Игольная операция лечение контрактуры дюпюитрена. Контрактура дюпюитрена послеоперационный период. послеоперационное ведение больных с контрактурой дюпюитрена
Читайте также
Общие данные
Рубцовое перерождение ладонного апоневроза с образованием фиброзных тяжей (хорд) и развитием контрактур в суставах пальцев встречается у 5% мужчин и 3,5% женщин, преимущественно в пожилом возрасте. По существующим представлениям, заболевание полиэтиологично. В его основе лежит общий для всех фибротических поражений принцип-блокада сосудов ладонного апоневроза разрастаниями эндотелиальных клеток. Это сопровождается снижением содержания кислорода в тканях и стимуляцией фибропластических процессов.Ладонный апоневроз является центральной частью глубокой фасции ладони и имеет треугольную форму. К вершине треугольника, обращенной проксимально, прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, что позволяет ей участвовать в сгибании кисти (рис. 27.11.1).
Рис. 27.11.1. Анатомия ладонного апоневроза кисти.
ЛА — ладонный апоневроз; СНП — сосудисто-нервние пучки; ПС -поверхностная поперечна» ладонная связка.
Основание апоневротического треугольника переходит в идущие к каждому пальцу раздельные пучки, соединенные волокнами поперечной поверхностной пястной связки. Далее волокна апоневроза вплетаются в переднюю стенку костно-фиброзного канала.
В дистальной части ладони от глубокой поверхности апоневроза отходят вглубь фиброзные пластинки, которые прикрепляются к глубокой поперечной пястной связке и участвуют в образовании стенки костно-фиброзного канала.
Апоневроз отделен от кожи тонким слоем подкожной жировой клетчатки, в которой разветвляется сеть перфорировавших апоневроз сосудов. Наличие этой сети позволяет в ходе операции формировать на ладонной поверхности кисти кожно-жировые лоскуты с учетом того важного обстоятельства, что непосредственно над рубцовой хордой толщина жировой клетчатки минимальна (или она отсутствует), поэтому линия хорды является своеобразным барьером на пути субдермального сосудистого сплетения.
Анатомия хорд. При контрактуре Дюпюитрена наиболее часто поражается локтевая часть ладонного апоневроза, что проявляется появлением плотных подкожных узлов в области головки IV или V пястных костей (или вблизи этих зон). Постепенно процесс уплотнения тканей распространяется к периферии.
В большинстве случаев контрактура Дюпюитрена поражает V палец кисти, реже IV и еще реже другие пальцы. При этом в пределах кисти в разные сроки могут возникнуть 2 очага заболевания и более, непосредственно не связанных друг с другом.
Выделяют два основных типа поражения пальцев патологическим процессом:
— развитие сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава вследствие перехода хорды с ладони на основную фалангу пальца с последующим вовлечением в процесс и межфаланговых суставов;
— формирование сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава пальца вследствие образования на пальце фиброзного тяжа, не связанного с очагом на ладони. При дальнейшем развитии патологического процесса в зависимости от расположения фиброзных хорд дистальная фаланга может фиксироваться как в положении сгибания, так и в положении переразгибания.
При наличии на пальцах изолированных фиброзных хорд они чаще всего расположены латерально и начинаются на уровне основания проксимальной фаланги от надкостницы и сухожилий мелких мышц.
Хорды проходят дорсальнее сосудисто-нервных пучков в косом направлении и пересекают их с ладонной стороны в дистальном отделе основной фаланги. При этом сосудисто-нервный пучок смещается к средней линии, (рис.
27.11.2).
Рис. 27.11.2. Схема расположения латеральных фиброзных хорд на ладонной поверхности пальцев.
а — изолированная хорда: б — двойная хорда.
В то же время хорда может располагаться центрально или иметь спиральный ход. В последнем случае сосудисто-нервный пучок пальца смещается латерально и к тылу.
Весьма важным обстоятельством является то, что в 15% случаев сосудисто-нервный пучок расположен внутри фиброзной хорды.
Клинические формы контрактуры дюпюитрена
С клинической точки зрения, можно выделить следующие формы контрактуры Дюшоитрена (схема 27.11.1).
Схема 27.11.1. Формы клинического течения контрактуры Дюпюитрена.
При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного узла или тяжа.
При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса.
Весьма важным, с клинической точки зрения, является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.
I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводится редко.
II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30°. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.
III степень — дефицит разгибания пальца составляет от 30° до 90°. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пальцевых пучков. Оперативное лечение на данной стадии болезни далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.
IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит сгибания пальца превышает 90°. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутация последних.
Оперативное лечение
В оперативном лечении больных с контрактурой Дюпюитрена в настоящее время существуют два основных подхода:1) паллиативные операции, предполагающие рассечение фиброзных хорд с выведением пальцев кисти в положение полного или неполного разгибания или в функционально удобную позицию;
2) радикальные операции, направленные на полное удаление рубцово-измененных отделов ладонного апоневроза.
При тяжелых или рецидивных формах болезни возможно и сочетание радикальных (например, на уровне ладони) и паллиативных (на уровне пальца) подходов.
Наиболее часто в клинической практике выполняют следующие операции:
1) апоневротомия;
2) апоневрэктомия;
3) дермоапоневрэктомия;
4) корригирующий артродез суставов пальца;
5) ампутация пальца;
6) применение аппаратов Илизарова.
Апоневротомия является паллиативной операцией и выполняется чаще у пожилых больных. Однако вмешательство может дать хорошие результаты, если оно выполняется по строгим показаниям. К последним относятся:
— наличие единичного выступающего тяжа, идущего к пальцу (симптом «тетивы лука»);
— покрывающая хорду кожа должна быть нормальной либо измененной на незначительном протяжении.
Операция не дает результатов, если рубцовый тяж распространился на проксимальную фалангу и имеется стойкая сгибательная контрактура в проксимальном межфалашовом суставе.
Техника операции. Фиброзный тяж рассекают из 3—4 поперечных разрезов. Вмешательство проводят амбулаторно, а в послеоперационном периоде используют гипсовую лонгету с фиксацией пальца в положении разгибания.
Со временем деформация рецидивирует. Однако операция способна давать и многолетний хороший результат при сочетании апоневротомии с Z-пластикой кожи. Хирурги, использовавшие данный метод, отмечают, что после рассечения хорды плотность ее участков быстро снижается в течение 10—14 дней.
Апоневрэктомия является наиболее распространенным радикальным вмешательством, техника которого довольно сложна. Хирург должен иметь точное представление о возникающих в ходе операции проблемах и об оптимальных путях их решения. Основными принципами апоневрэктомии являются:
— правильный выбор хирургического доступа;
— радикальное удаление патологически измененных тканей;
— предотвращение повреждения нервов кисти;
— сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти;
— пластика возникающих дефектов кожи;
— предупреждение нарушения кровоснабжения формируемых кожных лоскутов;
— профилактика образования гематом;
— оптимальный способ закрытия раны.
Хирургический доступ. Выбор оптимального доступа при апоневрэктомии предполагает понимание хирургом двух важных обстоятельств:
1) в абсолютном большинстве случаев происходит сокращение кожи, покрывающей рубцовый тяж, в том числе под действием длительного нахождения пальца в положении сгибания, поэтому правильно выбранный доступ должен обеспечивать удлинение соответствующего участка кожи ладони и(или) пальца;
2) тонкий слой подкожной жировой клетчатки, расположенный между кожей ладонной поверхности кисти и апоневрозом, истончается и обычно исчезает на уровне рубцовых тяжей. При формировании лоскутов, пересекающих эту мало- или бессосудистую зону (линию), вершина лоскута некротизируется из-за недостатка питания (рис. 27.11.3), поэтому выкраивание лоскутов, вершина которых пересекает линию хорды, является грубой ошибкой.
Рис 27.11.3 Поперечный срез мягких тканей ладонной поверхности кисти
Наличие мало(бес)сосудистой зоны (а) на уровне рубцового тяжа приводит при формировании лоскута, пересекающего эту линию, к некрозу его периферического участка (б).
