-

циала головного мозга через покровы головы. Показанием для проведения электроэнцефалографии является сосудистые, дисциркуля-торные изменения (оценка степени тяжести нарушений и динамики восстановления функции головного мозга).

При выполнении злетроэнцефалографии выявлены изменения у троих из пятнадцати пациентов (20%) контрольной группы на 30 сутки после проведённой операции с перевязкой наружной сонной артерии. Данные изменения характеризуются увеличением диффузных изменений биоэлетрической активности головного мозга и появлением или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма. Подобные изменения полностью исчезали через шесть месяцев после исследования.

С целью иллюстрации приводим виды и характеристики электроэнцефалограмм пациента, с изменениями на ЭЭГ, проявившимися на 30 сутки после операции с перевязкой наружной сонной артерии.

~ учф^^ ^ 1 л, ... ,

Рис. 5. Нормальные показатели ЭЭГ у пациента контрольной группы до проведения радикальной операции.

На рисунке 5 представлены нормальные показатели электроэнцефалограммы у пациента до проведения операции, сопровождав-

шейся перевязкой наружной сонной артерии. На представленной ЭЭГ, выполненной в фоновой записи, в ответ на афферентные раздражители определяются умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу раздражения коры с акцентом на лобно-центральные отделы на фоне вспышек стволовой пароксизмальной активности по типу заинтересованности гипоталамо-диэнцефальных структур. Данные изменения характеризованы как вариант нормы.

Рис. 6. Показатели ЭЭГ у пациента на 30 сутки после проведения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

Рисунок 6 иллюстрирует изменения на ЭЭГ у пациента через месяц после операции с перевязкой наружной сонной артерии. Определяется усиление биоэлектрической активности головного мозга по типу повышения амплитуды биоритмов в теменных областях преимущественно за счёт остропикового веретенообразного альфа-ритма. При этом в лобной и центральных областях асинхронно регистрируются одиночные вспышки по типу спайков, без тенденции к нарастанию в ответ на афферентные раздражители. Отмечается подавление реакции активации и усвоения ритма, В сравнении с преды-

дущим исследованием появилась резко выраженная асимметрия в виде появления справа, т.е. на стороне перевязки наружной сонной артерии, выраженной пароксизмальной активности с разрядами высокоамплитудного альфа-ритма в большом количестве, генерализованные по областям в правом полушарии.

са-м. ■".". -Л-"-М

_ .............................■!

__ _ ." -. -.....

Рис. 7. Показатели ЭЭГ у пациента через 6 месяцев после проведения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

Однако, вышеописанные изменения на ЭЭГ у пациента полностью нивелировались уже к шестому месяцу после операции, что показано на рисунке 7. Отчётливо прослеживается снижение биоэлектрической активности головного мозга в виде снижения амплитуды альфа-ритмов. При этом, следует отметить, что реакции активации и усвоения ритмов усиливаются.

При выполнении элетроэнцефалографии у пациентов основной группы в отличие от результатов обследования больных контрольной группы мы не выявили существенных изменений после проведённой радикальной операции без перевязки наружной сонной артерии. В целом биозлетрическая активность головного мозга оставалась в пре-

делах нормы без появления или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма.

Учитывая тот факт, что нарушение магистрального кровотока в ветвях аорты может вызывать неврологические нарушения, мы проводили оценку неврологичекого статуса в те же временные промежутки, что и остальные методики специального обследования пациентов.

У пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалось усиление интенсивности головных болей в теменно-затылочной области, больше на стороне операции. Головокружение, выявленное до операции, усиливалось, однако нарушений походки не отмечалось. Координационные пробы пациенты выполняли удовлетворительно. Следует подчеркнуть, что данные нарушения носили преходящий характер и нормализовались к шестому месяцу после операции.

У больных после перевязки наружной сонной артерией в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение чувствительности половины лица, соответствующей стороне операции. Однако, данные нарушения носили преходящий характер. Чувствительность лица полностью восстанавливалась к шестому месяцу после операции.

Наибольшая летальность у пациентов контрольной группы отмечена в первый год после лечения и составила в целом 10 пациентов (31,3%). При этом подавляющее число больных погибло от местного рецидива - 5 клинических наблюдений (15,6%), от регионарного ме-тастазирования - 1 пациент (3,1%), один пациент (3,1%) от генерализации процесса с метастазированием в лёгкие, печень. Трое пациентов (9,4%) погибло от сопутствующих заболеваний, из них 2 - от сердечно-сосудистой недостаточности (6,3%), 1 - от нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (2,3%).

В течение второго года наблюдения погибло четыре пациента (12,5%). Из них 1 пациент (3,1%) от местного рецидива. Три пациента погибли от других причин: один пациент (3,1%) погиб от метастазов в головной мозг, один больной (3,1%) - от пневмонии, от туберкулеза легких так же один пациент (3,1%), что теоретически можно связать с неблагоприятным воздействием перевязки наружной сонной артерии.

Наименьшие показатели летальности отмечены на третий год наблюдения. Лишь один пациент (3,1%) погиб от местного рецидива.

Таким образом, из 30 пациентов контрольной группы, прослеженных более трех лет, живы 16 человек, т.е. трехлетняя выживаемость составила 46,7 %. При этом у 6 пациентов (18,8 %) возникли

местные рецидивы и метастазы в лимфатические узлы шеи. Все эти больные были повторно оперированы.

При оценке онкологических результатов лечения пациентов основной группы получены следующие результаты. В течение одного года после лечения нами было прослежено 30 пациентов из 33 больных. При этом за этот период погибло 5 больных, что составило 16,7%. От местного рецидива и продолженного роста опухоли погибло 2 пациента (6,6%), от регионарного метастазирования -1 пациент (3,3%). Два пациента (6,6%) погибло от сопутствующих заболеваний из них 1 - от сердечно - сосудистой недостаточности (3,3%), 1 - от нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в течение первой недели после операции (3,3%).

В течение двух лет прослежено 14 пациентов, 3 пациентов погибло (21,4%). Из них 2 пациентов (14,3%) от местного рецидива. Один пациент (7,2%) погиб острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В течение трёх лет прослежено пять пациентов, из них от рецидива погибло двое (40%). Один - от острого нарушения мозгового кровообращения (20%). Таким образом, среди пациентов основной группы трёхлетняя выживаемость составила 40 %.

1. У пациентов орофарингеальным раком после проведенной радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической кванти-тивной периметрии.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофаринге-ального рака.

3. Лигирование наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на частоту послеоперационных осложнений.

4. Превентивная перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. При планировании и выполнении радикальной операции по поводу орофарингеального рака превентивной перевязка наружной сонной артерии не целесообразна.

