Сегментарно-рефлекторный массаж. Что такое сегментарный массаж, и какова его основная цель?

Организм человека является сложной многофункциональной системой. Именно поэтому патологические изменения одного из его органов могут сказаться на всем нашем здоровье. Для того чтобы устранить подобные изменения, существует рефлекторно-сегментарный массаж. Порой при проведении данной процедуры происходит проецирование болевых ощущений на те участки тела, которые удалены от пораженного органа. Эти зоны и называются сегментными. В них может наблюдаться как повышенная чувствительность и болезненность, так и, напротив, потеря болевой чувствительности тканей.

Что относят к рефлекторно-сегментарному массажу?

Стоит отметить, что данный вид манипуляций входит в область восстановительной медицины, занимая там особое место. Чем классический массаж отличается от сегментарного? Он является более простым и менее действенным. Кроме того, в массаж сегментарный входит классический, а кроме него еще и соединительный, точечный и периостальный. Также во время этого сложного воздействия на человеческое тело используются специальные приемы. Причем массажист применяет всю необходимую технику с высокой интенсивностью.

Основой подобной процедуры является воздействие на вегетативную нервную систему больного. При этом массаж сегментарный позволяет не только успешно бороться с множеством хронических недугов. Он также является профилактической мерой для предотвращения возникновений патологических изменений в области тканей.

Рефлекторно-сегментарный массаж - весьма распространенный вид подобных процедур. При его проведении оказывается физическое воздействие на рефлекторные зоны, находящиеся на поверхности кожи, которые связаны с внутренними органами. Уже несколько сеансов сегментарного массажа позволяют улучшить состояние организма. При этом снижаются болевые ощущения, улучшаются процессы кровообращения, активизируется деятельность эндокринной и вегетативной систем, а также приходят в норму функции всех внутренних органов.

Сегментарное строение тела человека

На самых ранних этапах своего развития организм человека состоит из одинаковых метамеров. Это сегменты, каждый из которых снабжен спинномозговым нервом, выводимым на определенный участок кожи. Такие зоны называют дерматомами. Это участки кожных покровов, имеющие вид полос или поясов, охватывающих тело сзади от средней линии, проходящих до средней линии, расположенной спереди. На противоположную сторону переходят только крестцовые дерматомы. При этом связь между и дерматомом постоянна.

Все тело человека делят на определенные сегменты, которые соответствуют выходу нервов. При этом различают:

5 крестцовых;
- 5 поясничных;
- 12 грудных;
- 8 шейных.

При наличии патологического процесса в том или ином внутреннем органе имеет место нарушение кровоснабжения соответствующего ему сегмента. Подобная связь говорит о единстве функционирования этих частей. Так, при нарушениях чувствительности кожи вблизи позвоночника, а также при других ее патологических изменениях считается, что в позвоночнике имеют место воспалительные процессы. Основная область сегментарного массажа при холецистите - это зона живота. При этом делается акцент на правое подреберье. А сегментарный массаж шейно-грудного производится при грудном остеохондрозе.

Подобные процедуры назначаются в период реабилитации после перенесенной болезни и в лечебных целях. При этом массаж сегментарный способен остановить развитие недугов в организме.

Предварительная диагностика

Сегментарный массаж проводится с целью нахождения рефлекторных изменений в кожных покровах и положительного влияния на них. Механизм действия при проведении подобной процедуры заключен в усилении кровообращения в том или ином сегменте.

Каким же образом определяются подобные участки? Это происходит при использовании того или иного способа:

1. Массажист надавливает пальцами на кожные покровы, наблюдая при этом за появлением боли.
2. Специалист захватывает кожу, собирая ее в складку. Если внутри возникших утолщений появились болезненные ощущения или было выявлено ограничение их подвижности, то это явится свидетельством рефлекторных изменений данного сегмента.
3. Массажистом производятся растягивания кожных покровов. Появление в той или иной области болезненных ощущений будет говорить о рефлекторных изменениях соединительной ткани.

Таким образом, массаж сегментарный проводится только после диагностики всех участков и зон тела пациента и при обнаружении проблемных участков в тканях.

Кроме того, для обнаружения рефлекторных изменений можно:

Легко и без нажима провести тупым кончиком иголки по кожным покровам. В зоне гипералгезии (повышенной болезненности) такое прикосновение будет восприниматься как колющее и острое.
- Пощекотать пациента. Ощущения в зоне рефлекторных изменений будут отсутствовать.
- Слегка коснуться кожных покровов, используя острый конец иголки. Зона гипералгезии при таком воздействии отзовется болью.

Помимо этого, те или иные патологии внутренних органов выявляются:

При визуальном осмотре кожи, на которой могут быть мягкие или грубые набухания, а также вдавливания;
- при проведении измерений с помощью эластомера;
- при точечной перкуссии, когда разница в напряжении ткани определяется после серии легких и коротких ударов по коже ладонной поверхностью пальца.

Показания к проведению

Каковы же причины сегментарного массажа? Подобный вид воздействия на тело пациента рекомендуется применять по тем же показаниям, что и классический.

Однако особенность данной процедуры, состоящей в ее рефлекторном воздействии на ткани, в значительной мере расширяет рамки ее использования. Итак, патологии или причины сегментарного массажа:

Функциональные или хронические недуги внутренних органов;
- нарушения в функционировании вегетативной и эндокринной систем;
- функциональные и хронические ревматические патологии суставов и позвоночника;
- нарушение кровоснабжения.

Противопоказания

Массаж сегментарный недопустимо использовать при:

Гнойно-воспалительных и острых процессах, для устранения которых необходимо срочное хирургическое вмешательство;
- инфекционных заболеваниях общего характера, которые сопровождаются высокой температурой;
- венерических заболеваниях;
- тяжелых травмах и переломах опорно-двигательного аппарата;
- онкологических заболеваниях.

Разновидности сегментарного массажа

Процедура воздействия на вегетативную нервную систему пациента через определенные участки ткани может быть проведена с использованием тех или иных методов воздействия. В связи с этим выделяют следующие виды сегментарного массажа:

1. Периостальный. Этот массаж проводится посредством оказания физического воздействия непосредственно на болезненные точки на коже, которые имеют рефлекторную связь с тем или иным органом человеческого тела. Периостальный массаж помогает усилить кровообращение и ускоряет процессы обмена. Его рекомендуют при патологиях внутренних органов, а также при проблемах с костной системой и опорно-двигательным аппаратом.

2. Сегментарный. Этот массаж проводится с использованием специальных физических способов воздействия и является эффективным методом, позволяющим устранить рефлекторные изменения в тканях. Главная цель проведения подобной процедуры состоит в снижении негативного влияния патологических явлений, возникших в организме человека.

3. Шиатсу. Данный массаж пришел к нам из Японии. Эту процедуру проводят при помощи надавливания пальцами на Шиатсу идеален для восстановления энергетического баланса пациента и улучшения его общего самочувствия. оказывает не только лечебное воздействие. С его помощью производится профилактика различного рода психических расстройств и стимулируются защитные силы организма. Подобная процедура под силу каждому человеку. Ведь надавливанием на ту часть тела, в которой испытывается дискомфорт, можно решить различные проблемы со здоровьем без особых усилий и в течение короткого времени. При помощи данного вида сегментарного массажа человек способен устранить зубную боль, справиться с усталостью, понизить артериальное давление и избавиться от дискомфортных ощущений, возникших в пояснице и в плечах.

4. Соединительный. Этот массаж создан в 1929 г. Элизабет Дикке - инструктором по лечебной физкультуре. Во время проведения подобной процедуры посредством стягивания подушечками 3 и 4 пальцев оказывается воздействие на нервные окончания, находящиеся в соединительной ткани.

В итоге нормализуется кровоснабжение органов и тканей, увеличивается скорость процессов регенерации рубцов и устраняются негативные реакции ЦНСпациента.

5. Точечный. Этот массаж представляет собой физическое воздействие на активные точки кожных покровов, которое осуществляется с помощью пальцев. Через эти зоны оказывается положительное влияние на ЦНС. Прежде всего, массажист должен выяснить проблемы пациента. После этого он определяет те активные точки, которые связаны с больным органом, и осуществляет приемы растирания, поглаживания, вибрации, захватывания и надавливания. Первоначально проведение точечного массажа вызывает боль, которая впоследствии исчезает. Подобную процедуру рекомендуют при нарушениях осанки и артрозе, остеохондрозе, а также при межпозвонковых грыжах.

Приемы рефлекторно-сегментарного массажа

Как уже было сказано выше, процедура, оказывающая воздействие на нервную систему человека через ткани его кожных покровов, является разновидностью классической. Именно поэтому приемы сегментарного массажа во многом повторяют те, которые существуют при традиционном воздействии. Самыми распространенными из них являются растирание и вибрация, разминание и поглаживание. Все это - техника сегментарного массажа, которую стоит рассмотреть подробнее.

Во время проведения такого приема, как рубление, или «пила», специалист размещает указательные и большие пальцы своих рук по обе стороны от позвоночника больного таким образом, чтобы в промежутке между ними возник валик из кожи. Проводя рефлекторно-сегментарный он выполняет пилящие движения руками в разных направлениях.

