Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга. Сосудистый психоз, как острое осложнение при заболеваниях сосудов мозга

Сосудистые заболевания головного мозга со свойственными им разнообразными нервно-психическими нарушениями явля­ются обычно одним из проявлений общих сосудистых заболева­ний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипер­тоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом

Психические нарушения сосудистого происхождения весьма неоднородны как по клинической картине, так и по типу течения Обычно выделяют следующие группы расстройств I) нарушения гак называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобнои (неврастеноподобнои, астеноипохондрическои астенодепрессивнои) дисфорическои и другой симптоматики и личностных изменении Эти расстройства обычно являются на­чальными проявлениями сосудистого заболевания, развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно, 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцина-юрно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств Возникают остро, подостро, длительность их также различна (могут иметь эпизодический, более или менее длитель­ный или затяжной характер течения), 3) сосудистая деменция Ха­рактер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако иногда та­кой прямой зависимости не отмечается длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными пси­хическими расстройствами либо проявляться незначительной не­врозоподобнои или психопатоподобной симптоматикой

21.1. Психические нарушения при атеросклерозе мозговых артерий

Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хрони­ческим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя воз­можно его появление и в довольно молодом возрасте

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти

21.1.1. Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, харак-

288 Часть III. Частная психиатрия

тера течения и т.д. Довольно часто заболевание дебютирует невро-зоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повы­шенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концен­трируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального перебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспеч­ные - еще более легкомысленными, экономные - очень скупы­ми, склонные к беспокойству - выражено тревожными, недобро­желательные - откровенно злобными и т.д. Иными словами, то, что К.Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением лич­ности». По мере развития заболевания все более отчетливо выяв­ляются нарушения памяти и снижение работоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают но­вое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нару­шение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще при­бегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дой­ти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмер­ная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многосло­вие, больные со все большим трудом выделяют главное, переклю­чаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является воз­никновение выраженной эмоциональной лабильности - так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наобо­рот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность стра­дающих церебральным атеросклерозом породила известное выра­жение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпе­ливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчи­вость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоцио­нальная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, от-

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 289

носящейся к разновидности лакунарного (парциального, дисмне-стического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возраст. В ряде случаев по­является депрессия, нередко с повышенной мнительностью в от­ношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцина­циями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюцина­ции, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бре­довые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, пресле­дования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любов­ный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклеро­зом, носит паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного атеросклероза являет­ся инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение созна­ния, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения созна­ния в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последст­виями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т.д.), но часто и выра­женные психические нарушения в виде так называемого поста­поплексического слабоумия, носящего обычно также лакунар-ный характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состоя­ния). Предвестники выражаются в виде головокружений, прили­вов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания му­шек перед глазами, парестезии на той или иной половине тулови­ща. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничива­ется лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоциру-

290 Часть III. Частная психиатрия

ющими факторами состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, перепол­нением желудка, запорами и тд

Больной 65 лет, в прошлом - преподаватель географии Отец больного страдал атеросклерозом, умер в 63 года после инсульта, мать скончалась от пневмонии в 60 лет Больной, кроме детских инфекции и простудных забо­леваний, ничем в прошлом не болел Артериальное давление всегда было в пределах нормы Алкоголем не злоупотреблял, но с юности много курил По характеру был спокойным, трудолюбивым, несколько педантичным Помимо преподавательской работы, много времени уделял написанию книг научно популярного характера, работал до позднего вечера, не отды­хал Последние 12 лет стал ограничивать свою деятельность только препо даванием, так как появилась повышенная утомляемость, особенно во вто­рой половине дня «Становился как выжатый лимон» Стал плохо спать, с утра испытывал головные боли, «голова как свинцом налита» Затем стал быстро уставать и от школьных уроков, проводил их вяло, иногда «вдруг за­бывал» какое-то географическое название и, «чтобы ученики не заметили, пытался как-то выкрутиться» шутил над собой или незаметно переводил разговор на другую тему Стало все труднее запоминать новый материал, к урокам начал все записывать, делал это все более тщательно и вообще ста­новился все более педантичным Появилась несвойственная ему ранее раз­дражительность, с трудом переносил разговоры учеников на уроках, однаж­ды внезапно «дико» накричал на одного из учеников, устыдился своего по­ступка, со слезами на глазах стал просить прощения Дома также возника­ли внезапные вспышки раздражения, потом раскаивался, плакал, но быст­ро успокаивался, особенно если близкие начинали утешать его Оставил ра­боту, был переведен на инвалидность Прежде внимательный и заботливый к окружающим, стал более черствым, эгоистичным и обидчивым По мно­гу раз говорил об одном и том же, сердился и расстраивался, когда его не слушали Отмечал все большие расстройства памяти на текущие события, путал дни недели и даты Прошлое помнил довольно хорошо Затем, выхо­дя из дома погулять, стал забывать обратную дорогу, входил в чужие подъез­ды Однажды ушел далеко от дома, растерянно бродил по улицам, плакал Был доставлен в милицию и после консультации вызванного психиатра на­правлен в психиатрическую клинику, где долго не мог запомнить имени ле­чащего врача, а наконец запомнив, называл им всех женщин из числа пер­сонала Не помнил текущих дат, ближайших событий, но часто вспоминал давние, уверял что это было только что В частности, сообщал, что вчера был в издательстве, где выходит его очередная книга, на прошлой недепе ходил со своими учениками в горы, сегодня утром проверял экзаменацион­ные билеты Настроение неустойчивое привеишвоыь и благодушие вне­запно сменяются вспышками гнева или плачем, особенно при воспомина­нии о каких-то старых, даже несуществующих обидах В то же время следу­ет прежним морально-этическим правилам при приближении к нему лю­бой женщины - служащей больницы встает, извиняется, что плохо выбрит, просит разрешения полежать в ее присутствии Артериальное давление по­стоянно в пределах возрастной нормы

Диагноз церебральный атеросклероз, дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие, корсаковский синдром

