Лечебный массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения. Васичкин В.И

Одно из последствий – поражение двигательных центров мозга и, как следствие, парез – нарушение двигательной функции различных частей тела. В целях реабилитации, восстановления чувствительности, двигательной способности назначается массаж. Сеансы с больным должны проводиться грамотным специалистом. При правильно подобранной технике шансы на восстановление больного достаточно высоки.

Массаж проводится в комплексе с медикаментозным лечением и ЛФК. Техники лечебного массажа отличаются от техник массажа классического: это далеко не одно и то же.

Можно ли делать массаж во время инсульта?

Массаж непосредственно во время инсульта запрещается. К нему нужно переходить в восстановительной фазе. Сроки начала занятий зависят от самочувствия пациента, а также от того, какой именно вид инсульта он перенес. Однако чем раньше начаты сеансы массажа, тем лучше прогноз лечения.

При геморрагическом инсульте приступать к восстановительному массажу следует на 6-7-й день после поражения. Если инсульт ишемический, то это можно делать уже на 2-3-й день. Главное условие – отсутствие каких-либо противопоказаний для проведения процедуры. К каждому пациенту должен быть комплексный индивидуальный подход, при котором лечащий врач и массажист работают в одной связке строго по показаниям для конкретного пациента.

Цели массажа после перенесенного инсульта

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения. Массаж после инсульта нужен для того, чтобы улучшить кровоток, активизировать питание тканей, работу внутренних органов. При этом значительно улучшается передача нервных импульсов от мозга в различные органы.

Массаж помогает расслабить мышцы при спазмах. Это, в свою очередь, уменьшает возможные мышечные боли.

Поскольку больные много лежат, в той или иной мере утрачивая способность двигаться, то актуальным становится также вопрос предупреждения пролежней. Кроме того, восстановление движений с помощью массажа помогает избежать атрофии мышц и явлений в суставах, уменьшающих их подвижность.

Немаловажно также и улучшение психологического настроя больного. Массаж сам по себе – приятная процедура. А начавшееся восстановление функций организма, положительная динамика в течении болезни придают человеку сил на дальнейшую борьбу за здоровье.

С чего начинать: общие правила массажа

Начинать нужно с легкого массажа длительностью не более 5 минут. Перед началом сеанса нужно определить состояние мышц на различных участках тела. Если мышцы в спазме, применяются расслабляющие техники. Для слабых мышц с недостаточным тонусом, наоборот, нужен тонизирующий массаж.

Движения массажиста должны быть легкими, щадящими. Сильное растирание кожи противопоказано, особенно при артериальной гипертензии в анамнезе. Сначала массажные движения производятся по здоровой стороне тела, а затем постепенно переходят на пораженную сторону. Важно помнить, что руки массажиста ни в коем случае не должны быть холодными. Каждое движение повторяется трижды, затем при каждом сеансе количество повторений увеличивается.

Необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного. Если он бледнеет, жалуется на болевые или другие неприятные ощущения, массаж нужно немедленно прервать. Если после паузы самочувствие пациента становится лучше, можно продолжать, тщательно следя за тем, чтобы движения были как можно более щадящими.

Как часто проводить сеансы

Лучший вариант – проводить сеансы массажа понемногу и ежедневно. Как показывает практика, в этом случае восстановление двигательной активности происходит быстрее. Этот график является наиболее оптимальным. При невозможности делать массаж каждый день (например, дома после выписки) следует делать его как можно чаще, хотя бы через день. От того, как проведено лечение, зависит, насколько быстро и полно восстановится пациент.

Чаще всего сеансы проводятся каждый день либо через день. От 5 минут при первом сеансе длительность постепенно увеличивается до 20 минут. Количество сеансов, как правило, составляет от 12 до 20 процедур, но может быть другим, подобранным индивидуально, в зависимости от состояния.

Более точное количество сеансов, а также их длительность, может определить только лечащий доктор. Массажист обязан внимательно следить за состоянием больного во время процедуры, и при малейших признаках ухудшения прекратить сеанс.

