Дисплазия локтевого сустава у собак крупных и средних пород. Какие породы предрасположены к данному недугу? Лечение дисплазии локтевого сустава у собак

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении повреждений локтевого сустава. Выполняют L-образную остеотомию локтевого отростка. Сначала осуществляют неполную остеотомию локтевого отростка по продольной оси в сагиттальной плоскости до середины локтевого отростка. Формируют во фронтальной плоскости каналы под компрессирующие винты, а затем продолжают остеотомию поперечно кнаружи. Способ обеспечивает восстановление функции сустава, снижение травматичности, исключение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при лечении повреждений локтевого сустава.

Известен способ остеотомии локтевого отростка при переломах дистальной части плечевой кости (Руководство по внутреннему остеосинтезу, Мюллер М.Е., Алльговер М и др., Ad Marginem, 1996, с.446-447), включающий разрез кожи по задней поверхности плеча, огибая вокруг радиальной части локтевого отростка вдоль гребня локтевой кости (заднее-наружный доступ), выполнение поперечной или V-образной остеотомии локтевого отростка, реконструкцию плечевой кости и фиксацию остеотомированного фрагмента спицами Киршнера или спонгиозными шурупами (На Фиг.1 представлена схема проведения V-образной остеотомии локтевого отростка).

Недостатками доступа являются травматичность и риск возникновения осложнений:

Поперечная или V-образная остеотомия приводит к нарушению костно-мышечной целостности локтевого сустава;

Существует вероятность повреждения лучевого нерва (N.ulnaris);

Выделение или отведение лучевого нерва (осуществляемые при необходимости) может привести в позднем периоде после операции, вследствие рубцово-спаечных процессов, к позднему невриту;

Удаление фиксаторов требует обнажения задней поверхности локтевого отростка, что увеличивает травматичность.

Кроме того, концы фиксаторов (спиц, головки шурупов) в области верхушки локтевого отростка после спадения отека вызывают дискомфорт у больного в послеоперационном периоде (при движении, соприкосновении с поверхностью и т.п.).

Техническая задача - уменьшение травматичности операции, снижение риска возникновения осложнений, повышение качества жизни в послеоперационном периоде решается следующим образом.

В способе остеотомии локтевого отростка, включающем заднее-наружный доступ, выполнение остеотомии локтевого отростка с отведением фрагмента, реконструкцию плечевой кости и остеосинтез фрагмента фиксаторами, согласно изобретению выполняют неполную L-образную остеотомию локтевого отростка: сначала осуществляют остеотомию локтевого отростка по продольной оси в сагиттальной плоскости до середины локтевого отростка, затем поперечно кнаружи, при этом после выполнения продольной остеотомии локтевого отростка во фронтальной плоскости формируют каналы под компрессирующие винты.

Выполнение неполной остеотомии локтевого отростка L-образного сечения в меньшей степени нарушает его костно-мышечную целостность, сохраняя частично кровообращение, при этом отсутствует опасность повреждения локтевого нерва и необходимость его выделения, что снижает травматичность операции. Формирование каналов под винты во фронтальной плоскости после продольной остеотомии сокращает время рефиксации остеотомированного фрагмента локтевого отростка, при этом головки винтов, фиксирующие остеотомированный фрагмент локтевого отростка, находятся во фронтальной плоскости и не вызывают у пациентов дискомфорта в послеоперационном периоде, кроме того, фиксаторы удаляют через небольшие разрезы, что улучшает косметический эффект.

Таким образом, использование предлагаемого способа остеотомии локтевого отростка позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск возникновения осложнений, а также повысить качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом. Больной находится в положении лежа на животе либо на здоровом боку. Рука отведена, плечо лежит на подставке, фиксированной к ортопедическому столу, предплечье свободно свисает (согнуто под прямым углом).

Производят разрез кожи по задней поверхности плеча, слегка огибая вокруг радиальной части локтевого отростка, затем вдоль гребня локтевой кости.

Осциллирующей пилой производят неполную L-образную остеотомию локтевого отростка (по продольной оси в сагиттальной плоскости до середины локтевого отростка и поперечно во фронтальной плоскости кнаружи). Перед поперечной остеотомией через продольную ось (вертикальную линию остеотомии) во фронтальной плоскости сверлом диаметром 2,5 мм формируют 1-2 канала под компрессирующие винты (диаметр 3,5 мм) для последующей рефиксации фрагмента локтевой кости. Измеряют длину каналов и по их длине заранее подбирают компрессирующие винты. Остеотомированный фрагмент локтевого отростка вместе с наружной порцией сухожилия 3-главой мышцы плеча отводят кверху (краниально), обнажая заднее-нижнюю поверхность головчатого возвышения (головочки мыщелка) и блок плечевой кости. Проводят необходимую реконструкцию суставной поверхности дистального эпифиза плечевой кости. После чего осуществляют рефиксацию остеотомированного фрагмента локтевого отростка заранее подобранными компрессирующими винтами (На Фиг.2 представлена схема проведения неполной L-образной остеотомии локтевого отростка).

Клинический пример. Больная Т., 26 лет. Поступила через неделю после травмы с диагнозом: перелом головочки мыщелка и блока левой плечевой кости, перелом головки левой лучевой кости. Через 10 дней после травмы под проводниковой анестезией проведено оперативное лечение: больная уложена на правый бок, плечо фиксировано подставкой. Из задне-наружного доступа обнажена задняя поверхность локтевого сустава. Локтевой нерв не выделялся. Произведена неполная, L-образная остеотомия локтевого отростка. Остеотомированный фрагмент отведен кверху (краниально), не нарушая костно-мышечной целостности, открывая достаточный обзор плече-лучевого и плече-локтевого сустава. При ревизии выявлено, что отломок (передне-нижняя часть головочки мыщелка и блока) размерами 3+1,5 см смещен кпереди и кверху. Вначале произведена репозиция отломка головки лучевой кости с фиксацией стягивающим 3,5 мм винтом. При помощи элеваторов произведена репозиция суставного фрагмента плечевой кости с фиксацией двумя стягивающими 3,5 мм винтами. Остеотомированный фрагмент локтевого отростка фиксирован одним стягивающим 3,5 мм винтом. Операционная рана послойно ушита. Фиксация косыночной повязкой. Движения в поврежденном суставе начаты со 2 дня после операции.

Через 1 месяц после операции результат удовлетворительный. На Фиг.3-8 представлены рентгенограммы больной в двух проекциях (фас и профиль);

Фиг.3, 4 - при поступлении;

Фиг.5, 6 - после операции, остеотомированный фрагмент локтевого отростка фиксирован одним винтом;

Фиг.7, 8 - через 1 месяц после операции, видны признаки консолидации остеотомированного фрагмента.

Послеоперационные осложнения отсутствовали, больная в послеоперационном периоде не испытывала дискомфорта при разработке сустава и при обслуживании.

Таким образом, предлагаемый способ остеотомии локтевого отростка уменьшает травматичность операции, обеспечивает лучшие условия кровоснабжения восстанавливаемых тканей, уменьшает риск возникновения осложнений, улучшает качество жизни пациента, что повышает эффективность лечения.

Способ остеотомии локтевого отростка, включающий задне-наружный доступ, выполнение остеотомии локтевого отростка с отведением фрагмента, реконструкцию плечевой кости и остеосинтез фрагмента фиксаторами, отличающийся тем, что выполняют L-образную остеотомию локтевого отростка, при этом сначала осуществляют неполную остеотомию локтевого отростка по продольной оси в сагиттальной плоскости до середины локтевого отростка, формируют во фронтальной плоскости каналы под компрессирующие винты, а затем продолжают остеотомию поперечно кнаружи.

Остеотомия является хирургической операцией, применяющейся в случаях, когда требуется устранить дефект в костной ткани. Чаще всего процедуру проводят для восстановления кости после ее деформативных повреждений.

Оперироваться могут различные сегменты, включая кости ног и лица. Проведение остеотомии возможно только в условиях стационара, в поликлиниках ее не делают. К сожалению, имеется риск послеоперационных осложнений, особенно если в период реабилитации были допущены серьезные ошибки.

Операция может быть сложной (при лечении крупных костей ног, например) и простой (мини-остеотомия). Риск послеоперационных осложнений выше в случае сложной техники исполнения.

1 Что такое остеотомия: общее описание операции

Ныне без проблем можно решить практически любые проблемы, связанные с деформативными поражениями костей и суставов. Именно для решения таких проблем и используется остеотомия.

Процедура предназначена для ликвидации костных дефектов и последствий деформации ткани. С помощью операции можно вернуть функции опорно-двигательной системы, в том числе с помощью проведения искусственного перелома.

Пациенту могут специально сломать конечность на том уровне, где у него локализована деформация. Такую методику часто применяют при врожденных или приобретенных патологиях (например, неправильно срощенный перелом).

Своим описанием и способом проведения остеотомия может отпугнуть большинство пациентов. На самом деле все не так страшно, как может показаться: пациент ничего не ощущает во время операции (разве что умеренный дискомфорт, связанный с работой рецепторов, фиксирующих механическое напряжение).

Процедура имеет два вида проведения: через небольшой надрез на кожных покровах или с помощью проделывания в коже нескольких отверстий. Данная методика применяется и для детей, и для взрослых больных разных возрастных групп.

1.1 На чем проводится?

Процедура применима для следующих групп костей и суставов:

• нижняя и верхняя челюсть;
• кости таза, тазобедренные суставы;
• кости голени, коленный сустав, плюсневая кость;
• локтевые суставы, кости верхних конечностей, включая пальцы рук и лучевые кости;
• возможно лечение бедренной кости (достаточно сложная процедура, имеющая риски послеоперационных осложнений).

Важно понимать, что для каждой группы костей используются свои нюансы оперативного вмешательства. Кроме того, могут применяться различные методики даже для одной группы костей, но имеющей разные заболевания.

Например, лечить бедренную кость можно с помощью корригирующего и восстановительного способа остеотомии. Первый вариант подходит в случаях, когда имеется неправильно срощенный перелом. Второй вариант предпочтительнее при подвывихе бедра.

Окончательный выбор методики остается за лечащим врачом. Его делают после серии диагностических процедур.

1.2 Показания для проведения

Показаний для остеотомии достаточно большое количество, ведь помимо общих заболеваний (которые могут поражать разные суставы и кости) имеются и специфические, возникающие только в какой-то определенной группе.

