Понятие внутрибрюшного давления, симптомы и лечение данного недуга. Повышенное внутрибрюшное давление как фактор риска

Владельцы патента RU 2444306:

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для снижения внутрибрюшного давления при ожирении в абдоминальной хирургии. Одновременно с основной операцией проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз. Способ обеспечивает стойкое снижение массы тела. 2 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в абдоминальной хирургии.

Повышенное внутрибрюшное давление является одним из факторов, неблагоприятно влияющих на заживление послеоперационной раны, и одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Наиболее часто повышение внутрибрюшного давления наблюдается при ожирении. У больных с ожирением нагрузка на ткани брюшной стенки значительно возрастает в результате повышенного внутрибрюшного давления, замедляются процессы консолидации раны, мышцы брюшной стенки атрофируются и становятся дряблыми [А.Д Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки // Триада-Х, 2003. - 144 с.]. При повышенном внутрибрюшном давлении возникают явления хронической сердечно-легочной недостаточности, что ведет к нарушению кровоснабжения тканей, в том числе и в зоне операции. Вследствие высокого давления в момент и после операции возникает интерпозиция жировой клетчатки между швами, затрудняется адаптация слоев брюшной стенки при сшивании ран, нарушаются репаративные процессы послеоперационной раны [Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами / В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, P.P.Шавалеев. // Уфа 2000. - 152 с.]. У больных с ожирением частота рецидивов больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж достигает 64,6%. [Н.К.Тарасова. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / Н.К.Тарасова // Вестник герниологии, М., 2008. - С.126-131].

Известны способы снижения внутрибрюшного давления в результате вшивания сетчатых имплантатов [В.П.Сажин с соавт. // Хирургия. - 2009. - №7. - С.4-6; В.Н.Егиев с соавт. / Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия, 2002. - №6. - С.18-22]. При проведении подобных операций не устраняется одна из ведущих причин повышенного внутрибрюшного давления - ожирение.

Описаны способы уравновешивания повышенного внутрибрюшного давления избыточным внешним давлением. Перед плановыми операциями по поводу больших грыж проводят длительную (от 2-х недель до 2-х месяцев) адаптацию пациента к послеоперационному повышению внутрибрюшного давления. Для этого используют плотные бандажи, матерчатые ленты и т.п.[В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир // Хирургия грыж живота и эвентраций. Бизнес-Информ, Симферополь, 2002. - 441 с.; Н.В.Воскресенский, С.Д.Горелик // Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965. - 201 с.]. В послеоперационном периоде для уравновешивания повышенного внутрибрюшного давления также рекомендуют применение бандажей, вплоть до 3-4 месяцев [Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик. // Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965. - 201 с.]. В результате корректирующей внешней компрессии опосредованно ухудшается функция дыхания и сердечно-сосудистой системы организма, что может привести к соответствующим осложнениям.

Наиболее перспективным методом снижения внутрибрюшного давления является устранение ведущего фактора, ожирения, влияющего на исход операции. В абдоминальной хирургии для снижения жировых отложений в брюшной полости используют предоперационную подготовку, направленную на снижение веса тела пациента посредством проведения курса лечения диетотерапией (назначается бесшлаковая диета, активированный уголь, слабительные средства, очистительные клизмы). [В.И.Белоконев с соавт. // Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара, 2005. - 183 с.]. Больному за 15-20 суток до поступления в клинику из пищевого рациона исключают хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешают нежирные мясные бульоны, простоквашу, кефир, кисели, протертые супы, растительную пищу, чай. За 5-7 дней до операции уже в условиях стационара ежедневно утром и вечером больному проводят очистительные клизмы. Масса тела больного за период предоперационной подготовки должна уменьшиться на 10-12 кг [В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир // Хирургия грыж живота и эвентраций. Бизнес-Информ. - Симферополь, 2002. - 441 с.]. Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Следует отметить, что в практике обычно сочетают диетотерапию, подготовку кишечника и адаптацию пациента к повышению давления посредством бандажей, что делает предоперационную подготовку длительной и сложной.

Целью настоящего изобретения является разработка способа для устранения одного из ведущих факторов ожирения, оказывающего влияние на формирование высокого внутрибрюшного давления.

Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат, основанный на проведении в период основной операции при абдоминальной хирургии дополнительной операции, направленной на снижение массы тела.

Технический результат достигают тем, что согласно изобретения одновременно с основной операцией проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз.

Сущность способа достигается тем, что происходит стойкое снижение внутрибрюшного давления за счет снижения массы тела в результате уменьшения всасывания жиров и углеводов, повышается асептичность операций, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, и прежде всего, гнойных.

Предложенный способ осуществляют следующим образом: проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз. Затем проводят основную абдоминальную операцию.

Способ поясняется графическим материалом. На фиг.1 представлена схема операции билиопанкреатического шунтирования, где 1 - желудок; 2 - удаляемая часть желудка; 3 - желчный пузырь; 4 - аппендикс. Удаляемые органы обозначены черным цветом. На фиг.2 представлена схема формирования межкишечного и желудочнокишечного анастомозов, где 5 - культя желудка после резекции; 6 - подвздошная кишка; 7 - анастомоз подвздошной кишки с желудком; 8 - межкишечный анастомоз.