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 291

Неврологические и соматические нарушения. Больные атероск­лерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и тд), нередко синхронный с пульсом Характерны также, жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также из­вращение ритма сна) При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реак­ция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движении, повышение сухожильных рефлексов По мере утяже­ления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появ­ляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, ап-раксия и тд)

Из соматических нарушений обнаруживаются склеротичес­кие изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически воз­никающее чеин-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг) Как на один из ранних симпто­мов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения Характерен и внешний вид боль­ных человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках

2.1.1.1.1. Рубрификация психических расстройств в МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 - F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом (деменции, делирий, амнестические, аффективные и другие расстройства)

21.1.2. Этиология, патологическая анатомия и патогенез

Этиология и патогенез атеросклероза полностью пока еще не выяснены Определенное значение имеет нарушение липидного обмена (главным образом холестеринового), приводящее к отло­жению липидов во внутренней оболочке артерий с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани Вследствие по­ражения сосудистой стенки происходят различной тяжести расст­ройства мозгового кровообращения, вызывающие те или иные поражения нервной ткани

Для объяснения механизма поражения сосудов был предло­жен ряд теории, в частности так называемая инфильтрационная теория, согласно которой ведущая роль в развитии сосудистых из-

292 Часть III. Частная психиатрия

менений при атеросклерозе принадлежит инфильтрации стенок артерий липидами, циркулирующими в крови.

Однако в последние годы стали появляться исследования, свидетельствующие о том, что липиднои инфильтрации часто предшествуют первичные изменения физико-химического состо­яния сосудистой стенки (накопление в интиме мукополисахари-дов, жирных кислот, не экстрагируемого коллагена, частичная ги­поксия тканей сосудистой стенки, изменения ее проницаемости и проникновение белков плазмы в толщину интимы)

В возникновении психических нарушении несомненное зна­чение имеют такие факторы, как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо крово­излияния в мозг. Дополнительными вредными факторами, влия­ющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушении, могут быть конституциональ­но-генетические особенности, различные интоксикации, инфек­ции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, об­щие нарушения обменных процессов, особенности питания и об­раза жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимо­го отдыха интеллектуальный или физический труд.

21.1.3. Диагноз, течение и прогноз

Диагностика основывается на выявлении описанных выше нарушений, характере их возникновения и динамики у больных с соматоневрологическими признаками атеросклероза.

Подтверждением сосудистого генеза выявленных психичес­ких нарушений является обнаружение начальной психоорганиче­ской симптоматики: мнестических и аффективных нарушений, заострения личностных особенностей.

Течение часто имеет волнообразный характер, особенно в пер­вые годы заболевания. Тяжесть прогноза определяется не только степенью поражения сосудов, но и локализацией процесса.

21.1.4. Профилактика и лечение

Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пи­щевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жи­ром) и исключения таких интоксикации, как алкоголизм и куре­ние, имеют очень большое значение правильная организация тру­да и отдыха, систематические посильные физические упражне­ния и особенно предупреждение перенапряжения центральной нервной системы.

Лечение атеросклероза (патогенетическое и симптоматичес­кое) должно проводиться со строгим учетом всех особенностей клинической картины, быть комплексным и длительным, на­правленным как на нормализацию липидного обмена и цереб-

Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 293

ральнои гемодинамики, так и на активизацию метаболизма сосу­дистой стенки и нервных клеток.

При начальных проявлениях болезни показаны витаминоте­рапия, особенно витамины С и РР, а также поливитаминные пре­параты (аевит, ундевит, декамевит и т.д.)- Назначают также лече­ние препаратами иода: кальцииодином, 0,3% раствором иодида калия (по одной столовой ложке 3 раза вдень) или 5% раствором йодной настойки (начиная с 2-3 капель по 2 раза в день, посте­пенно прибавляя по 1-2 капли вдень, довести до 15-20 капель 2 раза в день) Принимать в молоке после еды Рекомендуются и пищевые продукты, содержащие йод, например морская капуста, особенно показанная при склонности к запорам. При лечении препаратами иода не следует забывать о возможных явлениях ио-дизма. Применяются линетол и близкий ему по действию арахи-ден, клофибрат (мисклерон), полиспонин, метионин.

На всех стадиях атеросклероза, в том числе и в инициальном пе­риоде, показаны ноотропы (от греч noos - разум, мышление и tro-pos - поворот, направление) в связи с их способностью улучшать би­оэнергетический метаболизм нервных клегок и активизировать тем самым интегративные механизмы мозга. Это в первую очередь ами-налон (гаммалон), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол).

Улучшают мозговое кровообращение циннаризин (стугерон), кавинтон, винкапан, девинкан, пентоксифиллин (трентал).

В последние годы для профилактики и лечения атеросклероза рекомендуются гемо- и плазмосорбция, замедляющие, приоста­навливающие процессы накопления холестерина (Лопухин Ю.М).

При динамических нарушениях мозгового кровообращения (наряду с дибазолом, лазиксом и т.д.) следует вводить внутримы­шечно пирацетам (ноотропил) в период кризиса, а затем продол­жать лечение перорально.

Очень большое значение для лечения атеросклероза имеют диета, соблюдение режима труда и отдыха, лечебная физкультура, психотерапия.

При атеросклеротических психозах показано назначение про­изводных фенотиазина: аминазина, тизерцина (нозинан, левоме-промазин), этаперазина (трилафон, перфеназин). Применение нейролептиков следует начинать с малых доз При состоянии тре­воги показаны транквилизаторы тазепам, мепротан, либриум, фе-назепам и т.д. Седативные средства при атеросклерозе следует на­значать с осторожностью, так как возможен парадоксальный эф­фект - усиление беспокойства. В ряде случаев показаны антико­агулянты При сочетании атеросклероза с гипертонической бо­лезнью назначаются гипотензивные средства. При атеросклеро-тическом слабоумии рекомендуются такие препараты, как цереб-

294 Часть III. Частная психиатрия

ролизин, липоцеребрин, фитин, метионин, а также ноотропные препараты. Очень важно следить за состоянием внутренних орга­нов, особенно сердца и кишечника, у больных атеросклерозом.

