Тиганов А.С. (под
Относительно благоприятная форма болезни, так как при ней не наступают тяжелые изменения личности, присущие другим формам шизофрении. Болезнь протекает в виде хорошо очерченных приступов, за которыми следуют достаточно глубокие ремиссии (улучшение состояния). Клиническая картина большинства приступов достаточно разнообразна. В ней можно выделить аффективные синдромы (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые, а также синдром помрачения сознания. Типичный приступ рекуррентной шизофрении развивается в определенной последовательности. В начальном периоде настроение неустойчиво: то повышенное, то пониженное. В дальнейшем на фоне колебания настроения появляются: тревога, страх, чувство измененности "Я" и окружающего. В одних случаях страхи бывают неопределенными, в других возникают отрывочный острый параноид с растерянностью, чувственным бредом преследования и соответствующим бредовым поведением. Состояние изменчиво: у больного могут наступать на короткий срок светлые промежутки с критикой своих состояний. При углублении картины приступа появляются ложные узнавания, бред инсценировки. Больным кажется, что вокруг творится нечто непонятное, специально для них разыгранное. Вскоре происходит фантастическое преобразование бреда: воспоминаниям, прежним знаниям, окружающим явлениям и реально происходящим событиям предается фантастический смысл. В этом периоде в зависимости от преобладания аффекта содержание фантастического бреда приобретает, то экспансивный характер (величия, особая роль в мире), то депрессивным (идеи виновности). Уже в этот период возникают моторные (кататонические) расстройства в виде то внезапной общей заторможенности, то возбуждение с быстрой жестикуляцией и убыстрением речи. На высоте приступа развивается дереализация и деперсонализация (прежнее представление о собственной личности заменяется фантастическим перевоплощением: больной живет в фантастическом мире, на иной планете, в космосе и т.д.). Этот период характеризуется с нарастанием синдрома с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенности от реальности окружающего, кататоническими расстройствами. Обратное развитие психического приступа может быть постепенным или быстрым.
Для рекурентного течения шизофрении характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы.
При онейроидно-кататоническом приступе возникает склонность к непроизвольному фантазированию с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах, космических полётах одновременно с восприятием окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем - ориентированный онейроид.
Затем развивается онейройдное (сновидное) помрачнение сознания, с полной отрешенностью больных от окружающего, фантастическим содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего "Я".
Самосознание изменяется или глубоко расстраивается: больные либо загруженны, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении - грёзоподобный онейроид; либо растеряны, воспринимаю окружающее достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими переживаниями - фантастически-иллюзорный онейроид. Взависимости от содержания и преобладающего аффекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид. Онейроидное помрачение сознания сопровождается кататоническими расстройствами в ввиде возбуждения или ступора. Нередко случается расхождение между внешним видом больного (заторможенность или однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является активным участником развертывающихся вокруг него событий).
Депрессивно-параноидные приступы - отличаются тревогой, чувственным бредом и преобладанием идей преследования и осуждения. Обычно склонны к более длительному преследованию. Аффективные приступы отличаются постепенным нарастанием интенсивности аффекта и незаметным его завершением; наличием смешанных состояний. Возможны развития острых бредовых эпизодов, сновидности и кататонических симптомов.
Приступообразно-прогредиентная
Приступообразно-прогредиентная представляет собой приступообразное течение заболевания с различными психическими состояниями, различной степени тяжести и соответствующей ей разной степени выраженности психического дефекта и изменения личности. Эту форму течения шизофрении называют также шубообразной (от нем. schub - сдвиг). Имеется ввиду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, "надлом" личности. Развиваются грубые искажения личности.
Близка по своим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении, складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов.
Возникает в детском и юношеском возрасте. К общим признакам этой формы шизофрении относятся так же: появление негативных симптомов в самом начале болезни, причем они предшествуют продуктивной симптоматики - бреду, галлюцинациям и т.д. Быстрое течение болезни по направлению к исходу, когда человек может находится только в стенах больницы (конечное состояние). Отмечается значительная терапевтическая резистентность, большая тяжесть конечных состояний. Форма этой болезни характеризуется постепенным и приступообразным падением психической продуктивности и эмоциональными изменениями. После 2-3 приступов заболевания выявляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. Приостанавливается дальнейшее развитие личности, утрачиваются прежние интересы, пропадает стремление к общению. Резко изменяется поведение больного в семье. Вялыми и пассивными вне дома, больные становятся черствыми враждебными, грубыми к близким. Возникают большие трудности в учебе, новое усваивается с большим трудом. Появляются искаженные влечения – оторванные от реальности, в частности непродуктивными рассуждениями, интерес к философии, религии. Этому периоду обычно предшествуют отрывочные бредовые идеи, преследования, отравления, сексуального воздействия. В дальнейшем развивается бредовый с несистематизированными идеями физического воздействия,
отдельные псевдогаллюцинации и явление психического автоматизма. К ним в последующем присоединяются кататонические расстройства. При быстром течении болезни отдельные синдромы не разделены во времени, наслаиваются один на другой. Через 1-4 года после начала болезни возникают конечные состояния, с отрывочными продуктивными симптомами (бред, галлюцинации и т.д.) и грубым дефектом личности с глубоким эмоциональном опустошением. В отличии от юношеской злокачаственной непрерывнотекущей шизофренией больные при этой форме заболевания могут быть адаптированны к несложным видам трудовой деятельности. У них отмечается сознание собственной изменённости. Характерна так же избирательная привязанность к близким.Приступообразно-прогредиентная , близкая к параноидной
Проявления заболевания различны. Возникновению первого приступа болезни могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после скрытых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности ввиде сглаживания присущих больному особенностей характера. Или напротив, появление несвойственных характерологических черт. Отмечается падение психической активности, снижения круга интересов. Угасание эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипомании и субдепрессии. Приступы в картине заболевания проявляются: остроразвивающимся интерпретативным (паронояльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренией.
Острые приступы с интерпретативным бредом
Характеризуется постепенным или острым развитием систематизированного бреда, возникающего на фоне безпричинной внутренней напряженности, неопределённой тревоги, беспокойства, бредового настроения.
Приступы острого галлюциноза
Развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Возникают слуховые галлюцинации, сначала оклики - больной слышит сказанные в его адрес слова. Далее начинают преследовать галлюцинации с комментирующим и повелительным (императивным) содержанием.
Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского-Клерамбо
Развиваются на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма, которые тесно переплетаются с интерпретативным бредом.
Приступ с картиной острой парафрении
Характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда, с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении.
Приступообразно-прогредиентная , близкая к вялотекущей
Представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения непрерывного характера характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. В начале заболевания приступы аффективные, чаще , реже мании. После перенесённых приступов заболевание стабилизируется и складывается из оподобных расстройств и дефицитарных изменений личности.
Типы приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении
- приступы с преобладанием навязчивости
Преобладают навязчивые состояния, фобии. Выработка систем ритуалов обычно не бывает; - приступы с преобладанием деперсонализации
Преобладает чувство изменности своего психического «Я», в силу чего меняется восприятие окружающего, собственной личности и т.д. Этот приступ характерен преимущественно для юношеского возраста; - приступы с преобладанием гебоидных расстройств
Чаще в юношеском возрасте выступают вида измененные черты психики. Раздражительность, грубость, негативизм больных по отношению к любому контролю за их поведением. Обычно при сохранение интеллектуальных возможностей, больные все равно не способны продолжать учение, не удерживаются на работе. Резко страдают высшие эмоции, возможность контроля за своими поступками. Нередко больные сексуально распущены. У них развиваются вторичный или . У этих больных несмотря на тяжелое длительное злоупотребление алкоголем или наркотиками, очень слабо выражены или отсутствуют абстинентные явления и черты алкогольной деградации. У больных обнаруживаются черты глубокого эмоционального и морального ущерба и черты психического инфанатизма; - острый паранойяльный приступ
На фоне предшествующих аффективных расстройств остро развивается паранойяльный синдром с полиморфным отрывочным бредом преследования, осуждения, отравления, тревогой, эпизодами растерянности. На высоте приступа могут присоединяться отдельные явления психического автоматизма; - галлюциноз
При затяжном течении преобладают псевдогаллюцинации; остро развивающийся синдром Кандинского-Клерамбо. Характеризуется всеми вариантом психического автоматизма, растерянностью, бредом инсценировки, ложными узнаваниями, отдельными кататоническими расстройствами; - кататонические и кататоно-геберфенные типы приступов
Наиболее тяжелые и длительные. Клиническая картина близка к юношеской злокачественной шизофрении. Тем не менее в отличие от злокачественной юношеской шизофрении, возможны, как терапевтические, так и спонтанные поздние ремиссии с частичной компенсацией на выраженный дефект личности.
Особые формы шизофрении
Отличается очень медленным течением изменения личности, никогда не достигающем степени глубокого эмоционального опустошения. Возникает болезнь чаще в юношеском возрасте. Начальные симптомы - заострение определенных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционное отношение к близким. При этом проявляется склонность к отвлеченному мудрствованию при общем снижении интересов.
Шизофрения с навязчивостью
Особенно характерны монофобии, реже встречаются полиморфные (резко меняющиеся) навязчивости (). Через несколько лет после своего проявления, синдром навязчивости становится инертным, однообразным. Его расширение происходит (особенно в первые года) путем присоединения моторных (двигательных) и идеаторных (умственных) ритуалов. В отличии от невротических фобий (), очень слабо выражен компонент борьбы (преодоление навязчивостей). Периодические обострения характеризуются резким усилением навязчивых явлений, возникновения подавленности, тревоги (). С годами всё отчетливей становится отгороженность, эмоциональное обеднение, чудаковатость. Больные совершают постоянно определенные действия (плюют в зеркало, моют руки, втирают пепел от сигарет в руку) и при этом испытывая тревогу либо страх, что не сделав эти ритуалы им, или кому-то будет плохо.
Шизофрения с ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами
В течении длительного времени преобладает психическая истощаемость, сверхценное отношение к своему здоровью, с необычными по содержанию сенестопатиями () (Больные утверждают,что у них гниет кишечник, в сердце находится инородное тело, идет жжение в мозге). Настроение снижено с дисфорической () окраской. На этом фоне легко возникают отдельные идеи, отношения.
Шизофрения с деперсонализационными расстройствами
Больные ощущают резкое изменение своего «Я», измененность чувств, мыслей, утрату легкости, произвольности психических процессов. При этой форме отчетливо выступает утрата единства «Я», ощущение раздвоенности личности. Эти явления сопровождаются монотонно подавленным настроением.
