Соматические заболевания, которые могут вызвать психические расстройства. Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз - это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые - конфликтными и неуживчивыми, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические - склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место занимает повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонкого учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествовавший инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушений мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других случаях наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная - подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования - депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы с галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-параноидными синдромами.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествуют выраженное усугубление характерологических черт характера, сопровождающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания возникают бредовые переживания с патологическим толкованием реальных соматических ощущений идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». В этих случаях бредовые интерпретации не выходят за пределы бытовых отношений. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества и здоровья, в подтверждение этого приводят нелепые факты.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностыо общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда - под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Клиническое наблюдение. Испытуемый П., 69 лет, обвиняется в попытке убийства сына. Из материалов уголовного дела, из медицинской документации, со слов испытуемого известно следующее. Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. В 12-14 лет лечился по поводу остеомиелита правого бедра (в том числе оперативно). В связи с этим в армию не призывался. Испытуемый окончил 5 классов общеобразовательной школы. Из-за материальных трудностей с 11 лет начал работать сапожником сначала в артели, затем на обувной фабрике. С 1961 г. продолжал работать сапожником в системе МВД до выхода на пенсию (сентябрь 1989 г.). По словам испытуемого, работал он всегда с удовольствием, имел только благодарности. Испытуемый женат с 1946 г., имеет двух детей. По его словам, взаимоотношения с женой, детьми были хорошие. Жена умерла. По данным амбулаторной карты, испытуемый страдает гипертонической болезнью, с частыми обострениями, неоднократно по этому поводу лечился в стационаре. Имеет III группу инвалидности. По словам испытуемого, последние годы у него испортились взаимоотношения с сыном, который злоупотреблял алкоголем, вымогал у него деньги, «дрался». Из показаний соседей известно, что в квартире П. творится беспорядок, сын Александр часто пьянствует, дебоширит, ругается, избивает своего отца. Сын в своих показаниях сообщил, что после смерти матери (жены испытуемого) отец стал чаще употреблять алкоголь, в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, говорил, что никому не нужен. Он стал «бродяжничать по ночам», называл его (сына) другим именем, чего-то боялся, когда ложился спать, задвигал дверь вещами. Согласно записям в амбулаторной карте, испытуемый был избит сыном, терял сознание на некоторое время. Тошноты, рвоты не было. В нетрезвом виде 6.09.95 был доставлен в отделение милиции, где сообщил, что его избили (не помнит кто). При осмотрах терапевтом (на дому), окулистом, невропатологом (в поликлинике) отмечено, что он предъявлял жалобы на «звон в голове», легкое головокружение. На лице, правой голени - ссадины. Болезненность при пальпации грудной клетки. Отмечено, что он в сознании, многоречив, контактен, А.Д.= 160/90 мм рт.ст. Установлен диагноз: «Множественные ушибы лица, головы, правого глаза, носа. Астено-невротическое состояние». Рекомендована консультация психиатра. Во время осмотра психиатром испытуемый жаловался на плохое настроение, нарушение сна. При осмотре: выражена плаксивость. Диагноз: «Невротическое состояние (симулятивное)». На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен перелом 7-8 ребер справа, по поводу чего испытуемый находился на стационарном лечении в госпитале. За период пребывания в санатории состояние его было удовлетворительное, сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, гипертонический кардиосклероз». При осмотре терапевтом на дому отмечено, что испытуемый жаловался, что у него «болит все», общее недомогание, приступы сердцебиения, «недавно умерла жена», «плачет». Выражен тремор. А.Д.=180/100 мм рт.ст. Назначена гипотензивная терапия. Диагноз: «Гипертоническая болезнь второй стадии, ИБС, стенокардия. Невротические реакции». Как следует из материалов настоящего уголовного дела П. обвиняется в том, что он после распития спиртных напитков с сыном Александром в процессе ссоры с ним нанес последнему удар топором по голове, причинив тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. В своих показаниях испытуемый сообщил, что последние 6 лет сын издевался над ним, наносил ему побои. В день правонарушения во время распития спиртных напитков сын стал издеваться над ним, несколько раз ударил в лицо. Он не выдержал, схватил топор, который лежал под мойкой, и ударил сына топором по голове. Пояснил, что у него «не было другого выхода, так как сын бы убил его». В последующих показаниях он утверждал, что во время распития спиртных напитков с сыном последний стал угрожать ему, у него (сына) стали расширяться зрачки, он начал бояться сына. Сын стал «косить глазами». Он понял, что «это плохо кончится», пошел на улицу. Когда же вернулся в квартиру, сын лежал на кровати. П. взял топорик для отбивания мяса и ударил его по голове. По показаниям потерпевшего во время распития спиртных напитков никакого конфликта между ним и отцом не произошло. Отец стал вспоминать мать, плакал и тут же злился. Потом потерпевший пошел в маленькую комнату, прилег на кровать и задремал. Свет в комнате не горел. Он услышал какой-то звук, приоткрыл глаза и увидел отца. Отец сказал что-то типа: «Я тебе не слуга», после чего ударил его острым концом топора по голове. Потом снова замахнулся на него и сказал: «Куда ты дел ручки от топора?» - и нанес еще один удар по голове. Сын вскочил с кровати, отпихнул отца от себя, пытался отнять топор, но не смог этого сделать, поскольку у отца появилась «какая-то дьявольская сила», «он скрежетал зубами», «укусил за два пальца», после чего обухом топора ударил его в височную часть головы. При настоящем обследовании испытуемого в Центре установлено следующее. Физическое состояние: испытуемый выглядит соответственно своему возрасту, пониженного питания, артериальное давление 200/90 мм рт.ст. По данным меддокументации, страдает гипертонической болезнью второй стадии. Неврологическое состояние: очаговых знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Психическое состояние: испытуемый формально правильно ориентирован во времени. Считает, что его привезли в больницу, чтобы «подлечить голову». Во время беседы он держится без чувства дистанции, сообщает анамнестические сведения крайне многословно, обстоятельно с излишней детализацией не по существу, не слушая обращенных к нему вопросов. Речь носит характер монолога. Испытуемый жалуется на головную боль, плохой сон, усталость. Сразу же заявляет, что таким его «сделал сын», говорит, что после смерти жены он остался «беззащитным», голодным, сын издевался над ним, бил его, «выкручивал руки». Убежден, что сын «хотел его смерти», так как неоднократно спрашивал: «Когда ты умрешь?» Говорит, что боялся сына, его побоев, на ночь дверь задвигал шкафом, чтобы сын не мог к нему войти, не доверял сыну. Со слезами на глазах рассказывает, что неоднократно на своей кровати находил английские булавки, укалывался об них. Убежден, что их ему подбрасывал сын специально, чтобы причинить боль, вред его здоровью. О правонарушении рассказывает с охваченностью, сообщает, что после того, как он с сыном выпил бутылку водки, вспомнил сразу все обиды, выходя из-за стола, заметил, как сын «строил ему рожи», «косит глазами», понял, что тот снова будет «издеваться, бить его». Рассказывая об этом, плачет навзрыд, говорит, что он «не убийца». Сообщает, что после ареста в следственном изоляторе чувствовал себя плохо, «все перепуталось в голове», помнит, что просил пригласить врача из министерства, отпустить его погулять, говорит, что «тряслись руки, шумело в ушах, голове». Считает, что сокамерники к нему тоже плохо относятся, что дважды слышал разговор сокамерников на прогулке о том, что его надо отравить, просил перевести его в другую камеру. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное, непоследовательное. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные, легко плачет. Настроение снижено. Критическая оценка своего состояния и судебно-следственной ситуации нарушена. Заключение комиссии: у П. обнаруживаются признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с изменениями психики. Как следует из материалов уголовного дела, а также результатов настоящего психиатрического обследования, у П. в условиях психотравмирующей ситуации, связанной со смертью жены, отмечалась декомпенсация психического состояния, выражавшаяся в усугублении эмоциональной лабильности, слабодушия, обидчивости, появлении подозрительности, сопровождавшихся развитием стойких, некоррегируемых идей отношения, отравления, особого значения в сочетании с нарушением критических способностей. Невменяем. По своему психическому состоянию в настоящее время (стойкость и расширение бредовых идей отношения) П. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключает вменяемость. По своим клиническим особенностям (а именно протрагированность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграничение психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных состояний, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпавших под действие ст. 97 УК, можно только в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга все большее значение приобретает в гражданском процессе. Необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 29 ГК) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном заключении обусловлена необходимостью эксперта опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящееся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