Лечение при инсультах подробно изложено в учебниках по не­врологии и нейрохирургии Терапия постинсультных состояний должна включать в себя ноотропные препараты, церебролизин, ле­чебную физкультуру, психотерапию при тревогах и беспокойстве.

21.2. Психические нарушения при гипертонической болезни

21.2.1. Клинические проявления

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выража­ются они в различных типах нарушении мозгового кровообраще­ния, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением - инсультом Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, свя­занных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообра­щения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде паре­зов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения - так называемые гипертонические пси­хозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нарушений и стадией гипертони­ческой болезни Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие сла­боумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Авербух ЕС). I) неврозоподоб-ную и психопатоподобную симптоматику, 2) тревожно-депрес­сивные и тревожно-бредовые синдромы, 3) состояния помраче­ния сознания, 4) состояния слабоумия Помимо этих четырех (вы­деленных с известной долей схематизма) групп психических нару­шений встречаются и другие, менее частые расстройства псевдо­паралитический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозныи синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниакальное состо­яние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повы-

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 295

шенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плак­сивыми, очень обидчивыми У одних при этом преобладает асте­нический синдром, у других - раздражительность и вспыльчи­вость Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и осо­бенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т.д

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К.Шнеидер назвал шаржированным карикатурным искаже­нием личности (см. главу 21). Больные становятся все более труд­ными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных ги­пертонической болезнью, является снижение настроения. В од­них случаях при этом преобладает тоскливо-подавленное состоя­ние, в других - тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с де­прессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохонд­рический бред, бред осуждения, отношения и преследования, мо­гут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже - бред иного характера.

Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синд­ромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиля-ции и кончая самым тяжелым нарушением - комой (при инсуль­те), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния (см. главу 11). Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расст­ройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постин­сультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

21.2.2. Этиология и патогенез

Гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных заболеваний, с которым встречаются врачи многих специальное-

296 Часть III. Частная психиатрия

теи, втом числе и психиатры. Вопросы этиологии и патогенеза ги­пертонической болезни, так же как профилактика и лечение ее, относятся к числу чрезвычайно актуальных проблем современной медицины. Гипертоническая болезнь возникает в результате более или менее интенсивных и длительных состоянии психического напряжения, вызываемых различными психогенными (психо-травмирующими) моментами. Иными словами, изменения сосу­дистого тонуса, лежащие в основе гипертонической болезни, обус­ловлены (путем очень сложных нейрогуморальных механизмов) психогенно возникающими нарушениями высшей нервной дея­тельности. Эта теория психогенеза гипертонической болезни, вы­двинутая Г.Ф.Лангом и развитая в дальнейшем А.Л.Мясниковым, является в настоящее время наиболее распространенной и при­знанной. Однако психогенно вызванные состояния аффективного напряжения, имеющие огромное значение в происхождении ги­пертонической болезни, не являются единственным патогенным воздействием. Имеют значение и такие факторы, как наследствен­ные особенности, возрастное предрасположение, эндокринные сдвиги и т.д. Гипертоническая болезнь может быть связана также с поражением сосудов почек - снижением почечного кровотока.

21.2.3. Профилактика и лечение

Для предупреждения гипертонической болезни очень большое значение имеет устранение всех факторов, вызывающих состоя­ние аффективного напряжения. Урегулированные семейные отно­шения, правильная организация труда и отдыха, физические уп­ражнения, пищевой режим, исключение интоксикаций - все эти факторы способствуют профилактике гипертонической болезни, а в начальных стадиях ее дают и хороший терапевтический эффект.

Лечение гипертонической болезни должно быть комплексным и строго индивидуальным

Медикаментозная терапия гипертонической болезни, подроб­но изложенная в учебнике по внутренним болезням, всегда долж­на сочетаться с продуманной психотерапией, диетотерапией, пра­вильно организованным режимом дня с твердым соблюдением режима труда и отдыха, лечебной физкультуры.

При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника и т.д.), а также транквилизаторы, в пер­вую очередь производные бензодиазепина: элениум (либриум), диазепам (седуксен, валиум), оксазепам (тазепам), мезапам (ру-дотель), феназепам.

В начальных стадиях болезни может быть полезной также тера­пия электросном. Для лечения гипертонических психозов показа­ны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в

Глава 21 Психические нарушения при сосудистых заболеваниях 297

частности, тизерцин (левомепромазин, нозинан), в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выра­женном аффективном напряжении) - аминазин (хлорпромазин, ларгактил). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ор-тостатического коллапса, поэтому вводить их надо с большой ос­торожностью, под контролем за артериальным давлением.

При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, в первую очередь пирацетам (ноотропил) внутримышечно или перорально Приме­няются эти препараты и при инсультах, в остром периоде парен­терально, затем перорально на протяжении 1-2 мес. Для лечения постинсультных состояний показан также аминалон (гаммалон) перорально.

Пирацетам (ноотропил) и аминалон (гаммалон) назначаются также при развитии психоорганического синдрома.

21.3. Психические нарушения при гипотонической болезни

У больных гипотонической болезнью могут возникать гипото­нические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния.

Больные очень часто жалуются на головные боли, головокру­жения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо асте­нической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипоходри-ческих жалоб Иногда возникают навязчивые страхи - фобии.

Лечение Показаны витаминотерапия (С и В,), назначение би­огенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китай­ского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеуте­рококка, пантокрина, кофеина, при повышенном протромбино-вом индексе - антикоагулянтов Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с трудотерапией, физио­терапией (обтирание, души, углекислые ванны), лечебной физ­культурой и правильной организацией труда и отдыха.

21.4. Психические нарушения

при облитерирующем (церебральном) тромбангиите

Больные облитерирующим тромбангиитом предъявляют жа­лобы на головные боли, головокружения, слабость, сонливость, повышенную утомляемость Клиническая картина нервно-пси-

298 Часть III. Частная психиатрия

хических нарушений разнообразна и изучена еще недостаточно. Помимо очаговой симптоматики, описаны эпилептиформные состояния, шизофреноподобные картины состояния помрачен­ного сознания, клиническая картина псевдотумора. После 40-50 лет церебральный тромбангиит трудно дифференцировать с цере­бральным атеросклерозом. Заболевание может привести к выра­женному слабоумию.