Шизофрения с истероподобными проявлениями
Истерические расстройства при шизофрении в отличии от истерии монотонны, лишены динамичности. Аффективные реакции бедны. Отсутствует характерное для истерии богатство воображения. Истерические расстройства – фасад, за которым выявляются истинные ощущения личности: отчужденность, снижение психической продуктивности, галлюцинации. После многолетнего течения наступает дефект, более грубый, чем при других формах вяло протекающей шизофрении. Адаптация таких больных резко нарушена.
Ведущее место в ее клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. Это наблюдается чаще у больных, прежде обладавших рядом личностных особенностей: односторонней активностью, негибкостью психики, упрямством, относительной бедностью эмоциональной жизни.
В начальный период болезни сверхценные идеи носят внешне правдоподобный характер. В дальнейшем болезненная переработка больным событий его жизни приобретает бредовый характер (бред толкования, что резко влияет на поведение больных и адаптацию их в обществе). Преобладает бред ревности, любовный бред, бред изобретательности, реформаторства, ипохондрический бред. В зависимости от характера бред может доминировать повышенный бред.Атипичный затяжной пубертатный приступ
Проявление заболевания начинается в возрасте 12-15 лет. Заостряются черты характера, появляются атипичные биполярные аффективные расстройства, появляется оппозиция к окружающему, стремление к самоутверждению, нарушение поведения, конфликтность; склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими. Следующая стадия 16-20 лет отличается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их остротой. В этом периоде появляется необходимость госпитализации в психиатрическую больницу. Отмечаются острые психиатрические явления: взбудораженность, идеаторные нарушения, выраженные нарушения сна, галлюцинации. Отмечается "метафизическая" интоксикация. Между 20 и 25 годами происходит постепенная компенсация состояния с заметным уменьшением или полным исчезновением психических расстройств и восстановлением социально-трудовой адаптации.
Первым и основным признаком данного вида заболевания, является подьём температуры. Это приступ онейроидной кататонии, который сопровождается подьёмом температуры и появлением ряда телесных расстройств. Внешне пациенты выглядят подобным образом: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покраснения кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или обложенный. Прогноз приступов относительно благоприятен, но бывает что больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Возбуждение прерывается эпизодами кататонического ступора. Может быть такое состояние, при котором больной мелкими движениями пальцами рук теребит простыню или одежду. Появление данного состояния говорит о крайне неблагоприятном для жизни прогнозе. После исчезновения фебрильных явлений происходит обратное развитие приступа и дальнейшее течение заболевания определяется как рекуррентная и приступообразная .
Лечение шизофрении
Лечение должен назначать врач-психиатр исходя из обследования и клинической картины болезни, при обязательном учете индивидуальных особенностей каждого больного.
При вяло протекающей шизофрении с навязчивостями, применяются нейролептики (стелазин, галоперидол, рисполепт, флюанксол) в небольших дозах, в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам, клоназепам и т.д.), а также с антидепрессантами (амитриптилин, паксил, феварин и т.д.) При лечении больных с вялотекущей с истерическими проявлениями эффективны препараты двух классов: нейролептики (галоперидол, азалептин, терален), транквилизаторы (реланиум, элениум)
При стойких истерофорных проявлениях (демонстративность, авантюризм) показаны нейролептики (неулептил, аминазин, клопиксол) в небольших дозах. В случае преобладания в клинической картине признаков психической дефицитарности, показаны нейролептики с активирующем эффектом (стелазин, флюанксол, рисполепт). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из указанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол). При формировании чувства «неполной эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности», жалобы на бедность ассоциаций, расплывчатых представлениях образа, отсутствие полноты ощущений, является к проведению комбинированной терапии используются транквилизаторы (ксанакс, лоразепам) с нейролептиками (стелазин, флюанксол, тератен). При ослаблении умственной деятельности, расстройствах концентрации, бедности эмоциональных реакций, оправдано применение антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, ципрамил и т.д.) При лечении непрерывно текущей злокачественной шизофрении предпочтительны препараты с мощным действием и способные действовать на негативные изменения (нарушения мышления и т.д.), а также оказывающие быстрое действие на купирование острого психотического состояния и психомоторного возбуждения. Рекомендуется аминазин, галоперидол, стелазин.
При лечении параноидной шизофрении применяются высокие дозы нейролептиков с антибредовым, антигаллюцинагеным действием (стелазин, галоперидол, этаперазин). Улучшение результатов лечения связано с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков - рисполепт, клопиксол, сероквель. При лечении бредовых состояний высокий эффект дает зипрекса. Имеются данные о большой антибредовой терапии с применением пролонгированных препаратов (клопиксол-депо, рисполепт-конста). Поддерживающую терапию следует проводить атипичными нейролептиками (рисполепт, зипрекса, сероквель) очень длительно.
Единственный ее вариант - это параноидная или параноидальная шизофрения. Заболевание характеризуют:
непрерывно прогрессирующее течение. В ходе болезни могут возникать периоды как обострения (экзацербации), так и относительного смягчения имеющейся симптоматики, которые, однако, не являются ни приступами и рецидивами, ни ремиссиями, так как болезненная структура существенным образом не меняется;
начало активного периода, т. е. появление манифестных и типичных проявлений болезни, чаще относится к возрасту 30–35 лет;
активному периоду болезни обычно предшествует длительный инициальный период, длящийся до 10 лет и более, при этом наблюдаются личностные расстройства и психопатоподобное поведение, навязчивые явления, расстройства самовосприятия, сенестоипохондрические нарушения, отрывочные обманы восприятия, нестойкие бредовые идеи, чаще в виде бреда отношения;
из продуктивных нарушений в активном периоде преобладают бред и галлюцинации. Его окончанию может предшествовать появление симптомов вторичной кататонии;
в зависимости от преобладания бредовых или галлюцинаторных нарушений принято разграничивать бредовый и галлюцинаторный варианты параноидной шизофрении. Бредовый вариант параноидной шизофрении в типичных случаях протекает в несколько этапов: паранойяльный этап со свойственным ему систематизированным бредом толкования различного содержания; параноидный этап, когда на первый план выходят бредовые идеи воздействия на пациента и/или воздействия пациента на окружающих; парафренный этап с экспансивными или депрессивными бредовыми идеями фантастического содержания. Длительность каждого этапа является достаточно неопределенной, каждый из них может длиться годами, до 10 и более лет.
По-видимому, несколько менее благоприятным является галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении. Он также протекает в три этапа: галлюцинаторный с преобладанием явлений вербального галлюциноза; параноидный с доминированием в клинической структуре псевдогаллюцинаций, преимущественно вербальных; и парафренный, когда содержание псевдогаллюцинаций приобретает фантастический характер. Галлюцинации и псевдогаллюцинации сопровождаются бредом соответствующего содержания. Длительность каждого этапа может достигать ряда лет, в целом же смена этапов происходит скорее, нежели при параноидном варианте;
дефицитарные нарушения, заметные уже в инициальный период, в активной стадии болезни нарастают. Степень их выраженности, однако, у разных больных может быть различной, от умеренных до весьма выраженных. Если дефицитарные симптомы относительно сглажены, а длительность любого из этапов активного периода достаточно велика, то каждый из этапов бредовой и галлюцинаторной форм прогредиентой шизофрении мог бы претендовать на выделение в качестве самостоятельной болезненной формы. Особенно это касается бредового варианта параноидной шизофрении. Ранее, как известно, в качестве самостоятельных болезней некоторыми исследователями рассматривались паранойя и парафрения; в МКБ-10 выделяются «хронические бредовые расстройства»;
в резидуальной стадии параноидной шизофрении основными симптомами являются разорванность мышления и шизофазия. В относительно связных фрагментах речи могут звучать актуальные в прошлом бредовые и галлюцинаторные расстройства.
Параноидная шизофрения с бредовым расстройством в МКБ-10 кодируется шифром G20.00 + G22.0; параноидная шизофрения с хроническим бредовым расстройством - G20.00 + G22; параноидная шизофрения, галлюцинаторный вариант - G20.00 + G28; конечное состояние - G20.54, а также G20.5 (адаптированный вариант МКБ-10).
При лечении прогредиентной шизофрении используются в основном нейролептики с антипсихотическим действием в высоких дозах (мажептил, галоперидол, стелазин, азалептин, рисполепт, зипрекс) и нередко в разных комбинациях, нейролептики пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо, флуанксол-депо). Если назначенный курс теpaпии не приводит к улучшению в течение полутора месяцев, его следует сменить другим.
В случаях резистентности к терапии анализы показывают очень низкую концентрацию препаратов в плазме. Для преодоления резистентности к лечению помимо смены препаратов могут быть использованы препараты лития, анаприлин, бензодиазепины, карбамазепин, электрошоки, инсулиновые шоки, сульфозинотерапия, а также иммуномодуляторы, в частности левомизол (150 мг в два приема в течение полутора месяцев). «Терапией отчаяния» является чреватая осложнениями мегадоза нейролептиков (в 9–10 раз превышающая обычные суточные дозы) с последующим обрывом лечения («метод зигзагов»). Обязательно назначение ноотропов и корректоров нейролепсии. В случаях тяжелой нейролепсии применяют методы гемосорбции и плазмаферез. После достижения терапевтической ремиссии следует переходить к поддерживающей и противорецидивной терапии; наиболее эффективно при этом использование препаратов длительного действия. Очень важным является раннее выявление и начало терапии. Психотерапевтические методы ощутимого эффекта не дают.
| Читайте подробнее о |
Приступообразно−прогредиентная (шубообразная) шизофрения
Различают три ее формы: злокачественную, параноидную или прогредиентную и шизоаффективную.
1.Злокачественная шубообразная шизофрения. По клинической структуре граничит с проявлениями злокачественной юношеской шизофрении. Провести это разграничение в некоторых случаях достаточно сложно. Проявляется приступами с тяжелой симптоматикой и длительностью до года и более, а также относительно короткими межприступными интервалами, в которых выявляется быстрое накопление дефицитарной симптоматики и сохраняются весьма серьезные продуктивные симптомы, хотя и в рудиментарной форме.
В инициальном периоде на фоне атипичных гипоманиакальных и субдепрессивных состояний с психопатоподобной симптоматикой наблюдаются неразвернутые продуктивные расстройства практически всего спектра, включая кататонические. Обнаруживаются также значительные дефицитарные нарушения, в первую очередь обеднение эмоций и снижение активности. Длительность этого периода составляет 2–2,5 года.
Активный период болезни характеризуют манифестные приступы с крайне полиморфной (от сенестопатии до кататонии), изменчивой и обычно неразвернутой продуктивной симптоматикой, возможно, однако, стойкое доминирование кататонии, обычно субступора. Активный период образуют несколько приступов (до 3–4), первый из которых обычно возникает в возрасте 12–14 лет.