Второй прием - сверление. Во время его выполнения специалист должен находиться по левую руку от больного. При этом свою правую руку массажист размещает на зону крестца пациента, обхватив пальцами позвоночник. Далее производятся круговые движения 1-4 пальцами при упоре на большой.

Проведение сегментарного массажа крестцово-поясничного отдела выполняется с перемещением снизу вверх по линии вдоль позвоночника. Далее функции пальцев меняются. Массажистом выполняются круговые движения большими пальцами рук при упоре на все остальные. Специалист может стоять и по правую сторону от пациента. Но при этом направление массажа не должно меняться. Движение рук и в этом случае осуществляется снизу вверх.

Следующим приемом является поглаживание. Оно проводится при одностороннем воздействии на тело пациента двумя или одной руками. Специалист выполняет данный прием от середины грудной клетки. Далее он переходит на сегментарный массаж позвоночника. Выполняется данный прием с помощью ладоней, сила давления которых постепенно увеличивается.

Прием поглаживания может быть плоскостным сегментарным. Выполняется он с помощью обеих рук, кисти которых располагаются параллельно и направляются к шейному отделу позвоночника, и начинается немного ниже зоны проблемного участка. При помощи такого поглаживания выполняется сегментарный массаж спины, а также грудной клетки и конечностей.

Следующий прием носит название «Сдвигание от себя». Рассмотрим три разновидности этой техники:

1. Специалист производит сегментарный массаж позвоночника, размещая ладони по его обеим сторонам. При этом между большим и всеми остальными пальцами должна оставаться складка кожи. Она-то и подвергается массажу. Эту поверхность специалист перемещает снизу вверх то с правой, то с левой стороны позвоночника.

2. При втором способе «Сдвигания от себя» массажист располагает руки так же, как и в первом случае. Только при этом складка кожи включает в себя область трех позвонков. Данный участок необходимо перемещать снизу вверх от поясничного отдела позвоночника до шейного.
3. Образовав складку кожи, массажист одну руку начинает перемещать вперед, а вторую - назад. При этом направление воздействия остается прежним - снизу вверх.

Следующим приемом является «Сдвигание на себя». Эта техника схожа с предыдущей за исключением направления воздействия.

При выполнении данного приема массажист находится возле головы больного, выполняя движения на себя, давая большую часть нагрузки на указательный палец.

Следующий способ выполнения сегментарного воздействия на тело человека носит название «Вилка». Специалистом выполняется сегментарный массаж пояснично-крестцовой области. Его руки при этом перемещаются снизу вверх, доходя до 7 шейного позвонка. Выполняется такой прием подушечками указательного и среднего пальцев. При этом руки специалиста располагаются по обе стороны от позвоночного столба. Движения пальцев во время выполнения такого приема должны быть скользящими с отягощением.

Еще один способ проведения сегментарного воздействия на тело пациента носит название «Перемещение». Во время этого приема массажист своей правой рукой обхватывает тело пациента в зоне правой ягодицы. При этом ладонью левой руки выполняются спиралевидные движения по направлению сверху вниз к позвоночнику, а правой - в противоположную сторону.

Следующий прием называется «Надавливание». Его выполняют большим пальцем правой руки, отягощая движения левой рукой или подушечками всех остальных пальцев. В конце процедуры сила надавливания должна непременно ослабевать при расположении кистей вдоль позвоночника.

Еще одним приемом сегментарного массажа является «Растягивание». При его проведении специалист охватывает мышцу руками, расположенными на расстоянии четырех-пяти сантиметров друг от друга. После идут движения на постепенное растягивание тканей посредством перемещением кистей вперед и назад. Затем положение рук изменяют, и прием повторяют вновь.

Во время проведения сегментарного массажа используется особая техника при воздействии на окололопаточную область. Специалист должен встать по правую сторону от пациента и положить на его предплечье свою левую кисть. После этого проводится серия мелких растираний. Такие движения осуществляются при помощи четырех пальцев правой руки (без большого). Начинается прием от самой широкой мышцы спины и заканчивается наружным краем лопатки. Далее растирание продолжается. Для этого применяется большой палец правой руки, который перемещается от внутреннего края лопатки, доходя до уровня плеча. Заканчивается массаж разминанием и растиранием верхней зоны (до затылка). После специалист переходит в область правой лопатки. По окончания этой части массаж смещается несколько ниже. Он перемещается на подлопаточную зону.

При сегментарном массаже используется и прием, называемый «Сотрясение таза». В этом случае специалист работает двумя руками. Он располагает их на подвздошных гребнях области таза. Затем при помощи коротких боковых колебательных движений кисти рук перемещаются к позвоночнику. Такими движениями и производится сотрясение таза.

В сегментарном массаже существует и прием растяжения грудной клетки. Его начинают с классического поглаживания, а также растирания зон межреберных промежутков. Далее пациент делает глубокий выдох, во время которого массажист должен с силой сжать грудную клетку пациента. Направление рук специалиста в период выполнения данного приема различно. При выдохе они скользят к грудине, а при вдохе - к позвоночнику. Основное условие для пациента - не задерживать дыхание. С этой целью массажисту лучше давать команды «Вдох» и «Выдох». Стоит сказать о том, что подобный прием великолепно активизирует дыхание больного.

На чересчур напряженных участках ткани и мышцах шеи рекомендуется выполнять двойной щипцеобразный кольцевой прием. В этом случае техника выполнения полностью совпадет с той, которая существует в классическом массаже.

Сенментарный массаж требует выполнения определенных правил:

1. Каждый из приемов должен быть проведен мягко, ритмично и без каких-либо резких движений.
2. При назначении курса сегментарного массажа должна быть учтена стадия существующего у больного патологического процесса.
3. Во время процедуры запрещено применять смазывающие средства, так как они снизят чувствительность тканей.
4. Выполнением процедуры можно заняться только после изучения физиологии и анатомии человека.
5. По своей длительности сеанс сегментарного массажа не должен быть менее двадцати минут.
6. Перед началом манипуляций пациент должен быть извещен о тех ощущениях, которые его ожидают во время и после сеанса.
7. Первоначальное воздействие необходимо проводить на тех участках, которые лежат недалеко от пораженных сегментов.
8. Усилия массажиста во время сеанса должны возрастать по направлению от поверхностных к глубинным слоям ткани.
9. Правильно проведенный сегментарный массаж вызывает потепление и покраснение кожи, чувство расслабленности и легкости, а также снимает болезненные ощущения.

Последовательность проведения приемов

При сегментарном массаже важно соблюдать и определенный порядок воздействия.

Последовательность процедуры такова:
- массаж спины;
- массаж наиболее болезненных зон таза и конечностей, головы и гружной клетки, а также головы;
- массаж тканей, лежащих в поверхностных слоях;
- массаж более глубоких зон;
- массаж от периферии к позвоночному столбу в области выхода корешков нервной системы.

Ученые выяснили, что, выполняя можно избавиться от многих болезней. Ведь их без всякого преувеличения называют анатомической картой человеческого тела. Именно на стопах имеются рефлекторные точки всех систем и органов.

Также специалисты полагают, что на здоровье человека благотворно влияет и массаж лица. Ведь на нем также представлены все точки, имеющие связь с внутренними органами. Так, массаж щек облегчает работу легких.

Мягкие прикосновения к коже нравятся даже животным. Так, киты могут высунуть из воды свои головы и позволять человеку гладить себя на протяжении нескольких часов.

Рефлексотерапия , направленная на лечение внутренних заболеваний путём воздействия на отдельные части тела, кожную поверхность либо надкостницу, сегодня считается одним из наиболее эффективных подходов к лечению и реабилитации.

Одним из методов является сегментарный массаж .

В процессе процедуры мастер работает с зонами (сегментами) кожного покрова, которые инвентируются теми же участками спинного мозга, что и требующий лечения орган.

Целью процедуры является избавление от патологических изменений рефлекторного характера, причиной которых стала конкретная патология.

Для этого используются как применяемые в классическом массаже техники (поглаживания, растирания), так и специальные , применяемые только в сегментарном массаже, приёмы.

Мастер целенаправленно воздействует на конкретные сегменты , которые и отвечают за отдельный орган. Каждый сегмент располагается на коже в виде полосы, проходящей полукругом от центра тела спереди до центральной оси позвоночника на тыльной стороне тела. Всего возможных зон массажа 30, и располагаются они в шейном, грудном, поясничном и крестцовом участках.

Традиционно массажные процедуры начинаются с работы с поверхностными тканями . Последовательность воздействия: с нижних зон с постепенным перемещением в более высоко расположенные сегменты. Каждый приём начинается с сегментарных корешков, расположенных у позвоночника.

Показания к проведению

Методы сегментарного воздействия будут эффективны в тех же случаях, что и проведение классического массажа. Однако за счёт рефлекторного характера воздействия возможность проведения такой процедуры ещё шире.

Сегментарный массаж показан при:

• острых и хронических болезнях внутренних органов;
• заболеваниях ревматического характера, поражающих суставы и позвоночник;
• сбоях в работе вегетативной и гормональной систем организма;
• нарушениях циркуляции крови и сосудистых заболеваниях.

