Патологические изменения при ущемлении кишки развиваются. Ущемление грыжи живота: симптомы, диагностика, тактика врача

Внутреннее ущемление может возникнуть при наличии дивертикула Меккеля, спайках, в отверстиях брыжейки, сальника, широкой связки матки.

Внутреннее ущемление при дивертикуле Меккеля

Среди разнообразных пороков развития, могущих служить причиной внутреннего ущемления и непроходимости, занимает первое место.

Внутреннее ущемление чаще бывает при фиксированном дивертикуле и реже при свободном. При свободном дивертикуле ущемление самого дивертикула или ущемление его вместе с петлей тонкой кишки может происходить во всех внутренних отверстиях и карманах брюшины.

Внутреннее ущемление чаще всего развивается при фиксации дивертикула к петлям тонкой кишки, ее брыжейке и к слепой кишке. У таких больных образуется кольцо, в которое проскальзывают петли тонкой кишки, сальник, толстая кишка или другие органы.

В этом кольце иногда может развиться некроз ретроградно расположенной петли.

Внутреннее ущемление тонкой кишки с дивертикулом Меккеля может произойти в отверстии брыжейки тонкой кишки, червеобразного отростка, паховом или бедренном канале.

Диагностика непроходимости при внутреннем ущемлении представляет значительные трудности: дивертикул является придатком непостоянным, и не всегда предполагают его наличие. Патогномоничных симптомов не имеется. Однако иногда удается определить в правой подвздошной области более интенсивные боли по сравнению с другими областями, более интенсивное напряжение мышц, симптом Щеткина- Блюмберга. Это объясняется более частой локализацией дивертикула в этой области и сопутствующим развитием воспалительных изменений в нем.

При дивертикуле, фиксированном к пупку или к париетальной брюшине, часто отмечаются тянущие боли в пупке, правой подвздошной области. Их очень трудно отличить от таковых при остром , поэтому производя аппендэктомию и не найдя со стороны отростка изменений, адекватных тяжести состояния больного, всегда должен помнить о возможности наличия дивертикула Меккеля. Тогда надо расширить операционную рану и произвести осмотр терминальной части подвздошной кишки не меньше 1 м.

Кроме того, непроходимость, вызванная наличием дивертикула Меккеля, может сочетаться с .

Вариабильность дивертикула способствует развитию самых разнообразных клинических форм непроходимости: обтурационной, странгуляционной, сочетанной и динамической.

Странгуляция развивается в основном по типу внутреннего ущемления. Клиническая картина ничем особым не отличается от других видов странгуляционной непроходимости.

Спаечная непроходимость бывает только при фиксированном дивертикуле. Шнуровидные тяжи чаще всего состоят из остатков облитерированного желточного протока или образованы сращением верхушки дивертикула с большим сальником, червеобразным отростком, фаллопиевой трубой. Дивертикул может быть ущемляющим и ущемленным органом. Плоскостные спайки между дивертикулом и кишечником образуются после бывшего дивертикулита, перенесенных и перитонитов любого происхождения. Механизм такой непроходимости ничем не отличается от обычной спаечной непроходимости без дивертикула Меккеля.

При завороте петли тонкой кишки с закрытым дивертикулом может наступить его перфорация и развитие перитонита.

При устранении непроходимости всегда следует одновременно ликвидировать дивертикул Меккеля.

Ущемления кишок в отверстиях брыжейки, сальника и широкой связки матки

Такие внутренние ущемления являются редкой причиной острой непроходимости кишечника. Такое ущемление составляет 92% всех форм этого заболевания.

Происхождение брыжеечных отверстий точно не установлено. Вероятнее всего образование дефектов в брыжейке следует объяснить особенностями филогенетического развития, в основе которого лежит процесс внутриутробного обратного развития ее ткани.

Иногда отверстия в брыжейке и сальнике бывают травматического происхождения, как результат закрытой или открытой травмы живота, они могут быть также оставлены хирургом после оперативных вмешательств.