Результаты наших исследований позволяют предложить следующие рекомендации:

При выполнении радикальных операций у пациентов по поводу рака ротоглотки и полости рта превентивное лигирование наружной сонной артерии нецелесообразно, поскольку в послеоперационной периоде это ведет к преходящим функциональным нарушениям головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается. Так же перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у данной тяжелой категории пациентов.

1. Влияние превентивной перевязки наружной сонной артерии на онкологические результаты у больных с опухолями головы и шеи // Неотложная хирургия (научный альманах). - Ярославль. -2004. -С.301 - 303 (Соавт. А.Л. Клочихин, Н.В. Чернов).

2. Онкологические результаты у больных раком гортани после переливания эритроцитарной массы и после превентивной перевязки наружной сонной артерии //Российская оториноларингология. -2004. -№ 6 (12). -С.70 - 73 (Соавт. А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, В.В. Виноградов).

3. Клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2005. -№1 (14). -С. 132-133 (Соавт. А.Л. Клочихин).

4. Некоторые особенности лечения больных раком ротоглотки и полости рта // Материалы XYII съезда оториноларингологов России - Нижний Новгород. -2006. -С.368-369 (Соавт. А.Л.Клочихин, С.В.Мовергоз).

5. Проблемы комбинированного и комплексного лечения больных орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2006. -№2 (21). -С.34-36 (Соавт. А.Л. Клочихин, C.B. Мовергоз).

6. Клинические и онкологические аспекты перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2008. -№2 (приложение). - С.384-388 (Соавт. А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов).

7. Современные клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии при орофарингеальном раке. // готов, к печати (Соавт. А.Л. Клочихин, Е.И. Трофимов, Е.М. Зеленкин).

Подписано в печать 25.02.09. Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 132.

Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ

СОННОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы).

1.1 Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней.

1.2 Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии.

1.3 Резюме.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Характеристика лечебных мероприятий.

2.2.1 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии.

2.2.2 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака без перевязки наружной сонной артерии.

2.3 Методы обследования больных.

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК ЭТАПА РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ БЛИЖАЙШЕ И ОТДАЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПЕРЕВЯЗКОЙ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И БЕЗ ПЕРЕВЫ-ЯЗКИ.

Введение диссертации по теме "Онкология", Гамиловская, Юлия Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований в том числе и наружных локализаций, 7080% пациентов поступают на специальное лечение в III - IV стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако существует и точка зрения, согласно которой необходимости в лигировании данного сосуда при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны нет, поскольку кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Гремилов В.А., 1962; Ваккер А.В., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофьев В.Е.,2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].

При паллиативном лечении пациентов с распространёнными опухолями орофарингеальной зоны перевязка наружной сонной артерии применяется как профилактика кровотечения из распадающейся опухоли при проведении лучевой или химиотерапии [Зимонт Д.И., 1953; Огольцова Е.С.,1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М.,2003].

Вместе с тем существуют противоречия по вопросу возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на состояние головного мозга. Так многие авторы отрицают роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и тем самым считают, что возможно безбоязненно лигировать эту артерию даже с 2-х сторон [Козлова А.В., 1971; Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Martis С., 1978]. Однако другие исследователи подчёркивают существенную роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга, очевидно возрастающую при окклюзии внутренней сонной артерии [Степанов О.П., 2006; Дайхес Н.А. и др., 2005; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S J. et al., 2000].

Неоднозначно мнение клиницистов в отношении возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на орган зрения. Некоторые авторы не придают значения роли наружной сонной артерии в кровоснабжении органа зрения [Маят Г.Е., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. Вместе с тем другие, опираясь на анатомические сведения, подчёркивают значительную роль данного сосуда в кровоснабжении тканей орбиты [Кунцевич Г.И., 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки. По данным Умрихиной З.А., при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В., при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако эти исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале и с использованием достаточно субъективных методик. Поэтому мы считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений об исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период [Умрихина З.А., 1963; Ваккер А.В., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

В доступной нам литературе существуют различные точки зрения по вопросу влияния перевязки наружной сонной артерии на регионарное метастазирование. Так по данным Гессен Е.Н., Козловой В.А., при перевязке НСА регионарное метастазирование наблюдается реже. По мнению других авторов перевязка данного сосуда наоборот способствует регионарному метастазированию [Гремилов В.А., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Центилло В.Г., 1998]. Последние аргументируют это травматизацией путей лимфооттока во время доступа для перевязки НСА и возникновением имплантационных метастазов в зоне вмешательства. Учитывая вышеизложенное и разные мнения исследователей по вопросу заживления послеоперационной раны и отдаленного метастазирования, имеется настоятельная необходимость уточнения ряда данных по этому вопросу.

Цель: Оценка результативности перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком.

Задачи исследования:

1. Изучить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерографии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путём статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

2. Оценить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери у пациентов орофарингеальным раком.

3. Изучить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и частоту послеоперационных осложнений.

4. Исследовать влияние операции перевязки НСА на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдалённом периоде после оперативного лечения.

5. Изучить целесообразность перевязки НСА у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

Научная новизна: Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку НСА выше места перевязки.

Впервые определено влияние перевязки НСА на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объёма циркулирующей крови при операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта.

Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в полости рта и ротоглотке, а также на рецидивирование, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком.

Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при проведении радикального лечения.

Положения, выносимые на защиту: 1) Перевязка наружной сонной артерии ухудшает функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статической квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

3) Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

Практическая значимость: Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты лечения данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Внедрение результатов: Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея» на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин), научные руководители - доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин., доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны"

1. У пациентов орофарингеальным раком после проведённой радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической квантитивной периметрии.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

3. Перевязка наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на. частоту послеоперационных осложнений.

4. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. Отказ от перевязки наружной сонной артерии при выполнении радикальных операций у больных орофарингеальным раком сохраняет функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

1. При выполнении радикальных операций у пациентов с орофарингеальным раком лигирование наружной сонной артерии ухудшает функциональные показатели головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у пациентов данной тяжелой категории больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гамиловская, Юлия Владимировна

1. Абдулкеримов Х.Т. Наш вариант перевязки наружной сонной артерии / Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева // Российская ринология. 2007. - № 2. - С.81.

2. Абызов Р.А. Повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований верхних дыхательных путей: Автореф. дис. . докт. мед.наук / Р.А. Абызов. Киев, 1990. - С.2-3.

3. Александровский Ю.К. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях носа, придаточных пазух и глотки / Ю.К. Александровский // Здравоохранение Беларуси. 1962. - № 6. - С. 29 -31.

4. Александров Н.М. Перевязка сонных артерий при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области /Н.М. Александров // Стоматология. 1968. - № 5. - С. 62- 64.