В анализированной литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники.

Примеры практического использования

Больная В. 40 лет., поступила в хирургическое отделение ОКБ г.Тюмени с диагнозом «Послеоперационная гигантская вентральная грыжа». Сопутствующий диагноз: Морбидное ожирение (рост 183 см, вес 217 кг. Индекс массы тела 64,8). Артериальная гипертензия 3 ст., 2 ст., риск 2. Грыжевое выпячивание - с 2002 г. Грыжевое выпячивание размером 30×20 см занимает пупочную область и гипогастрий.

30.08.07 г. выполнена операция. Обезболивание: эпидуральная анестезия в сочетании с ингаляционным наркозом изофлюраном. Первый этап операции (дополнительный). Выполнена резекция 2/3 желудка, холецистэктомия аппендэктомияи, с использованием компрессионных имплантатов, сформирован желудочно-кишечный анастомоз и межкишечный анастомоз от илеоцекального угла на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки.

Второй этап операции (основной). Выполнена герниопластика полипропиленовым сетчатым трансплантатом дефекта брюшной стенки по методике с предбрюшинным расположением протеза. Грыжевые ворота 30×25 см. Ушили элементы грыжевого мешка и брюшину непрерывным обвивным швом нерассасывающимся шовным материалом. Выкроен протез 30×30 см, при расправлении его края зашли под апоневроз на 4-5 см. Далее проведена фиксация подготовленного аллотрансплантата П-образными швами, захватывая края протеза и прокалывая брюшную стенку, отступив от края раны на 5 см. Расстояние между швами 2 см. Ушивание передней брюшной стенки выполнено послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке на контрольном взвешивании вес 209 кг. Индекс массы тела 56,4. Больную наблюдали 3 года. Через 6 месяцев: Вес 173 кг (Индекс массы тела - 48,6). Через 1 год: Вес 149 кг (Индекс массы тела 44,5). Через 2 года: Вес 136 кг (Индекс массы тела 40,6). Уровень внутрибрюшного давления до операции (в положении стоя) составил 50,7 мм рт.ст. через 12 мес; после операции - снизился до 33 мм рт.ст. Рецидива грыжи нет.

Больной К., 42 года, поступил в хирургическое отделение ОКБ г.Тюмени с диагнозом «Послеоперационная гигантская рецидивная вентральная грыжа». Сопутствующий диагноз: Морбидное ожирение. Рост 175 см. Вес 157 кг. Индекс массы тела 56,4. В 1998 г.пациент был оперирован по поводу проникающего ножевого ранения органов брюшной полости. В 1999 г., 2000 г., 2006 г. - операции по поводу рецидивов послеоперационной грыжи, в т.ч. с использованием полипропиленовой сетки. При осмотре: грыжевое выпячивание размером 25×30 см, занимающее пупочную и эпигастральную области.

15.10.08 г. выполнена операция. Первый этап операции (дополнительный). Выполнили резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, анастомозирование подвздошной кишки с желудком и наложили межкишечный анастомоз, применяя компрессионные имплантаты в процессе операции. Межкишечный анастомоз наложен от илеоцекального угла на расстоянии, равным 10% от общей длины тонкой кишки.

Вторым этап операции (основной). Выполнена герниопластика полипропиленовым сетчатым трансплантатом дефекта брюшной стенки по методике с предбрюшинным расположением протеза. Грыжевые ворота размером 30×25 см. Выкроен протез 30×30 см, при расправлении его края зашли под апоневроз на 4-5 см. Далее проведена фиксация подготовленного аллотрансплантата П-образными швами, захватывая края протеза и прокалывая брюшную стенку, отступив от края раны на 5 см. Расстояние между швами 2 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9-е сутки пациент выписан из стационара. При выписке на контрольном взвешивании - вес 151 кг. За пациентом наблюдали в течение 2 лет. Через 6 месяцев: Вес 114 кг (Индекс массы тела - 37,2). Через 1 год: Вес 100 кг (Индекс массы тела 32,6). Через 2 года: Вес 93 кг (Индекс массы тела 30,3). Уровень внутрибрюшного давления до операции (в положении стоя) составил 49 мм рт.ст., через 12 мес после операции - снизился до 37 мм рт.ст. Рецидива грыжи нет.

Больная В. 47 лет, поступила в хирургическое отделение ОКБ г.Тюмени с диагнозом «Послеоперационная гигантская вентральная грыжа». Сопутствующий диагноз: Морбидное ожирение (рост 162 см, вес 119 кг. Индекс массы тела 45,3). В 2004 г. проведена операция - холецистэктомия. Через 1 месяц в области послеоперационного рубца появилось грыжевое выпячивание. При осмотре: размер грыжевых ворот 25×15 см.

05.06.09.г. выполнена операция: Первый этап операции (дополнительный). Выполнили резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, анастомозирование подвздошной кишки с желудком и наложен межкишечный анастомоз, применяя компрессионный имплантат «с памятью формы» из никелида титана TN-10 в процессе операции. Межкишечный анастомоз наложен от илеоцекального угла на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки.