Помимо наличия щели, нужны еще дополнительные факторы, способствующие ущемлению: внезапно наступающие колебания внутрибрюшного давления и отрицательное давление в поддиафрагмальном пространстве, присасывающее кишечник и способствующее его ущемлению, а также спазматическое сокращение отдельных петель, ведущее к уменьшению калибра кишки и легкому проскальзыванию ее в эту щель.

Дооперативная диагностика этого вида непроходимости представляет значительные трудности. Не имеется ни одного признака, по которому можно отличить внутренне ущемление кишечника в брыжеечных отверстиях от других видов странгуляционной непроходимости.

В брыжеечных отверстиях могут ущемляться любые отделы кишечника, сальник, дивертикул Меккеля, червеобразный отросток. Чаще проникают петли тонких кишок самостоятельно или совместно с участками толстой кишки.

Кроме внутреннего ущемления, может развиться узлообразование, заворот, спаечная непроходимость или комбинация этих видов непроходимости.

Иногда первоначальное ущемление в брыжеечном отверстии может самопроизвольно ликвидироваться путем расширения или разрыва этого отверстия при дальнейшем продвижении в него внутренностей. При таком разрыве могут повреждаться брыжеечные сосуды. В таких случаях ведущими симптомами вместо симптомов непроходимости могут быть симптомы внутреннего кровотечения, что является редчайшей патологией.

Внутренне ущемление кишечника может произойти в отверстии любой локализации: брыжейке тонкой кишки, отверстии брыжейки червеобразного отростка, брыжейки поперечно-ободочной, сигмовидной кишки. Отверстия в брыжейке поперечно-ободочной кишки иногда оставляются хирургами при на желудке. Профилактика ущемлений в таких отверстиях состоит в тщательном зашивании щелей в брыжейке при операциях.

Внутреннее ущемление в отверстиях широкой связки матки встречается редко. Клиническое течение его ничем особым не отличалось от ущемлений в отверстиях другой локализации.

Лечение непроходимости, возникшей на почве внедрения кишок в брыжеечные отверстия, может быть только оперативным: для устранения ущемления надо расширить отверстие в брыжейке или освободить ущемленную петлю предварительно опорожнив ее от содержимого путем пункции, резецировать некротически измененный участок и закрыть отверстие в брыжейке путем ушивания его краев. Подшивать к отверстию сальник, брыжейку или кишечную петлю не рекомендуется.

Одним из осложнений развития пупочной грыжи является ущемленная грыжа. Это заболевание наиболее распространено среди взрослых (до 10% от населения), причем в основном риску подвержены женщины. О том, почему развивается защемленная грыжа, какие есть методы ее диагностики, всегда ли необходима операция – прямо сейчас.

Ущемления грыж – нарушение внутреннего органа, который находится в брюшной полости, в результате его мгновенного или постепенного сдавливания. Таким образом, если отвечать, что такое ущемление грыжи, можно сказать: это механическое воздействие на брюшную полость, в результате которого развиваются резкие и ноющие болевые ощущения. Часть тела, через которую происходит сообщение защемленного фрагмента с остальным органом (например, с кишечником), называется грыжевыми воротами.

В основном к причинам можно отнести следующие предпосылки:

1. При грыжах большое значение имеет вес человека. Излишнее ожирение почти всегда ведет к тому, что почти вся нагрузка веса приходится на живот, поэтому кишечник и внутренние органы получают дополнительное механическое давление, что сильно увеличивает риск развития подобных заболеваний.
2. Беременность может служить предпосылкой для ущемленной грыжи. Однако только в тех случаях, когда женщина страдает довольно ощутимым ожирением, а также при развитии многоплодной беременности.
3. Травмы живота, сильные механические нагрузки в результате тяжелого физического труда.
4. Постоянные запоры, из-за которых каловые массы оказывают сильное давление на кишечник (развивается так называемое каловое ущемление грыжи).
5. Асцит – скопление излишнего количества жидкости в области брюшной полости.
6. Быстро развивающиеся опухоли в области живота, имеющие доброкачественный или онкологический характер.
7. Наконец к провоцирующим факторам, которые усиливают развитие уже имеющегося нарушения, можно отнести так называемый кашлевой толчок – сильный, интенсивный приступ кашля или акта чихания, из-за чего возникает травма брюшины.