Профилактика и лечение. Рекомендуются полное исключение алкогольных напитков и курения, покои, оберегайте больного от волнений. Показана терапия комплексом витаминов группы В (В, В]2, В6) и С, поливитаминами, антикоагулянтами, препарата­ми йода, сульфатом магния, лекарственными средствами спазмо­литического и сосудорасширяющего действия.

I Атеросклероз - это самостоятельное заболевание, имеющее хроническую форму течения, возникающее, * как правило, у пожилых людей (старше 50-55 лет), однако наблюдаются случаи его возникновения и в раннем возрасте.
Атеросклероз сосудов головного мозга занимает третье место по распространенности среди общих сосудистых заболеваний (на первом месте атеросклероз коронарных сосудов, на втором - аорты). Психические расстройства при атеросклерозе головного мозга проявляются разнообразными психопатологическими синдромами, которые служат подтверждением закономерностей развития болезни. В соответствии с классификацией болезней различают три стадии атеросклероза сосудов головного мозга.
Первая стадия атеросклероза сосудов головного мозга - это неврозоподобные симптомы, которые проявляются в снижении трудоспособности, характеризуются быстрой утомляемостью, повышением раздражительности и слезливости. У таких больных происходит небольшое снижение функции памяти на события настоящего времени, возникают признаки рассеянности и исто- щаемости, появляются бессонница или, наоборот, сонливость, частые головные боли и головокружения. На этой стадии заболевания формируются колебания настроения с депрессивным синдромом. Неврозоподобные и сосудистые симптомы болезни легко развиваются на фоне общего переутомления, соматических нарушений и эмоциональных переживаний. Вместе с тем имеет место и улучшение состояния больного практически до полного выздоровления.
Вторая стадия заболевания характеризуется более сильными органическими изменениями психики. Принято выделять два вида психоорганического атеросклеротического синдрома:
0 с поражением сосудов головного мозга в подкорковой области;
0 преимущественными нарушениями сосудов коры головного мозга.
В последнем случае болезнь проявляется разнообразными психопатологическими синдромами, и в первую очередь изменением психических функций с ярко выраженным астеническим синдромом и расстройством интеллекта.
При кажущемся внешне нормальном состоянии личности, последовательности суждений и адекватных формах поведения у больного обнаруживаются сильное снижение функции памяти на события, происходящие в настоящее время, нарушения координации и ориентации. Формируются симптомы деменции. Для такого заболевания характерна истощаемость активности психической деятельности и быстрая утомляемость. Человек не может понять абстракцию, отличить главное от второстепенного, в речи таких больных преобладают излишние подробности. Возникают случаи специфического нарушения критики с правильной оценкой конкретных ситуаций. Такие особенности небольшого слабоумия порой позволяют людям приспосабливаться к конкретным жизненным условиям. Но в новой и сложной эмоционально травмирующей ситуации больные оказываются в тяжелом состоянии, при этом ярко обнаруживается интеллектуальный дефект.
Симптомокомплекс атеросклероза на первом этапе заболевания часто сопровождается различными нарушениями в эмоциональной сфере. Сначала преобладает переменчивое настроение с преимущественно депрессивным типом. При этом выявляются элементы реакции больного на нарастающее у него психическое нарушение. Затем возникает хорошее, радостное настроение, сочетающееся с приступами внезапного резкого гнева и раздражительности.
Частое эйфорическое настроение, как правило, является признаком глубокого слабоумия. Это состояние характеризуется как псевдопаралитический вид атеросклеротического слабоумия, при котором, кроме эйфории и различных расстройств функции памяти, также формируется неадекватное поведение больного с утратой им привычных реакций на внешние раздражители и изменением особенности личности.
На этой стадии атеросклероза сосудов головного мозга практически у всех заболевших выявляются неврологические органические симптомы, нарушения вестибулярного аппарата, сосудистая патология глазного дна и признаки коронарного и общего атеросклероза сосудов. Возможно возникновение эпилептиформных припадков. Заболевание на этом периоде характеризуется своей стабильностью с относительно вялой динамикой. Ход заболевания сохраняет свою прогредиентную медленную форму, но иногда наблюдается острая недостаточность кровообращения сосудов головного мозга. После перенесенных церебральных кризов и мозговых кровоизлияний у больного формируется постапоплектическое слабоумие.
Третья стадия атеросклероза сосудов головного мозга характеризуется увеличивающимся ростом недостатка кровоснабжения сосудов головного мозга, что проявляется в сильных психопатологических расстройствах. На этой стадии заболевания ярко выражены неврологические симптомы, которые отражают очаг локализации заболевания. Присутствуют остаточные явления ранее перенесенных инсультов, проявляющиеся в форме речевых нарушений, расстройства двигательной сферы. Происходит рост симптомов деменции. У человека меняется восприятие, оно становится заторможенным, увеличивается истощае- мость психических функций, происходит резкое снижение памяти. Частыми становятся приступы недержания аффекта, насильственного смеха или слезливости, снижается общий эмоциональный фон.
Речь у больных на данной стадии маловыразительна, словарный запас беден, сильно нарушена критика. Однако при такой форме астеросклеротического слабоумия сохраняются адекватные формы поведения. Для судебно-психиатрической практики важное значение имеют также диагностика и оценка постинсультного периода больного.
Психические расстройства острого периода постинсультного состояния характеризуются симптомами тошноты, головокружения, ощущениями давящих головных болей, неуверенной походкой. Для данного периода характерны расстройства сознания различной степени тяжести и продолжительности с выраженными неврологическими симптомами в форме парезов (параличей), расстройства речи. Иногда, в зависимости от места локализации кровоизлияния, неврологические и психические отклонения могут прийти в норму.
В других случаях остаются стабильные неврологические и психические нарушения с формированием в дальнейшем постинсультного слабоумия. Важное значение имеет периодичность нарушений кровообращения головного мозга, так как при повторных инсультах часто проявляются более сильные психические нарушения.
Церебральный атеросклероз часто служит причиной формирования реактивных состояний. Психогенные состояния больных с диагнозом церебральный атеросклероз чаще всего имеют место в первой и, значительно реже, - в последующих стадиях болезни.
Общие принципы формирования психогенных состояний, которые проявляются на фоне церебрального атеросклероза - совокупность и взаимосвязь «органического» и «психогенного» спектров симптомокомплекса. Органические симптомы отличаются стабильностью, а реактивная симптоматика, наоборот, подвержена частым колебаниям, которые связаны с изменением окружающей ситуации. В структуре бредовых идей у больных преобладают ложные воспоминания с мыслями о преследовании, ревности, нанесении ущерба.
При церебральном атеросклерозе возможны частые психозы. Для судебно-психиатрической практики большое значение имеют психозы с галлюцинаторными и депрессивными параноидными симптомокомплексами.
Для дальнейшего хода болезни характерно формирование вербальных галлюцинаций, носяших порой угрожаюше- оскорбляюший характер. Свойственные заболевшим церебральным атеросклерозом психозы протекают, как правило, с депрессивно-параноидными симптомокомплексами. Первый период болезни часто совпадает с влиянием внешних факторов. Для этого периода характерно ярко выраженное обострение заболевания церебральным атеросклерозом. В структуре бредовых идей преобладают депрессивные отклонения, бредовые идеи больного отличаются отсутствием системы и конкретности мышления.
Течение атеросклеротических психозов и их прогноз зависят, как правило, от прогредиентности церебрального атеросклероза.
Гипертоническая болезнь считается самостоятельным заболеванием. Нарушения психических функций могут носить как периодический, так и стабильный характер. В ходе заболевания выделяют две условные стадии.
Первая стадия заболевания - функциональная. Она характеризуется появлением неврастенических синдромов и их совокупностью с поверхностными проявлениями астении. На этой стадии отмечаются быстрая утомляемость, сильная раздражительность, ранимость, робость, неуверенность (нерешительность) и застенчивость. Эмоции, как правило, носят оттенок депрессии, часто с элементами неоправданной тревоги. Систематически возникают головные боли, которые локализуются, как правило, в затылочной области головы, тошнота, головокружение, бессонница, чувство разбитости при пробуждении. Днем часто возникает желание спать, появляется шум в ушах. Формируются первые признаки снижения памяти, преимущественно на события текущего периода, после отдыха самочувствие больного улучшается, интеллектуальные способности восстанавливаются.
Вторая стадия заболевания - склеротическая. Характеризуется высоким артериальным давлением, которое становится постоянным. Имеют место патологические изменения артерий головного мозга. В дальнейшем гипертоническая болезнь протекает по общим закономерностям, характерным атеросклерозу сосудов головного мозга.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-1.jpg" alt=">Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга ">