Второй этап операции (основной). Грыжесечение, пластика дефекта полипропиленовой сеткой по описанной выше методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления дренажей на 7-е сутки пациентка выписана из стационара. При выписке на контрольном взвешивании - вес 118 кг. За больной наблюдали в течение 1 года. Через 6 месяцев: Вес 97 кг (Индекс массы тела - 36,9). Через 1 год: Вес 89 кг (Индекс массы тела 33,9). Уровень внутрибрюшного давления до операции (в положении стоя) составил 45 мм рт.ст., через 12 мес после операции - снизился до 34 мм рт.ст. Рецидива грыжи нет.

Предложенный способ апробирован на базе областной клинической больницы г.Тюмени. Проведено 32 операции. Простота и эффективность предлагаемого способа, обеспечивающего надежное снижение внутрибрюшного давления в результате проведения оперативного вмешательства, направленного на снижение массы тела пациента, уменьшения объема содержимого в брюшной полости, уменьшения всасывания жиров и углеводов, позволили уменьшить объем жировых отложений у пациентов, что позволило у больных с морбидным ожирением при абдоминальных операциях повысить асептичность операций, снизить риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений, исключить возможность несостоятельности анастомоза и уменьшить риск возникновения постгастрорезеционных расстройств (анастомозит, стеноз).

Предложенный способ исключает необходимость проведения длительной предоперационной подготовки, направленной на снижение массы тела, и исключает соответствующие материальные затраты на ее проведение. Применение данного способа позволит экономить 1 млн 150 тыс. руб. при проведении 100 операций.

Способ снижения внутрибрюшного давления при ожирении в абдоминальной хирургии, отличающийся тем, что одновременно с основной операцией проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз.

У пациентов, которые периодически жалуются на дискомфорт и боли в животе, может быть диагностировано слишком низкое или высокое внутрибрюшное давление. Это состояние является опасным для здоровья и жизни человека, так как оно дестабилизирует работу внутренних органов. Подобные отклонения часто сигнализируют о развитии в организме патологического процесса. Поэтому симптомы, которые указывают на проблемы с внутрибрюшным давлением, ни в коем случае нельзя оставлять без внимания.

Внутрибрюшным называют давление, показатели которого исходят от органов и жидкостей внутри брюшной полости. Их повышение приводит к появлению нетипичной клинической картины. Они указывают на развитие патологических нарушений в работе определенных органов. Поэтому при их обнаружении требуется немедленно обратиться к специалисту за медицинской помощью.

Медики предлагают несколько проверенных способов измерения внутрибрюшного давления у человека. Данные методы позволяют безошибочно определить наличие у конкретного пациента нарушений такого характера.

Характеристики и норма внутрибрюшного давления

Норма и уровни повышения

Повышенное или пониженное внутрибрюшное давление определяется путем сравнения текущих значений пациента с нормой. В последнем случае она должна быть меньше 10 см единиц. Если результат не такой, как норма, то его рассматривают в качестве патологии.

Чтобы точно понимать, какое значение внутрибрюшного давления следует называть высоким, а какое низким, требуется изучить его уровни от нормального до критического состояния. Для этого предлагаются следующие обозначения:

• Нормальное – меньше 10 мм рт. ст.;
• Среднее – от 10 до 25 мм рт. ст.;
• Умеренное – от 25 до 40 мм рт. ст.;
• Высокое – более 40 мм рт. ст.

Ни один врач не способен правильно определить повышенное или пониженное внутрибрюшное давление путем оценивания только клинической картины, которая наблюдается у пациента. Для этой цели обязательно должны использоваться принятые методы диагностики. Только они помогают узнать точные сведения о текущем состоянии здоровья человека.

Причины повышения

Часто причиной повышения ВБД является метеоризм

На вопросы о том, почему у человека возникают проблемы с внутрибрюшным давлением, отвечают определенные причины развития недомогания. В большинстве случаев винить в данном процессе необходимо чрезмерное скопление газов в полости кишечника. Хронический метеоризм имеет прямое отношение к появлению в данной области застойных процессов.

Причинами появления проблем с внутрибрюшным давлением могут оказаться следующие состояния:

1. Синдром разраженного кишечника, который сопровождается пониженной активностью вегетативной области нервной системы;
2. Кишечная непроходимость, вызванная хирургическим вмешательством или закрытой травмой живота;
3. Постоянные запоры;
4. Воспаления в тканях органов желудочно-кишечного тракта;
5. Панкреонекроз;
6. Варикозные нарушения;
7. Частое употребление продуктов питания, которые приводят к повышенному газообразованию в пищеварительной системе.

Патологическое состояние также может оказаться следствием интенсивной тренировки, сильного чихания или кашля.

У человека может повыситься давление внутрибрюшного типа, если он занимался физической активностью. Это природный фактор, такой же, как и чихание или кашель. Даже мочеиспускание способно привести к увеличению данного показателя.