Остеотомию проводят при следующих патологиях:

1. Неправильно сросшийся перелом той или иной группы костей (при этом возможно проведение искусственного перелома с последующим нормальным заживлением кости).
2. Анкилоз сустава в порочном положении.
3. Коксартроз
4. Вальгусная деформация.
5. Последствия рахита в виде искривления (деформации) костей.
6. Травматические деформативные поражения.
7. Укорочение или патологическое удлинение кости.
8. Вывихи и подвывихи костей или суставов.
9. Врожденные дефекты и аномалии строения определенных костей.
10. Варусная деформация.
11. Ложный сустав шейки бедренной кости.

Нередко операцию проводят при различных подвидах артритов (например, при псориатическом). Дело в том, что артриты могут приводить к деформациям сустава или костей. Как правило, это случается лишь в самых запущенных случаях, когда болезнь протекает достаточно долго.

Спецификой процедуры является излечение деформативных поражений в результате травм или осложнений именно костей, но не суставов. Лечение осложнений различных видов артритов – лишь вспомогательная функция остеотомии, которая применяется не постоянно.

1.3 Противопоказания

Существует достаточно большое количество противопоказаний к проведению. Игнорировать их нельзя, ибо в таком случае ситуацию можно усугубить вплоть до инвалидности.

Остеотомию нельзя проводить в следующих случаях:

• в период острого начала или обострения ревматоидной формы артрита;
• третья степень пателлофеморального подвида артроза;
• ожирение у пациента 2-3 степени (относительное противопоказание, в некоторых случаях игнорируется с разрешения лечащего врача);
• наличие остеопороза;
• нарушения регенеративных функций организма, в частности – локальных (в плане регенерации костной ткани);
• инфекционные патологии костной ткани (например, сифилис или туберкулез костей) – активные или перенесенные в недавнем прошлом;
• артрозные поражения (дегенеративно-дистрофические), локализующиеся в коллатеральных отделах суставов.

Кроме того, нельзя проводить операцию при общей слабости больного, истощении, кахексии, лихорадке (даже с минимально повышенной температурой). Запрещена операция и в том случае, если не установлен четкий диагноз: например, имеются деформативные поражения кости, но неизвестно, чем они вызваны. Сначала делается полноценная диагностика – затем принимается решение о проведении операции.

2 Виды остеотомии

Операция имеет два вида проведения : закрытым и открытым способом.

При закрытой процедуре операция проводится через небольшой (эндоскопический) разрез на кожных покровах. Размеры разреза обычно не превышают 2 сантиметров. Врач во время закрытой остеотомии буквально вслепую пересекает кости, используя специальное долото. Это тяжелая и опасная методика, так как неверные действия специалиста могут привести к ряду серьезных осложнений.

Открытая остеотомия применяется значительно чаще, в том числе из-за меньших рисков серьезных осложнений. Здесь уже врач работает не вслепую: имеется возможность полноценной визуализации оперируемых тканей. Разрез на коже для проведения такой методики значительно больше, и составляет до 12 сантиметров в длину.

Также остеотомия делится на несколько подтипов:

1. Линейный подтип (поперечный или косой). Больную кость надрезают таким образом, чтобы затем выровнять с помощью трансплантата (пластин). В дентальной имплантологии проводят межкортикальную остеотомию для ликвидации дефектов челюсти.
2. Клиновидный подтип (akin, Акин). Во время процедуры больному удаляют часть костной ткани, благодаря чему оставшаяся нетронутой кость впоследствии выравнивается.
3. Z-образный подтип. Используется для лечения вальгусной деформации большого пальца ноги. Во время процедуры врач удаляет разросшиеся ткани.
4. Угловой подтип. Костные ткани аккуратно вырезаются под определенными углами по две стороны, за счет чего удается поставить их в необходимое положение.

3 Как проводится операция?

Универсального метода проведения остеотомии нет: для каждого случая (болезни) используется своя методика.

Например, при корригирующей операции на костях таза рассекают подвздошную кость в области над вертлужной впадиной. Далее производят смещение тазового сустава с созданием искусственного «щитка» над суставной головкой. Процедура проводится под эндотрахеальным наркозом (наиболее безопасный вариант в данном случае).

Оперирование коленных суставов обычно проводят для лечения деформирующего артроза. Производят пересечение большеберцовой кости, что приводит к улучшению обмена веществ в суставной ткани за счет устранения застоя венозного кровообращения.

Ступни обычно лечат от вальгусной деформации. Для этого врачом проводится надрез на конце кости, прилегающей к большому пальцу, с последующим помещением его ближе к внутренней части стопы. В итоге удается устранить смещение, но иногда требуется удалить часть разросшейся костной ткани.

Иногда врачи идут на какие-то хитрости при оперировании неспецифических случаев заболеваний. То есть прямо по ходу операции может меняться стандартная тактика действий. Как правило, это только лучшим образом сказывается на выздоровлении пациента.

Какая бы конкретно процедура не проводилась – всегда имеется ненулевой шанс осложнений после операции. Нередко осложнения вызваны неправильно проводимым реабилитационным этапом.

3.1 Где проводят и сколько стоит?

Столь сложные хирургические процедуры проводят только в крупных государственных стационарах или частных клиниках. Желательно обращаться в профильные медицинские центры, занимающиеся исключительно заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Стоимость зависит от типа операции. Например, корригирующая остеотомия стоит в районе 50000 рублей. Средняя стоимость процедуры, независимо от ее вида, составляет от 60-65 тысяч рублей.

3.2 Перевязка после остеотомии (видео)

3.3 Реабилитация после остеотомии

Восстановление функции прооперированной кости – минимум 50% успеха всего лечения.

Важно понимать, что в большинстве случаев кость уже не будет функционально такой, какой была до заболевания и операции . Однако возможно такое восстановление функционала, что особой разницы уже заметно не будет (по ощущениям).

Как именно должна проводиться реабилитация после остеотомии – зависит от того, какой именно метод операции проводился и на какой области.

Существуют общие правила:

1. В первое время после процедуры требуется полный покой области, которая оперировалась. Никакой нагрузки, даже минимальной, быть не должно.
2. Позже пациенту предписывают минимальную физическую активность для восстановления функционала кости. Дозированная нагрузка запускает ускорение регенерации прооперированных тканей. Решение о том, когда и как можно нагружать прооперированную часть тела, должен принимать только лечащий врач.
3. Могут применяться медицинские корсеты, ортопедические стельки и прочие инструменты для снижения нагрузки с костей.
4. Обязательно назначаются медикаменты (противовоспалительные, регенеративные). По необходимости могут использоваться болеутоляющие и миорелаксанты.

Восстановление после остеотомии может занять несколько месяцев. Очень важно соблюдать все предписания врача: неправильная реабилитация не просто может загубить эффект лечения, но и сделать хуже, чем было до операции.

Локтевой сустав сформирован тремя костями: плечевой, локтевой и лучевой. При нарушении развития этих костей они не сочленяются друг с другом правильно. Образовавшееся в результате этого несоответствие суставных поверхностей вызывает локальную перегрузку определённых частей локтевого сустава: крючковидного и венечного отростков, которые затем фрагментируются или ломаются.

А - плечевая кость
Б - лучевая кость
В - локтевая кость Рис. 2 - Локтевая кость:

А - венечный отросток
Б - крючковидный
отросток

Термин «дисплазия локтевого сустава» имеет собирательное значение, объединяя в себе сразу несколько патологий и с дисплазией тазобедренного сустава имеет мало общего. Несмотря на то, что оба заболевания имеют наследственную этиологию, ДЛС может также развиться из-за неправильных условий содержания животного: лишний вес и неправильные физические нагрузки в молодом возрасте. Под ДЛС понимают следующие патологические состояния:

1. Расслаивающийся остеохондрит локтевого сустава
2. Остеоартроз локтевого сустава
3. Изоляция (отрыв) крючковидного отростка вследствие следующих причин:
   • Недостаточное окостенение хрящевого паза (метафиза) между крючковидным отростком и локтевым бугром
   • Отставание в росте локтевой кости

1. Фрагментация или перелом венечного отростка; причины:
   • Перегрузка венечного отростка вследствие ротации лучевой кости
   • Аномальная форма суставной впадины локтя (более эллиптическая)
   • Отставание в росте лучевой кости

Рис. 3 - Скиаграмма локтевого cустава, демонстрирующая наложения теней компонентов сустава друг на друга на рентгенограмме в латеральной проекции:

А - венечный отросток
B - крючковидный отросток
1 - лучевая кость
2 - плечевая кость
3 - локтевая кость

Расслаивающийся остеохондрит вызывает локальную перегрузку венечного отростка, приводящую к деформации хрящевых слоёв, ограничению подвижности сустава и отслоению фрагментов кости. То же самое происходит при остеоартрозе локтевого сустава, который может возникнуть у молодого животного вследствие механических или биологических воздействий на растущий организм (травма, дисбаланс кальция и фосфора в рационе). Например, если метафиз повреждён или уплотнён вследствие травмы, то нарушается транспортировка питательных веществ в матричный слой кости. Это приводит к нарушению нормального роста костей, образующих сустав, и к замедлению формирования хрящевых слоёв. Как результат, сочленение суставных поверхностей становится дисконгруентным.

Фрагментация венечного отростка возникает в результате образования «ступеньки» в месте сочленения костей предплечья из-за отставания в развитии лучевой кости. Другая причина повреждения венечного отростка связана с ротацией лучевой кости, возникающей при индивидуальных анатомических особенностях сухожильно-мышечного аппарата бицепса. Перегрузка отростка может также возникнуть при аномальной форме суставной впадины, при которой суставной блок несколько смещается относительно своего нормального положения и создаёт давление на отросток.

Причины изоляции крючковидного отростка похожи на описанные выше причины фрагментации венечного отростка: так же происходит образование «ступеньки» в месте сочленения костей предплечья, однако это происходит из-за отставания в росте уже локтевой кости - в результате суставной блок смещается кверху, вызывая перегрузку крючковидного отростка. Отрыв данного отростка ещё может происходить вследствие с запоздалой оссификацией метафиза между самим отростком и локтевым бугром - при небольшой нагрузке на данный участок отросток повреждается.

Рис. 4 - Отрыв крючковидного отростка.

Рис. 5 - фрагментация венечного отростка.

Фрагменты отростков могут попадать в суставную полость и минерализироваться. Подобные свободные хондромные тела называют также «суставными мышами», которые могут мигрировать из одной области сустава в другую.

Заболевание диагностируют на основании рентгенологического исследования. Снимки на дисплазию локтевого сустава выполняются в прямой краниокаудальной и боковой латеромедиальной проекциях одновременно со снимками на дисплазию тазобедренного сустава, по достижении возраста 12-мес. для мелких и средних пород и 18-мес. для крупных и гигантских пород.

В боковой проекции передняя конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 36–45°. Подобное положение делает возможным визуализировать отростки с минимальным наложением теней.