Последствия такого явления становятся особенно негативными, если не предпринять своевременные меры:

1. Сначала происходит постепенное ухудшение кровоснабжения органа.
2. В результате ткани начинают отмирать (некроз), что впоследствии может привести к разложению целых фрагментов кишечника.

Следует обратить внимание на то, какие органы чаще всего страдают в результате того, что образуется ущемленная грыжа:

• сальник;
• различные выросты тонкого кишечника в виде петель;
• толстая и слепая кишка;
• мочевой пузырь.

В редких случаях пострадать также могут такие органы:

• желудок;
• нижняя часть пищевода;
• матка;
• семенной канал.

Анатомические особенности, а также физиологическое развитие заболевания объясняет разные виды ущемленных грыж. В основе классификации лежат различные основания.

Прежде всего, все защемления можно разделить на 2 большие группы:

1. Наружные – это самая распространенная категория. В основном встречаются паховые защемления, разные формы бедренной грыжи и пупочные. Особо редкие виды – грыжа поясничного треугольника и так называемой спигелиевой линии.
2. Внутренние ущемленные грыжи встречаются реже. Они располагаются над и под диафрагмой (мышечной стенкой, отделяющей органы дыхания от органов пищеварения), а также над мочевым пузырем, внутри брюшины (так называемый карман Дугласова) или в области таза.

Например, в зависимости от стадии развития выделяют такие виды ущемления:

1. Первичные – это очень редкая категория заболеваний, поскольку в данном случае причина возникновения связана с тем, что человек резко поднял груз или резко напряг мышцы живота. Особенно опасно, если у пациента есть индивидуальные предрасположенности к подобным нарушениям.
2. Вторичная ущемленная грыжа – это защемление грыжи, которое формируется на фоне уже имеющегося нарушения.

Существуют и различные формы заболевания:

1. Эластическое ущемление развивается в основном в связи с постоянным тяжелым физическим трудом. Это довольно характерный, выраженный вид болезни, который в основном наблюдается у молодых людей. Почти всегда патология сопровождается сильными болями, приступами тошноты и рвоты. Эластическое ущемление лечится довольно быстро в случае своевременного обращения к врачу.
2. Каловая ущемленная грыжа встречаются чаще всего у пациентов старше 60 лет, у которых патология развивается в течение длительно времени. Постепенно пораженная область растет в размерах, и в особо запущенных случаях лечение ущемленной грыжи связано только с поддерживающей терапией, поскольку вправление выпячиваний становится невозможным.

В зависимости от анатомических особенностей выделяют несколько особых разновидностей патологии:

1. Ретроградное ущемление грыжи связано с тем, что из-за механического давления формируются 2 кишечных выпячивания (петли) в так называемом грыжевом мешке – постороннем образовании, которое появляется из-за нагрузки. Ретроградное ущемление грыжи приводит к тому, что третья петля, которая соединяет первые две, снабжается кровью значительно хуже, из-за чего развиваются воспалительные процессы и некроз (отмирание) тканей.
2. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) – часть кишки сдавливается частично, именно в области, примыкающей к поверхности, напротив брыжеечного края. Таким образом, если ретроградное ущемление грыжи более опасно, поскольку почти вся часть кишки не снабжается кровью, то в данном случае просвет кишки сужается только частично. В большинстве случаев данная патология связана с тонким отделом кишечника – это разные виды бедренной грыжи, пупочной. Также нередко речь идет о грыже так называемой белой линии живота.
3. Грыжа Литтре – по сути, это тоже пристеночное ущемление, однако в данном случае кровоснабжение пораженного участка становится заметно хуже. Таким образом, ретроградное ущемление грыжи и защемление Литтре являются наиболее опасными.

В зависимости от того, в какой степени произошло сдавление органа выделяют 2 формы патологии:

1. Полная – самый опасный вариант, поскольку кровоснабжение поврежденного участка приостанавливается практически полностью.
2. Неполная – это все разновидности такого вида болезни, как пристеночное ущемление.