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-2.jpg" alt="> Сосудистые заболевания г м со свойственными им разнообразными"> Сосудистые заболевания г м со свойственными им разнообразными нервно- психическими нарушениями являются одним из проявлений общих сосудистых заболеваний, из которых наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь. Значительно реже встречаются психические расстройства в связи с облитерирующим (церебральным) тромбангиитом.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-3.jpg" alt=">1) Нарушения непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено- подобной, астеноипохойдрической, астенодепрессивной) дисфорической и"> 1) Нарушения непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастено- подобной, астеноипохойдрической, астенодепрессивной) дисфорической и другой симптоматики и личностных изменений. 2) сосудистые психозы, имеющие клиническую картину различных вариантов помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, аффективных и смешанных расстройств. 3) сосудистая деменция. ГРУППЫ РАССТРОЙСТВ:

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-4.jpg" alt=">Атеросклероз сосудов головного мозга Психические нарушения имеют прогредиентный (нарастающий) характер. Течение развития"> Атеросклероз сосудов головного мозга Психические нарушения имеют прогредиентный (нарастающий) характер. Течение развития имеет три периода: 1) начальный период - с астеническими, неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями, возникшими на основе функционально-динамических расстройств; 2) период выраженных клинических проявлений - с тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим, тревожно-бредовым синдромами и острой спутанностью, развившимися на основе атеросклеротической энцефалопатии; 3) период деменции - с нарушениями памяти (деменция псевдосенильная, постапоплектическая), . развившимися на основе грубых атеросклеротических органических поражений головного мозга.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-5.jpg" alt="> Лечение Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются"> Лечение Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются обратимыми; после проведенного лечения атеросклероза, общеукрепляющей терапии, применения транквилизаторов (элениум, седуксен, мепробамат) трудоспособность больных восстанавливается. Необходимо динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере для предупреждения декомпенсации. Необходим правильный режим, чередование для больного труда и отдыха. Для лечения депрессии применяют амитриптилин, мелипрамнн. Доза мелипрамина обычно бывает не выше 0, 05- 0, 075 г в сутки, так как при повышении дозы у больных могут развиться делириозные явления. При параноидных синдромах показаны трифтазии, аминазин. Лечение поздней эпилепсии проводится фенобарбиталом и другими противосудорожными средствами. Трудоспособность больных в этом периоде болезни обычно утрачивается. При атеросклеротическом слабоумии проводят симптоматическую терапию, больные нуждаются в уходе и надзоре.