Как организовать массаж в домашних условиях

Массаж после инсульта в домашних условиях может проводить как специалист, так и родственники больного, освоив специальные техники и согласовав комплекс упражнений с неврологом или лечащим врачом. Разумное решение – пригласить подготовленного массажиста домой после выписки на первые один или несколько сеансов. Затем можно проследить за его работой, запомнить движения и их очередность, чтобы продолжить сеансы самостоятельно. При выписке больного из стационара вы можете заранее обсудить эти вопросы с его лечащим врачом. Периодичность сеансов не должна быть слишком редкой.

Важно поддерживать позитивную, доброжелательную атмосферу в доме, где находится больной человек. При моральной поддержке родных и близких его выздоровление произойдет значительно быстрее.

Правильное позиционирование больного при инсульте

Больной должен лежать на спине, верхняя часть туловища при этом находится немного выше нижней. Во время первых сеансов переворачиваться на живот ему запрещается. Если одна половина тела парализована, лежать на ней в первые дни после приступа противопоказано.

Массаж дает наилучший эффект, если делается теплыми руками по слегка разогретой коже. С целью разогрева можно использовать грелки, а также согревающие мази. В помещении должно быть достаточно тепло, чтобы пациент не зяб. Если это пожилой человек, который испытывает холод даже при 20-22 градусах тепла, то можно укрывать его одеялом, оставляя только участки для массирования незакрытыми.

Положение тела больного должно позволять ему максимально расслаблять мышцы. Под конечности, суставы можно подложить удобный валик или подушку. Если нарушена работа сердца больного, нельзя укладывать его на живот. В этом случае лучшим будет положение на спине или на правом боку (учитывая парализацию сторон тела и состояние больного).

После сеанса массажа дайте больному отдохнуть 20-30 минут, укрыв его одеялом.

Приемы и техники массажа

Начинать массаж необходимо с верхней части тела. Общее правило для гипертоников: конечности и спина массируются от центра к периферической части. Можно поводить массаж в направлении от периферии к центру, если больной не страдает гипертензией (соответственно, нет риска повышения АД).

Массаж рекомендуется проводить по ходу кровотока. Вначале массируют конечности здоровой стороны тела, затем мышцы шеи, грудную клетку. Первые движения должны проводиться на расслабление мышц, в том числе и пораженных участков тела.

Запрещаются сильное растирание кожи, резкие движения, например: рубленое движение ребром ладони, постукивания. В первую очередь эти запреты касаются парализованных участков тела.

При массаже руки обычно требуется восстановить как двигательную способность, так и чувствительность кожи. Начинают массаж руки с поглаживания ладони. Легкое поглаживание способствует расслаблению, более глубокое – улучшению кровоснабжения тканей. Постепенно начинают проводить также легкое растирание, разминание – приемы, которые воздействуют на более глубокие мышцы конечности.

Массирование конечностей начинают с ладони или ступни, постепенно переходя на предплечье (голень), затем на плечо (бедро).

По аналогии, примерно таким же образом проводят массаж мышц шеи, плеч, груди. Перед тем, как приступить к массажу ног, рекомендуется сначала воздействовать на области по обе стороны позвоночника в грудном отделе.

Если у больного после инсульта паралич левой или правой стороны тела, то для ее массирования человека нужно уложить на противоположный (т.е. здоровый) бок. В некоторых случаях врач может разрешить уложить пациента для массажа на живот.

Если нужно делать массаж после инсульта на правой стороне, то ее нужно разогреть грелкой. Затем делаются массажные движения по ходу тока крови и лимфы. Если нет остеохондроза, начинают с воротниковой зоны. Следующее направление массажа – от уха к подбородку. После этого от кисти к плечу массируют руку и от ребер к правой подмышке и к бедру – бок. Переходят к массажу ноги: начиная с голени в сторону бедра, затем от лодыжки к колену, после этого стопа. Заканчивается массаж ноги пальцами. Завершается массаж правой стороны воздействием на спину, кроме позвоночного столба. Движения производятся в правую сторону.

После этого нужно перевернуть больного и провести массаж здоровой стороны тела. Аналогичным образом делается массаж после инсульта с парализованной левой стороной.

Показания и ожидаемый результат

При всей пользе массажа после инсульта, все-таки имеется ряд противопоказаний для его проведения. Не назначается массаж при повышенном артериальном давлении (180/100 и выше), опасности образования тромбов (тромбофлебит вен и т.п.), повышенной температуре, обострении хронических заболеваний внутренних органов, а также сердечной, легочной, почечной недостаточности. Нельзя делать массаж при кожных болезнях, наличии гнойных очагов на коже, при инфекциях, болезнях крови, опухолях.