Любое физическое упражнение из гимнастики, которое приводит к напряжению брюшной полости, провоцирует повышение давления в этой зоне на тренировке. Часто эта проблема беспокоит мужчин и женщин, которые регулярно занимаются в тренажерных залах. Чтобы избежать обострения, нужно отказаться от поднятия тяжестей больше 10 кг и перестать делать упражнения, повышающие внутрибрюшное давление. Как правило, они предназначаются для укрепления данной зоны.

Все упражнения на пресс повышают давление в брюшной полости

Симптомы повышенного внутрибрюшного давления

Внутрибрюшное давление, а точнее его повышение или понижение, выдают характерные для данных состояний симптомы. Незначительные отклонения обычно не причиняют никаких неудобств, поэтому они протекают бессимптомно.

В большинстве случаев повышенное или пониженное внутрибрюшное давление выдает себя следующими признаками:

• Периодическое ощущение тяжести и переполненности в области желудка;
• Боли ноющего характера;
• Вздутие живота;
• Повышение артериального давления;
• Толчкообразные боли в животе;
• Урчание в животе;
• Проблемы с дефекацией;
• Тошнота, которая перерастает в рвоту;
• Головокружения.

Клиническая картина патологического процесса отличается неспецифическим характером. Вот почему его сложно обнаружить без проведения диагностики.

Не только общие признаки недомогания говорят о проблемах с внутрибрюшным давлением. Симптоматика может дополняться другими состояниями, которые зависят от первопричины нарушения. Независимо от того, какие признаки болезни преследуют человека, в любом случае он не должен заниматься самолечением. В подобных ситуациях требуется срочная медицинская помощь.

Методы измерения

Измерение у человека внутрибрюшного давления проводится несколькими методами, которые предлагает современная медицина. С целью определения отклонения в этой области пациенту требуется пройти полное диагностическое обследование, которое состоит из двух важных этапов.

Первоначально специалист должен провести физикальный осмотр больного. Данное диагностическое мероприятие даст возможность врачу получить следующие сведения о состоянии человека:

• Когда впервые начали проявляться симптомы недомогания, какова их длительность и периодичность. Также важны данные о том, что могло поспособствовать появлению признаков болезни;
• Каким является рацион человека и его режим употребления пищи;
• Присутствуют ли в анамнезе хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, проводились ли пациенту операции на брюшной полости;
• Принимает ли человек какие-либо препараты, которые не были ему назначены специалистом.

На основе этих данных медик сможет выдвинуть предположения о том, почему у пациента повышается давление в брюшной полости. Такая информация позволяет лучше понимать картину болезни. Определить повышение внутрибрюшного давления также помогает следующий этап обследования. Он состоит из ряда диагностических мероприятий:

• Лабораторные анализы, которые необходимы для проверки мочи и крови;
• Анализ каловых масс на наличие скрытой крови;
• Биохимический анализ крови;
• Эндоскопическая диагностика;
• Ультразвуковое исследование брюшной полости;
• КТ и МРТ проблемной зоны;
• Рентген пищеварительного тракта.

Измерение у человека внутрибрюшного давления проводится малоинвазивным или хирургическим способом. Специалисты выделяют три основных метода осуществления данного вида диагностики:

1. Катетер Фолея;
2. Диагностическая лапароскопия;
3. Водно-перфузионный метод.

Наименее информативным считается способ измерения давления при помощи катетера, который вводится в мочевой пузырь. Последние две методики являются хирургическими. Для их проведения требуется использование специальных датчиков.

По результатам диагностики врач сможет точно сказать, каким у пациента на данный момент является давление в брюшной полости. В случае обнаружения проблем он приступит к подбору лечебного курса, который поможет купировать проблему.

Схема измерения ВБД при помощи катетера Фолея

Лечение

Лечебный курс для сниженного или повышенного давления в области брюшной полости подбирается специалистом. Чаще всего возникает необходимость подбора методов для снижения текущего показателя. Чтобы понимать, чем снизить давление, необходимо выявить первопричину недомогания.

Терапия при таком отклонении также зависит от степени развития заболевания. К примеру, если виновником всего является развитие у пациента синдрома компрессии абдоминального типа, то ему можно предложить провести терапевтические мероприятия при появлении ранних симптомов нарушения. Дожидаться, когда проблема станет более серьезной и приведет к появлению осложнений на внутренние органы, в данном случае не придется.

Больным с повышенным уровнем внутрибрюшного давления может быть рекомендована установка ректального или назогастрального зонда. Иногда требуется использование сразу двух конструкций. Таким пациентам дополнительно медики назначают прием колопрокинетических и гастрокинетических препаратов. Также важно минимизировать энтеральное питание или вовсе его исключить. Для обнаружения патологических изменений больного регулярно направляют на УЗИ и КТ.

Если при проведении диагностик, измеряющих давление, врач выявит интраабдоминальную брюшную инфекцию, то лечение в первую очередь будет направлено на ее подавление при помощи соответствующих медикаментозных препаратов.

