Субъективное и объективное обследование.

Субъективным методом обследования является рас­спрос пациента. Фельдшеру необходимо хорошо усвоить методику его проведения. Этому умению надо учиться. Если пациенту дать возможность самому рассказывать о болезни и жиз­ни, то он может опустить важную информацию, а детально остановиться на второстепенных обстоятельствах. Некоторым пациен­там бывает трудно рассказать о своих вредных привычках, перене­сенных в прошлом венерических заболеваниях. Надо расположить к себе пациента, вступить с ним в до­верительные отношения и начинать расспрос путем последовательной постановки вопросов по опреде­ленной схеме.

Схема эта включает в себя следующие разделы:

· общие сведе­ния о пациенте;

· жалобы пациента;

· анамнез (история) за­болевания;

· анамнез жизни пациента.

Общие сведения о пациенте. Эта часть расспроса вклю­чает следующие сведения о пациенте:

· фамилия, имя и от­чество;

· возраст (дата рождения и количество полных лет). Пожилой возраст пациента, особенно если человек выг­лядит старше своих лет, позволяет заподозрить у него наличие атеросклероза, артериальной гипертензии. Знать возраст необходимо также для расчета дозы препаратов при проведении медикаментозной терапии.

· местожительство пациента (например, проживание в загазованных, экологически неблагоприятных районах повышает риск развития онкозаболеваний, в местности с недостатком йода – эндемического зоба);

· образование, профессия, место ра­боты и должность. Зная профессию и условия труда пациента, можно выяснить причины и условия, спо­собствующие заболеванию (например, возможность интоксикации, переох­лаждения);

· семейное положение.

Жалобы пациента . Выясняют жалобы пациента на момент обра­щения в амбулаторное учреждение или поступления в стационар. Анализ жалоб предусматривает выделение основных и дополнительных.

Вначале выясняют основные жалобы, тщательно детализируя их по схеме, включающей ее характеристику, локализацию и иррадиацию (для боли), время и причины появления, после каких процедур она уменьшается или исчезает. Например, если пациент жалуется на боли в сердце, надо выяснить характер болей (давящие, колющие, ноющие и т.д.), их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца, разлитые боли в левой половине грудной клетки), возможную иррадиацию (боли могут иррадиировать в левую руку, плечо, спину и т.д.), условия возник­новения болей (в покое или при физической нагрузке), чем боли купируются (проходят самостоятельно после отдыха или необходимо принять под язык нитроглицерин). Если пациент жалуется на боль в животе, необходимо выяснить характер боли (острая приступообразная или постоянная тупая, ноющая), локализацию (в области эпигастрия, области правого подреберья, внизу живота), возникает ли она натощак или после приема пищи (если после еды, то через какое время), купируется приемом пищи или, наоборот, усиливается после еды.

Детализация основных жалоб помогает связать их наличие с поражением определенных органов и систем организма. Бывают жалобы, характерные для многих заболеваний: кашель, головная боль, слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита и другие, а бывают специфические жалобы, позволяющие сразу заподозрить какое-либо конкретное заболевание.

После того как пациент подробно опишет основные жалобы, выясняются дополнительные. Выявляются эти жалобы по системам. Это связано с тем, что некоторые больные, имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не указывают на них. Зная перечень симптомов, возникающих при поражении каждой системы организма, спрашивают о них у пациента. Судить о со­стоянии дыхательной системы можно по наличию или отсутствию кашля, крово­харканья, болей в грудной клетке при дыхании, одышки. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризует наличие или отсутствие болей в облас­ти сердца, сердцебиения, отеков ног, головокружения. При поражении пищеварительной системы может изменяться аппетит, нарушаться глотание, беспокоить тошнота, рвота, боль в животе, нарушения стула и т. д. В разговоре с пациен­том надо учитывать его образовательный уровень и ста­раться избегать употребления непонятных для него меди­цинских терминов.