Тем не менее, в большинстве случаев массаж рекомендуется как одна из основных реабилитационных процедур после инсульта.

Если при приступе больному была вовремя оказана медицинская помощь, а восстанавливающие процедуры начаты в первые дни после инсульта, то велики шансы на то, что он вернется к прежней жизни. Время упускать здесь нельзя, поскольку от этого зависит восстановление эластичности мышц.

Как долго продлится период реабилитации, зависит от степени поражения головного мозга. Если у больного нарушены не только движения, но и речь, то параллельно с массажем лицевых мышц с ним обычно работает врач-логопед.

В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальная программа занятий, направленная на скорейшее выздоровление больного и на максимальное сохранение его физических возможностей.

Задачи массажа. Улучшить крово- и лимфообращение, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшить содружественные движения, а также трофические нарушения в конечностях, способствовать общему оздоровлению, укреплению организма, уменьшить болезненность.
Методика. Проводят классический массаж. Рациональнее начинать массаж в положении больного на спине (под коленом - валик, если необходимо, то на стопу - фиксирующий мешочек с песком при появлении синкине-зий на немассируемой конечности). Начинают с поглаживаний, легких растираний и вибрации лабильной непрерывной на передней поверхности бедра (для релаксации), затем такие же приемы на расслабление на внутренней поверхности бедра. На задней поверхности бедра приемы можно делать более энергично, с разминаниями, надавливаниями, растираниями спиралевидными.
Массаж пораженной нижней конечности осуществляется от проксимального отдела к дистальным частям, т. е., промассировав бедро, далее массируют область голени, на задней поверхности ее используют все щадящие приемы; поглаживание, растирание, вибрации непрерывистые лабильные, на передней поверхности все приемы можно проводить более энергично (поглаживание гребнеобразное, растирание спиралевидное, гребнеобразное, разминание щипцеобразное, надавливание, вибрация, штрихование, строгание). При массаже стопы на ее тыльной стороне все приемы можно выполнять более энергично, чем на подошве, где необходимы легкие поглаживания, растирание, надавливание, лабильная вибрация непрерывистая. Осторожно массировать пяточное сухожилие. Не допускать вызывания симптома Бабинского (резкое тыльное разгибание I пальца стопы).
После массажа нижней конечности переходят к массажу верхней конечности на стороне поражения. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы; чаще всего тонус ее повышен, поэтому все приемы осуществляют по щадящей методике - легкие поглаживания, растирания, вибрация расслабляющего действия. Затем делают массаж области надплечья, спины, трапециевидных мышц, дельтовидной - здесь тонус невысок, и манипуляции можно проводить более энергично, с использованием поглаживания, гребнеобразных растираний спиралевидных, разминаний щипцеобразных, надавливаний, вибрации с применением штрихования, чередуя их с другими разновидностями приемов. После этого переходят к массажу плеча, на передней поверхности которого все приемы используют щадящим способом, а на задней поверхности можно прибегнуть к более энергичным воздействиям. Начинают массаж с задней поверхности плеча - поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Специально воздействуют на плечевой сустав. Затем осуществляют массаж предплечья, где щадяще влияют на внутреннюю поверхность, а на наружной стороне предплечья и на кисти все приемы можно проводить более энергично.
При массаже кисти следует выявить болезненные точки (чаще на ладонной поверхности), стремясь воздействовать на них расслабляюще, релаксирующе. Когда у больного появится возможность лечь на бок или на живот, то массируют область спины, поясничный отдел, таз. Все приемы проводят щадяще.
Методические указания
1. В каждой процедуре приемы массажа повторять по 3-4 раза.
2. На 1-2-й процедурах область воздействия незначительная (только проксимальные отделы конечностей, не поворачивать больного на спину).
3. С 4-5-й процедуры при хорошей ответной реакции больного на манипуляции расширить область воздействия до дистальных отделов конечностей, грудной клетки, с поворотом на здоровый бок - массаж спины, воротниковой области.
4. С 6-8-й процедуры полностью массируют спину, поясничную область (больной лежит на животе). Сочетать массаж с другими видами воздействия (лечение положением, бальнеотерапией, электропроцедурами, аэроионизацией и др.). Массаж можно назначать как до, так и после данных процедур, консультируясь с лечащим врачом.
Своевременно начатое лечение с применением различных терапевтических методов оказывает благоприятное воздействие на состояние больного. Различают 3 этапа лечения: ранний восстановительный (до 3 мес.), поздний восстановительный (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательных функций (свыше 1 года).
Наиболее благотворное влияние оказывает лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем.
Точечный массаж при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Точечный массаж способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а также нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов.
Исходное положение больного при проведении точечного массажа - лежа на спине. Массаж всегда начинают с верхних конечностей, желательно в сочетании с пассивными движениями в соответствующих суставах массируемой конечности.
Методика, последовательность воздействия (рис. 131, 132). Для расслабления или стимуляции мышц плечевого пояса работают на точках;
1) цзянь-цзин - на линии, соответствующей середине надплечий, в центре надостной ямки;
2) цзянь-юй - на плече между акромионом и большим бугром плечевой кости (книзу и кпереди от акро-миона);
3) чжоу-жун - во втором межреберье, по 3-й линии грудной клетки, на большой грудной мышце;
4) нао-шу - кзади от ямки плечевого сустава на вертикальной линии с подмышечной впадиной (при поднимании руки хорошо определяется);
5) фу-фэнь - между II и III грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего верхнего края лопатки
6) гао-хуан - на уровне между IV и V грудными позвонками на 2-й линии спины, у внутреннего края лопатки (D4-5/2);
7) би-нао - на наружной стороне плечевой кости у заднего края дельтовидной мышцы и у наружного края трехглавой мышцы плеча;
8) цзи-цюань - на плече на уровне подмышечной складки, непосредственно у нижнего края большой грудной мышцы;
9) цзянь-чжэнь - книзу и сзади от плечевого сустава до задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой. Для расслабления сгибателей и пронаторов верхней конечности воздействуют на точки:
1) цюй-чи - в области локтевого сустава в конце складки, образующейся при сгибании в локтевом суставе, на стороне I пальца;