5. Акулич И.И. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии при юношеской ангиофиброме основания черепа / И.И.Акулич, А.С. Лопатин, Д.Н. Капитанов // Российская ринология. - 2007. № 2. -С.82.

6. Бахритдинов Ф.Ш. Неинвазивная диагностика окклюзионных поражений внутренних сонных артерий / Ф.Ш. Бахритдинов, Т.А. Лихачева, Ю.Д. Урманова // Вестник хирургии. 1990. - № 11. С.6 - 9.

7. Белкин А.А. Нейромониторинг церебральной недостаточности. / А.А. Белкин // Материалы международного симпозиума « Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии» Москва - 1999.- С.73.

8. Белкин А.А. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии: Метод, руководство для врачей / А.А. Белкин, A.M. Алащеев, С.Н. Илюшкин Петрозаводск, 2006. - 105 с.

9. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. С.- Петербург. - 1998. - 657 с.

10. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология / А.Ф. Бровкина, М.: Медицина, 2002. - с. 248.

11. Бобров В.М. Угрожающие жизни кровотечения в неотложной оториноларингологии / В.М. Бобров // Вестник оториноларингологии. - 1997.-№2- С. 35-37.

12. Брагина JI.K. Особенности экстра и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг (ангиографическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук./ JI.K. Брагина. - Москва., 1974. - 28 с.

13. Ваккер А.В. Эффективность перевязки наружных сонных артерий при лучевом лечении опухолей лицевого черепа / А.В. Ваккер // Казанский медицинский журнал. 1965. -№ 6 - С. 31 -34.

14. Вилянский М.П. Гастродуоденальные кровотечения: Метод, рекомендации / М.П. Вилянский, В.И. Кружилина, А.Н. Хореев.- Ярославль. 1984.- 106 с.

15. Волков А.Г. Носовые кровотечения / А.Г. Волков, Н.В.Бойков, В.В. Киселев М.: Медицина, 2002. - 189с.

16. Ворлоу Ч.П. Инсульт / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж.Гейн СПб.: Политехника, 1998. - 106 с.

17. Гардашников Ф.А. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях лица и челюстей / Ф.А. Гардашников // Клиническая хирургия. 1967. - № 3- С.43 - 45.

18. Гессен Е.Н. Одномоментная двусторонняя перевязка наружных сонных артерий в системе лечения злокачественных новообразований челюстно лицевой области: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.Н. Гессен.- Иркутск, 1964. - 45 с.

19. Гладилин Ю.А. Корреляция параметров артериального круга большого мозга и главных мозговых артерий и их изменчивость прианомалиях артериального круга / Ю.А. Гладилин, В.Г. Сперанский // Вопросы нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. 1992. - № 4 - С.29 - 33.

20. Грачев С.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахеоцефальных артерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук / С.А. Грачев Ярославль., 1998. - 24 с.

21. Гремилов В.А. Оценка перевязки наружной сонной артерии- при лечении рака полости рта и языка / В.А. Гремилов// Вопросы онкологии. 1982. - № 11 - С. 77 - 89.

22. Доброкачественные опухоли- полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, С.В. Яблонская и др. М.: Медицина, 2005. - 185 с.

23. Дудицкая Т.К. Парафарингеальные опухоли (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. . канд.мед.наук / Т.К. Дудицкая, Москва. 1984.-35 с.г / / "

24. Ермолаев И.И. Лечение злокачественных опухолей челюстно - лицевой области / И.И. Ермолаев, Б.Д. Кабаков, И.М. Александров М.: Медицина. 1957. с. 169 - 201.

25. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов и др. М.: Медицина, 2003. -204 с.

26. Завгородняя Н.Г. Способы определения показаний к операции непрямой реваскуляризации глаза / Н.Г. Завгородняя // Вестник офтальмологии. 1997 (ноябрь - декабрь). - № 113. - С.36 - 37.

27. Зимонт Д.И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки / Д.И. Зимонт. М.: Медгиз. - 1957. - с. 169 - 201.

28. Зотов С.П. Операция Крайля в сочетании с эндартерэктомией из бифуркации сонной артерии / С.П. Зотов, В.И. Сычев, Н.Г. Горохов // Хирургия. 1992. - № 5 - С. 74 - 75.

29. Кашманов А.Е. Онкологические результаты и состояние дыхательных функций больных после расширенных и комбинированных резекцийгортани по поводу рака гортани III IV ст.: Автореф. дис. . канд.мед.наук / А.Е. Кашманов. - Москва, 2003. - 38 с.

30. Клочихин A.JI. Хирургические аспекты лечения лор заболеваний с применением полимерных материалов. Автореф. дис. . докт. мед. Наук / A.JI. Клочихин - Москва, 1996. - 28 с.

31. Клочихин A.JI. Опыт лечения больных раком гортани / A.JI. Клочихин, Б.В. Виноградский: Сб.тр. /Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. -Москва. -1991. с. 69-70.

32. Козлова А.В. Опухоли лор-органов / А.В. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Гамбург. -М.: Медицина, 1979. 352 с.

33. Кравцов С.А.Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны желудочно- сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. Наук / С.А. Кравцов. Москва, - 2000. - с.25.

34. Краснова М.Л. Руководство по глазной хирургии / М.Л. Краснова, B.C. Беляева. М.: Медицина, 1998. - 474 с.

35. Кропотов М.А. Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией у больных злокачественными новообразованиями полости рта / М.А. Кропотов, В.А. Соболевский // Современная онкология. -2006. № 3 - т.8 с.12 - 21.

36. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Кунцевич Москва, 1987.- с. 29.

37. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Автореф. дис. . докт. мед. наук/Г.И. Кунцевич Москва, 1992. - с. 46 с.

38. Лойт А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. СПб. : Питер - 2002. - 224 с.

39. Малевич О.Е. Состояние мозгового кровотока при операциях, связанных с перевязкой сосудов на шее / О.Е. Малевич, А.П. Стырник // Стоматология. 1981. - № 2 - С. 25 - 27.

40. Мельников М.Н. Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа / М.Н. Мельников // Российская ринология. - 2007 № 2 - С.94.

41. Меркулов В.М. К вопросу трансназальной эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы / В.М. Меркулов // Российская ринология2007.-№2.- с.126.

42. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию / И.И. Меркулов. Харьков, 1964. - 220 с.

43. Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / А.И. Неробеев, Н.А. Плотников-М.: Медицина, 1997. 288 с.

44. Немцеев Г.И. Современные способы исследования поля зрения / Г.И. Немцеев // Вестник офтальмололгии. 1990. - № 1 - с.22 - 29.

45. Немцеев Г.И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии. Клиническая физиология зрения / Г.И. Немцеев // Сборник научных трудов ННИИГБ им. Геймгольца. М.: Руссомед. - 1993.- 277 с.

46. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. Институт неврологии РАМН, Метод.рекомендации / Ю.М. Никитин. -М., 1995,- с. 57.

47. Никитин Ю.М. Диагностика закупорки сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии / Ю.М. Никитин, Е.П. Снетков, Е.Н. Стрельцова// Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. - № 1.-е. 22-29.

48. Нюер М.Р. Количественный анализ и топографическое картирование ЭЭГ: методики, проблемы, клиническое применение / М.Р. Нюер // Успехи физиологических наук., 1992. т.23 № 1. - с. 20 - 39.

49. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей / Е.С. Огольцова. М.: Медицина, 1984. - 223 с.

50. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани / Е.С. Огольцова, Е.Г., Е.Г. Матякин М.: Медицина., 1989. - 224 с.

51. Панин В.И. Диагностика и лечение злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух / В.И. Панин // Российская ринология. - 2007.-№2. с. 127.

52. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1983.-416 с.

53. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1997.-479 с.

54. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. М.: Медицина. - 2000. - 480 с.

55. Пашкова С.В. Ангиография и эмболизация ветвей внутренней верхнее - челюстной артерии в лечении тяжелых носовых кровотечений / С.В. Пашкова // Российская ринология. - 2007. - № 2 С. 97.

56. Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно - лицевой зоны реберно мышечным лоскутами у онкологических больных. Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Поляков. Москва., 2002. -24 с.

57. Покровский А.В. Оценка мозговой гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии при каротидной эндартерэктомии / А.В. Покровский, Р.С. Ермолюк, Г.И. Кунцевич // Хирургия.- 1991. № 1-е. 16-23.

58. Покровский А.В. Течение бессимптомных окюпозирующих поражений сонных артерий / А.В. Покровский, П.О. Казанчан, B.JI. Буяновский // Хирургия. 1986. - № 12. - с. 20 - 24.

59. Погосов B.C. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа/ B.C. Погосов, М.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. 1999. - № 5 - с. 4 - 7.

60. Погосов B.C. Случай профузного носового кровотечения, потребовавшего перевязки наружной сонной артерии / B.C. Погосов,

61. B.C. Архипов, Н.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. -2000. № 1- с. 36-7.

62. Погосов B.C. К вопросу гемостаза при электрохирургической и кровавой резекциях верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей / B.C. Погосов, В.О. Ольшанский, Р.Т. Акопян // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. - № 2 с. 38 - 41.

63. Прокофьев В.Е. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка / В.Е. Прокофьев, С.Н. Лебедев // Стоматология. 2004. -№ 2 - с. 37 - 39.

64. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. /Под ред. Кузина М.И, Костюченок Б.М. и др. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

65. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / И.В. Решетов, В.И. Чиссов. М: Медицина, 2001. - 200 с.

66. Роен Й.В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роен, К. Йокочи, Э.Лютьен Дреколл. - М.: Медицина, 2003. - 500 с.

67. Рудык А.Н. Результаты лечения местно - распространенных форм рака ротоглотки / А.Н. Рудык, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышов // Материалы научно практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» № 1. - Анапа. - 2006. - с. 129 - 130.

68. Рудявский Б.А. Рак языка/ Б.А. Рудявский. М.: Медицина, 1968.- 48 с.

69. Сариуш Залесский Ю.Ф. К вопросу об уменьшении кровотечения при операциях по поводу ангиофибромы носоглотки / Ю.Ф. Сариуш -Залесский, А.Ю. Залесский // Российская ринология. - 2007. - № 2 -с.79.

70. Светицкий П.В. К вопросу о лечении рака органов полости рта и глотки в Ростовской области / П.В. Светицкий // Материалы научно -практической конференции с международным участием « Опухоли головы и шеи.» № 1. - Анапа, 2006.- с. 118 119.

71. Сидоренко Ю.С. Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки /Ю.С. Сидоренко, П.В. Светицкий-Ростов на - Дону, 1991. - 201 с.

72. Соколенко С.М. Злокачественные опухоли лор органов / С.М. Соколенко.- Днепропетровск, 2003. - 153 с.

73. Султанов Д.Д. Место сосудистой хирургии в лечении онкологических больных / Д.Д. Султанов, Н.Р. Карешрва, Д.З. Закиряходжаев // Ангиохирургия и сосудистая хирургия. 2004. - № 4 - с.76 - 84.

74. Таболиновская Т.Д. Криогенный и фотодинамический методы в лечении рака орофарингеальной области / Т.Д. Таболиновская, Е.Т. Вакуловская, B.JI. Любаев. М.: Медицина, 2005. - 65 с.

75. Умрихина З.А. О некоторых функциональных нарушениях в коже лица и шеи после перевязки наружной сонной артерии /З.А. Умрихина // Здравоохранение Беларусии. 1963. - № 5 - с.24 -26.

76. Ходжаев В.Г. Перевязка наружной сонной артерии при саркоме верхней челюсти / В.Г. Ходжаев, К.Д. Мусаев, З.Р. Рахимов // Стоматология. 1978. - № 3 - с. 41 - 43.

77. Шварц Б.А. Злокачественные новообразования лор-органов / Б.А. Шварц. М.: Медицина, 1961. - 356 с.

78. Центило В.Г. Абластичный доступ к сонным артериям у больных с злокачественными опухолями челюстно лицевой области / В.Г. Центило // Вопросы онкологии. - 2005. - № 1- с.55 - 59.

79. Чиж Г.И. Разработка и усовершенствование диагностики ихирургического лечения рака гортани. Автореф. дис.канд.мед.наук

80. Г.И. Чиж,-М,- 1971,- 26 с.

81. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.А. Дарьялова. М.: Москва, 2000 - 736 с.

82. Шамшинова A.M. Функциональные исследования а офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков М.: Медицина, 1999. - 415 с.

83. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков- М.: Медицина, 2004. 245 с.

84. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова- М.: Советский спорт, 2001. 400 с.

85. Шустер М.А. Неотложная помощь в оториноларингологии / М.А. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. М.: Медицина, 1989. - 179 с.

86. Хирургия сонных артерий / B.C. Маят, Г.Е. Островерхов, Г.И. Злотник и др.- М.: Медицина,1968. 258 с.

87. Эпштейн Я.З. Кровообращение челюстно лицевой области при перевязке подводящих сосудов в эксперименте. // Стоматология. - 1989. - № 3 с. 70-71.

88. Экстренная помощь при кровотечениях у больных во время комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно - лицевой области и шеи / B.C. Дмитриев, Л.И. Нудельман, А.Н. Алексеев и др. // Вестник хирургии, 1989. № 6 - с.128 - 129.

89. Юношеская ангиофиброма основания черепа / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонская, Х.Ш. Давудов и др.- М.: Медицина, 2005.- с. 105-107.