Жалобы	Что следует уточнить	Описание
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Боли в области серд­ца	Локализация	За грудиной, в области верхушки сердца, в левой половине грудной клетки без четкой локализации.
	Причина и условия появления	В покое, при физ. нагрузке, при волнении.
	Характер	Колющие, жгучие, давящие, ноющие, острые, тупые, сжимающие.
	Продолжительность	Постоянные, приступообразные, для стенокардии в минутах
	Иррадиация	В левое плечо, лопатку, челюсть, руку
	Чем купируются	Проходят самостоятельно, после приема нитроглицерина, валидола
Сердцебиение	Характер	Чувство перебоев в работе сердца, чувство учащенного сердцебиения.
Одышка	Постоянная или приступообразная	В покое или при физической нагрузке.
Отеки	На ногах, асцит, анасарка	Отеки на ногах могут появляться к вечеру или быть постоянными. При асците больные будут жаловаться на увели­чение размеров живота, тяжесть в животе. При анасарке отек распространяется на подкожную клетчатку всего тела пациента.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель	Продолжительность	Постоянный или приступообразный. В течение какого периода времени.
	Характер	Сухой или влажный (с мокротой), грубый, лаю­щий, тихий.
Мокрота	Консистенция	Жидкая, вязкая, густая.
	Количество за сутки	От небольшого количества до выделения мокроты «полным ртом».
	Характер	Слизистая, серозная, гнойная, кровянистая.
	Цвет	Желтый или зеленоватый при гнойной мокроте.
	Запах	При гангрене легкого – зловонный, гнилостный.
Боли в грудной клет­ке	Локализация	В правой или левой половине грудной клетки.
	Характер	Ноющие, тупые, колющие.
	Продолжительность	Постоянные или приступообразные.
	Условия появления	При кашле, при глубоком дыхании.
Одышка	Условия появления	В покое, при физической нагрузке.
	Характер	Затруднен вдох (инспираторная) или выдох (экспираторная), смешан­ная.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Нарушение аппетита		Снижен или повышен аппетит. Отвращение к мясной пище (может быть при раке же­лудка). Отвращение к жирной, жаре­ной - при заболеваниях печени.
Изжога	Интенсивность	Слабая или выраженная.
	Частота появления	Частая или редкая.
	Связь с приемом пищи	После еды или без связи с приемом пищи.
Отрыжка	Частота	Частая или редкая.
	Характер	Отрыжка воздухом, съеденной пищей, тухлым.
Тошнота, рвота	Связь с приемом пищи	Есть или нет.
	Частота	Может быть периодически или после каждого приема пищи, может быть искусственно вызванная.
	Облегчает состояние	Да, нет
Боли в животе	Локализация	В подложечной (эпигастральной) области, в правом или левом подреберье, внизу живота, повздошной области, справа и слева.
	Иррадиация	В спину, опоясывающего характера или без иррадиации.
	Характер	Коликообразные, режущие, ноющие.
	Продолжительность	Приступообразные, постоянные, пе­риодические.
	Наличие сезонности	Весной или осенью
	Связь боли с приемом пищи	Голодные, ночные, ранние (сразу после приема пищи), поздние (через 1,5-2 часа после приема пищи).
Ощущение распирания и тяжести в жи­воте	Локализация	Распространенное или ограниченное вздутие живота (метеоризм).
Изменение стула	Частота стула	Запоры (реже 1 раза в 1-2 дня), поносы (частый неоформленный стул)
	Консистенция кала,	Оформленный (плотный) или неоформленный (жидкий, полужидкий, кашицеобразный).
	Примеси	Слизь, гной, глисты
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Боли	Локализация	Поясничная область, крестцовая область, над лобком.
	Иррадиация	В ногу, в область спины, в половые органы.
	Характер	Острые, тупые, ноющие
	Продолжительность	Постоянные, приступообразные, пе­риодические.
	Условия появления	При ходьбе, тряской езде, могут сопровождаться дизурическими явлениями.
	Что облегчает	Тепло, горячая ванна, спазмолитики
Расстройство моче­испускания (дизурия).	Характер мочеиспускания	Произвольное, не произвольное.
	Сопровождается ли мочеиспускание резями, жже­нием	В начале, в конце мочеиспускания или безболезненно.
	Частота мочеиспускания и примерное количество мочи за сутки в мл	Учащенное (более 5-7 раз в сутки), редкое (менее 3-5 раз в сутки).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Головные боли, шум в голове, головокружение	Частота, продолжительность.	Постоянные, приступообразные. Частые или редкие.
КОСТНО-СУСТАВНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Боли в костях, суставах, позвоночнике	Локализация	В крупных или мелких суставах, отделах позвоночника.
	Характер	Острые, тупые, ноющие, стреляющие
	Иррадиация	Вверх, вниз, по ходу нерва
	Продолжительность	Постоянные, "летучие", периодиче­ские. В течение какого периода времени: дни, недели, месяцы, годы.
	Когда возникают	В покое, при движении, при физической нагрузке.
	Что облегчает	Тепло, покой
Отечность, дефор­мация суставов, тугоподвижность.	Локализация	Крупные или мелкие суставы.

Анамнез (история) заболевания. Это важная часть рас­спроса, так как с ней связывается представление обо всех этапах развития заболевания.

При сборе анамнеза заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы

· когда началось заболевание (считает себя боль­ным с...)

· как оно началось (с чем связывает на­чало болезни, каким было начало - острым или постепенным, какие были симптомы, что тогда предпринял)

· как протекало заболевание (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и т.д.)

· обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда)

· какое проводилось обследование и лечение, какова эффективность лечения

· о последнем ухудшении (при длительном течении заболевания), по поводу которого пациент обратился за помощью. Интересует время ухудшения, в чем оно вы­разилось, чем пытался помочь себе, причина обращения.

История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья пациента перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие.

Анамнез жизни пациента - это медицинская биография пациента по основным периодам его жизни.

1) Общебиографические сведения

· место рожде­ния - это может навести на мысль о заболевании, распространенном в данной местности (эндемический зоб)

· каким по счету ребенком в семье был обследуемый

· условия вскармливания в грудном возрасте (больше относится к сбору анамнеза жизни ребенка – информацию необходимо получить у родителей

· когда начал ходить и говорить, общее состояние здоровья и развития

· время наступления половой зрелости, начало мензес у женщин

· у мужчин узнать о службе в армии, и если не служил, то какое заболевание явилось причиной

· у женщин число беременностей, родов, их течение

· где учился, начало трудовой деятельности

2) жилищно-бытовые условия

· отдельная квартира или общежитие, деревянный дом, условия проживания (наличие сырости и т.д.)

· семейное положение (сколько человек в семье, состояние их здоровья, материальная обеспеченность)

3) перенесенные заболевания

· обязательно специально уточняют, болел ли туберкулезом, болезнью Боткина, венерическими заболеваниями

· уточняют особенности течения перенесенных заболеваний, наличие осложнений

· был ли контакт с инфекционными больными, лихорадящими, выезжал ли за грницу

· были ли операции, когда и какие, проводились ли переливания крови (риск заражения вирусным гепатитом)

4) вредные привычки

· курение (с какого возраста, количество сигарет в день). Это фактор риска в развитии заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы

· употребление алкоголя (как часто, какие именно напитки, в каком количестве).