Рефлекторно-сегментарный массаж позволяет активизировать работу внутренних органов и их кровоснабжение, улучшить процессы всасывания и предупредить образование спаек, избавиться от боли, восстановить двигательные и иные функции.

Противопоказания

Процедура не должна проводиться при:

• любых инфекционных заболеваниях, вызвавших повышение температуры тела;
• наличии в организме воспалительных процессов гнойного характера;
• повреждениях кожного покрова.

Специфические приемы рефлекторно-сегментарного массажа

Сверление . Руки массажиста располагаются по обе стороны от позвоночника, а подушечки больших пальцев выполняют винтообразные движения в сторону позвоночника по направлению снизу вверх.

Движение может выполняться и одной рукой, но в любом случае иметь винтообразную форму .

Пиление . Кисти рук мастера располагаются с 2-х сторон от позвоночника, а между кистями образуется валик из кожи. Массаж выполняется пилящими движениями, которые имеют противоположную направленность. Пальцы массажиста двигаются одновременно с кожей, а не скользят по ней.

Перемещение . Ладонью правой руки обхватывается тазовая область массируемого в зоне правой ягодицы и выполняются лёгкие спиралевидные движения по направлению от позвоночного столба.

Кисть второй руки в это время двигается по спирали по направлению к позвоночнику. Далее в зеркальном отражении то же движение выполняется для левой ягодицы.

Сотрясение таза . На обоих повздошных гребнях массажируемого располагаются немного согнутые кисти рук мастера. Далее короткими колебательными движениями кисти передвигаются в сторону позвоночника, и происходит непосредственно сотрясение тазовой области.

Растяжение грудной клетки . Перед выполнением данной техники область грудной клетки предварительно поглаживается и растирается.

Далее руки массажиста двигаются в зависимости от дыхательного цикла пациента: на вдохе мягко движутся к позвоночному столбу, а на выдохе сильно сжимают область грудной клетки. Во время процедуры важно, чтобы дыхание пациента не задерживалось.

Воздействие на окололопаточную область . Массаж выполняется поочерёдно для каждого предплечья. Сначала всеми пальцами правой руки, за исключением большого, производятся растирающие движения от позвоночника к наружному нижнему участку лопатки.

Воздействие на промежутки между остистыми отростками позвонков . Во время выполнения техники пациент может сидеть либо лежать. Массажист задействует обе руки таким образом, что подушечки средних и указательных пальцев образуют крестообразную складку вокруг остистого отростка позвоночника. По направлению снизу вверх пальцы выполняют круговые движения, массируя каждый отросток в течение 5 секунд.

Возникновение побочных эффектов и их устранение

При проведении сеанса могут возникнуть побочные реакции , которые устраняются грамотным воздействием на некоторые сегменты кожного покрова:

• Чтобы снять повышенный тонус в области трапециевидной мышцы и верхней части груди, грудная клетка массируется спереди.
• Возникшая при работе с зоной копчика тошнота устраняется за счёт массажа поясничного участка.
• При воздействии на крестцовую зону возможна острая боль в районе желчного пузыря. Чтобы от нее избавиться, применяется массаж нижнего участка грудной клетки.
• Массаж крестца может также спровоцировать боль в затылке, для снятия которой рекомендуется провести массаж живота и области повздошных гребней.
• При воздействии на поясничную область может появиться боль в мочевом пузыре или внизу живота. Нейтрализовать её можно массажем нижнего участка живота.
• Если массаж поясницы вызвал болевые ощущения в ногах, рекомендован массаж участка между седалищной костью и вертелом.
• Массаж некоторых грудных и поясничных сегментов может спровоцировать нарушения в работе мочевого пузыря, что нужно компенсировать массажем отводящих мышц.
• При воздействии на межрёберные мышцы возможны боли в сердце. Для их устранения массируется грудная клетка слева. Таким же образом можно устранить боли, вызванные массажем грудино-ключичной зоны, воздействием на участок между левой лопаткой и позвоночником, массажем подмышечной впадины.
• Массаж седьмого шейного позвонка помогает избавиться от таких неприятных явлений, как тошнота, чувство удушья, сильная жажда.
• Если в процессе массажа лопатки и окололопаточной области наблюдается онемение руки или покалывание, избавиться от таких явлений можно с помощью воздействия на подмышечную область.
• При воздействии на 10-й шейный позвонок пациент может почувствовать боль в почках. Избавиться от неё можно за счёт интенсивного воздействия на 3-й и 4-й позвонки.

Частота проведения и длительность курса

ПОХОЖИЕ ЗАПИСИ:

Одина процедура обычно занимает от 20 до 30 минут, при этом техника сегментарного воздействия может сочетаться с иными видами массажа. Курс лечения обычно включает около 10 сеансов, которые рекомендуется проводить по 2 в неделю.

Покраснение кожного покрова, появление ощущения тепла и расслабленности, снижение болевых ощущений являются свидетельствами правильно проведённой процедуры . Посинение кожи, появление озноба или усиление боли после сеанса свидетельствуют, что массаж проведён неправильно.

Мастер-класс по приемам сегментарного массажа смотрите на видео:

Другие варианты приемов рефлекторно-сегментарного массажа смотрите на видео ниже:

В основе этого вида массажа - механическое воздействие на покровы тела (точки, зоны), имеющие рефлекторную связь с различными внутренними органами и функциональными системами (рис. 24).

Рис. 24. а - зоны Захарьина-Геда: 1 - сердце; 2 - желудок; 3 -

печень; 4 - кишечник; 5 - почки и мочеточники; 6 - мочевой

пузырь; 7 - легкие и бронхи; 8 - матка и придатки; б - схема

висцеро-кутанного рефлекса: 1 - пораженный внутренний орган;

2 - интерорецептор; 3 - межпозвоночный ганглий; 4 -

вегетативная клетка бокового рога; 5 - симпатический ствол;

6 - зоны Захарьина-Геда (гиперестезия и мышечное

напряжение); 7 - экстеррцептор; 8 - чувствительная клетка

заднего рога; 9 - спиноталамический путь.

Для этого используют следующие диагностические точки и терапевтические зоны воздействия: склеротомные (слабоваскуляризованные участки надкостницы), склеротомные нейрососудистые (участки надкостницы с обильной васкуляризацией), склерозонные (зоны прикрепления мышц к надкостнице), синдесмозные (связочные структуры), мышечные, вериваскулярные (адвентиция сосудов), нейротрункулярные (эпиневрий магистральных нервных стволов), вегетоганглионарные (капсула вегетативных ганглиев), соматоганглионарные (капсула соматических ганглиев). Научной основой сегментарно-рефлекторного массажа является представление о позвоночнике как о функциональной системы с иннервирующими его структурами.

Массажист должен хорошо знать топографию важнейших периферических нервов, места выхода отдельных нервов на поверхность и двигательных (моторных) точек. Так, мотонейроны (двигательные клетки), регулирующие движения верхних конечностей, лежат в шейном утолщении спинного мозга (уровень V-VII шейных и I-II грудных сегментов), а нижних - в поясничном (уровень I-V поясничных и I-II крестцовых сегментов) (рис. 25).

Техника и методика сегментарного массажа. Процедура массажа состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Целью подготовительной части массажа является воздействие на экстерорецепторный аппарат и улучшение крово- и лимфотока в массируемой области. В подготовительной части используют приемы классического массажа - поглаживание, растирание и разминание мышц спины (см. рис. 9, 10, 11).

В основной части проводятся специальные приемы сегментарного массажа.

В заключительной части используются приемы: поглаживание, растягивание, потряхивание мышц. Положение пациента: лежа на животе, голова повернута в сторону, руки вытянуты вдоль туловища, стопы свисают за край массажной кушетки; лежа на спине или сидя.

Последовательность проведения процедуры: 1) массаж спины; 2) шеи; 3) грудной клетки; 4) живота; 5) верхних конечностей (массируют шейно-грудной отдел, плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, пальцы); 6) нижних конечностей (массируют поясничный отдел позвоночника, заднюю, а затем переднюю поверхность бедра, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопу); 7) массаж биологически активных точек (БАТ). При наличии травмы или заболевания конечности массаж начинают с позвоночника и здоровой конечности.

Массаж спины начинают с плоскостного поглаживания, растирания от поясницы к шейному отделу (по 5-6 массажных движений). Затем проводят разминание двумя руками одной половины спины, затем - другой в течение 1-2 мин. После окончания этого приема опять проводят поглаживание всей спины (3-5 движений).

После проведения подготовительного массажа переходят к массажу более глубоких слоев мышц, включая специальные приемы массажа.

Рис. 25. Схема (а, в) сегментарной иннервации (по Muller-Hiller-Spatz) и

спинной мозг (б) (30 пар спинномозговых нервов): I - средний

мозг; II - продолговатый; III - шейные (С 1 - С 8); IV -

грудные (D 1 - D 12); V - поясничные (L 1 - L 5); VI -

крестцовые (S 1 - S 5)

Техника сегментарного массажа включает различные приемы: растирание, растягивание, разминание, давление (надавливание), вибрацию (рис. 26).