В основном у пациентов диагностируются именно наружные формы заболевания пупочная грыжа, послеоперационная и другие. Наиболее распространенные разновидности патологии рассмотрены далее.

Такая разновидность патологии встречается у 10 пациентов из 100 случаев подобных болезней. Диагностируется она достаточно просто, поскольку признаки ущемления грыжи достаточно очевидны, чтобы их обнаружить. При этом есть определенная опасность, поскольку именно пупочные защемления нередко оказываются невправимыми – поврежденные части кишечника, вышедшие за свои естественные границы, невозможно вернуть на место.

Хирургия в данном случае предполагает 3 вида операций:

1. Непосредственно рассечение пупка.
2. Операция Сапежко, которая считается более прогрессивным методом.
3. Операция Грекова при защемлении грыжи также считается достаточно эффективной мерой.

Чаще всего речь идет не об обычном ущемлении, а именно сдавливание жирового слоя в брюшной полости. В данном случае большое значение имеет диагностика, которая позволяет определить, есть ли так называемый грыжевой мешок – постороннее выпячивание кишечника или другого внутреннего органа. От этого и зависит дальнейшее лечение:

1. Если мешок есть, его вскрывают, осматривают орган на предмет повреждений, проводят соответствующие меры и удаляют мешок.
2. Если же его нет, то отсекают только посторонние образования, возникшие из-за сдавливания.

Послеоперационная вентральная грыжа

Этот вид нарушения называется также ущемленная вентральная грыжа. Она развивается не очень часто и отличается достаточно значительными по размерам грыжевыми воротами. В данном случае лечение также предполагает проведение операции:

1. Сначала рассекают соответствующую область.
2. Затем удаляют все продукты воспалительных процессов.
3. Удаляют грыжевой мешок.

Впоследствии, во время восстановления пациенты проходят курс антибактериальной терапии для предотвращения загнивания.

Клинические признаки ущемления грыжи, некоторые из которых пациент вполне может определить и в домашних условиях, в основном включают в себя следующие проявления патологии:

1. Болевые ощущения – это обязательные симптомы ущемления грыжи. Обычно боль никак не проявляет себя в спокойном состоянии. Однако в момент сильного кашля или чихания, поднятия тяжестей и прочих нагрузок может возникнуть и даже не стихать. Нередко боли могут приобретать очень острый характер, в результате чего кожа бледнеет, ритм сердца значительно увеличивается и развивается реакция болевого шока. В редких случаях ощущения похожи на схватки.
2. Симптом кашлевого толчка – это очень важный признак. Связано это явление с тем, что грыжевой мешок, в котором находится часть сдавленного органа, становится своеобразной изолированной частью. Из-за этого при кашле нагрузка передается почти во всю брюшную полость (что нормально), но только не в эту область.
3. Кишечная непроходимость, проблемы с актом дефекации.
4. Неожиданные трудности с испусканием газов.
5. Тошнота и рвота, причем выходит секрет неприятного темно-зеленого цвета. Рвотное отравление нередко пахнет калом, что в большинстве случаев говорит именно о развитии защемления.
6. Ощутимое увеличение выпячивания в размерах, болезненные ощущения при прикосновении к нему.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Чтобы определить, передается ли кашлевой толчок во все области брюшины, нужно положить на больную область обе ладони и обхватить ими все защемление. Затем резко кашлянуть. Если напряжение не ощущается в этой области, значит, там уже сформировался грыжевой мешок.

Прежде всего важно понять, что самостоятельное лечение такого заболевания исключается, поскольку в большинстве случаев речь идет о несложной хирургической операции. Своими действиями можно навредить организму:

1. Нельзя вправлять грыжу руками или предметами, поскольку можно спровоцировать разрыв ее оболочек, сосудов, что приведет к чрезвычайно сильной боли с возможной потерей сознания и даже внутренним кровотечениям.
2. Нельзя принимать горячие и даже теплые ванны, класть грелку на поврежденную область и пытаться греть ее.
3. Недопустимо принимать слабительные, спазмолитики.