При наличии внутрибрюшного повышенного давления нужно принимать меры, которые позволяют снизить напряженность абдоминальной стенки. Для этих целей подходят анальгетики и седативные препараты. Пациенту на время терапии следует отказаться от бандажей и утягивающей одежды. Изголовье его кровати должно быть поднято не более, чем на 20 градусов. При необходимости больному могут вводиться миорелаксанты.

Крайне важно в таком состоянии избегать слишком сильной инфузионной нагрузки. Необходимо своевременно удалять жидкость наиболее подходящей стимуляцией диуреза, которая не ухудшит состояние человека.

Если давление внутрибрюшного типа повышается более чем на 25 единиц, то у пациента наблюдают органную дисфункцию. Не исключается развитие недостаточности. При таком состоянии врачи принимают решение провести больному хирургическую абдоминальную декомпрессию.

Современная методика проведения оперативного вмешательства для декомпрессии дает возможность с минимальным риском нормализовать нарушенную деятельность внутренних органов у больного. После оперативного вмешательства в большинстве случаев наблюдается стабилизация гемодинамики, снижение уровня дыхательной недостаточности, а также нормализация диуреза.

Нужно помнить о том, что хирургическое вмешательство способно привести к ряду осложнений. В их перечень входят гипотония и тромбоэмболия. Бывают случаи, когда операция оборачивается для человека развитием реперфузии. Тогда она становится причиной попадания в общий кровоток большого количества недоокисленных элементов и промежуточных продуктов метаболизма. Подобные отклонения приводят к остановке сердца.

Если давление в брюшной полости оказалось причиной появления синдрома абдоминальной компрессии, то больному могут дополнительно назначить проведение искусственной вентиляции легких. Из-за этого же нарушения нередко требуется инфузионная терапия, которая преимущественно основывается на кристаллоидных растворах.

В обязательном порядке нужно заниматься лечением отклонений со стороны внутрибрюшного давления. Такой вид нарушения без адекватной и своевременной терапии приведет к серьезным проблемам в работе внутренних органов. Вылечить подобные заболевания достаточно сложно. К тому же это требует немало времени. Запущенные формы практически не поддаются лечению, из-за чего пациента ожидает летальный исход.

… уже доказано, что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии значительно увеличивает летальность среди пациентов в критических состояниях .

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст. (с или без АПД < 60 мм.рт.ст.), которое ассоциируется с манифестацией полиорганной недостаточности (дисфункции).

Ключевыми понятиями в данном определении являются: (1) «внутрибрюшное давление» (ВБД), (2) «абдоминальное перфузионное давление» (АПД), (3) «интраабдоминальная гипертензия» (ИАГ).

Внутрибрюшное давление (ВБД) - установившееся давление в брюшной полости. Нормальный уровень ВБД составляет примерно 5 мм рт.ст. В некоторых случаях ВБД может быть существенно выше, например, при ожирении III-IV степени, а так же после плановой лапаротомии. При сокращения и расслабления диафрагмы ВБД несколько увеличивается и снижается при дыхании.

Абдоминальное перфузионное давление (АПД) высчитывается (по аналогии с хорошо себя зарекомендовавшим во всем мире «перфузионным давлением головного мозга»): АПД = САД – ВБД (САД - среднее артериальное давление). Доказано, что АПД является наиболее точным предиктором висцеральной перфузии, а также служит одним из параметров прекращения массивной инфузионной терапии у тяжелых больных. Доказано, что уровень АПД ниже 60 мм рт.ст. напрямую коррелирует с выживаемостью пациентов с ИАГ и СИАГ.

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ). Точный уровень внутрибрюшного давления, который характеризуется как «интраабдоминальная гипертензия», (!) до сих пор остается предметом дебатов и в современной литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Но все же в 2004 году на конференции Всемирного общества по абдоминальному компартмент синдрому (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome - WSACS) ИАГ была определена следующим образом: это устойчивое повышение ВБД до 12 и более мм рт.ст., которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4 - 6 ч. Это определение исключает регистрацию коротких, непродолжительных колебаний ВБД, не имеющих никакого клинического значения. (!) Burсh и соват. в 1996 году разработал классификацию ИАГ, которая после незначительных изменений в настоящее время имеет следующий вид: I степень характеризуется внутрипузырным давлением 12 - 15 мм рт.ст., II степень 16-20 мм рт.ст., III степень 21-25 мм рт.ст., IV степень более 25 мм.рт.ст.

Эпидемиология . Проведенные многоцентровые эпидемиологические исследования за последние 5 (пять) лет выявили, что ИАГ выявляется у 54,4% пациентов в критическом состоянии терапевтического профиля, поступающих в ОРИТ, и в 65 % у хирургических больных. При этом СИАГ развивается в 8, 2 % случаев ИАГ. (!) Развитие ИАГ в период нахождения больного в ОРИТ является независимым фактором неблагоприятного исхода.