В большинстве случаев оптимальным является линейный доступ по ходу рубцовой хорды с последующей (после удаления апоневроза) Z-пластикой краев кожной раны. В этом случае достигается значительное удлинение кожного рубца при достаточном питании сформированных кожных лоскутов (рис. 27.11.4).
Рис 27.11.4 Вариант оптимального доступа при апоневрэктомии
а — направление разрезов (сплошная линия), пунктир — возможные направления продолжения разрезов; б — расположение лоскутов после ушивания раны (объяснение в тексте).
Радикальное удаление патологически измененных тканей. В ходе операции должны быть удалены не только фиброзные тяжи, но и соседние с ними участки ладонного апоневроза. Это требует формирования кожно-жировых лоскутов, которые отделяют от апоневроза. Важнейшим элементом, обеспечивающим радикальность операции, является иссечение вовлеченных в патологический процесс фиброзно-измененных участков кожи.
Иссечение ладонного апоневроза начинают с его вершины у основания ладони, действуя так, чтобы зона отхождения моторной ветви срединного нерва осталась интактной. Апоневроз постепенно выделяют в дистальном направлении, прослеживая и иссекая уходящие в глубь тканей фиброзные перемычки. Наиболее сложным часто является удаление рубцовых тяжей на протяжении основных и средних фаланг пальца, где хорды могут распространяться на боковую и тыльную поверхности, смещая и даже окружая сосудисто-нервные пучки.
Предотвращение повреждения нервов кисти.
Повреждение нервов кисти является самым частым осложнением апоневрэктомии и практически всегда свидетельствует о недостаточной квалификации хирурга.
Во многих случаях, когда рубцовый тяж не только изменяет топографию собственных ладонных пальцевых нервов кисти, но и окружает их циркулярно, сохранить нерв при удалении фиброзной хорды можно, лишь соблюдая следующие правила:
— до выделения рубцовых тяжей соответствующие нервы кисти идентифицируют за пределами патологически измененных тканей, т, е. там, где топография нервов не изменена;
— при выделении апоневроза на уровне пясти прослеживают каждый общий пальцевой сосудисто-нервный пучок, расположенный в проекции апоневротического лоскута;
— удалению фиброзных хорд на уровне основной и средней фаланг должно предшествовать выделение из рубцов собственных ладонных пальцевых нервов, вовлеченных в патологический процесс; при этом нервы начинают выделять в интактной зоне (от уровня деления общих ладонных пальцевых нервов либо со стороны дистальной фаланги пальца);
— при выделении собственных ладонных пальцевых нервов из рубцов необходимо использование средств оптического увеличения.
Если нервы кисти все-таки повреждены, то их необходимо сшить, что при соответствующей технике наложения шва в большинстве случаев гарантирует высокий уровень восстановления чувствительности.
Сохранение достаточного кровоснабжения пальцев кисти. Как известно, достаточно высокий уровень артериального снабжения пальца кисти достигается при сохранении хотя бы одной из двух (парных) собственных ладонных пальцевых артерий. С другой стороны, выделение собственных ладонных пальцевых нервов из фиброзной ткани очень часто сопровождается повреждением сопутствующих им артерий.
Вот почему при расположении фиброзного тяжа только по одной стороне пальца (а соседний ладонный сосудисто-нервный пучок остается интактным) хирург может работать достаточно спокойно: даже при повреждении магистрального сосуда питание пальца не пострадает.
Наибольшие технические сложности возникают при вовлечении в патологический процесс обоих ладонных сосудисто-нервных пучков пальца. Здесь требуется использование операционного микроскопа (увеличения, достигаемого с помощью бинокулярной лупы, часто недостаточно), для того чтобы сохранить хотя бы одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий.
Если же все-таки обе артерии были повреждены, возможны два варианта хирургических действий:
1) при достаточном коллатеральном кровотоке и удовлетворительном кровоснабжении дистальной фаланги пальца в послеоперационном периоде проводят дополнительный курс консервативного лечения, направленный на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях;
2) при явно недостаточном кровоснабжении дистальной фаланги пальца показана пластика одной из поврежденных артерий.
Следует отметить, что во многих случаях кровообращение в тканях дистальной фаланги может существенно (иногда критически) снижаться в связи с натяжением тканей, возникающим при выведении пальца из положения сгибательной контрактуры. Полное разгибание пальца иногда может привести к спазму его сохранившихся артериальных магистралей и блокаде микроциркуляторного русла на многих участках тканей. Поэтому в конце операции при иммобилизации кисти хирург выбирает такое положение пальца, при котором кровообращение в последнем поддерживается на достаточном уровне. Разгибание пальца может быть доведено до полного в течение нескольких дней после операции.
Во всех без исключения случаях противопоказано возвышенное положение кисти в послеоперационном периоде.
Среднее (на уровне сердца) положение сегмента улучшает (в сравнении с возвышенным положением) коллатеральный кровоток в его тканях, что повышает выживаемость формируемых в ходе операции кожных лоскутов.
Пластика дефектов кожи. Дефекты кожи ладони и ладонной поверхности пальцев чаще всего являются результатом иссечения ее рубцово-измененных участков, а также выведения пальца из положения выраженной сгибательной контрактуры. В тех случаях, когда дефект кожи возникает на уровне дистальной ладонной борозды, это не является проблемой, так как полностью вписывается в методику «открытой ладони» (см. ниже).
Дефекты кожи на уровне основных фаланг целесообразно закрывать с помощью перекрестных кожных лоскутов.
При операциях по поводу рецидивов заболевания, когда иногда приходится иссекать значительные по размерам участки рубцовоизмененной кожи, хирург может использовать островковые лоскуты с предплечья или даже свободные сложные лоскуты.
Важно подчеркнуть, что попытки использовать для замещения дефектов кожи расщепленные кожные лоскуты часто заканчиваются неудачей из-за их последующего рубцового сморщивания и рецидива контрактуры.
Профилактика некроза формируемых кожных лоскутов. Формируемые в ходе операции кожные лоскуты всегда имеют сниженное кровоснабжение. Сохранить его достаточный уровень позволяет реализация следующих принципов:
— формирование лоскутов со значительной шириной основания при оптимальной длине;
— отсутствие натяжения лоскутов при ушивании раны;
— оптимальное положение кисти в послеоперационном периоде.
Профилактика образования гематом достигается путем соблюдения следующих правил:
— после снятия жгута и восстановления кровообращения в кисти необходимо произвести тщательный гемостаз;
— при наличии значительных по величине лоскутов на уровне ладони и целесообразности наложения глухого шва на рану может быть использован компрессионный шов Танцера (рис. 27.11.5);
— эффективной мерой профилактики образования гематом под кожей ладонной поверхности кисти является использование методики «открытой ладони» (см. ниже).
Рис. 27.11.5. Схема наложения компрессионного шва (а, б) на уровне пясти после операции по поводу контрактуры Дюпюитрсна.
Закрытие раны. Известны два основных варианта закрытия раны после апоневрэктомии: 1) глухой шов и 2) методика «открытой ладони».
Наложение первичного глухого шва возможно в большинстве случаев на всем протяжении хирургической раны, но он часто приводит к натяжению тканей. Если на уровне пальцев Z-пластика краев кожной раны позволяет разгрузить линию швов, то на уровне пясти определенное натяжение тканей существует всегда (при полном разгибании пальцев).
Это в целом негативно влияет на течение послеоперационного периода из-за опасности образования гематомы под лоскутами и их некроза.
Методика «открытой ладони» предполагает наложение первичных глухих швов на все разрезы кожи за исключением доступа по дистальной ладонной борозде. Дальнейшее использование данного подхода подтвердило его следующие преимущества:
— практически до нуля уменьшается частота некроза кожных лоскутов в области ладони;
— ге.матомы под лоскутами не образуются, соответственно не встречаются и нагноения;
— снижается интенсивность болевого синдрома вследствие меньшего натяжения на линии швов.
Практика показала, что доступ по дистальной ладонной борозде может быть частично ушит, но лишь на тех участках, где края кожной раны практически не расходятся даже при полном разгибании пальцев.
По данным G.Foucher и соавт., методика "открытой ладони" дает хорошие результаты. При этом средний срок заживления раны ладони составил, по данным авторов, 32 дня, срок временной нетрудоспособности — 42 дня.