Рис. 26. Техника сегментарного массажа

Растирание («пиление») выполняется раздвинутыми большими и указательными пальцами обеих рук, расположенных по сторонам позвоночного столба так, чтобы между ними появился кожный валик. После этого обеими руками делают скользящие («пилящие») движения в противоположных направлениях, причем пальцы должны сдвигать кожу и подлежащие ткани, а не скользить по ней. Таким приемом массируют всю спину (позвоночник) снизу вверх (от сегмента к сегменту). Прием повторяют 5-7 раз.

Растирание («сдвигание») имеет несколько разновидностей. Первый вариант выполняется двумя руками: обе кисти ладонной поверхностью располагаются слева и справа от позвоночного столба так, чтобы между ними образовалась кожная складка. Затем одной рукой производится движение вперед (вверх), а другой - назад (вниз) с продвижением вверх. Этот прием можно применять и при массаже живота. Прием повторяют 3-5 раз. При втором варианте кожу захватывают на участке II-III позвонков пальцами обеих рук, смещая их снизу вверх от поясничного отдела позвоночного столба к шейному.

Третий вариант выполняется указательным и большим пальцами: кожу берут в складку и производят массажные движения снизу вверх.

Четвертый вариант: ладонной поверхностью правой кисти плотно прижимают кожу и сдвигают ее навстречу левой кисти, при этом левой кистью делают то же движение навстречу правой кисти. Массажные движения направлены от поясничного отдела позвоночника к шейному. Прием повторяют 3-5 раз.

Растирание остистых отростков позвоночника выполняют кончиками I-III пальцев обеих рук. Пальцы располагаются так, чтобы между ними находился один-два остистых отростка. Каждая рука производит мелкие круговые движения, направленные в противоположные стороны, в глубину, возле и ниже остистого отростка (между остистыми отростками соседних позвонков). Данный прием можно выполнять большими и указательными пальцами обеих рук. Массажные движения производятся от поясничного отдела позвоночного столба к шейному. Прием повторяют 3-5 раз.

Растирание в подлопаточной области выполняется таким образом: массажист левой рукой фиксирует левое плечо пациента, а правой производит растирание кончиками пальцев по краю лопатки и под ней. Этот вид растирания можно выполнять и большим пальцем. При этом левая рука пациента располагается на пояснице. Прием повторяют 5-7 раз.

Разминание представляет собой захватывание, отжимание, надавливание, сжимание, перетирание тканей или их растягивание.

Разминание («сверление») выполняется II-IV пальцами правой (или левой) кисти. При массаже сегментарных зон спины руку располагают так, чтобы остистые отростки позвоночного столба находились между большим и остальными пальцами: вторым-четвертым пальцами производят круговые, винтообразные движения по направлению к позвоночному столбу со смещением всех тканей. При этом большой палец служит опорой. Прием «сверление» можно выполнять и двумя руками: винтообразные массажные движения делают подушечками больших пальцев в сторону позвоночного столба (или по часовой стрелке) снизу вверх (от поясничного к шейному отделу), остальные пальцы служат только опорой. Прием повторяют 3-5 раз.

Разминание («выжимание») выполняется двумя руками. Захватив мышцу одной рукой, другой производят выжимание под основание приподнятой мышцы, разминают ее. При этом приеме движения рук должны быть мягкими, ритмичными. Прием повторяют 3-5 раз.

Разминание («надавливание») выполняется подушечками больших пальцев. Движения направлены вглубь тканей с последующим ослаблением надавливания. Данный прием можно выполнять большим пальцем правой кисти с отягощением его левой рукой, а также кулаками (кулаком), прижав большой палец к остальным. Кисть при этом располагается перпендикулярно позвоночнику. Прием повторяют 5-7 раз.

Разминание («щипковое») выполняется на спине и мышцах надплечья большим, указательным и средним пальцами правой руки до покраснения кожи. Массажные движения направлены снизу вверх. Этот прием можно выполнять двумя руками: кожа собирается в складку и оттягивается с вращением пальцев. Повторяют прием 3-5 раз.

Разминание («сдвигание») имеет несколько вариантов. Первый вариант осуществляется подушечками больших пальцев прямолинейно, пальцы располагаются на расстоянии 2-3 см от остистых отростков. Надавливая пальцами на ткани, сдвигают их от поясничной области к шейному отделу. Повторяют 3-5 раз.

Второй вариант выполняется также большими пальцами, только движения идут в сторону от остистых отростков, а в грудном отделе - по ходу межреберных промежутков. Повторяют каждое движение по 2-3 раза.

Разминание («спиралевидное») выполняется подушечками II-V пальцев с отягощением. Глубоко надавливая на массируемые ткани, спиралевидно идут вдоль позвоночника, начиная от поясничного отдела и заканчивая шейным. Повторяют движения 3-5 раз на каждой паравертебральной области.

Разминание основанием ладони (или двумя ладонями) осуществляется прямолинейно и спиралевидно от поясничного отдела позвоночника к шейному. Массируют с обеих сторон паравертебральные области. Массажные движения повторяют по 3- 5 раз на каждой стороне.

Разминание («надавливание») осуществляется подушечками больших пальцев спиралевидно от поясничного отдела к шейному. Повторяют 2-3 раза с каждой массируемой стороны. Производится вначале глубокое проникновение в ткани с последующим их спиралевидным смещением.

Точечная вибрация паравертебральной области осуществляется большим и указательным пальцами (они как бы образуют вилку). Плотно прижав пальцы, производят быстрые колебательные движения. Продолжительность до 1,5 мин. Затем пальцы перемещают на другие массируемые точки (зоны). Вибрацию можно выполнять подушечкой большого или указательного пальцев.

Вибрация основанием ладони выполняется вдоль линий паравертебральной области. Плотно прижав основание ладони к массируемой области, производят зигзагообразные движения от поясницы к шейному отделу позвоночника.

Разминание («растягивание») подушечками больших пальцев паравертебральной области. Подушечки пальцев плотно прижать к массируемому участку, немного нажать на мышцы и смещать один палец (правой кисти) вверх, другой палец (левой кисти) - вниз. Движения делать мягко, плавно. Затем, не отрывая пальцев от массируемого участка, смещают их в сторону позвоночника (левая кисть) и от позвоночника (правая кисть). Повторить 3-5 раз. Массажные движения выполняют от поясничного отдела к шейному.

Поглаживание - скольжение руки (рук) по массируемой поверхности тела. Кожа при этом не сдвигается. Виды поглаживания: плоскостное, обхватывающее (непрерывное, прерывистое). Поглаживание выполняется ладонной и тыльной поверхностью кисти (кистей), подушечкой большого пальца (на небольших участках тела), подушечками II-V пальцев, основанием ладони, кулаками.

Растирание состоит в смещении, передвижении, растяжении тканей в различных направлениях. При этом кожа сдвигается вместе с рукой массажиста. Растирание выполняется ладонной поверхностью кисти, буграми пальцев, подушечкой большого пальца (пальцев), II-V, основанием ладони, кулаками, локтевым краем кисти, костными выступами фаланг пальцев, согнутых в кулак.

Разминание заключается в непрерывном (или прерывистом) захватывании, приподнимании, сдавлении, отжимании, сжимании, сдвигании тканей (в основном мышц). Разминание выполняется одной или двумя руками.

Вибрация - передача массируемому участку тела колебательных движений, производимых равномерно, но с различной скоростью и амплитудой. Вибрация выполняется большим пальцем (пальцами), указательным и большим или указательным и средним (пальцы образуют как бы вилку) пальцами, ладонью, основанием ладони, кулаком. Виды вибрации: непрерывная (стабильная, лабильная), прерывистая.

Разминание (растягивание) мышц делается так. Захватив мышцу между двумя руками (кисти располагаются на мышце на расстоянии 3-5 см), производят ее растягивание с последующим смещением кистей вперед и назад (одна кисть идет от себя, другая на себя). Такие движения повторяют несколько раз. Растягивание мышц производят со сменой расположения рук на массируемом участке тела. Этот прием применяют на мышцах спины и конечностей. Он может быть использован при проведении предстартового и восстановительного массажа. Прием повторяют 3-7 раз.

Массаж грудной клетки осуществляется по специально разработанной методике с учетом сегментарного строения легких и бронхиального дерева, особенностей лимфо- и кровообращения этой области и вентиляции отдельных сегментов. Массажист становится справа от массируемого.

Сначала проводится поглаживание и растирание грудной клетки, затем растирание межреберных мышц, при этом руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночнику. Далее массируют различные отделы грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе (ближе к диафрагме) и во время выдоха массируемого скользят к позвоночнику, а во время выдоха - к грудине, при этом к концу выдоха производится сжимание (сдавление) грудной клетки, затем обе руки переносятся к подмышечным впадинам, и повторяются те же движения. После этого выполняется косой массаж грудной клетки, когда одна рука массажиста находится в подмышечной области, другая на нижне-боковой поверхности грудной клетки (ближе к диафрагме) и так же на высоте выдоха сжимается грудная клетка. Потом положение рук меняется.