Клиническое наблюдение. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза А., 95 лет, о признании завещаний от 13.11.92 и 6.02.93 недействительными. Анамнестических сведений в деле нет. С 1952 г. А. наблюдалась в поликлинике с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца на фоне атеросклероза». В 1983 г. перенесла бронхит, перешедший в хронический. Артериальное давление колебалось в пределах от 130/80 до 170/90 мм рт.ст. 4.07.85 в амбулаторной карте впервые отмечены жалобы на шум в голове, головную боль, головокружение, раздражительность. Указано, что у А. церебральный атеросклероз, диспиркуляторная энцефалопатия 1-2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия. 8.06.85 была осмотрена невропатологом; установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия преимущественно в вертебро-базилярном бассейне в стадии неустойчивой компенсации на фоне артериальной гипертонии, церебральный атеросклероз». 14.06.88 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на чувство беспокойства, возбуждение, периодическое головокружение, заявляла, что ее «обижают соседи». Был установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, старческая депрессия». В записи от 1.03.89 отмечено, что А. «беспокойна, раздражительна, подозрительна, плохо спит». 17.03.89 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на головную боль, слабость, плохую память, высказывала мысли о том, что соседи ее обижают. Отмечено снижение памяти и интеллекта. Диагноз: «Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии». Согласно материалам гражданского дела, 30.10.91 А. составила завещание на истицу Б. В записи от 19.12.91 указаны жалобы на слабость, незначительные головные боли; отмечено, что «появились навязчивые идеи и мысли о том, что с больной кто-то говорит, «голоса» что-то приказывают». 5.03.92 А. была осмотрена психиатром, который отметил, что подэкспертная наблюдалась с 1988 г.; в 1989 г. лечилась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями, синдром тревожной депрессии с отрывочными идеями ущерба». В течение года состояние ухудшилось, во время осмотра высказывала идеи ущерба, преследования, пересказывала содержание галлюцинаций; от госпитализации отказалась. Диагноз: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями. Параноидный синдром». Во время осмотра 9.05.92 у А. отмечались тоска, плаксивость, слабость, повышенная раздражительность; была эмоционально лабильна, выражала много претензий в адрес окружающих. Отмечено, что «проводится лечение у психиатра». Диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга на фоне церебрального атеросклероза. Депрессивно-ипохондрический синдром». В том же месяце ей была определена I группа инвалидности. Согласно материалам гражданского дела, в сентябре 1992 г. А. составила завещание на ответчицу В. При осмотре на дому 24.10.92 подэкспертная была эмоционально лабильна, предъявляла массу неадекватных жалоб. 13.11.92 она вновь составила завещание на Б., а 6.02.93 - завещание на В. В записи в амбулаторной карте от 25.03.93 отмечены жалобы на слабость, ощущение преследования в квартире кем-то, заявляла, что на нее пытаются повлиять. Отмечено, что подобные ощущения она испытывает периодически. Был установлен диагноз: «Распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга». В последующем при осмотрах отмечались неадекватное поведение подэкспертной (отказ от принятия пищи, лекарств), отсутствие контакта с ней, нарушение сна, указывалось, что бoльшую часть времени она проводила в постели, мочилась под себя. 9.01.94 подэкспертная умерла. В судебном заседании врач-психиатр заявила, что знала А. как пациентку с 1988 г. Она страдала бессонницей, нарушением настроения. Наблюдалась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями в форме депрессивных расстройств», но «она знала числа, была в памяти». С начала 1992 г. у нее ухудшилось состояние, ВТЭК определила инвалидность I группы. У нее были выраженные психические расстройства, галлюцинации. В апреле 1993 г. находилась на лечении в медсанчасти. Там она была не более 10 дней, так как стала кричать, «буянить», ее отправили домой. Контакт с А. был затруднен, она практически ослепла, у нее были галлюцинации, она слышала голоса, выскакивала на лестницу, кричала. А. уже не ориентировалась во времени, не знала чисел, память нарушилась. Резкое ухудшение состояния началось с мая 1992 г.: отказывалась от госпитализации, считала, что ее «там убьют». Она была «сыта и ухожена», поэтому не предпринималось действий против ее воли. К концу 1992 г. А. впала «в беспамятство», у нее не могли снять галлюцинации; она слышала голоса, которые угрожали убить, обобрать. В январе 1993 г. она боялась госпитализации в психиатрическую больницу, контакт с ней был затруднен. По показаниям ряда свидетелей, психические нарушения у А. особенно стали заметны с декабря 1992 г., после перелома руки. Она говорила, что на нее направляют какие-то приборы, лучи, которые она не могла переступить, перестала узнавать знакомых, жила в постоянном страхе за себя и свою квартиру. Свидетелю К., который в последний раз видел А. в январе 1993 г., она сказала, что сломала руку, когда сбивала какой-то лучик. Когда хотели отмечать Новый год, она стала говорить, что на дворе лето, а не зима, боялась, что ее отравят. Заключение комиссии: А. при жизни страдала органическим заболеванием головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с выраженными изменениями психики и психотическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Указанные изменения психики в периоды составления завещаний с декабря 1991 г. до момента смерти были выражены столь значительно, что лишали А. возможности правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психики в постинсультном периоде. Острый период постинсультного состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, частичной ориентировкой больного в окружающем нередко по-разному расцениваются родственниками и посторонними лицами. Наличие то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки ими истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.

Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями явля­ются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболева­ний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипер­тоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом

Психические нарушения сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения Обычно выделяют следующие группы расстройств I) нарушения гак называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобнои (неврастеноподобнои, астеноипохондрическои астенодепрессивнои) дисфорическои и другой симптоматики и личностных изменении Эти расстройства обычно являются на­чальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно, 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцина-юрно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длитель­ный или затяжной характер течения), 3) сосудистая деменция Ха­рактер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда та­кой прямой зависимости не отмечается длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными пси­хическими расстройствами либо проявляться незначительной не­врозоподобнои или психопатоподобной симптоматикой

21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий

Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хрони­ческим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя воз­можно его появление и в довольно молодом возрасте

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти

21.1.1. Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, харак-

288 Часть III. Частная психиатрия

тера течения и т.д. Довольно часто заболевание дебютирует невро-зоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повы­шенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концен­трируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального перебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспеч­ные - еще более легкомысленными, экономные - очень скупы­ми, склонные к беспокойству - выражено тревожными, недобро­желательные - откровенно злобными и т.д. Иными словами, то, что К.Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением лич­ности». По мере развития заболевания все более отчетливо выяв­ляются нарушения памяти и снижение работоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают но­вое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нару­шение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще при­бегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дой­ти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмер­ная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многосло­вие, больные со все большим трудом выделяют главное, переклю­чаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является воз­никновение выраженной эмоциональной лабильности - так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наобо­рот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность стра­дающих церебральным атеросклерозом породила известное выра­жение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпе­ливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчи­вость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоцио­нальная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, от-

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 289

носящейся к разновидности лакунарного (парциального, дисмне-стического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возраст. В ряде случаев по­является депрессия, нередко с повышенной мнительностью в от­ношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцина­циями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюцина­ции, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бре­довые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, пресле­дования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любов­ный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклеро­зом, носит паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза являет­ся инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение созна­ния, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения созна­ния в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последст­виями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выра­женные психические нарушения в виде так называемого поста­поплексического слабоумия, носящего обычно также лакунар-ный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состоя­ния). Предвестники выражаются в виде головокружений, прили­вов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания му­шек перед глазами, парестезии на той или иной половине тулови­ща. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничива­ется лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоциру-

290 Часть III. Частная психиатрия

ющими факторами состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, перепол­нением желудка, запорами и тд

Больной 65 лет, в прошлом - преподаватель географии Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет Больной, кроме детских инфекции и простудных забо­леваний, ничем в прошлом не болел Артериальное давление всегда было в пределах нормы Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно популярного характера, работал до позднего вечера, не отды­хал Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только препо даванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во вто­рой половине дня «Становился как выжатый лимон» Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, «голова как свинцом налита» Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда «вдруг за­бывал» какое-то географическое название и, «чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться» шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще ста­новился все более педантичным Появилась несвойственная ему ранее раз­дражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однаж­ды внезапно «дико» накричал на одного из учеников, устыдился своего по­ступка, со слезами на глазах стал просить прощения Дома также возника­ли внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал, но быст­ро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил ра­боту, был переведен на инвалидность Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым По мно­гу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты Прошлое помнил довольно хорошо Затем, выхо­дя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъез­ды Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал Был доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра на­правлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени ле­чащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа пер­сонала Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял что это было только что В частности, сообщал, что вчера был в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой недепе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменацион­ные билеты Настроение неустойчивое привеишвоыь и благодушие вне­запно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспомина­нии о каких-то старых, даже несуществующих обидах В то же время следу­ет прежним морально-этическим правилам при приближении к нему лю­бой женщины - служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии Артериальное давление по­стоянно в пределах возрастной нормы

Диагноз церебральный атеросклероз, дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие, корсаковский синдром

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 291

Неврологические и соматические нарушения. Больные атероск­лерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и тд), нередко синхронный с пульсом Характерны также, жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также из­вращение ритма сна) При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реак­ция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движении, повышение сухожильных рефлексов По мере утяже­ления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появ­ляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, ап-раксия и тд)

Из соматических нарушений обнаруживаются склеротичес­кие изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически воз­никающее чеин-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг) Как на один из ранних симпто­мов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения Характерен и внешний вид боль­ных человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках

2.1.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 - F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменции, делирий, амнестические, аффективные и другие расстройства)

21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отло­жению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани Вследствие по­ражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расст­ройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани

Для объяснения механизма поражения сосудов был предло­жен ряд теории, в частности так называемая инфильтрационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых из-

292 Часть III. Частная психиатрия

менений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.

Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липиднои инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состо­яния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахари-дов, жирных кислот, не экстрагируемого коллагена, частичная ги­поксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы)

В возникновении психических нарушении несомненное зна­чение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо крово­излияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влия­ющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушении, могут быть конституциональ­но-генетические особенности, различные интоксикации, инфек­ции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, об­щие нарушения обменных процессов, особенности питания и об­раза жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимо­го отдыха интеллектуальный или физический труд.

21.1.3. Диагноз, течение и прогноз

Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.

Подтверждением сосудистого генеза выявленных психичес­ких нарушений является обнаружение начальной психоорганиче­ской симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.

Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в пер­вые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.

21.1.4. Профилактика и лечение

Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пи­щевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жи­ром) и исключения таких интоксикации, как алкоголизм и куре­ние, имеют очень большое значение правильная организация тру­да и отдыха, систематические посильные физические упражне­ния и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.

Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматичес­кое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, на­правленным как на нормализацию липидного обмена и цереб-

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 293

ральнои гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосу­дистой стенки и нервных клеток.

При начальных проявлениях болезни показаны витаминоте­рапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные пре­параты (аевит, ундевит, декамевит и т.д.)- Назначают также лече­ние препаратами иода: кальцииодином, 0,3% раствором иодида калия (по одной столовой ложке 3 раза вдень) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2-3 капель по 2 раза в день, посте­пенно прибавляя по 1-2 капли вдень, довести до 15-20 капель 2 раза в день) Принимать в молоке после еды Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, особенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами иода не следует забывать о возможных явлениях ио-дизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахи-ден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном пе­риоде, показаны ноотропы (от греч noos - разум, мышление и tro-pos - поворот, направление) в связи с их способностью улучшать би­оэнергетический метаболизм нервных клегок и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь ами-налон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).

Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (стугерон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедляющие, приоста­навливающие процессы накопления холестерина (Лопухин Ю.М).

При динамических нарушениях мозгового кровообращения (наряду с дибазолом, лазиксом и т.д.) следует вводить внутримы­шечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продол­жать лечение перорально.

Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная физкультура, психотерапия.

При атеросклеротических психозах показано назначение про­изводных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левоме-промазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых доз При состоянии тре­воги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, фе-назепам и т.д. Седативные средства при атеросклерозе следует на­значать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эф­фект - усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антико­агулянты При сочетании атеросклероза с гипертонической бо­лезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеро-тическом слабоумии рекомендуются такие препараты, как цереб-

294 Часть III. Частная психиатрия

ролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также ноотропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних орга­нов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.

Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках по не­врологии и нейрохирургии Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, ле­чебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.

21.2. Психические нарушения при гипертонической болезни

21.2.1. Клинические проявления

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выража­ются они в различных типах нарушении мозгового кровообраще­ния, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением - инсультом Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, свя­занных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообра­щения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде паре­зов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения - так называемые гипертонические пси­хозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нарушений и стадией гипертони­ческой болезни Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие сла­боумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Авербух ЕС). I) неврозоподоб-ную и психопатоподобную симптоматику, 2) тревожно-депрес­сивные и тревожно-бредовые синдромы, 3) состояния помраче­ния сознания, 4) состояния слабоумия Помимо этих четырех (вы­деленных с известной долей схематизма) групп психических нару­шений встречаются и другие, менее частые расстройства псевдо­паралитический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозныи синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниакальное состо­яние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повы-

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 295

шенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плак­сивыми, очень обидчивыми У одних при этом преобладает асте­нический синдром, у других - раздражительность и вспыльчи­вость Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и осо­бенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т.д

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К.Шнеидер назвал шаржированным карикатурным искаже­нием личности (см. главу 21). Больные становятся все более труд­ными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных ги­пертонической болезнью, является снижение настроения. В од­них случаях при этом преобладает тоскливо-подавленное состоя­ние, в других - тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с де­прессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохонд­рический бред, бред осуждения, отношения и преследования, мо­гут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже - бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синд­ромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиля-ции и кончая самым тяжелым нарушением - комой (при инсуль­те), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния (см. главу 11). Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расст­ройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постин­сультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

21.2.2. Этиология и патогенез

Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных заболеваний, с которым встречаются врачи многих специальное-

296 Часть III. Частная психиатрия

теи, втом числе и психиатры. Вопросы этиологии и патогенеза ги­пертонической болезни, так же как профилактика и лечение ее, относятся к числу чрезвычайно актуальных проблем современной медицины. Гипертоническая болезнь возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состоянии психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психо-травмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосу­дистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обус­ловлены (путем очень сложных нейрогуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной дея­тельности. Эта теория психогенеза гипертонической болезни, вы­двинутая Г.Ф.Лангом и развитая в дальнейшем А.Л.Мясниковым, является в настоящее время наиболее распространенной и при­знанной. Однако психогенно вызванные состояния аффективного напряжения, имеющие огромное значение в происхождении ги­пертонической болезни, не являются единственным патогенным воздействием. Имеют значение и такие факторы, как наследствен­ные особенности, возрастное предрасположение, эндокринные сдвиги и т.д. Гипертоническая болезнь может быть связана также с поражением сосудов почек - снижением почечного кровотока.

21.2.3. Профилактика и лечение

Для предупреждения гипертонической болезни очень большое значение имеет устранение всех факторов, вызывающих состоя­ние аффективного напряжения. Урегулированные семейные отно­шения, правильная организация труда и отдыха, физические уп­ражнения, пищевой режим, исключение интоксикаций - все эти факторы способствуют профилактике гипертонической болезни, а в начальных стадиях ее дают и хороший терапевтический эффект.

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным и строго индивидуальным

Медикаментозная терапия гипертонической болезни, подроб­но изложенная в учебнике по внутренним болезням, всегда долж­на сочетаться с продуманной психотерапией, диетотерапией, пра­вильно организованным режимом дня с твердым соблюдением режима труда и отдыха, лечебной физкультуры.

При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника и т.д.), а также транквилизаторы, в пер­вую очередь производные бензодиазепина: элениум (либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам), мезапам (ру-дотель), феназепам.

В начальных стадиях болезни может быть полезной также тера­пия электросном. Для лечения гипертонических психозов показа­ны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 297

частности, тизерцин (левомепромазин, нозинан), в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выра­женном аффективном напряжении) - аминазин (хлорпромазин, ларгактил). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ор-тостатического коллапса, поэтому вводить их надо с большой ос­торожностью, под контролем за артериальным давлением.

При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, в первую очередь пирацетам (ноотропил) внутримышечно или перорально Приме­няются эти препараты и при инсультах, в остром периоде парен­терально, затем перорально на протяжении 1-2 мес. Для лечения постинсультных состояний показан также аминалон (гаммалон) перорально.

Пирацетам (ноотропил) и аминалон (гаммалон) назначаются также при развитии психоорганического синдрома.

21.3. Психические нарушения при гипотонической болезни

У больных гипотонической болезнью могут возникать гипото­нические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния.

Больные очень часто жалуются на головные боли, головокру­жения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо асте­нической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипоходри-ческих жалоб Иногда возникают навязчивые страхи - фобии.

Лечение Показаны витаминотерапия (С и В,), назначение би­огенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китай­ского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеуте­рококка, пантокрина, кофеина, при повышенном протромбино-вом индексе - антикоагулянтов Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с трудотерапией, физио­терапией (обтирание, души, углекислые ванны), лечебной физ­культурой и правильной организацией труда и отдыха.