Этиология . Причины, приводящие к развитию СИАГ:
послеоперационные : кровотечение; ушивание брюшной стенки во время операции (особенно в условиях ее высокого натяжения), перитонит, пневмоперитонеум во время и после лапароскопии, динамическая кишечная непроходимость;
посттравматические : посттравматическое внутрибрюшное кровотечение и забрюшинные гематомы, отек внутренних органов вследствие закрытой травмы живота, пневмоперитонеум при разрыве полого органа, перелом костей таза, ожоговые деформации брюшной стенки;
осложнения основных заболеваний : сепсис, перитонит, цирроз с развитием асцита, кишечная непроходимость, разрыв аневризмы брюшной аорты, опухоли, почечнаянедостаточность с проведением перитонеального диализа;
предрасполагающие факторы : синдром системной воспалительной реакции , ацидоз (pH < 7,2), коагулопатии, массивные гемотрансфузии, гипотермия.

(! ) Следует помнить, что предрасполагающими к развитию СИАГ являются следующие факторы: ИВЛ, особенно при высоком пиковом давлении в дыхательных путях, избыточная масса тела, натяжная пластика гигантских вентральных грыж, пневмоперитонеум, положение тела на животе, беременность, аневризма брюшного отдела аорты, массивная инфузионная терапия (> 5 литров коллоидов или кристаллоидов за 8-10 часов с капиллярным отеком и положительным жидкостным балансом), массивная трансфузия (более 10 единиц эритроцитарной массы в сутки), а также сепсис, бактериемия, коагулопатия и др.

(! ) В развитии СИАГ немаловажную роль играет скорость нарастания объема брюшной полости: при быстром увеличении объема компенсаторные возможности растяжимости передней брюшной стенки не успевают развиться.

(! ) Запомните: повышение тонуса брюшных мышц при перитоните или психомоторном возбуждении может явиться причиной манифестации или усугубления уже имеющейся ИАГ.

Классификация СИАГ (в зависимости от его происхождения) :
первичный СИАГ – развивается вследствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости;
вторичный СИАГ - причиной повышения внутрибрюшного давления служат патологические процессы вне брюшной полости;
хронический СИАГ – вследствие развития длительной ИАГ на поздних стадиях хронических заболеваний (асцит вследствие цирроза).

Патогенез . Органная дисфункция, возникающая при развитии СИАГ, является следствием влияния ИАГ опосредованно на все системы органов. Смещение диафрагмы в сторону грудной полости (с повышением давления в ней), а также прямое действие повышенного внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводят к значительному снижению венозного возврата, механической компрессии сердца и магистральных сосудов (и, как следствие, повышение давления в системе малого круга), к снижению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости легких, коллабированию альвеол базальных отделов (появляются участки ателектазов), к значительному нарушению биомеханики дыхания (вовлечение вспомогательной мускулатуры, увеличение кислородной цены дыхания), быстрому развитию острой дыхательная недостаточность. ИАГ приводит к прямой компрессии паренхимы почек и их сосудов, и как следствие, к повышению почечного сосудистого сопротивления, снижению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, которые на фоне повышенной секреции антидиуретического гормона, ренина и альдостерона приводят к острой почечной недостаточности. ИАГ, вызывающая компрессию полых органов ЖКТ, ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в мелких сосудах, ишемии кишечной стенки, ее отеку с развитием внутриклеточного ацидоза, что в свою очередь приводит к транссудации и экссудации жидкости и усугубляет ИАГ, образуя порочный круг. Эти нарушения манифестируют при повышении давления уже до 15 мм рт.ст. При увеличении внутрибрюшного давления до 25 мм рт.ст. развивается ишемия кишечной стенки, приводящая к транслокации бактерий и их токсинов в мезентериальный кровоток и лимфоузлы. ИАГ может приводить к развитию внутричерепной гипертензии, вероятно обусловленное затруднением венозного оттока по яремным венам вследствие повышения внутригрудного (ВГД) и центрального венозного давления (ЦВД), а также влиянием ИАГ на ликвор через эпидуральное венозное сплетение.

(! ) При отсутствии настороженности и, зачастую, вследствие незнания проблемы СИАГ развитие полиорганной недостаточности расценивается клиницистами как последствие гиповолемии. Следующая за этим массивная инфузионная терапия может лишь усилить отек и ишемию внутренних органов, тем самым повышая внутрибрюшное давление и (!) замыкая возникший «порочный круг».

Диагностика . Симптомы проявления СИАГ не специфичны и, как правило, имеют место у большинства больных, находящихся в критическом состоянии. Результаты осмотра и пальпации увеличенного в объеме живота всегда оказываются весьма субъективными и не дают точных представлений о величине ВБД.

Измерение ВБД . Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, перитонеальном диализе, либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена. В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. В настоящее время для диагностики ИАГ разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer TM), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструментальных аксессуаров (Unometer TM Abdo-Pressure TM , Unomedical). Последние считаются более предпочтительными, поскольку они намного проще в использовании и не требуют дополнительной дорогостоящей аппаратуры.

Критерии диагностики СИАГ . Диагноз СИАГ вероятен при ИАГ 15 мм рт.ст., ацидозе в сочетании с наличием одного из следующих признаков и более:
гипоксемия;
повышение ЦВД и/или ДЗЛА (давление заклинивания легочной артерии);
гипотония и/или снижение сердечного выброса;
олигурия;
улучшение состояния после декомпрессии.

