Острая кишечная непроходимость. Клиническая картина и диагностика

Симптом Бабука.

Бабука с. – возможный признак инвагинации кишечника: если после клизмы в промывных водах крови нет, проводят пальпацию живота в течение 5 мин. При инвагинации нередко после повторной сифонной клизмы вода имеет вид мясных помоев.

Синдром Каревского.

Каревского с. – наблюдают при желчнокаменной кишечной непроходимости: вяло текущее чередование частичной и полной обтурационной кишечной непроходимости.

Обуховской больницы, симптом Hochenegg.

Обуховской больницы с. – признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

Симптом Руша.

Руша с. – наблюдают при инвагинации толстой кишки: возникновение боли и тенезмов при пальпации колбасовидной опухоли на животе..

Cимптом Спасокукоцкого.

Спасокукоцкого с. – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно определяется звук падающей капли.

Симптом Склярова

Склярова с. – признак непроходимости толстой кишки: в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска.

Симптом Титова.

Титова с. – признак спаечной непроходимости: кожно-подкожную складку по линии лапаротомного послеоперационного рубца захватывают пальцами, резко поднимают кверху и затем плавно опускают. Локализация болезненности указывает на место спаечной кишечной непроходимости. При слабо выраженной реакции производят несколько резких поде­гиваний складки.

Симптом Alapy.

Алапи с. – Отсутствие или незначительное напряжение брюшной стенки при инвагинации кишки.

Симптом Anschotz.

Аншютца с. – вздутие слепой кишки при непроходимости нижерасположенных отделов толстой кишки.

Симптом Ваеуеr.

Байера с. – ассиметрия вздутия живота. Наблюдают при завороте сигмовидной кишки.

Симптом Bailey.

Бейли с. – признак кишечной непроходимости: передача сердечных тонов на брюшную стенку. Ценность симптома возрастает при выслушивании сердечных тонов в нижних отделах живота.

Симптом Bouveret.

Бувере с. – возможный признак непроходимости толстой кишки: выпячивание в илеоцекальной области (если слепая кишка вздута, непроходимость возникла в поперечной ободочной кишке, если слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие находится в тонусе).

Симптом Cruveillhier.

Крювелье с. – характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами.

Симптом Dance.

Данса с. – признак илеоцекальной инвагинации: в связи с перемещением инвагинированного отрезка кишечника правая подвздошная ямка при пальпации оказывается пустой.

Симптом Delbet.

Триада Delbet.

Дельбе с. - наблюдают при завороте тонкой кишки: быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота и нефекалоидная рвота.

Симптом Durant .

Дюрана с. - наблюдают при начинающейся инвагинации: резкое напряжение брюшной стенки соответственно месту внедрения.

Симптом Frimann - Dahl.

Фримана -Даля с. – при кишечной непроходимости: в растянутых газом петлях тонкой кишки рентгенологически определяют поперечную исчерченность (соответствует керкринговым складкам).

Симптом Gangolphe.

Гангольфа с. – наблюдается при кишечной непроходимости: притупление звука в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости.

Симптом Hintze.

Гинтце с. – рентгенологический признак указывает на острую кишечную непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке соответствует симптому Валя.

Симптом Hirschsprung.

Гиршспрунга с. – наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего прохода.

Симптом Hofer.

Гефера с. – при кишечной непроходимости пульсация аорты лучше всего выслушивается над уровнем сужения.

Симптом Kiwull.

Кивуля с. – признак непроходимости толстой кишки (при завороте сигмовидной и слепой кишок): в растянутой и раздутой сигмовидной кишке определяется металлическая звучность.

Симптом Kocher.

Кохера с. – наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли.

Симптом Kloiber.

Клойбера с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними.

Симптом Lehmann.

Леманна с. – рентгенологический признак инвагинации кишечника: дефект наполнения, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид: две боковые полоски контрастного вещества между воспринимающим и инвагинированным кишечными цилиндрами.

Симптом Mathieu.

Матье с. – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии надпупочной области слышится шум плеска.

Симптом Payr.

Пайра с. – «двустволка», вызванная перегибом подвижной (вследствие чрезмерной длины) поперечной ободочной кишки у места перехода в нисходящую с образованием острого угла и шпоры, тормозящих пассаж кишечного содержимого. Клинические признаки; боль в животе, которая иррадиирует в область сердца и левую поясничную область, жжение и вздутие в левой подреберной области, одышка, боль за грудиной.

Симптом Schiman.

Шимана с. – признак кишечной непроходимости (заворот слепой кишки): при пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области и ощущение «пустоты» на месте слепой кишки

Симптом Schlange (I ).

Шланге с. – признак паралича кишечника: при выслушивании живота отмечается полная тишина; обычно наблюдается при илеусе.

Симптом Schlange (II ).

Шланге с. – видимая перистальтика кишечника при кишечной непроходимости.

Симптом Stierlin.

Штирлина с. – рентгенологический признак кишечной непроходимости: растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки

Симптом Taevaenar.

Тэвэнара с. – признак тонкокишечной непроходимости: живот мягкий, при пальпации выявляется болезненность вокруг пупка и особенно ниже его на два пальца поперечных пальца по средней линии. Точка болезненности соответствует проекции корня брыжейки.

Симптом Tilijaks.

Тилиякса с. – наблюдают при ннвагинации кишки боль в животе, рвота, тенезмы и задержка стула, неотхождение газов.

Симптом Treves.

Тревса с. – признак толстокишечной непроходимости: в момент введения жидкости в толстую кишку аускультативно определяют урчание у места непроходимости.

Симптом Watil.

Валя с. – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая ассиметрия живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит).

10918 0

Клиническая картина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости - боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости и её уровня, а также от длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, которые периодически усиливаются. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Мондор А.). Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и с большими промежутками.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса.
Принято различать три стадии острой кишечной непроходимости:

• Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
• Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
• Поздняя - стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Диагностика

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко служат предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура может снижаться до 35 °С. В дальнейшем, при развитии системной воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

Клинические исследования

Осмотр

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость необходимо начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж , чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождают выраженные локальные болевые ощущения, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота . Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку возможно увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика - несомненный признак механической непроходимости кишечника. Она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя ), - ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана ).