Таким образом, как неотложную помощь лучше сразу вызвать скорую, а в общем варианте нужно сразу обратиться к врачу, который поставит диагноз на основе:

• сбора жалоб;
• внешнего осмотра и пальпации (прощупывания);
• сдачи анализов крови, мочи, кала;
• УЗИ органов брюшной полости.

Следует понимать, что защемление грыжи лечится исключительно с помощью хирургического вмешательства, но операция не сложная и не имеет практически никаких противопоказаний.

Подготовка к операции и наркоз

Как правило, назначается экстренная операция, поэтому подготовка осуществляется быстро:

• при необходимости опорожняется содержимое желудка;
• сливается моча с помощью катетера.

Чаще всего проводится только местное обезболивания, хотя в некоторых случаях (например, лечение ущемленной грыжи с помощью лапароскопии) требуется общий наркоз. Иногда ставят также спинальную анестезию, которая на время блокирует работу отдельных областей спинного мозга.

Для традиционной операции по удалению защемления противопоказаний нет никаких. В этом случае лечится любая грыжа со временем ущемления не более 6 часов, причем даже с наличием осложнения (отравления организма, развитие перитонита).

В общих чертах эта процедура предполагает совершение следующих действий:

1. Разрез кожи непосредственно в области ущемления.
2. Рассечение грыжевого мешка, удаление лишней жидкости.
3. Вправление органа в нужное положение (например, петли тонкого кишечника). Фиксирование его положения и зашивания поврежденной области.
4. В случае, если орган получил довольно сильные повреждения из-за сдавливания, и его ткани в основном отмерли, эта часть отсекается, а все остальные – сшиваются.
5. Впоследствии грыжевые ворота удаляются за счет натяжения тканей пациента или же встраивают специальную поддерживающую сетку.

Преимущества такого вмешательства очевидны:

• можно увидеть глазами, насколько отмерла область органа и принять соответствующее решение о его удалении;
• благодаря такому вмешательству исключается развитие внутренних воспалительных процессов.

Этот вид операции проводится под общим наркозом, поэтому он имеет свои противопоказания:

• любые сроки беременности;
• сильное ожирение (степень 3 и 4);
• явные признаки кишечной непроходимости.

Такое вмешательство проводится в тех случаях, когда пациента доставили в больницу максимально быстро – срок защемления не должен превышать 3 часов. Также важным условием являются незначительный характер выпячивания и отсутствие осложнений, связанной с перитонитом.

Методика вмешательства следующая:

1. Совершают проколы, через которые вводят специальные инструменты, позволяющие контролировать весь ход процесса с помощью увеличенного изображения.
2. Ткани рассекают.
3. Удаляют грыжевой мешок, вправляют орган.
4. Ткани подтягивают с помощью медицинского степлера.

Благодаря точному контролю хода операции удается обеспечить:

• минимальное травмирование;
• отсутствие рубцов;
• снижение риска осложнения и травмирующих воздействий на соседние ткани.

Отдельная категория болезней связана с беременными женщинами. В таком случае чаще всего операция проводится исключительно после родов. Что касается предродового периода, женщине прописывают ношение специального бандажа, который подбирается в зависимости от размеров и индивидуальных особенностей пациентки.

Обычно операция проводится через 7-8 месяцев после родов. Положительный эффект от вмешательства связан не только с лечением основной болезни, но и устранении некоторых родовых последствий – подтягивание кожи или удаление лишнего жира.

Профилактика болезни

К профилактическим мерам следует отнестись особенно внимательно пациентам, имеющим определенную предрасположенность к ожирению, а также беременным женщинам.

В целом профилактика довольно проста и включает в себя соблюдение таких правил:

1. Сбалансированное питание для предотвращения развития слишком большого количества лишнего жира на животе.
2. Тренировка мышц живота – периодические занятия на пресс живота отлично предупреждают защемления и способствуют укреплению самого пресса.
3. Наконец, беременным женщинам можно рекомендовать ношение бандажа, поскольку такая мера практически исключает развитие болезни.