В резидуальном периоде болезни выявляется грубый шизофренический дефект. Тем не менее пациенты сохраняют способность выполнять несложные трудовые операции и при помощи извне адаптироваться к жизни в социуме. Не всегда последствия болезни столь фатальны. А.С.Тиганов свидетельствует о том, что случаются «стойкие и длительные ремиссии с различной степенью изменений личности».
В МКБ-10 кодируется шифрами: 20.21 + 20.11 (преобладает кататоническая и гебефренная симптоматика); 20.01 (преобладает параноидная симптоматика); 20.31 (наблюдается полиморфная или «недифференцированная» симптоматика).
2.Шубообразная параноидная шизофрени я или параноидный вариант шубообразной шизофрении. Отличается разнообразием приступов, в которых преобладают, однако, бред и галлюцинации, а также широкой вариабельностью качества ремиссий после приступов и тяжестью резидуальных расстройств в целом, длительность приступов колеблется от нескольких недель до ряда месяцев и даже лет; в последнем случае картина болезни приближается к параноидной шизофрении, и только наличие отчетливых аффективных расстройств может прояснить существо дела.
В инициальном периоде болезни наблюдаются медленно нарастающие изменения личности (от нивелировки индивидуальных качеств до актуализации скрытых ранее особенностей личности), эмоциональное оскудение, снижение активности, на этом фоне могут возникать атипические аффективные сдвиги с психопатоподобным поведением, а также паранойяльные структуры с разной степенью их систематизации. Иными словами, уже в начальном периоде возможно появление стертых аффективно-бредовых расстройств. Это обстоятельство осложняет определение длительности инициального периода и времени перехода последнего в активную стадию болезни.
Активный период болезни в типичных случаях характеризуют острые психотические приступы с интерпретативным бредом и эпизодами чувственного бреда (бредовый вариант болезни) или вербальным галлюцинозом (галлюцинаторный вариант болезни), приступы с бредовым и галлюцинаторным вариантами синдрома Кандинского-Клерамбо, а также бредовый и галлюцинаторный варианты острой парафрении. Последовательность развития приступов, если иметь в виду их клиническую структуру, идентична сценарию динамики параноидной шизофрении: в первом приступе доминируют паранойяльный синдром или синдром вербального галлюциноза, во втором - синдром психического автоматизма, в третьем - парафренный синдром. Таким образом, всего приступов должно быть только три.
Реальность, однако, не всегда подчиняется данной теории. Что касается аффективных расстройств, то в первом приступе на фоне несколько сниженного настроения преобладает бредовое настроение; во втором приступе отчетливо представлены депрессивные или маниакальные нарушения, в третьем, парафренном, преобладает повышенный фон настроения. Наличие аффективного радикала у данной формы болезни ставит трудную задачу разграничения ее с шизоаффективным расстройством (существующим пока что в гипотезе) и шизоаффективной шизофренией, обозначенной в действующей отечественной номенклатуре. А.С.Тиганов в «Руководстве по психиатрии» (1999) ограничивается лишь указанием на то, что шизоаффективная шизофрения проявляется приступами с депрессивнобредовой, депрессивно-кататонической, а также с маниакально-бредовой и маниакально-кататонической симптоматикой, завершаясь в итоге «нажитой» циклотимией.
В резидуальном периоде данной формы болезни наблюдается неполная ремиссия или стабильный дефект разной степени выраженности с дефицитарными и, по-видимому, некоторыми остаточными продуктивными нарушениями.
Помимо близкой к параноидной существует, как указывает А.С.Тиганов, и шубообразная шизофрения, «близкая к вялотекущей», в этом случае нарушения, связанные с непрерывным течением процесса, представлены патологией самовосприятия, ипохондрией, сенестопатиями, истерической симптоматикой. Манифесту болезни могут предшествовать циклотимоподобные расстройства. Сами приступы, как правило, аффективные - чаще это депрессии, нежели мании.
При этом нарушения, которые были до приступа, отступают как бы на второй план. Если аффективный радикал в приступах выражен в стертой форме, на авансцену выступают обострившиеся межприступные расстройства. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия, а затем сразу мания или мания и тотчас вслед за ней депрессия). Случаются приступы по типу клише, но возможно и их усложнение с развитием чувственного бреда. Манифестный приступ может быть один, чаще бывает несколько приступов, длительность которых составляет месяцы и реже - годы. После окончания приступов наступает резидуальный период со стойкими изменениями личности и остаточными неврозоподобными симптомами.
К проблемам отграничения шубообразной шизофрении от смежных болезненных форм (шубообразная параноидная и шизоаффективная шизофрения, шизоаффективное расстройство) добавляется и ряд других, не менее важных. Это касается, например, характера шубов. Так, у больных могут возникать приступы онейроидной кататонии, которые шубообразной шизофрении будто бы не свойственны. Если такие приступы не ведут к дальнейшей регрессии личности, они не являются собственно шубами и, следовательно, указывают на тенденцию к переходу шубообразной шизофрении в рекуррентную, во всяком случае, требуют какой-то осмысленной оценки. Здесь, кстати, видна и другая проблема - проблема взаимосвязи клинической структуры приступов и межприступных интервалов.
Опираясь на данные о последних, невозможно, оказывается, предсказать, будет ли очередной приступ, когда он может быть и какими нарушениями будет представлен. Точно так же по характеру самого приступа очень сложно прогнозировать, как долго он может продолжаться, к каким последствиям приведет, окажется очередным или финальным эпизодом. Много неожиданностей таит и сама картина приступов, в которой могут сочетаться исключающие друг друга расстройства, например приподнятое настроение с бредом величия сосуществуют с мучительными сенестопатиями и ипохондрическим бредом. В одном пациенте при этом как бы уживаются две больные личности или даже три, если больной внешне ведет себя вполне упорядоченно и не теряет связи с реальностью.
Обозначение такого приступа парафренным является явно односторонним и в этом смысле не совсем точным. Не очень ясно, какие приступы наиболее характерны для шубообразной шизофрении: те, которые стоят ближе к непрерывной шизофрении, или те, которые указывают на сходство с рекуррентной шизофренией? Определенно можно говорить пока только о континууме с двумя полюсами, заполненном разного рода переходными структурами. Наконец, при шубообразной шизофрении могут возникать и фебрильные приступы, предсказать время наступления которых невозможно, как невозможно и предвидеть, что ждет такого пациента впереди.
Дополнительные сложности возникают и при кодировании шубообразной шизофрении по МКБ-10, где заболевание в общем виде определяется как шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом (G20.х1), но по кодам представляется то как категорическая, гебефреническая, параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства, недифференцированная шизофрения, то как другие острые бредовые психотические расстройства. Если добавить к этому возможные ошибки кодирования, то статистика окажется фактически фикцией, какой, впрочем, и без того она бывает достаточно часто.
Многообразие клинической структуры приступов и межприступных интервалов требует тщательного, продуманного, индивидуализированного подхода к лечению больных. Ограничимся здесь лишь тем, что при лечении возникают различные задачи: купирование острых состояний, воздействие на психотическую симптоматику, устранение аффективных нарушений, воздействие на неврозоподобную симптоматику, редуцирование негативных нарушений, профилактика очередных приступов, социальная реабилитация в межприступных интервалах и в резидуальный период болезни. Используется, таким образом, весьма широкий спектр психотропных препаратов в различных комбинациях и с постоянной коррекцией лечебных мероприятий. Большое значение приобретает и психотерапия, особенно в межприступных интервалах и в резидуальный период болезни.
Шизофрения – весьма распространенное тяжелое психическое заболевание. По статистике на каждую тысячу человек насчитывается от четырех до шести душевнобольных с подобным диагнозом. Из многочисленных разновидностей патологии часто встречается шубообразная шизофрения.
Симптоматика шизофрении сурова: бред, галлюцинации, аутизм, нарушения психомоторики, аффекты. Прогрессирующая болезнь постепенно разрушает рассудок человека, снижая адекватность и разрывая связи с реальным миром.
По типу развития выделяют три основные формы шизофрении:
- Непрерывнотекущая: к ней относятся злокачественная, вялопротекающая и прогредиентная (прогрессирующая).
- Рекуррентная (периодическая).
- Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).
Для непрерывно текущей формы не характерны яркая манифестация и всплески. Болезнь развивается медленно, однако ремиссии наступают редко или не наступают вообще.
Для рекуррентной разновидности психического расстройства, наоборот, свойственны хорошо очерченные всплески, а за ними – длительные глубокие ремиссии. Она не приводит к глубоким изменениям в психике индивида.
Шубообразная форма недуга совмещает и приступообразный, и непрерывный типы патологии. Сам термин «шубообразная» не имеет ничего общего с шубой (как одеждой), а происходит из немецкого «schub», что переводится как «сдвиг, ступенька, толчок».
Заболевание протекает таким образом, что даже в периоды ослабления выраженности симптомов (ремиссии) помрачение сознания душевнобольного продолжает медленно усугубляться. Прогресс недуга становится очевидным лишь при следующем остром проявлении. При этом врачом отмечается, что у пациента появились новые, не наблюдаемые ранее симптомы, т.е. патология как бы «поднялась на следующую ступень».
Первоначально такие случаи диагностировали как обострения рекуррентной разновидности психического расстройства на фоне невыраженного, но непрерывного течения болезни. Однако последующий приступ обнаруживал у многих больных нарастание симптоматики. Иногда приступ (шуб) добавлял личностный сдвиг, психический надлом в клиническую картину болезни пациента.
Таким образом, в психиатрии была выделена отдельная разновидность недуга — приступообразно-прогредиентная шизофрения (она же шубообразная или шубная).
При данном виде недуга дефект психики может быть различен: от незначительных изменений (по вялотекущему типу) до слабоумия (как при злокачественном психическом расстройстве).
Симптомы и течение болезни
В соответствии с фазой недуга для каждого этапа характерны свои проявления.
Симптомы начальной фазы и фазы ремиссии:
- нестабильность эмоционального фона: настроение меняется от бодрого и жизнерадостного до подавленного, угнетенного, при этом изменения происходят волнообразно, циклами;
- ипохондрия: человек необоснованно подозревает у себя наличие тяжелых, даже смертельных заболеваний;
- истерики, капризность, раздражительность;
- сенестопатические расстройства (патология ощущений): больной жалуется на тягостные и навязчивые ощущения непонятного происхождения – жжение, покалывание, скручивание и т.д.
Прогрессия еще более утяжеляет и перемены в настроении, и черты депрессии. Всплеск характеризуется уже появлением психотической симптоматики:
- бредовые идеи разного масштаба;
- навязчивые идеи, мании — преследования, наличия врагов вокруг, величия и т.п.;
- деперсонализация: больной перестает себя ощущать единой личностью, может воспринимать как бы со стороны свои мысли или действия, теряет способность управлять собой;
- кататонические проявления (характерные психомоторные нарушения: навязчивые движения, ступор и т.д.);
- онейроидные нарушения: галлюцинации абсолютно фантастического содержания.