Лечение больных с СИАГ . В условиях развившегося СИАГ пациенты нуждаются в ИВЛ. Респираторную поддержку следует проводить согласно концепции протективной вентиляции с целью предотвращения вентиляторассоциированного повреждения легких. Обязателен подбор оптимального положительного давления конца выдоха (PEEP) с целью увеличения функционально активных альвеол за счет колабированных базальных сегментов. Применение агрессивных параметров ИВЛ на фоне СИАГ может повлечь за собой развитие Острого респираторного дистресс-синдрома. Наличие и степень выраженности гиповолемии у пациентов с ИАГ обычными методами установить практически невозможно. Поэтому инфузия должна проводиться с осторожностью, с учетом возможного отека ишемизированного кишечника и еще большего повышения интраабдоминального давления. При подготовке больного к хирургической декомпрессии с целью предупреждения гиповолемии рекомендуется инфузия кристаллоидов. Восстановление темпа мочеотделения в отличие от гемодинамических и респираторных нарушений даже после декомпрессии наступает не сразу, и для этого может потребоваться довольно длительное время. В этот период целесообразно использование детоксикации экстракорпоральными методами с учетом мониторинга электролитов, мочевины и креатинина. C целью профилактики ИАГ пациентам с ЧМТ и тупой травмой живота при наличии психомоторного возбуждения в острый период необходимо применение седативных препаратов. Своевременная стимуляция нарушенной моторной функции ЖКТ после лапаротомии и/или травмы живота также способствует снижению ИАГ. В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижает летальность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии. Без проведения хирургической декомпрессии (радикального лечения СИАГ) летальность достигает 100 % (снижение летальности возможно при ранней декомпрессии).

Любое «внутреннее» давление в организме человека играет очень важную роль. Кроме самых распространенных проблем с повышенным артериальным давлением, про повышенное внутриглазное давление, повышенное внутричерепное давление. Кроме этого в последнее время часто входит понятие повышенного внутрибрюшного давления. Повышенное внутрибрюшное давление как фактор риска очень опасен, так как в результате вызывает опасное осложнение как: компартмент синдром, который приводит к затруднению работ всех органов и систем организма, также внутрибрюшная гипертензия приводит к устойчивой бактериальной транслокации из толстого кишечника в кровеносную систему.

Как же может повышаться внутрибрюшное давление?

Повышенное внутрибрюшное давление, чаще всего возникает в результате скопления в кишечнике газов. Стойкое повышение газов возникает в результате застойных явлений, как при различных наследственных и тяжелых хирургических патологиях, так и при более банальных заболеваниях, таких как запоры, синдром раздраженного кишечника, или употребление в пищу продуктов, которые вызывают активное выделение газов: капуста, редька, редис. Все вышеперечисленное играет как фактор риска, при возможных осложнениях.

Диагностика инвазивными методами

Диагностика заключается в нескольких методах измерения внутрибрюшного давления. В основном методы хирургические, или достаточно инвазивны, что подразумевает под собой инструментальное вмешательство в организм человека. Хирургом ставится датчик либо в толстом кишечнике, либо в пространстве брюшной полости, который определяет любые изменения. Данный способ применяется у больных, которым проводится стороннее оперативное вмешательство на органах брюшной полости, то есть измерение внутрибрюшного давления не является главной целью данных операций, а лишь является дополнительным методом диагностики осложнений.

Второй менее инвазивный способ, это постановка датчика в мочевой пузырь. Способ более простой в исполнении, но не менее информативный.

У новорожденных, и детей первого года жизни повышенное внутрибрюшное давление измеряется через постановку желудочного зонда. Гипертензия брюшной полости у новорожденных, как фактор риска, очень опасно, так как вызывает бактериальную транслокацию и может запускать патологические механизмы, связанные с нарушением работы основных органов и систем.

Повышенное внутрибрюшное давление вне стационара

Внутрибрюшная гипертензия не особо приятный факт, даже у здоровых людей. При ее возникновении человек обычно ощущает боль в животе распирающего характера, возможны быстрые смены места боли. Уточняя, к таким симптомам приводит накопление излишних газов в кишечнике. Кроме того может проявляться неприятными последствиями в виде отхождения газов. Все эти симптомы собственно и говорят о наличии проблемы. Повышенное внутрибрюшное давление практически всегда сопровождает такие заболевания как: синдром раздраженного кишечника с преобладанием пониженного тонуса вегетативной нервной системы, воспалительные заболевания кишечника, таки как: болезнь Крона, различные колиты, даже геморрой может сопровождаться этим симптомом. Кроме перечисленного стоит добавить такую хирургическую патологию как кишечная непроходимость. Есть даже специфический симптом пере раздутия кишечника, который происходит за счет внутрибрюшной гипертензии, так называемый симптом «Обуховской больницы»

Повышенное внутрибрюшное давление у детей

Очень часто вышеперечисленные симптомы заболевания могут проявляться у детей дошкольного возраста. Ребенка будет пучить и тревожить боль в животе, кроме того диагностировать эту проблему можно приложив руку к животу, определяя степень напряжения мышц брюшного пресса, и бурчание и напряжение кишечника, последний может достаточно сильно урчать у вас под пальцами. Вообще с болью животе у детей надо быть крайне осторожным, она может выступать как фактор риска грозных хирургических осложнений.