Лечение ДЛС может быть консервативным и оперативным, его тактика всегда индивидуальна и зависит от причины возникновения дисплазии, а также от степени её тяжести. Операции выполняются как открытым способом, так и артроскопически. Существуют различные оперативные техники: артроскопическое удаление патологического фрагмента, остеотомия венечного отростка, проксимальная остеотомия локтевой кости, иссечение дистального сухожилия бицепса в месте его прикрепления к локтевой кости и др. В тяжёлых случаях возможно тотальное эндопротезирование локтевого сустава. В настоящее время о ДЛС проводится сбор статистической информации и данное заболевание, за исключением тяжёлых форм, не является строгим показанием к выбраковке, однако рекомендовано всё же не допускать собак с данной патологией к разведению, так как они могут передавать её наследственной линии. Сустав признается аномальным, если рентгенографически подтверждаются описанные ниже деструктивные артрозные изменения.

Рис. 6 - Рентгенологические признаки ДЛС:

А - экзостозы (наросты) на мыщелке плечевой кости;
Б - экзостозы на крючковидном отростке;
В - субхондральный склероз на дист. конце блоковой вырезки;
Г - экзостозы на краниальной части лучевой кости.

• Симптомы отсутствуют (ED -)
• Пограничная форма ДЛС (ED+/-), где существует зона повышенной плотности кости (субхондральный склероз) на дистальном конце блоковой вырезки или в области крючковидного отростка. Рекомендуют повторить исследование через полгода
• Незначительный артроз (ED+) 1-я степень. Наличие костных образований величиной менее 2 мм на одном или нескольких из следующих участков сустава: дорсально на крючковидном отростке, краниально на головке лучевой кости, а также на надмыщелках плечевой кости и внутреннем венечном отростке; существенный склероз блоковой вырезки
• Средняя степень (ED ++) 2-я степень. Костные наросты величиной от 2 до 5 мм на одном или более, указанных в 1-й степени местах
• Тяжелый артроз (ED +++) 3-я степень. Костные наросты величиной более 5 мм в указанных выше местах

Рис. 7 - Рентгенограмма здорового сустава.
Рис. 8 - Рентгенограмма сустава, поражённого дисплазией. Чёрной стрелкой указан перелом крючковидного отростка, белой - экзостозы на надмыщелке плечевой кости, красной - выраженный субхондральный склероз.
Рис. 9 - Скиаграмма локтевого сустава при фрагментации внутреннего венечного отростка. Штрихом выделена тень суперпозиции, образованная наложением локтевой кости на лучевую.
Рис. 10 - R-снимок сустава с ДЛС. Красной стрелкой указан отломок венечного отр., жёлтой - ступенька между локтевой и лучевой костями (лучевая кость отстаёт в развитии), белой - субхондральный склероз блоковой вырезки. Рис. 11 - отставание в росте лучевой кости, приводящее к несоответствию суст. поверхностей локтевого сустава. Рис. 12 - ступенька между локтевой и лучевой костями (лучевая кость отстаёт в развитии).
Рис. 13 - эндопротез локтевого сустава, имплантируемый при тяжёлых формах ДЛС.
Рис. 14 - снимок после хирургической операции по тотальному эндопротезированию локтевого сустава.

Возможные варианты лечения

(Продолжение. Начало в №3.2012)

Учитывая предложенные способы, для лечения заболевания МВО на конечной стадии мы предпочитаем субтотальную остеотомию венечного отростка (рис. 2), при которой удаляется пирамидальная часть медиального венечного отростка, составляющая суставную часть дистальнее уровня лучевой вырезки. Хирургическое вмешательство включает тупое отделение лучевого сгибателя запястья/круглого пронатора и поверхностного/глубокого сгибателя пальцев каудальнее медиальной коллатеральной связки для обеспечения доступа, а затем разрез медиальной поверхности суставной капсулы проксимальнее веерообразной зоны присоединения двуглавой мышцы плеча на медиальной части венечного отростка. Для облегчения доступа к медиальному отделу сустава используются самоудерживающиеся ретракторы, которые закрепляют каудальнее медиальной коллатеральной связки. Для остеотомии мы использовали пневматическую маятниковую пилу, 28 однако сходной эффективности можно достичь с помощью остеотома или шейвера.

Каудолатеральной границей остеотомии являлась место соединения лучевой вырезки и точки на 1 – 2 мм дистальнее сагиттального края локтевой вырезки. Микротрещины подхрящевой кости распространялись до границы этой линии остеотомии, 6 но в зону остеотомии входила вся зона видимой патологии хряща и подхрящевой кости, определенная гистоморфометрически. 6 Наши начальные опасения по поводу нестабильности локтя (из-за нарушения локтевой части коллатеральной связки) не подтвердились.

Субтотальная остеотомия венечного отростка у 263 собак (437 локтевых суставов) позволила достичь постоянного и длительного (последующее наблюдение в некоторых случаях продолжалось 4-5 лет) устранения хромоты при низком проценте осложнений после хирургического лечения. 28 Прочие хирургические методы местного лечения патологии МВО включают удаление свободных фрагментов, различную степень очистки от разрушенного материала, кюретаж или иссечение части МВО с видимыми повреждениями, путем артроскопии или артротомии. 4,14,17,40–44
Хотя результаты гистологического исследования позволяют предположить, что при таком подходе значительная часть поврежденной подхрящевой кости остается на месте 6 , нам неизвестны какие-либо клинические исследования, которые бы очевидно показали преимущество более агрессивной артропластики (например, субтотальной остеотомии венечного отростка) перед менее агрессивными подходами в отношении исхода. Необходимо провести когортное сравнительное исследование. Если возможными причинами патологии МВО являются динамическая неконгруэнтность сустава или аномальная динамическая нагрузка, вероятно, следует рассмотреть возможность корректирующей остеотомии; однако без хорошего понимания механики неясно, какая конфигурация при остеотомии даст наилучший эффект. По нашему опыту, остеотомия локтевой кости приводит к хромоте длительностью в несколько недель. Кроме того, выраженность хромоты обычно больше, чем до операции или только после внутрисуставного вмешательства. Такой результат нивелирует любую возможную пользу, по крайней мере, по нашему опыту; долговременный результат эквивалентен таковому у собак с патологией МВО без значительных изменений мыщелка плечевой кости. Однако при наличии повреждений вследствие истирания в области медиальной части мыщелка плечевой кости или при явной неконгруэнтности плечевой и локтевой костей, видимой при КТ или артроскопии, остеотомия локтевой кости оправдана, как будет описано ниже. Мы не видим необходимости в остеотомии локтевой кости, за исключением случаев явной неконгруэнтности лучевой и локтевой костей >4 мм.
Чтобы установить, снижает ли ТСДМ контактное давление при несоответствии локтевой и плечевой костей, необходимо знать биомеханические параметры. Еще предстоит выяснить, способно ли ТСДМ изменить прогресс болезни, предотвратить поражение хряща или фрагментацию МВО в месте трещины, или снизить постоянное истирание медиального отдела после субтотальной остеотомии венечного отростка вследствие трения. Так же на этой стадии неизвестно, можно ли применять ТСДМ для успешного паллиативного лечения последней стадии эрозии медиального отдела, когда околосуставной фиброз или глубина патологии могут нивелировать положительный эффект освобождения сухожилия. Консервативное лечение остается основной альтернативой в случаях, когда местное хирургическое вмешательство не подходит или уже проводилось, но не привело к исчезновению симптомов. Планы успешного нехирургического лечения включают регулярные умеренные физические нагрузки, контроль массы тела; осмотрительное применение нестероидных противовоспалительных средств или обезболивающих, отпускаемых по рецепту; применение пищевых добавок или соединений, влияющих на течение болезни (например, наиболее многообещающими являются препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, или такие соединения, как пентозана полисульфат). Также следует рассмотреть возможность дополнительной терапии, в том числе ограниченных силовых упражнений (например, гидротерапии); физиотерапии, например, массажа; чрескожной электростимуляции нервов; ударно-волновой терапии, холистической, магнитной или альтернативной терапии, например, иглоукалывания. Хотя научных доказательств эффективности применения многих из этих методов недостаточно, большое количество данных об их использовании для лечения других видов животных и малая заболеваемость оправдывают их применение в отдельных случаях.

Алгоритм выбора метода лечения при поражении МВО

В соответствии с использующимся нами в настоящее время алгоритмом (рис. 4), субтотальная остеотомия показана на конечной стадии процесса, когда при артроскопии обнаруживаются такие изменения, как фрагментация, крупные трещины или склероз суставного хряща на всю толщину. Если при артроскопии обнаруживается ранняя стадия или легкая степень поражения МВО, обычно в виде формирования волокнистого хряща на поверхности или размягчения хряща, которая часто ограничена самой краниомедиальной частью венечного отростка, перед принятием решения о субтотальной остеотомии, ТСДМ или консервативном лечении необходимо принять во внимание другие факторы.

Эти факторы необходимо взвесить, ответив на 3 вопроса:
1.Является ли патология подхрящевой кости достаточно значимой причиной хромоты или болезненности, оправдывающей субтотальную остетотомию, несмотря на отсутствие поверхностной патологии?
2.Свидетельствуют ли артроскопические изменения о возможной ротационной нестабильности, проявляющейся патологическими изменениями в области лучевой вырезки, что оправдывает ТСДМ в попытке уменьшить силы, действующие на сустав, при супинации?
3.Вероятен ли прогресс наблюдающейся патологии до конечной стадии поражения МВО с хромотой или болезненностью, если оставить ее без лечения?

При принятии решения о субтотальной остеотомии венечного отростка в случае сомнительных результатов артроскопии наиболее важны 2 фактора: тяжесть клинических признаков (хромота и болезненность при манипуляциях) и молодой возраст (когда незрелость скелета считается значительным показателем последующего развития конечной стадии поражения МВО).

Кроме того, следует принимать во внимание изменения на рентгене (включая субъективную интенсивность склероза в области блоковидной вырезки), возможность владельца и собаки соблюдать схемы консервативного лечения и отклик на предыдущие попытки консервативного лечения. Например, согласно нашему алгоритму, 6-летняя собака с незначительной хромотой или болезненностью локтевого сустава и поверхностным локальным формированием волокнистого хряща на верхушке венечного отростка будет получать консервативное лечение, а 6-месячной собаке с умеренной хромотой, связанной с поверхностным поражением медиальной поверхности венечного отростка незначительной выраженности, видимым при артроскопии, и интенсивным склерозом тканей под блоковидной вырезкой, видимым на рентгеновском снимке, показана субтотальная остеотомия венечного отростка или ТСДМ в зависимости от степени патологии медиального венечного отростка (разволокнение, трещины, фрагменатция).
Аналогия со скользящей шкалой удобнее всего при необходимости учета этих переменных (рис. 5) в сочетании; в отдельных случаях возможна небольшая степень субъективности. Несомненно, что продолжающиеся исследования, направленные на классификацию и установление значения поражений костного мозга МВО с использованием МРТ и КТ, помогут устранить эту субъективность. Сопоставление изменений, видимых на рентгеновском снимке или при артроскопии, с результатами микро-КТ и гистоморфометрического анализа иссеченных фрагментов венечного отростка, также поможет прояснить взаимоотношение между неконгруэнтностью и морфологическими изменениями и помочь разработать алгоритм принятия решений в будущем.