Конечно, вариативность клинической картины гораздо шире, и пиковые моменты проходят с разной степенью тяжести. Постепенно, от этапа к этапу, наблюдается развитие негативных личностных изменений у душевнобольного.
Классификация форм шубообразной шизофрении
В зависимости от прогрессирующей в обострении симптоматики недуг подразделяют на множество подвидов:
- с доминирующими чертами депрессии;
- в клинической картине лидируют фобии и навязчивые сомнения (навязчивости) на фоне депрессии;
- маниакальный;
- с доминирующей деперсонализацией (чувства измененности своей личности);
- синдром Кандинского – Клерамбо: автоматизмы психотического типа на фоне непомраченного сознания;
- с большинством симптомов психопатоподобного типа: нервозность, негативизм, агрессия на фоне утраты воли;
- кататонического и кататоно-гебефренного типа: бред, галлюцинации, кататонические нарушения;
- острый паранойяльный: паранойяльная симптоматика в сочетании с бредом, аффективными состояниями.
Обострения с преобладанием кататонии наиболее продолжительно и тяжело протекают.
Также длительным течением отличаются приступы с основной симптоматикой в виде деперсонализации и психопатии.
Особую опасность представляет манифестация болезни в подростковом или юношеском возрасте, в таком случае она часто принимает злокачественный характер. Приступы, перенесенные в детстве, чаще ведут к заметным дефектам личности.
Периодичность возникновения всплесков также индивидуальна. Часто больные шубообразной формой недуга переживают всего одно обострение за весь период течения болезни, либо они возникают достаточно редко: раз в два или три года.
Шизофрения, манифестирующаяся в позднем возрасте, обычно относится к шубообразной. Для полноценной клинической картины психиатру будет важно отследить весь доманифестный период, хотя он и насчитывает, возможно, десятки лет.
Вообще течение по шубообразному типу многовариантно, поэтому психиатрия обычно затрудняется дать четкий прогноз больному человеку. В медицинской практике известны случаи устойчивого облегчения и улучшения состояния пациентов после многих лет тяжелейших кататоно-бредовых приступов. И противоположные истории, когда в клинической картине наблюдались лишь незначительные всплески, перенесенные в юношеском возрасте, затем устойчивая многолетняя ремиссия, но в итоге — сильное повторное обострение фиксируется в зрелом или пожилом возрасте пациента.
Причины развития и диагностика
Причины появления шизофрении во многом еще не изучены. Среди основных теорий возникновения патологии ученые выделяют: дисфункции головного мозга, наследственность, стрессовые факторы в жизни человека, нарушения, полученные во внутриутробном периоде развития, а также интоксикации (наркоманию, алкоголизм).
Дополнительная информация. Отмечено, что более щадящими формами прогредиентного типа заболевания чаще страдают женщины, а тяжелыми – мужчины. Болезни, связанные с помрачением рассудка, сильнее бьют по мужчинам: они чаще лишаются работы, имущества, им сложнее адаптироваться после перенесенного обострения. У женщин заболевание, как правило, проявляется мягче и незаметнее для окружающих. После кризиса им легче восстановить полноценную социальную активность и личную жизнь.
Сложности диагностики именно этого вида недуга на начальной стадии заключаются в сходстве ряда симптомов с различными неврозами, психозами и психопатией. Однако со временем постепенные патологические изменения в личности больного становятся более очевидны.
Лечение и профилактика
Шизофрения шубообразная (как и иные разновидности патологии) лечится сочетанием курса медицинских препаратов и сеансов психотерапии. Естественно, обострения болезни требуют обязательной госпитализации в психиатрическую клинику.
Сроки окончания стационарного лечения нельзя подгонять под желания больного либо членов его семьи. Врачам необходимо добиться стабильного результата, поэтому наивно ожидать, что пациент будет выписан через несколько дней после купирования острых признаков и незначительного улучшения.
К сожалению, иногда качественное лечение психического расстройства требует многомесячного или даже многолетнего нахождения пострадавшего в больнице. Это впоследствии неизбежно приведет к разрыву его социальных связей, потере адаптации в окружающем мире.
Шизофрения: лечение и прогноз результативности. Современные медицинские препараты, возможность терапии народными средствами и гомеопатией. Консультирует врач-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук Галущак А.
Медикаментозное лечение обязательно включает в себя:
- курс нейролептиков: эти препараты снижают негативную симптоматику, а также купируют психоз и прогресс патологии;
- антипсихотики в качестве поддерживающей терапии.
Хочется отметить важность особого отношения к человеку, который прошел психиатрическое лечение. Близкие люди могут оказать ему неоценимую услугу, окружив заботой, теплом и пониманием. Также нужно следить, чтобы больной соблюдал принципы здорового образа жизни, принимал вовремя все назначенные ему лекарства. Для стабильности психики необходимы доброжелательная атмосфера в семье и полное отсутствие стрессов.
Обратите внимание, сам душевнобольной человек обычно не осознает своего заболевания, воспринимая все происходящее с ним как норму. Убедить его обратиться к врачу должны близкие люди. Вялотекущие формы заболевания могут быть особо опасны тем, что вызывают иллюзию отсутствия проблемы, достаточно серьезной для обращения к доктору. Это чревато развитием патологии, которого можно было бы избежать.
Несмотря на сложность такого заболевания, как приступообразная шизофрения, своевременное лечение существенно снижает проявление симптомов и увеличивает время ремиссий. И хотя природа этого психического расстройства до сих пор во многом не изучена, сегодня у многих больных есть шанс на полноценную жизнь.
Прогредиентная шизофрения имеет два вида течения непрерывное и приступообразное. Дебют заболевания, как правило, возникает в возрасте после 25 лет, в редких случаях патология может развиться в более юном возрасте. Для заболевания характерно медленное развитие, но при приступообразной форме возможно острое начало течения. Симптомы возникают по нарастающей, с последующими личностными изменениями.
Общее описание клинической картины
Начало непрерывного течения прогредиентной формы характеризуется:
- навязчивыми идеями;
- бредовыми идеями;
- ипохондрией;
- психопатоподобные расстройства.
Параллельно с позитивными симптомами развиваются изменения личности такие как:
- тревога;
- ригидность;
- замкнутость;
- угрюмость;
- недоверчивость;
- отстранение от социума.
Варианты течения
Прогредиентная форма помимо непрерывного и приступообразного течения, может иметь ещё два варианта клинической картины.
Галлюцинаторный вариант в основе симптомов находятся галлюцинации. В начале заболевания наблюдаются вербальные иллюзии. Они характеризуются сказанными кем-то словами, которые не имеют отношения к больному, но он их воспринимает по-своему, как правило, в свой адрес. Так, голоса им кажутся устрашающими, угрожающими, хотя на самом деле такими не являются. То есть происходит неправильное восприятие звуков органами слуха. Происходит подмена сути сознания. Вербальные иллюзии, как правило, возникают совместно с бредовой интерпретацией, больной всё воспринимает на свой счёт.
После иллюзии сменяются галлюцинациями, чаще звуковые и монологом. Когда один голос постоянно разговаривает с больным, даёт ему советы, приказывает что-то либо ругает. Может наблюдаться и диалог, когда несколько голосов говорят между собой в подсознании пациента. Нередко галлюцинации сменяются псевдогаллюцинациями, в этом случае, возникающие образы становятся менее яркими с субъективной окраской. Такие галлюцинации не зависят от мыслей больного, они навязчивы и зачастую носят угрожающий и маниакальный характер. При прогрессе заболевания, через года количество слышимых голосов увеличивается и развивается картина галлюцинаторной парафрении.
Непрерывное течение зачастую сопровождается синдромом Кандинского-Клерамбо. Синдром характеризуется одной из разновидностью расстройств параноидно-галлюциноторного характера. Проявляется синдром навязчивыми состояниями с идеей постороннего воздействия. Больной в таком состоянии считает, что его мыслями и действиями кто-то управляет, за счёт чего возникает неестественное поведение пациента. Развитие этого состояния происходит постепенно, обостряется состояние страхами, повышенным возбуждением, тревогой. На фоне синдрома развивается отчетливый эмоциональный дефект с нарастающим нарушением мышления. Бред на фоне галлюциногенного варианта развивается также с содержанием голосов. Как правило, это бред преследования или воздействия.
Бредовый вариант шизофрении. С момента манифеста наблюдается преобладание бедовых расстройств. Дебют приходится в основном на средний возраст, болезнь развивается медленно. Течение такой трансформации болезни может иметь более благоприятную картину либо менее. В первом случае симптоматика заключается лишь в систематизированном бреде разного характера, наличие галлюцинаций и психического автоматизма — не наблюдается. Возможны кратковременные обострения, с появлением элементарных голосовых галлюцинаций, отрывочных автоматизмов, появление злобно-напряженного аффекта. В менее благоприятном варианте диагностируются переход паранойяльного синдрома в параноидный. Такая ситуация может развиваться планомерно, в результате расширения вариаций бреда, либо проявиться после короткого периода обострения.
На развёрнутой стадии чётко прослеживается бред воздействия и преследования. Видимым становится психический автоматизм, речь наполняется неологизмами, становится отрывистой и несвязной. Без достаточного количества психотропных препаратов, речь превращается в бессвязный набор слов — шизофазию. В дальнейшем могут появиться кататонические симптомы, проявляться они могут в разной форме, как в кататоническом возбуждении, та как в субступоре или ступоре. В таком состоянии, человек утрачивает общепринятые человеческие навыки, перестаёт себя обслуживать, выглядит неопрятно и пренебрегает личной гигиеной. Происходят необратимые изменения личности, наблюдается резкое отрешение от социума.
Также наблюдается неадекватность мимики, расстройство мышления и парадоксальность эмоций. Такие пациенты проводят длительное время на стационарном лечении и утрачивают свои профессиональные навыки.
Если бредовый вариант непрерывного течения патологии развился рано, в юношеском возрасте, его течение еще более злокачественное. Для этого варианта характерны ранние личностные изменения, с быстрым прогрессом шизофренического дефекта. Отчётливо видны черты ювенилизма, которые сохраняются даже в среднем и пожилом возрасте.
Шубообразное течение
Помимо непрерывно текущего течения, прогредиентная шизофрения имеет второй вариант — шубообразный либо приступообразный. Эта форма по своим клиническим проявлениям, теоретически занимает промежуточный этап между рекуррентной и непрерывно текущей формой.
Приступообразной шизофрении свойственны синдромы, которые проявляются при непрерывном течении, например, параноидные, неврозоподобные и паранойяльные. Сочетаются такие синдромы с кататоническими и эффективно-бредовыми проявлениями.
Как правило, дебют при этой форме болезни припадает на детский возраст, но зачастую симптомы довольно стёртые и могут приняться за возрастные кризы, до момента наступления манифестного периода.