21.4. Психические нарушения

при облитерирующем (церебральном) тромбангиите

Больные облитерирующим тромбангиитом предъявляют жа­лобы на головные боли, головокружения, слабость, сонливость, повышенную утомляемость Клиническая картина нервно-пси-

298 Часть III. Частная психиатрия

хических нарушений разнообразна и изучена еще недостаточно. Помимо очаговой симптоматики, описаны эпилептиформные состояния, шизофреноподобные картины состояния помрачен­ного сознания, клиническая картина псевдотумора. После 40-50 лет церебральный тромбангиит трудно дифференцировать с цере­бральным атеросклерозом. Заболевание может привести к выра­женному слабоумию.

Профилактика и лечение. Рекомендуются полное исключение алкогольных напитков и курения, покои, оберегайте больного от волнений. Показана терапия комплексом витаминов группы В (В, В]2, В6) и С, поливитаминами, антикоагулянтами, препарата­ми йода, сульфатом магния, лекарственными средствами спазмо­литического и сосудорасширяющего действия.

К психическим расстройствам церебрально-сосудистого генеза относят нарушения, обусловленные атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической и гипотонической болезнями. Церебрально-сосудистые расстройства косвенно связаны с поздневозрастными факторами и процессами старения. Несмотря на широкую распространенность этих нарушений, их приуроченность ко второй половине жизни, не у всех больных пожилого и старческого возраста развиваются клинически оформленные психические нарушения вследствие гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. У многих эти нарушения отсутствуют или носят эпизодический, рудиментарный характер. Более тяжелые варианты, вплоть до слабоумия и психозов, возникают при особо злокачественном течении цереброваскулярной недостаточности.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз находятся в родственных отношениях. Психические нарушения цереброваскулярного генеза обладают значительным клиническим сходством. Во избежание повторов целесообразно рассматривать их в рамках общей группы психических расстройств церебрально-сосудистой природы.

В МКБ психические расстройства сосудистого генеза отнесены к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Выделены несколько вариантов сосудистой деменции. органическое бредовое расстройство, органический галлюциноз, кататоническое расстройство органической природы, острое состояние спутанности, подострое состояние спутанности или делирий, депрессивное расстройство органической природы, органическое диссоциативное конверсионное расстройство, эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (чаще в связи с цереброваскулярным заболеванием или гипертонией), тревожное органическое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности.

Если ни один из этих вариантов цереброваскулярных расстройств не соответствует классификации, может быть использована диагностическая рубрика «неуточненные психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и физической болезни».

Клиническая картина и течение

Цереброваскулярные психические расстройства непсихотического уровня

Эти расстройства возникают преимущественно после 50-60 лет, хотя возможно и более раннее начало. Они включают неврозоподобные, психопатоподобные нарушения, психоорганический синдром и энцефалопатию.

На ранних этапах непсихотические нарушения чаще представлены церебрастеническим (неврастеноподобным) симптомокомплексом. Типичны повышенная утомляемость, особенно при умственном напряжении, раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, поверхностный сон с ранними пробуждениями, отвлекаемость, некоторое ослабление памяти, в первую очередь на текущие события, даты и имена, определенное замедление психических процессов, сообразительности. Существенное место занимают неврологические нарушения: головная боль, головокружения, синкопальные приступы, шум в ушах и голове, мелькание «мушек» перед глазами. Характерны метеопатия, мерцание симптоматики: сегодня такой больной демонстрирует выраженные расстройства памяти, интеллектуальную беспомощность, а завтра производит впечатление достаточно сохранного человека. Постепенно усиливается забывчивость, снижается уровень мыслительных способностей, не достигая степени слабоумия.

При прогрессировании церебрально-сосудистого процесса появляются и постепенно выступают на первый план психопатоподобные расстройства. Они обычно начинаются с усиления преморбидных особенностей личности, которые патологизируются и со временем могут становиться шаржированными: заботливое отношение к здоровью превращается в ипохондрическую мнительность, которая достигает уровня инсульто- и кардиофобии, бережливость трансформируется в скупость, осторожность - в пугливость и подозрительность. Формируется оппоционное отношение к новшествам, ворчливость, приставучесть, сренная склонность к поучениям и советам, излишняя обстоятельность, психическая ригидность. Больные частично замечают собственное ослабление памяти и мышления, пытаются их скрыть, компенсировать использованием записных книжек, тренировками памяти, разгадыванием кроссвордов.

Особенно часто встречаются психопатоподобные нарушения в виде раздражительности, неуживчивости, конфликтности, иногда отмечаются вспышки ярости, агрессивные поступки, совершаемые внезапно, по незначительному поводу (по типу «короткого замыкания»). Реже встречается эйфорический вариант с беспечностью, благодушием, немотивированно приподнятым настроением.

Еще один тип психопатоподобных изменений церебрально-сосудистого генеза - апатический. При нем доминируют безразличие, пассивность, вялость. Возможны истерические и другие нарушения личности. По мере прогрессирования церебрально-сосудистого процесса усиливается неврологическая симптоматика с признаками очаговости. В итоге формируется симптомокомплекс, сочетающий церебрастению. неврологические нарушения, мнестико-интеллектуальную недостаточность и психопатоподобные проявления, складывающиеся в сосудистую энцефалопатию. Необходимо подчеркнуть тесную и постоянную связь психических вазоцеребральных расстройств с хроническими или преходящими нарушениями мозгового кровообращения разной степени тяжести (инсульты, динамические нарушения, хроническая церебрально-сосудистая недостаточность, гипертонические или гипотонические кризы).

Сосудистые деменции

При дальнейшем прогрессировании цереброваскулярного процесса со временем у части больных развивается сосудистое слабоумие. Характерно лакунарное (дисмнестическое) слабоумие. Помимо выраженных расстройств памяти и интеллектуальной недостаточности, отмечается выраженное слабодушие, вплоть до насильственного плача или смеха. При этом сохраняется частичное понимание своей несостоятельности, а в результате - активное обращение за помощью к врачам, депрессивная окраска эмоционального фона, отчасти объяснимая реакцией больного на собственную беспомощность, необходимость прекращения трудовой деятельности при определенной сохранности личности (ее интересов, привязанностей, мировоззрения, психологической узнаваемости).