ПОРАЖЕНИЕ МЕДИАЛЬНОГО МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

ОХ (и развивающийся в результате РОХ) – хорошо известное заболевание медиального отдела локтевого сустава, которое часто встречается в сочетании с поражением МВО (30/33 локтевых суставов в одном из наших исследований 45). Это может отражать возможную роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе обеих болезней, хотя роль играет множество факторов, связанных с развитием, включая генетические факторы 46,47 ; питание 48 ; скорость роста 49 и эндокринные факторы 50 . Во многих работах описано лечение этих двух заболеваний вместе, при этом в них не отражен весь спектр патологических изменений, обнаруженный внашей популяции собак. В частности, нам часто встречалось поражение МВО в сочетании с эрозией хряща медиального мыщелка плечевой кости разной степени, очевидно связанной с поражением МВО, что далее подтверждает роль неконгруэнтности в этиологии и патогенезе. Эти эрозии видны при артроскопии или артротомии как скопления линейных участков истирания/полос с осевой ориентацией, при этом картина может варьировать от поверхностного разволокнения хряща до склероза на всю толщину с обнажением подхрящевой кости. Кроме того, площадь пораженной поверхности медиального мыщелка плечевой кости значительно варьирует: от ограниченных участков несколько миллиметров в диаметре до эрозии почти по всей медиальной поверхности суставного хряща. Эти повреждения часто располагаются вокруг или непосредственно около пораженной поверхности МВО, однако остаются четко различимыми как по внешнему виду, так и по глубине дефекта подхрящевой кости. Картина поражения хряща в медиальной части венечного отростка всегда сходна в пределах одной зоны поверхности (зеркальное отражение), в то время как дополнительная макроскопическая фрагментация или образование трещин, хотя встречается чаще, более вариабельно.
И при хирургическом, и при консервативном лечении РОХ медиального мыщелка плечевой кости (с поражением МВО или без) неизбежен прогресс остеоартрита, 3 однако разные варианты исхода в пределах спектра диагностированного заболевания, а также подробные результаты в средне- и долговременной перспективе в большинстве источников не описаны. По нашему опыту, наличие выраженного поражения хряща медиального мыщелка плечевой кости связано с относительно неблагоприятными клиническими исходами и, в некоторых случаях, может продолжать прогрессировать до эрозии медиального отдела сустава на всю толщину ткани, даже при одновременном лечении МВО методом субтотальнойостеотомии. В некоторых случаях в тяжесть поражения вносит вклад относительно равное распределение нагрузки между крупной зоной контакта плечевой и лучевой костей и маленькой зоной контакта плечевой и локтевой костей в нормальном локтевом суставе 51 . Представляется маловероятным, что рост волокнистого хряща от подхрящевой кости в эту зону (который стимулируется трефинацией кости) обеспечит сколько-нибудь значительную или длительную защиту подхрящевой костной пластинки, особенно учитывая ее весовую нагрузку, постоянное трение и любую возможную динамическую неконгруэнтность. Этот исход подтвержден результатами повторной ревизии результатов артроскопии в ряде случаев, в которых проводилось только удаление фрагментов, кюретаж, лечение микротрещин хряща или трефинация 24 . Таким образом, был предложен ряд методов лечения этих проблемных повреждений медиального мыщелка плечевой кости и алгоритм выбора метода стал относительно сложным (рис. 6) 34,52 .

РОХ

При обнаружении РОХ в отсутствии поражения МВО или эрозии соответствующего медиального мыщелка плечевой кости выбор методов лечения относительно прост. Патологию МВО можно исключить преимущественно по результатам артроскопии (отсутствие размягчения хряща, разволокнения, трещин и фрагментации). Однако в случаях, когда эти проявления конечной стадии поражения МВО еще не развились, несмотря на значительную патологию подхрящевой ткани, особенно у молодых собак, следует учитывать также результаты рентгенографии, в особенности, отсутствие обильного или интенсивного склероза в области под блоковидной вырезкой или венечным отростком 22,53 . Традиционные методы хирургического лечения (включая кюретаж, микротрещины, микропроколы), направленные на стимуляцию роста волокнистого хряща, по-прежнему считаются оправданными для лечения небольших (максимальный диаметр <5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.
Во-вторых, что может быть еще важнее, точное восстановление контура, несущего весовую нагрузку, за счет волокнистого хряща маловероятно, особенно при значительных дефектах подхрящевой костной пластинки. Это может способствовать постоянному напряжению вокруг остаточного дефекта, 54 результатом которого будет истирание хряща, отек подхрящевой кости и повреждения противоположной суставной поверхности. В результате, хотя это не доказано у собак, может быть основной причиной неблагоприятного исхода, в частности, потому, что в локтевом суставе возможно поражение значительной части ограниченной поверхности, несущей весовую нагрузку. Реконструкция контура сустава – основная цель восстановления остеохондральных дефектов у людей, и для этой цели исследовался ряд материалов (аутотрансплантаты, чужеродные трансплантаты, рассасывающиеся и нерассасывающиеся наполнители). Из методик, доступных для практического использования, для собак лучше всего подходит применение остеохондрального аутотрансплантата. При этом из кости неконтактной поверхности другого сустава собаки, покрытой неповрежденным хрящом, берется цилиндрический фрагмент (обычно из области медиальной суставной поверхности коленного сустава), который имплантируется в углубление, созданное на месте остеохондрального дефекта (рис. 7). Эта процедура позволяет точно восстановить контур сустава и подхрящевой кости, а также создать прочную поверхность из гиалинового или гиалиноподобного хряща. 45
При использовании пробок из полиуретанового «заменителя хряща» можно обойтись без взятия трансплантата из донорского участка, уменьшить длительность операции и снизить сложности, связанные с топографическим картированием поверхности.

(B) Артроскопическое изображение через 12 недель после операции, на котором виден здоровый вид хряща остеохондрального аутотрансплантата (правая часть изображения), примененного для лечения повреждения вследствие РОХ медиального мыщелка плечевой кости без сопутствующего поражения МВО. Снимки локтевого сустава лабрадора- ретривера в возрасте 3 лет 8 месяцев, ранее перенесшего операции по закрытию дефекта мыщелка плечевой кости вследствие РОХ аутотрнсплантатом, в краниокаудальной (C) и медиолатеральной (D) проекциях, без признаков прогресса околосуставного остеофитоза.

Такие методики являются предметом текущих исследований, и результаты оценки исхода в среднесрочной перспективе (6 мес.) по данным клинического исследования, артроскопии и МРТ обнадеживают. 55 Наши результаты по клиническим и артроскопическим критериям, полученные при вмешательстве на 3 локтевых суставах с диагностированным поражением МВО после применения аутотрансплантата были превосходными (рис. 7В), и последующее наблюдение за одной собакой до 3 лет не показало прогресса остеоартрита (рис. 7С и D). 45

РОХ и поражение МВО

РОХ – наиболее распространенная патология, обнаруживающаяся в сочетании с поражением МВО в одном суставе. При этом подход к лечению основывается на тяжести патологии хряща, одновременном поражении венечного отростка и медиального мыщелка плечевой кости вокруг или рядом с очагом РОХ. При обнаружении поражения МВО в сочетании с РОХ медиального мыщелка плечевой кости мы считаем субтотальную остеотомию оправданной, независимо от тяжести патологии при артроскопии или рентгенографии.
Этот подход основан на понимании роли неконгруэнтности или точечного повышения нагрузки в этиологии и патогенезе обеих болезней, которые могут препятствовать заживлению после лечения РОХ любым выбранным методом. Мы не исследовали возможное значение ТСДМ в этом аспекте. В дальнейшем эти сомнения подтвердились недостаточно хорошими результатами лечения 10 из 24 локтевых суставов с сопутствующим РОХ и поражением МВО с применением субтотальной остеотомии и аутотрансплантации. 45
Через 12-18 недель при артроскопической ревизии был обнаружен прогресс патологии хряща медиального мыщелка плечевой кости вокруг места наложения трансплантата (и соответствующей зоны контакта медиальной суставной поверхности локтевой кости проксимальнее места субтотальной остеотомии). По нашему мнению, это вызвано несоответствием локтевой и лучевой костей 39 ; таким образом, в последующей серии суставов с поражением МВО и РОХ без дополнительных эрозий медиального мыщелка плечевой кости мы использовали сочетание аутотрансплантации, субтотальной остеотомии и проксимальной остеотомии локтевой кости. Результат по данным клинического осмотра и артроскопической ревизии представляется многообещающим, и, по- видимому, за такой результат ответственно включение остеотомии локтевой кости в подход к лечению. 45

Проксимальная остеотомия локтевой кости. Хотя оптимальная конфигурация, проксимально-дистальная ориентация и необходимость интрамедуллярной стабилизации при проведении остеотомии локтевой кости не установлены в клинических условиях, мы считаем важным ряд характеристик. На модели неконгруэнтности локтевого сустава in vitro было показано, что дистальная остеотомия локтевой кости не позволяет восстановить конгруэнтность суставной поверхности за счет прочной межкостной связки, в то время как проксимальная остеотомия дает лучший эффект. 56
Для предотвращения чрезмерного наклона проксимального сегмента локтевой кости за счет тянущей силы двуглавой мышцы плеча на локтевой отросток, для максимального снижения вероятности замедленного сращения после остеотомии, а также для уменьшения чрезмерного образования костной мозоли в результате неизбежной нестабильности в местах поперечной остеотомии рекомендуется косая остеотомия в каудопроксимальном-краниодистальном направлении 2 .
Моделирование нагрузки на конечность In vitro при косой остеотомии без интрамедуллярной фиксации ведет к варусной деформации. Если предполагается, что эти последствия клинически незначимы, 57 предлагается профилактика путем интрамедуллярной стабилизации, 58 но она связана с некоторым ростом осложнений (например, поломка штифта). 59 Следовательно, мы использовали косую конфигурацию проксимальной остеотомии локтевой кости в направлении от каудопроксимальной к краниодистальной точке (примерно 40 о по длинной оси) и отпроксимолатеральной к дистомедиальной точке (примерно 50 о по длинной оси). 45 Результаты применения этого метода остеотомии без интрамедуллярного штыря для устранения несоответствия лучевой и локтевой кости и состояний, подобных не сращению локтевого отростка (с самофиксирующим винтом для закрепления фрагментов) многообещающи, так как свидетельствуют о надежном сращении кости без избыточного формирования костной мозоли и положительном клиническом результате. 60

У молодых растущих собак нарушение развития локтевого сустава является самой распространенной причиной хромоты грудных конечностей. Ветеринарные клиницисты часто называют эти нарушения дисплазией локтевого сустава. Термин «дисплазия локтевого сустава» скорее обозначает, чем определяет серию из четырех аномалий развития, которые приводят к мальформации и дегенерации локтевого сустава. Тремя хорошо известными формами дисплазии локтевого сустава являются отрыв крючковидного отростка (ОКО), фрагментированный медиальный венечный отросток (ФМВО) и рассекающий остеохондрит (РО) медиальной части мыщелка плечевой кости. Выделенным позднее четвертым типом дисплазии локтевого сустава является неконгруэнтность (НК), которая выражается в смещении и мальформации локтевого сустава. Неконгруэнтность может быть одна или чаще в комбинации с ОКО, ФМБО и РО.