Клиническая картина выражена в таких проявлениях:
- мания;
- депрессия;
- кататонические расстройства (возбуждение или, наоборот, ступор);
- параноидальный синдром;
- состояние навязчивости с появлением фобий;
- галлюцинации.
Протекать патология может на фоне депрессивного, маниакального, навязчивого или психопатоподобного приступа. До 25 лет характерно течение деперсонализационных и психопатоподобных приступов. После окончания подросткового возраста начинает развиваться обратная картина, психопатоподобные нарушения постепенно исчезают, а на первый план выходит такая симптоматика, как:
- пассивность;
- психический инфантилизм;
- эмоциональное обеднение.
По сравнению с непрерывно текущим видом, при шубообразном течении больные легче адаптируются в социуме и не теряют полностью свою трудоспособность. Развёрнутые приступы, как правило, возникают редко, в некоторых случаях такой эпизод может наблюдаться один за жизнь.
Частота и качество ремиссии зависит от многих факторов, например, непрерывно текущая шизофрения имеет худший прогноз и весьма поверхностные ремиссии, которые достигаются лишь при помощи терапевтического эффекта. В случае с приступообразным течением, ремиссии наблюдаются более глубокие и длительные. В любом случае требуется правильно подобранный курс лечения специалистом, с применением ноотропных, психотропных препаратов, а также проведение психотерапевтических сеансов.
Чтение укрепляет нейронные связи:
doctor сайтДанная форма течения сочетает признаки непрерывнотекущей и приступообразной шизофрении. Степень прогредиентности ее различна: легкая степень наблюдается при сочетании вяло текущего процесса с рудиментарными аффективно-бредовыми приступами; средняя степень прогредиентности - при сочетании непрерывно-прогредиентного течения с выраженными аффективно-бредовыми приступами и, наконец, злокачественное течение - в случаях, когда приступы характеризуются полиморфным образным бредом и кататоническими расстройствами. Клиническая картина приступообразно-прогредиент- ной шизофрении отличается значительными возрастными особенностями.
У детей младшего возраста, по данным И. О. Калугиной (1970), степень прогредиентности связана с особенностями дизонтогенеза. При относительно благоприятном течении болезни наблюдается дизонтогенез по типу «искаженного развития», при усилении прогредиентности - в виде «задержанного развития», а при злокачественном процессе дизонтогенез выступает в форме олигофреноподобпого состояния. При относительно благоприятном течении болезни и манифестации приступа в период первого возрастного криза (3-4 года) клиническая картина первого приступа характеризуется нев-
|юзоподобными проявлениями (страхи, навязчивые движения и действия), психопатоподобными состояниями и стертыми аффективными расстройствами в виде либо адинамической депрессии (вялость, заторможенность, затрудненное засыпа" ние, снижение аппетита), либо атипичного гипоманиакального состояния с двигательной расторможенностью, речевым возбуждением, повышением влечений, агрессивностью. У детей -дошкольного возраста иногда возникают бредоподобные фантазии устрашающего сказочного содержания, гипнагогические галлюцинации. В структуру ремиссии входят остаточные неврозоподобные симптомы. Повторные приступы развиваются постепенно в возрасте 9-10 лет, реже в более младшем возрасте (5-7 лет) и имеют более сложную психопатологическую картину - к более выраженным и более длительным аффективным расстройствам присоединяются бредовые переживания.
У детей младшего возраста с большей степенью прогре- диентности приступы болезни более очерчены и носят характер аффективно-бредовых состояний с депрессивным аффектом, генерализованными страхами, подозрительностью и бредовой настроенностью. Повторные приступы, возникающие в период второго возрастного криза (7-8 лет), отличаются более выраженными аффективными и бредовыми расстройствами. У одних больных преобладают депрессивные состояния с рудиментарными чувственными бредовыми идеями отношения, преследования, значения, а также слуховыми и обонятельными галлюцинациями. У других отмечается гипоманиа- кальный аффект с бредоподобными фантазиями, расторможением влечений, агрессивностью (агрессивно-садистические фантазии, фантазии типа оговоров и самооговоров). Бредовые фантазии в виде «ретроградной мифомании», симптомов воспоминания забытого, ложного узнавания (рудиментарный бред воображения) сочетаются с элементами идей отношения и преследования. Изменения личности при более прогредиент- ном течении процесса проявляются преимущественно в эмоциональном дефекте. Ремиссии обычно неполные, остаются страхи, рудиментарные идеи отношения, преследования.
Нередки случаи злокачественного течения приступообраз» но-прогредиентной шизофрении, начавшейся в младшем детском возрасте. Приступы с преобладанием кататонических расстройств могут возникать очень рано - в период первого возрастного криза и приводить к грубому олигофреноподобному дефекту. От непрерывной злокачественной шизофрении этот вариант отличается наличием приступов с полиморфной клинической картиной, в которой, наряду с кататоническими расстройствами, наблюдаются аффективные и бредовые про- явления. Состояние ребенка меняется начиная с 2-27г лет: он становится плаксивым, капризным, отказывается от еды, плохо спит. Возникает боязнь всего нового, темноты, одиночества, а иногда знакомых предметов и обстановки. На короткое время страхи иногда исчезают, а затем возникают вновь. В течение 5-6 мес меняется поведение ребенка, он перестает общаться с детьми, теряет интерес к окружающему, игра его становится более однообразной; нарастает тревожнобоязливое состояние, вновь появляются страхи, возникают зрительные галлюцинации. У отдельных детей отмечаются аффективные расстройства; дети становятся серьезными, печальными, плачут. Страхи усиливаются ночью. У некоторых больных можно говорить о бредовой настроенности. При попытке вступить с ними в контакт они становятся более беспокойными, пытаются оттолкнуть от себя. На высоте приступа выражены кататонические расстройства: ребенок малоподвижен, на короткое время застывает, обездвиженность сменяется возбуждением - дети внезапно вскакивают, кружатся, смеются. Часто наблюдаются типичные расстройства речи: больные мало ею пользуются, не отвечают на вопросы, неразборчивым шепотом говорят сами с собой, речь нередко бессвязна, монотонна, много эхолалий, стереотипных фраз. По данным И. О. Калугиной (1970), подобные приступы продолжаются до 2-3 лет. Ремиссии характеризуются выраженными изменениями личности с падением активности, эмоциональным оскудением, снижением интеллекта, а также остаточными психотическими расстройствами (кататонические симптомы, аффективные колебания). Повторные приступы у этих больных могут возникать в возрасте 5-7 лет. Они отличаются нарастающей тяжестью с преобладанием кататонических расстройств.
Приступообразно-прогредиентиая шизофрения у подростков также имеет различия в зависимости от степени прогредиентности процесса (М. И. Моисеева, 1969; Н. Е. Полякова, 1975). Нередко психотические приступы развиваются на фоне предшествующего «вялого» течения с неврозоподобными, психопатоподобными проявлениями и аутистическим фантазированием. В этих случаях психотические приступы иногда имеют стертый, невыраженный аффективно-бредовый характер. Бредовые расстройства рудиментарны, выступая в виде бредовой настроенности в сочетании с субдепреесив- ным аффектом, отмечаются рудименты бреда значения (больные «замечают» угрожающие жесты, враждебные взгляды окружающих). Иногда содержание болезненных переживаний определяет поведение больных - они вступают в конфликты с «обидчиками». Неразвернутые аффективно-бредовые приступы могут сопровождаться гипоманиакальным аффектом со склонностью к бредоподобному фантазированию. В периоды обострения заболевания патологические фантазии нередко приближаются к острому фантастическому бреду, но пред-
ставленному в рудиментарном виде. Такие варианты пред- -р ставляют переход к вялопротекающей шизофрении.
В пубертатном возрасте могут наблюдаться и более выраженные аффективно-бредовые приступы продолжительностью от 17 2 до 3 лет. В этом случае клиническая картина приступов отличается значительным полиморфизмом: бред по типу острой паранойи с преобладанием идей физического недостатка на фоне пониженного настроения или идей особого призвания, реформаторства в сочетании с гипоманиакальным аффектом; острый образный бред с аффективными расстройствами, сенситивные идеи отношения, бред преследования, отравления с сенсорными нарушениями в виде слуховых, вкусовых, обонятельных галлюцинаций; острый фантастический бред и, наконец, смешанные параноидные состояния с интерпретативным и фантастическим бредом, бредом иного происхождения, самооговорами и оговорами, конфабуляциями. В картине ремиссии, возникшей после приступа с развернутой параноидной симптоматикой, сохраняются резидуальные неврозоподобные, психопатоподобные состояния, сверхценные идеи, аффективные колебания. Изменения личности проявляются в утрате психической активности, сниженной эмоциональности. Особенно отчетливы изменения личности после приступов с острым фантастическим бредом.
Наименее благоприятным является вариант приступооб- разно-прогредиснтной шизофрении у подростков, который протекает с бредом и кататоническими расстройствами, возникшими на фоне изменений личности с эмоциональным обеднением, психической пассивностью, ограниченностью интересов, моторной неловкостью, чертами аутизма. В анамнезе этих больных можно отметить наличие стертых кратковременных психотических эпизодов в раннем детстве. Приступ развивается довольно быстро. На фоне аффективных нарушений, чаще депрессивных, возникает полиморфный образный бред и кататонические расстройства. Последние выражаются в двигательной заторможенности с эхопраксией, гримасничанием, импульсивными движениями, стереотипными жестами. Бредовые^ высказывания ипохондрического, дисморфофобического содержания, идеи преследования носят абсурдный характер. Нередко отмечается бред физической метаморфозы, телесной одержимости с сенестопатиями и тактильными галлюцинациями. На высоте психоза развивается бред воздействия, выраженные кататонические расстройства начинают сочетаться с психическими автоматизмами. У многих больных на протяжении всего пубертатного периода болезнь продолжает прогрессировать с усложнением клинической картины. В дальнейшем наступает стабилизация состояния с кататоническими нарушениями, фрагментарными бредовыми идеями по типу резидуального бреда и стереотипными психическими автома-
тизмами наряду с выраженными чертами шизофренического дефекта.
Диагностика шизофрении должна прежде всего опираться на выявление специфических негативных симптомов в виде изменений личности: аутизма, эмоционального оскудения, снижения активности, своеобразных изменений мышления. Выраженный полиморфизм и изменчивость продуктивных психопатологических расстройств при шизофрении делают их менее надежными диагностическими признаками заболевания. Однако относительно типичными можно считать самую тенденцию продуктивных расстройств к полиморфизму, а также к формированию тех или иных Иродовых феноменов (особенно с элементами паранойялыиктп) и явлений психического автоматизма. Решающим критерием диагностики при всех формах шизофрейии является критерии дпиамики, которая характеризуется прогрессирующим течением с появлением качественно новых симптомов, расширением их психопатологического диапазона и нарастанием описанных выше негативных изменений.