Рис. 131. Топография "точек воздействия" для проведения точечного массажа при реабилитации постинсультных больных: а - на груди, на спине; б - на верхних конечностях

2) чи-цзе - в складке локтевого сгиба у наружно края сухожилия двуглавой мышцы плеча;
3) шао-хай - спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости во впадине; здесь при глубоком надавливании пальпируется локтевой нерв;
4) нэй-гуань - на 2 пуня выше середины лучезапястной складки в сторону локтевого сустава;
5) да-лин - в центре между лучезапястными складками на внутренней поверхности лучезапястного Сустава;
6) лао-гун - в середине ладони, при сгибании пальцев кисти между III и IV пальцами (концевыми фалангами);

Рис. 132. Топография "точек воздействия" для проведения точечного массажа на нижних конечностях при реабилитации постинсультных больных

7) ши-сюань - кончики всех 10 пальцев (их дистальных фаланг);
8) шоу-сань-ли - на тыльной стороне предплечья на 2 цуня ниже локтевой складки, в сторону I пальца;
9) хэ-гу - на вершине холмика, образованного при сясимании между собой I и II пальцев кисти, на тыле ее.
Для стимуляции отводящих и других мышц руки воздействуют на точки:
1) сяо-лэ - на середине задней поверхности трехглавой мышцы плеча, на 5 цуней выше локтевого сустава, в направлении плечевого сустава;
2) ян-чин - на тыльной поверхности лучезапястного сустава, в центре лучезапястной складки;
3) вай-гуань - на 2 цуня выше точки ян-чи, между сухожилием общего разгибателя пальцев и разгибателя V пальца;
4) е-мэнь - на тыльной поверхности кисти между пястно-фаланговыми суставами IV и V пальцев, в основании их;
5) ши-сюань - на кончиках всех 10 пальцев кисти;
6) ян-си - между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца, в анатомической табакерке;
7) ян-гу - во впадине между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью запястья;
8) тянь-цзин - над локтевым отростком, во впадине локтевой ямки.
Для расслабления мышц, разгибающих бедро и голень, воздействуют на точки:
1) би-гуань - на передней поверхности бедра, в середине паховой складки ниже ее на 1 цунь в сторону коленного сустава;
2) хуань-тяо - во впадине посередине ягодичной мышцы; при сгибании ноги в коленном суставе пятка прижимается к области точки;
3) фу-ту - на передней поверхности бедра на 6 цуней выше верхнего края надколенника;
4) ду-би - во впадине кнаружи от надколенника, на уровне нижнего края его;
5) хэ-дин - в середине верхнего края надколенника, где отчетливо определяется при согнутой в коленном суставе ноге;
6) чэн-цзинь - ниже середины подколенной яд, складки на 5 цуней, между брюшками икронож.мышцы;
7) чэн-шань - на 3 цуня ниже точки чэн-цзинь, ; дц в центре задней поверхности голени, во впадине, в мете соединения обоих брюшков икроножной мышцы;
8) кунь-лунь - сзади и снизу между наружной о-дыжкой и пяточным сухожилием.
Для стимуляции активных сокращений сгибателей голени воздействуют на точки:
1) чэн-фу - в центре подъягодичной складки;
2)инь-мэнь - на середине задней поверхности бедра между двуглавой и полусухожильной мышцами, ниже подъягодичной складки на 6 цуней.