Не стоит пренебрегать элементарными правилами здорового образа жизни, поскольку защемление грыжи никогда не проходит бесследно. Лечат грыжу экстренно и только хирургическим путем, причем противопоказаний вмешательства практически нет.

Внутреннее ущемление кишечника у животных (Incarceratio et strangulation intestinorum) — это такая разновидность кишечной непроходимости, при которой петли кишок входят в естественное или патологическое отверстие брюшной полости и ущемляются там (incarceratio), а также когда петли кишок перешнуровываются соединительнотканным тяжом или связкой (strangulatio). Данное заболевание может наблюдаться у всех видов животных, при этом странгуляция наиболее часто регистрируется у крупного рогатого скота, а инкарцерация — у лошадей и свиней.

Этиология . Наиболее распространенной формой ущемления кишечника у животных являются внутренние и наружные грыжи. К внутренним грыжам ветспециалисты относят ущемление кишечной петли в расширенном паховом кольце и отверстиях большого сальника, а также брыжейки, брюшины или диафрагмы при их разрыве. К наружным грыжам принято относить ущемления в отверстиях бедренного канала, пупочном, мошонки, разорванными брюшными мышцами.

Странгуляция бывает у животных в том случае, когда естественные отверстия ненормально широки или в результате старости, истощения или понижении тонуса мышц расширены. Инкарцерация у животных бывает при удлиненном семенном канатике, опухолью, висящей на ножке; связками (желудочно-селезеночной, почечно-селезеночной, серповидной связкой печени); запустевшей пупочной артерией и тяжами при хронических перитонитах. У животных наиболее часто ущемляются петли тонких кишок и гораздо реже толстых.

Причиной ущемления кишечной петли у животных является резкое повышение внутрибрюшного давления с напряжением брюшного пресса, когда животное вынуждено прилагать большое тягловое усилие, во время прыжков через препятствия, при садке самцов, сильных родовых потугах, и гораздо реже при тенезмах, резком осаживании животного при его крутом повороте, при длительном спуске с горы.

Патогенез . У животных в результате выпадения в отверстие или странгуляции кишки, наступает сдавливание венозных сосудов в выпавшей петле, происходит застой крови в венах, в итоге стенка ущемленной петли сильно инфильтрируется. В кишечнике выше места непроходимости и в брюшной полости скопляется выпот от желтоватого до красноватого цвета с примесью хлопьев фибрина.

В выпавшей петле нарушается питание, а возрастающее сжатие кишечника на месте гемостаз приводят к некрозу выпавшего участка кишки. Больное животное в результате сдавливания нервных рецепторов кишки и брыжейки на месте непроходимости испытывает сильные постоянные боли. В начальный период заболевания усилению у больного животного болевых ощущений способствуют спастические сокращения растянутой газами и химусом кишки.

Выше места непроходимости в ущемленной петле и кишечнике скопившийся химус быстро подвергается бродильно-гнилостному распаду с образованием токсинов и газов, что в конечном итоге приводит к развитию интоксикации и метеоризма.

В тонком отделе кишечника, выше места непроходимости идет процесс выделения водно-солевого выпота и нарушается процесс всасывания, в организме наступает обезвоживание и нарастает интоксикация. Все эти процессы приводят к расстройству в деятельности сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. В организме больного животного нарушается обмен веществ, пигментация, антитоксическая и другие функции печени. Большие изменения происходят в морфологическом и биохимическом составах крови. У больного животного повышается вязкость крови, содержание небелкового азота, билирубина до 2-3мг% с прямой быстрой или двухфазной реакцией; при этом содержание хлоридов и резервной щелочности повышается. Происходит снижение количества лейкоцитов, с относительным нейтрофильным лейкоцитозом.

Патологоанатомические изменения . При вскрытие павшего животного ущемленный или странгулированный участок кишки окрашен в темно- или черно-красный цвет, растянут газами и кровянистой жидкостью с гнилостным запахом. Стенка кишечника утолщена; разрыхлена; слизистая оболочка черно-красного цвета, покрыта грязно-серым налетом, местами некротизирована. При этом участок сдавленной стенки кишки анемичный и выделяется серо-белым кольцевым перехватом. Кишки, которые расположены впереди места непроходимости, сильно растянуты газами и химусом, который имеет водянистую консистенцию с примесью крови. Задний отдел кишечника пустой или же слепая и большая ободочная кишка содержит много кала. При вскрытии брюшной полости находим обильный транссудат с примесью крови и хлопьев фибрина. У отдельных павших животных обнаруживаем разлитой перитонит и иногда разрыв кишечника.