Дифференциальный диагноз шизофрении ввиду большого числа форм течения и клинико-психопатологических вариантов должен опираться не только на указанные выше общие типичные признаки заболевания, но и на особенности психопатологии и динамики отдельных форм и вариантов. Так, при отграничении вяло протекающей шизофрении с преобладанием неврозоподобных страхов от сходных форм пограничных состояний (неврозов страха) следует учитывать, что при шизофрении страхи чаще всего носят немотивированный характер. В тех случаях, когда они возникают психогенным путем, со временем их содержание теряет связь с психотравмирующей ситуацией, они генерализуются, часто принимают непонятный, причудливый характер. Страхи при шизофрении, в том числе ночные, тесно связаны с тревогой, ощущением угрозы в отношении себя. При обострении болезни на фоне неврозоподобных страхов при шизофрении могут формироваться и нестойкие бредовые идеи, при этом ребенок уверен, что ему что-то угрожает.
Навязчивые явления при вяло протекающей шизофрении с начала заболевания имеют сложный и полиморфный характер. Даже у детей младшего возраста наряду с элементарными навязчивыми движениями довольно рано возникают двигательные ритуалы. С развитием болезни появляются фобии, навязчивые представления, навязчивые влечения. Для фобий при шизофрении характерным является быстрое присоединение ритуальных действий, а у подростков - и идеаторных ритуалов. Ритуальные действия в дальнейшем могут доминировать над фобиями, оставаться после редуцирования фобий, приобретая характер сверхценных или автоматизированных действий. У детей младшего возраста навязчивости, превра* щаясь в двигательные и речевые автоматизмы, часто содержат манерные, причудливые движения и напоминают стертые кататонические проявления. При шизофрении, кроме того, обращает внимание быстрое побледнение аффективной окраски фобий и других навязчивых явлений, слабо выраженный компонент внутренней борьбы с навязчивостями, близость навязчивых явлений к психическим автоматизмам (Д. С. Озе- рецковский, 1950). Навязчивые явления при шизофрении отличаются стойкостью. Они легко рецидивируют.
Вариант вяло протекающей шизофрении с преобладанием ипохондрических расстройств нередко трудно отличить от ипохондрического невроза или от непроцессуальных неврозоподобных ипохондрических нарушений, осложненных диэнце- фальными расстройствами. При шизофрении неврозоподобный ипохондрический страх за жизнь и здоровье быстро теряет связь с травмирующей ситуацией, значительно чаще сопровождается ритуальными действиями и генерализованными сенестопатиями. У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста при шизофрении отмечается особый страх смерти с вопросами о том, зачем люди родятся, а потом умирают (Г. Е. Сухарева, 1974). У подростков ипохондрические страхи при шизофрении с течением времени трансформируются в бред. Постепенно формируется идея наличия тяжелого заболевания. Сенестопатически-ипохондрический синдром при шизофрении, в отличие от ипохондрического невроза и сходных расстройств при некоторых инфекциях центральной нервной системы и соматических заболеваниях, характеризуется генерализованными сенестопатиями с нелепыми высказываниями больных. Больные часто фиксированы на своей болезни, эгоцентричны, круг их интересов постепенно суживается, теряются контакт с окружающими, эмоциональная привязанность к близким, снижается умственная продуктивность. При наличии диэнцефальной дисфункции (расстройства терморегуляции, повышение аппетита, жажда, обменные нарушения), которая может наблюдаться в период полового метаморфоза, в пользу шизофренической природы заболевания говорит появление ипохондрических расстройств на фоне предшествующих изменений личности, сочетание их с отчетливыми аффективными нарушениями, идеями отношения, сенестопатиями, ипохондрическими идеями, эпизодами деперсонализации, навязчивостями.
Нередки диагностические ошибки при отграничении вяло протекающей шизофрении с синдромами дисморфофобии и «психической анорексии» от соответствующих форм психогенных заболеваний у подростков. Для шизофрении типичным является отсутствие связи сюжета дисморфофобии с реальной физической диспластичностью, вызванной ускоренным созреванием. Дисморфофобические расстройства как сверхценные образования при шизофрении наблюдаются только на ранних этапах заболевания, в дальнейшем они становятся стойкими, систематизированными, не поддаются критике, преобладают в сознании больного, т. е. приобретают характер бредовых расстройств, приближающихся к паранойяльным состояниям. При шизофрении типичным является наличие идей отношения, которые проявляются в утверждениях больного о якобы отрицательной реакции окружающих на их «физический недостаток» (М. В. Коркина, 1905), проявления дисморфофобии часто сопровождаются многочисленными сенестопатиями и симптомами деперсонализации (II. С. Ротинян, 1971). У больных шизофренией с синдромом «психической анорексии» контроль за собственным весом часто имеет нелепый характер: составляются особые схемы питания, предпринимаются нелепые ухищрения скрыть спою мнимую полноту путем использования детской одежды, грима, странных причесок (Н. С. Ротинян, 1971). Наряду с нелепым содержанием дисморфофобических идей и «психической анорексии» при шизофрении наблюдается присоединение аффективных расстройств, идей отношения, воздействия.
Вяло протекающую шизофрению с астеноподобным состоянием у подростков необходимо дифференцировать с астеническим неврозом и с резидуально-органическими церебра- стеническими состояниями. В отличие от них при шизофрении падение умственной продуктивности связано не столько с повышенной утомляемостью, сколько с типичными для шизофрении расстройствами мышления, наблюдаются также «наплывы мыслей», ощущение «пустоты в голове». Дифференциальный диагноз с депрессивным неврозом может представить особые трудности тогда, когда у подростков, больных шизофренией, возникают вторичные невротические образования в связи с переживанием своей несостоятельности. Эмоциональные расстройства в этих случаях имеют более сложный характер, отмечаются эмоциональное снижение, потеря привязанностей, контактов, холодность и недоброжелательность к детям, возникающие нередко до появления депрессивного состояния.
Значительные диагностические трудности представляет вариант вяло протекающей шизофрении с психопатоподобным синдромом. Многим больным в этих случаях на протяжении ряда лет ошибочно ставится диагноз психопатоподобного состояния вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, психопатии, патологического развития личности. Однако со временем у них обнаруживается продуктивная и негативная симпотоматика, не оставляющая сомнений в диагнозе шизофрении. Особенно труден дифференциальный диагноз вяло протекающей шизофрении с шизоидной психопатией, так как и в том и другом случае могут наблюдаться общие черты: недостаточная общительность, уходов свой внутренний мир, нарушения инстинктивной и эмоциональной сферы. В раннем возрасте диагностические затруднения при дифференциации с синдромом Аспергера и.шизоидной психопатией вообще усугубляются тем, что шизофрения у маленького ребенка нередко проявляется в основном в искаженном развитии, и только на более поздних этапах удается установить процессуальные симптомы. Для дифференциального диагноза с шизоидной психопатией имеет значение динамика заболевания: последующее усложнение клинической картины с появлением галлюцинаций и других продуктивных расстройств при шизофрении и отсутствие про- гредиентности, большая стабильность состояния при психопатии.
Весьма велики диагностические трудности в тех случаях, когда шизофрения возникает у ребенка с шизоидными чертами характера. Для дифференциального диагноза здесь также важно установить особенности динамики заболевания. При шизофрении снижается интерес к окружающему, ребенок все больше уходит в мир своих фантазий и с трудом переключается на реальность. В аутистических фантазиях при шизофрении преобладают устрашающие сказочные образы, их содержание отражает агрессивно-садистические тенденции, фантазии содержат элемент деперсонализации, сопровождаются перевоплощением, визуализацией представлений. С течением времени прослеживается нарушение целенаправленности игровой и учебной деятельности, эмоциональное снижение с потерей эмоционального контакта, иногда даже с матерью, продуктивные расстройства (страхи, колебания настроения, рудименты галлюцинаторных и параноидных симптомов).
В отличие от состояния декомпенсации шизоидной психопатии в пубертатном возрасте при шизофрении имеется нарушение целенаправленной деятельности, сосредоточения внимания, инертность с застреванием на одних и тех же вопросах, снижение творческого элемента в деятельности, утрата способности приобретать глубокие знания по интересующему вопросу.
При вяло протекающей шизофрении с истероформными проявлениями, в отличие от истерии, преобладает склонность к агрессивным реакциям, нередко (даже у девочек) гебоид- ность. Болезненно повышенные влечения - сексуальность, склонность к бродяжничеству, алкоголизации сочетаются с бредовыми вымыслами. Психопатоподобное фантазирование при шизофрении, хотя и отражает патологию влечений (у девочек характерны вымыслы-оговоры в изнасиловании, утверждения о беременности, а у мальчиков - высказывания об участии в воровских шайках и т. п.), значительно отличается от псевдологии при истерии бредовым характером вымыслов, развивающихся по типу бреда воображения. При шизофрении постепенно нарастают глубокие изменения личности - эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близким, иногда враждебное отношение к матери, снижение психической активности.
В случаях возникновения шизофрении с психопатоподобным синдромом на фоне резидуально-органической церебральной и церебрально-эндокринной недостаточности на ранних стадиях заболевания возникают трудности отграничения от психопатоподобных состоянии резидуально-органической природы (последствия инфекций и травм головного мозга). При этом следует учитывать, что при шизофрении психомоторная расторможенность сопровождается нарушением целенаправленной деятельности, низкой продуктивностью в занятиях при высоком интеллекте; антисоциальные поступки и жестокость проявляются на эмоционально холодном фоне. В пользу шизофрении говорит наличие расстройств мышления (резонерство, бесплодное мудрствование), а также прогрессирование болезни с нарастанием негативной симптоматики, отсутствие контакта с детьми, отчужденность, склонность к особым абстрактным интересам. Значительные трудности нередко возникают при дифференциации малопрогредиентной шизофрении с психопатоподобным синдромом и патохарактерологическим формированием личности. При шизофрении ситуационные реакции протеста, оппозиции, имитации, неадекватны вызвавшей их ситуации; проявления патологического поведения нарастают, нередко принимают гебоидный характер: патологические влечения возникают на эмоционально холодном фоне, часто отличаются садистическим оттенком, действия больных становятся ритуальными, вычурными и нелепыми. В клинической картине шизофрении нередко появляются также бредовые идеи, расстройства мышления, снижение умственной продуктивности.