Для стимуляции (а чаще для расслабления в зависимости от состояния больного) на внутренней поверхности бедра воздействуют на точки:
1) инь-бао - на середине боковой поверхности бедра, внутренней стороны его, на 5 цуней выше коленного сустава;
2) цзи-мэнь - на внутренней поверхности бедра, во впадине у внутреннего края четырехглавой мышцы, на середине расстояния, выше верхнего края надколенника на 6 цуней.
Для стимуляции мышц, разгибающих стопу и пальцы, воздействуют на точки:
1) инь-лин-цюань - на внутренней поверхности голени, у заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости;
2) ян-лин-цюань - у переднего нижнего края головки малоберцовой кости, на одной линии с точкой инь-лин-цюань, по сторонам коленного сустава;
3) цзу-сань-ли (точка долголетия) на 3 цуня ниже нижнего края надколенника и на 1 цунь наружу от средней линии голени, под суставом малоберцовой и большеберцовой кости;
4) цзе-си - в середине тыльной поверхности голено стопного сустава, в центре ямки, образующейся при сгибании стопы на себя;
5) шань-сюй - на внутренней поверхности стопы, спереди и снизу от внутренней лодыжки;
6) цю-сюй - на тыльной поверхности стопы спереди и снизу на наружной стороне лодыжки;
7) пу-шэнь - ряд точек (5-6) по наружному краю стопы, начинать от пальцев;
8) юн-цюань - в центре подошвенной поверхности между II и III пальцами стопы при сжатии пальцев на подошве образуется складка, в центре которой расположена точка.
Методические указания. Исходное положение больного - лежа на спине. Массажист находится всегда со стороны паретичных конечностей. Из предложенных точек на данной области выбирать наиболее эффективные для этой процедуры. Стремиться достигать желаемого эффекта (расслабления или стимуляции), применяя соответствующую технику точечного массажа: при стимуляции - тонизирующую, при расслаблении - успокаивающую, расслабляющую. Использовать сочетания некоторых точек для повышения эффективности воздействия: на плечевом суставе - нао-шу и чжоу-жун, на локтевом - шао-хай и цюй-чи, на лучезапястном - хэ-гу и лао-гун или ян-чи и да-лин, ян-си и ян-гу, вай-гуань и нэй-гуань, на нижних конечностях - кунь-лунь и цзе-си, ян-лин-цюань и инь-лин-цюань. В сочетании с пассивными движениями эффективность точечного массажа значительно выше; сроки реабилитации сокращаются.
При некоторых состояниях рациональнее начинать массаж не с классических приемов, а с точечных воздействий и пассивных движений. Методика точечного массажа выгодно отличается тем, что этот метод на практике при правильном исполнении не имеет противопоказаний.
Точечный массаж может конкурировать с иглотерапией по быстроте релаксации, что дает ему преимущество во время проведения различных гимнастических упражнений.
Следует помнить о том, что не всегда в первой процедуре можно достичь полного расслабления, особенно у больных со сравнительно большой давностью инсульта, поэтому не следует увеличивать интенсивность воздействия и особенно часто менять избранные точки. Один курс состоит из 20 процедур по 25-30 мин. Курсы повторяют с перерывами 15-30 дней и более.