· употребление наркотиков, токсических веществ

· чрезмерное увлечение кофе и др. возбуждающими напитками

5) экспертно-трудовой анамнез

· кем и где работает

· характер и условия труда

· наличие профессиональных вредностей (пыль – бронхиальная астма, пневмокониозы, вибрация - вибрационная болезнь), физическое перенапряжение, длительные командировки, ночные смены, стрессовые и конфликтные ситуации

· число дней временной нетрудоспособности и количество случаев за год

6) наследственный анамнез

сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родственников.

Это важно, так как некото­рые болезни встречаются у близких родственников (напри­мер, сахарный диабет, артериальная гипертензия, брон­хиальная астма и др.) и предрасположенность к ним может передаваться по наследству.

7) аллергологический анамнез

Получают сведения о не­переносимости лекарственных средств, продуктов питания (тошнота, рвота, зудящая сыпь, потеря сознания), пыли, запахов растений (слезотечение, чихание, насморк). Уточняют, на какие именно вещества была аллергическая реакция, и чем она проявлялась. Спра­шивают, не было ли экссудативного диатеза в детстве.

Объективные методы обследования больного .

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся, как и расспрос, основным методом исследования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Информация получается с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Проводится обследование по определенному плану:

Общий осмотр пациента, измерение температуры тела, рост пациента, вес,

Пальпация (ощупывание),

Перкуссия (выстукивание),

Аускультация (выслушивание) последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, а также клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

ОСМОТР.

Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии медицинского работника. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил.

Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности.

Осмотр начинается с момента встречи с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д.

Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.

Сознание больного может быть ясным , нарушенным или отсутствовать . Различают несколько степеней нарушения сознания.

1) Ступорозное сознание (stuрог) - состояния оглушения. Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2) Сопорозное состояние (sорог) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тормошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3) Коматозное состояние (соmа) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнообразны (может быть при кровоизлиянии в мозг, может быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

_Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным .

Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение, уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения; сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом., лежа набольном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель, положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

_Оценка общего вида больного начинается с определения конституционального типа телосложения: астенического, нормостенического или гиперстенического .

Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обусловлен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожирения.

С типом телосложения в определенной степени связано состояние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела используются различные показатели.

Чаще других для этой цели используют формулу Брока: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с колебаниями 10%.

Индекс Кетле ИМТ= вес кг/ рост м 2 норма 18,5-24,9

Кроме того необходимо определить толщину кожной складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания - kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нормальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - более, чем вдвое.

Оценка походки. По осанке пациента, по манере держаться во многих случаях можно судить о его общем тонусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая походка, свободные движения указывают на хорошее состояние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Специфическая походка бывает при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походка бывает при врожденном вывихе тазобедренных суставов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблюдении внешности, манеры говорить и по другим параметрам трактуется норма поведения или его отклонения.

Например, поза: вынужденная, напряженная, расслабленная;

осанка: прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова;

внешний вид : злобный - нарушение потребности общения (психические заболевания, дефекты характера и воспитания); испуганный - страх, фобии, невроз, мнительность; уравновешенный - норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксиро­вать внимание на открытых частях тела пациента - голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров че­репа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите - характерное положение головы (мало- подвижное). Непро­извольное движение головы (трясение) бывает при паркин­сонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужественные - у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» - склеры глаз инъецированы; 3)Лунообразное лицо при болезни Иценко-Кушинга; 4) лицо Гиппократа - запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит), 5)лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер - при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболевания почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век - при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) - признак некоторых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стерильного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Обращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой оболочке обнаруживают пятна Филатова-Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы - источник инфекции. Имеет значение осмотр языка . При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками - при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык - при раке желудка.

Проводится осмотр зева: язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гнойное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой части головы обращается внимание на состояние волос: ломкие, тусклые, секущиеся - при анемии, микседеме; интенсивно выпадающие - при эндокринной патологии; локальные облысения - при грибковых заболеваниях (микроспория); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кожные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию наружных яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расширением периферических сосудов, что может быть при лихорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Преходящая гиперемия бывает при введении или приеме внутрь препарата никотиновой кислоты. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При крупозной пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких. Цианоз может быть:

Центральный – при легочных заболеваниях;

Периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность (иктеричность) кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы). Редко желтушность может появляться при употреблении каротина или моркови в большом количестве, но тогда слизистые оболочки не окрашиваются.

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже; - Пурпура – большие кровоизлияния; - Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна; - Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи; - Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя (ожирение) может быть обусловлено эндогенными и экзогенны­ми факторами. Истончение подкожно-жирового слоя (похудение) встречается при голодании, болезнях органов пищеварения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя степень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспалительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всему телу или на симметричных участках, но преимущественно в ниже расположенных частях тела и называется анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстройства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы, которая зависит от профессии человека, занятий спортом. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определения общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Оно может быть:- удовлетворительным, - средней тяжести, - тяжелым, - крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно выявляются выраженные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть нарушения сознания (кома), высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выражает страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца, а систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и начала нынешнего века.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечной защиты, пульсаций, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация , используемая для определения болезненности в определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыря и др.).