Такие приемы следует проводить в течение 1-2 мин. Чтобы пациент не задерживал дыхание, массажист подает ему команду «вдох», при этом его руки скользят к позвоночнику, а по команде «выдох» - к грудине, производя к концу его сдавление грудной клетки. Затем пациенту предлагают спокойно подышать «животом».

Массаж дыхательных мышц вызывает усиление импульсации из первичных окончаний мышечных веретен и вовлечение большого числа мотонейронов, что приводит к усилению сокращения межреберных мышц. Афферентные стимулы от рецепторов мышечно-суставного аппарата грудной клетки направляются в дыхательный центр по восходящим путям спинного мозга (В.И. Дубровский, 1969, 1971; S. Godfrey, E. Campbell, 1970). Что же касается диафрагмы, то она бедна собственными рецепторами. В ней довольно мало мышечных веретен, причем большая их часть является источником афферентных разрядов, сигнализирующих лишь о начале и конце вдоха, но не о его протекании.

Афферентной системой, регулирующей сокращения диафрагмы, вероятно, служат упомянутые рецепторы легких и межреберных мышц.

Массаж грудной клетки, межреберных мышц, диафрагмы и сдавление грудной клетки (на выдохе) воздействует на специальные рецепторы легочной ткани, которые связаны с окончанием чувствительных волокон блуждающих нервов, разветвляющихся в легочной ткани.

Растяжение легких во время выдоха тормозит рефлекторным путем инспираторную деятельность дыхательного центра и вызывает выдох, который стимулируют активным сдавлением грудной клетки (В.И. Дубровский, 1973).

При воздействии массажем на чувствительные нервы диафрагмы и мышцы грудной клетки оказывается рефлекторное влияние на дыхательный центр.

Массаж шеи проводят в положении пациента лежа на животе (голова опирается на руки) или сидя (руки на коленях).

Массаж шеи должен быть более щадящим, чем массаж спины или поясничной области. Проводится поглаживание обеими руками боковых поверхностей шеи. Продолжительность 1-2 мин.

При выполнении массажа шеи нужно учитывать анатомо-физиологические особенности данной области. Нельзя надавливать на сосуды и длительно поглаживать область сосудистого пучка из-за возможного появления слабости и головокружения.

Массаж живота выполняют лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Вначале делают плоскостное поглаживание по часовой стрелке, разминание и «щипковый» прием. В области диафрагмы применяют стабильную непрерывную вибрацию. Заканчивают массаж диафрагмальным дыханием. Продолжительность 3-5 мин.

Массаж верхних и нижних конечностей начинается с проксимальных отделов. Вначале производится воздействие на позвоночный столб (паравертебральные области), иннервация мышц верхней конечности исходит из сегментов С 1-8 , а нижней - из D 1 1 - 12 , L 1- 5 , S 1- 5 .

Массаж осуществляется путем плоскостного и обхватывающего поглаживания, растирания, продольного и поперечного разминания. Продолжительность 5-10 мин.

Рефлекторно-сегментарный массаж и особенности методики его применения

Развитие рефлекторно-сегментарной методики массажа в нашей стране связано с именем видного советского ученого, одного из основоположников советской физиотерапии А. Е. Щербака. Опираясь на свои многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения, а также на работы своих учеников (Е. А. Нильсен, Б. В. Лихтерман, Г. Н. Славский, И. Я. Брук, Э. Д. Тыкочинская, В. Л. Товбин, Р. Л. Георгиевская и др.), А. Е. Щербак установил, что наиболее выраженную реакцию при физиотерапевтическом воздействии на органы и ткани можно получить с определенных областей, особенно богатых вегетативной иннервацией и связанных с кожей метамерными взаимоотношениями.

По А. Е. Щербаку, наиболее четкий характер метамерных сегментарных реакций выявляется при воздействии на следующие области:

а) шейно-затылочная и верхнегрудная, охватывающая кожу задней поверхности шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхней части спины и груди. Раздражение кожных рецепторов этой рефлексогенной зоны вызывает реакцию шейного вегетативного аппарата, включающего следующие образования: три нижнешейных и два верхнегрудных спинно-мозговых сегмента (С4 - D2), шейную часть пограничного симпатического ствола с соответствующими соединительными ветвями, три шейных ганглия (верхний, средний и нижний) симпатического ствола, включающие вегетативные волокна, идущие от ганглиев и заканчивающиеся в коже, мышцах, стенках сосудов и т. д., ядро блуждающего нерва с периферическими нервными узлами.
Массаж этой области, которой А. Е. Щербак Дал название "воротниковой" (по форме она напоминает широкий откидной воротник), оказывает регулирующее, нормализующее влияние на важнейшие функции органов и систем, Расположенных в пределах указанных выше сегментов спинного мозга. Возбуждение шейного вегетативного аппарата с его сложными связями может вызывать значительные функциональные изменения во всех отделах центральной нервной системы, в которых сосредоточено все управление вегетативной деятельностью организма - трофика органов и тканей, обменные процессы, теплорегуляция и др. Разработанная школой А. Е. Щербака методика рефлекторно-сегментарного воздействия в форме массажного "воротника" весьма успешно применяется при гипертонической болезни, невротических состояниях, особенно при нарушениях сна, мигрени вазомоторного происхождения трофических нарушениях на верхних конечностях и др.;

б) пояснично-крестцовая охватывает кожную поверхность поясничной области, ягодиц до нижней ягодичной складки, нижнюю половину живота и верхнюю треть поверхности бедер. Воздействие на эту рефлексогенную зону вызывает реакцию пояснично-крестцового вегетативного аппарата, связанного с нижнегрудными (D10), поясничными, крестцовыми сегментами спинного мозга и с соответствующей частью пограничного симпатического ствола и его вегетативными ганглиями.
Массаж этой области оказывает рефлекторное влияние на функциональное состояние органов, иннервируемых пояснично-крестцовым вегетативным аппаратом (кишечник, органы малого таза, наружные половые органы, нижние конечности), на течение воспалительных процессов в малом тазу, что способствует рассасыванию инфильтратов и сращений в этой области и улучшению кровообращения в малом тазу. Эта методика рефлекторно-сегментарного воздействия, получившая название "поясной", оказывает стимулирующее влияние на гормональные функции половых желез, а также нейротрофическое воздействие при сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, снижая сосудистые спазмы и активизируя репаративные процессы в тканях (заживление ран, трофических язв).

Школой А. Е. Щербака разработаны также методики, основанные на изучении терапевтического действия местных или регионарных рефлексов (вибрация шейных позвонков, оказывающая положительный терапевтический эффект при лечении катаров глотки, вибрация симфиза с целью стимуляции полового рефлекса и др.).

По А. Е. Щербаку, влияние на организм при воздействии на указанные выше рефлексогенные зоны осуществляется в основном через вегетативную нервную систему, поскольку она связана со всеми органами и физиологическими системами (рис. 1),

обеспечивая трофическую иннервацию всех тканей и органов тела.

Современная физиология в соответствии с учением И. П. Павлова рассматривает вегетативную нервную систему не как автономную самодовлеющую систему, а как специализированную часть единой нервной системы, важнейшей функцией которой является адаптационно-трофическая функция, регулирующая уровень обмена веществ в организме. Вовлекающаяся в процесс при воздействии любого фактора вегетативная нервная система, как и гуморальная система, является одним из важнейших звеньев в цепи регуляторных механизмов подчиненных центральной нервной системе, и составляет с ней единую нейро-гуморальную систему. Из этого следует, что метамерная сегментарная реакция не является изолированной от центральной нервной системы, а неразрывно с ней связана, Она, как образно ее характеризует А. Р. Киричинский (1959) представляет собой только "фигуру, которая развивается и обнаруживается на некотором фоне, созданном общей приспособительной реакцией". Эта "фигура на фоне" - сегментарный рефлекс - может проявляться при условии:

а) целости и сохранности всех проводящих путей;

б) сравнительно ограниченной площади раздражения; при значительной площади раздражения сегментарный эффект затушевывается или погашается, так как в этом случае ответная реакция принимает генерализованный характер;

в) небольшой силы и непродолжительности раздражения.

Исследованиями ряда авторов установлен терапевтический эффект, в основе которого лежит тот же механизм сегментарных рефлексов при воздействии на область молочных желез (повышение сократительной функции мускулатуры и сосудов матки, вызывающей прекращение маточного кровотечения), а также на подложечную область, охватывающую кожную поверхность соответственно сегментами D8-12. Массаж этой области вызывает функциональные сдвиги в работе желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, селезенки, а также оказывает терапевтический эффект при соляритах и соляральгиях.