Дифференциальный диагноз форм течения шизофрении, отличающихся выраженной прогредиентностью, прежде всего необходимо проводить с психическими нарушениями, обусловленными текущим церебральным органическим заболеванием. Шизофрению, начавшуюся в раннем возрасте и протекающую прогредиентно, нелегко отличить от этиологически неясной группы прогрессирующих органических деменций, объединяемых термином йетепМа МагШНз Не11ег, поскольку заболевание как в том, так и в другом случае характеризуется психическими нарушениями с распадом речи, двигательным возбуждением и нарастающим слабоумием (В. П. Кудрявцева, 1956; Н. НагЬаиег, 1974). Особенно труден дифференциальный диагноз в тех случаях, в которых, как это свойственно детской деменции Геллера, у ребенка отмечается «регресс» речи с постепенным уменьшением запаса слов, меняется ритм и темп речи, которая становится замедленной, затухающей монотонной, иногда скандированной, нередко нарушается не только экспрессивная, но и импрессивная речьребенок спонтанно не говорит и не отвечает на вопросы, происходит распад функции речи. Однако и в подобных случаях при шизофрении, в отличие от органического заболевания, в речи отмечаются кататонические проявления, склонность к рифмованию, импульсивные выкрики отдельных слов, эхолалии, вербигера- ции. Кроме того, обнаруживаются аутистические черты речевого поведения: при сохранении определенного запаса слов ребенок молчит или отвечает крайне односложно, только при особой эмоциональной заинтересованности.
При шизофрении, в отличие от органических заболеваний, более резко выражены эмоциональные расстройства. У ребенка при относительной сохранности понимания окружающего совершенно теряется эмоциональная связь с близкими, в частности. с матерью. При встрече он, хотя и узнает мать, но радости от контакта с ней не выражает. Утрата контакта ребенка с окружающими, в отличие от органических мозговых заболеваний, объясняется не столько потерей прежнего опыта и речи, сколько наличием аутизма и эмоционального снижения. Наконец, в случае шизофрении в клинической картине отсутствуют очаговые неврологические расстройства, повторные судорожные припадки, органические нзмснсиия на ЭЭГ и пневмоэнцефалограмме.
При наличии олигофреноподобного дефекта у больных шизофренией имеется определенное сходство с олигофренией, что требует дифференциального диагноза этих двух заболеваний, тем более что некоторые авторы описывают особые «ши- зоформные разновидности олигофрении» (С. С. Мнухин, 1968). У детей, страдающих шизофренией, в первые годы жизни интеллектуальное развитие не отклоняется от нормы. Даже если процесс начинается очень рано (на 2-м году жизни) и сразу происходит приостановка речевого развития, удается отметить, что первые этапы развития речи проходили правильно, ребенок мог произносить довольно сложные слова. Однако дифференциальному диагнозу больше всего помогает анализ структуры дефекта. При шизофрении прежде всего выступают симптомы шизофренического дефекта с картиной апатического слабоумия: снижение побуждений здесь диссоциирует со степенью психического недоразвития, обращает на себя внимание характерная для шизофренического дефекта эмоциональная тупость больных, степень которой также не соответствует глубине интеллектуального дефекта. Последний выражен значительно меньше по сравнению с эмоциональным опустошением. Кроме того, в психическом состоянии больных шизофренией наблюдаются, хотя и рудиментарные
на данном этапе заболевания, кататонические и гебефренные расстройства - манерность, стереотипные вычурные движения, подпрыгивания, причудливые гримасы и позы, нередко» двигательная заторможенность с застыванием в неудобной позе или двигательное возбуждение с манерными движения» ми, вращением вокруг собственной оси.
В случаях развития при шизофрении синдрома раннегоЕсли в клинической картине шизофрении в раннем возрасте преобладают расстройства речи н ребенок не реагирует на внешние раздражители и по откликается на зов, иногда возникает подозрение на наличие глухоты или выраженной тугоухости с вторичным недоразвитием речи. Однако поведе* ние больного шизофренией значительно отличается от поведения глухонемого ребенка отсутствием стремления к контакту, психической пассивностью, эмоциональной невыразительностью. Сомнения обычно разрешаются после совместного обследования ребенка психиатром, логопедом, отоларингологом.
Злокачественная юношеская шизофрения требует дифференциации с подострыми прогрессирующими панэнцефалитами. При шизофрении, в отличие от последних, развивается 5 не органическая, а шизофреническая деменция без выраженных локальных поражений центральной нервной системы. В частности, отсутствуют такие типичные для энцефалита Шильдера проявления, как слепота с первичной атрофией зрительных нервов или с нормальной картиной глазного дна (центральные формы амавроза); парезы с нарастающим спастическим тонусом; судорожные припадки, гиперкинезы хо- реоатетоидного типа. При органических заболеваниях мозга? шизофреноподобные расстройства возникают обычно на первых этапах заболевания, а в дальнейшем развивается органическая деменция с выпадением отдельных психических функций. При органических процессах, в отличие от шизофрении, длительно сохраняется контакт с матерью, эмоциональное отношение к ней, стремление к ласке.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика шизофрении с приступообразным течением в связи с тем, что началу заболевания нередко предшествуют инфекции с мозговыми явлениями, черепно-мозговые и психические травмы. В этих случаях в клинической картине шизофрении отмечается много признаков экзогенного (инфекционного, интоксикационного) психоза. Отграничение шизофрении от экзогенных психозов осложняется и тем, что при остром начале шизофрении могут быть резко выражены соматовегетативные нарушения: повышение температуры, увеличение СОЭ, отдельные признаки диэнцефальной дисфункции (расстройства аппетита, повышенная жажда), нарушения сна, обилие патологических ощущений, резкая лабильность настроения. Явления дереализации и деперсонализации при остром начале шизофрении очень часто сочетаются с сенсорными расстройствами (нарушения схемы тела, мета- морфопсии), что также затрудняет дифференциальный диагноз с психическими нарушениями при мозговых инфекциях.
Приступы острой шизофрении с преобладанием соматове- гетативных расстройств и страхов у детей младшего возраста трудно отличить от соматических заболеваний и невротических реакций испуга. При дифференциальном диагнозе с соматогенными психическими расстройствами решающее значение имеет отсутствие соматического заболевания, установленного педиатром, сочетание соматовегетативных нарушений с приступами немотивированного страха. От невротической реакции острый приступ шизофрении у маленького ребенка отличается напряженным аффектом страха с тревожно-боязливым состоянием, невозможностью успокоить ребенка, выраженными нарушениями сна, отсутствием эффекта от применения транквилизаторов при получении эффекта от приема седативных нейролептиков с антипсихотическим действием (тизерцин, нозинан, амииазип). В пользу шизофрении могут говорить также отсутствие выраженных экзогенных вредностей и массивных психических травм, предшествующих приступу; изменения в поведении ребенка до психотического приступа - повышенная капризность в сочетании с немотивированными расстройствами настроения по утрам, агрессивные тенденции по отношению к матери и др.
Дифференциальный диагноз острой шизофрении пубертатного возраста проводится прежде всего с экзогенными интоксикационными и инфекционными психозами, а также с реактивными психозами. В отличие от острых экзогенно-органических психозов расстройство сознания при шизофрении не достигает глубокой степени. Спутанность на высоте психотической вспышки имеет аментивноподобный характер. Расстройства сознания нестойки, оглушенность отсутствует, амнезия неполная. По выходе из состояния измененного сознания больные вспоминают события и свое поведение в этот период. Вместе с тем неглубокое нарушение сознания при шизофрении диссоциирует нередко с наличием у больного выраженного нелепого поведения, разлаженности мышления. В картине острого приступа шизофрении у подростков часто доминируют бредовые расстройства в виде идей отношений, преследования, воздействия. По выходе из приступа больные неохотно рассказывают о пережитом, хотя сохраняют о нем воспоминания. И, наконец, в случаях шизофрении нередка задолго до возникновения острого приступа отмечаются колебания настроения, нарушения мышления и в связи с этим затруднения в интеллектуальной деятельности. Иногда имеются указания в анамнезе на транзиторные психотические вспышки в более младшем возрасте (А. Е. Лившиц, 1964).
Дифференциальный диагноз острой шизофрении с реактивными психозами, в частности, с реактивной депрессией, может представить особые трудности, так как психическая> травма, предшествующая началу болезни, нередко играет патопластическую роль в формировании клинической картины шизофрении. Для диффереициальпого диагноза существенное значение ймеет тот факт, что при шизофрении до психической травмы могут обпаружмнатьсн стертые проявления шизофренического процесса - нарушение умственной работоспособности, повышенная возбудимость, аффективные колебания. Во время острого приступа в высказываниях и переживаниях больных шизофренией часто не отражается содержание психической травмы. Аффективный синдром при острой шизофрении характеризуется определенной триадой:, беспредметный страх, тревога, растерянность (Г. Е. Сухарева, 1974). Обычно преобладает депрессивный аффект, но нередко отмечаются колебания аффекта, быстрая смена фаз, возникновение кратковременных маниакальноподобных состояний с резким двигательным беспокойством, элементами, дурашливости. Характерным для шизофрении является также присоединение деперсонализации, параноидные идеи при депрессии. Решающим для диагностики шизофрении все же является характер негативных психопатологических проявлений- нарастающая замкнутость, отрыв от реальности, потеря привязанности к родным, снижение успеваемости. Большое диагностическое значение имеют особенности мышления больных.
Лечение шизофрении у детей и подростков следует строить, исходя из особенностей ведущего психопатологического синдрома, клинической формы течения и стадии заболевания, возраста больного, его нервно-соматического состояния (сопутствующие соматические болезни, склонность к аллергическим реакциям, наличие остаточных явлений органического поражения головного мозга и др.). Кроме того, при выборе методики и проведении лечения необходимо учитывать задачи социальной адаптации, прежде всего обеспечения возможностей адекватного воспитаиия и обучения. Основным методом активного лечения является терапия психотропными средствами. Наряду с этим определенное место, преимущественно при лечении подростков, принадлежит ин- сулинотерапии. Вспомогательное значение могут иметь некоторые другие методы, в частности физиотерапия (электро-
Сон, электрофорез и др.), лечебная физкультура, психотерапия.
Остановимся на характеристике психофармакотерапии с ■освещением некоторых ее особенностей при разных формах течения и клинических вариантах шизофрении. Выбор психотропных препаратов, их дозировка и сочетание могут быть весьма различными при разных формах течения и клинических вариантах заболевания. В наиболее частых в детском возрасте случаях непрерывной вяло протекающей шизофрении лечение психотропными препаратами в основном проводится в амбулаторных условиях. Больные школьного возраста с этой формой течения, как правило, могут в процессе терапии продолжать обучение в школе. У детей с преобладанием неврозоподобных аффективных расстройств (страхи, тревожность, ипохондричность, колебания настроения) рекомендуется в дополнение к приему малых доз трифтазина назначение тералена, в случаях обострения тревоги и страхов - присоединение меллерила (тиоридазина). При наличии навязчивых движений и действий малые дозы трифтазина целесообразно сочетать с приемом этаперазина, а в случае сопутствующих навязчивых страхов использовать комбинацию трифтазина, этаперазина и малых доз седуксена. Преобладание в клинической картине вяло протекающей шизофрении синдрома патологического фантазирования требует применения антипсихотических препаратов (трифтазин, га- лоперидол, этаперазин) в средних дозах. При наличии садистического компонента в фантазиях показано добавление неулептила.