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и врача положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Пальпируются органы брюшной полости в связи с дыханием.

При проведении пальпации

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок, дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гиппократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа.

Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым И.Сокольским в 1835 г. В качестве плессиметра используется средний палец левой руки, а удары наносятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволяет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слуха, но и осязания пальцем-плессиметром.

При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушивается тупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук . Если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук, а если большие – тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный) . Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук . При повышенной воздушности (эмфизе­ме) легких - коробочный перкуторный звук . Если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, надо думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия может быть:

- непосредственной (когда удары наносятся не­посредственно по поверхности тела больного)

Опосредованной (когда подкладываются металлическая пластинка или палец врача).

Для исследования симметричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологические изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по­вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, печени и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюшной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии:

В помещении должно быть тепло и тихо.

Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

Положение пациента должно быть удобным. Если возможно, пациента надо усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу.

Средний палец правой руки согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Удар наносится не всей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

При топографической перкуссии палец левой руки надо устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю левого пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

1. Общие сведения о перкуссии

Перкуссия (от лат. percussio - выстукивание) основана на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

При выстукивании в подлежащих тканях и органах возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.

1.1. Классификация перкуссии

I. По способам выполнения:

1. опосредованная (по плессиметру);

2. непосредственная (непосредственно по поверхности тела).

II. По целям:

1. сравнительная (сравнивают звук на симметричных участках грудной клетки);

2. топографическая (определение границ органов, их величины и формы).

III. По силе перкуторного звука и глубине распространения звуковых колебаний:

1. громкая (7 – 8 см);

2. средней силы (5 – 6 см);

3. тихая (3 – 4 см);

4. тишайшая (пороговая) (2 - 3 см).

1.2. Свойства перкуторного звука

Свойства перкуторного звука зависят от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса исследуемого органа (т.е. от степени плотности органа). Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (ясный) и тихий (тупой) звук; по высоте – высокий и низкий; по оттенку – тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Виды перкуторного звука:

Ясный легочный – громкий, продолжительный, относительно низкочастотный (109 – 130 Гц), с богатой тембровой окраской. Определяется над нормальной легочной тканью. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.

Тупой – малой амплитуды (громкости), продолжительности и сравнительно высокочастотный (до 400 Гц). Определяется над плотными безвоздушными органами (печень, селезенка) и жидкостью. Звук глухой, едва воспринимаемый на слух. Эталоном абсолютно тупого звука является звук, определяющийся при перкуссии мышц бедра (бедренный звук).

Тимпанический (от греч. tympanon – барабан) – громкий, продолжительный, сравнительно низкочастотный, без тембровой окраски, с периодическими колебаниями (приближается по свойствам к тону). Определяется над полыми органами или полостью, содержащей воздух. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии брюшной полости и пространства Траубе.

Коробочный – громкий, низкочастотный (70 – 80 Гц), почти без тембровой окраски. Определяется при эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичности легочной ткани). Эталоном является звук, появляющийся при перкуссии коробки.

Притупленно-тимпанический – сочетает свойства тупого и тимпанического звуков. Определяется при сохранении некоторой воздушности альвеол при одновременном значительном уменьшении эластичности легочной ткани.

Металлический – короткий, ясный, с сильными высокими обертонами, напоминает звук при ударе по металлу. Возникает в результате резонанса в близкорасположенной крупной гладкостенной полости, содержащей воздух.

1.3. Изменение перкуторного звука у здорового человека

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено:

1. массой и толщиной легочного слоя;

2. влиянием на перкуторный звук соседних органов.

Тише и короче перкуторный звук определяется:

Над правой верхушкой (т.к. она располагается немного ниже левой верхушки из-за более короткого правого верхнего бронха и более выраженного развития мышц плечевого пояса справа);

Во II – III межреберье слева (близкое расположение сердца);

Над верхними долями легких по сравнению с нижними долями (различная толщина легочной ткани);

В правой подмышечной области по сравнению с левой (близость печени).

Громче, с тимпаническим оттенком перкуторный звук определяется:

В нижних отделах слева (соседство желудка – полулунное пространство Траубе: справа – левая доля печени, слева – передний край селезенки, сверху – диафрагма, снизу – край реберной дуги).

1.4. Изменение воздушности легких

Уменьшение количества воздуха наблюдается при:

1. пневмосклерозе, фиброзном туберкулезе легких;

2. наличии плевральных спаек или фиброторакса (ограничение расправления легкого);

3. очаговой (особенно сливной) пневмонии;

4. отеке легких (особенно в нижнебоковых отделах);

5. компрессионном ателектазе (выше уровня жидкости);

6. неполном обтурационном ателектазе (постепенное рассасывание воздуха ниже места закупорки).

Полное отсутствие воздуха в доле или сегменте легкого наблюдается при:

1. крупозной пневмонии (в стадии уплотнения, опеченения);

2. наличии большой полости, заполненной жидкостью (гной, эхинококковая киста и т.д.);

3. наличии опухоли (полный обтурационный ателектаз);

4. гидротораксе (экссудат, транссудат, кровь, гной).

Увеличение содержания воздуха наблюдается при:

1. эмфиземе легких (повышение воздушности и уменьшение эластичного напряжения легочной ткани);

2. образовании крупной гладкостенной полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (туберкулезная каверна, воздушная киста, опорожнившийся абсцесс).