Одной из форм рефлекторно-сегментарной методики массажа является также избирательное воздействие на рефлексогенные зоны, отражающие сегментарные связи висцеральных органов с определенными участками покровов тела. Эти рефлекторные зональные изменения при заболеваниях отдельных внутренних органов могут возникать:

а) на коже (висцеро-кутанный рефлекс Захарьина - Геда) в виде гиперестезии в дерматомах, соответствующих сегментам спинного мозга. Впервые на появление гиперестезии кожи в верхней части грудной клетки под левой ключицей при заболеваниях сердца обратил внимание Г. А. Захарьин (1889). Детальное описание закономерной связи различных внутренних органов с кожными метамерами было дано Head (1898). Зональные изменения чувствительности кожи, представляющие проекцию раздражений, идущих от заболевшего внутреннего органа, могут зависеть не только от симпатической, но и от его парасимпатической иннервации, поскольку чувствительность ряда внутренних органов (сердце, легкие, пищевод, желудок и другие органы) связана с блуждающим нервом. Такой характер иннервации обеспечивает более тонкую регуляцию деятельности соответствующих внутренних органов, вызывая усиление или ослабление их деятельности в соответствии с теми или иными меняющимися условиями жизнедеятельности организма. При заболеваниях ряда внутренних органов (сердце, легкие, кишечник и др.) зоны Захарьина - Геда могут локализоваться в области головы, лица и верхнего отдела шеи потому, что чувствительное ядро блуждающего нерва имеет связь с тройничным нервом. Раздражения от внутренних органов могут также распространяться по чувствительным волокнам диафрагмального нерва, ядро которого расположено в III - IV шейном сегменте спинного мозга, что объясняет при заболеваниях сердца появление этих зон в области надплечья и нижнего отдела шеи.

Наряду с гиперестезией кожи может наблюдаться гипестезия - явление, впервые описанное Б. И. Вилямовским (11009).

Для выявления зональных расстройств кожной чувствительности, а именно нарушения болевой чувствительности, наносят уколы булавкой или заостренной спичкой на разных участках тела в соответствии с сегментарной локализацией пораженного внутреннего органа, при этом предлагают больному для оценки своих ощущений на каждое прикосновение отвечать словами: "остро" или "тупо". Уколы или штриховое раздражение следует наносить очень поверхностно и по возможности равномерно, на симметричные участки кожи справа и слева, при этом у больного глаза должны быть закрыты. В норме прикосновение булавки к коже мало болезненно; при наличии поражения того или другого висцерального органа кожная чувствительность в отдельных местах бывает резко повышена - нежное и тупое прикосновение ощущается как острое и болезненное.

В пределах зоны Захарьина - Геда, как правило, можно обнаружить участок, отличающийся еще более значительным повышением кожной чувствительности, так называемый максимальный пункт зоны Захарьина - Геда. Выявление такого пункта имеет важное терапевтическое значение при применении рефлекторно-сегментарного массажа (см. ниже).

Особой осторожности требует определение степени нарушений болевой чувствительности кожи у невропатов, у которых нередко наблюдается извращенная оценка своих ощущений. Для уточнения границ отдельных рефлексогенных зон рекомендуется проводить повторные исследования, а для оценки результатов лечения - периодические исследования рефлекторных изменений в различных слоях покровов тела.

При заболеваниях внутренних органов можно также наблюдать в области рефлексогенных кожных зон Захарьина - Геда болезненность кожи при захватывании ее в складку, которая в этих местах обычно бывает значительно утолщена и подвижность ее ограничена. Изменение консистенции кожи и подкожной клетчатки является ценным дополнительным клинико-диагностическим признаком, указывающим в свою очередь на повышение рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата;

б) в мышцах [висцеро-моторный рефлекс Мекензи (Mackenzie, 1921)]. Эти изменения заключаются в тоническом длительном напряжении поперечнополосатой мускулатуры тела. Так, например, при грудной жабе наблюдается повышение мышечного тонуса грудных мышц слева, при заболеваниях желчного пузыря можно обнаружить напряжение межреберных мышц в области VII - IX ребер справа и т. д. Механизм происхождения этого явления заключается в том, что раздражение, возникающее в заболевшем внутреннем органе, передается на клетки переднего рога спинного мозга, следствием чего является сокращение поперечнополосатых мышц. Состояние мышечного тонуса определяется пальпацией. Kibler (1958), Kohlrausch (1955), а также наши наблюдения указывают на то, что зоны Мекензи, а также зоны Захарьина - Геда чаще всего совпадают;

в) в подкожной соединительной ткани (Leube и Dicke, 1948);

г) в сосудах (висцеро-вазомоторный рефлекс). Например, при коронароспазме можно наблюдать при исследовании на левой стороне груди выраженный и длительный дермографизм. То же обнаруживается при легочных заболеваниях на больной стороне;

д) в периостальной ткани [висцеро-периостальный рефлекс Фоглера - Крауса (Vogler и KrauB, 1955)]. Изменения выражаются в появлении ограниченных валикообразных утолщений на ребрах при сердечно-сосудистых заболеваниях, появлении болезненности в области реберной дуги справа - при хронических заболеваниях желчного пузыря или желудка;

е) наконец, проекционной зоной заболевшего внутреннего органа могут явиться также изменения местной кожной температуры, нарушение потоотделения, электропроводности кожи, биоэлектрического потенциала кожи и другие изменения. Чаще всего больные не знают о существовании у них рефлексогенных зон, но иногда они отмечают наличие парестезии, зуда, жжения и других неприятных ощущений, которые определяются в этих местах.

Из сказанного следует, что состояние не только кожи, но и глубоких тканей может указывать на заболевания висцеральных органов, иначе говоря, когда заболевает висцеральный орган, ответная реакция возникает во всех слоях тканей покровов тела.

Учитывая сегментарную иннервацию этих тканей, рефлекторно-сегментарный массаж с успехом применяется также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (поражение костей, мышц, суставов), сосудистой, нервной и других систем. Наиболее изучены и обобщены до настоящего времени данные о закономерной связи между внутренними органами и кожными метамерами - дерматомами (зоны Захарьина - Геда). Эти связи представлены в таблице -

Приводим схему расположения зон Захарьина - Геда при заболеваниях различных внутренних органов (рис. 2).

Изменение зональной чувствительности кожи наблюдается главным образом в острой и подострой стадии заболевания или в периоды обострения. Протяженность зоны, время ее возникновения могут значительно варьировать.

Из приведенных данных видно, что зоны Захарьина - Геда при заболевании отдельных внутренних органов расположены как на передней, так и на задней поверхности тела. Обращает на себя внимание одно и то же расположение зон Захарьина - Геда при заболеваниях различных внутренних органов. Так, почти совпадают зоны сердца и легких, желудка и печени, и т.д. На схеме можно заметить также значительную пространственную отдаленность зон друг от друга при заболевании одного и того же органа. Например, при коронароспазме зоны Захарьина - Геда могут определяться не только на передней поверхности грудной клетки слева от грудины, но и в области передней поверхности левого надплечья и далее распростра-няться по всей внутренней поверхности левой руки, а в ряде случаев и правой руки; наряду с этим зоны гиперальгезии и гиперестезии нередко могут определяться в лобно-носовой частя лица и на шее. Далее, одним органам соответствует одна зона Захарьина - Геда, другим - две зоны и более. В основе всех этих явлений лежат сложные иннервационные взаимоотношения, которые еще окончательно не уточнены. Несомненное значение имеет двойная чувствительная иннервация некоторых внутренних органов - симпатическая и соматическая, причем эти две системы чувствительных нейронов вступают в спинной мозг на разных уровнях. К этому нужно добавить, что симпатической системе вообще свойственна большая вариабельность.

Касаясь выявления границ зон Захарьина - Геда, следует подчеркнуть, что локализация их, а также их границы не всегда могут быть точно определены, так как ряд внутренних органов, как было указано выше, иннервируется от одних и тех же сегментов спинного мозга. В ряде случаев при заболеваниях внутренних органов зоны Захарьина - Геда могут отсутствовать. Kibler (1958), а также Leube и Dicke (1948) указывают, что при заболеваниях миокарда, пороках сердца и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, протекающих без болей, гиперестезические зоны, как правило, отсутствуют. При аортальном или митральном пороке, а также при неврозе сердца могут наблюдаться зональные изменения кожной чувствительности.

Взаимоотношение внутренних органов и покровов тела также значительно усложняется вследствие так называемой генерализации висцеральных раздражений. Так, еще С. П. Боткин (1868) указывал на рефлекторный генез болей в области сердца при желчной колике. В основе этого явления лежит висцеро-висцеральный рефлекс.

Наконец, глубокое влияние на соотношение сегментарных связей внутренних органов с покровами тела оказывают церебральные отделы (ствол мозга, ретикулярная субстанция, гипоталамическая область, зрительный бугор), участвующие в безусловно-рефлекторной регуляции функции внутренних органов, и особенно кора больших полушарий головного мозга с присущей ей условнорефлекторной деятельностью (И. И. Русецкий, 1959). Все это создает большие трудности для выявления рефлексогенных зон и определения их границ при заболеваниях внутренних органов, а следовательно, для правильного применения рефлекгорно-сегментарного массажа.

Объектом воздействия при этом виде массажа, как уже было указано выше, является не первично заболевший висцеральный орган, сустав или пораженные сосуды, а вызванные и поддерживаемые ими отраженные рефлекторные изменения в тканях покровов тела. Чем раньше выявлены эти рефлекторные изменения, чем точнее определены границы рефлексогенных зон, тем успешнее результаты применения рефлеторно-сегментарного массажа.