Пальпация

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова . Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация

Аускультация живота, по образному выражению наших учителей-хирургов, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца» (Мондор А.). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого-Вильмса ) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Пальцевое ректальное исследование

Обследование больного острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием . При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, - атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы , описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля , заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

1. Синдром Валя (синдром приводящей петли): живот «волнами», рас­ширение приводящей петли, перкуторно над ней - тимпанит, усиленная перистальтика приводящей петли.

2. Симптом Матье-Склярова - шум «плеска» (обусловлен секвестра­цией жидкости в кишечнике).

3. Симптом Спасокукоцкого - симптом «падающей капли».

4. Симптом Грекова (Обуховской больницы) - зияющий анус, рас­ширенная и пустая прямая кишка (обусловлен развитием толстокишечной непроходимости на уровне левой половины толстой кишки).

5. Симптом Голда - при бимануальном ректальном осмотре определя­ется расширенная (колбасообразная) приводящая кишечная петля.

6. Симптом Данса - западение правой подвздошной области при илеоцекальной инвагинации (отсутствие слепой кишки на «своем месте»).

7. Симптом Цеге-Мантейфеля - при проведении сифонной клизмы входит только до 500 мл жидкости (обструкция на уровне сигмовидной кишки).

8. Симптом Байера - «косой» живот.

9. Симптом Аншютца - вздутие слепой кишки при толстокишечной непроходимости.

10. Симптом Бувре - спавшаяся слепая кишка при тонкокишечной не­проходимости.

11. Симптом Ганголфа - притупление в отлогих местах живота (выпот).

12. Симптом Кивуля - металлический перкуторный звук над животом.

13. Симптом Руше - пальпация гладкого, болезненного образования при инвагинации.

14. Симптом Алапи - при инвагинации отсутствие мышечной защиты брюшной стенки.

15. Симптом Омбредана - при инвагинации геморрагические или типа «малинового желе» выделения из прямой кишки.

16. Симптом Бабука - при ингвагинации появление крови в промывных водах после пальпации живота (зоны инвагинации) при первичной или повторной клизме.

Значение лечебно-диагностического комплекса при кишечной непроходимости.

1. отличает механическую КН от функциональной,

2. разрешает функциональную КН,

3. исключает необходимость операции у 46-52% больных,

4. предупреждает развитие дополнительных спаек,

5. сокращает сроки лечения больных КН,

6. снижает количество осложнений и летальность,

7. дает врачу мощный метод лечения КН.

ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛДП.

при отсутствии явной механической КН:

1. введение подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата

2. двусторонняя новокаиновая околопочечная блокада 0,25%-ным ра­створом новокаина

3. пауза 30-40 минут + лечение сопутствующих нарушений,

4. аспирация желудочного содержимого,

5. сифонная клизма с оценкой ее эффекта хирургом,

6. определение показаний к операции.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ЛДП

1. по субъективным данным,

2. по эффекту сифонной клизмы, по объективным данным:

Ø диспептический синдром исчез,

Ø нет вздутия и асимметрии живота,

Ø нет «шума плеска»,

Ø прослушиваются упорядочные перистальтические шумы,

Ø разрешаются «чаши Клойбера», после приема взвеси бария определяется его пассаж по кишечнику.

ПРИЧИНЫ ЛОЖНОЙ ОЦЕНКИ ЛДП

1. обезболивающий эффект новокаина,

2. оценка результата только по субъективным данным,

3. не учитываются объективные симптомы и их динамика,

4. эффект сифонной клизмы оценивается неправильно.

67.Современные принципы лечения пациентов с кишечной непроходимостью, исходы, профилактика.

ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИСрочная операция при кишечной непроходимости показана:

1. При наличии признаков перитонита.

2. При наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.

В остальных случаях:

1. Проводится лечебно-диагностический прием; при отрицательном приеме выполняется срочная операция, при положительном - проводится кон­сервативное лечение.

2. Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария.

3. Проводится инфузионная терапия.

4. Осуществляется оценка пассажа бария - при его прохождении (через 6 час в толстую кишку, через 24 часа - в прямую) диагноз кишечной непрохо­димости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.

Решение вопроса об операции при острой непроходимости кишечника должно быть осуществлено в течение 2-4 часов после поступления. При поста­новке показаний для хирургического лечения больным должна быть проведена краткая предоперационная подготовка.

Операция при непроходимости кишечника включает выполнение ряда последовательных этапов:

1. Проводится под эндотрахеальным наркозом с миоплегией; в большин­стве случаев хирургическим доступом служит срединная лапаротомия.

2. Осуществляются поиск и ликвидация илеуса: рассечение спаек, шварт, энтеролиз; дезинвагинация; раскручивание заворота; резекция кишки и т.д.

3. После новокаиновой блокады рефлексогенных зон проводится деком­прессия (интубация) тонкой кишки:

а) назогастроинтестинальная

б) по Ю.М. Дедереру (через гастростому);

в) по И.Д. Житнюку (ретроградно через илеостому);

г) по Шедэ (ретроградно через цекостому, аппендикоцекостому).

Интубация тонкой кишки при кишечной непроходимости необходи­ма для:

Декомпрессии кишечной стенки с целью восстановления в ней микро­циркуляции и интрамурального кровотока.

Для удаления из ее просвета высокотоксичного и интенсивно инфици­рованного кишечного химуса (кишечник при непроходимости кишечника -основной источник интоксикации).

Для проведения в послеоперационном периоде интестинального лече­ния (кишечного диализа, энтеросорбции, оксигенации, стимуляции моторики, восстановления барьерной и иммунной функции слизистой, раннего энтерального кормления и др.).

Для создания каркаса (шинирования) кишечника в физиологическом положении (без ангуляции по «большим радиусам» кишечных петель). Интубация кишечника осуществляется от 3 до 8 суток (в среднем 4-5 су­ток).

4. В отдельных случаях (резекция кишки в условиях перитонита, резек­ция толстой кишки, крайне тяжелое состояние больного) показано наложение кишечной стомы (концевой, петлевой или по Майдлю).

5. Санация и дренирование брюшной полости по принципу лечения пе­ритонита. Это обусловлено тем, что при наличии выпота в брюшной полости при илеусе в 100% случаев из него высеваются анаэробные микроорганизмы.