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-6.jpg" alt=">ПН трудно отличимы от атеросклеротнческих. 1. Начальная стадия: астенический синдром (снижением работоспособности, неуверенностью в"> ПН трудно отличимы от атеросклеротнческих. 1. Начальная стадия: астенический синдром (снижением работоспособности, неуверенностью в своих силах, повышенной раздражительностью, плаксивость). Жалобы на головную боль (часто в затылочной области), головокружение. Сон тревожный. Отмечается ослабление памяти, обычно расстраивается запоминание текущего, настоящего. Нарушения сознания (возникают внезапно, длятся от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаются резким подъемом артериального давления, а при снижении гипертензии проходят). Помрачение сознания может проявляться в виде делирия с яркими зрительными галлюцинациями, иногда устрашающего характера, имеют место слуховые галлюцинации, бредовые идеи. Псевдотуморозный (ложноопухолевый) синдром при гипертонической болезни напоминает клиническую картину, возникающую при развитии опухоли в лобных долях мозга. Больные жалуются на интенсивную головную боль, эйфоричны, раздражительны, нередко гневливы. Развивается замедление психической деятельности и движений. Псевдотуморозный синдром развивается остро, и основой его является гипертонический синдром. После гипертонического криза может развиться псевдопаралитический синдром. Больные эйфоричны, благодушны, с выраженными нарушениями памяти: круг интересов ограничен бытовыми вопросами, работоспособность утрачена; иногда имеет место переоценка собственной личности; критического отношения к своему состоянию у больных нет. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-7.jpg" alt="> Наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены"> Наряду с общетерапевтическими мероприятиями при гипертонических психозах могут быть применены психофармакологические препараты - резерпин, аминазин и пропазин, применение которых требует постоянного контроля за колебаниями артериального давления во избежание развития тяжелых коллапсов. ЛЕЧЕНИЕ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-8.jpg" alt=">У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями,"> У больных гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, иногда обморочные состояния. Жалобы: головные боли, головокружения, появляющиеся обычно при переходе, особенно резком, из горизонтального положения в вертикальное, шум в ушах, вялость, повышенную утомляемость. У некоторых больных, помимо астенической симптоматики, возникают и депрессивные состояния, обычно нерезко выраженные. В ряде случаев больные становятся тревожными и мнительными, высказывают множество ипоходрических жалоб. Иногда возникают навязчивые страхи - фобии. ГИПОТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-9.jpg" alt=">Показаны: витаминотерапия (С и Bi), назначение биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки"> Показаны: витаминотерапия (С и Bi), назначение биогенных препаратов, стимулирующих средств: женьшеня, китайского лимонника, настойки заманихи, настойки аралии, элеутерококка, пантокрина, кофеина, при повышенном протромбиновом индексе - антикоагулянтов. Медикаментозную терапию при гипотонической болезни нужно сочетать с трудотерапией, физиотерапией (обтирание, души, углекислые ванны), лечебной физкультурой и правильной организацией труда и отдыха. ЛЕЧЕНИЕ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-10.jpg" alt=">Облитерирующий тромбангиит системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий"> Облитерирующий тромбангиит системное хроническое заболевание, при котором происходит окклюзирующее поражение в основном периферических артерий конечностей. жалобы на головные боли, головокружения, слабость, сонливость, повышенную утомляемость. Клиническая картина нервно-психических нарушений разнообразна и изучена еще недостаточно. Помимо очаговой симптоматики, описаны эпилептиформные состояния, шизофрсноподобные картины, состояния помраченного сознания, клиническая картина псевдотумора. После 40 -50 лет церебральный тромбангиит трудно дифференцировать с церебральным атеросклерозом. Заболевание может привести к выраженному слабоумию. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ

Src="https://present5.com/presentation/3/53617918_135435560.pdf-img/53617918_135435560.pdf-11.jpg" alt=">Рекомендуются полное исключение!!! алкогольных напитков и курения, покой, оберегание больного от волнений. Показана"> Рекомендуются полное исключение!!! алкогольных напитков и курения, покой, оберегание больного от волнений. Показана терапия комплексом витаминов группы В (Bi, В 12, Вб) и С, поливитаминами, антикоагулянтами, препаратами йода, сульфатом магния, лекарственными средствами спазмолитического и сосудорасширяющего действия. ЛЕЧЕНИЕ

По материалам лекции Видмановой Л.Н. «Сосудистые психозы» (Научный Центр Психического Здоровья РАМН, ведущее научное учреждение страны в области психического здоровья).

Систематизация психических нарушений с выделением отдельных нозологических единиц возможна лишь в части случаев, чаще же наблюдается сочетание различных сосудистых поражений или присоединение к имеющимся сосудистым расстройствам других. Атеросклеротический процесс может осложниться гипертонией и, наоборот, на поздних этапах гипертонической болезни может присоединиться атеросклероз. Также обстоит дело с артериосклерозом и тромбангиитом.

При разборе психических нарушений и психозов сосудистого генеза мы будем описывать общие нарушения, характеризующие всю группу сосудистых заболеваний головного мозга, и будем пытаться выделить нарушения, более характерные для того или иного сосудистого страдания.

Для всех сосудистых заболеваний характерны определенные симптомы - сосудистый симптомокомплекс :

Во-первых , дисмнестические расстройства, которые сочетаются обычно с аффективным слабодушием и склонностью к умилению.

Эти проявления сопровождаются сознанием болезни в той или иной степени и суетливей беспомощностью. Этот симптомокомплекс одинаков при различных сосудистых нарушениях.

Во-вторых , особенностью поражения психики при сосудистых страданиях является то, что при них больше создается впечатление тяжелого мозгового страдания, чем психического.

При сосудистых процессах наблюдаются нарушения памяти. Аффективное недержание, иногда эпизоды помрачения сознания, т.е. нарушения, которые встречаются при грубых мозговых страданиях (атрофиях, туморах и т.п.).

В-третьих , следует обращать внимание на то, что при всех сосудистых заболеваниях наблюдается волнообразность течения, т.е. течение с периодическими улучшениями.

При церебральном тромбангиите периоды улучшения могут длиться несколько лет, при атеросклерозе и гипертонической болезни - меньше, но все же характерно появление время от времени интермиттирующих психозов, протекающих с помрачением сознания.

(!) ЗАПОМНИТЕ: признаки сосудистого симптомокомлекса - сочетание дисмнестических расстройств и эмоциональной лабильностьи (эксплозивности), впечатление тяжелого мозгового страдания, волнообразность течения.

Несмотря на многообразие психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга, Э.Я. Штернберг считал наиболее удобной и отвечающей практическим требованиям систематику сосудистых психических расстройств без разделения на отдельные заболевания:
начальные, "непсихотические" неврозоподобные синдромы
различные синдромы сосудистой деменции
психотические синдромы

Рассмотрим психические нарушения при сосудистых поражениях исходя из нозологического разделения их на три основных сосудистых страдания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит) с выделением стадий псевдоневрастении, деменции и психозов.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз обычно развивается исподволь, психические расстройства появляются незаметно.