Анатомия локтевого сустава

На головку лучевой кости приходится 75-80% несущей суставной поверхности локтевого сустава, а медиальный венечный отросток локтевой кости обеспечивает 20-25% несущей суставной поверхности. Венечный отросток является суставным возвышением локтевой кости, расположенным дистально к блоковой вырезке, и частично окружает медиальную и каудальную сторону головки плечевой кости (рис. 1).

Рис. 1. Нормальная анатомия костей локтевого сустава. А. Краниокаудальный вид. В. Медиалатеральный вид (МС — медиальный
венечный отросток, LC- латеральный венечный отросток, UTNлоктевая блоковая вырезка, АР — крючковидный отросток,
МНС — медиальная сторона мыщелка плечевой костн, LHC- латеральная сторона мыщелка плечевой костн)

Больший и более выраженный медиальный венечный отросток образуют медиальный край локтевого сустава, а меньший латеральный венечный отросток расположен каудалыю к головке лучевой кости. Головка лучевой кости лежит в той же плоскости, что и латеральный венечный отросток и латеральная сторона медиального венечного отростка. Медиальный венечный отросток располагается дистально, латерально и медиально примерно на 30-35°. Для поддержания конгруэнтности суставных поверхностей лучелоктевого сустава единый дистальный эпифиз локтевой кости должен расти со скоростью, равной сумме скоростей роста проксимального и дистального эпифизов лучевой кости.

Плече-локтевой сустав плотный и конгруэнтный, он образован артикуляцией блока мыщелка плечевой кости с блоковой (полулунной) вырезкой локтевой кости. Этот сустав играет главную роль в ограничении движения в саггитальной плоскости и придает дополнительную стабильность локтевому суставу. Крючковидный отросток образует проксимальный выступ блоковой вырезки, и во время разгибания локтевого сустава он входит в ямку локтевого отростка. Крючковидный отросток предотвращает латеральную и ротационную нестабильность сустава при нагрузках. Нормальной подвижностью локтевого сустава является сгибание на 30-40° и разгибание на 170-180°.

Этиология и патофизиология

 Общие принципы
Вокруг причин дисплазии локтевого сустава у собак не прекращаются споры. Одни считают, что не может быть единой причины для различных форм дисплазии. Четыре известных состояния могут встречаться как по отдельности, так и в комбинациях.

Многие считают, дисплазия локтевого сустава в своих различных формах является проявлением более общего состояния, известного как остеохондроз (Olsson, 1993). Остеохондроз (ОС) является патологическим процессом, происходящим в растущем хряще. Причинами ОС являются несколько этнологических факторов питание, быстрый рост, форма сустава и генетика. Основным признаком ОС является нарушение эндохондральной оссификации. которое приводит к сохранению хряща. В суставном толстом хряще некроз и механическое давление могут привести к образованию трещин и клапанов. Остатки хряща делают растущие пластинки (эпифизы) более чувствительными к расщеплению и асимметричному росту.

Роль питания в нарушении развития скелета, таком как дисплазия локтевого сустава, очень спорна и сложна. От скорости роста, избытка энергии (калорий) и кальция, питательности нищи и методов кормления зависит вероятность возникновения нарушений развития скелета. Главной ролью питания является модуляция частоты и тяжести заболевания, особенно в раннем возрасте во время интенсивного роста. В частности, большой вред приносит перекорм калорийным кормом и передозировка кальция Но одни диетические мероприятия нс могут предотвратить развитие скелетных нарушений.
Полигонный базис нарушения развития скелета, такого как дисплазия локтевого сустава был выявлен у лабрадоров ретриверов, бернских горных овчарок, ротвейлеров, немецких овчарок и бассет хаундов. Установленная наследственность составляет 0,27 0,77, вследствие чего необходим строгий контроль разведения, чтобы снизить заболеваемость дисплазией локтевого сустава. Собак с дисплазией локтевого сустава нельзя допускать в программу разведения. Также из разведения должны быть исключены племенные кобели и суки, давшие помет с дисплазией локтевого сустава. Заводчики и владельцы должны знать о наследственном характере этого нарушения.

В результате ОС, наследственных и пищевых факторов, а также травм или неизвестных причин развивается дисбаланс в развитии лучевой и локтевой костей или внутри локтевой блоковой вырезки, который может привести к изменениям в строении локтевого сустава (Wind, 1993). Из-за ускоренного роста собаки крупных и гигантских пород более подвержены болезням роста скелета, таким как дисплазия локтевого сустава. Аномалиями, связанными с некопгруэнтностью, являются расширение суставных поверхностей нлече-лучевого и плече-локтевого суставов, асимметричный продольный рост лучевой и локтевой костей, краниальное смещение мыщелка плечевой кости и нарушение блоковой вырезки, которая образует симметричную дугу с блоком мы щелка плечевой кости. Эти матьформации приводят к аномальным механическим напряжениям и ослабляют локтевой сустав

Отрывом крючковидного отростка называется отсутствие центра оссификации крючковидного отростка, который соединяет последний с проксимальной частью метафнза локтевой кости. В нормальном состоянии формирование кости у собак заканчивается к 16 20-й неделям жизни. Если на рентгеновских снимках крючковидный отросток нс присоединен к кости в возрасте 20 недель, это говорит о болезненном процессе и невозможности последующего
присоединения отростка. В большинстве случаев крючковидный отросток и метафиз локтевой кости соединяет фиброзная или фиброзно-хрящевая ткань. Причиной ОКО считается несинхронный рост локтевой и лучевой костей (Olsson, 1993; Sjostrom, 1995). Если лучевая кость становится длиннее локтевой кости на уровне локтевого сустава, головка лучевой кости начинает оказывать проксимальное давление на блок плечевой кости. Это давление через блок плечевой кости передается в крючковидный отросток, что может вызвать пластическую деформацию крючковидного отростка и/или помешать объединению кости при помощи вторичного центра оссификации в крючковидном отростке.

Неправильное формирование дуги блоковой вырезки локтевой кости, которое приводит к ее неконгруэнтности с блоком плечевой кости, может также предрасполагать к мальформациям и развитию ОКО. Как следствие этой малартикуляции могут наблюдаться движения между центром оссификации крючковидного отростка и метафизом локтевой кости, они также будут мешать объединению кости. ОКО был зафиксирован у собак крупных пород: немецких овчарок, немецких догов, сенбернаров, лабрадоров, ирландских волкодавов, пойнтеров, бладхаундов, пиренейских овчарок и ньюфаундлендов. Самая высокая заболеваемость зафиксирована у немецких овчарок. ОКО также был отмечен у хондродистрофичных пород: бассет хаундов, французских бульдогов и дачхундов. Примерно треть случаев является билатеральным нарушением. Считается, что к ОКО приводит генетическая предрасположенность. Никакой половой предрасположенности к ОКО выявлено не было.

ФМВО представляет собой хрящевую или костно-хрящевую фрагментацию или трещину в медиальном венечном отростке. Считается, что это проявление остеохондроза венечного отростка (Olsson, 1993). Патофизиология этого процесса отличается от патофизиологии ОКО, потому что венечный отросток не имеет центра оссификации. У молодых собак медиальный венечный отросток состоит из хряща, в котором эндохондральный процесс оссификации более продолжительный по сравнению с другими суставными поверхностями. Это замедление оссификации может предрасполагать медиальный венечный отросток к фрагментации в момент приложения механического давления.

Другой возможной причиной ФМВО является неконгруэнтность сустава из-за асинхронного роста лучевой и локтевой костей (Wind, 1993). Если на уровне локтевого сустава лучевая кость становится относительно короче плечевой кости, то венечный отросток передает проксимально направленное давление на блок плечевой кости. Вместо лучевой кости, предоставляющей основную несущую поверхность в грудной конечности, эту роль начинает выполнять венечный отросток. Результирующее аномальное давление нарушает развитие венечного отростка, что приводит к фрагментации или аномальной оссификации. Этот тип нарушений роста приводит к расширению плече-лучевого сустава и расхождению суставных поверхностей луче-локтевого сустава при шаге. Остеохондроз растущих пластинок может вызывать асинхроннный рост луча и локтевой кости.

ФМВО является нарушением роста костей и чаще всего наблюдается у собак крупных пород, обычно лабрадоров ретриверов, золотистых ретриверов, бернских горных овчарок, немецких овчарок, чау-чау, бордер колли и ньюфаундлендов. Кобели болеют чаще сук и это заболевание, как правило, бывает билатеральным (30-80%). Считается, что к ФМВО существует генетическая предрасположенность.

 Рассекающий остеохондрит (РО) мыщелка плечевой кости
Патофизиология РО медиальной стороны мыщелка плечевой кости похожа на патофизиологию РО плечевого сустава (Olsson, 1993). У животных с РО клетки растущих пластинок и незрелого суставного хряща не могут нормально дифференцироваться. Процесс эндохондральной оссификации задерживается во время роста хряща, что приводит к аномальному утолщению области, которая менее устойчива к механическим напряжениям. Питание незрелого хряща осуществляется путем диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости, поэтому увеличенная толщина хряща нарушает метаболизм, приводит к дегенерации и некрозу плохо питаемых хрящевых клеток. При механическом напряжении в утолщенном хряще возникают трещины, что приводит к образованию хрящевых клапанов, то есть рассекающему остеохондрозу (РО).