6. Завершение операции (ушивание брюшной полости).

Операция при непроходимости кишечника не должна быть травматичной и грубой. В ряде случаев не следует заниматься длительным и высокотравма­тичным энтеролизом, а прибегать к наложению обходных соустий. При этом хирург должен использовать те приемы, которыми он владеет в совершенстве.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы этого лечения должны быть сформулированы четко и конкретно - оно должно быть: интенсивным; гибким (при отсутствии эффекта должна проводится быстрая смена назначений); комплексным (должны быть использованы все возможные методы лечения).

Послеоперационное лечение проводится в отделении интенсивной тера­пии и реанимации, а затем - в хирургическом отделении. Больной в постели находится в полусидячем положении (Фовлера), соблюдается правило «трех ка­тетеров». Комплекс послеоперационного лечения включает:

1. Обезболивание (используются ненаркотические анальгетики, спазмо­литики, продленная перидуральная анестезия).

2. Проведение инфузионной терапии (с переливанием кристаллоидов, коллоидных растворов, белков, по показаниям - крови, аминокислот, жировых эмульсий, корректоров кислотно-основного состояния, калий-поляризующей смеси).

3. Проведение дезинтоксикационной терапии (осуществление «форсиро­ванного диуреза», выполнение гемосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации, непрямого электрохимического окисления крови, интестинального диализа эн­теросорбции, повышение активности «системы резервного депонирования» и др)-

4. Проведение антибактериальной терапии (по принципу лечения пери­тонита и абдоминального сепсиса):

а) с назначением препаратов: «широкого спектра» с воздействием на аэ­робы и анаэробы;

б) введение антибиотиков в вену, аорту, брюшную полость, эндолимфатически или лимфотропно, в просвет ЖКТ;

в) назначение максимальных фармакологических доз;

г) при отсутствии эффекта - осуществление быстрой смены назначений.

5. Лечение синдрома энтеральной недостаточности. В его комплекс вхо­дят: декомпрессия кишечника; проведение интестинального диализа (солевыми растворами, гипохлоритом натрия, антисептиками, оксигенированными раство­рами); проведение энтеросорбции (с использованием декстранов, после появле­ния перистальтики - угольных сорбентов); введение препаратов, восстанавли­вающих функциональную активность слизистой ЖКТ (антиоксидантов, вита­минов группы А и Е); раннее энтеральное питание.

6. Купирование активности системной воспалительной реакции организ­ма (синдрома системного воспалительного ответа).

7. Проведение иммунокорригирующей терапии. При этом больному вво­дятся гипериммунная плазма, иммуноглобулин, иммуномодуляторы (тактивин, спленин, имунофан, полиоксидоний, ронколейкин и др.), проводится ультра­фиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, акупунктурная нейроиммуностимуляция.

8. Осуществляется комплекс мероприятий по профилактике осложнений (в первую очередь, тромбоэмболических, со стороны дыхательной, сердечно­ сосудистой, мочевыделительной систем, со стороны раны).

9. Проводится корригирующее лечение сопутствующих заболеваний.

Осложнения гастродуоденальных язв.

68.Этиология, патогенез, гастродуоденальных язв. Механизмы патогенеза гастродуоденальных язв.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – это заболевание, в основе которого лежит образование и длительное течение язвенного дефекта на слизистой оболочке с поражением различных слоёв стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология . Причины возникновения:

Социальные факторы (табакокурение, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, плохие условия и нерациональный режим жизни и др.);

Генетические факторы (у ближайших родственников риск возникновения язвенной болезни выше в 10 раз);

Психосоматические факторы (чаще болеют типы личностей, у которых наблюдается постоянная внутренняя напряжённость, склонность к депрессии);

Этиологическая роль Helicobacter pylori – грам-отрицательный микроб располагаясь внутриклеточно, разрушает слизистую (однако есть группа больных с хронической язвой, у которых данный микроб в слизистой оболочке отсутствует);

Физиологические факторы – повышенная желудочная секреция, гиперацидность, снижение защитных свойств и воспаление слизистой, местные нарушения микроциркуляции.

Современная концепция этиопатогенеза язв – «Весы Шея»:

Агрессивные факторы: 1. Гиперпродукция HCl и пепсина: ­ гиперплазия фундальной слизистой ­ ваготония ­ гиперпродукция гастрина ­ гиперреактивность обкладочных клеток 2. Травматизация гастродуоденальной слизистой (в т.ч. лекарствами – НПВС, ГКС, CaCl 2 , резерпин, иммунодепрессанты и др.) 3. Гастродуоденальная дисмоторика 4. Н.р. (!)

Таким образом, снижение защитных факторов играет главную роль в ульцерогенезе.

Клиника, диагностика осложнений гастродуоденальных язв, показания для хирургического лечения: прободные и пенетрирующие гастродуоденальные язвы;

ПРОБОДЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):

Это наиболее тяжёлое, бурно развивающееся и абсолютно смертельное осложнение язвенной болезни.

Спасти больного можно только с помощью экстренного хирургического вмешательства,

Чем меньше срок с момента прободения до операции, тем больше шансов больному выжить.

Патогенез прободной язвы 1. поступление содержимого желудка в свободную брюшную полость; 2. химически агрессивное желудочное содержимое раздражает огромное рецепторное поле брюшины; 3. возникает и неуклонно прогрессирует перитонит; 4. вначале асептический, затем неминуемо перитонит становиться микробным (гнойный); 5. в результате нарастает интоксикация, которую усиливает тяжёлая паралитическая кишечная непроходимость; 6. интоксикация нарушает обмены всех видов и угнетает клеточные функции различных органов; 7. это приводит к нарастающей полиорганной недостаточности; 8. она становиться непосредственной причиной смерти.

Периоды или стадии прободной язвы (перитонита) I стадия болевого шока или раздражения (4-6 часов) - нервно-рефлекторные изменения, клинически проявляется сильнейшими болями в животе; II стадия экссудации (6-12 часов) в основе лежит воспаление, клинически проявляется «мнимым благополучием» (некоторое уменьшение болей связано с частичной гибелью нервных окончаний, покрытием брюшины пленками фибрина, экссудат в животе уменьшает трение листков брюшины); III стадия интоксикации – (12 часов – 3е суток) - нарастет интоксикация, клинически проявляется тяжелым разлитым гнойным перитонитом; IV стадия (более 3 суток с момента перфорации) – терминальный период, клинически проявляется полиорганной недостаточностью.