1.5. Диагностическое значение изменений перкуторного звука

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью. Однако его наличие не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими определяется при наличии:

1) уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, инфаркт легкого, обтурационный ателектаз);

2) жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

3) полости в легком, заполненной жидкостью;

4) облитерации плевральной полости (фиброторакс).

Коробочный перкуторный звук свидетельствует о наличии повышенной воздушности легких и уменьшении их эластичности (эмфизема).

Тимпанический звук выявляется при:

1) пневмотораксе;

2) наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).

Притупленно-тимпанический звук определяется:

1) в начальной стадии крупозной пневмонии;

2) при наличии частично заполненной полости в легком, сообщающейся с бронхом;

3) при неполном обтурационном ателектазе;

4) над компрессионным ателектазом.

Металлический перкуторный звук определяется над очень большой (диаметром 6 – 8 см) гладкостенной полостью в легком.

«Звук треснувшего горшка» - своеобразный тихий дребезжащий звук над большой поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом щелевидным отверстием.

1.6. Данные топографической перкуссии у здоровых

1. Высота стояния верхушек легких справа и слева

Спереди: на 3 – 4 см выше ключицы;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Ширина полей Кренига (участки ясного легочного звука между ключицей и остью лопатки, разделенные на переднюю и заднюю часть верхним краем трапециевидной мышцы): 5 – 6 см;

3. Нижние границы легких (табл. 4.1.).

Таблица 4.1.

Положение нижних границ легкого у нормостеника

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	Верхний край 6-го ребра	-
Среднеключичная	Нижний край 6-го ребра	-
Передняя подмышечная	7-е ребро	7-е ребро
Средняя подмышечная	8-е ребро	8-е ребро
Задняя подмышечная	9-е ребро	9-е ребро
Лопаточная	10-е ребро	10-е ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

4. Подвижность нижнего легочного края (слева определяют только по средней подмышечной и лопаточной линиям):

По среднеключичной линии: 4 – 6 см;

По средней подмышечной линии: 6 – 8 см;

По лопаточной линии: 4 – 6 см.

5. Ширина корней легких: 4 – 6 см.

1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых

при топографической перкуссии

Высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига.

Увеличение: повышенная воздушность легких (эмфизема), воздушная киста легкого.

Уменьшение: уменьшение воздушности легких (воспалительный инфильтрат, наличие соединительной ткани, обтурационный ателектаз).

Нижние границы легких.

Опущение:

Двустороннее (повышенная воздушность легких, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхоптоз);

Одностороннее (викарная эмфизема одного легкого, односторонний паралич диафрагмы).

Смещение вверх:

Двустороннее (асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости);

Одностороннее (пневмосклероз, пневмофиброз, обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки).

Подвижность нижнего легочного края.

Увеличение: у хорошо физически тренированных лиц, спортсменов (плавание, гребля, лыжные гонки).

Уменьшение: нарушение бронхиальной проходимости, обтурационный ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, инфаркт легкого, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки, асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости.

При обструктивных состояниях (нарушение проходимости бронхов) преимущественно уменьшается экскурсия выдоха.

При рестриктивных состояниях (уменьшение дыхательной поверхности) преимущественно уменьшается экскурсия вдоха.

При наличии и обструкции, и рестрикции уменьшаются обе составляющие.

Ширина корней легких.

Увеличение: воспаление (бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.), метастазы, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз.

Уменьшение: повышенная воздушность легких.

Перкуссия легких

Цель перкуссии легких – выявление патологических изменений в каком-либо участке легкого или плевре, определение границ легких и подвижности нижнего края легких.

Положение пациента. Обычно оно вертикальное – стоя или сидя. В положении стоя при перкуссии спереди пациент стоит с опущенными вниз руками. При перкуссии сзади в этом же положении пациент скрещивает руки на груди и слегка сгибает позвоночник в шейном и поясничном отделах.

В положении сидя при перкуссии спереди пациент опускает руки на колени, при перкуссии сзади – садится на стул, слегка наклоняется, сгибая позвоночник в шейном и поясничном отделах, лопатки должны быть разведены.

При перкуссии боковых отделов грудной клетки пациент поднимает одну или обе руки и кладет их на голову.

Сравнительная перкуссия – это перкуссия, проводимая на строго симметричных участках грудной клетки как спереди, так и сзади. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки.

Последовательность сравнительной перкуссии спереди. Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках над верхушками легких. Палец-плессиметр кладут параллельно ключице. Затем непосредственно по ключицам. Далее ниже ключиц: в 1 и 2 межреберьях по грудинным и среднинно-ключичным линиям. Палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

В 3 и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится, так как с 3 межреберья начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца. Можно лишь перкутировать ниже только по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3 – 5 межреберьях.

Последовательность сравнительной перкуссии сбоку . В боковых областях грудной клетки перкутируют в под­мышечной ямке и по 4 и 5 межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки парал­лельно с ребром. В 6 межреберье сравнительная перкуссия по под­мышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости газо­вого пузыря желудка.

Последовательность сравнительной перкуссии сзади. Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, верх­ней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8 и 9 межреберьях. Палец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позво­ночнику, под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.