Периферическая нервная система - это совокупность нервных волокон, являющихся продолжением корешков (задних и передних спинномозговых нервов; в нее входят также спинномозговые узлы и симпатические нервы и нервные сплетения).
Двигательные нарушения проявляются периферическими параличами или парезами и зависят от уровня повреждения нервного ствола.
Расстройства чувствительности выражаются чаще всего в зоне иннервации явлениями парестезии (гипестезия или гиперестезия), а также их сочетаниями и болями, чаще по ходу поврежденного нерва и в зоне его иннервации. При этом характерно ощущение сухости кожи в зоне поражения.
Вазомоторно-трофические расстройства проявляются цианозом кожи и ослаблением пульса, расстройством потоотделения (гипо- или гипергидроз), изменением роста волос (гипо- или гипертрихоз), ногтей, появлением депигментации кожи и др.
Неврит лицевого нерва. Лицевой нерв относится к группе двигательных черепных нервов, содержит также чувствительные и вегетативные волокна. Поражение нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры. К его признакам относятся: асимметрия лица, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта опущен, глазная щель шире; при наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок, при зажмуривании глазная щель не смыкается, наблюдается слезотечение; при оскаливании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади. Невозможен свист, несколько затруднена речь, нарушены движения губ.
Задачи массажа. Способствовать улучшению крово- и лимфообращения в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой области, восстановлению нарушенных функций мимических мышц; предотвращать возникновение контрактур с содружественными движениями.
Перед процедурой следует проверить функции мышц лица, мигательный рефлекс, предложить больному выполнить следующие движения: 1) закрыть глаза; 2) поднять брови, прищуриться; 3) нахмурить брови; 4) надуть щеки, улыбнуться с закрытым ртом; 5) улыбнуться с открытым ртом (обращают внимание на количество обнажающихся зубов на стороне поражения); 6) посвистеть или вытянуть губы трубочкой; напрячь крылья носа, проверить мигательный рефлекс (взмахом руки у глаз).
При неврите лицевого нерва наиболее эффективно применять комплексную терапию: 1) классический массаж обеих сторон лица; 2) точечный массаж дифференцированный, по уровню поражения нервного ствола; 3) корригирующие движения; 4) упражнения для улучшения артикуляции; 5) лечение положением и позой с применением лейкопластырного натяжения (тейпинга).
Классический массаж. Поза больного - сидя перед зеркалом, массажист сзади.
1. Массаж воротниковой области - поглаживание плоскостное, обхватывающее, гребнеобразное, щипцеобразное, все приемы симметрично. Растирание - прямолинейное, круговое, щипцеобразное, пиление, пересекание, штрихование. Разминание - поперечное, продольное, щипцеобразное, надавливание, растяжение, сдвигание. Вибрация - лабильная непрерывистая, точечная, прерывистая лабильная.
2. Массаж боковых поверхностей шеи, особенно груди-но-ключично-сосцевидных мышц, - все приемы с акцентом на сторону поражения, т. е. по проводимым пассам в 2 раза больше, чем на здоровой стороне.
3. Массаж лица - начиная с лобной части с акцентом на больную сторону, проводя в 2 раза больше пассов. Все направления выполняются согласно рекомендациям по массажу лица.
Все приемы растирания проводить переступанием, чередуя с приемами поглаживания.
Схема массажа лица - см. с. 56.
Точечный массаж (рис. 133). На стороне поражения все точки с 1 по 13 стимулировать, кроме точек 7 и 8, находящихся по сторонам глаза, их - расслаблять. На здоровой стороне при необходимости на точки 10, 11, 12 воздействовать расслабляющим методом для улучшения состояния.