Клиника

Классическая картина перфорации наблюдается в 90-95% случаев:

Внезапно возникшая сильнейшая “кинжальная” боль в эпигастральной области,

Боль быстро распространяется по всему животу,

Состояние резко ухудшается,

Боли сильные и больной иногда впадает в состояние шока,

Больные жалуются на жажду и сухость во рту,

Больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе,

Малейшее движение вызывает усиление болей в животе,

АНАМНЕЗ

Перфорация обычно наступает на фоне длительного течения язвенной болезни,

Перфорации часто предшествует кратковременное обострение язвенной болезни,

У некоторых больных прободение язвы возникает без язвенного анамнеза (примерно 12%),

это бывает при «немых» язвах.

Данные осмотра и объективного исследования:

ü больные лежат и стараются не делать никаких движений,

ü лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты,

ü артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен,

ü главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского),

ü пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой,

ü резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу.

Похожая информация.

Сбои в работе пищеварительного тракта могут приводить к опасным состояниям. Около 3% таких случаев в абдоминальной хирургии составляет непроходимость кишечника. Патология у детей и взрослых развивается быстро, имеет множество причин появления. Уже в первые 6 часов с момента возникновения признаков болезни риск смерти больного составляет 3-6%.

Классификация кишечной непроходимости

Патология связана с нарушением движения содержимого или химуса по пищеварительному тракту. Другие названия болезни: илеус, обструкция. Код по МКБ-10 – K56. По происхождению патология делится на 2 вида:

• Первичная – связана с аномалиями строения кишечной трубки, которые возникают в утробе. Выявляется у детей в первые годы жизни. У 33% новорожденных патология возникает из-за засорения кишечника меконием – первородным калом.
• Вторичная – приобретенная болезнь, развивается под влиянием внешних факторов.

По уровню расположения участка непроходимости патология имеет 2 типа:

• Низкий – затронут толстый кишечник, возникает у 40% больных.
• Высокий – тонкокишечная непроходимость, составляет 60% случаев.

По механизмам развития илеус делится на такие подвиды:

• Странгуляционный – нарушается кровообращение в органах ЖКТ.
• Обтурационный – возникает при закупорке кишечника.
• Смешанный – сюда относят инвагинацию (один участок кишечной трубки внедряется в другой) и спаечную непроходимость: развивается при грубых рубцовых сращениях тканей.
• Спастический – гипертонус кишечных мышц.
• Паралитический – сила движения стенок кишечника снижена или отсутствует.

По влиянию на функционирование пищеварительного тракта выделяют 2 формы патологии:

• Полная – болезнь проявляется остро, движение химуса невозможно.
• Частичная – просвет кишечника сужен частично, симптомы патологии стертые.

По характеру течения кишечная непроходимость имеет 2 формы:

• Острая – симптомы возникают резко, боли сильные, состояние быстро ухудшается. Эта форма патологии опасна смертью больного.
• Хроническая – болезнь развивается медленно, изредка появляются рецидивы, запоры и поносы чередуются. При закупорке кишечника патология переходит на острую стадию.

Причины

В основе развития патологии лежат следующие механизмы:

• Динамический – сбой процессов сокращения мышц кишечника. Появляются каловые пробки, которые закупоривают просвет.
• Механический – непроходимость связана с появлением преграды на пути движения каловых масс. Препятствие создают заворот кишок, узлы, загибы.
• Сосудистый – развивается, когда к участку кишечника перестает поступать кровь и ткани отмирают: возникает инфаркт.

Механические

Непроходимость развивается из-за препятствий на пути химуса (кишечного содержимого), которые появляются на фоне таких патологий и состояний:

• каловые и желчные камни;
• опухоли органов малого таза и брюшной полости – сдавливают просвет кишечника;
• инородное тело;
• рак кишечника;
• ущемление грыжи;
• заворот кишок;
• рубцовые тяжки, спайки;
• перегиб или перекрут петель кишки, их сращение;
• подъем внутрибрюшного давления;
• переедание после долгого голодания;
• обтурация – закупорка кишечного просвета.

Динамические

Патология развивается из-за нарушений моторики кишечника, которые происходят в 2-х направлениях: спазм или паралич. Повышается тонус мышц под влиянием таких факторов:

• инородное тело;
• глисты;
• колики в почках, желчном пузыре;
• острый панкреатит;
• плеврит;
• сальмонеллез;
• травмы живота;
• поражения нервной системы;
• черепно-мозговая травма;
• нарушения кровообращения в сосудах мезентерия.

Динамическая кишечная непроходимость с парезом или параличом мышц развивается на фоне таких факторов:

• перитонит (воспаление брюшины);
• операции на области живота;
• отравление морфином, солями тяжелых металлов.

Симптомы

Признаки непроходимости кишечника у взрослых и детей в острой форме изменяются в зависимости от стадии патологии:

1. Ранний период – первые 12 часов от начала илеуса. Появляются вздутие живота, чувство тяжести, резкая боль, тошнота.
2. Промежуточный – следующие 12 часов. Признаки патологии усиливаются, боли постоянные, рвота частая, есть кишечные шумы.
3. Поздний – терминальная стадия, которая возникает на 2 сутки. Учащается дыхание, растет температура, усиливаются кишечные боли. Моча не выделяется, стула часто нет – кишечник забит полностью. Развивается общая интоксикация, появляется многократная рвота.

Основные симптомы непроходимости кишечника – нарушение стула, вздутие живота, сильные боли, но при хроническом течении появляются и другие признаки патологии:

• желтый налет на языке;
• одышка;
• вялость, усталость;
• снижение давления;
• тахикардия.

Кишечная непроходимость у детей грудного возраста является опасным состоянием, когда есть такие симптомы патологии:

• рвота с желчью;
• потеря веса;
• лихорадка;
• вздутие живота в верхней части;
• серость кожи.

Боли

Этот признак патологии появляется на фоне повреждения нервных рецепторов. На ранней стадии боли острые, возникают приступами через 10-15 минут, после становятся постоянными и ноющими.