Варианты легочного звука при сравнительной перкуссии груд­ной клетки:

1) ясный легочный звук - ясный (громкий), полный (длитель­ный), низкого тембра. Возникает над участками с одинаковой толщиной легочного (массой легочной ткани) и мышечного слоев, не подверженных отраженному влиянию со стороны соседних ор­ганов;

2) немного укороченный (притупленный) ясный легочный звук - более тихий и короткий. Определяется: 1) над правой вер­хушкой - за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухосодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышеч­ной области по сравнению с левой вследствие близости располо­жения печени;

3) тимпанический оттенок ясного легочного звука - более гром­кий и высокий (звонкий). Определяется в нижних отделах легких слева по передней и средней подмышечной линиям. Обусловлено тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно ко­торого заполнено воздухом. Поэтому перкуторный звук в левой Подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Топографическая перкуссия - это перкуссия с целью определения верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); нижних границ легких и подвижности легочного края легких.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают в большой надключичной ямке у наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Перкуссия проводится в косом направлении от сере-дины ключицы кверху до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек находится на расстоянии 3-4 см от середины ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек сзади. Пациент слегка наклоняет голову вниз. Палец-плес­симетр устанавливается в середине надлопаточной ямки у лопа­точного гребня, а затем передвигается в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Определение ширины поля Кренига - полосы ясного легочного звука, которая перекидывается спереди от ключицы назад к лопатке . Палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы (рис. 198). Затем проводится перкуссия середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние между двумя отметками, выраженное в сантиметрах, есть ширина поля Кренига. В норме оно колеблется от 5 до 8 см.

Определение нижних границ легких справа (печеночно-легочной границы). Перкуссия ведется сверху вниз по межреберьям по окологрудинной линии, срединно-ключичной линии, передней, средней и задней подмышечным линиям, ло­паточной линии, околопозвоночной линии. Отметку границы ста­вят по краю пальца, обращенному к легкому.

Определение нижних границ легких слева. Перкуссия ведется сверху вниз, начиная с передней подмышечной линии. Перкутиро­вать по окологрудинной и срединно-ключичной линиям нельзя из-за сердца. Далее перкуссия ведется по передней, средней и задней подмышечным линиям, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Отметку границы ставят по краю пальца, обращенному к лег­кому.

Определение подвижности нижних краев легких. Для этого определяют нижнюю границу легких раздельно на высо­те глубокого вдоха и после полного выдоха. Исследование прово­дится по всем линиям, но практически можно ограничиться опре­делением подвижности по трем линиям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.

Подвижность легочного края по основным линиям:

Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии параллельно легочному краю. Вначале определяется граница лег­кого по данной линии при спокойном дыхании. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному ле­гочному звуку. Не отнимая палец-плессиметр, просят пациента сделать максимально глубокий вдох и задержать дыха­ние. В этот момент перкутируют вниз до появления повторного притупления звука. Отметка ставится с той стороны пальца плес­симетра, которая обращена к ясному легочному звуку. Расстояние между полученными отметками, измеренное в сантиметрах, отражает подвижность легочного края книзу. Для опреде­ления подвижности края легкого кверху палец-плессиметр снова устанавливается таким образом, чтобы отметка, соответствующая нижней границе легкого, при спокойном дыхании проходила с той стороны пальца, которая обращена к ясному легочному звуку. После установки пальца-плессиметра больного просят сделать вна­чале вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыхание. В положении максимального выдоха перкутируют кверху до ясно­го легочного звука. Так как в данном случае перкуссия проводи­лась от тупого звука к ясному, то отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена в сторону тупого звука, на­пример в сторону печени. Расстояние от полученной отметки до границы легкого при спокойном дыхании будет соответствовать подвижности легочного края кверху. Расстояние между отметка­ми, соответствующими положениям максимального вдоха и мак­симального выдоха, отражает общую или максимальную подвиж­ность (экскурсию) нижнего края легкого.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Цель перкуссии сердца - выявление относительной (глубокой) и абсолютной (поверхностной) перкуторной тупости сердца; опре­деление величины (размеров), конфигурации сердца и сосудистого пучка.

Ориентация сердца в грудной полости во фронтальной плос­кости. Правое предсердие (ПП) обычно составляет выпуклую сто­рону силуэта сердца. Правый желудочек (ПЖ) находится спереди. Небольшая часть левого желудочка (ЛЖ) выявляется как левая граница. Верхняя полая вена (ВПВ), аорта и легочная артерия группируются выше сердца в верхнем средостении.

Ориентация сердца в грудной полости в поперечном сечении. Если смотреть сверху вниз, то сердце в грудной полости располагается косо, причем правый желудочек соприкасается с пе­редней стенкой грудной клетки слева от средней линии. Левое предсердие формирует заднюю стенку сердца.

Границы перкуторной тупости сердца. Область сердечной тупости при перкуссии всегда меньше действительных размеров сердца из-за его округлых размеров. Перкуторные грани­цы сердца обычно на 1-1,5 см меньше, чем его силуэт, наблюдае­мый на рентгенограммах.

Относительная перкуторная тупость сердца (глубокая ту­пость сердца). Это участок передней поверхности сердца, который прикрыт легкими и при перкуссии дает притупленный перкуторный звук. Легочная ткань, прикрывая глубоко лежащие отделы сердца, «скрадывает» его истинные границы. Поэтому пер­кутировать следует по межреберьям, чтобы избежать бокового рас­пространения колебаний по ребрам. Палец-плессиметр должен быть плотно прижат к грудной стенке, чем достигается стенке, чем достигается большее распространение ударов вглубь. Перкуссию проводят ударами средней силы. Обычно перкутируют от легких к сердцу; граница сердца определяется по первому заметному приглушению перкуторного звука. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра.