Рис. 133. Топография точек воздействия для проведения методики точечного массажа при неврите лицевого нерва

Воздействуют на точки:
1 - соответствует началу брови (цуань-чжу);
2 - в середине брови (юй-яо);
3 - у наружного края брови (сы-чжу-кун);
4 - в середине лба, на 1,5 цуня выше точки 1 (мэй-чун);
5 - над точкой 2, на 1,5 цуня выше (ян-бай);
6 - на середине расстояния от наружного конца брови до начала волосистой части височной области (тай-ян);
7 - на 0,3 см кнутри от внутреннего угла глаза (цин-мин);
8 - на 0,6 см кнаружи от наружного угла глаза (тун-цзы-ляо);
9 - на середине нижнего края орбиты в месте выхода подглазничного нерва (сы-бай);
10 - у крыла носа (син-сян);
11 - кнаружи от угла рта (ди-цан);
12 - в собачьей ямке (цюань-ляо);
13 - на височно-нижнечелюстном суставе, кпереди от ушной раковины (ся-гуань).
Как было отмечено ранее, если здоровая сторона имеет значительный тонус и больной не справляется с расслаблением, то на здоровой стороне рекомендуется воздействие тормозным способом на точки 10, 11, 12.
Затем проводятся корригирующие движения для рта, для расслабления и опускания верхнего века на стороне поражения. Рекомендуются упражнения на улучшение артикуляции: произносить звуки о-и-у; также п-ф-в, подводя губу под верхние зубы; произносить сочетания этих звуков, слоги: ой-фу-фи, а также слова, содержащие эти звуки, по слогам; о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га. Все упражнения нужно проводить перед зеркалом для контроля. Следует добиваться симметричных движений. Каждое упражнение выполнять по 4-5 раз с паузами для отдыха.
Затем больному рекомендуются яичные маски на стороне поражения (белок яйца) или лейкопластырные натяжения со здоровой стороны на больную, по 3 полосы к области височно-нижнечелюстного сустава, для коррекции, на 2-4 ч. Массаж и все упражнения назначают ежедневно в течение 2-3 недель до полного восстановления функции. Длительность процедур массажа лица - 5-15 мин, затем их прерывают, а гимнастику и лечение положением (спать на боку, на стороне поражения, жевать пищу как на пораженной, так и на здоровой стороне, по 3-4 раза в день от 10 до 15 мин сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее с тыльной стороны кистью и опираясь локтем на стол) продолжают выполнять каждый день. После перерыва на 10-12 дней назначают повторный курс массажа, но увеличивают количество процедур до 10-20.
При массаже никаких веществ (талька, растираний) не применять, так как теряется осязание пальцами, что затрудняет реабилитацию больного.
Невралгия тройничного нерва. Заболевание характеризуется мучительными болями половины лица, иннервируемой пораженными ветвями нерва. Причина первичной невралгии неизвестна. Вторичная возникает как результат инфекции (гриппа, воспаления придаточных полостей носа, заболевания зубов).
Массаж лица при невралгии тройничного нерва назначают в подострой стадии заболевания, в период стихания болей. В первые дни проводят массаж, используя то приемы поглаживания. Со 2-3-го дня применяют растирание, легкую вибрацию. С 4-5-го дня назначают массаж нервных окончаний ветвей тройничного нерва. На все эти точки воздействуют не одновременно, а последовательно в течение 3 дней. Массаж назначают ежедневно по 6-7 мин. Курс - 15-20 процедур. Их можно повторять спустя 1,5-2 месяца. Массаж сочетают со всеми видами физиотерапии (облучение лампой соллюкс, УВЧ, индуктотерапия - как до процедуры, так и спустя 30 мин после нее).
Невралгия затылочных нервов. Заболевание характеризуется болями в затылке, иррадиирующими в лопатку, в заднебоковую часть шеи. Тонус затылочных мышц повышен.
Массаж при невралгии затылочных нервов назначают в подострой стадии заболевания, в период стихания болей. На большой затылочный нерв воздействуют на задней поверхности головы кнаружи от бугра затылочной кости, а на малый затылочный нерв - позади сосцевидного отростка. Вначале массируют затылочную область головы и заднюю поверхность шеи. Приемы: поглаживание, растирание, позже - разминание и вибрация. В первые дни массируют легко, с 3-4-го дня добавляют специальный массаж нервных окончаний (точки фэн-фу, фэн-чи). Воздействие на эти точки выполняется не одновременно, а последовательно в течение 2-3 дней. Массаж не должен усиливать болей. Процедуры проводят ежедневно, по 6-7 мин. Курс - 12-15 процедур, при сочетании с ЛФК.