В случаях астеноподобных состояний у подростков рекомендуется лечение нейролептиками, которые обладают стимулирующим действием (трифтазин или френолон) в сочетании со стимуляторами (нуредал, сиднокарб и др.). Наличие более выраженного депрессивного компонента, а также явлений психической анестезии у подростков требует включения в комплекс лечебных средств антидепрессантов (ами- триптилин, триптизол). При медикаментозном лечении вяло протекающей шизофрении с преобладанием психопатоподобных расстройств чаще всего используются сочетания трифтазина с аминазином, меллерилом, а при выраженном гебоид- ном компоненте - с неулептилом, или лептрилом. У детей младшего возраста предпочтение в этой комбинации отдается меллерилу. В старшем детском и подростковом возрасте в случаях преобладания аффективной возбудимости, раздражительности, агрессивности показано использование аминазина, а при более выраженных нарушениях влечений и импульсивности- неулептила (Л. И. Гелипа и др., 1967). Дисфории, хмурый фон настроения, ипохондрические включения могут быть купированы добавлением тизерцина.
В ряде случаев, в частности, при склонности больных с психопатоподобными состояниями к аффективным колебаниям и субдепрессивному сдвигу настроения, вместо аминазина рекомендуется применять галоперидол. Следует учитывать, что длительное использование аминазина при лечении данной группы больных может вести к появлению вялости, снижению побуждений, что отрицательно сказывается на социальной адаптации, в особенности на школьном обучении.
В связи с этим прием аминазина следует в таких случаях чередовать с назначением меллерила, галоперидола, неулептила, лептрила. Относительно редкие в детском и подростковом возрасте случаи непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении требуют лечения нейролептиками антипсихотического действия (трифтазин, галоперидол) в более - высоких дозах. При наличии более стойких стереотипных бредовых расстройств рекомендуется назначение флуфенази- на (лиогена).
У больных со злокачественным вариантом параноидной шизофрении, когда бредовая симптоматика сочетается с злобностью, агрессивностью, кататоно-гебефренными эпизодами, целесообразно лечение более мощными нейролептиками (триседил и мажептил). Случаи злокачественной непрерывнотекущей шизофрении с преобладанием кататонических расстройств у детей младшего возраста требуют применения трифтазина или френолона. Трифтазин особенно показан при выраженных расстройствах речи, затрудняющих проведение лечебно-педагогической работы с ребенком (О. Со1ошЬ, 1967; В. р1зЬ, 1968). У детей дошкольного и младшего школьного возраста с апатико-абулическими состояниями, помимо трифтазина, рекомендуется назначение аминалона, глютаминовой кислоты, витамина Вб, которые оказывают стимулирующее действие. При острых приступах шизофрении на начальном этапе лечения назначаются аминазин и тизерцин в целях купирования психомоторного возбуждения и другой острой психотической симптоматики. Приступы шизофрении в раннем и дошкольном возрасте обычно купируются тизерцином в небольших дозах. В школьном возрасте и у подростков выбор нейролептиков определяется клиническим вариантом острого приступа: в случае депрессивно-параноидного состояния применяется лечение тизерцином, при преобладании бредовой симптоматики назначают трифтазин или галоперидол в комбинации с аминазином.
Приступы тревожно-депрессивных состояний у детей школьного возраста купируются тизерцином, а в более легких случаях г-тераленом. При депрессивно-ступорозных состояниях у подростков рекомендуется назначение френолона или лиогена в сочетании с амитриптилином. В случаях фазных расстройств настроения у подростков показано лечение антидепрессантами (Е. Ргошшег, 1972; В. Кип, 1972). Приступы острой (шубообразной и периодической) шизофрении с преобладанием маниакальных расстройств у подростков купируются аминазином в комбинации с триседилом и галопе- ридолом. При затяжных гипоманиакальных состояниях применяется терапия препаратами лития (карбонат лития и др.) (МсВид1аз е! а1., 1976). Для лечения онейроидно-кататони- ческих приступов шизофрении у подростков применяют аминазин в сочетании с седуксеном (валиумом) (К. Млзез е! а1., 1976) или мажептил. С целью закрепления ремиссии и предупреждения рецидивов приступообразно-прогредиентной и периодической шизофрении применяется поддерживающая всихофармакотерапия. В частности, у больных с континуальным течением циркулярной шизофрении в виде частых коротких сдвоенных фаз для предупреждения приступов используются препараты лития (Н. М. Иовчук, 1977). Поддерживающая (противорецидивная) терапия в случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении в основном осуществляется с помощью трифтазина.
Весьма сложным и ответственным является лечение приступов «гипертоксической шизофрении» («фебрильной кататонии») у подростков. Наличие тяжелого нейротоксикоза, сопровождающегося выраженными соматическими расстройствами, свидетельствует о необходимости лечения больных с приступами «гипертоксической шизофрении» в условиях отделений интенсивной терапии. Больным каждые 4-6 ч внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена (или 1 мл 2% раствора супрастина), 8 мл 0,25-0,5% раствора новокаина и 0,2 мл 1% раствора промедола; применяют ее из расчета 0,4-0,8 мл на 1 кг массы тела. Однако в случаях глубокой комы и выраженного угнетения дыхания введение литической смеси и нейролептиков вообще противопоказано. Для борьбы с гипертермией используют внутримышечное введение 1% раствора пирамидона (из расчета
0, 5 мл на 1 кг массы тела на одну инъекцию), а при температуре тела выше 39°С - введение наряду с пирамидоном" 50% раствора анальгина (внутримышечно лли внутривенно) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка на одну инъекцию. В связи с обезвоживанием и нарушением водносолевого баланса применяется внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, физиологического раствора, а также кровезаменителей.
Нередко применяемым методом активной терапии шизофрении у детей школьного возраста и подростком является инсулинотерапия. Начинают лечение с 2 ЕД инсулина, который вводят внутримышечно натощак. Ежедневно дозу инсулина повышают на 2-4 ЕД. У детей до пубертатн©го
возраста дозу инсулина повышают до появления гипоглике- мич,еского состояния, которое проявляется сильным чувством голода, выраженной потливостью, тахикардией, легким оглушением. У подростков старше 15 лет наряду с гипоглике- мической проводится так называемая шоковая инсулиноте- рапия. Ввиду различной индивидуальной чувствительности к инсулину дозы, вызывающие состояние комы, могут варьировать в пределах от 40 до 80 ЕД и более. В состоянии гипо- гликемической комы подростки находятся в течение 10- 15 мин, после чего кома купируется внутривенным введением 20 мл 40% раствора глюкозы с последующим приемом внутрь 150-200 г сахара, растворенного в чае, и завтрака. Основными показаниями к применению инсулинотерапии в коматозных и гипогликемических дозах у детей и подростков являются острые и подострые приступы шизофрении с бредовой, депрессивно-бредовой симптоматикой и состояниями онейроидной кататонии, а также состояния обострения вяло протекающей или непрерывнотекущей шизофрении с рудиментарными бредовыми идеями, тревогой, страхами, кататоническими включениями.
В случаях психомоторного возбуждения проведению инсулинотерапии должно предшествовать лечение нейролептиками - аминазином или тизерцином. При затяжных явлениях психомоторного и эмоционального возбуждения инсули- нотерапия комбинируется с приемом аминазина или тизер- цина. Комбинированное лечение инсулином в сочетании с аминазином проводится также при синдроме нервной анорексии. Инсулинотерапия чаще, чем психофармакотерапия, дает длительные и стойкие ремиссии (А. Е. Личко, 1962, 1970; П. Ф. Малкин, 1972). Резистентны к инсулинотерапии непрерывнотекущая шизофрения с кататоническими расстройствами, начавшаяся в раннем или дошкольном возрасте, злокачественная юношеская шизофрения с кататоно-гебефренны- ми состояниями, а также приступы шизофрении с кататоническими, гебефренными расстройствами, синдромом психического автоматизма и явлениями деперсонализации в пубертатном возрасте после предшествующего длительного вялого течения заболевания. Относительным противопоказанием к инсулинотерапии является преобладание психопатоподобных нарушений. В этом случае под влиянием лечения инсулином могут усиливаться двигательная расторможенность, негативизм, импульсивность, дурашливость, расстройства влечений. Инсулинотерапия может сопровождаться различными осложнениями (судорожные припадки, усиление внутричерепной гипертензии, отставленные гипогликемические комы и др.) у больных с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, в особенности при наличии диэнцефаль- ной, в частности - цереброэндокринной, недостаточности.
Лечение больных шизофренией детей и подростков создает благоприятные условия для их социальной адаптации и реабилитации. С этой целью осуществляются мероприятия по включению больных в коллектив детей в стационаре с последующим постепенным, поэтапным приспособлением их к условиям обычной жизни, воспитанию в массовых или специализированных детских садах и школьному обучению. Важное место в мероприятиях по социальной адаптации принадлежит разъяснительной работе с медицинским персоналом, педагогами и родителями, задачей которой является обучение способам установления контакта с больным ребенком, приемам вовлечения его в индивидуальные и коллективные игры, трудовые процессы и учебные занятия. Важный раздел программы социальной адаптации - перевоспитание больного ребенка, формирование у него новых, здоровых форм поведения, нового отношения к учебе, труду, повседневным обязанностям.
Для профилактики шизофрении серьезное значение имеет предупреждение браков между больными этим заболеванием, поскольку риск заболевания детей в этом случае возрастает до 38-68%, в то время как при наличии одного больного родителя он составляет 14% (В. П. Эфроимсон, Л. Г. Калмыкова, 1970). Изучение особенностей психического развития потомства больных шизофренией, проведенное
Н. Е. Буториной (1976), показало, что в случаях тех или иных акцентуированных или психопатических черт характера у детей больных шизофренией родителей возможность манифестации заболевания значительно повышается при признаках дизонтогенеза по искаженному и задержанному типу, наличии «разлаженности» поведения, повышенной склонности к психогенным реакциям. Диспансерное наблюдение за такими детьми, коррекция их неправильного воспитания, предупреждение возникновения и тяжелого течения инфекционных заболеваний могут в той или иной степени предупреждать манифестацию болезни. Вторичная профилактика (т. е. предупреждение рецидивов и клинически неблагоприятного течения) шизофрении у детей и подростков состоит в возможно более раннем выявлении заболевания с помощью профилактических массовых осмотров детей в школах и дошкольных учреждениях, а также в проведении длительной так называемой поддерживающей терапии больных детей после их активного лечения.