Если этот симптом пропадает через 2-3 дня при остром течении болезни, вызывайте скорую – кишечная активность остановилась полностью

Задержка стула

Ранний симптом болезни, который говорит о низкой непроходимости. Если проблема в тонком кишечнике, стул частый в первые сутки, запоры и понос чередуются. При развитии полного нижнего илеуса кал перестает выходить. При частичном – запоры постоянные, редко возникает понос. У детей до года часто один участок кишечной трубки внедряется в другой, поэтому в кале видна кровь. У взрослых ее появление требует вызова «скорой».

Рвота

Этот симптом возникает у 70-80% больных. На ранней стадии болезни выходят желудочные массы. После рвота частая, имеет желтый или коричневый оттенок, гнилостный запах. Часто это признак непроходимости тонкого кишечника и попытка вывести каловые массы. При поражении толстого – больной испытывает тошноту, рвота случается редко. На поздних стадиях она учащается из-за интоксикации.

Газы

Симптом вызывают застой кала, парез нервных окончаний и расширение кишечных петель. Газы в животе копятся у 80% больных, при спастической форме илеуса появляются редко. При сосудистой – вздутие по всей поверхности кишечника, при механической – в области приводящей петли. У детей до года газы не выходят, возникают сильные боли в животе. Малыш часто срыгивает, плачет, отказывается от еды, плохо спит.

Симптом Валя

При диагностике нарушений кишечной проходимости оценивают 3 клинических признака патологии:

• в зоне закупорки живот вздут, есть его асимметрия;
• сокращения брюшной стенки четко видны;
• кишечную петлю в области вздутия легко ощупать.

Осложнения

Когда из кишечника долго не выводятся каловые завалы, они разлагаются и отравляют организм. Нарушается баланс микрофлоры, появляются патогенные бактерии. Они выделяют токсины, которые всасываются в кровь. Развивается системная интоксикация, происходит сбой процессов обмена, редко случается кома.

Более 30% больных с илеусом без операции умирают

Смерть наступает из-за таких состояний:

• сепсис – заражение крови;
• перитонит;
• обезвоживание.

Диагностика

Для постановки диагноза и отделения непроходимости кишечника от острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободной язвы, почечных колик и внематочной беременности гастроэнтеролог после изучения жалоб пациента проводит обследование такими методами:

• Аускультация – кишечная активность усилена, есть шум плеска (симптом Склярова) на ранней стадии патологии. Позже перистальтика слабеет.
• Перкуссия – врач простукивает брюшную стенку, при непроходимости выявляет тимпанит и притупленный звук.
• Пальпация – на ранних сроках наблюдается симптом Валя, на поздних – передняя брюшная стенка напряжена.
• Рентгенограмма – в брюшной полости видны раздутые газом кишечные арки. Другие признаки патологии на снимке: чаши Клойбера (купол над жидкостью), поперечная исчерченность. Стадию болезни определяют при введении контрастного вещества в кишечный просвет.
• Колоноскопия – изучение толстой кишки при помощи зонда, который вводят ректально. Метод выявляет причины непроходимости этого участка. При остром течении патологии во время процедуры проводят лечение.
• УЗИ брюшной полости – выявляет опухоли, очаги воспаления, проводит дифференциальную диагностику илеуса с аппендицитом, коликой.

Лечение без операции

При хроническом течении патологии больного госпитализируют и проводят терапию в стационаре.

До приезда скорой не принимайте слабительное, не делайте клизмы

Цели лечения:

• устранить интоксикацию;
• очистить кишечник;
• снизить давление в пищеварительном тракте;
• провести стимуляцию кишечной перистальтики.

Декомпрессия

Ревизию кишечного содержимого выполняют при помощи зонда Миллера Эббота, который вводят через нос. Он остается на 3-4 дня, при спайках срок продляют. Отсос химуса проводят каждые 2-3 часа. Процедуру выполняют под наркозом у детей и взрослых до 50 лет. Она эффективна при илеусе верхних отделов ЖКТ.

Колоноскопия

В суженный участок кишечной трубки вставляют стент, который ее расширяет. После процедуры его выводят. Доступ врач получает через анальный проход, работу проводят эндоскопическим оборудованием. Очищение быстрое, эффективно при частичной непроходимости. Детям до 12 лет процедуру выполняют под наркозом.

Клизма

Взрослым через стеклянную трубку вводят 10-12 л теплой воды за несколько подходов до выхода чистой жидкости. Сифонную клизму делают для очищения нижних кишечных отделов. После трубку оставляют в анальном отверстии на 20 минут для отведения газов. Клизма разгружает ЖКТ, эффективна при непроходимости из-за инородного тела. Процедуру не выполняют при опухолях прямой кишки, перфорации, кровотечениях.

Лекарства при кишечной непроходимости

В схеме консервативного лечения илеуса у взрослых и детей используют такие препараты:

• Спазмолитические средства (Папаверин, Но-Шпа) – расслабляют кишечную мускулатуру, улучшают перистальтику, снимают боль.
• Антикоагулянты (Гепарин) – разжижают кровь, назначаются на ранней стадии непроходимости при тромбозе сосудов.
• Тромболитики (Стрептокиназа) – рассасывают тромбы, применяются инъекционно.
• Холиномиметики (Прозерин) – показаны при парезе мышц, стимулируют кишечную моторику.
• Анестетики (Новокаин) – моментально снимают боль, вводятся в околопочечную клетчатку.

Рефортан

Средство связывает воду в организме, уменьшает вязкость крови, улучшает ее циркуляцию и снижает агрегацию тромбоцитов. Рефортан оказывает плазмозамещающее действие, выпускается в виде раствора для инфузий. Эффект наступает быстро, сохраняется 5-6 часов. Препарат редко вызывает рвоту, отеки ног, боли в пояснице. Противопоказания:

• гипертония;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• отек легких;
• возраст младше 10 лет.

Папаверин

Препарат расслабляет тонус гладких мышц, уменьшает силу боли и облегчает движение химуса по кишечнику. Папаверин выпускают в форме таблеток, свечей и раствора для инъекций. Эффект наступает через 10-15 минут в зависимости от дозы средства, держится от 2-х до 24-х часов. Редко лекарство снижает давление, вызывает сонливость, тошноту, запоры. Противопоказания:

• печеночная недостаточность;
• глаукома;
• возраст младше 6 месяцев и старше 65 лет;
• черепно-мозговая травма в последние полгода.