Алкоголь как фактор риска осложнений при внутрибрюшной гипертензии

По результатам проведенных исследований доказано, что употребление спиртных напитков, особенно тех, что сделаны методом брожения, резко повышает внутрибрюшное давление у людей с уже повышенными отметками. Так что если вы чувствуете вышеперечисленные симптомы, настоятельный совет удержатся от приема спиртных напитков, здоровья это вам не прибавит.

Методы лечения внутрибрюшной гипертензии

При стационарном лечении метод борьбы направлен на удаление лишнего скопления газов из кишечника, этого можно достичь специальными лечебными клизмами, либо постановкой газоотводной трубки. В домашнем же лечении проще всего использовать отвары ветрогонных трав, так же следует придерживаться диеты, и не употреблять в пищу продукты, которые влекут за особо большое газообразование. Обязательно несколько раз в неделю употреблять в пищу легкие супы. К физическим нагрузкам на организм следует относиться с осторожностью, так как любой вид интенсивной работы запускает механизмы формирования повышенного метаболизма и катаболизма.

Заключение

Измерение внутрибрюшного давления относительно новое направление в медицине. Его плюсы и минусы все еще достаточно не определены, тем не менее, как стойкая, так и нестойкая гипертензия достаточно усугубляющий фактор риска заболеваний брюшной полости, на который, безусловно, следует обращать внимание, как врачам, так и пациентам. Внимательное отношение к своему здоровью, залог хорошего уровня жизни.

При давлении менее 10 мм рт.ст. сердечный выброс и АД нормальные, но печеночный кровоток существенно падает; при внугрибрюшном давлении 15 мм рт.ст. возникают неблагоприятные, но легко компенсируемые сердечно-сосудистые проявления; внутрибрюшное давление 20 мм рт.ст. может вызвать нарушение функции почек и олигурию, а увеличение до 40 мм рт.ст. приводит к анурии. У отдельных пациентов негативные эффекты возрастающего внутрибрюшного давления не изолированы, а связаны со сложными, взаимозависимыми факторами, из которых наиболее значима гиповолемия, в свою очередь усугубляющая эффекты возрастания внутрибрюшного давления.

Почему вы не встречались с внутрибрюшной гипертензией и абдоминальным компартмент-синдромом раньше?

Потому что не знали, что они существуют! Любое увеличение в объеме органа брюшной полости или забрюшинного пространства ведет к подъему внутрибрюшного давления. Клинически высокое внутрибрюшное давление наблюдается при различных ситуациях: послеоперационном внугрибрюшном кровотечении после абдоминальных сосудистых операций или объемных вмешательств (таких, как трансплантация печени) или при травме живота, сочетающейся с сосудистым отеком, гематомой или тампонадой живота; тяжелом перитоните, а также при использовании пневматического антишокового костюма и напряженном асците у больных циррозом печени. Инсуффляция газа в брюшную полость при лапароскопических процедурах является наиболее частой (ятрогенной) причиной внутрибрюшной гипертензии .

Тяжелый отек кишечника описан как следствие массивного восполнения объема жидкости при экстраабдоминальной травме .

Учтите, что патологическое ожирение и беременность являются хронической формой внутрибрюшной гипертензии ; различные проявления, связанные с такими состояниями (т.е. гипертензия, преэклампсия), характерны для ВБГ.

Заметим, что все, что может вызывать внутрибрюшную гипертензию и АКС, не зависит от причинных ингредиентов. Возможен и «завал» каловыми массами:

Престарелая больная поступила с нарушением периферической перфузии , АД 70/40 мм рт.ст., частота дыхания 36 в минуту. Ее живот очень увеличен в объеме, диффузно болезнен и напряжен. Ректальное исследование выявило большое количество мягких каловых масс. Мочевина крови 30 мг% и креатинин 180 мкмоль/л. Исследование газов крови показало метаболический ацидоз с рН 7,1. внутрибрюшное давление 25 см вод.ст. После декомпрессивной лапаротомии и резекции начительно расширенного и частично некротизированного ректосигмоидного отдела толстой кишки Наступило выздоровление.

Всего несколько лет назад мы описали бы эту пациентку как страдающую от «септического» шока на почве «ишемии толстой кишки ». Мы отнесли бы сосудистый коллапс и ацидоз к последствиям эндотоксического шока. Но сегодня нам ясно, что негативный эффект, созданный крайним расширением прямой Кишки и приведший к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, представляет собой типичный АКС, который в свою очередь ухудшает висцеральную перфузию и усугубляет колоректальную ишемию. Освобождение прямой кишки и декомпрессия живота быстро разрешили тяжелые физиологические проявления абдоминальной гипертензии.

Понимая, что внутрибрюшная гипертензия является «реальной проблемой», мы вводим измерение внутрибрюшного давления (ВБД) в нашу ежедневную клиническую практику.