Проекция границ относительной (глубокой) тупости сердца на передней поверхности грудной клетки. Правая граница расположена на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; она образована правым предсердием. Левая граница находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье; она образована левым желудочком. Верхняя граница расположена по верхнему краю III ребра возле левого края грудины; она образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Тема: Объективные методы обследования пациента.

Лекция №3.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив­ное обследование , являющееся, как и расспрос, основным методом ис­следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Проводится обследование по определœенному плану:

- общий осмотр пациента͵

- измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определœение роста пациента͵ веса, ИМТ,

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация последовательно: органов ды­хания, кровообращения, пищеварения, мочевыделœения, щитовидной желœезы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата͵

- клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Осмотр .

Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с пациентом. Осмотр проводится по определœенному плану.

Вначале производят об­щий осмотр , за­тем - детальный (осмотр участков тела по областям: го­лова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, су­ставы, слизистые оболочки, волосяной покров). Проводится общий осмотр при прямом (для определœения изменения окраски кожи и слизистых, обнаружения различных высыпаний) и боковом (для изучения рельефа поверхности и видимых пульсаций) естественном освещении , а искусственное освещение должно быть ярким. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента͵ жи­вот осматривается в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть симметричным, при этом сравнивается состояние симметричных частей тела.

Общий осмотр. Выясняется состояние сознания. Созна­ние должна быть ясным или нарушенным. Различают не­сколько степеней нарушения сознания.

1)Ступорозное сознание (stuрог) - состояния оглуше­ния.Пациент плохо ориентируется в окружающей обста­новке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2)Сопорозное состояние (sорог) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тор­мошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3)Коматозное состояние (соmа) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в данном случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнооб­разны (должна быть при кровоизлиянии в мозг, должна быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

При общем осмотре параллельно определяется положение пациента в постели:

-активное – свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния (пациент не теряет способность к са­моуходу, он самостоятельно передвигается, меняет поло­жение тела исходя из обстоятельств);

- пассив­ное – наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациент неподвижен, конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати . Пациент не способен к самоуходу;

- вынужденное положение пациент принимает , чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель).

Примеры вынужденного положения: 1) сидячее или возвышенное при сердечной декомпенсации (ортопноэ), уменьшает одышку, так как кровь задерживается в нижних конечностях; 2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель); 3) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента : правильное или неправильное ;

кон­ ституциональный тип пациента:

- гиперстенический – преобладают попе­речные размеры , подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая , плечевой пояс ши­рокий, шея, руки, ноги короткие . Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю­чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте­нической конституцией.

- астенический – преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос­кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

- нормостенический – отличаетсяпропорциональностью телосложения . Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

ʼʼЧистыеʼʼ конституциональные типы встречаются ред­ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна­ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за­болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит, бронхиты, туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле­роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), делœенная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9 кг/м 2 - нормальному весу, 25- 29,9 кг/м 2 - избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м 2 указывает на ожи­рение, 40 и более - выраженное ожирение. Питание пациента мож­но также оценить по формуле Брока: рост (в см) - 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо­лее оптимального считается избыточным, менее - пониженным.

Оценка походки. По осанке пациента͵ по манере дер­жаться во многих случаях можно судить о его общем то­нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по­ходка, свободные движения указывают на хорошее состо­яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч­но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва­ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику­лит, ишиас, гемиплегия и др.). ʼʼУтинаяʼʼ походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста­вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю­дении внешности, манеры говорить и по другим парамет­рам трактуется норма поведения или его отклонения. На­пример, поза : вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка : прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид : злобный- нарушение потребности обще­ния (психические заболевания, дефекты характера и вос­питания); испуганный - страх, фобии, невроз, мнитель­ность; уравнове­шенный - норма поведения.

При детальном осмотре прежде всœего крайне важно фиксировать внимание на открытых частях тела пациента - голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите - характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен­ные - у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе ʼʼкроличьи глазаʼʼ - склеры глаз инъецирова­ны; 3)Лунообразное лицо при болез­ни Иценко-Кушинга; 4) лицо Гиппократа - запав­шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век ʼʼксантомʼʼ. Иктеричность (желтушность) склер - при заболеваниях печени. Отек век (ʼʼмешкиʼʼ под глазами) должна быть признаком заболева­ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век - при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) - признак не­которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стериль­ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Об­ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желœез, зубов. На слизистой обо­лочке обнаруживают пятна Филатова-Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен бывают при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы - источник инфекции. Имеет значение осмотр языка .При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками - при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях; ʼʼлакированныйʼʼ язык - при раке желудка.

Проводится осмотр зева : язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной­ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой час­ти головы обращается внимание на состояние волос: лом­кие, тусклые, секущиеся - при анемии, микседеме; интен­сивно выпадающие - при эндокринной патологии; локаль­ные облысения - при грибковых заболеваниях (микроспо­рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож­ные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желœез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной желœезы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож­ных сосудов, количества и качества пигмента͵ толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши­рением периферических сосудов, что должна быть при ли­хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз должна быть:

- центральный – при легочных заболеваниях;

-периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной желœезы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже бывают различные высыпания:

Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже;

Пурпура – большие кровоизлияния;

Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна;

Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре нужно обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху­дение) встречается при голодании, болезнях органов пище­варения, онкологических заболеваниях и др.
Размещено на реф.рф
Крайняя сте­пень исхудания принято называть кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка­пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость должна быть застойного характера (транссудат) или воспа­лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по­лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всœе­му телу и принято называть анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстрой­ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объём движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые бывают утолщенными (симптом ʼʼбарабанных палочекʼʼ) при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму ʼʼчасовых стеколʼʼ (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж­ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота͵ участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определœения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определœения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента должна быть:

- удовлетворительным,

- средней тяжести,

- тяжелым,

- крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы­являются выраженные нарушения функций внутренних ор­ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, в случае если есть наруше­ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража­ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) - ϶ᴛᴏ клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объёмности .