Послеоперационный период. Принципы послеоперационного лечения больных после апоневрэктомии мало изменились со времени Дюпюитрена. К ним относятся:
— фиксация пальцев кисти в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах с учетом натяжения кожных лоскутов и состояния кровоснабжения дистальных фаланг пальца;
— активные движения пальцев начинают с 5-7-го дня после операции;
— в течение 4—6 нед после операции пальцы должны быть фиксированы в положении разгибания в промежутках между упражнениями, а также на ночь.
Дермоапоневрэктомия предполагает широкое иссечение рубцопо-измсненной кожи и выполняется при рецидивах. При этом максимально иссекают все ткани ладонной поверхности пальца, содержащие фиброзные перемычки и кожные связки (рис. 27.11.6).
Рис. 27.11.6. Поперечное сечение пальца до (а) и после (б) дермоапоневрэктомии.
CP — сухожильное разгибательное растяжение; СНП — сосудисто-нервные ладонные пучки (объяснение в тексте).
Продольный доступ проходит к тылу от нейтральной боковой линии пальца. Кожу иссекают от уровня дистальной ладонной борозды до дистального межфалангового сустава. Для того чтобы не нарушить кровообращение в пальце и его функцию, сосудисто-нервные пучки и стенку костно-фиброзного канала сохраняют. Рану закрывают полнослойным кожным трансплантатом.
При хорошем кровоснабжении воспринимающего ложа приживление кожного лоскута дает хороший косметический результат. В то же время всегда значительно снижается подвижность пальца. Нередко встречаются рецидивы.
Корригирующий артродез в суставах пальца является паллиативной операцией, направленной на улучшение положения пальца (чаще V) при далеко зашедших стадиях развития контрактуры Дюпюитрена. Как правило, выполняют артродез пястно-фалангового сустава с резекцией суставных концов костей так, чтобы концы костных фрагментов сопоставлялись в функционально выгодном для пальца положении.
Вмешательство может сочетаться с апоневрэктомией и апоневротомией.
Ампутация пальца является редким оперативным вмешательством, которое выполняют при рецидивах и далеко зашедших формах контрактуры Дюпюитрена обычно по настоятельной просьбе больного пожилого возраста. Основой для такого требования является психологическая неготовность пациента к длительному лечению при малой перспективности других видов вмешательств.
Использование аппаратов внешней фиксации возможно для предварительного (перед апоневрэктомией) выведения пальца из положения значительного сгибания.
Медленная дистракция может привести к размягчению фиброзных хорд и к разгибанию пальца. Однако это удается далеко не всегда и иногда сопровождается некрозом покрывающих фиброзные тяжи участков кожи.
Рецидивы и новые очаги контрактуры дюпюитрена
Рецидивы контрактуры Дюпюитрена возникают при нерадикальном удалении очагов фиброзно-измененного апоневроза. Опасность рецидивов значительно повышается при оставлении рубцово-измененных участков кожи.От рецидивов следует отличать продолжение развития заболевания с возникновением новых очагов в анатомически удаленных (от первичного очага) зонах кисти. Это происходит в 18—45% случаев и требует дополнительного лечения.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Нужно всегда помнить, что даже правильно и тщательно проведенная операция при контрактуре Дюпюитрена не является еще залогом хорошего ре-зультата. Для эффективного результата большое значение имеет лечение в пос-леоперационном периоде с активным участием самого больного. И поэтому большое значение придается комплексному послеоперационному реабили-тационному лечению.
Послеоперационный период у больных с контрактурой Дюпюитрена мож-но разделить на два этапа.
Первый этап - до снятия кожных швов, длится до 14-15 дней. В течение этого срока происходит заживление раны и формирование рубца.
На следующий день после операции обязательно проводится перевязка с удалением дренажей. При наличии гематомы под кожным лоскутом обычно удаляют 2-3 кож-ных шва и гематому, которая может привести к осложнениям со стороны кож-ной раны и сдавлению внутрикожных сосудов отсепарованного лоскута на ладони с частичным или полным некрозом его из-за продолжительной ише-мии. После удаления гематомы на следующий день проводится вторая (конт-рольная) перевязка. Если очевидно, что после второй перевязки (иногда даже после первой) послеоперационный период идет гладко, то следующую пере-вязку производят на 7-8 день.
Со второго дня после операции больные получают метилурацил по 0,5 х 3 раза в сутки в течение 15 дней, т.е. до снятия кожных швов. Как известно, препараты пиримидинового ряда (метилурацил, пентоксил натрия) обладают широким диапазоном действий. Вследствие анаболизирующего эффекта мети-лурацил способен ускорять процессы репаративной регенерации, способствуя более быстрому заживлению ран, стимулирует кроветворение, активизирует выработку антител и функции ретикуло-эндотелиальной системы, а также подавляет основные проявления воспаления в очаге поражения - альтерацию и экссудацию и тем самым уменьшается отек, препятствует избыточному разра-станию соединительной ткани, возникновению грубых рубцов.
Больным с выраженной контрактурой пальцев и при значительной травматизации общепальцевых и пальцевых нервов при затрудненном освобожде-нии их из фиброзно измененных тяжей апоневроза всегда назначаем инъекции витаминов группы «В»: «B1» по 1 мл через день N15 и «В12» - 200 г также через день N15, чередуя их. Показан и витамин «В6» - пиридоксин, который необхо-дим для нормального функционирования центральной и периферической не-рвной системы, и играет важную роль в обмене гистамина. Обычно проводятся инъекции витамина «В6» по 1 мл N20 ежедневно. Витаминотерапия способствует также ранней ликвидации проявлений послеоперационного неврита пальцевых нервов.
В тех случаях, когда можно ожидать нарушение микроциркуляции вслед-ствие затрудненного освобождения и выделения на протяжении пальцевых ар-терий из плотных тяжей апоневроза - может наступить послеоперационный тромбоз - или повреждения одной из них по ходу операции рекомендуется использовать теоникол («компламин») - по 0,15 х 3 раза в день после еды в течение 7-8 дней. Теоникол расширяет периферические сосуды и улучшает периферичес-кое коллатеральное кровообращение.
Одновременно с медикаментозной терапией со второго дня после опера-ции назначаются физические методы лечения. При отсутствии гематомы со второго дня больным назначаются диадинамические токи - 6-8 процедур. Проце-дура начинается с двухтактного волнового тока в течение 3 минут, затем вклю-чается ток, модулированный короткими периодами в течение 4 минут с изме-нением полярности. Как известно, диадинамические токи оказывают выражен-ный болеутоляющий эффект, улучшают лимфо- и кровообращение на уровне микроциркуляции и тем самым снимают отек, улучшают трофику тканей, а также оказывают противовоспалительный эффект. Если при первой перевязке выявляется гематома, то диадинамотерапия назначается с 3-4 дня (после лик-видации гематомы). С 1982 года, на основании данных литературы, известно, что при-менение постоянного или переменного магнитного поля повышает скорость капиллярного кровотока, увеличивает кровонаполнение сосудов, снижает вяз-кость крови, ускоряет рассасывание отека тканей, улучшает процессы репаративной регенерации тканей. Следует указать, что магнитотерапия не обладает тепловым действием, что дает возможность применять ее в ранние сроки после операции, а также воз-можность ее проведения без снятия гипсовой повязки, как и диадинамотерапию. ПМП действует на уровне микроциркуляции, улучшая и нормализуя ее.
У некоторых больных с тяжелыми контрактурами пальцев и выражен-ными изменениями ладонной кожи в послеоперационном периоде наблюдает-ся мацерация, слущивание эпидермиса и мокнутие, прорезывание швов и при-знаки краевого некроза кожи по линии швов уже на недельном сроке, т.е. до снятия швов. Этим больным желательно проводить, по возможности, после обязательного УФ-облучения ладонной поверхности кисти (при необходимости в тот же день можно провести УВЧ-терапию) ежедневные перевязки 25-50% раствором димексида, обладающего аналгезирующим, противовоспалитель-ным и антимикробным действием.