90. Alaani A. Pseudoaneurysm after total pharygolaryngectomy with jejural gratt in sertion: two different presentations / A. Alaani, R. Hogg, SS. Minhas, A.P. Johnson // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005. Apr; 262 (4): 255-8.

91. Alexander S. Arteriovenous malformation of the mandible - report of a case / S. Alexander, M. Baliga // J. Indian Sol. Pedod Prev. Dent. 1997. Mar; 15 (1): 25 - 7.

92. Redical combined treatment of loccaly extensive head and neck cancer in the elderl / F. L. Ampil, G. M. Mils, F.J. Stucker et al. // Am J/ of otolar., Vol.22 # 1, 2001, pp 65 69.

93. Visual loss from arterial steal in patients with maxillofacial arteriovenous malformation / S. Andracchi, M.J. Kupersmith, P.K Nelson et al. // Ophthalmology. 2000 Apr;107(4):730-6.

94. Transcranial Doppler sonography and magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow in patients with carotid artery disease / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni et al. // Stroke. 1995 Feb;26(2):214-7.

95. Protective effect of posterior cerebral cicculation on carotid body is chemia / M.D. Aydin, U.Ozkan, C. Gundogdu et al. // Actaneurochir (Wieh). 2002 Apr; 144 (4): 369 72.

96. Evolution of different therapeutic strategies in the treatment of cranial dural arteriovenous fistulas-report of 30 cases / G. Bavinski, B. Richling, M. Killer et al. // Acta Neurochir (Wien). 1996;138(2):132-8.

97. Transcranial Doppler: state of the art / M. Bazzocchi, E. Quaia, C. Zuiani et al. // Eur J Radiol. 1998 May;27 Suppl 2:S141-8.

98. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde / W. Becker, N.N. Naumann, C.R. Pfaltz et al. // Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. 1989. - 646 s.

99. A family exhibiting carotid body tumours. / Z.J. Borowy, L.Probst, M. Dietel et al. // Can J Surg. 1992 Oct;35(5):546-51.

100. Crile G. Landmark article Dec 1, 1906: Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. By George Crile. // JAMA. 1987 Dec 11; 258(22):3286-93.

101. Primary aneurysms of carotid bifurcation: surgical management / A.D. da Gama, A. Roza, C. Martins et al. // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2005 Jul-Sep; 12(3): 163-8.

102. Treatment of postoperative "uncontrollable" nosebleed by embolization of the maxillary artery / I. Daniilidis, K. Markou, A. Nikolaou et al. // Laryngorhinootologie. 1996 Sep;75(9):529-32.

103. Carotid chemodectomas. Experience with nine cases with reference to preoperative embolization and malignancy / J.O. Defraigne, N. Sakalihasan, P. Antoine et al. // Acta Chir Belg. 1997 Oct;97(5):220-8.

104. De Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / E. De Divitiis, P. Cappabianca. Springer, Wien-new York, p. 187.

105. Intraoperative lesions of the maxillary artery and its immediate treatment. Presentation of a clinical case / B. Santis De, E. Fraccari, A. Frior et al // Minerva Stomatol. 2000 Sep;49(9):439-43.

106. Chirurgische Behandlung von Kehlkopfkarzinomen: Uberleben und Organerhalt / H. Eckel, M. Jungehulsing, U. Schroder et al. // Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Aachen. - 1999, P.349.

107. An overview of the management of pseudoaneurysm of the maxillary artery: A report of a case following mandibular subcondylar osteotomy / V J. Elton, I.V. Turnbull, M.E. Foster et al // J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(l):52-6.

108. Postoperative bleeding after laser surgery in head and neck tumors / A. E Esriti, J. Maurer, W. Mann et al // Laryngorhinootologie. 2004 Feb;83(2): 102-7.

109. Fanning NF. External carotid artery ligation for life-threatening hemorrhage in exsanguinating orbital facial congenital hemangiopericytoma / N.F. Fanning, A. Kahn, M.T. Corbelly // J Pediatr Surg. 1997 Aug;32(8): 1252-4.

110. Large arteriovenous high-flow mandibular, malformation with exsanguinating dental socket haemorrhage: a case report / M. Fathi, A. Manafi, H. Ghenaati et al // J Craniomaxillofac Surg. 1997 Aug;25(4):228-31.

111. The surgical treatment of just one thyroid tissue on the tongue due to massive bleeding / T. Gierek, D. Zbrovska Bielska, K. Majzel et al. // Otolaryngol Pol. 1995;49(2): 103-7.

112. Halpern VJ. Management of the carotid artery in paraganglioma surgery / V.J. Halpern, J.R. Cohen // Otolaryngol Clin North Am. 2001 Oct;34(5):983-91, vii.

113. Hofman R. Fulminant post-tonsillectomy haemorrhage caused by aberrant course of the external carotid artery / R. Hofman, C.J. Zeebregts, F.G. Dikkers // J Laryngol Otol. 2005 Aug;l 19(8):655-7.

114. The management of life-threatening haemorrhage following blunt facial trauma / К. Ho, J.J. Hutter, J. Eskridge et al. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(12):1257-62. Epub 2006 Jun 15.

115. Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma / M.N. Jamal. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(4):241-5.

116. Jahnke V. Surgery for squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth / V. Jahnke // Auris Nasus Larynx. 1985;12 Suppl 2:S5-9

117. Clinical therapic procedure of obstinate epistaxis / D. Jian, J. Xiang, J. Chen et al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Nov;18(l 1):660-1.

118. Effective bleeding control during resection of giant carotid body tumor / A.K. Korkut, H. Lice, N. Aygutaip et al. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 Dec;14(6):528-9.

119. Intra- and perioperative complications of the LeFort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients / F.J. Kramer, C. Baethge, G.Swennen et al. // J Craniofac Surg. 2004 Nov;15(6):971-7; discussion 978-9.

120. Krapf H. The supratrochlear artery as an indicator of cerebral hemodynamics in carotid occlusion / H. Krapf, B. Widder // Ultraschall Med. 1998 Jun; 19(3): 114-9.

121. Krmpotic-Nemanic J. Surgical anatomy of head and neck / J. Krmpotik Nemanic, W. Draft, J. Helms. // New-York: Springer-Verlag, 1989.-331 p.

122. Ladeinde AL. Malignant haemangio endothelioma (angiosarcoma) concomitant presentation in the mandible and occiput-a case report / A.L. Ladeinde, S.O. Elesha, S.O. Arigbabu // Niger Postgrad Med J. 2003 Mar;10(l):60-3.

123. Anaplastic carcinoma of the parotid gland: a case report of a patient disease free after nine years. Follow-up / A.L. Ladeinde, J.A. Akinwande, M.O. Ogunlewe et al. // Niger Postgrad Med J. 2002 Dec;9(4):243-7.