Гепарин

Препарат уменьшает склеивание тромбоцитов и замедляет свертывание крови. После инъекции внутримышечно эффект наступает через 30 минут и сохраняется 6 часов. Внутривенно препарат работает 4 часа. Гепарин выпускают в виде раствора для инъекций. При лечении повышается риск кровотечений, есть вероятность аллергической реакции. Противопоказания:

• гипертония;
• язва желудка.

Стрептокиназа

Лекарство растворяет тромбы через стимуляцию превращения кровяных сгустков в плазмин. Выпускается в форме раствора для инфузий. Эффект наступает через 45 минут, сохраняется до суток. У препарата большое количество противопоказаний, его с осторожностью применяют у пожилых людей старше 75 лет и с антикоагулянтами. Побочные реакции:

• кровотечения;
• местные симптомы аллергии – сыпь, зуд, отек;
• анафилактический шок;
• гематома в месте введения.

Народные средства

При функциональной хронической непроходимости лечение проводят в домашних условиях и используют рецепты нетрадиционной медицины.

Обсудите план терапии с врачом: она может нанести вред.

Улучшают кишечную перистальтику, снимают воспаление и размягчают каловые массы такие травы:

• кора крушины;
• фенхель;
• ромашка;
• льнянка;
• зверобой.

При лечении этим средством пейте 1,5-2 л воды в сутки – это предотвратит боли в желудке. Основной рецепт: измельчите в кофемолке 100 г льняного семени, залейте 30 г оливкового масла холодного отжима. Настаивайте неделю, раз в день перемешивайте или встряхивайте емкость. Принимайте по 1 ст. л. за полчаса до еды 3 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Свекла

Очистите корнеплод, залейте холодной водой и на слабом огне под крышкой варите 1,5-2 часа до мягкости. Натрите крупно, добавьте по 1 ч. л. растительного масла и меда на каждые 100 г блюда. Утром и вечером съедайте 1 ст. л. этой смеси. Проводите лечение до избавления от симптомов непроходимости. Готовьте новую порцию каждые 2-3 дня.

Кора крушины

Залейте 1 ст. л. сырья половиной литра кипятка. Грейте на среднем огне под крышкой 30 минут, настаивайте час. Процедите отвар, пейте по 1 ч. л. между приемами пищи 5-6 раз/сутки. Средство оказывает сильный слабительный эффект, поэтому при появлении неприятных ощущений в животе уменьшите частоту его применения до 3-4 раз/день. Курс лечения – 10 суток. Детям кора крушины не рекомендована.

Хирургическое лечение

Операцию проводят, когда терапия не дает результата, патология протекает в острой форме или илеус связан с заворотом тонкой кишки, желчными камнями, узлами. Хирургическое вмешательство происходит под общим наркозом. При механической форме патологии во время операции выполняют такие действия:

• висцеролиз – рассечение спаек;
• дезинвагинация;
• раскручивание узла;
• удаление участка некроза.

Энтеротомия

Во время операции рассекают переднюю брюшную стенку электрическим ножом или скальпелем и вскрывают тонкую кишку. Хирург извлекает ее петлю, удаляет инородное тело и накладывает швы. Сужения просвета кишки не происходит, ее длина не меняется, перистальтика не нарушается. Пациент остается в стационаре на 3-10 дней. Для взрослых и детей операция малотравматична, редко возникают такие осложнения:

• воспаление брюшной полости;
• расхождение шва.

Во время операции удаляют часть органа. Методику применяют к двенадцатиперстной, тощей, сигмовидной кишке при тромбозе сосудов, ущемленной грыже, опухоли. Целостность трубки восстанавливают через сшивание здоровых тканей. Резекция эффективна при любой непроходимости, но имеет много минусов:

• Повреждение кровеносных сосудов – происходит при лапаратомическом вмешательстве.
• Инфицирование или воспаление шва – при открытой технике операции.
• Вторичная непроходимость – из-за образования соединительной ткани в области резекции.
• Длительный период восстановления – 1-2 года.

Диета при непроходимости кишечника

Через 1-2 недели после операции и при хронической форме патологии поменяйте питание с учетом таких принципов:

• Избегайте алкоголя, кофе и газированных напитков.
• Введите в рацион вареные и пропаренные овощи, фрукты, нежирную рыбу, курицу. Употребляйте творог 0-9%, компоты и кисели. Из круп отдайте предпочтение овсянке, круглому рису, гречке. Каши варите на воде.
• Употребляйте протертую пищу в первый месяц после операции и при обострении непроходимости.
• Ешьте 6-7 раз/день порциями по 100-200 г.
• Уменьшите объем соли до 5 г/сутки.
• Каждый день употребляйте отварную или печеную тыкву, свеклу, смешивайте их с медом или растительным маслом.

При нарушении кишечной проходимости уберите из рациона следующие продукты:

• яблоки, капуста, грибы;
• кондитерские изделия;
• острые, пряные, соленые блюда;
• свежая выпечка;
• сливки, сметана;
• молоко;
• пшено, перловка;
• жирное мясо.

Профилактика

Для предотвращения нарушений кишечной проходимости следуйте таким рекомендациям:

• обращайтесь к врачу при травмах живота;
• своевременно лечите заболевания ЖКТ;
• правильно питайтесь;
• избегайте избыточных физических нагрузок;
• соблюдайте технику безопасности при работе с химическими веществами, тяжелыми металлами;
• хорошо мойте фрукты и овощи;
• проходите полный курс лечения глистных инвазий;
• после операции на область живота соблюдайте рекомендации по правильной реабилитации для предупреждения спаек.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Кишечная непроходимость представляет собой тяжелую патологию, заключающуюся в полном нарушении пассажа содержимого по кишечнику. Симптомы кишечной непроходимости включают спастические боли, рвоту, вздутие живота и задержку отхождения газов. Диагноз является клиническим, подтвержденным рентгенографией органов брюшной полости. Лечение кишечной непроходимости состоит в интенсивной инфузионной терапии, назогастральной аспирации и в большинстве случаев полной обтурации, хирургическом вмешательстве.