Клиническая картина . У крупного рогатого скота заболевание начинается сильными припадками колик. Больное животное стонет, бьет задними ногами по животу, переступает ногами, оглядывается на живот, часто ложится и встает. Походка у такого животного напряженная. Через 6-12 часов припадки колик у животного ослабевают или исчезают, при этом общее состояние больного животного резко ухудшается, наступает общая слабость. При клиническом осмотре отмечаем частый, слабый пульс, 100-130 ударов в минуту. Температура тела повышается незначительно, но кожа при пальпации — холодная. В более поздней стадии отмечаем небольшой метеоризм рубца, его содержимое становится мягким, иногда водянистым. Перистальтика кишечника при аускультации не прослушивается. Сокращается число дефекаций.

У лошадей заболевание проявляется тем, что больная лошадь падает на землю, валяется. В начале заболевания приступы колик могут носить периодический характер, а по мере усиления патологического процесса боли у животного становятся постоянными. Движения у животного — медленные, ограниченные; лошади стремятся избегать внезапных падений, дольше находятся в вынужденных позах: стоят на запястьях, вытягивают туловище, ложатся на спину или принимают позу сидячей собаки и др. Видимые слизистые оболочки у животного застойно гиперемированы. У животного западают глаза, взгляд становится неподвижным. Больная лошадь потеет, у нее появляется шаткая и неуверенная походка, отмечаем фибриляцию мышц. Происходит повышение температуры тела. Пульс становится малым, частым, до 70-90 ударов в минуту, не всегда удается ветеринарному специалисту его прощупать. Кровяное давление у больного животного быстро падает. Появляется одышка, которая бывает наиболее выражена при расширении желудка и метеоризме кишок. При метеоризме кишечника живот у лошади увеличен в объеме, при перкуссии получаем громкий тимпанический звук.

Перистальтика кишечника при аускультации в начале заболевания усилена, неровная, в дальнейшем ослабевает и к концу болезни полностью исчезает. Дефекация у лошади прекращается.

У свиней и собак клиника болезни проявляется тем, что они часто лежат, вскакивают, меняют место, визжат, стонут, собаки валяются по земле. Через несколько часов беспокойство у животных ослабевает или совсем проходит, однако состояние больных ухудшается; у них отмечаем упорную рвоту и запор. При наступлении интоксикации собаки и свиньи слабеют, у них понижается температура. У больных собак бимануальной пальпацией ветврач может прощупать вздутые петли кишечника.

Течение . У лошадей с механической непроходимостью тонкого кишечника заболевание протекает очень быстро -18-24 часа, реже дольше; у крупного рогатого скота заболевание затягивается до 2-5 дней. При странгуляции толстых кишок течение болезни более медленное. Особенно быстро протекает болезнь при диафрагмальных грыжах с выпадением в грудную полость тонких или толстых кишок, иногда желудка. Ветспециалисты должны иметь в виду, что быстро наступающая у больного животного одышка, цианоз видимых слизистых оболочек и состояние коллапса вызывают в течение первого часа смерть животного.