124. Changing trends in management of carotid body tumors / C.Liapis, A. Gougoulakis, V. Karidakis et al. // Am Surg. 1995 Nov;61(l l):989-93.

125. Liu F, Li Z, Zhou S. The influence of nasal blood flow after ligating external carotid artery and its branches in rabbits. // Lin Chuang Er Bi Yan HouKeZaZhi. 1999 Aug;13(8):361-3.

126. Martis С. Case for ligation of the external carotid artery in composite operations for oral carcinoma. // Int J Oral Surg. 1978 Apr;7(2):95-9.

127. Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Diagnosis and surgical treatment of the carotid body tumors. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1995 Jun;36(3):233-9.

128. Mclntyre KE, Ely RL, Malone JM, Bemhard VM, Goldstone J. External carotid artery reconstruction: its role in the treatment of cerebral ischemia.//Am J Surg 1985; 150:58-64.

129. Michielsen D, Van Нее R, Discart H. Mycotic aneurysm of the carotid artery. A case report and review of the literature. // Acta Chir Belg. 1997 Jan-Feb;97(l):44-6.

130. Miletich DJ, Ivankovic AD, Albrecht RF, Toyooka ET. Cerebral hemodynamics following internal maxillary artery ligation in the goat. // J Appl Physiol. 1975 May;38(5):942-5.

131. Mittal VK, Paulson TJ, Colaiuta E, Habib FA, Penney DG, Daly B, Young SC. Carotid artery injuries and their management. // J Cardiovasc Surg (Torino). 2000 Jun;41(3):423-31.

132. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Endovascular management of hemorrhage in patients with head and neck cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jan; 123(1): 159.

133. Motamed M, Farrell R, Philpott J, Rea P. Claudication on mastication following bilateral external carotid artery ligation for posterior epistaxis. // J Laryngol Otol. 1998 Jan;l 12(l):73-4.

134. Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, Towne J. External carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic patients with internal carotid artery occlusion. // Ann Vase Surg 1988; 2:336-9.

135. Nmadu PT. External carotid artery control in the surgical treatment of advanced malignant scalp and facial tumours in Zaria, Nigeria: report of seven cases. // Trop Doct. 1994 Oct;24(4):181-2.

136. O"Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. External carotid revascularization: review of a ten-year experience. // J Vase Surg 1985; 2:709-14.

137. Orr JA, Wagerle LC, Kiorpes AL, Shirer HW, Friesen BS. Distribution of internal carotid artery blood flow in the pony. // Am J Physiol. 1983 Jan;244(1):H142-9.

138. Papavassiliou V, Liapis C, Kakissis J, Safioleas M, Kaperonis E, Gogas J. Aneurysms of the distal branches of the external carotid artery. // Vasa. 2000 Feb;29(l):87-8.

139. Rodrigo JP, Suarez C. Prognostic significance of postoperative wound infection on head and neck cancer. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Feb;118(2):272-5.

140. Regli L, Meyer FB. Reconstruction of previously ligated external carotid arteries for cranial base arteriovenous malformation embolization: technical note.//Neurosurgery. 1994 Jan;34(l): 185-9; discussion 189-90.

141. Riles TS, Berenstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Reconstruction of the ligated external carotid artery for embolization of cervicofacial arteriovenous malformations. // J Vase Surg. 1993 Mar;17(3):491-8.

142. Rosenberg I, Austin JC, Wright PG, King RE. The effect of experimental ligation of the external carotid artery and its major branches on haemorrhage from the maxillary artery. // Int J Oral Surg. 1982 Aug;ll(4):251-9.

143. Rosenkranz К, Langer R, Felix R. Transcranial Doppler sonography: collateral pathways in internal carotid artery obstructions. // Angiology. 1991 0ct;42(10):819-26.

144. Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis. // Laryngorhinootologie. 1997 Feb;76(2):77-82.

145. Samii M., Draf W. Surgery of the skull base. // Springer-Verlag, 566 p., 1999.

146. Satiani B, Das BM, Vasko JS. Reconstruction of the external carotid artery. // Surg Gynecol Obstet 1987; 164:105-10.

147. Schusterman M.A. Microsurgical reconstruction of the cancer patient. // Lippincott-Raven, New York, 348 p, 1992.

149. Shah J. Head and neck surgery and oncology. // Mosby, 2003, p. 731.

150. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. // Am J Surg 1990 Oct; 160(4): 405-9.

151. Shirley J. Fearn, Andrew J. Picton, Andrew J. Mortimer, Andrew D. Parry and Charles N. McCollum. The contribution of the external carotid artery to cerebral perfusion in carotid disease. // J Vase Surg 2000; 31:98993.

152. Spafford P, Durham JS. Epistaxis: efficacy of arterial ligation and long-term outcome. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):252-6.

153. Srinivasan V, Sherman IW, O"Sullivan G. Surgical management of intractable epistaxis: audit of results. // J Laryngol Otol. 2000 Sep; 114(9):697-700.

154. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. External carotid endarterectomy: indications, technique, and late results. // J Vase Surg 1988; 7:31-9.

155. Szymanska A, Szymanski M, Krzyzanowski W, Siwiec H. Vascular supply of recurrent juvenile angiofibroma after external carotid artery ligation. // Otolaryngol Pol. 2003;57(5):751-4.

156. Sugasava M, Ishimura K, Nibu K. Cranifacial resection for the advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinus, the authors experience. // Int. skull base Cong. 1996, P. - 130.

157. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T. Hemodynamic changes in the head and neck after ligation of the unilateral carotid arteries: a study using color Doppler imaging. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Jan; 103(1):41-5.

158. Tsuchiya H, Kokubo Y, Sakurada K, Sonoda Y, Saito S, Kayama T. A case of giant cell tumor in atlas. // No Shinkei Geka. 2005 Aug;33(8):817

159. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice? // Rhinology. 2005 Dec;43(4):305-8.

160. Waldron J, Stafford N. Ligation of the external carotid artery for severe epistaxis. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):249-51.1. П9 КУ"

161. Wang Н, Zhan W, Chen H, Xu J. Sinonasal malignant melanoma: 24 cases report. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jan;20(l):21-2.

162. Windfuhr JP. An aberrant artery as a cause of massive bleeding following adenoidectomy. // J Laryngol Otol. 2002 Apr;l 16(4):299-300.

163. Windfuhr JP. Indications for interventional arteriography in post-tonsillectomy hemorrhage. // J Otolaryngol. 2002 Feb;31(l):18-22.

164. Windfuhr JP. Excessive post-tonsillectomy hemorrhage requiring ligature of the external carotid artery. // Auris Nasus Larynx 2002 Jul;29(3):317-8.

165. Windfuhr JP, Sesterhenn K. Hemorrhage after tonsillectomy. Analysis of 229 cases. // HNO. 2001 Sep;49(9):706-12.

166. Wurm J, Gode U, Fucak A. Ligature of the carotid arteries performed prophylactically or as an emergency procedure in patients with malignant tumours of the head and neck. // HNO. 2000 Jan;48(l):22-7.

167. Xi GM, Wang HQ, He GH, Huang CF, Wei GY. Evaluation of murine models of permanent focal cerebral ischemia. // Chin Med J (Engl). 2004 Mar;117(3):389-94.

168. Yin NT. Effect of multiple ligations of the external carotid artery and its branches on blood flow in the internal maxillary artery in dogs. // J Oral Maxillofac Surg. 1994 Aug;52(8):849-54.

169. Zhang ZY. Changes in hemodynamics after ligation and embolization of the external carotid artery. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1993 Mar;28(2): 117-9, 128.

170. Zeng ZY. Microwave treatment of 20 patients with oral cancers. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1992 Nov;14(6):458-60.

Стеноз (Stenosis) является патологией сосудов, при которой отмечается частичное, или полное их сужение.

При наступлении уменьшения просвета прогрессирует нарушение кровообращения, провоцирующее недостаточные поставки крови к тканям, к которым вел сосуд.

Наступает локальный процесс гипоксии (кислородного голодания), продолжительное действие которого приводит к отмиранию тканей.

Полное, либо частичное сужение может повлечь серьёзные отягощения, которые могут приводить даже к смертельному исходу.

Какие причины провоцируют стенозы?

Наиболее часто, сужение просвета артерии происходит при откладывании атеросклеротических бляшек на сосудистых стенках. Тяжесть проявляемой симптоматики зависит то месторасположения сосуда и степени уменьшения его просвета.

Часто отмечается сужение аорты, коронарных сосудов, сосудов кишечника, бедренной и сонной артерии. Факторами уменьшения просвета сосуда могут быть патологии, как полученные при рождении, так и наследуемые в процессе жизни.

Провокаторами стеноза являются нижеперечисленные факторы:

• Механическое влияние, которое обусловлено сдавливанием сосудов вследствие опухолевых образований, или патологического увеличения органов;
• Воспалительные процессы;
• Старение организма. У людей пожилого возраста прогрессируют нарушения процессов, что может приводить к сужению вен и артерий;
• Инфекционные заболевания;
• Лучевая терапия;
• Отслоение стенок сосуда.

В группе риска находятся люди со следующими факторами:

• Наследственные предрасположенности, или врожденные аномальные строения сосудов;
• Чрезмерная масса тела;
• Болезнь сахарный диабет;
• Малоподвижный образ жизни;
• Постоянное повышенное давление.

Как определить поражение сосудов головного мозга стенозом?

При регистрировании стеноза артерий головного мозга, питающих весь, или отдельные участки мозга, прогрессирует кислородное голодание, которое приводит к инсультам.

При уменьшении питания головного мозга, или полном перекрытии сосуда, который питает мозг, человеку необходима срочная медицинская помощь.

Основные симптомы, появляющиеся при поражении сосудов мозга, определяются как признаки кислородного голодания, или отмирания тканей головного мозга.

К ним относятся:

• Внезапная слабость;
• Онемения лица;
• Частичный паралич одной из сторон лица, верхней (нижней) конечности;
• Нарушения речи;
• Потеря в координации действий;
• Утрата равновесия;
• Нарушения при походке;
• Появление резких головных болей.

Симптоматика ишемии мозга и инсульта очень похожа, так как инсульту предшествует ишемическая атака.

Прогрессирование отмирания тканей мозга происходит при длительном её продолжении.

Как распознать признаки сужения сосудов шейного отдела?

Стенозирование сосудов шеи является патологическим процессом, при котором происходит уменьшение просвета в сосудах, питающих полость головного мозга.

В преимущественном большинстве случаев, стеноз появляется именно в артериях шейного отдела, нежели в венах.

Окклюзия сонной артерии является наиболее распространенной и серьезной патологией.

Основным фактором, провоцирующим артериальный стеноз, являются атеросклеротические отложения на стенках сосудов шейного отдела.

Основными признаками поражения сосудов шейного отдела являются все вышеперечисленные признаки кислородного голодания головного мозга.

Как распознать появление стеноза в артериях ног?

Сужение просвета в артериях нижних конечностей означает патологическое состояние, которое препятствует нормальному кровообращению в ногах. Как и в остальных случаях, основной причиной стеноза артерий ног является атеросклероз.

До двадцати процентов пациентов не ощутят никаких признаков сужения при легкой форме стеноза.

Симптомы тяжелой формы заболевания проявляются в следующем:

Как распознать сужение сосудов сердца?

Протекание без симптомов является частым фактором для стеноза артерий. Отмечаются ишемические атаки на короткий срок, которые проявляются в упадке зрения на один глаз, нарушениях речи и сбоях в моторике. Приступы продолжаются до двадцати минут, и полностью купируются на протяжении часа.

Аортальный стеноз на стартовых этапах может не проявляться. По мере прогрессирования заболевания, отмечается появление обмороков, головокружений, тяжелое дыхание, появляется отечность, а в тяжелых формах отслеживаются приступы удушья.

Также, может отмечаться сужение аортального клапана, которое именуется митральным стенозом.

Данное состояние не имеет явно выраженных признаков на стартовых этапах развития, и проявляется при более сильном сужении.

Тогда отмечается посинение треугольника между носом и губами, наблюдаются признаки недостаточности сердца (болевые ощущения в грудной клетке, сбои в ритмичности сокращений сердечной мышцы и т.д.).

Стеноз сосудов сердца

Как распознать стеноз в желудочно-кишечном тракте?

Возможно поражение стенозом двенадцатиперстной кишки и желудка. В большинстве случаев, сужение происходит в месте, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку. Прогрессирует заболевание в три этапа с постепенным нарастанием симптоматики.

Основными признаками поражения являются:

• Ощущение кислого привкуса в ротовой полости;
• Отрыжка;
• Изжога;
• Ощущение тяжести в желудке;
• Чувство распирания желудка;
• Рвотные позывы после употребления пищевых продуктов;
• На крайних стадиях – истощение.

Появляются ли стенозы у детей?

Согласно статистическим данным врожденные стенозы отмечаются в 0,5 процентах у младенцев. Диагностирование происходит при помощи безвредного ультразвукового исследования, помогающего диагностировать стеноз на ранних сроках.

При рождении ребенка, ему нужно произвести полный осмотр и обследование для исключения врожденных патологий и аномалий строения организма.

Чем опасен стеноз?

Сужение сосудов приводит к нарушению циркуляции крови, что при значительном перекрытии сосуда приводит к отмиранию тканей, к которым вел сосуд. Также, увеличивается риск тромбирования суженого канала.

Отягощения, которые могут появиться следствием стеноза, являются следующие:

• Нарушение нормального кровообращения;
• Недостаточные поставки крови к органам;
• Отмирание тканей органов;
• Гангрена;
• Потеря функциональности органов;
• Инфаркт;
• Инсульт;
• Смерть.

Появление отягощения зависит от локализации пораженного сосуда, но всегда требует квалифицированного медицинского лечения.

Диагностика

При визите пациента, врач выслушивает все жалобы, изучает анамнез и производит первичный осмотр. После того, как врач заподозрит сужение сосудов, он отправляет пациента на дополнительные лабораторные и аппаратные исследования для того, чтобы точно определить сужение и его причину.

Дополнительными лабораторными и аппаратными методами исследования организма при обмороках являются:

• Клинический анализ крови. Покажет общее состояние здоровья пациента, и отклонения от показателей нормы элементов, насыщающих кровь;
• Биохимический анализ крови . Обширный анализ крови, который поможет определить состояние почти всех органов организма. По колебаниям показателей в ту, или иную сторону, можно определить не только пораженный орган, но и масштабы его поражения;
• Липидограмма. Помогает определить концентрацию холестерина в крови;
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов мозга . Исследование, при помощи которого можно визуально увидеть состояние сосудов, определить их ширину прохода, и диагностировать возможные сжатия сосудов;
• Ангиография головного и спинного мозга . В сосуды вводится контрастное вещество, после чего производится рентген черепной коробки;
• Допплерография. Является дополнительным исследование к УЗИ, с помощью которого определяют скорость кровотока в сосудах;
• Дуплексное сканирование сосудов головы и шейного отдела . Применение допплерографии и УЗИ одновременно, что дает наиболее точные результаты исследования;
• Метод цветового триплексного сканирования. Применяется для исследования церебральных сосудов. Это ультразвуковой обзор, при помощи которого получают точную картину о кровообращении сосудов, их целостности и перекрытии;
• Метод цветового дуплексного сканирования сосудов . Применяется в сопутствии с допплерографией. Помогает исследовать артерии конечностей, мозга, сонную артерию, аорту, артерии позвоночника и сетчатки;
• Эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС) – метод исследования внутричерепных патологий, который основывается на эхолокации структур мозга;
• Рентген. Используется для выявления атеросклероза аорты и его осложнений. Рентгенограмма показывает возможные явления кальциноза, расширение окна аорты, ширину и длину аортальной тени;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография). Дает полную информацию по состоянию организма и подробно описывает состояние головного и спинного мозга.

Все вышеперечисленные методы исследования организма выбираются исключительно лечащим врачом, на основании осмотра и подозрений на определенные заболевания.

Как лечить стеноз?

Назначение лечения производится лечащим врачом, на основании проведенных исследований и только после установления места поражения сосуда и его степени. При легких формах можно обойтись медикаментозной терапией.

Основной медикаментозной терапией при стенозе являются антикоагулянты (Гепарин, Варфарин и т.д.). Они эффективно помогают разжижать кровь и борются с тромбами, которые могут закупорить суженый сосуд.

Применение того, или иного вида медикаментов назначается лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Также, возможные назначаемые препараты, приведены в таблице ниже.

Группа препаратов	Характеристика
Фибраты (Фенофибрат, Ципрофибрат)	Понижают уровень «вредного» холестерина в крови
Антикоагулянты(Гепарин, Варфарин, Фрагмин)	противостоят образованию тромбов и разжижают кровь
Дезагреганты (Аспирин, Курантил)	Помогают устранить биохимические реакции, способствующие формированию тромбов
Глюкокортикоиды (Олфен, Дексаметазон)	Эффективно снимают воспалительные процессы
Статины (Ловастатин, Флувастатин)	Снижают уровень липопротеидов низкой плотности («вредный» холестерин)
Препараты против спазмов и витамины В и С	Для общего восстановления

Наиболее эффективным способом противостоять стенозу являются хирургические вмешательства. Они помогают полностью устранить даже самое крайне опасное сужение.

В большинстве случаев, производятся следующие оперативные вмешательства:

• Каротидная эндартерэктомия . При проведении данного хирургического вмешательства производят вскрытие сонной артерии и удаление тромба, или холестеринового отложения. После чего сосуд сшивают и восстанавливают нормальную циркуляцию крови;
• Является основным видом оперативного вмешательства для борьбы со стенозом. В вену вводя катетер с баллоном, подводя его в место сужения, и раздувают, оставляя стент, которые постоянно остается в сосуде и поддерживает его нормальную ширину.

Профилактика

Для профилактики стеноза и поддержания показателей здоровья в норме, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Нормализовать режим дня . Нужно умело балансировать между работой и полноценным отдыхом и здоровым сном. Организм должен качественно отдыхать;
• Не нагружать себя сильно физически ;
• Избавиться от спиртных напитков, сигарет, наркотиков . Токсины, поставляемые с этими вредными факторами, пагубно воздействую на организм;
• Правильное питание . Рацион должен быть сбалансирован и насыщен по большей мере разнообразными витаминами, минералами и питательными микроэлементами;
• Не переохлаждать и не нагревать тело сверх меры;
• Избегать психоэмоциональных нагрузок, стрессовых ситуаций, и сильных нервных возбуждений ;
• Вести активный образ жизни. Рекомендуется заниматься спортом, гулять пешком и больше двигаться;
• Раз в год сдавать проходить полное обследование. Делается это для раннего диагностирования возможных заболеваний.

Соблюдение этих простых, но эффективных правил, убережет от большинства заболеваний, и улучшит состояние человека.

Какой прогноз?

Прогнозирование при сужении сосуда основывается на его месторасположении, степени сужения и наличии сопутствующих заболеваний и факторов риска.

При незначительном стенозе человек может его даже не ощущать. Обнаруживается он, обычно, при плановых обследованиях. Для корректировки достаточно выполнять профилактические действия.

При средней степени, начинает проявляться симптоматика стеноза, которая зависит от месторасположения пораженного сосуда. Лечение заключается в медикаментозных препаратах и соблюдении профилактических действий.

Тяжелая степень стеноза требует хирургического вмешательства для полного восстановления кровообращения. Не своевременное оказание медицинской помощи может привести к серьезным отягощениям, крайнее из которых – смерть.

Обнаружив малейшие признаки нарушения самочувствия, обратитесь за назначением на обследование к врачу.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.

Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.

Перевязка наружной сонной артерии

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пережатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия.

Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики прорезывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.

Перевязка внутренней яремной вены

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции.

Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана под- водят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают. операция шея гнойный перевязка