На 7-8 день после операции ладонную лонгету снимают и оставляют на ночь на те пальцы, которые до операции были в состоянии сгибательной контрактуры (для этого чаще срезается лучевой край лонгеты, оставляя на IV-V пальцах). Больной после этого в течение дня самостоятельно проводит занятия активной лечебной гимнастики в суставах пальцев оперированной кисти и до-полнительно еще направляется для занятий лечебной физкультурой в группе под контролем методиста лечебной физкультуры. Возможность проведения ак-тивных движений в межфаланговых суставах пальцев оперированной кисти сохраняется и при укорочении на 7-8 день наложенной после операции ладон-ной лонгеты до уровня основных фаланг. Такая тактика позволяет проводить активные движения в межфаланговых суставах пальцев с упором основной фаланги на край лонгеты без ущерба процесса заживления кожной раны на ладони (особенно при «открытой ладони», когда раны заживают в течение 3-4 недель).
Кожные швы, как правило, снимаются на 15 день после операции. Снятие кожных швов намного облегчается, когда перед снятием швов на кисть прово-дится теплая марганцовая ванночка в течение 7-10 минут, что способствует оттор-жению запекшейся крови, частично эпидермиса, корочек и обнажению кож-ных швов. После снятия кожных швов линию кожного разреза (при наличии ранок, мокнутия) можно обработать 3% раствором марганцовокислого калия, зеленкой или метиленовой синькой. После снятия кожных швов практически начинается второй этап послеоперационного периода, который в среднем продолжается в течение 3-6 недель, реже до 2-х месяцев (при выраженных кон-трактурах двух-трех и более пальцев).
Второй этап послеоперационного периода характеризуется постепенным рассасыванием образовавшихся плотных кожных рубцов и инфильтратов и вос-становлением функции кисти.
После снятия кожных швов, как правило, больному накладывается новая ла-донная лонгета и фиксируются те пальцы, которые до операции были в состоянии сгибательной контрактуры. Гипсовую лонгету в стационаре боль-ному накладывается на ночь и обычно при выписке оставляют для фиксацию пальцев лонгетой в домашних условиях в течение 1-1,5 месяцев. В принципе, после снятия кожных швов, при гладком течении после-операционного периода больного можно выписать для амбулаторного лече-ния в реабилитационный центр с рекомендациями. При отсутствии такого ле-чения больного желательно задержать в стационаре еще на 10-12 дней для про-ведения физиолечения и активно-пассивной лечебной гимнастики в суставах пальцев в группе и индивидуально с активным участием самого больного.
Во втором этапе больным, как правило, назначаются аппликации парафи-на или озокерита на оперированную кисть (температура 48-52°, продолжитель-ность 20-30 минут, ежедневно, до 10 процедур). Причем, наличие небольших ран на кисти или пальцах не является противопоказанием для парафиновых (озокеритовых) аппликаций. В этих случаях можно применять стерильный па-рафин или ранки сверху прикрывать стерильной салфеткой на время апплика-ций - на фоне тепловых процедур имеющиеся ранки намного быстрее эпителизируют. Если рана на ладони после операции остав-лена по типу «открытая ладонь», то, по данным литературы, полное заживле-ние ран наступает в сроки 3-4 недели. Это может задержать своевременное про-ведение послеоперационного реабилитационного лечения с применением физиопроцедур и лечебной гимнастики, что удлиняет время лечения больного и восстановления его трудоспособности, а в последующем может сказаться на функции оперированной кисти. В таких случаях, с целью заживле-ния раны на кисти и одновременного проведения физиолечения (парафин, озо-керит) и лечебной гимнастики в суставах пальцев, раны на кисти (на пальцах) заклеиваем полосками липкого пластыря черепицеобразно.
Ускорение заживления раны после заклеивания ее липким пластырем (даже без применения физиолечения) объясняется тем, что с распадом лейко-цитов под глухой повязкой освобождаются ферменты: пепсин, пептаза, оргиназа и др., усиливающие процесс гидролиза белковых веществ. Поэтому про-исходит оживление роста грануляций и более быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс. Заклеивание (герметизация) ран кисти и пальцев лип-ким пластырем, одновременное применение физиолечения (парафин, озокерит) еще более ускоряют процесс заживления (эпителизации) раны и позволяют одновременно проводить и активно-пассивную лечебную гимнастику в суста-вах пальцев оперированной кисти. Для лучшего приклеивания липким плас-тырем кожа краев раны обрабатывается эфиром и рана полосками липкого пластыря заклеивается наглухо с захватом участков здоровой кожи черепицеобразно сроком на 3-4 дня (первое заклеивание). Сверху на полоски пластыря накладывается стерильную салфетку и фиксируется эластичным трубчатым меди-цинским бинтом. Смену первой повязки проводят через 3-4 дня и после обработки кожи эфиром повторно наклеивается сроком на 4-5 дней (даже на неделю) до полного заживления раны, и все это время больные проводят лечебную гим-настику на фоне проводимого физиолечения на кисть (парафин, озокерит).
Таким образом, наличие раны на кисти или на пальцах не препят-ствует проведению комплекса послеоперационной терапии и не влияет на окончательный исход оперативного вмешательства.
После полного заживления ран назначается электрофорез с лидазой (или с KJ - N10-15) и массаж рубцов, а на ночь - повязки-компрессы с ронидазой на область рубцов с ладонной лонгетой на пальцы. При наличии ранок на ладо-ни и пальцах на ночь рекомендовано наложение повязки-компресса с 30% прополисной ма-зью, что способствует размягчению тканей и заживлению ран. После электро-фореза желателен переход на грязевые аппликации (температура 30-42°), про-должительность до 30 минут - 10-15 сеансов. При наличии плотных послеопе-рационных рубцов и замедленном восстановлении функции кисти проводится курс лечения фонофорезом с гидрокортизоном или трилоном-Б. Для после-днего используется мазь следующего состава: трилон-Б - 20,0, вазелина и ланолина по 50,0.
Восстановление функции опериро-ванной кисти проводится ОБЯЗАТЕЛЬНО с активным участием самого больного, особенно на втором этапе послеоперационного периода.
Следует всегда помнить о возможных гроз-ных осложнениях после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена паль-цев кисти - о первичном ишемическом некрозе пальцев. Возможно, у ряда боль-ных в послеоперационном периоде возникает компенсированная ишемия паль-цев по той или иной причине и поэтому в послеоперационном периоде необходимо всем больным при III стадии заболевания назначение препара-тов, улучшающих микроциркуляцию на кисти (трентал - таблетки, теоникол (компламин) в таблетках или ксантинол никотината и др.).
Всем больным перед выпиской из отделения, наряду с рекомендациями продолжения реабилитационного лечения также указывается на то, чтобы они со-блюдали режим труда, предохраняли оперированные кисти от грубой травматизации и применяли средства защиты кистей (рукавицы, перчатки). До 3-х месяцев после операции рекомендовали не выполнять работы с вибрационны-ми и пневматическими инструментами, кувалдой, ломом, молотком, не плот-ничать. Кроме того, при выписке из отделения больным назначается день госпитализации для операции на другой кисти (при наличии контрактуры паль-цев) и всем рекомендуется явиться на консультацию через 6 месяцев после выписки или обязательно в течение года после операции (для обследования оперированной кисти и контроля неоперированной кисти). При прогрессировании заболевания на неоперированной кисти больному после обследования назначается день госпитализации.
Список используемой литературы:
Ашкенази А. И., Аренберг А.А., Королев А.П. Оперативное лечение болезни Дюпюитре-на методом «открытая ладонь и пальцы» // Хирургия.- 1978.- №12.
Беюл А.П. Дюпюитреновская контрактура, ее патогенез// Новая хирургия.-1926.- Т.2.-№1.
Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена.- Л., 1963.-100 с.
Верещагина Н.П. Строение и нервный аппарат ладонного апоневроза и поперечной связки запястья // VI Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. - Харьков, 1961.
Виноградова Т.П. К патогенезу Дюпюитреновской контрактуры пальцев кисти // Повреждения и деформации кисти.- М., 1963.
Волкова A.M., Кузнецова Н.Л. Контрактура Дюпюитрена (Классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). Методические рекомендации.- Свердловск, 1986.