При особенно злокачественном течении сосудистого процесса возможен переход из лакунарного слабоумия в тотальную деменцию, которая приводит к распаду структуры личности, особенно грубым расстройствам памяти и мышления, отсутствию понимания собственной несостоятельности, чаще не к депрессивному, а эйфорически-беспечному фону настроения, в отличие от более ранних этапов сосудистого процесса.

Возможны еще более тяжелые варианты сосудистого слабоумия. К ним относятся амнестическая деменция в виде почти полной неспособности к запоминанию с выпадением из памяти последнего периода жизни, глубокой амнестической дезориентировки, «сдвига ситуации в прошлое», ложных воспоминаний (конфабуляций, замещающих пробелы в памяти).

Обычно сосудистое слабоумие формируется постепенно, но бывает и его быстрое развитие, особенно после повторных или тяжелых инсультов (постапоплектическая деменция).

Церебрально-сосудистые психозы

Их принято разделять на острые и затяжные. К острым сосудистым ясихозом относят оглушенность, сумеречное помрачение сознания, делирий и эпизоды спутанности.

Оглушенность обычно возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых гипертонических и гипотонических кризах.

Сумеречные эпизоды, иногда повторные, стереотипные, могут быть связаны с локальными спазмами церебральных сосудов.

1. Характеристика сосудистых нарушений.

2. Церебральный атеросклероз.

3. Гипертоническая болезнь.

4. Гипотония.

5. Судебно-психиатрическая экспертиза больных с сосудистой патологией.

Среди сосудистых заболеваний психическими нарушениями чаще всего сопровождается мозговой (церебральный) атеросклероз, гипертоническая болезнь и гипотония.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента.

У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, относящихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживают много общего: возрастной фактор, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные вредности (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, клинической и патоморфологической картины этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

Мозговой атеросклероз. Атеросклероз представляет собой хронически протекающее общее заболевание с преимущественным поражением артерий (особенно сердца и мозга) за счёт отложения в их стенках липоидов и разрастания соединительной ткани. Вследствие изменения сосудистой стенки и сужения просвета мозговых сосудов происходит нарушение кровоснабжения головного мозга, вызывающее те или иные поражения нервной ткани, следствием чего и являются характерные нервно-психические нарушения.

Атеросклероз мозговых сосудов, как правило, развивается в пожилом возрасте (50-60 лет). Среди причин, способствующих его возникновению, определённая роль принадлежит наследственным факторам, психогениям, черепно-мозговым травмам, интоксикациям, включая алкоголь и курение.

Клинические проявления мозгового атеросклероза различны в зависимости от стадии заболевания, выраженности и локализации сосудистого процесса, характера его течения и пр.

Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом , характеризуется наличием трёх стадий :

I стадия – начальная (неврастеноподобная),

II – стадия выраженных психических расстройств;

III – дементная стадия.

Наиболее частым проявлением I, начальной, стадии (примерно одна треть случаев) церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. При этом типичными являются жалобы на снижение памяти, проявляющиеся вначале в затруднении усвоения и запоминания нового материала, особенно имён, фамилий, номеров телефонов, дат, что заставляет больных пользоваться записными книжками. Основные признаки этого состояния: быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. В одних случаях могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния, в других – наиболее выражен психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.

Весьма характерным для начальных этапов заболевания является усиление и заострение личностных особенностей. Например, лица, склонные к беспокойству, становятся особенно тревожными, мнительными, экономные люди в прошлом, теперь становятся скупыми, а аккуратные лица – подчёркнуто педантичными.

Течение мозгового атеросклероза, как правило, прогрессирующее. Однако в начальных стадиях интенсивность болезненных проявлений подвержена значительным колебаниям и носит волнообразный характер. Колебания состояния больных иногда связаны с переутомлением, волнением, соматическим недомоганием, а нередко возникают и без всякого внешнего повода.

Вслед за более или менее продолжительным неврастеноподобным этапом наступает период интеллектуального снижения, которое в случаях присоединения кризов и инсультов может достигать степени выраженного слабоумия.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств), как правило, нарастают интеллектуально-мнестические расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие. Церебральный атеросклероз у больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Для судебно-психиатрической оценки наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояний с помрачнением сознания.

III стадия (дементная) характеризуется периодом выраженных психических расстройств. Иногда наблюдаются эпилептиформные пароксизмы, чаще это атипичные первично генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств, у больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим расстройствам. Темп нарастания деменции постепенный, выраженная деменция наступает через 8–10 лет после появления этого синдрома.

Психические расстройства у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклероз аорты, коронарных сосудов, кардиосклероз) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, тремор рук, синдром орального автоматизма).

По мере развития атеросклеротического процесса нарастает упадок психической деятельности. В картине болезни на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, проявляющиеся выраженными нарушениями памяти, внимания, падением работоспособности. Психическая деятельность приобретает всё более ригидный характер, мышление теряет прежнюю лёгкость и гибкость, появляется склонность к излишней обстоятельности, застреванию на отдельных деталях. Нарастают эмоциональные расстройства, которые проявляются в повышенной раздражительности, слабодушии, недержании аффектов. Больные становятся эгоистичными, круг их интересов резко сужается. Однако основные морально-этические и социальные установки, как правило, сохраняются длительное время.

Значительное место в клинике мозгового атеросклероза занимают нервно соматические расстройства. Так, расстройства сна является одним из наиболее ранних симптомов болезни, весьма тягостным, а иногда и мучительным. Больные с трудом засыпают, сон становится поверхностным, не освежает. Часты головные боли, головокружения, шум и звон в ушах, усиливающиеся при волнении и напряжении.

Нарастание болезненных проявлений при мозговом атеросклерозе часто происходит постепенно, но в случаях, осложнённых хроническим алкоголизмом, или после присоединения гипертонии отмечается выраженное прогрессирование заболевания. Особенно быстро нарастает картина интеллектуального снижения после мозговых кровоизлияний, результатом чего может явиться развитие постапоплектического слабоумия, клиническая структура которого в ряде случаев напоминает псевдопаралитическое состояние с характерными грубыми расстройствами памяти благодушно-эйфорическим настроением и дезориентировкой в окружающем. Иногда на этом фоне отмечаются бредовые идеи величия.

После мозговых кровоизлияний может развиться и характерный симптомокомплекс типа корсаковского синдрома. Помимо описанных расстройств картина болезни может дополняться симптомами параличей, нарушения речи (афазии), нарушения действий (апраксия), нарушения узнавания (агнозия). Возможны и судорожные проявления (так называемая поздняя эпилепсия).