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации :

- Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, ʼʼкошачьего мурлыканияʼʼ) и т.п.

- Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, ʼʼурчаниеʼʼ, взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определœения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Οʜᴎ мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы нужно сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента͵ двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок , дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Далее проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селœезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio - ʼʼчерез кожуʼʼ) - выстукивание - ϶ᴛᴏ метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного . При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук . В случае если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук , а если большие – тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный – ʼʼтимпанонʼʼ в переводе с греческого барабан) . Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук . При повышенной воздушности (эмфизе­ме) легких - коробочный перкуторный звук . В случае если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, нужно думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия должна быть:

Непосредственной (когда удары наносятся не­посредственно по поверхности тела больного)

Опосре­дованной (когда подкладываются металлическая плас­тинка или палец врача).

Для исследования сим­метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче­ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по­вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определœения границ внутренних органов (сердца, легких, пече­ни и селœезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш­ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии :

- В помещении должно быть тепло и тихо.

- Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

- Положение пациента должно быть удобным. В случае если возможно, пациента нужно усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

- Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

- Удар наносится не всœей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

- При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

- Сравнительную перкуссию крайне важно проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии . Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо - выслушивание) – метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово­дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп крайне важно всœей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всœегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определœенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Далее в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами . К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание , ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание ,ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве - месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, в связи с этим могут прослушиваться дополнительные , или побочные,дыхательные шумы . К ним относятся - хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы.Возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы.Основ­ным условием их возникновения является сужение просве­та бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Οʜᴎ могут воз­никать вследствие колебания вязкой мокроты в просвете бронхов. Οʜᴎ бывают по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие) .

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота͵ отечная жид­кость, кровь) и прохождения воздуха через данный секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за­висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че­рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из­дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи­мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми­нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи­тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, в связи с этим крепитация выслушивает­ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале­нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле­гочного кровообращения.

Шум трения плевры . Листки плевры в физиологичес­ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную ʼʼвлажную смазкуʼʼ, в связи с этим их скольжение при сопри­косновении происходит бесшумно. При различных пато­логических условиях листки плевры становятся шерохо­ватыми и трут друг о друга , создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы - систолический,второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан­ных нужно знать места проекции клапанов на грудную клет­ку - точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места͵ куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания :

1–ая точка - область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка - II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка – II межреберье слева у гру­дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина - у места прикрепления 3-4ребер к грудинœе слева.

Шумы сердца . В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука ʼʼТʼʼ. При некоторых заболева­ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по­мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всœего является деформация створок клапанов: митраль­ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга­нических поражений сердца, называются органическими. Шумы могут возникать без органических изменений в сердце - при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. В случае если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто­рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ­ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. К примеру, в случае если шум лучше всœе­го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па­тологию митрального клапана.

Шумы бывают разнообраз­ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы - чаще грубые, но бывают и мягкие.

Тема: Объективные методы обследования пациента. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Тема: Объективные методы обследования пациента." 2017, 2018.

1. Субъективное обследование (ощущения больного) - информация исходит от самого больного при его расспросе.

Субъективное обследование включает несколько разделов :

1. О бщие сведения о больном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;

2. Ж алобы больного : выявление основных (главных) - «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб - «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) -нужно получить точные ответы на следующие вопросы :

1) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало;

4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;

5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;

6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.

4. История жизни больного (anamnesis vitae) - основная цель - установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

- Детство и юность . Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?

- Условия труда и быта . Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).

- Жилищные условия : санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

- Характеристика питания : регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

- Досуг : Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

- Семейный и половой анамнез . Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

- Наследственность . Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

- Перенесённые заболевания . Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

- Вредные привычки . Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол , морфий, опий , кокаин , кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

- Аллергологический и лекарственный анамнез . Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

1) Осмотр больных:

Общий - осмотр больного «с головы до ног».

Местный (региональный, локальный) - осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра : хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

Возраст

Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	- удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	- ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	- активное - пассивное - вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	- форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	- продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное
3.Выражение лица	- мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза
5.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты
4.Суставы
5.Глаза	- разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер
6.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	- нормостеническая - астеническая - гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	- цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	- цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	- осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) . Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которого включает субъективное и объективное обследование.

Субъективные методы

Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни – анамнез заболевания – нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3)как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного – анамнез жизни – часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови – гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры.

Объективные методы

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

Осмотр

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое. Вначале определяют положение больного, состояние внешних покровов (кожи, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение больного

Активным называется такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать.

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

Состояние сознания

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) – состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

Выражение лица

Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица, напоминающее саркастическую улыбку.

Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается у больных менингитом. Пучеглазие и блеск глаз наблюдается при базедовой болезни. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином зрачки расширены. При поражении печени выражена желтушность склер.

Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Осмотр кожи и слизистых оболочек

Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.

Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.