Кузнецова Н.Л. Комплексное лечение больных с контрактурой Дюпюитрена: Автореферат диссертации к.м.н., Л., 1987.
Лесгафт П.Ф. Основы теоретической анатомии. Изд.2-е, испр.- СПб., 1905.- 350 с.
Микусев И.Е., Янковская Н.Ф. Морфология и топография рецепторного аппарата ладонного апоневроза человека // Архив анатом., гистол., эмбриолог.- 1974.- №9.
Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена пальцев кисти и ее оперативное лечение // Вестник хирургии.- 1988.- №8.
Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения) // Татполиграф. - Казань, 2001. - 176 с.
Морозова Г.П. Лечение контрактуры Дюпюитрена диадинамическими токами в со-четании с парафиновыми аппликациями // Вопросы курортологии. - 1969.- №1.
Топалов П.Д. К этиологии, патогенезу и клинике контрактуры Дюпюитрена // Ортопедическая травматология. - 1963.- №12.
Чернавский В.А., Павлова З.Н. Дюпюитреновская контрактура кисти и ее оператив-ное лечение // Ортопедическая травматология. - 1962.- №4.
Усольцева Е.В., Машкар К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти // Учебник для практикующих врачей, ординаторов, интернов. - М, 1978. - 350 с.
Шинкаренко И.Н. О клинических формах контрактуры Дюпюитрена // Сборник тр. ЦИТО. - М, 1972.-Вып.6.
К заболеваниям кисти, по поводу которых целесообразно проведение специализированного восстановительного лечения, относятся: тендовагиниты, лигаментиты, дегенеративно-дистрофические поражения костей запястья, контрактура Дюпюитрена.
9.3.1. Тендовагиниты и лигаментиты
Среди неспецифических тендовагинитов (воспалений синовиального влагалища сухожилия) в области кисти выделяют три формы [Матев И., Банков С.,1981]:
(1) острый серозный тендовагинит;
(2) крепитирующий тендовагинит;
(3) стенозирующий тендовагинит.
Острый серозный тендовагинит
встречается сравнительно редко. Причиной его развития могут быть инфекционные и аллергические агенты. Острый процесс чаще наблюдается на тыльной поверхности кисти, сухожилия сгибателей поражаются реже. Наступает остро в виде сильной боли и отека по протяжению сухожильного влагалища. При пальпации определяется флюктуация. При возникновении гнойного воспаления быстро развивается септическое состояние с высокой температурой, ознобом, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангиита.
Неосложненный серозный тендовагинит лечат консервативно. Проводят иммобилизацию кисти в функциональном положении ладонной гипсовой повязкой или статическим ортезом. Срок иммобилизации 7-8 дней. Хорошо действуют согревающие компрессы, противовоспалительные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, эл.поле УВЧ, УФО в субэритемных дозах). Сразу после прекращения острой боли начинают дозированную и постепенную мобилизацию пальцев. Чтобы достичь окончательного рассасывания экссудата, назначают электрофорез соответствуюших препаратов, ультразвук, аппликации теплого парафина.
Возникновение гнойных осложнений диктует необходимость активной антибиотикотерапии и адекватного оперативного пособия.
Крепитирующий тендовагинит возникает чаше всего остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы, связанной с напряжением кисти. Развитию заболевания способствует простудный фактор. По данным И.Матева и С.Банкова , очень часто является следствием серозного тендовагинита. Заболевание характеризуется четырьмя основными симптомами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне. Появляется болезненная припухлость эластической консистенции, которая начинается над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за эти пределы не выходит. При движениях в лучезапястном суставе определяется крепитация - звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами.
Диагноз в острой стадии не вызывает затруднений. При затянувшемся течении нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендо-вагинитов, миозита, невропатии лучевого нерва, стенозирующего лигамен- тита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-дистрофических заболеваний лучезапястного сустава.
1. Иммобилизация руки в течение
6-7 дней ладонной гипсовой лонгетой от дистальных фаланг до верхней трети предплечья с фиксацией кисти в функциональном положении.
2. В период иммобилизации - ДМВ или эл.поле УВЧ в слаботепловых дозировках в сочетании с магнито- терапией.
3. Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (например, метиндол, индометацин по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 7-10 дней.
4. После снятия повязки - фонофорез гидрокортизона, лазеротерапия, магнитотерапия. По исчезновении отека - парафиновые аппликации, массаж. При сохраняющемся болевом синдроме - новокаиновая блокада с дипроспаном (0,5мл) или кеналогом в область наибольшей болезненности.
Средняя продолжительность нетрудоспособности 10-20 дней. Для профилактики рецидива рекомендуют одевать на предплечье эластичный бандаж или бинтовать мышцы предплечья в течение нескольких недель.
Стенозирующий тендовагинит. Отечественные авторы эту патологию называют «стенозирующий лигаментиг» [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986]. До настоящего времени патогенез заболевания неясен. Большинство авторов считают, что патологический процесс сосредотачивается в кольцевидных связках сухожильных влагалищ пальцев. Как правило, страдают женщины в возрасте от 35 до 50 лет, но это заболевание наблюдается и у детей. Наиболее часто поражаются 1, III и IV пальцы, реже - Н-й и V.
Диагноз в острой стадии не представляет затруднений. Основной симптом - "щелканье", "соскакивание" пальца при разгибании. При затяжном течении лигаментита симптом "защелкивания" переходит в контрактуру.
Выделяют следующие стадии заболевания:
(1) начальная - характеризуется болью при надавливании у проксимального края сухожильного влагалища и над пястно-фаланговым суставом и периодическими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно по утрам.
(2) "защелкивание" пальца - наступает часто и устраняется с трудом и болью, иногда только с помощью здоровой руки; на уровне ущемления четко прощупывается болезненное уплотнение.
(3) формируется стойкая контрактура, из которой больной не может вывести палец без помощи второй руки; боль после "защелкивания" остается надолго и распространяется по всей руке.
Лечебно-восстановительные мероприятия
В начальной стадии для успеха лечения весьма важно установить непосредственную причину заболевания. Стенозирующий лигаментит может развиваться на фоне патологии печени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ, других дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартроз, остеохондроз шейного отдела позвоночника, эпикондилит, спондиллоартроз и др.). В таких случаях в лечении должны принимать участие не только хирург, но и терапевт, невропатолог и т.д.
Для профилактики дальнейшего развития заболевания при отсутствии противопоказаний назначаются курсы рассасывающей терапии (ультразвук или фонофорез, магнитотерапия, аппликации парафина) в сочетании с массажем шейно-воротниковой зоны.
Большая часть больных обращается к врачу во вторуюстадию заболевания. В эту стадию консервативное лечение считается менее эффективным в сравнении с оперативным. Однако, прежде чем предложить операцию, следует провести повторные курсы консервативного лечения в течение достаточно длительного времени.
Назначается интенсивная противо-воспалительная и рассасывающая терапия. В первые 6-8 дней назначаются ДМВ, магнитотерапия, вихревые ванны с температурой воды 36-38°С. В последующем - фонофорез димексида, хондроксида, гидрокортизона, лазеротерапия местно и на сегментарные зоны, парафиновые аппликации, массаж кисти и шейно-воротниковой зоны. Хороший эффект дает введение в область болезненного уплотнения 0,5 мл дипроспана или кеналога с 2,0-3,0 мл 0,5% раствора новокаина.
Физиотерапевтическое лечение сочетается с местным применением компрессов с ронидазой, втиранием мазей ("Контракгубекс", "Хондроксид" и др.).
Средние сроки нетрудоспособности 14-21 день. Если лечение проводится без отрыва от работы, то необходимо временное трудоустройство пациента на весь период лечения.
Пациентам трудоспсобного возраста с третьей стадией стенозирующего лигаментита показано оперативное вмешательство - рассечение кольцевидной связки. В раннем послеоперационном периоде мероприятия направлены на ликвидацию отека и болевого синдрома (токи УВЧ, магнитотерапия). Швы снимаются через 8- 10 дней, после чего назначаются активно-пассивная гимнастика для суставов оперированного пальца, рассасывающая терапия (ультразвук, электрофорез с иодидом калия и др.), тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 18-21 день.