РО является болезнью роста и чаще всего встречается у собак крупных пород, обычно лабрадоров ретриверов, золотистых ретриверов, ротвейлеров, немецких овчарок и ньюфаундлендов. Половой предрасположенности пока не выявлено. Это состояние чаще всего бывает билатеральным (в 30-80% случаев). Считается, что к РО приводит генетическая предрасположенность.

 Неконгруэнтность (НК) локтевого сустава
Неконгруэнтность является результатом смещения и мальформации локтевого сустава (Wind, 1993). Существует по крайней мере две формы неконгруэнтности локтевого сустава, которые могут присутствовать по отдельности, параллельно в одном или в противоположном локтевых суставах. Одна форма неконгруэнтности возникает из-за несинхронного роста луча и локтевой кости, что приводит к проксимальному опережению роста венечного отростка суставной поверхности луча. Этот вид НК приводит к аномальной нагрузке, ослаблению и эрозии хряща в плече-локтевой части локтевого сустава, расширению плече-лучевого сустава и несовпадению шага между венечным отростком и головкой луча. ФМВО связана с этой формой НК.

Неконгруэнтность также может быть результатом мальформации блоковой вырезки локтевой кости. Слегка эллиптическая блоковая вырезка с уменьшенной кривизной дуги будет слишком мала для конгруэнтной артикуляции с блоком плечевой кости. Это дает контакт с крючковидным отростком, венечным отростком и медиальной стороной мыщелка плечевой кости, но малый контакт или даже его отсутствие с другими областями. Аномальное механическое давление на крючковидный отросток, венечный отросток и медиальную сторону мыщелка плечевой кости может предрасполагать соответственно к ОКО, ФМВО и РО. Эта форма неконгруэнтности приводит к мальформации суставной поверхности плече-локтевого сустава.
Неконгруэнтность чаще всего наблюдается у тех же пород собак, что и ОКО, ФМВО и РО. У НК не было выявлено никакой половой предрасположенности. Основным предрасполагающим фактором нужно считать генетику.

Клинические симптомы и результаты общего осмотра

По клиническим симптомам и результатам общего осмотра практически невозможно дифференцировать различные формы дисплазии локтевого сустава. Клинические симптомы дисплазии локтевого сустава чаще всего появляются в возрасте 4-6 месяцев, но могут стать явными только в 8 месяцев или позже. Начальная хромота может варьироваться от перемежающейся до персистирующей и от легкой до сильной. В анамнезе этих собак часто отмечена скованность движений после отдыха или большой физической нагрузки. Большинство владельцев отмечают, что их собаки слегка хромают и хромота усиливается после физической нагрузки. Локоть часто держится отведенным, а конечность супинирована. Нарушения в походке характеризуются ограниченной подвижностью (при сгибании и разгибании) пораженного локтевого сустава.

Могут присутствовать суставные выпоты и опухания. Суставные выпоты чаще всего сосредоточены с латеральной стороны между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком. Разгибание и сгибание локтевого сустава могут вызывать боль. Надавливание пальцами на медиальную сторону сустава и вокруг медиальной части коллатеральной связки также может вызывать боль. Сгибание локтевого и запястного суставов под углом 90°, а затем пронация и супинация запястья могут вызывать боль у собак с дисплазией локтевого сустава. Может пальпироваться крепитация, а при остеоартрите в продвинутой стадии крепитация превалирует. Результатами общего осмотра собак с хронической дисплазией локтевого сустава являются крепитация, мышечная атрофия, ограниченная подвижность, околосуставное утолщение, суставные выпоты и пальпация остеофитов. Остеофиты пальпируются как «жемчужное ожерелье» на латеральной стороне локтевой кости в районе блоковой вырезки. Хроническая дисплазия локтевого сустава приводит к сильному повреждению суставных поверхностей и околосуставных мягких тканей. Продвинутый остеофитоз, частичная или полная эрозия хряща и оссификация связок и околосуставных тканей являются результатами этого заболевания.

Тщательный анализ анамнеза и результатов общего осмотра помогут ветеринару дифференцировать дисплазию локтевого сустава от других распространенных причин хромоты грудных конечностей у молодых растущих собак, таких как паностеит, РО плечевого сустава, травма, септический артрит и авульсия или кальцификация сгибательных сухожилий медиального надмыщелка.

Рентгенографическая оценка

Для оценки дисплазии локтевого сустава необходимы снимки в четырех проекциях. Это должны быть медиолатеральный снимок при гиперфлексии сустава, краниолатеральный-каудомедиальный косой снимок под углом 15° (растяжение и медиолатеральная супинация) и краниокаудальный снимок (рис. 2). Из-за высокой вероятности билатерального заболевания обязательно нужно сделать снимки обоих локтевых суставов. При всех формах дисплазии локтевого сустава будут рентгенографические доказательства остеоартрита, однако остеофиты, околосуставная губа, субхондральный склероз и кисты не являются патогномоническими.

Рис. 2. Рентгеновские снимки 8-месячного лабрадора ретривера с фрагментированным
медиальным венечным отростком (ФМВО) и РО, которые рекомендуется делать
при диагностике дисплазии локтевого сустава. А Медиалатеральный. В. Медиалатеральный снимок
при гиперфлексии сустава. С. Краниокаудальиый. D. Краниолатеральный-каудомедиальный косой
снимок под углом 15°. (Ор остеофиты. Sc- субхондральный склероз, OCD- рассекающий остеохондрит)
ФМВО был обнаружен во время диагностической операции

 Отрыв крючковидного отростка
Точный диагноз ОКО можно быстро поставить по обычным рентгеновским снимкам, сделанным при правильном позиционировании животного (рис. 3). Лучше всего ОКО виден на медиолатеральном снимке сустава в гиперфлексии. На медиолатеральных снимках несогнутой конечности крючковидный отросток может быть закрыт вышележащим краем медиального надмыщелка плечевой кости.

Рис. 3. Рентегновские снимки 9-месячной немецкой овчарки с отрывом крючковидного
отростка (ОКО- черные стрелки)и паностеитом (белые стрелки).А. Медиалатеральный снимок.
В. Медиалатеральный снимок сустава к гиперфлексии.
Обратите внимание, как трудно идентифицировать ОКО на обычных рентгеновских снимках

Если собака старше 5-6 месяцев, то присутствие рентгенопрозрачной линии между крючковидным отростком и проксимальным метафизом локтевой кости является диагностическим показателем. Отделение и смещение крючковидного отростка чаще всего происходит в более старшем возрасте.

 Фрагментированный медиальный венечный отросток
Фрагментированный медиальный венечный отросток редко виден на обычных рентгеновских снимках. Фрагменты венечного отростка могут быть хрящевыми или слишком мелкими костными, которые не обладают достаточной плотностью для визуализации на рентгеновских снимках, а наложение головки луча на медиальный венечный отросток мешает прямой визуализации. Предварительный диагноз ФМВО ставят на основании нарушений, которые показывают вторичный остеоартрит и исключают другие, лучше видимые на рентгеновских снимках причины (ОКО, РО). Для диагностики ФМВО нужны все четыре описанные проекции локтевого сустава (рис. 2).

Наиболее удобным местом для наблюдения развития остеофитов является проксимальный край крючковидного отростка на медиолатеральных снимках локтевого сустава в гиперфлексии. Эти остофиты могут быть очень мелкими, поэтому на остальных проекциях их закрывают другие структуры. На стандартном медиолатеральном снимке часто виден склероз блоковой вырезки и вырезки локтевой кости каудально к основанию венечного отростка, остеофиты на краниальном краю головки луча и шаговое несоответствие между латеральной частью венечного отростка и головкой луча. Околосуставную губу и образование остеофитов на медиальной стороне венечного отростка (часто путают с ФМВО), медиальном и латеральном надмыщелке лучше всего рассматривать на краниокаудальных и косых снимках. Эти изменения встречаются не только при ФМВО, но и при ОКО, РО и НК.

Существуют более чувствительные и точные специализированные диагностические методы, такие как линейная томография, контрастная артрография, ксерорентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитный резонам (МР), которые можно использовать в диагностике ФМВО (Carpenteretat., 1993). КТ и МР являются наиболее чувствительными диагностическими методами (более 90%), благодаря которым легче диагностировать присутствие ФМВО и заболеваний венечного отростка. Благодаря этим методам можно диагностировать несмещенные in-situ фрагменты, несмещенные и неминсрализованные венечные отростки и несмещенные и аномально минерализованные венечные отростки, когда по рентгеновским снимкам и результатам общего осмотра невозможно поставить точный диагноз. Прекрасной альтернативой является артроскопическое исследование медиальной составляющей локтевого сустава через артротомию. Этот метод используют для подтверждения диагноза ФМВО.

 Рассекающий остеохондрит
РО мыщелка плечевой кости лучше всего диагностировать по краниокаудальным и косым рентгеновским снимкам. Первоначальным рентгенографическим симптомом является куполообразный или треугольный рентгеиопрозрачный дефект в субхондральной кости медиальной стороны мыщелка плечевой кости, находящий на медиальный венечный отросток. Чаше всего эта рентгенопрозрачная область окружена склеротической границей. При прогрес гированни заболевания развиваются остеоартритные изменения, такие же, как и при ФМВО.

Прекрасным диагностическим инструментом для подтверждения РО является артроскопия. Для обследования медиальной составляющей локтевого сустава используют медиальные порталы.

По обычным рентгеновским снимкам очень трудно диагностировать НК Для демонстрации асимметрии в росте лучевой и локтеюй костей используют несколько измерительных техник. Однако малое расхождение суставных поверхностей, не превышающее 1 мм, очень трудно измерить или увидеть. Преимущества КТ и МР перед обычными рентгеновскими снимками — точность, чувствительность, предсказуемость результатов — еще не были зафиксированы, но, скорее всего, в скором будущем их станут использовать для определения малейших расхождений в суставных поверхностях. Для диагностики неровностей и нсконгруэнтности суставных поверхностей при дисплазии локтевого сустава КТ и МР являются самыми предпочтительными методами (рис. 4).

Рис. 4. Рентгеновские снимки и компьютерные томограммы 8-месячной бернской овчарки
с билатеральным ФМВО и НК. А. Медиалатеральный снимок правого локтевого сустава.
В. Саггитальные и поперечные компьютерные
томограммы правого локтевого сустава. С. Медиалатеральный снимок левого локтевого сустава.
D. Саггитальные и поперечные компьютерные томограммы левого локтевого сустава. ФМВО показан стрелками.
На компьютерных томограммах хорошо видна неконгруэнтность. В нравом локтевом суставе видны
мальформация блоковой вырезки и асимметричный рост луча и локтевой кости,
в левом локтевом суставе видно только последнее

Благодаря ним можно точно диагностировать и сопутствующие заболевания, такие как ОКО, РО и ФМВО. Диагностическими критери ями для НК являются расширение суставных поверхностей плече-лучевого и нлече-локтевого суставов, шаговое несоответствие между головкой лучевой кости и латеральным венечным отростком, отсутствие конгруэнтной дуги в блоковой вырезке, что не позволяет блоку войти в мыщелок плечевой кости, склеротические субхондральные костные изменения венечного отростка и наложение медиальной стороны мыщелка плечевой кости.

Лечение

Пока не существует лучшего метода лечении дисплазии локтевого сустава. Нехирургические методы (снижение веса, ограничение физической нагрузки, назначение нестероидных противовоспалительных и хондронротективных препаратов) так же аффективны, как и хирургические К сожалению, большинство исследователей отводят на наблюдение за эффективностью хирургических и нехирургических методов слишком мало времени, поэтому они не могут сформулировать точный долгосрочный прогноз какого-либо метода лечения. Лучшие клинические результаты после хирургического лечения наблюдались у молодых собак в возрасте до года без продвинутого остеоартрита. Хирургическое лечение собак снижает временной интервал от появления первых симптомов и диагностики до улучшения, уменьшает хромоту, повышает активность по сравнению с собаками, которых лечили нехирургическими методами. Пока не проведено долгосрочных исследований состояния собак после хирургических операций, хирургическое вмешательство следует считать основным методом лечения собак с ОКО, ФМВО и РО. Вне зависимости от методов лечения остеоартрит будет прогрессировать. Во всех случаях владельцев собак нужно проинформировать о прогрессировании остеоартрита и будущем медикаментозном лечении. Следует избегать назначения кортикостероидов из-за их побочных эффектов и повреждения суставного хряща при продолжительном приеме этих препаратов. Хондропротективные препараты, такие как полисульфатированные гликозаминогликаны или глюкозамин и хондроитина сульфат, могут ограничить повреждение хряща и его дегенерацию. Они также снимают боль и воспаление.

 Отрыв крючковидного отростка
Хирургическое вмешателство является единственным методом лечения ОКО. Существует три метода проведения такого типа операций. Несмотря на то, что удаление рекомендуют только после прекращения роста собаки (после 9 месяцев), большинство хирургов рекомендуют удаление сразу после постановки точного диагноза. Оторванный крючковидный отросток может инициировать воспаление и ускорить развитие дегенеративной болезни суставов. Раннее удаление может минимизировать прогрессирование артрита (Royetей., 1994). С хирургической точки зрения ОКО легко доступен через латеральный подход к локтевому суставу (Piermattei, 1993).

Альтернативой удалению является фиксация изолированными винтами. Причиной сохранения крючковидного отростка является обеспечение стабильности локтевого сустава, в то время как удаление может инициировать нестабильность сустава. При фиксации винты вводят в каудально-краниальном или краниально-каудальном направлении. В последнем случае процедура легче и требуется более узкий хирургический подход. Хотя в литературе описано очень мало случаев, фиксация изолированными винтами дала очень обнадеживающие результаты (Foxetal., 1996). Фиксации изолированными винтами препятствует сильное ремоделирование и дегенерация крючковидного отростка. В таких случаях отросток удаляют.

Проксимальная остеотомия локтевой кости является еще одной хирургической процедурой, которую применяют для лечения ОКО (Gilsonetal., 1989; Sjostrometal., 1995). Основной целью этой процедуры является перестройка плече-лучевого суставного пространства. Эта процедура относительно проста и не требует артротомии. Через каудальный подход выделяют проксимальную часть стержня локтевой кости (Piermattei, 1993). Как можно дистальнее к локтевому суставу осцилляционной пилой или проволокой Джигли проводят косую остеотомию. Не рекомендуют использовать остеотом, потому что он фрагментирует кость. Маленький безопасный интрамедуллярный штифт или проволоку Киршнера диаметром 1,6-2,4 мм направляют от локтевого отростка через остеотомическое отверстие и устанавливают посреди стержня кости. Косая остеотомия и штифт защищают проксимальную часть локтевой кости от угловых смещений под действием трехглавой мышцы. После операции в особо тяжелых случаях наблюдается некоторое расширение отверстия в процессе перестройки плече-локтевого сустава. Остеотомия локтевой кости дистальнее к уровню локтевого сустава не может изменить конфигурацию блоковой вырезки локтевой кости, но неизбежно изменяет относительное расположение суставных поверхностей лучевой и локтевой костей внутри локтевого сустава. В последнем отчете отмечено, что костная целостность ОКО и улучшение клинических функций наступали в 95% случаев (21/22) лечения заболеваний локтевого сустава. Остеотомия проксимальной части локтевой кости является альтернативой удалению ОКО, а также может выступать как сопутствующее лечение с удалением ОКО и фиксацией изолированными винтами.

 Фрагментированный медиальный венечный отросток
До сих пор идут споры по поводу лечения ФМВО. В нескольких опубликованных научных отчетах продемонстрировано отсутствие явного преимущества хирургического удаления фрагментов перед нехирургическими или медикаментозными методами лечения (Huibregtseetal., 1994; Boucketal., 1995). К сожалению, в большинство исследований не включены долгосрочные результаты и никто не сравнил достоинства и недостатки медикаментозных плюс хирургических и одних хирургических методов лечения. Большой интерес вызывает использование хондропротективных препаратов в ранний послеоперационный период, но их эффективность пока не доказана. Для установления полезности этого вида медикаментозной терапии еще нужны контрольные клинические исследования. До проведения этих исследований рекомендуют раннее хирургическое лечение, включая диагностическую артротомию (или артроскопию) и удаление оторвавшихся фрагментов плюс медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение заключается в ограничении подвижности, снижении веса, малой физической нагрузке и назначении нестероидных противовоспалительных или хондропротективных препаратов. Старым собакам с продвинутым остеоартритом и собакам, владельцы которых отказываются от операции, рекомендуют медикаментозное лечение вместо хирургического.

Хирургическая операция может рассматриваться как диагностическая процедура. Клиента следует предупредить о возможности нахождения неотделившихся фрагментов внутри сустава. В одном исследовании 30 локтевых суставов с подозрением на ФМВО только в 57% случаев (17/30) при диагностической операции были найдены явно фрагментированные венечные отростки (Carpenteretal., 1993).

Для доступа к медиальному венечному отростку описано несколько подходов, включая и остеотомию медиального надмыщелка, тенотомию одного pronatorteresили в комбинации с тенотомией flexorcarpiradialis с
десмотомией медиальной коллатеральной связки или без нее, внутримышечная сепарация между pronatorteresи flexorcarpiradialis или между flexorcarpiradialis и мышцами-сгибателями пальцев, и остеотомия проксимальных диафизов локтевой кости (Piermatteri, 1993). Предпочтительнее внутримышечная сепарация из-за легкости, скорости, адекватного выделения и минимальной болезненности. Вне зависимости от выбранного хирургического подхода очень важно идентифицировать все суставное пространство медиального венечного отростка при получении доступа к суставу. Очень часто область медиального венечного отростка вовлечена в артикуляцию с головкой луча, краниальным концом или латеральным краем. При обследовании только медиальной стороны венечного отростка можно получить ложноотрицательные результаты. Ложноположительные результаты можно получить, когда луче-локтевую артикуляцию (венечного отростка) принимают за костный фрагмент. Во избежание ошибок следует индуцировать движение сустава во время визуальной инспекции. Стабилизируя проксимальную часть локтевой кости одной рукой и супинируя и пронируя запястье другой рукой, хирург может дифференцировать нормальные структуры от аномальных. При этих манипуляциях виден поворот головки луча, а не локтевой кости или венечного фрагмента. Все суставное пространство следует прощупать тупым инструментом на предмет хрящевых фрагментов. После удаления фрагментов культю венечного отростка выскабливают для удаления всех костных и других остатков, а затем промывают перед закрытием сустава. Результаты операции могут варьироваться от больших отдельных фрагментов до трещин в хряще и легкого обесцвечивания хряща. В нескольких отчетах отмечалось, что ОКО и ФМВО были связаны друг с другом, как «соприкасающиеся» нарушения. Несмотря на то, что оба эти состояния могут встречаться вместе, это бывает нечасто, и прямая причинно-следственная связь еще не выявлена. Чаще всего «соприкасающиеся» нарушения являются нарушениями износа, которые показывают неправильную артикуляцию совпадающих суставных поверхностей. Лучшей альтернативой открытой артротомии является удаление фрагментов инструментами, направляемыми артроскопом. Диагностику и лечение как артроскопом, так и инструментами можно успешно проводить через медиальный портал.

 Рассекающий остеохондрит
Предписано ранее хирургическое лечение, включая диагностическую артротомию и удаление отделившихся фрагментов. Настоятельно рекомендуется медиальный подход к локтевому суставу путем инцизии мышц, что не требует остеотомии или десмотомии (Piermatteri, 1993). Следует удалять весь отделившийся и поднявшийся хрящ, а подхрящевой дефект выскабливают до здоровой кровоточащей кости. Артроскопия является прекрасной альтернативой открытой артротомии. Диагностику и лечение как артроскопом, так и инструментами можно успешно проводить через медиальный портал.

 Неконгруэнтность локтевого сустава
По обычным рентгеновским снимкам невозможно определить тип и степень неконгруэнтности, а следовательно, и вид хирургической процедуры. Но и во время открытой артротомии или при артроскопии также трудно выявить мальформацию локтевой блоковой вырезки и асинхронный рост луча и локтевой кости. Без предоперационной КТ и МР очень трудно определить хирургический метод, необходимый для лечения неконгруэнтности данного локтевого сустава. Пока отсутствуют сравнительные исследования, рекомендации по хирургическому лечению НК нужно давать очень осторожно.

При операции НК выглядит как износ венечного отростка и медиальной стороны мыщелка плечевой кости, который сопровождается глубокой эрозией, бороздами и полосами суставного хряща. Целью хирургического лечения НК, когда локтевая кость относительно длиннее луча, является восстановление нормальной артикуляции плечелучевого сустава. Это сопровождается удлиняющей остеотомией луча с плотной фиксацией (костной пластинкой или внешним склетным фиксатором). Трудности возникают при регулировке луча с мыщелком плечевой кости. Любое небольшое несоответствие может привести к новой неконгруэнтности, абразивности хряща и остеоартриту.

При лечении НК следует рассмотреть и две другие хирургические опции: короноидэктомию или динамическую остеотомию локтевой кости, при которой удаляют соответственно часть медиального венечного отростка или проксимальную часть локтевой кости. При удалении достаточного количества кости (венечного отростка или проксимальной части локтевой кости), так чтобы головка луча вступила в контакт с латеральной частью мыщелка плечевой кости, мышечное усилие и вес тела поставят головку на место анатомически и плече-лучевой сустав будет восстановлен. При короноидэктомии могут использоваться высокоскоростное сверло или остеотом, которыми удаляют суставной хрящ и нижележащую субхондральную кость медиального венечного отростка. Длина удаляемой кости должна быть равна щели между головкой луча и мыщелком плечевой кости. Короноидэктомию делают через медиальный подход к лучевому суставу так же, как в случае ФМВО и РО. С другой стороны, конгруэнтности локтевого сустава можно достичь, укорачивая локтевую кость при помощи остеотомии ее проксимальной части (Gilsonetal., 1989). Локтевую кость выделяют через каудальный подход к ее проксимальному стержню и дистальнее блоковой вырезки выполняют косую остеотомию. Ширина удаляемой кости должна быть равна щели между мыщелком плечевой кости и головкой луча, она должна позволить лучу и дистальной части локтевой кости двигаться проксимально, пока головка луча не начнет нормально артикулировать с латеральной частью мыщелка плечевой кости. Маленький безопасный интрамедуллярный штифт или проволоку Киршнера направляют от локтевого отростка через остеотомическое отверстие и устанавливают посреди стержня кости. Косая остеотомия и штифт защищают проксимальную часть локтевой кости от угловых смещений под действием трехглавой мышцы. После операции при восстановлении наблюдается некоторое сужение щели. В последнем отчете были высказаны возражения против использования интрамедуллярных выравнивающих штифтов, потому что считалось, что возникшее угловое несоответствие, индуцированное усилием трехглавой мышцы, может быть полезно для восстановления конгруэнтности сустава (Thomsonetal., 1995). Для установления истины нужны дополнительные исследования. Артроскопия является прекрасной альтернативой. Артроскопическая визуализация через медиальную часть локтевого сустава позволяет оценить суставные поверхности венечного отростка. Быстро можно найти износ и через артроскопию провести короноидэктомию.

 Диагностика
Не существует корреляции между клиническими, рентгенографическими и патологическими симптомами. У собак с минимальными рентгенографическими изменениями могут быть тяжелые клинические симптомы - боль и хромота, а собаки с явными рентгенографическими доказательствами остеоартрита могут быть относительно асимптоматичными. Внимательный клиницист всегда должен предполагать дисплазию локтевого сустава, особенно ФМВО и НК, у собак крупных пород с хромотой грудных конечностей.

Если локтевой сустав считается причиной хромоты, а рентгенографические результаты сомнительны, то нужно провести повторную оценку через 4-8 недель. За этот период прогрессирование остеоартрита позволит уточнить диагноз. К сожалению, это ожидание вредно сказывается на здоровье собак, поэтому ранняя диагностика и хирургическое лечение дают большую надежду на благоприятный прогноз.

Анализ синовиальной жидкости можно использовать для подтверждения патологии внутри сустава, но он не имеет диагностического значения для подтверждения дисплазии локтевого сустава. Синовиальная жидкость должна быть соломенного цвета с нормальной или пониженной вязкостью. При цитологической оценке должно быть: менее 10000 ядерных клеток на мкл, среди которых более 90% должны быть одноядерными.

Для локализации частичной хромоты используют сканирование кости или радиоизотопные маркеры. Несмотря на то, что костные сканы не могут точно диагностировать причину частичной хромоты, они помогают клиницисту локализовать ее место (кость, сустав, мягкая ткань). Когда локтевой сустав идентифицирован как источник хромоты, клиенту предлагают провести КТ, МР или диагностическую операцию. Если современные методы диагностики не доступны клиенту, рекомендуют диагностическую операцию (артротомию/артроскопию).

Нередко в одном или обоих локтевых суставах присутствуют сразу несколько типов дисплазии локтевого сустава. Каждое нарушение может развиться независимо или они могут сосуществовать друг с другом. Если нет отрицательных результатов КТ и МР, НК следует предполагать в любом локтевом суставе с клиническими симптомами дисплазии. Неконгруэнтность локтевого сустава следует считать предрасполагающим фактором к ОКО, ФМВО и РО, поэтому удаление кости или фрагментов хряща без коррекции НК можно считать только частичным решением этой патологической проблемы. Пусть КТ и МР не очень доступны, но проведение диагностики с их помощью следует всегда настоятельно предлагать клиенту перед началом лечения. Отсутствие простых, дешевых, но эффективных и точных методов диагностики продолжает оставаться основной клинической проблемой.
Артроскопия является прекрасным хирургическим методом доступа к медиальной части локтевого сустава.

Можно сразу визуализировать структуры - медиальный венечный отросток, латеральный венечный отросток, медиальную и латеральную стороны мыщелка плечевой кости, медиальную сторону головки луча, блоковую вырезку локтевой кости и каудальную сторону крючковидного отростка. Также можно обследовать износ мыщелка плечевой кости и венечного отростка (НК), ФМВО, РО и хрящевые и субхондральные нарушения. Артроскопия минимально повреждает мягкие ткани, что ускоряет послеоперационное восстановление, однако эти возможные преимущества пока недостаточно исследованы на собаках.

 Лечение
Предлагаемые терапевтические методы основаны на личном опыте и выводах автора. Автор предпочитает артроскопию как метод обследования сустава и лечения ФМВО, НК (короноидэктомия) и РО, и считает, что для лечения собак с дисплазией локтевого сустава нужно использовать хондропротективные препараты.

 Отрыв крючковидного отростка
После постановки диагноза ОКО рекомендуется хирургическое вмешательство. На основании рентгенографических доказательств остеоартрита и внешнего вида крючковидного отростка выполняют или одну остеотомию проксимальной части локтевой кости, или в комбинации с удалением ОКО. Если на рентгеновских снимках видно сильное прогрессирование остеоартрита, а ОКО потерял форму, то медлить с операцией нельзя. Это заключение основано на гистологических исследованиях удаленных крючковидных отростках в запущенных случаях, при которых была найдена инфильтрация фиброзной ткани и хрящевая метаплазия ОКО. В таких случаях попытка остеосинтеза не оправдана и не имеет смысла. Остеотомия локтевой кости восстанавливает правильное положение ее проксимальной части относительно луча, минимизируя НК, которая является результатом асимметричного роста этих двух костей. При этой процедуре не восстанавливается недоразвитая блоковая вырезка. Некоторые исследователи рекомендуют в первую очередь провести остеотомию локтевой кости, и если в течение 8-12 недель не начнется остеосинтез между крючковидным отростком и метафизом локтевой кости и клинические симптомы не улучшатся, то нужно удалить ОКО во время второй операции.

 Фрагментированный медиальный венечный отросток
При подозрении на ФМВО рекомендуется провести его удаление через артроскопию или артротомию. Без проведения КТ или МР операция должна быть представлена клиенту как диагностическая. В более чем 43% случаев при обследовании венечного отростка не находят очевидной фрагментации или трещин венечного отростка. Эти суставы могут выглядеть нормальными и только на суставных поверхностях медиального венечного отростка и медиальной стороне мыщелка плечевой кости будут видны следы износа. Такие суставы, скорее всего, будут неконгруэнтными.

Хорошими кандидатами на хирургическую операцию являются молодые собаки или собаки среднего возраста с легким или средним остеоартритом. Собак же с прогрессирующим остеоартритом перед операцией нужно пролечить медикаментозно. При выполнении артротомии применяют межмышечный подход к медиальной части локтевого сустава. Межмышечную инцизию делают в основном между flexorcarpiradialis и мышцами-сгибателями пальцев. В этом месте находится мало нейрососудистых ветвей, а медиальная коллатеральная связка лучше защищена, чем при инцизии между pronatorteresи flexorcarpiradialis. Рекомендуют ретракцию суставной капсулы и мышц при помощи малого ретрактора Гелпи. Очень важно провести сильную пронацию и абдукцию предплечья, чтобы адекватно открыть медиальную часть сустава. В случаях ФМВО с фрагментациями и трещинами венечного отростка и явным износом соседних или сопоставляющихся суставных поверхностей мыщелка плечевой кости выполняют простое удаление фрагмента. Если ФМВО сопутствует глубокая эрозия соседнего венечного отростка или медиальной части мыщелка плечевой кости, удаление фрагмента комбинируют с короноидэктомией.

 Рассекающий остеохондрит
Если артроскопия невозможна, то в этом случае также рекомендуют хирургический подход с медиальной сепарацией мышц. Нет необходимости в дифференциации между ФМВО и РО перед операцией, потому что в обоих случаях рекомендуют медиальный подход. Часто после удаления фрагмента субхондральная кость выглядит склеротичной и ее трудно выскабливать. В этих случаях для восстановления васкуляризации такого участка рекомендуют сверление множества мелких отверстий при помощи сверла или проволоки Киршнера. Нужно тщательно обследовать суставную поверхность венечного отростка на предмет износа или сопутствующей ФМВО.

 Неконгруэнтность локтевого сустава
Чаще всего НК диагностируют в случае отрицательных результатов при хирургической диагностике медиальной части локтевого сустава на ФМВО. Износ вместе с ФМВО, РО или при их отсутствии является показателем НК. При столкновении с этой дилеммой необходимы КТ и MRЕсли присутствует обширная эрозия, борозды или полосы на суставной поверхности медиального венечного отростка, рекомендована короноидэктомия. Без точной диагностики (КТ и МР) и сравнительного обследования обычно рекомендуемая остеотомия проксимальной части локтевой кости не нужна. Если проведена диагностика при помощи КТ и MRто для лучшего соответствия костей рекомендуют короноидэктомию и/или остеотомию проксимальной части локтевой кости. На основании собственного опыта автор свидетельствует, что далеко не каждой собаке с НК приносят пользу эти процедуры.

Прогноз

Очень трудно давать долгосрочный прогноз для каждой отдельной собаки. Общий прогноз для собак с дисплазией локтевого сустава будет от осторожного до благоприятного. Уже на момент диагностики у большинства собак наблюдается легкая или сильная степень развития остеоартрита. Болезнь прогрессирует, несмотря на лечение. У средне пораженных собак после консервативного или хирургического лечения конечность функционирует нормально, хотя они и будут несколько ограничивать нагрузку из-за аккомодации дискомфорта в локтевом суставе. Для рабочих и охотничьих собак нужно также постепенно снизить нагрузку. У собак с далеко зашедшими дегенеративными изменениями суставов наблюдается ухудшение общего состояния.