При мозговом атеросклерозе иногда наблюдаются и другие психические расстройства. Так, в связи с острым нарушением мозгового кровообращения может развиться сумеречное расстройство сознания, протекающее с картиной психомоторного возбуждения, неправильным, а иногда и агрессивным поведением. Может возникнуть выраженное депрессивное состояние с бредом самообвинения и обвинения, когда больные совершают тяжёлые суицидальные акты, принимающие иногда характер расширенных самоубийств. Описаны бредовые синдромы с идеями ревности, изобретательства или ипохондрическим бредом.

При осложнении мозгового атеросклероза хронической алкогольной интоксикацией в поведении и высказываниях больных нередко отмечается характерный налёт благодушия, беспечности, определённый морально-этический дефект, что производит иногда впечатление выраженного органического снижения. Однако следует иметь в виду, что при прекращении приёма алкоголя эти явления могут нивелироваться.

В условиях судебно-психиатрической клиники очень важно подчеркнуть особую склонность больных мозговым атеросклерозом к возникновению психогенно-обусловленных реактивных состояний, принимающих нередко затяжной характер.

В ряде случаев судебно-психиатрическое значение могут иметь подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. При этом бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, которая длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некоторое время депрессия может повторяться.

Гипертоническая болезнь. Ведущим симптомом гипертонической болезни является повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса. Основное значение в происхождении болезни придаётся перенапряжению центральной нервной системы, вызванному длительным или сильным волнением, чрезмерной умственной нагрузкой, эмоциональным потрясением. Гипертоническая болезнь является хроническим заболеванием с различными клиническими проявлениями в зависимости от стадии её развития и преимущественной локализацией поражения сосудов (сердце, мозг, почки). Одной из наиболее частых форм является церебральная форма болезни.

В проявлениях гипертонической болезни принято выделять следующие три стадии :

1) начальную, первую, с функциональными сосудистыми нарушениями, когда повышение артериального давления носит транзиторный (преходящий) характер и связано с психическим перенапряжением;

2) вторую, характеризующуюся выраженным и стойким повышением артериального давления;

3) третью, склеротическую стадию, когда наряду со стойким и значительным повышением артериального давления наблюдаются вторичные изменения внутренних органов.

В начальной стадии заболевания психические изменения нестойки, обнаруживают значительную связь с колебаниями уровня артериального давления и в основном соответствуют неврозоподобному синдрому . Нередко возникают разного рода навязчивые явления: навязчивые воспоминания и сомнения, навязчивые страхи, особенно кардиофобия и навязчивый страх смерти (танатофобия). Отмечается снижение памяти, головные боли, локализующиеся в затылочной области, головокружения, бессонница.

Следует иметь в виду, что при благоприятном течении гипертонической болезни, когда она на протяжении длительного времени сохраняет транзиторный характер, значительных психических изменений может и не быть и трудоспособность больных сохраняется.

Во второй и третьей стадиях заболевания наряду с нарастанием соматических и неврологических расстройств, обусловленных стойким повышением артериального давления, усиливаются и становятся более разнообразными психические нарушения. Так, могут возникать кратковременные гипертонические психозы, протекающие с картиной расстроенного сознания по типу сумеречных, делириозных, аментивных расстройств или состояний оглушённости. Как правило, эти состояния возникают внезапно и сопровождаются резким подъёмом артериального давления. При снижении артериального давления они проходят, чаще всего, сопровождаясь явлениями психической слабости типа астении. В неблагоприятных случаях течение болезни может осложниться гипертоническим инсультом, имеющим последствием более или менее значительные явления выпадения функций в виде парезов, параличей, нарушений речи.

Выявляются также симптомы психоорганического снижения, которое имеет определённую тенденцию к прогрессированию. По своей структуре оно напоминает атеросклеротическое слабоумие, но с более грубыми расстройствами памяти и критических способностей.

В силу повышенной аффективной неустойчивости в условиях психотравмирующей ситуации нередко развиваются реактивные состояния, приобретающие склонность к пролонгированному течению. В неблагоприятных случаях может произойти быстрое прогрессирование заболевания с нарастанием психоорганического дефекта.

В структуре гипертонических психозов , имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеротическими психозами клиническую картину, более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями (тревожной депрессией) и кратковременными расстройствами сознания (эпизоды сумеречных расстройств сознания).

При гипертонической болезни могут наблюдаться и другие расстройства. Псевдотуморозный синдром своими проявлениями (резкой головной болью, эйфорией, замедленностью психических процессов) напоминает клиническую картину опухоли мозга.

Гипотония . Основным симптомом гипотонии является понижение артериального и венозного давления, в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Среди психических нарушений, сопутствующих гипотонии, чаще всего наблюдаются астено-невротические состояния. Могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением, иногда обморочными состояниями. В отдельных случаях жалобы отсутствуют.

Судебно-психиатрическая оценка . Лица в начальной стадии заболевания (с неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями, с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью) не лишены способности, осознавать общественно опасный характер, совершенного ими деяния, и могут руководить своими поступками, т.е. признаются вменяемыми .

Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение – злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же, совершившие деяние, не представляющее большой общественной опасности, больные, в поведении которых доминирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения.

Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания.

Вынесение судебно-психиатрического заключения может быть затруднено и при возникновении реактивных состояний у лиц с сосудистыми мозговыми заболеваниями. Иногда реактивные состояния у лиц с церебральной сосудистой недостаточностью могут принимать особенно длительное и неблагоприятное течение, на фоне которого происходит прогрессирование сосудистого процесса с нарастанием органического снижения. В этих случаях окончательное решение экспертных вопросов следует отложить до ликвидации реактивных наслоений, что может быть достигнуто проведением лечения в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы или путём направления этих больных на лечение в психиатрические больницы до выхода из болезненного состояния, лишь, после чего может быть решён вопрос о вменяемости.

Достаточно сложны для судебно-психиатрической оценки постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями головного мозга.

При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичным нарушением ориентировки в окружающем, с расстройствами речи, психопатологическими нарушениями, заключенные больными сделки должны признаваться недействительными.

В отдаленном периоде экспертная оценка определяется степенью и глубиной психических изменений, возникших после перенесенного мозгового кровоизлияния. При этом лица с выраженным постинсультным слабоумием признаются недееспособными. Отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, сохранность критики не препятствуют признанию лица дееспособным.

Литература:

1. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С.126-133

2. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. «Юридическая литература». Москва. 1978. С. 219-226.

К психическим расстройствам церебрально-сосудистого генеза относят нарушения, обусловленные атеросклерозом сосудов мозга, гипертонической и гипотонической болезнями. Церебрально-сосудистые расстройства косвенно связаны с поздневозрастными факторами и процессами старения. Несмотря на широкую распространенность этих нарушений, их приуроченность ко второй половине жизни, не у всех больных пожилого и старческого возраста развиваются клинически оформленные психические нарушения вследствие гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. У многих эти нарушения отсутствуют или носят эпизодический, рудиментарный характер. Более тяжелые варианты, вплоть до слабоумия и психозов, возникают при особо злокачественном течении цереброваскулярной недостаточности.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз находятся в родственных отношениях. Психические нарушения цереброваскулярного генеза обладают значительным клиническим сходством. Во избежание повторов целесообразно рассматривать их в рамках общей группы психических расстройств церебрально-сосудистой природы.

В МКБ психические расстройства сосудистого генеза отнесены к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства». Выделены несколько вариантов сосудистой деменции. органическое бредовое расстройство, органический галлюциноз, кататоническое расстройство органической природы, острое состояние спутанности, подострое состояние спутанности или делирий, депрессивное расстройство органической природы, органическое диссоциативное конверсионное расстройство, эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (чаще в связи с цереброваскулярным заболеванием или гипертонией), тревожное органическое расстройство, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности.

Если ни один из этих вариантов цереброваскулярных расстройств не соответствует классификации, может быть использована диагностическая рубрика «неуточненные психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга и физической болезни».

Клиническая картина и течение

Цереброваскулярные психические расстройства непсихотического уровня

Эти расстройства возникают преимущественно после 50-60 лет, хотя возможно и более раннее начало. Они включают неврозоподобные, психопатоподобные нарушения, психоорганический синдром и энцефалопатию.

На ранних этапах непсихотические нарушения чаще представлены церебрастеническим (неврастеноподобным) симптомокомплексом. Типичны повышенная утомляемость, особенно при умственном напряжении, раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, поверхностный сон с ранними пробуждениями, отвлекаемость, некоторое ослабление памяти, в первую очередь на текущие события, даты и имена, определенное замедление психических процессов, сообразительности. Существенное место занимают неврологические нарушения: головная боль, головокружения, синкопальные приступы, шум в ушах и голове, мелькание «мушек» перед глазами. Характерны метеопатия, мерцание симптоматики: сегодня такой больной демонстрирует выраженные расстройства памяти, интеллектуальную беспомощность, а завтра производит впечатление достаточно сохранного человека. Постепенно усиливается забывчивость, снижается уровень мыслительных способностей, не достигая степени слабоумия.

При прогрессировании церебрально-сосудистого процесса появляются и постепенно выступают на первый план психопатоподобные расстройства. Они обычно начинаются с усиления преморбидных особенностей личности, которые патологизируются и со временем могут становиться шаржированными: заботливое отношение к здоровью превращается в ипохондрическую мнительность, которая достигает уровня инсульто- и кардиофобии, бережливость трансформируется в скупость, осторожность - в пугливость и подозрительность. Формируется оппоционное отношение к новшествам, ворчливость, приставучесть, сренная склонность к поучениям и советам, излишняя обстоятельность, психическая ригидность. Больные частично замечают собственное ослабление памяти и мышления, пытаются их скрыть, компенсировать использованием записных книжек, тренировками памяти, разгадыванием кроссвордов.

Особенно часто встречаются психопатоподобные нарушения в виде раздражительности, неуживчивости, конфликтности, иногда отмечаются вспышки ярости, агрессивные поступки, совершаемые внезапно, по незначительному поводу (по типу «короткого замыкания»). Реже встречается эйфорический вариант с беспечностью, благодушием, немотивированно приподнятым настроением.

Еще один тип психопатоподобных изменений церебрально-сосудистого генеза - апатический. При нем доминируют безразличие, пассивность, вялость. Возможны истерические и другие нарушения личности. По мере прогрессирования церебрально-сосудистого процесса усиливается неврологическая симптоматика с признаками очаговости. В итоге формируется симптомокомплекс, сочетающий церебрастению. неврологические нарушения, мнестико-интеллектуальную недостаточность и психопатоподобные проявления, складывающиеся в сосудистую энцефалопатию. Необходимо подчеркнуть тесную и постоянную связь психических вазоцеребральных расстройств с хроническими или преходящими нарушениями мозгового кровообращения разной степени тяжести (инсульты, динамические нарушения, хроническая церебрально-сосудистая недостаточность, гипертонические или гипотонические кризы).

Сосудистые деменции

При дальнейшем прогрессировании цереброваскулярного процесса со временем у части больных развивается сосудистое слабоумие. Характерно лакунарное (дисмнестическое) слабоумие. Помимо выраженных расстройств памяти и интеллектуальной недостаточности, отмечается выраженное слабодушие, вплоть до насильственного плача или смеха. При этом сохраняется частичное понимание своей несостоятельности, а в результате - активное обращение за помощью к врачам, депрессивная окраска эмоционального фона, отчасти объяснимая реакцией больного на собственную беспомощность, необходимость прекращения трудовой деятельности при определенной сохранности личности (ее интересов, привязанностей, мировоззрения, психологической узнаваемости).

При особенно злокачественном течении сосудистого процесса возможен переход из лакунарного слабоумия в тотальную деменцию, которая приводит к распаду структуры личности, особенно грубым расстройствам памяти и мышления, отсутствию понимания собственной несостоятельности, чаще не к депрессивному, а эйфорически-беспечному фону настроения, в отличие от более ранних этапов сосудистого процесса.

Возможны еще более тяжелые варианты сосудистого слабоумия. К ним относятся амнестическая деменция в виде почти полной неспособности к запоминанию с выпадением из памяти последнего периода жизни, глубокой амнестической дезориентировки, «сдвига ситуации в прошлое», ложных воспоминаний (конфабуляций, замещающих пробелы в памяти).

Обычно сосудистое слабоумие формируется постепенно, но бывает и его быстрое развитие, особенно после повторных или тяжелых инсультов (постапоплектическая деменция).

Церебрально-сосудистые психозы

Их принято разделять на острые и затяжные. К острым сосудистым ясихозом относят оглушенность, сумеречное помрачение сознания, делирий и эпизоды спутанности.

Оглушенность обычно возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых гипертонических и гипотонических кризах.

Сумеречные эпизоды, иногда повторные, стереотипные, могут быть связаны с локальными спазмами церебральных сосудов.