Существуют различные методики рефлекторно-сегментарного массажа. Широкое распространение получила методика предложенная Leube и Dicke (Sperling, 1954, 1955; Kohlrausch 1955 Glaser и Dalicho, 1955; Klein, 1957; Mahoney, 1957; Kibler, 1958; Gross, 1961, и др.). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обратили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях висцеральных органов, сосудов и пораженных суставов.

Эти изменения заключаются в нарушении эластичности подкожной соединительной ткани, которая при ее напряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается ее подвижность, перемещаемость по отношению к нижележащему слою. Повышение напряжения подкожной соединительной ткани вызывает изменение рельефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания и др. Leube и Dicke указывают на следующие признаки, характеризующие повышенное напряжение подкожной соединительной ткани:

а) напряженная подкожная соединительная ткань ввиду повышения ее резистентности всегда оказывает выраженное сопротивление массирующему пальцу; палец во время ее растяжения периодически как бы застревает в этой ткани и только после нескольких вибрационных движений его удается продвинуть вперед. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу;

б) во время массирования напряженной подкожной соединительной ткани у больного возникают боли; при массировании здоровой ткани, даже при значительном ее растяжении, боли отсутствуют;

в) при массировании напряженной подкожной соединительной ткани возникает дермографическая реакция в виде сравнительной широкой полосы; чем шире и чем длиннее она держится, тем больше выражено напряжение подкожной соединительной ткани. Цвет дермографической реакции может меняться, начиная от светло-красного до коричнево-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при применении гистаминэлектрофореза. Эта кожная реакция может держаться до 24 часов. По мере улучшения, определяемого отчетливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает.

При ревматическом поражении ткани в местах массажа могут образоваться кровоизлияния.
Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна.

Рис. 3. Растяжение подкожной соединительной ткани в форме штриха (по Leube и Dicke)

Из всех массажных приемов они применяют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца (лучше всего III или IV) в виде штриха, имеющего целью растяжение определенного участка перенапряженной подкожной соединительной ткани (рис. 3). Массажные движения производятся в направлении Беннингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопротивление отдельных участков кожи ее растяжению (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных участков кожи по Беннингофу (вид спереди)

Рис. 5. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных участков кожи по Беннингофу (вид сзади)

Штриховое движение производится медленно. Величина давления зависит от желаемой глубины воздействия. Штриховое массажное движение может быть коротким и длинным. Длинный штрих оказывает более интенсивное влияние на ткани. Чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. Длина штриха, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в те-чение 30 секунд. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приема растирания, применяемого в классической методике массажа, когда массирующий палец во время выполнения этого массажного приема движется сагиттально с целью возможно большего проникания в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях - продольно, поперечно и зигзагообразно. При сегментарном массаже по методике Leube и Dicke, массирующий палец, проникнув в подкожносоединительный слой и оставаясь в нем, движется тангенциально, прямолинейно или слегка дугообразно в соответствии с направлением Беннингофской линий Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперед не толчками, а медленно скользил, растягивая напряженную подкожную соединительную ткань, чтобы массирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной поверхностью всей концевой фаланги или ладонной поверхностью концевых фаланг 2-4 пальцев этот массажный прием оказывает успокаивающее воздействие на массируемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховое массажное воздействие, тем больше выражено его успокаивающее действие.

Авторы придерживаются следующих правил при массировании:

1. В первые сеансы массажа обрабатываются места выхода корешков в области спины. Вначале массируют нижние (сакральные и нижнегрудные) сегменты и только после того, как напряжение в тканях, иннервируемых этими сегментами, ослаблено, можно переходить к массажу лежащих выше сегментов.

2. При массировании в первую очередь должно быть устранено напряжение в поверхностных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань и т. д.). По мере ослабления напряжения следует массировать более глубокие ткани, при этом важно, чтобы массирующий последовательно и постепенно проникал в глубь рефлекгорно измененных тканей. Чем лучше массирующий будет знать, в каком слое и в какой степени выражены рефлекторные изменения в тканях, чем отчетливее он сумеет их выявить, тем успешнее будет терапевтический эффект рефлекторно-сегментарного массажа.

3. Во время массирования напряженных тканей следует избегать сильного растяжения или давления. Проникая на соответствующую глубину, необходимо следить за тем, чтобы массирующий все время ощущал "уход напряженной ткани" из-под массирующего пальца.

4. Раз избранная глубина слоя не должна во время массирования меняться. Например, при растяжении подкожной соединительной ткани глубжележащая ткань не должна затрагиваться.

5. Ткани задней и передней поверхности туловища массируют в направлении к позвоночнику. Массаж тканей конечностей производится в центростремительном направлении, при этом применяется методика отсасывающего массажа.

6. При массировании в области рефлексогенных зон массирующий палец должен двигаться вдоль границы зоны или в ее направлении. Пересекание зоны вызывает усиление напряжения ткани в этом участке. Kohlrausch объясняет это явление смещением беннингофских линий, а также "растяжением" коллагеновых волокон подкожной соединительной ткани в области рефлексогенной зоны.

7. В первые сеансы массажа, до тех пор пока не нормализована чувствительность кожи, а также напряжение подкожной соединительной ткани и мускулатуры в области рефлексогенных зон спины, эти зоны, особенно их максимальные пункты, расположенные на передней поверхности туловища, массировать не следует. Этой же методики придерживаются Glaser и Dalicho. Существуют, однако, и другие мнения. Puttkamer (1948) считает, что ранний массаж гиперестезических зон - это наиболее короткий путь к успешному лечению больного. Kibler (1958), основываясь на своих клинических наблюдениях и наблюдениях на самом себе, также придерживается этой тактики. Страдая стенокардией, он добивался исчезновения болей путем применения массажа в форме разминания в области зон гиперестезии 2 раза в день.

8. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не должен заканчиваться устранением клинических проявлений болезни, так как это еще не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По Hattinberg (цит. по Kohlrausch), зональные рефлекторные изменения чувствительности кожи, связанные с заболеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от 2 до 8 недель после исчезновения клинических явлений. Sperling (1955) также рекомендует не прекращать массаж даже после исчезновения зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его еще некоторое время, удлиняя перерывы между сеансами массажа.

Из других методик рефлекторно-сегментарного массажа следует в первую очередь указать на методику Glaser и Dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны Захарьина - Геда. В отличие от массажной техники, разработанной Leube и Dicke, авторами также применяются все основные массажные приемы (поглаживание, растирание, разминание, вибрация), а также вспомогательные - валяние, штрихование, сотрясение и др.

Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработки спинальных корешков в местах их выхода на поверхность, они затем массируют ткани от сегмента к сегменту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоев напряженных тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же как Leube и Dicke, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней поверхности туловища, они переходят только тогда, когда ослаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Этой методики массажа придерживаемся и мы.

Kohlrausch, следуя методике Leube и Dicke (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных изменений мышечного тонуса (мышечные зоны Мекензи).

Volger и Krauss придают большое значение отраженным рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в 1953 г. свою методику рефлекторно-сегментарного массажа, так называемый периостмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на надкостницу в определенных местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой ткани.

Важнейшая роль при применении рефлекторно-сегментарного массажа принадлежит правильной дозировке. Нельзя не указать на то, что мы в настоящее время не располагаем для этого достаточными основаниями. Как справедливо указывает Sperling, мы, во-первых, никогда не можем с уверенностью установить у больного в каждый данный момент степень состояния раздражимости нервной, в частности вегетативной, нервной системы и, во-вторых, объективно определить интенсивность массажного воздействия. К этому нужно прибавить, что мы, как было уже сказано выше, не всегда точно можем установить также и границы рефлексогенных зон при различных заболеваниях и, следовательно, избежать осложнений, которые возникают при смещении сегментов, иннервирующих данный орган. Огромное значение имеет исходное функциональное состояние организма больного. Оно является той основой, на которой должна строиться дозировка массажных движений. Учитывая опасность передозировки, следует начинать рефлекторно-сегментарный массаж со слабых раздражений и постепенно переходить, руководствуясь реакцией больного, к более энергичным раздражениям. При наличии гиперестезических зон, резком напряжении тканей показан легкий массаж; при наличии гипестезии - энергичный массаж.

У Glaser и Dalicho мы находим методические указания относительно тех участков, где при неправильном техническом выполнении массажных приемов, неправильной дозировке могут возникать выраженные отрицательные реакции, совершенно не свойственные данному заболеванию. Эти дополнительно вызванные реакции, выражающиеся в ухудшении общего самочувствия больного, появлении у него различных жалоб, усилении перенапряжения в различных слоях тканей, могут значительно осложнять проведение рефлекторно-сегментарного массажа. Glaser и Dalicho характеризуют это явление как "перемещение напряжения" (Spannungs verschiebung). Массажисту необходимо знать, когда и где может возникнуть опасность такого "перемещения напряжения" и как путем массажа его устранить. Приводим соответствующие указания Glaser и Dalicho:

1) при массировании поясничных и нижних грудных сегментов могут появляться неприятные ощущения в области мочевого пузыря (боли, тяжесть внизу живота). Для устранения этих расстройств массируют нижнюю область живота над симфизом;

2) при массаже спины может возникать повышение мышечного напряжения в области шеи и грудной клетки (в первую очередь в углу между ключицей и грудинной костью). Это напряжение можно устранить с помощью массажа передней поверхности грудной клетки;

3) массаж в области лопатки, непосредственно над или под spina scapulae на протяжении задней части дельтовидной мышцы, может вызывать ощущение онемения, зуд в руках. Эти неприятные ощущения могут устраняться с помощью энергичного массажа в области подкрыльцовой впадины;

4) при энергичном массаже затылочных мышц и шейных сегментов (места выхода корешков) у больных нередко появляются головные боли, поташнивание, головокружение, общая слабость. Поглаживание век и лобного мускула устраняет эти отрицательные реакции;

5) у больных, страдающих стенокардией, могут возникать неприятные ощущения в области сердца при массировании мускулатуры на участке между медиальным краем лопатки, особенно между ее верхним углом и позвоночником слева. Эти неприятные ощущения устраняются с помощью массажа левой половины грудной клетки, ближе к грудинной кости, а также нижнего края грудной клетки;

6) массаж области левой подкрыльцовой впадины может вызвать неприятные ощущения в области сердца, которые устраняются путем массирования левой половины грудной клетки и особенно ее нижнего края;

7) при заболеваниях желудка максимальный пункт рефлексогенной зоны располагается ниже spina scapulae, недалеко от акромиона. Массировать этот пункт можно тогда, когда мышечное напряжение под нижней половиной лопатки ослабло. Если этого не соблюдать, то могут появиться или усилиться боли в области желудка. Для устранения их массируется нижний левый край грудной клетки до грудинной кости;

8) массаж тканей (растирание) в области прикрепления ребер к грудинной кости может вызывать тошноту и позыв к рвоте. Эти неприятные ощущения исчезают при глубоком поглаживании в области С7 (Bernhardt, цит. по Glaser и Dalicho).

В заключение следует указать на то, что при построении рефлекторно-сегментарного массажа массирующий должен руководствоваться не только существующими схемами расположения рефлексогенных зон при том или другом заболевании, но и определять их самому, прежде чем приступить к массажу. Это необходимо потому, что не все сегменты в равной степени могут быть вовлечены в процесс. Кроме того, локализация и степень выраженности отраженных рефлекторных изменений в тканях может меняться от давности, стадии заболевания и особенно от реактивности организма. По этим же причинам с целью уточнения методики массажа и последующей его дозировки необходимо периодически проводить функциональные контрольные исследования в процессе массажа.

Вербов А.Ф. Лечебный массаж.

Физиологически рефлекторный массаж основывается на том, что организм - это единая связанная система, все составные части которого связаны между собой. Поэтому любое заболевание является болезнью всего организма в целом.

Локальная патология вызывает изменения рефлекторного типа во всех функционально связанных с ним органах и тканях - коже, соединительной ткани, мышцах, надкостнице.

Это связано с тем, что все они регулируются нервами преимущественно одних и тех же сегментов спинного мозга. В зависимости от характера и места нахождения патологического процесса, а также рефлекторных изменений различных тканей, было создано множество подвидов массажа.

В настоящее время особенно широкое распространение получили так называемые сегментарный и точечный виды массажа.

Рефлекторные зоны

У человека обнаружена определенная болезнь, но соответствующие рефлекторные зоны "молчат". В чем дело?

Иногда рефлекторная зона подает сигналы неблагополучия не сразу, а лишь после нескольких сеансов массажа. Кроме того, не каждое хроническое внутреннее заболевание обязательно отражается нарушениями в рефлекторной зоне: сердечная недостаточность, начальные проявления цирроза печени протекают без малейших болевых ощущений где бы то ни было.

Жалобы на боли в ряде определенных рефлекторных зон, но орган, связанный с этими зонами, здоров. В чем же дело?

Орган может быть в целом здоров, но отдельные его функции могут быть нарушены. Может быть и так: орган находится в состоянии начала заболевания. Это состояние клинически не определяется, как говорят, орган "клинически здоров". В таком случае рекомендуется массировать рефлекторные зоны до прекращения в этих областях болезненных или неприятных ощущений (эти зоны англичане образно называют "участками взведенного курка").

Больной заявляет, что никакой массаж не помогает его ногам, а вот хождение босиком по земле или по специальному резиновому коврику с острыми выступами приносит облегчение. В чем причина?

Рефлекторный массаж действует на всех неодинаково в одних и тех же точках. Да и размещение этих точек индивидуально.

И обучаясь этому массажу, вы как бы получаете последовательное и подробное знакомство с собственным организмом. Кроме того, хождение босиком полезно не только как своеобразный массаж стоп, но и как возможность ближе почувствовать живую природу, от которой мы ушли так далеко.

Рефлекторно-сегментарный массаж и особенности методики его применения

Развитие рефлекторно-сегментарной методики массажа в России связано с именем видного советского ученого, одного из основоположников советской физиотерапии А. Е. Щербака. Опираясь на свои многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения, а также на работы своих учеников, А. Е. Щербак установил, что наиболее выраженную реакцию при физиотерапевтическом воздействии на органы и ткани можно получить с определенных областей.

По А. Е. Щербаку, наиболее четкий характер метамерных сегментарных реакций выявляется при воздействии на следующие области:

а) шейно-затылочная и верхнегрудная, охватывающая кожу задней поверхности шеи, начиная от волосистой части головы, область надплечий и верхней части спины и груди. Раздражение кожных рецепторов этой рефлексогенной зоны вызывает реакцию шейного вегетативного аппарата.

Возбуждение шейного вегетативного аппарата с его сложными связями может вызывать значительные функциональные изменения во всех отделах центральной нервной системы, в которых сосредоточено все управление вегетативной деятельностью организма - трофика органов и тканей, обменные процессы, теплорегуляция и др. Разработанная школой А. Е. Щербака методика рефлекторно-сегментарного воздействия в форме массажного "воротника" весьма успешно применяется при гипертонической болезни, невротических состояниях, особенно при нарушениях сна, мигрени вазомоторного происхождения трофических нарушениях на верхних конечностях и др.;

б) пояснично-крестцовая охватывает кожную поверхность поясничной области, ягодиц до нижней ягодичной складки, нижнюю половину живота и верхнюю треть поверхности бедер. Воздействие на эту рефлексогенную зону вызывает реакцию пояснично-крестцового вегетативного аппарата, связанного с нижнегрудными, поясничными, крестцовыми сегментами спинного мозга и с соответствующей частью пограничного симпатического ствола и его вегетативными ганглиями.

Массаж этой области оказывает рефлекторное влияние на функциональное состояние органов, иннервируемых пояснично-крестцовым вегетативным аппаратом (кишечник, органы малого таза, наружные половые органы, нижние конечности), на течение воспалительных процессов в малом тазу, что способствует рассасыванию инфильтратов и сращений в этой области и улучшению кровообращения в малом тазу. Эта методика рефлекторно-сегментарного воздействия, получившая название "поясной", оказывает стимулирующее влияние на гормональные функции половых желез, а также нейротрофическое воздействие при сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, снижая сосудистые спазмы и активизируя репаративные процессы в тканях (заживление ран, трофических язв).

Одной из форм рефлекторно-сегментарной методики массажа является также избирательное воздействие на рефлексогенные зоны, отражающие сегментарные связи висцеральных органов с определенными участками покровов тела.

Методика и техника сегментарного массажа

Процедура массажа состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Целью подготовительной части массажа является воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области.

В подготовительной части используют приемы классического массажа - поглаживание, растирание и разминание мышц. В основной части проводятся специальные приемы сегментарного массажа. В заключительной части используются приемы: поглаживание, растягивание, потряхивание мышц.

Последовательность проведения процедуры:

1. массаж спины,
2. грудной клетки,
3. живота,
4. верхних конечностей (массируют шейно-грудной отдел, плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, пальцы),
5. нижних конечностей (массируют поясничный отдел позвоночника, заднюю, а затем и переднюю поверхность бедра, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопу),
6. биологически активных точек.

При наличии травмы или заболевания конечностей массаж начинают с позвоночника и здоровой конечности.

Преимущества рефлексотерапии

Рефлексотерапию используют для лечения некоторых обычных недомоганий, в том числе:

• боль в спине,
• проблемы пищеварения,
• мигрень,
• предменструальный синдром,
• общий стресс и напряжение.

Этим методом лечат и более серьезные нарушения, например болезни сердца и различные формы склероза.

Полагают также, что рефлексотерапевт может иногда определить надвигающуюся болезнь и провести профилактическое лечение, если это возможно, или посоветовать пациенту обратиться к тому или иному специалисту.

С помощью регулярного, предпочтительно ежемесячного лечения можно сохранять свое здоровье и вовремя распознавать симптомы болезней.

Противопоказания

Рефлексотерапия очень сильно воздействует на организм и, следовательно, ее не рекомендуют:

• беременным женщинам
• при артрите,
• при остеохондрозе,
• при заболевании сердечно-сосудистой системы
• при нарушениях функции щитовидной железы.

В домашних условиях, однако, регулярным массажем можно пользоваться только как мягким способом расслабления.