Стенозирующий лигаментит сухожилия сгибателя большого пальца (болезнь де Кервена)
Полиэтиодогическое заболевание, чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне инволютивных изменений. Начинается иногда остро, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (позади шиловидного отростка лучевой кости). Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и и противопоставление большого пальца мизинцу. При пальпации в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. Патогномоничным симптомом болезни де Кервена является локальная боль в точке над сухожилиями длинной отводящей МЫШЦЫ и короткого разгибателя большого пальца.
Лечебные мероприятия
Иммобилизация запястья ортезом в течение 7 дней. Новокаиновая блокада болезненной точки с дипроспаном или кеналогом. Обезболивающая и противовоспалительная физиотерапия. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Миотевдинит сгибателей пальцев и лучезапястного сустава
Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие перенапряжения. Характерна для людей, выполняющих умеренной силы производственные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо (машинистки, скрипачи, пианисты).
Пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в области брюшка мышцы и перехода её в сухожилие. Иногда в этом месте обнаруживается небольшой отек, напряженность мышечных пучков, болезненных при пальпации. Лечебные мероприятия
При наличии отека и напряжения мышц - иммобилизация шиной на 7- 8 дней. Из физиотерапевтических процедур применяют ДМВ, эл.поле УВЧ, магнитотерапию. Показаны также теплые ванночки, фонофорез гидрокортизона, электрофорез иодида калия, легкий массаж. Основным моментом в лечении рецидивирующего миотендинита считают изменение двигательного режима и положения рук при выполнении производственных манипуляций. Их следует выполнять при свободном положении лучезаястного сустава и без излишнего напряжения мышц.
9.3.2. Дегенеративно-дистрофические поражения
Наблюдаются чаще всего в лучеза-пястном суставе и костях запястья.
9.3.2.1. Кистоеидная перестройка лучезапястного сустава
Причиной является хроническая микротравматизация, связанная с профессиональными нагрузками, реже - единичная грубая травма. Изменения локализуются в сочленяющихся поверхностях сустава. При этой форме заболевания выделяют две стадии: (1 Изолированные кистевидные образования при сохранении целости суставных поверхностей; (2)прорыв кисты в сустав.
В первой стадии больные жалуются на "усталость", "тяжесть", "уменьшение ловкости рук", иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения приобретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки.
Во второй стадии возникает острая боль в суставе, отек периартикулярных тканей, покраснение, ограничение функции кисти, общее недомогание.
Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофических поражений сустава принадлежит рентгенографии.
При лечении необходимы иммобилизация пораженного сегмента ладонным ортезом, обезболивающая и противовоспалительная физио- и медикаментозная терапия, рациональное трудоустройство пациента.
9.3.2.2. Асептический некроз ладьевидной (болезнь Прайзера) и полулунной (болезнь Кинбека) костей
Возникновению асептического некроза ладьевидной кости, как правило, предшествует травма. Болезнь Кинбека не имеет явных этиологических факторов. От начала заболевания до момента, когда становится возможным рентгенологическое подтверждение патологии, проходит много времени, больные обычно обращаются к врачу лишь тогда, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.
В основе реабилитационных мероприятий лежит разгрузка руки на весь период лечения. Проводится иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой или ортезом от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья. Продолжительность иммобилизации (не менее 3 недель) зависит от интенсивности болевого сивдрома, рентгенологичесой картины заболевания.
Физиотерапия направлена на снятие боли и купирование воспалительного процесса. С этой целью применяют переменное и постоянное магнитное поле, дециметровую терапию. При выраженном болевом синдроме в комплекс реабилитационных мероприятий включают иглорефлексотерапию, КВЧ-терапию, лазеропунктуру.
Для улучшения трофичеких процессов используют массаж сегментарных зон, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапию. Из медикаментов применяют перорально нестероидные противовоспалительные препараты (например, метиндол, индометацин, ибупрофен по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней), инъекции диклофенака или ортофена при выраженном болевом синдроме, местно мази (фастум-гель, индометациновая, бутадионовая, хондроксид и др).
После снятия повязки продолжается иммобилизация запястья облегченным бандажем или ортезом. Даже после стабилизации процесса рекомендуют бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет с проведением регулярных курсов реабилитационных мероприятий.
Если консервативное лечение неэффективно и болевой синдром сохраняется, показано оперативное вмешательство.
9.3.3. Контрактура Дюпюитрена
9.3.3.1. Сущность и классификация заболевания
Контрактура Дюпюитрена - это сгибательная контрактура пальцев кисти, в основе которой лежит рубцовое перерождение ладонного апоневроза. Поскольку впервые анатомическую сущность этого заболевания определил в 1832 г. Г.Дюпюитрен (G.Dupuytren), сгибательная контрактура пальцев кисти по праву называется «дюпюитреновской».
В настоящее время контрактура Дюпюитрена считается одним из симптомов прогрессирующего дегенеративно-дистрофического заболевания, относящегося, по классификации ВОЗ (1974), к фиброматозам неясной этиологии. По мнению А.М.Волковой и Н.Л.Кузнецовой , данная патология является не изолированным поражением ладонного апоневроза, а системным заболеванием, в основе которого лежит длительное нарушение периферического кровообращения, связанное с патологическими изменениями механизмов, регулирующих сосудистый тонус, и приводящее к дегенеративно-дистрофическому поражению соединительной ткани. И.Е.Микусев считает, что развитие патологического процесса в ладонном апоневрозе возможно при нарушении трофической функции вегетативной нервной системы. Более чем в 90% случаев болеют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет.
Согласно классификации, разработанной А.М. Волковой и Н.Л. Кузнецовой и принятой в настоящее время отечественными клиницистами, по форме различают первичную, вторичную и смешанную контрактуру Дюпюитрена. Первичная форма, по данным этих авторов, встречается у 53% больных (обычно - в возрасте старше 50 лет), связана с первичной цереброваскулярной недостаточностью и характеризуется медленнопрогрессирующим развитием в течение 7-Ю и более лет. Вторичная форма наблюдается у 42% пациентов, связана с вторичным нарушением кровообращения в вертебробазиллярном бассейне, обусловленным остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Заболевание поражает лиц старше 40-45 лет, характеризуется относительно быстро прогрессирующим (в течение 3-5 лет) развитием. Смешанная форма встречается у молодых людей в возрасте от 30 лет, характеризуется стремительно быстрым развитием дегенеративно-дистрофического поражения соединительной ткани не только на кисти, но и других локализаций, сопровождается туннельными синдромами и синдромом Зудека. Послеоперационный период у таких больных чаще протекает неблагоприятно: образуются келлоидные рубцы, артрозо-артриты суставов кисти и пальцев, стойкие контрактуры, прогрессирует атрофия жировой клетчатки и собственных мышц кисти.
В зависимости от распространённости патологического процесса выделяют ладонную, пальцевую и ладонно- пальцевую контрактуру. По характеру течения заболевание может быть медленно- и быстропрогрессируюшим. Различают четыре степени выраженности патологических изменений: I степень - наличие только подкожных узлов; II - сгибательная контрактура до угла более 90°; III - сгибательная контрактура под углом равным 90°; IV - сгибательная контрактура под углом менее 90°. При этом заболевании могут наблюдаться сопутствующие поражения другой кисти, стопы (болезнь Ледерхозе), индурация полового члена и др.
С функциональной точки зрения контрактура Дюпюитрена является довольно тяжелым страданием, так как часто вызывает значительное нарушение работы такого сложного и активного органа, каким является кисть человека. При быстро прогрессирующем течении наблюдается выраженное ограничение функции кисти с потерей профессиональной трудоспособности, а при двустороннем поражении в ряде случаев наступает инвалидизация пациента , Особенно ощущают тяжесть этого страдания люди физического труда и лица, работа которых связана с точными мелкими движениями пальцев кисти.
Лечение заболевания симптоматическое и не гарантирует от рецидива. Консервативные методы терапии контрактуры Дюпюитрена мало эффективны и не приостанавливают процесса даже в начальных её стадиях [Брянцева Л.Н., 1963; Чернавский В.А.и соавт., 1971]. По мнению большинства авторов, в настоящее время приходится считать методом выбора оперативное лечение, однако безукоризненно выполненная операция еще не обеспечивает хороших функциональных результатов. Количество осложнений, рецидивов и первично неудовлетворительных функциональных исходов, особенно при запущенных степенях контрактуры пальцев, составляет до 20-25% {Блохин В.Н., 1971; Сахаров В.А., Яндаров В.М., 1974; Волкова А.М., Кузнецова Н.Л., 1986].
Поэтому проблема поиска рациональных методов лечения, сохранения профессиональной трудоспособности больных с контрактурой Дюпюитрена остается актуальной и имеет важное социально-экономическое значение. Для полноценного восстановления функции кисти при этом заболевании необходимо комплексное лечение, включающее активную предоперационную подготовку, тщательно выполненное хирургическое вмешательство и адекватную послеоперационную терапию. Важная роль принадлежит вопросам организации и методике проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, поскольку зачастую после выписки из стационара больной либо вообще не получает рекомендованного оперировавшим хирургом амбулаторного восстановительного лечения, либо лечится самостоятельно, либо ему назначают противопоказанные мероприятия. Все это отрицательно сказывается на функциональных результатах. В программе реабилитации выделяют период предоперационной подготовки, иммобилизации, период "съемной лонгеты", постиммобилизационный период.
9.3.3.2. Показания к оперативному лечению
Оперативное лечение показано при быстропрогрессирующем течении заболевания, начиная со 2-3 стадии. Хирургическое вмешательство противопоказано в тех случаях, когда в основе заболевания лежит сирингомиелия либо спинная сухотка, имеются кожные заболевания в области кисти, паралич локтевого нерва [Брянцева Л.Н., 1963].
В тех случаях, когда имеется двусторонняя контрактура, вмешательство нужно производить на той из кистей, на которой можно ожидать лучший функциональный результат. Выбор метода операции зависит от многих факторов: степени контрактуры, возраста и общего состояния пациента, особенностей его профессии. В целом все методы операций делятся на 2 группы:
1. паллиативные - с рассечением или иссечением рубцовоизмененного участка ладонного апоневроза;
2. радикальные - с субтотальной резекцией ладонного апоневроза. Операции на кисти при контрактуре Дюпюитрена относятся к технически сложным и опасным с точки зрения возможного повреждения важных анатомических образований (артериальных дуг, пальцевых нервов и сосудов, синовиальных влагалищ и сухожилий, капсулы суставов пальцев), поэтому они должны проводиться только в специализированных лечебных учреждениях и только хирургами, прошедшими подготовку в области хирургии кисти.
9.3.3.3. Предоперационная подготовка
Кожа кисти при контрактуре Дюпюитрена не всегда бывает одинаковой. В одних случаях она довольно мягкая и подвижная, в других - плотная, жесткая, типа мозолистой, спаянная с апоневротическим тяжом. Операция при такой коже становится более трудной, кожные края при их разведении часто рвутся.
Цель предоперационных реабилитационных мероприятий: подготовка кожных покровов и профилактика возможных осложнений (синдром Зу- дека), особенно при двустороннем поражении кистей или повторной операции. Реабилитационные мероприятия проводятся, как правило, амбулаторно, хотя в ряде случаев могут выполняться и в стационарных условиях. Используют средства медикаментозной терапии, кинезотерапии, физиотерапии.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), аскорутин (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день).
Физиотерапия: вихревой массаж для пораженной кисти в течение 10 мин. 1-2 раза в день при температуре воды 37-40°С; магнитотерапия (переменное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 минут, № 6-8); лазеротерапия на сегментарные зоны (при повторной операции или двустороннем поражении) 1-2 полями по 5 минут, ежедневно, № 6-8.
9.3.3.4. Ранний послеоперационный период (период иммобилизации)
Это период со 2-3 дня после операции по 12-14-й день (до снятия швов). На пораженную кисть накладывается тыльная гипсовая лонгета (дощечка) с фиксацией пальцев в разогнутом положении. Иммобилизация только оперированных пальцев считается недостаточной, так как при активных движениях неоперированных пальцев происходит содружественное сокращение мышц соседних пальцев, и полный покой оперированной кисти не обеспечивается.
Цель реабилитационных мероприятий - создание благоприятных условий для течения репаративных процессов: ликвидация болевого синдрома и отека, улучшение микроциркуляции, профилактика контрактур в суставах оперированной конечности и возможных нейротрофических нарушений.
Из медикаментозных средств назначают трентал (по 0.1 г 3 раза в день), теоникол или ксантинола никотинат (по 1 табл. 3 раза в день), витамин Е (по 100 ЕД один раз в день), метилурацил (по 0,5 г 3 раза в сутки), витамины группы В в инъекциях в общепринятых дозировках.
Физиотерапия: магнитотерапия со 2-го дня после операции: местно низкочастотное синусоидальное магнитное поле индукцией 17-35 мТл, продолжительность воздействия 15-20 мин.) и сегментарно (переменное магнитное поле индукцией 10-17 мТл, продолжительность воздействия 5-6 мин.), количество процедур - 10-12; эл. поле УВЧ с 4-го дня после операции (в атермических дозировках, мощностью 20-40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин., ежедневно, среднее число процедур - 6-8); электрофорез сосудистых препаратов и витаминов группы В на сегментарные зоны при нарушениях микроциркуляции или заинтересованности периферической нервной системы (сила тока - 8-12 мА, ежедневно, № 10); лазеротерапия местно и на сегментарные зоны (по 1- 2 поля в течение 5 мин., ежедневно, № 10); рефлексотерапия.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для здоровой руки (используется блок с грузом от 1,5 до 5 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 15-20 мин.); активная гимнастика для свободных от иммобилизации сегментов оперированной и контрлатеральной конечности (занятия по 10-15 мин. 2-3 раза в день); изометрическая гимнастика для мышц иммобилизованной кисти и предплечья.
Показан ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности, ежедневно.
9.3.3.5. Период «съемной лонгеты»
Продолжительность периода - с 14- 16 дня до 26-28 дня после операции. Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика атрофии мышц, образования грубых послеоперационных рубцов.
Медикаментозная терапия: продолжается в прежнем объеме.
Физиотерапия: электрофорез или гальваноэлектрофорез рассасывающих препаратов на оперированную конечность продольно или поперечно (сила тока-8-12 мА, время воздействия 20 мин., ежедневно, № 10-12); ультразвук (чередовать с электрофорезом) или фонофорез рассасывающих веществ (импульсный режим, лабильная методика, мощность воздействия 0,2-0.4 Вт/см2, длительность процедуры 6-8 мин., ежедневно, № 10); лазеротерапия на область послеоперационной раны и сегментарные зоны (облучение каждого поля по 5 минут, ежедневно, № 6-8); амплипульстерапия (при начинающейся гипотрофии мышц) по сегментарной или сегментарно-местной методике, ежедневно, № 6, с повторением курса через 4-5 дней, всего 3 курса; рефлексотерапия.
Ручной массаж шейно-воротниковой зоны и контрлатеральной конечности; каждый день, № 6-8.
Кинезотерапия: блоковая механотерапия для свободных от иммобилизации суставов обеих верхних конечностей (лонгета не снимается, используется двойной блок без груза и блок с грузом для здоровой руки, занятия проводятся 1-2 раза в день по 10-15 мин.); индивидуальная активная гимнастика для всех сегментов обеих верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений - стенд для лучезапястного сустава, качалка, катушка, шар на дуге, ротационный стенд, губка, схваты, лесенка, кнопки, "беличье колесо" и др. (занятия проводятся без лонгеты 2-3 раза в день по 5-10 минут, для оперированной кисти применяются только активные движения с разгрузкой или без нагрузки); изометрическая гимнастика для кисти и предплечья ежедневно 5- 6 раз в день по 3-5 минут; пассивная гимнастика для суставов кисти в сочетании с массажем кисти и предплечья (по показаниям, в зависимости от состояния шва) ежедневно 1 раз в день по 15-20 минут.
9.3.3.6. Постиммобилизационный период
Цель реабилитационных мероприятий: улучшение трофики оперированной конечности, профилактика образования грубых рубцов, восстановление мышечной силы кисти, объема движений пораженных пальцев, координации движений. Среди средств восстановительного лечения основное место принадлежит физиотерапии и кинезотерапии.
Физиотерапия: магнитотерапия на поврежденную кисть (синусоидальное низкочастотное магнитное поле индукции 17-35 мТл, продолжительность сеанса 15-20 мин., ежедневно, № 8-10); дарсонвализация (по контактной методике, продолжительность воздействия 10 мин., интенсивность разряда определяется субъективными ощущениями пациента, ежедневно, № 6-8); электрофорез сосудистых или рассасывающих препаратов по продольной или поперечной методике, сила тока 8- 12 мА, 20 мин., ежедневно, № 8-12); фонофорез аналогичных по действию препаратов или ультразвук (в дозировках от 0,2 до 0,6 Вт/см2 в импульсном режиме по лабильной методике, время воздействия 6-10 мин, ежедневно, № 10-12); электростимуляция мышц сгибателей и разгибателей (по сегментарной и сегметарно-местной методике в течение 15-20 минут, курс лечения - до 20 процедур); аппликации парафина и озокерита, тепловые пакеты (назначаются только при отсутствии отека кисти! Температура 43- 45°С, продолжительность - 20 мин., ежедневно, от 6 до 15 процедур); лазеротерапия местно и сегментарно (ежедневно, № 10); баротерапия каждый день, № 10.
Выбор конкретных методик физиотерапии и сроки воздействия определяются характером развившихся функциональных нарушений.
Назначают также ручной массаж (при наличии отека - по отсасывающей методике, можно с последующим втиранием троксевазина) кисти и предплечья, ежедневно, № 10 -12; вихревой массаж (при наличии отека кисти и пальцев с температурой воды до 36°С, а при тугоподвижности в суставах оперированной кисти - с температурой воды 38-40°С в течение 10 мин; ежедневно, № 10-12. Используется и рефлексотерапия.
Кинезотерапия: групповая гимнастика; блоковая механотерапия (используются двойной блок без груза, блок с грузом для обеих верхних конечностей; оперированная конечность нагружается постепенно, начиная с 0,5 кг, груз увеличивается каждые 1-2 дня на 0,5 кг, но не более чем до 2,5-3 кг, занятия проводятся 2-3 раза в день по 10-15 мин., при увеличении нагрузки руководствуются субъективными ощущениями больного); индивидуальная активная гимнастика 2-3 раза в день по 5-10 минут для всех сегментов верхних конечностей с использованием тренажеров и приспособлений, в т.ч. с нагрузкой для больной руки; индивидуальная гимнастика с использованием аппаратов с ЭМГ-биологической обратной связью для ослабленных мышц кисти и предплечья (электроды для отведения сигнала накладываются на двигательные точки ослабленных мышц, далее проводится изометрическая тренировка в следующем режиме: 4-5 сек - напряжение, 4-6 сек - расслабление; продолжительность занятия - до 20-25 мин.); индивидуальная гимнастика в воде ежедневно, до 20 процедур; пассивная гимнастика в сочетании с массажем кисти и предплечья 1-2 раза в день по 15-20 минут; укладки, ортезирование.
Возможно применение медикаментов, улучшающих микроциркуляцию: актовегин (80 мг внутримышечно № 10, ежедневно), трентал (по 0.1 г 3 раза в день в течение 10 дней), компламин (2,0 подкожно № 10, ежедневно) и других.
9.3.3.7. Медико-социальная экспертиза больных с контрактурой Дюпюитрена
Исходы оперативного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена I, II, III степени, как правило, благоприятные. Средние сроки временной нетрудоспособности после фасциоэктомии, по данным А.В.Чернышева с со- авт.[ 19891, составляют 52 дня. После окончания лечения с учетом профессии пациента возможно временное трудоустройство сроком до 30 дней. При выраженном нарушении функции оперированной кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена IV степени при наличии поражения симметричной руки, возможно направление на МСЭК для определения III группы инвалидности.
Литература
1. Блохин В.Н. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Хирургия. - 1971. - № 6. - С.60-63.
2. Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена. - Ленинград:Медицина,1963.
3. Волкова A.M., Кузнецова Н.Л. Контрактура Дюпюитрена (классификация, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация): Методические рекомендации для практических врачей. - Свердловск, 1986.
4. Епифанов В.А. Лечебная физкультура в травматологии //Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред.В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 1987. - С.332-392.
5. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть». - Казань, 1973.
6. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения, - Казань, 1990.
7. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 1994.
8. Кузнецова Н.Л., Волкова A.M. Диспансеризация больных контрактурой Дюпюитрена II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №2. - С. 11-15.
9. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1993. - №3. - С.86-88.
10. Микусев И.Е. Об этиологии контрактуры Дюпюитрена II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. -№4. - С. 70-73.
11. Нарычева О.А. Комплексное лечение контрактуры Дюпюитрена //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1971. №4. -С.24-26.
12. Прудников О.Е. Повреждения вращающей манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения.// Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Сантк-Петербург, 1995.
13. Рокитянский В.И.. Повреждения и ортопедические заболевания при занятиях физкультурой и спортом. - М.:Медицина,1964.
14. Сахаров В.А.. Яндаров В.М. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Хирургия. - 1974. - №11. - С. 54-57.
15. Скрипниченко Д.Ф. Тендовагинит II МЭ. - Том24, - 1985. - С.539-540.
16. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
17. Франке К. Спортивная травматология, - М.: Медицина, 1981.
18. Чернавский В.А., Шаматов Н.М., Хамраев Ш.Ш.Лечение контрактуры Дюпюитрена: Методическое письмо - Ташкент, 1971.
19. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. - Казань: Книжный дом, 1995.
20. Чернышов А.В., Никишин М.Ф., Куклин А.Б. Хирургическое и восстановительное лечение контрактуры Дюпюитрена //Советская медицина. - 1989, - №9, - С.115.
21. Codman Е.А.: The shoulder. Rupture of Supraspinatus Tendon and Lesions in or About the Subacromial Bursa. - Boston, 1934.
22. Dupuytren G. De la retraction des doigts par suite d" une affection de I"aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convent dans ce cas // J. Univ. Hebd. Med. Chir. Prat. - 1831, - Ser.2. - T.5. - P. 352.
23. Hawkins R.J., Kennedi J.C. Impinge-ment syndrom in athletes// Am J Sports Med. - 1980. - № 8, - P.151-157.
24. Hueston J.T. Dupytren s contracture and occupation // J. Hand Surg. - 1987. - 12A. - P.657-658.
25. Johnson S.L. Ergonomic hand tool design // Hand Clin. - 1993. - May. - 9(2). - P.299-311.
26. Jones L. The shoulder joint - observa-tions on anatomy and physiology, with analysis of reconstructive operation following extensive injury II Surg. Gynecol. Obstet. - 1942. - V. 75. - P. 433.
27. Kibler W.B., Chandler T.J., Pace B.K. Principles of rehabilitation after chronic tendon injuries// Clin. Sports Med. - 1992. - №11. - 661-671.
28. Kibler W.B., Chandler T.J., Stracener E.S. Musculoskeletal adaptations and injuries due to overtraining//Exerc. Sports Sci Rev. - 1992. - № 20, - 99-26.
29. Marras W.S., Schoenmarklin R.W. Wrist motions in industry //Ergonomics. - 1993. - Apr;36(4). - P.341-351.
30. McLaughlin H.L. Common shoulder injuries// Am J Surg. - 1947. - №74. - P.282.
31. Neer C.S. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrom in the shoulder//J Bone Joint Surg Am. - 1972. - №54. - P. 41-50.
32. Neviaser N.J.: Adhesive capsulitis//Orth Clin N Am. - 1987, - №18. - P.439-443.
33. Palma de A. Surgery of the shoulder. - I.B. Hippincott, 1973.
34. Strakowski J., Wiand J., Johnson E. Upper limb musculoskeletal pain syndromes//Braddom R. (ed). Physical medicine and Rehabilitation. - W.B.Saunders company, 1996. - P.783-812.