Диагноз на внутреннее ущемление кишечника ветеринарный специалист ставит на основании клинических признаков болезни, у лошадей и крупного рогатого скота неоценимую помощь в постановке диагноза имеет ректальное исследование. При ректальном исследовании провалившаяся в грыжевой мешок петля кишечника сильно болезненно, приводящий ее конец растянут содержимым, а отводящий пустой. Петля, перешнурованная тяжом, связкой, очень болезненной. Пальпацией через прямую кишку прощупываем отдельные петли, которые растянуты газом. К примеру, при ущемлении левых столбов большой ободочной кишки почечно-селезеночной связкой находим метеоризм и смещение их. Продвигая введенную в прямую кишку руку по вздутым столбам, можно достигнуть места перетяжки и ощупать части неполно замкнутого кольца (основание селезенки, сильно напряженную почечную связку, левую почку и часть брюшины), в котором ущемлены левые столбы. Ущемление малой ободочной и прямой кишок сопровождается сильным натуживаем животного без выделения кала. При ректальном исследовании прямая кишка пустая, а введенная рука упирается в препятствие, слизистая оболочка перед препятствием собрана в складки. При пупочной, бедренной, мошоночной и брюшной грыжах осмотр и пальпация грыжевого мешка дает ветеринарному специалисту все основания для постановки диагноза.

Прогноз. Согласно ветеринарной статистике случаи выздоровления животных без хирургического вмешательства очень редки.

Лечение . К лечебным мероприятиям ветеринарные специалисты приступают после снятия болевого синдрома у животного, для его снятия применяют внутривенное введение хлоралгидрата, 33% раствора спирта или анальгина. На первом этапе ветеринарный специалист прибегает к попытке ректальным способом восстановить проходимость в кишечнике. У лошадей восстановление проходимости при странгуляции левых столбов большой ободочной кишки в почечно-селезеночной связке проводят в стоячем положение лошади. Введенную в прямую кишку руку ветврач проводит между связкой и ущемленной кишкой, поворачивает ладонью вверх и, немного приподняв складчатый тяж кишки, пытается постепенным давлением на небо большим пальцем оттеснить столбы к левой брюшной стенке, надавливая в то же время тыльной стороной руки на селезенку.

У быков при странгуляции кишечной петли семенным канатиком, семенной канатик ветеринарный специалист захватывает в кулак, отводя его как можно дальше вперед, вниз и затем быстрым движением оттягивают назад до середины тазовой полости. При проведении данной процедуры канатик разрывается, и ущемленная петля кишечника освобождается. Петлю, ущемленную в отверстиях большого сальника или брыжейки, освобождают в начале заболевания, до наступления у животного отека и метеоризма, натягивая ее кзади вверх. Если все попытки ликвидировать внутренне ущемление кишечника оказываются безуспешными, то необходимо в экстренном порядке прибегнуть к хирургическому вмешательству — лапаротомии. Альдегидное состояние больного животного устраняем внутривенным введением 300-600мл 5-10%-ного раствора хлорида натрия, подкожным введением адреналина, эфедрина и кофеина. При расширение у больного животного желудка, его содержимое выводят через зонд, данная процедура значительно облегчает общее состояние больного животного. При проведении консервативного лечения рекомендуется давать внутрь ихтиол и другие противомикробные вещества. Удаление газов из кишечника проводим путем прокола.

Профилактика . Профилактика внутреннего ущемления кишечника заключается в соблюдении владельцами животных правил их эксплуатации (нельзя допускать больших тягловых усилий, больших прыжков через препятствия, резких осаживаний). Своевременно принимать мер по устранению грыжевых мешков, правильно проводить технику кастрации животных.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо­лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя­ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развива­ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме­ханической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не­кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.

По механизму возникновения различают эласти­ческое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи). При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Хирургическое лечение острого холецистита. Показания к оперативному вмешательству, предоперационная подготовка, типы операций. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.

Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления от шейки. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, в предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение к их элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того, как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием. Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.

При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Показания к лапароскопической холецистэктомии: 1. Хронический калькулезный холецистит,2. Холестероз желчного пузыря,3. Полипоз желчного пузыря,4. Острый холецистит.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Абсолютные противопоказания включают:

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.2. Рак желчного пузыря.3. Плотный инфильтрат в зоне «шейки» желчного пузыря.4. Поздние сроки беременности.

Относительные противопоказания: 1. Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.2. Острый панкреатит.3. Синдром Мириззи.4. Склероатрофический желчный пузырь.5. Цирроз печени.6. Острый холецистит на сроках более 72 часов от начала заболевания.7. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости. 8.Псевдотуморозный панкреатит.9. Язвенная болезнь.10. Ожирение lll-lV степени.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав