Аномалия окклюзии боковых зубов в сагиттальной плоскости. Сагиттальные аномалии зубных рядов

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалийные формы зубных рядов:

В трансверсальном направлении - сужение и расширение зубных рядов,
- в сагиттальном - удлинение и укорочение зубных рядов,
- в вертикальном - зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных рядов.

Аномалии зубных рядов в трансверзальной плоскости

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;
2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;
3) нарушение функции глотания, речи;
4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.
Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса (рис. 101).

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.
Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды

Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;
2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.

Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.

Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.

Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.
В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.

Аномалии зубных рядов в сагиттальной плоскости

Удлиненные зубные ряды. Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами таких аномалий могут быть: 1) нарушения функций - носового дыхания, глотания (сохранившийся инфантильный тип глотания), артикуляции языка во время функции речи; 2) нарушения двигательных реакций - сосание пальцев, языка, губы и др. посторонних предметов; 3) анатомическая предрасположенность - наличие в зубном ряду одного и более сверхкомплектных зубов, сохранившихся временных зубов при наличии всех комплектных, наличие диастем и «трем приматов» и др.

В большинстве случаев передние зубы выступают из под губы и отсутствуют контакты между ними, формируется сагиттальная щель различных размеров в зависимости от этиологического фактора и продолжительности его воздействия.

В младшем возрасте, в период временного прикуса, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способстввуют саморегуляции возникших нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки (пластинка Шонхера), регуляторы функции Френкеля, активатор Андрезена - Гойпля, отркрытый активатор Кламта и др.

В период сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, по показаниям удаляют отдельные зубы. Для укорочения зубного ряда используются механически действующие ортодонтические аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой, съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и вестибулярной дугой, фиксирующиеся на молярах кламмерами Адамса или Шварца.

Хороший лечебный результат достигается применением несъемных дуговых аппаратов, в том числе эджуайз - техники. Протрузию зубов устраняют дугой с закрывающимися петлями. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лигвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на моляры, на вестибулярной поверхности которых припаивают крючки для фиксации резиновых колец, обеспечивающих межчелюстную тягу.

Укороченные зубные ряды. Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего участка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких - либо других посторонних предметов. Укорочение зубного ряда вследствие медиального смещения премоляров и моляров может быть обусловлено несколькими причинами: 1) кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, 2) ранней потерей временных или постоянных зубов, 3) частичной адентией, 4) ретенцией зубов, 5) неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков и вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двухсторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии - укорочение нижней трети лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний зубной ряд - при мезиальном.

С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластиночные аппараты Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами.

При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Длинную ось винта устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными - это предупреждает заклинивание подвижного сектора при раскручивании винта. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в задне - боковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально - вестибулярном, оральном, что зависит от расположения продольной оси винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлиннению, но и расширению верхнего зубного ряда.

Для удлиннения зубных рядов за счет дистального перемещения боковых зубов делают пластиночный аппарат с двумя винтами (рис. 33). Располагают их, по показаниям, между клыками и первыми премолярами, между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром, в зависимости от конкретной ситуации. После распиливания базиса аппарата образуется большой опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов.

Даной конструкцией ортодонтического аппарата можно осуществить как равномерное с обеих сторон, так и неравномерное удлиннение зубного ряда. Активирование винтов винтов аппарата рекомендуется осуществлять не одновременно, а поочередно, с перерывом в два дня. Такой режим активирования сохраняет условие большей площади точки опоры и меньшей - точки приложения силы, которые меняются между собой в зависимости от чередования срока активирования каждого винта.

Удлиннение зубных рядов достигают также путем применения функционально - действующих аппаратов (активатор Андрезена - Гойпля, регулятор функции Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пужины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или на группы зубов.
Кроме съемных одно- и двучелюстных аппаратов длля удлиннения зубного ряда применяют несъемные аппараты Крозата, Герлинга - Гашимова, Каламкарова и др. (рис. 34).

Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайз - техника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если показано удаление отдельных зубов, то после последнего возможно завершить лечение эджуайз – техникой.

Эффективен комбинированный несъемный аппарат, состоящий из колец на первые премоляры и первые моляры верхней челюсти с замковыми приспосблениями, секторальными дугами и пружинами растяжения, надетыми на эти дуги. К небной поверхности колец на первые премоляры припаивают отрезки проволоки, концы которых помещают в зубоальвеолярном пелоте, прилегающем к небной поверхности резцов. На пелоте делают накусочную площадку для резцов нижней челюсти. Сила действия пружин растяжения обеспечивает дистальное перемещение моляров и вестибулярное перемещение резцов.

В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией брекетов с небной поверхности коронок зубов. С этой же целью предложены специальные брекеты. Такие аппараты выполняют все необходимые функции, но имеют значительные преимущества с эстетической точки зрения, поскольку незаметны для окружающих.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов нередко применяют лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или на шее. Дистальное перемещение премолояров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстных костей) представляет значительные трудности, в таких случаях удаление отдельных зубов может быть методом выбора.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

Аномалии прикуса в сагиттальной плоскости.

Данная группа аномалий включает отклонения по отношению к фронтальной плоскости и характеризуется несоответствием величины, формы, положения челюстей и зубных рядов в переднезаднем направлении.

Дистальная окклюзия.

Дистальная окклюзия зубных рядов характеризуется дистальным расположением нижней зубной дуги относительно верхней. Положение резцов как верхней так и нижней зубной дуги варьирует от ретрузии до протрузии.

Дистальная окклюзия может быть обусловлена различными факторами: макрогнатией верхней челюсти, микрогнатией нижней челюсти, прогнатией верхней челюсти, ретрогнатией нижней челюсти, смещением зубов и зубных рядов.

Этиология дистальной окклюзии.

К наиболее частым причинам возникновения прогнатического прикуса следует отнести сочетание заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), преждевременным разрушением временных зубов кариесом. Важное значение в этиологии прогнатического прикуса занимает наследственный фактор.

Генетический фактор играет основную роль в первую очередь в развитии II класса 2 подкласса по Энглю (это наследственная аномалия) и в развитии аномалии II класса 1 подкласса, морфологически обусловленной верхней макрогнатией.

Неправильное искусственное вскармливание. Дистальное соотношение челюстей у новорожденных (младенческая ретрогения) является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому росту ее в течение 1-го года жизни. После прорезывания молочных резцов соотношение челюстей обычно нормализуется. Неправильное искусственное вскармливание приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно, не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом, исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка.

Ротовое дыхание. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, а также хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания, что приводит к привычке дышать ртом. При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется дистальный прикус обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке.

Вредные привычки. Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса.

Эндокринные и обменные заболевания. Неблагоприятно влияет рахит на развитие фронтального участка нижней челюсти, в результате чего может образоваться сагиттальное несоответствие фронтального участка зубных рядов.

Функциональные расстройства мышц, возникающие в результате усиления напряжения щечных и подбородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц, способствуют развитию дистального прикуса.

Характер еды. Отсутствие в рационе твёрдой пищи (мяса, моркови, яблок) и вялое жевание приводит к слабой жевательной нагрузке и недостаточной работе жевательных мышц, что нередко ведет к недоразвитию альвеолярного отростка нижней челюсти.

Преждевременное удаление молочных зубов. Большую роль в развитии аномалии играет установка первых постоянных моляров при прорезывании по II классу, что в свою очередь зависит от взаимоотношения дистальных поверхностей вторых временных моляров и наличия свободного места в опорной зоне. При наличии свободного места (раннее удаление временных моляров) первый постоянный моляр ротирует вокруг небного корня, при этом мезиальные бугры смещаются мезиально, формируя смыкание по II классу. Практически все пациенты с дистальной окклюзией имеют ротацию верхних первых постоянных моляров. В качестве критерия используется параллельность вестибулярных поверхностей первых постоянных моляров.

Отсутствие стираемости временных боковых зубов. Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте.

Основным патогенетическим фактором скелетных форм дистального прикуса считается недоразвитие нижней челюсти или ее дистальное положение в черепе. Нередко также встречается удлинение тела верхней челюсти и ее смещение вперед.

Клинические проявления.

Дистальный прикус характеризуется определенными лицевыми признаками: выпуклость лица, иногда очень резкая, нередко укорочение его нижней трети, верхняя губа короткая, а нижняя располагаются позади верхних резцов, губы часто не смыкаются, у многих детей рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании дистального прикуса с открытым. Направление верхней губы зависит от наклона зубов, и оно может быть выступающим (II класс 1 подкласс аномалии), уплощенным при ретрузии передних зубов (II класс 2 подкласс) или их отсутствии.

Тяжесть дистального прикуса зависит от степени несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти. Для зубоальвеолярных форм дистальной окклюзии общим признаком является несоответствие длины зубного ряда и апикального базиса на одной или обеих челюстях. При II классе 1 подклассе наблюдается удлинение по сагиттали, при II классе 2 подклассе укорочение по сагиттали. Групповым признаком так же является сужение верхней зубной дуги. Форма нижней зубной дуги вариабельна.

Взаимоотношение зубных дуг по сагиттали по II классу Энгля. По степени смещения нижней зубной дуги относительно верхней различают:

1. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней менее, чем на ½ бугра, обозначают как «легкий класс II»;

2. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней на ½ бугра, определяется как «класс II»;

3. Смещение нижней зубной дуги по отношению к верхней более, чем на ½ бугра обозначают как «чистый или полный класс II».

По вертикали в 80% случаев дистальная окклюзия сочетается с глубоким прикусом. За счет потери устойчивого режуще-бугоркового контакта происходит зубо-альвеолярное удлинение в области нижних резцов при аномалии II класса 1 подкласса и в области верхних и нижних резцов при аномалии 2 подкласса.

Как самостоятельная нозологическая форма дистальная окклюзия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, сужением челюстей, глубоким прикусом, реже с открытым. В трансверзальном направлении может быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, односторонняя или двусторонняя лингвоокклюзия. Основными зубными признаками является отсутствие режуще-бугоркового контакта передних зубов и смыкание боковых зубов по II классу Энгля.

Первый подкласс дистального прикуса (II 1) имеет по характеру морфологических нарушений лицевого скелета весьма разнородную клиническую картину, так как положение гнатического отдела лицевого скелета очень вариабельно и трудно выделить какой-то наиболее характерный признак. Для этой формы характерны протрузия верхних передних зубов, которая может сочетаться с диастемой, тремами, а также их скученностью, сужением зубного ряда верхней челюсти, а иногда и нижней, отвесным или нормальным положением передних зубов нижней челюсти.

При втором подклассе (II 2) морфологические изменения более однородны. При внешнем осмотре губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, имеется глубокая подбородочная складка, нижнечелюстные углы по величине приближаются к прямым. В отличие от II 1 сагиттальная щель, как правило, отсутствует. Для этой формы характерно отвесное или ретрузионное положение верхних передних зубов. Следует отметить, что если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно предположить правильное расположение нижней челюсти. Нормальное же положение нижних передних зубов и ретрузионное верхних свидетельствуют о дистальном сдвиге нижней челюсти.

Иногда не все передние зубы наклонены в небную сторону, а только некоторые из них, например центральные резцы, боковые же отклонены вестибулярно, да еще и с поворотом по оси. Верхняя челюсть может иметь U-образную или V-образную форму, высокое небо. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, но нередко сужен, достаточно развит и апикальный базис. Нижняя челюсть и зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках челюсти. Эта форма дистальной окклюзии почти всегда сочетается с глубоким прикусом, что неблагоприятно отражается не только на конфигурации лица, но и на жевательной функции.

Функциональные расстройства при дистальном прикусе выражаются в нарушении откусывания и размельчения пищи, функции дыхания и речи. Снижается жевательная эффективность из-за уменьшения полезной площади смыкания зубов, преобладают дробящие и размалывающие движения нижней челюсти. Их количество и продолжительность жевательного периода увеличивается в среднем на 30%. Чем больше выражена аномалия, тем значительнее нарушения движений нижней челюсти и их асимметрия.

При дистальном прикусе (II 1) во время откусывания пищи и при разговоре нижняя челюсть выдвигается вперед, нижнечелюстная головка смещается к скату суставного бугорка, что может вызвать дисфункцию и перегрузку сустава. При II классе 2 подклассе суставные головки могут располагаться не только дистально, но и недостаточно глубоко, суставной бугорок нередко бывает отвесным или крутым, что затрудняет сагиттальное перемещение нижней челюсти, у таких пациентов превалирует раздавливающий тип жевания.

Нарушения речи выражаются в нечетком произношении звуков из-за неправильной артикуляции языка. При глотании почти у всех наблюдается напряжение мимических мышц, втягивание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка вследствие неправильного положения языка. Язык отталкивается не от зубных рядов, располагаясь между ними, а от губ и щек. Нарушение функции при дистальном прикусе в значительной степени зависит от того, с какими другими аномалиями он сочетается, а также от величины и топографии дефектов зубного ряда, если они появляются.

Диагностика дистальной окклюзии.

Важное значение поэтому отводят изучению профиля лица. При планировании ортодонтического лечения врач должен ясно представлять, к какой конфигурации губ нужно стремиться и какой профиль лица возможно получить после лечения. Соотношение губ имеет прогностическое значение. Их расположение можно также определить по отношению к эстетической плоскости Ricketts (линия, проведенная от кончика носа к выступающей части подбородка).

Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава помогают установить форму его элементов и их соотношение. Такое исследование особенно показано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо нижнечелюстные головки должны и после лечения правильно располагаться в суставных впадинах. Если они располагаются нормально, то есть в глубине ямки, то ортодонтическое перемещение нижней челюсти не показано.

Характер рентгеноцефалометрических (телерентгенографических) данных при дистальном прикусе зависит от его клинической формы, в частности, от сочетания с гнатическими или другими нарушениями лицевого скелета.

Дистальный прикус на фоне:

1. Верхней макрогнатии характеризуется увеличением всех параметров верхней челюсти в абсолютных цифрах, а зубной ряд может быть увеличен за счет крупных зубов (макродентия) или за счет трем, то есть промежутков между зубами при их обычной величине. Положение по отношению к основанию черепа правильное, отмечается значительное увеличение межапикального (межрезцового) угла и увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

2. Верхней прогнатии (переднее положение верхней челюсти относительно основания черепа) характеризуется увеличениея сагиттального межрезцового расстояния при II классе 1 подклассе и его уменьшение при II классе 2 подклассе, увеличением межрезцового угла при II классе 2 подклассе, уменьшением угла наклона передних зубов верхней челюсти к плоскости ее основания (41-61°, при норме 67°). Размеры челюсти могут быть не изменены.

3. Нижней микрогнатии характеризуется уменьшением всех параметров нижней челюсти, характерных для ее недоразвития, уменьшением длины зубного ряда и, как правило, скученностью передних зубов. Так же определяется увеличение межапикального угла, увеличение межрезцового сагиттального расстояния, уменьшение гениального (нижнечелюстного) угла, уменьшение межчелюстного (базального) угла.

4. Нижней ретрогнатии (заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа) в отличие от нижней микрогнатии характеризуется нормальными абсолютными размерами, то есть как при ортогнатическом прикусе. При этом определяется дистальное положение нижней челюсти, увеличение сагиттального межрезцового расстояния, увеличение межапикального угла, уменьшение угла выпуклости лица.

А взаимоотношение апикальных базисов челюстей определяется по углу SsNSpm(ANB). В норме его значение составляет 2,0±2,3°. Увеличение угла свыше 4° может быть при нижней микрогнатии и ретрогнатии или при верхней макрогнатии и прогнатии, а также при их различных сочетаниях. При этом соотношение первых постоянных моляров, как правило, по II классу Энгля.

Для дифференциальной диагностики, детального уточнения, какая именно из названных форм имеет место, необходимо определить длину основания верхней и нижней челюстей. Длина базальной части верхней челюсти (Sna р Snp) составляет 0,7 от длины передней части основания черепа, а длина базиса нижней челюсти (PgGo) равна длине передней части основания черепа + 3 мм.

Лечение дистальной окклюзии.

Терапия дистального прикуса может включать: ортодонтическое лечение, аппаратурно-хирургическое, хирургическое, протетическое, различные комбинированные и сочетанные методы.

Лечение проводится с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста:

1. Регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата;

2. Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов;

3. При лечении дистального прикуса форму II класса 2 подкласса желательно перевести в форму II класса 1 подкласса, чего можно добиться применением дуг в традиционной последовательности;

4. Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров);

5. Стимуляция роста и переднее перемещение нижней челюсти;

6. Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти;

7. Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee;

8. Нормализация функции жевательных и мимических мышц;

9. Период ретенции.

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстно-лицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при дистальной окклюзии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при дистальной окклюзии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

В период сменны зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

В сменном прикусе при лечении дистальной окклюзии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер. Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат "2 х 4", то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилити дуга.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Андрзена-Гойпля или регуляторов функции Френкля. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Адамса.

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом из-за закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью функционального аппарата Твин-блок.

Твин-блок состоит из отдельных базисов на верхнюю и нижнюю челюсти, окклюзионных блоков с наклонными плоскостями, кламмеров и винта. При необходимости в конструкцию аппарата могут быть включены активные дополнительные элементы (дуги, пружины и др.). Для изготовления аппарата, необходимо заранее определить конструктивный прикус, при этом важно избежать перенапряжения мышц. Поэтому выдвижение челюсти больше, чем на 10 мм должно осуществляться поэтапно, путем добавления пластмассы на переднюю наклонную плоскость верхнего Твин-блока для дальнейшего сдвига нижней челюсти вперед.

Ортодонтический аппарат Твин-блок

Лечение дистального прикуса (II класс 2 подкласс) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II класса 2 подкласса проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и II класс 2 подкласс перейдет во II класс 1 подкласс. Это можно сделать с помощью внеротовой тяги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

При аномалии II класса 2 подкласса, укорочении верхней зубной дуги за счет мезиального смещения моляров (при тенденции к верхней микрогнатии и мезиальной окклюзии), скученности зубов (при наличии смыкания по классу II в области первых моляров при лечении без удаления зубов), аномалии окклюзии II класса 1 подкласса (при отсутствии полноценной кооперации с пациентом) проводят дистализацию верхних моляров с помощью аппаратов Pendulum и Pendex.

Возрастных ограничений для аппаратов Pendulum и Pendex не существует. Если уже прорезались вторые моляры, то на них также в аппарате встраивают дистализирующие отростки. Если необходимо дистализировать моляр только с одной стороны, то второй отросток делают из стали в качестве опорного.

Дистализацию моляров следует проводить с гиперкоррекцией до смыкания моляров по классу III для компенсации последующего рецидива. После дистализации моляров необходима стабилизация положения первых моляров c помощью дополнительных элементов: небный бюгель Nance, лицевая дуга на 8-10 часов в сутки, небный бюгель Гожгариана (но следует учитывать, что при такой стабилизации происходит частичный рецидив примерно на 2 мм), ютилити-дуга (но резцы должны быть выровнены).

Одновременную дистализацию верхней зубной дуги и мезиализацию нижней можно получить с помощью межчелюстных аксессуаров при лечении несъемной техникой: межчелюстная тяга II класса, шарнир Гербста и его модификации.

Аппарат Гербста

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка Катца применяется для лечения дистальной окклюзии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или "блуждающий" прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).

Аппараты, предложенные Френклем, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов. Френкель предложил регуляторы функций трех основных типов: регулятор функции Френкля I типа (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях I класса Энгля; регулятор функции Френкля II типа (FR II) для лечения дистального прикуса II класса 2 подкласса (II 2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; регулятор функции Френкля III типа (FR III) для лечения мезиальной окклюзии. Существует регулятор функции Френкля IV типа (FR IV), который применяется для лечения аномалий прикуса, сочетающихся с вертикальной резцовой дизокклюзией.

Регуляторы функции Френкля

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при дистальной окклюзии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височно-нижнечелюстных суставов, а также зубо-альвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм дистальной окклюзии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при дистальном прикусе слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикой, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.

Возможно применение внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых (по R.G. Alexander). Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.

При лечении первого II класса 1 подкласса дистальной окклюзии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то расширение можно провести двумя способами:

1. Медленное расширение: на пластинке с винтом по средней линии, на несъемной технике с использованием небных дуг (Гожгариана, квад-хеликс) и/или путем введения в стальную вестибулярную дугу экспансии.

2. Форсированное расширение (раскрытие небного шва) с помощью винта Hyrax. Показанием для форсированного расширения является сужение верхней зубной дуги более чем на 4-5 мм.

Последующее применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

Задачи лицевой дуги: сдерживание сагиттального вектора роста верхней челюсти, дистализация первых или вторых постоянных моляров верхней челюсти, усиление анкеровки на верхней челюсти.

По длине отростка внешней дуги различают:

Длинную Короткую Среднюю

Общие принципы применения лицевой дуги:

1. Направление перемещения зуба зависит от направления тяги. Так, при применении высокой тяги наряду с дистализацией моляра имеет место его интрузия. При применении низкой шейной тяги вместе с дистализацией происходит экструзия моляра.

2. Вид перемещения: корпусное или наклонно-вращательное, зависит от положения вектора силы по отношению к резистентному центру зуба, который у моляров располагается в трифуркации корня. При прохождении вектора силы корональнее резистентного центра наряду с трансляцией происходит наклон зуба, коронка наклоняется дистально. Если вектор действия силы проходит апикальнее резистентного центра происходит движение зуба с большим дистальным наклоном корня. Чем больше расстояние между линией действия силы и резистентным центром, тем больше выражен наклонно-вращательный компонент. Надо помнить о том, что линия действия силы не проходит через резистентный центр и во фронтальной плоскости, поэтому в этой плоскости также происходит наклон зубов: небный наклон коронок при использовании низкой тяги и вестибулярный наклон коронок при использовании высокой тяги.

3. Наклонные перемещения требуют меньшей силы, чем корпусные, поэтому, если необходимо получить больший эффект на моляр, необходимо использовать тягу, вызывающую его наклон. При этом дистализация проводится путем чередования перемещений: наклон, выравнивание. Для достижения большего скелетного эффекта лучше направлять силу через резистентный центр моляра. Кроме того можно включить в систему небный бюгель для предотвращения дистализации опорных зубов. Лицевая дуга всегда вызывает оба эффекта: дентальный и скелетный. Часть одного или другого компонента в суммарном действии может сильно варьировать в зависимости от направления действия силы, длительности ношения, величины силы и возраста пациента.

При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

При раннем лечении дистальной окклюзии патологию можно устранить примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

При дистальном прикусе метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс перемещения моляров либо продлевается (в результате дистализации сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры.

При выраженных скелетных формах аномалий дистальной окклюзии у взрослых пациентов показана ортогнатическая хирургия с предварительной ортодонтической подготовкой.

Прогнатический прикус.

Определение. Прогнатический прикус аномалийный вид прикуса, ориентированный в сагиттальной плоскости, при котором верхний зубной ряд преобладает над нижним.

Этиология и патогенез прогнатического прикуса. В этиологии прогнатического прикуса одно из ведущих мест занимает наследственный или конституциональный фактор.

Немаловажное значение в формировании микрогнатии нижней челюсти имеют осложнения при родовспоможении , а именно неправильное наложение щипцов, что приводит к травмам в области ВНЧС.

Неправильное искусственное вскармливание из соски с большой дыркой приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно, не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом, исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка.

Нижняя челюсть не развивается в длину и не смещается кпереди, что и приводит к формированию прогнатического прикуса связанного с недоразвитием нижней челюсти.

В формировании прогнатического прикуса немаловажное значение имеет неправильная ориентация головы и тела в пространстве (нарушенные позо-тонические рефлексы – третья группа вредных привычек по В.П. Окушко).

Так сон на низкой подушке, привычка опираться рукой на подбородок приводят к дистальному смещению нижней челюсти и ее недоразвитию.

Частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей приводят к привычке дышать ртом . При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется прогнатический прикус, обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке. Если в возрасте молочного прикуса отстает рост верхней челюсти, физиологическое перемещение нижней челюсти вперед следствие узости верхней челюсти становится невозможным.

Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса.

М.М. Ванкевич, на основании экспериментальных данных утверждает, что причиной дистального положения нижней челюсти следует считать гипертрофию небных миндалин. А.Я. Катц, Б.Н. Бынин придают большое значение затрудненному носовому дыханию.

Одной из причин прогнатического прикуса является преждевременное удаление временных зубов, а именно первых и вторых временных моляров верхней челюсти (И.О. Новик, Л.Г. Ильина - Маркосян, А.И. Позднякова, А.П. Блуш и др.), вследствие чего происходит патологический медиальный сдвиг первых, а за ними и вторых постоянных моляров с последующим формированием неправильных соотношений между антагонирующими группами зубов.

Кроме того, на формирование прогнатического прикуса влияет отсутствие стираемости временных боковых зубов . Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом, при отсутствии симптома Цилинского в возрасте 5 лет первые постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте.

Прогнатический прикус приводит к значительным нарушениям функций полости рта. Становится невозможным откусывание пищи фронтальными зубами.

Функция откусывания пищи перемещается на боковые зубы. Следствием этого является атрофия пародонта фронтального участка зубных дуг, чрезмерная нагрузка на пародонт боковых участков зубных дуг.

Затрудняется глотание, жевание, развивается ротовое дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.

При прогнатическом соотношении зубных рядов характерно преобладание дробящих и раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности.

При некоторых формах прогнатического прикуса в сочетании с глубоким травмирующим прикусом затруднены сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Как показали исследования (Х.А. Каламкаров, Л.С. Персин), при прогнатическом прикусе наблюдается увеличение продолжительности жевательного периода на 36 % количеств жевательных движений, в среднем, на 30 %, а также увеличено общее время биоэлектрической активности жевательных и передней части височных мышц.

При внешнем осмотре пациента имеющего первый подкласс II класса аномалии отмечается смещение вперед верхней губы, которая укорочена. Верхние зубы видны из-под губы, иногда до самых шеек. Отмечается укорочение нижней трети лица, скошенный подбородок. При сочетании прогнатического прикуса с глубоким, нижняя треть лица укорочена, подбородочная складка резко выражена.

Прогенический прикус

Патогенетическим фактором истинной прогении многие авторы считают большой язык, макроглоссию , который своим давлением способствует чрезмерному развитию и росту нижней челюсти.

В патогенезе прогенического соотношения передних зубов ведущее место занимают факторы, которые приводят к нарушению развития верхних передних зубов.

В эту группу следует отнести: адентию постоянных верхних резцов ; наличие сверхкомплектных зубов, прорезавшихся во фронтальном отделе нижнего зубного ряда; травмы верхних фронтальных зубов; нарушения процесса смены временных зубов постоянными. Данные причины приводят к задержке роста переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, тогда как нижняя челюсть развивается нормально.

При внешнем осмотре лицевые и внутриротовые признаки аномалии в раннем детском возрасте – особенно во временном прикусе, менее выражены, чем в период сменного и особенно постоянного прикуса.

Отмечается непропорциональность лица: нижняя треть увеличена, средняя треть кажется западающей.

Носогубные складки выражены, а подбородочная – сглажена. Верхняя губа преобладает над нижней.

При осмотре лица, особенно в профиль, определяется удлинение тела нижней челюсти и увеличение угла между телом и ветвью нижней челюсти.

Подбородок выступает вперед.

При осмотре полости рта определяется изменение положения нижних передних зубов. Они могут быть наклонены вестибулярно, между ними имеются тремы и диастема. Тогда между верхними и нижними зубами имеется сагиттальная межрезцовая щель.

Однако встречаются такие варианты аномалии, при которой нижние передние зубы могут наклоняться в полость рта и тем самым компенсировать сагиттальную щель.

Нижняя зубная дуга длинней верхней (в сагиттальной плоскости) и шире неё (в трансверзальной).

Мезиодистальное соотношение боковых зубов соответствует III классу по Энглю начиная от разноименного бугоркового контакта одноименных антагонистов, заканчивая попаданием медиально – щечного бугра первого постоянного моляра верхней челюсти на одноименный бугор второго постоянного моляра нижней челюсти. Может наблюдаться перекрестное одностороннее или двустороннее перекрытие в боковых участках.

В переднем участке устанавливаются различные варианты обратного перекрытия (когда нижние зубы перекрываются верхними) - от полного перекрытия нижних зубов, расположение режущих краев верхних и нижних зубов на одном уровне с наличием расстояния между ними.

Функциональные нарушения характеризуются нарушением процесса откусывания пищи, блокирование боковых движений нижней челюсти.

Похожая информация.

• Схематическое изображение челюстей при сагиттальных аномалиях прикуса, по классификации Энгла: а - аномалии первого класса; б - аномалии второго класса, ...
• Энгла аппарат (Е.Н. Angle, 1855-1930, американский стоматолог) - см. Ортодонтическая дуга....

Новости о Сагиттальные аномалии прикуса, по классификации Энгла

• При развитии зубочелюстных аномалий происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Отмечается высокий процент рецидивов патологии.
• Дети женщин, во время беременности использовавших хлорированную воду, больше подвержены некоторым врожденным аномалиям развития. Ученые связывают этот эффект с побочными продуктами хлорирования – тригалометанами, сообщает EurekAlert!.

Обсуждение Сагиттальные аномалии прикуса, по классификации Энгла

• Здравствуйте! У меня вопрос касательно Пельгеровской аномалии лейкоцитов: ее у меня обнаружили при беременности, опасно ли это для плода и какова вероятность того, что ребенок родится с такой же аномалией? Может быть так, что у моих родителей кровь нормальная и палочкоядерные в том числе, а у меня
• Здравствуйте Ребенок 7 лет. Поставлен диагноз аномалии развития ключицы. Ребенка ничего не беспокоит. В развитии рука не отстает. Сталкивались ли вы с аномалией развития ключицы. Сталкивались ли с такой потологией? Чем это чревато, если не делать операцию на которую нас уговаривают врачи!

УДК 616.314-07

П.А. Ковтонюк, Г.И. Саблина, Н.Н. Соболева

К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ САГИТТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ

ГБОУДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России,

Иркутск, Россия

В статье обсуждается классификация аномалий окклюзии зубных рядов. В боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости различают нейтральную, дистальную и мезиальную окклюзию. Асимметричное расположение боковых сегментов, например, справа нейтральное, а слева - дистальное, не имеет терминологической формулировки. Предлагается расширить классификацию аномалий окклюзии в боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости. Классификация дополняется тремя типами асимметричной сагиттальной окклюзии.

Ключевые слова: классификация, зубы, зубные ряды, аномалия, окклюзия, сагиттальная плоскость, асимметрия

ON THE DIAGNOSTICS OF SAGITTAL OCCLUSION ANOMALIES

P.A. Kovtonyuk, G.I. Sablina, N.N. Sobolev3

Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia

In the known classifications, there is no terminological wording as asymmetrical sagittal occlusion of segments of dentition in lateral areas. The work complemented classification of sagittal occlusion anomalies in the lateral areas of dentition of following types of asymmetric occlusion:

Type I of asymmetrical sagittal occlusion: correct (neutral - class 1) ratio of lateral teeth on one side and distal (class

2) ratio on the other side.

Type II of asymmetrical sagittal occlusion: correct (neutral - class 1) ratio of lateral teeth on one side and mesial (class

3) ratio on the other side.

Type III of asymmetrical sagittal occlusion: distal (class 2) ratio of lateral teeth on one side and mesial (class 3) ratio on the other side.

Type of asymmetrical sagittal occlusion is not the basis for the establishment of gravity anomalies. Key words: classification, teeth, tooth rows anomaly, occlusion, sagittal plane asymmetry

Диагностика зубочелюстных аномалий является необходимой и при этом сложной клинической задачей, которая решается в повседневной работе ортодонтов. Диагностика зубочелюстной аномалии является основой для определения оптимального плана лечения, выбора адекватной ортодонтической аппаратуры, ожидания результата лечения, прогнозирования его устойчивости и риска рецидива патологии.

Постановка ортодонтического диагноза начинается с определения вида окклюзии. Окклюзия - это смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка времени. Различают физиологическую и патологическую окклюзию. Патологическую окклюзию не следует рассматривать как конкретную нозологическую форму. В случаях проявления аномалий зубочелюстной системы окклюзия интегрирует многие частные нарушения в строении зубов, зубных рядов, размеров и положения челюстей. В то же время нарушение окклюзии может быть связано только с нарушением формы и размеров зубных рядов без вовлечения костных структур. В результате в одних случаях исправление нарушенной окклюзии будет предполагать лечебные мероприятия, направленные на восстановление формы и размеров зубных рядов, челюстей и их положения друг относительно друга, а в других - только исправление формы и размеров зубных рядов.

В нормальной анатомии полная топографическая характеристика любого органа или системы описывается в трех взаимно перпендикулярных плоско-

стях: фронтальной (вертикальной), горизонтальной (трансверсальной) и сагиттальной (продольной). Окклюзия также оценивается в трех плоскостях. Известные классификации аномалий окклюзии базируются на оценке соотношения зубных рядов в боковых и во фронтальном участках по плоскостям. В боковых участках зубных рядов в сагиттальной плоскости различают нейтральную, дистальную и мезиальную окклюзию .

Прототипом многих классификаций, характеризующих зубные ряды в сагиттальной плоскости, является классификация Энгля (1898) с выделением трех классов аномалий. Свою диагностику Э.Г. Энгль обосновал на морфологическом признаке о статичности положения первых постоянных моляров на верхней челюсти после прорезывания. Их соотношение с первыми постоянными молярами нижней челюсти он определил термином «ключ окклюзии». Позднее было установлено, что первые постоянные моляры верхней челюсти не имеют стабильного положения по отношению к скуловому гребню. Нарушение положения первых постоянных моляров верхней челюсти вызывается многими факторами. Наиболее частыми причинами их смещения являются преждевременное удаление первых и, особенно, вторых молочных моляров, декомпенсированный апроксимальный кариес, адентия зубов и др. На фоне этих состояний наблюдается, как правило, мезиальное смещение первых постоянных моляров верхней челюсти, которое может быть симметричным или асимметричным.

Диагностика аномалий окклюзии по Энглю многие годы была и остается востребованной для клинической практики. Однако накопление клинических и морфологических данных в клинике ортодонтии потребовало новых осмыслений в интерпретации классификации Энгля, ее уточнения и дополнения новыми взглядами на оценку окклюзии.

Наибольшую трудность в диагностике сагиттальных аномалий вызывает асимметричное смещение боковых зубов. К сожалению, в настоящее время ни одна из применяющихся классификаций для диагностики сагиттальных аномалий окклюзии не учитывает таких ситуаций. Кроме того, частой ошибкой является гипердиагностика дистальной или мезиальной окклюзии, в то время как реально клинические ситуации соответствуют нейтральному соотношению зубных рядов . Асимметричное расположение боковых сегментов, например, справа нейтральное, а слева - дистальное, не имеет терминологической формулировки.

Рис. 1. Асимметричная сагиттальная окклюзия I типа.

На кафедре стоматологии детского возраста и ор-тодонтии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования дополнена диагностика сагиттальных аномалий окклюзии в боковых участках следующими уточнениями:

Асимметричная сагиттальная окклюзия I типа (классы 1, 2 Anglе);

Асимметричная сагиттальная окклюзия II типа (классы 1, 3 Anglе);

Асимметричная сагиттальная окклюзия III типа (классы 2, 3 Anglе).

К I типу асимметричной сагиттальной окклюзии относится правильное (нейтральное - класс 1) соотношение боковых зубов с одной из сторон и дистальное (класс 2) соотношение - с другой (рис. 1).

Рис. 2. Асимметричная сагиттальная окклюзия II типа.

Ко II типу асимметричной сагиттальной окклюзии относится правильное (нейтральное - класс 1) соотношение боковых зубов с одной из сторон и мезиаль-ное (класс 3) соотношение - с другой (рис. 2).

Рис. 3. Асимметричная сагиттальная окклюзия III типа.

К III типу асимметричной сагиттальной окклюзии относится дистальное (класс 2) соотношение боковых зубов с одной из сторон и мезиальное (класс 3) соотношение - с другой (рис. 3).

Важно отметить, что тип сагиттальной асимметричной окклюзии не является основанием для установления тяжести аномалии. Согласно алгоритму постановки диагноза , после определения типа окклюзии в боковых участках, она оценивается в переднем участке зубных рядов, и последовательно устанавливаются нозологические формы аномалии челюстных костей, зубных рядов и зубов.

Целесообразность диагностики асимметричной сагиттальной окклюзии по предложенным типам заключается в том, что клиницисту следует далее выявить морфологические изменения в зубочелюстной системе, приведшие к асимметрии окклюзии, и на основании этого спланировать лечение.

Таким образом, в работе предложена характеристика асимметричной сагиттальной окклюзии в боковых сегментах зубных рядов по трем типам и дополнена классификация аномалий окклюзии, позволяющая оптимизировать постановку диагноза в ортодонтии.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Катц М.И., Синкфорд Ж.С., Сандерс Ш.Ф. Вековая дилемма: что является нормальной окклюзией и как классифицировать ее нарушения // Квинтэссенция. -1991. - Т. 1, № 1. - С. 27-36.

Katz MI, Sinkford GC, Sanders SF (1991). The age-old dilemma: what is a normal occlusion and how to categorize its disorders . Kvintjessencija, 1 (1), 27-36.

2. Персин Л.С., Шаров М.Н. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункция зубочелюстной системы: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - С. 179-185.

Persin LS, Sharov MN (2013). Stomatology. Neurostomatology. Dysfunction of the dental system: tutorial , 179-185.

3. Персин Л.С. Современные методы диагностики зубочелюстнолицевых аномалий. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 63.

Persin LS (2007). Modern methods of diagnostics of dentomaxillofacial anomalies , 63.

4. Саблина Г.И., Ковтонюк П.А., Стародубцева А.Е., Соболева Н.Н., Татаринова Е.Н. Алгоритм диагностики и лечения зубочелюстнолицевых аномалий // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2009. - № 7. - С. 241-243.

Sablina GI, Kovtonyuk PA, Starodubtseva AE, Sobole-va NN, Tatarinova EN (2009) Algorithm of the diagnostics and treatment of dentomaxillofacial anomalies . Sibirskij medicinskij zhurnal (Irkutsk), 7, 241-243.

5. Хорошилкина Ф.Я. Современный анализ классификаций зубочелюстно-лицевых анома-

лий, планирования комплексного лечения и прогнозирования его результатов // Стоматология для всех. - 2004. - № 4. - С. 48-53.

Khoroshilkina FY (2004). Modern analysis of the classifications of dentomaxillofacial anomalies, planning of complex treatment and prediction of its results . Stomatologija dlja vseh, 4, 48-53.

6. Angle E (1907). Treatment of malocclusion of the teeth, 121.

7. Tang ELK, Wei SHY (1993). Recording and measuring malocclusion: a review of the literature. Am. J. Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 103, 344-351.

Ковтонюк Пётр Алексеевич - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России (669079, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; e-mail: [email protected])

Kovtonyuk Pyots Alekseevich - Candidate of Medical Sciences, Docent, assistant professor of the Department of Children"s Dentistry and Orthodontia of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (669079, Irkutsk, Yubileyniy, 100; e-mail: [email protected])

Саблина Галина Иннокентьевна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России (e-mail: [email protected])

Sablina Galina Innokentyevna - Candidate of Medical Sciences, Docent, assistant professor of the Department of Children"s Dentistry and Orthodontia of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (e-mail: [email protected])

Соболева Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования» Минздрава России (e-mail: [email protected])

Soboleva Natalya Nikolaevna - Candidate of Medical Sciences, Docent, head of the Department of Children"s Dentistry and Orthodontia of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education (e-mail: [email protected])