Код по МКБ-10

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи

K56.7 Илеус неуточненный

K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость

Причины кишечной непроходимости

Локализация	Причины
Толстая кишка	Опухоли (обычно в селезеночном углу или сигмовидной кишке), дивертикулез (обычно в сигмовидной кишке), заворот сигмовидной или слепой кишки, копростаз, болезнь Гиршпрунга
Двенадцатиперстная кишка
Взрослые	Рак двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы
Новорожденные	Атрезия, заворот, тяжи, кольцевидная поджелудочная железа
Тощая кишка и подвздошная кишка
Взрослые	Грыжи, спайки (часто), опухоли, инородное тело, дивертикул Меккеля, болезнь Крона (редко), инвазия аскаридами, заворот кишки, инвагинация при опухоли (редко)
Новорожденные	Мекониевая непроходимость, заворот или мальротация кишечника, атрезия, инвагинация

Патогенез

В целом, основными причинами механической обтурации являются спаечный процесс брюшной полости, грыжи и опухоли. К остальным причинам относятся дивертикулит, инородные тела (включая желчные камни), заворот (поворот кишки вокруг брыжейки), инвагинация (внедрение одной кишки в другую) и копростаз. Определенные участки кишечника поражаются дифференцированно.

По механизму возникновения кишечная непроходимость делится на два вида: динамическая (спастическая и паралитическая) и механическая (обтурационная - при закупорке просвета кишки опухолью, каловыми или желчными камнями и странгуляционная, сдавлении сосудов, нервов брыжейки кишечника вследствие ущемления, заворота, узлообразования). При спаечной болезни и инвагинации возникает кишечная непроходимость смешанного типа, так как при них имеют место как обтурация, так и странгуляция. По степени - на полную и частичную.

При простой механической обструкции обтурация происходит без сосудистого компонента. Поступающие в кишечник жидкость и пища, пищеварительные секреты и газ накапливаются выше обтурации. Проксимальный отрезок кишечника расширяется, а дистальный спадается. Секреторные и абсорбционные функции слизистой оболочки снижаются, а стенка кишки становится отечной и застойной. Значительное растяжение кишечника постоянно прогрессирует, усиливая нарушения перистальтики и секреции и увеличивая риск дегидратации и развития странгуляционной обструкции.

Странгуляционная кишечная непроходимость представляет собой непроходимость с нарушением кровообращения; это наблюдается почти у 25 % пациентов с тонкокишечной непроходимостью. Это обычно связано с грыжами, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная кишечная непроходимость может прогрессировать до развития инфаркта и гангрены менее чем за 6 часов. Вначале развивается нарушение венозного кровотока, с последующим нарушением артериального кровотока, приводя к быстрой ишемии стенки кишки. Ишемизированная кишка становится отечной и имбибированной кровью, приводя к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция возникает редко (кроме заворота).

Перфорация может произойти в ишемизированном участке кишки (характерно для тонкой кишки) или при значительном расширении. Риск перфорации очень высок, если слепая кишка расширена в диаметре >13 см. На участке обтурации может произойти перфорация опухоли или дивертикула.

Симптомы кишечной непроходимости

Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем ярче картина и быстрее идет смена стадий), стадии заболевания.

Основным симптомом является боль: схватками, довольно резкая, постоянно нарастающая, вначале в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, затем по всему животу, становится постоянной и тупой, в терминальную фазу практически исчезает.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, хотя имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника - вздутие равномерное по всему животу, тонкого кишечника - чаще в одной области живота (при высокой - в верхнем этаже, при завороте - в срединной части, при инвагинации - в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм. Наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется быстрее и более интенсивная. Рвотные массы вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах вначале отмечается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в тонком кишечнике она возникает рано, одновременно с болью, частая, короткая, в толстом - перистальтика становится усиленной позже, иногда на вторые сутки, приступы редкие, длинные или имеют волнообразный характер. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию служит появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости проявляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости - вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Иногда пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии является неблагоприятным симптомом, указывающим на запущенную обтурационную непроходимость или странгуляцию.

Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Может быть рвота, но она не характерна (обычно спустя несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка обычно пуста. Можно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее зоне обтурации опухолью. Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов незначительный.

Стадии

В динамике выделяют три стадии: нервно-рефлекторную, проявляющуюся синдромом «острого живота»; интоксикации, сопровождающейся нарушением водно-электролитного, кислотно-основного состояний, хлоропенией, нарушением микроциркуляции из-за сгущения крови в большей степени в системе портального кровотока; перитонита.

Формы

Обтурационная кишечная непроходимость разделяется на тонкокишечную обтурацию (включая двенадцатиперстную кишку) и обтурацию толстой кишки. Обтурация может быть частичной или полной. Приблизительно 85 % случаев частичной тонкокишечной непроходимости разрешается консервативными мероприятиями, в то же время приблизительно 85 % случаев полной тонкокишечной обтурации требует операции.

Диагностика кишечной непроходимости

Обязательная рентгенография в положении пациента на спине и в вертикальном положении обычно позволяет диагностировать обтурацию. Однако только при лапаротомии можно окончательно диагностировать странгуляцию; полное последовательное клинико-лабораторное обследование (напр., общий анализ крови и биохимический анализ, включая уровни лактата) обеспечивает своевременную диагностику.

В диагностике большую роль играют специфические симптомы.

• Симптом Матье-Склярова - пальпаторно, при легком сотрясении брюшной стенки, выявляется шум, плеска жидкости, скопившейся в растянутой петле кишки, - характерно для обтурационной кишечной непроходимости.
• Симптом Шимана-Данса - характерен для илеоцекальной инвагинации - при пальпации правая подвздошная ямка становится пустой.
• Симптом Чугаева - при положении на спине с подтянутыми к животу ногами на животе выявляется глубокая поперечная полоса - характерно для странгуляционной формы.
• Симптом Шланге - при пальпации живота отмечается резкое, усиление перистальтики в начальную стадию обтурационной и смешанной форм.
• При аускультаций живота с одновременной перкуссией можно выявить симптомы: Кивуля (металлический звук), Спасокукоцкого (шум падающей капли), Вилъса (шум лопнувшего пузыря).

При исследовании прямой кишки, а это обязательно во всех случаях абдоминальной патологии, можно выявить опухоль, наличие жидкости в малом тазу, симптом Обуховской больнице (ампула прямой кишки расширена, анус зияет - характерно для обтурационной или странгуляционной форме), симптом Гольда (пальпаторное определение раздутой петли тонкой кишки). При проведении клизм можно выявить симптом Цеге-Мантейфеля - при кишечной непроходимости сигмовидной кишки в прямую не удается ввести более 500 мл воды; симптом Бабука - характерен для инвагинации - при первичной клизме крови в промывных водах нет, после пятиминутной пальпации живота при повторной сифонной клизме промывные воды имеют вид «мясных помоев».

Если подозревается кишечная непроходимость, обязательно проверяют состояние всех грыжевых ворот для исключения ущемления. Вторым обязательным исследованием, еще до проведения клизм, является обзорная рентгенография брюшной полости. Патогномоничными для кишечной непроходимости являются: чаши Клойбера, арки, поперечная исчерченность раздутой газами тонкой кишки (выявляется лучше в лежачем положении в виде симптома Кейси - вид круговой ребристости, напоминающей «скелет селедки»). В неясных случаях проводят контрастное рентгенологическое исследование кишечника (больному дают 100 мл бариевой взвеси) с повторными исследованиями пассажа контраста каждые 2 часа. Признаками являются: задержка контраста в желудке или тонкой кишке более 4 часов. При неполной кишечной непроходимости пассаж контраста прослеживают до его выведения к депо над местом препятствия - на это иногда уходит до двух суток. При кишечной непроходимости толстой кишки желательно провести колоноскопию. Если возникла динамическая кишечная непроходимость, необходимо выявить причину, вызвавшую спазм или парез: аппендицит, панкреатит, мезентериит, тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов и другая острая абдоминальная патология.

При обычной рентгенографии отображение ряда раздутых петель тонкой кишки, напоминающих лестницу, характерно для тонкокишечной непроходимости, но такая картина может также наблюдаться и при непроходимости правого фланга толстой кишки. Горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника могут быть выявлены при вертикальном положении пациента. Аналогичные, однако менее выраженные рентгенологические признаки могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости (парез кишечника без обтурации); дифференциальная диагностика кишечной непроходимости может быть затруднена. Раздугые петли кишечника и уровни жидкости могут отсутствовать при высокой обтурации тощей кишки или при странгуляционной обтурации замкнутого типа (что может наблюдаться при завороте). Измененная инфарктом кишка может создавать эффект объемного образования на рентгенограмме. Газ в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) указывает на гангрену.

При толстокишечной кишечной непроходимости рентгенография брюшной полости выявляет расширение толстой кишки проксимальнее зоны обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь, занимающий середину брюшной полости или левый верхний квадрант живота. При завороте слепой и сигмовидной кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы можно визуализировать деформированную зону обтурации в виде участка закручивания подобно «клюву птицы»; данная процедура иногда может фактически разрешить заворот сигмы. Если контрастная клизма невыполнима, может использоваться колоноскопия с целью декомпрессии сигмовидной кишки при завороте, но данная процедура редко эффективна при завороте слепой кишки.

Метаболическая терапия обязательна и аналогична как при тонко-, так и толстокишечной обтурационной непроходимости: назогастральная аспирация, внутривенное переливание жидкостей (0,9 % физиологический раствор или лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема) и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. Переливание электролитов должно контролироваться лабораторными исследованиями, хотя в случаях повторной рвоты Na и К сыворотки, скорее всего, будут снижены. Если имеется подозрение на ишемию кишечника или инфаркт, необходимо назначение антибиотиков (напр., цефалоспорин 3-го поколения, типа цефотетан 2 г в/в).

Специфические мероприятия

При обтурации двенадцатиперстной кишки у взрослых выполняется резекция или, если зона поражения не может быть удалена, паллиативная гастроеюностомия.

При полной обтурации тонкой кишки предпочтительно раннее выполнение лапаротомии, хотя в случае дегидратации и олигурии операция может быть отсрочена на 2 или 3 часа для коррекции водно-электролитного баланса и диуреза. Зоны специфического поражения кишечника должны быть удалены.

Если причиной обтурации был желчный камень, холецистэктомия может быть выполнена одновременно или позже. Должны быть выполнены хирургические пособия для профилактики рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек. У некоторых пациентов с признаками ранней послеоперационной обтурации или рецидивом обтурации, вызванной спаечным процессом, при отсутствии абдоминальных симптомов вместо операции может быть предпринята простая интубация кишечника длинной кишечной трубкой (многие считают стандартом назогастральную интубацию кишечника как наиболее эффективную).

Диссеминированное раковое поражение брюшной полости, обтурирующее тонкую кишку, является главной причиной летальности взрослых пациентов со злокачественными заболеваниями ЖКТ. Обходные анастомозы, хирургическое или эндоскопическое стентирование могут кратковременно улучшить течение заболевания.

Раковые заболевания, обтурирующие толстую кишку, наиболее часто подлежат одномоментной резекции с наложением первичного анастомоза. Другие варианты включают разгрузочную илеостомию и дистальный анастомоз. Иногда необходима разгрузочная колостомия с отсроченной резекцией.

Если обтурация вызвана дивертикулезом, часто наступает перфорация. Удаление пораженной зоны может быть достаточно трудным, но оно показано в случае перфорации и общего перитонита. Выполняются резекция кишки и колостомия без наложения анастомоза.

Копростаз обычно развивается в прямой кишке и может быть разрешен пальцевым исследованием и с помощью клизм. Однако формирование одно- или многокомпонентных каловых камней (т. е. с барием или антацидами), вызывающих полную обтурацию (обычно в сигмовидной кишке), требует лапаротомии.

Лечение заворота слепой кишки состоит в резекции вовлеченного участка и формировании анастомоза или в фиксации слепой кишки в ее нормальном положении с цекостомией у ослабленных пациентов. При завороте сигмовидной кишки с помощью эндоскопа или длинной ректальной трубки часто можно вызвать декомпрессию петли, а резекцию и анастомоз выполнить в отсроченном периоде в течение нескольких дней. Без резекции кишечная непроходимость почти неизбежно рецидивирует.