Первые симптомы , обычно появляющиеся у больных время от времени, - головная боль, тяжесть в голове, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, головокружения. Возникают расстройства сна - раннее пробуждение с ощущением, что больше не заснешь. Головокружения сопровождаются чувством тошноты, иногда больные ощущают приливы к голове. На этом этапе иногда обнаруживается повышенная утомляемость . Постепенно больные становятся все более раздражительными , вспыльчивыми, допускают несвойственную им ранее грубость. Появляется склонность к умилению как легкий признак аффективного недержания. Возникает рассеянность , как ранний признак нарушения памяти . Нарушается элективная способность памяти, что сказывается в затруднении воспроизведения имен, фамилий, дат. Отмечаются нарушения продуктивности . Становится затруднительной быстрая ориентировка в разнообразных, предъявляемых жизнью требованиях. Быстрое изменение ситуации вызывает у больных раздражение и растерянность, это свидетельствует о снижении психической адаптации. Привычную работу больные выполняют хорошо. Новое выполнить не могут. Снижается, так называемая, ручная умелость - становится недоступной работа, требующая точных движений. Меняется почерк, больные могут ронять предметы, все их движения становятся менее дифференцированными. Речь становится как бы неуклюжей - не могут с прежней четкостью изложить свою мысль. Произносят вводные фразы, приводят ненужные подробности. Настроение обычно не сколько снижено. Могут появляться тревожные опасения ипохондрического плана - часто больные опасается внезапной смерти.

Во второй этап заболевание переходит постепенно. Проявления болезни усиливаются. Головные боли становятся все более мучительными. Головокружения могут сопровождаться обмороками, временами с мгновенным помрачением сознания. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки . Походка становится неуверенной, шаги короткими. Появляется тремор рук . Речь иногда становится заплетающейся, могут возникать парафазии. Все более страдает память - начинают выпадать отдельные события из прошлого. При этом больные часто сами жалуются на забывчивость. Возникают явления раздражительной слабости. Выражена слезливость . Больные делается все более бестолковыми. Сознание болезни ещё имеется. Больные страдают от своей раздражительности, плохой памяти.

Далее развивается более грубое атеросклеротическое слабоумие - возникает аффективное огрубение , больные становятся эгоистичными, назойливыми, болтливыми и суетливыми. Возникает прогрессирующая амнезия. Слабоумие из лакунарного переходит в тотальное, т. е, утрачивается сознание болезни, теряется критическое отношение к своему состоянию. Речь становится более однообразной, парафазии возникают все чаще, отмечаются стойкие нарушения артикуляции. Больные с трудом обслуживают себя . Может возникать пространственная дезориентировка . Часто возникают конфабуляции. Настроение то благодушное, то раздраженно-гневливое, то растерянно-беспомощное. Ночью больные плохо спят, днем впадают в дремоту. Становятся неряшливыми , часто прожорливыми . Постепенно наступает маразм, прерываемый ведущим к смерти инсультом. Может быть и безинсультное течение. На стадии атеросклеротического слабоумия возникают психотические состояния , они развиваются или в продроме инсульта, свидетельствуя о грозящей больным опасности, или на постинсультном периоде. Собирательно их обозначают как состояния спутанности . Речь больных бессвязна, они беспокойны, пытается встать, хватают проходящих мимо. Глубоко дезориентированы, не узнают окружающих. Эти состояния трудно уложить в рамки обычных синдромов помрачения сознания, так как психопатологические проявления при них характеризуются атипичностью, рудиментарностью, синдромальной незавершенностью.

Острые сосудистые психозы обычно кратковременны - до нескольких часов, чаще возникают ночью, многократно повторяются. В отличие от острых симптоматических психозов, динамика острых сосудистых психозов характеризуется частой сменой различных синдромов помрачения сознания. В некоторых случаях эти психозы имеют более синдромально оформленный характер, чаще возникает состояние так называемого профессионального делирия или онейроида. Возникновение таких состояний свидетельствует о тяжести основного страдания.

Острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям . Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения.

В качестве переходных психозов чаще наблюдаются :
псевдопаралитические состояния
корсаковский амнестический синдром
затяжные астенодепрессивные состояния
тревожные депрессии
галлюцинаторно - бредовые психозы
апатико-абулические состояния

Особенно большие диагностические трудности возникают при развитии бредовых и депрессивных психозов, иногда подобные состояния необходимо дифференцировать от эндогенных или эндоформных психозов другого генеза.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В начальной псевдоневрастенической стад ии отмечается повышенная раздражительность, потеря самообладания, гиперестезия к прежде недейственным раздражителям. Значительно выражена утомляемость, истощаемость. Особенно характерным явлением для психики больных с гипертонической болезнью становится раздражительность - больные "вспыхивают" по малейшему поводу. Наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Происходит своеобразная астенизация личности - появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях. Характерно возникновение неясной тревоги, боязнь воображаемого несчастья. Отмечаются приступы резких головных болей с чувством мучительного давлений в затылке и лбу, шум в ушах и голове. Часто возникают головокружение, ощущение постоянной несвежести в голове. Для данной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства - обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты. Психотические состояния более синдромально оформлены при гипертонической болезни, чем при чистом атеросклеротическом процессе.

Наблюдаются :
онейроидные помрачения сознания
сумеречные помрачения сознания
делириозные состояния

Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться. При гипертонической болезни может развиваться псевдотуморозный синдром , который протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено - вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения. Больные вялы, апатичны. Нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром. Для дифференциации подобных состояний требуется проведение исследования ликвора, а также меры по понижению артериального давления, приводящие к исчезновению данного синдрома.

На поздних стадиях гипертонической болезни может развиваться псевдопаралитический синдром и корсаковский амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Бредовые психотические состояния протекают с фабулой преследования, отравления, ущерба, иногда их называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных. Раздражительность чередуется с эпизодами благодушия. Вследствие длительно протекавшего заболевания развивается вышеописанное сосудистое слабоумие. Оно возникает после инсультов, длительных спазмов сосудов, в редких случаях, при безинсультном течении.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ТРОМБАНГИИТ

Церебральный тромбангиит - сосудистое заболевание головного мозга, протекающее с образованием тромбов и склерозом сосудов. Начинается оно в возрасте 25-35 лет, иногда несколько позже; у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание носит хронический характер, протекает в виде острых атак с длительными ремиссиями.

Начало болезни обычно острое с внезапным возникновением мучительных головных болей типа мигрени, мелькания перед глазами, головокружений и рвот. Могут развиваться, абсансы или эпилептиформные припадки . В начальной стадии заболевания могут иногда возникать сумеречные помрачения сознания , описаны случаи внезапного развития псевдодеменции. Далее следует достаточно длительные ремиссии. Острые атаки могут повторяться .

При дальнейшем прогрессировании заболевания по мере учащения болезненных явлений развивается стойкая астения , затем явления сосудистого слабоумия с выраженными нарушениями памяти, аффективным недержанием, вялостью, беспомощностью.

При церебральном тромбангиите описаны также :
тревожно-депрессивные психозы
кататонические психозы
галлюцинаторно-бредовые психозы
которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение после предшествующих острых атак заболевания.

В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики этих психозов с психозами процессуального генеза.

Самостоятельным вариантом сосудистой деменций является альцгеймероподобная форма с очаговыми корковыми расстройствами, вызванными особой локализацией сосудистого процесса (Т.И. Гейер, В.М. Гаккебуш, А.И. Гейманович, 1912). А.В. Снежневский (1948) описал альцгеймероподобные клинические картины, возникающие в результате присоединения атеросклеротических изменений сосудов коры, к сенильно-атрофическому процессу. Аналогичные клинические картины могут развиваться и при чистой сосудистой природе заболевания.

ЭНДОФОРМНЫЕ ЗАТЯЖНЫЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ПСИХОЗЫ

Значительные диагностические трудности вызывают эндоформные затяжные или хронические сосудистые психозы. При них часто не удается обнаружить прямых причинно-следственных отношений между особенностями течения сосудистого процесса и развитием эндоморфных психотических состояний. В некоторых случаях последние можно достаточно легко отнести к психозам сосудистой природы, т.к. в этих случаях значительно выражены психоорганические расстройства, в прошлом отмечались экзогенные психотические эпизоды.

О сосудистом генезе этих психозов может свидетельствовать :
простота
рудиментарность их психопатологических проявлений

В некоторых случаях эндоформные психозы с трудом удается отдифференцировать от психозов эндогенной природы, спровоцированных или видоизмененных сопутствующим сосудистым процессом. В семьях этих больных отмечается накопление шизоидных личностей. Преморбидные особенности больных также характеризуются различными вариантами шизоидных проявлений.

Э.Я. Штернберг описывал в качестве эндоформных сосудистых психозов затяжные паранойяльные состояния , возникающие чаще у мужчин в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны.

К эндоморфным сосудистым психозам Э. Я. Штернберг относил также хронический вербальный галлюциноз , развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом. Для этих психотических состояний характерным является наличие поливокального истинного вербального галлюциноза, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций. Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда.

Э.Я. Штернберг описывал также затяжные сосудистые депрессии , указывая на значительные трудности отграничения их от эндогенных аффективных психозов, впервые возникающих в пожилом возрасте при наличии сосудистого заболевания. Для нозологического отграничения этих депрессивных состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Следует упомянуть об особенностях, позволяющих отдифференцировать проявления начальной псевдоневрастенической стадии сосудистых процессов от невротических расстройств . Следует обратить внимание на наличие выраженных соматических признаков сосудистых заболеваний, а также учесть особенности невротических расстройств, описанные в тексте лекции. Подспорьем для дифференциальной диагностики является наличие на псевдоневрастенической стадии дисмнестических расстройств, иногда пароксизмальных состояний.

Для отграничений сенильноподобной сосудистой деменции от старческого слабоумия следует обратить внимание на более острое начало заболевания при сосудистых процессах, волнообразность течения, наличие острых психотических эпизодов. Возникновение сенильноподобного сосудистого слабоумия связано, по-видимому, не только с возрастной инволюцией мозга, но и с преобладанием в старческом возрасте диффузных форм атеросклеротического процесса и вторичной атрофии коры головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения сосудистых психозов применяется аминазин в небольших дозах, сонапакс , малые дозы галоперидола или тизерцина . Комбинировать лекарственные средства следует очень осторожно, учитывая возможность развития экзогенных психотических состояний. Очень осторожно следует проводить лечение амитриптилином , который особенно часто ведет к развитию экзогенных эпизодов. В некоторых случаях на ранних этапах заболевания целесообразно лечение ноотропами в сочетании с аминазином.

ПРОГНОЗ

При прогнозе сосудистых психозов следует учитывать динамику психотических состояний. Переход эпизодов расстроенного сознания в астенодепрессивное или астенические состояния обычно свидетельствует о более благоприятном прогнозе. При смене эпизодов расстроенного сознания более грубыми психоорганическими проявлениями можно думать о возможности достаточно быстрого развития сосудистого слабоумия. При возникновении острых сосудистых психозов наблюдается известная корреляция между тяжестью основного заболевания и развитием психоза, при затяжных эндоформных психозах такой корреляции установить не удается.

В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств. Тем более, что больные с легкими, "непсихотическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в поле зрения психиатра.

Симптомы и течение.

Психические проявления при сосудистой патологии головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений: от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове, расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереносимость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть сниженным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инволюционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личностные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчивость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость, черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.

При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки снижения личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляется ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на текущие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений, умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.

Сосудистая демeнция (слабоумие)

может развиваться постепенно или остро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Характеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих событий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д. Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определенного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти. "Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль поведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти, в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспроизведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности и незащищенности.

При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов размягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды, чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжительны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение сознания по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.

Лечение.

Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого заболевания.

Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные процессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улучшению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения головного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса. Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психического состояния больного.

См.также:

. Пожалуйста, не звоните нам по поводу покупки товаров, которых нет в интернет-магазине.