Поражение плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-8 и DI. Верхний ствол образуется от слияния передних ветвей С5-6, средний С7 и нижний - от слияния С8-D1; клиническая картина его поражений разнообразна: наблюдаются параличи мышц верхних конечностей с нарушением всех видов чувствительности. Так, при поражении верхнего ствола сплетения рука висит, как плеть, не сгибается в локте и не поднимается, движения в кисти и пальцах сохраняются. При поражении нижнего ствола развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев.
Поражение всего сплетения вызывает вялый паралич всей верхней конечности.
Поражение подмышечного нерва. При поражении этого нерва наблюдаются атрофия дельтовидной мышцы, невозможность отведения плеча до горизонтальной линии, нарушение чувствительности в коже наружной области плеча. Подмышечный нерв подвергается массажному воздействию в глубине подмышечной ямки при отведенной в сторону руке.
План массажа. Массируют:
1) паравертебральные зоны от нижележащих сегментов к вышележащим (D1-С5);
2) широчайшие мышцы спины и трапециевидные - поглаживание, растирание, разминание;
3) грудино-ключично-сосцевидные мышцы;
4) здоровую (противоположную) руку;
5)больную руку;
6) болевые точки (да-бао, юань-е) и по ходу нерва. Время процедуры - 15-20 мин. Курс - 15-20 сеансов, ежедневно.
Поражение лучевого нерва. При высоком поражении нерва наблюдается паралич всех сгибателей конечности с потерей сухожильных рефлексов с трехглавой мышцы и анестезией задней поверхности плеча, предплечья, части тыльной поверхности кисти и пальцев. При повреждении нерва в средней или нижней трети плеча разгибание предплечья сохраняется, но нарушается функция разгибания и отведения I пальца, а также потеря чувствительности на задней поверхности плеча, предплечья, боковой части тыла кисти и основной фаланги II пальца. При поражении нерва в средней трети предплечья и ниже отмечается только невозможность разгибания основных фаланг пальцев, функция кисти при этом не страдает.
Массаж назначают в период анатомического восстановления, когда сглаживаются острые явления и опасность кровотечения и инфекции ликвидирована.
Задачи массажа. Содействие стимулированию нервно-мышечного аппарата; устранение параличей и парезов; восстановление чувствительности, стимулирование кровообращения, сохранение функций мышц и суставов.
Лучевой нерв доступен массированию у локтевого сустава.
Методика. Массаж начинают с мышц надплечья. Затем раздельно массируют сгибатели и разгибатели. Приемы: поглаживание, растирание, разминание. Далее массируют суставную сумку с передней, тыльной поверхности - поглаживание круговое, растирание прямолинейное, кругообразное. На месте операции все приемы проводить нежно, без усилий, медленно (точка шоу-сань-ли).
Курс - 12-15 процедур, ежедневно, по 10-12 мин; добавить- лечение положением.
Поражение срединного нерва. Отсутствует пронация кисти, нарушено сгибание I, II, III пальцев, невозможно противопоставить I палец. Ладонь уплощается и приобретает своеобразную форму обезьяньей кисти. Боль, особенно при частичном поражении нерва, носит каузалгический характер, имеются также вазомоторные и трофические расстройства.
Методика. Вначале массируют проксимальные отделы, затем плечо. После этого массируют ладонную поверхность. Из массажных приемов используют преимущественно непрерывистую вибрацию концевой фалангой II пальца, продольное и поперечное растирание, штрихование, чередуя, с поглаживанием. На границе между средними и нижними частями предплечья, на ладонной его стороне или верхней части плеча по внутреннему краю двуглавой мышцы выполняют также вибрацию (точки нэй-гуань, да-лин, лао-гун).
Курс - 10-12 процедур по 10-15 мин, ежедневно.
Поражение локтевого нерва. Наблюдаются невозможность сгибания IV, V и частично III пальца, а также приведения I пальца, ослабление сгибания кисти. Атрофия межкостных мышц способствует образованию "когтеобразной" кисти. Нарушение чувствительности на половине ладони и ладонной поверхности V и половины IV пальца. Возможна иррадиирующая боль в локтевую часть кисти и V палец.
Локтевой нерв массируют при слегка согнутой в локтевом суставе руке на участке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости при положении больного сидя. Начинают с проксимальных отделов, затем на месте выхода нерва и по ходу его (точка шао-хай). Время процедуры 15-20 мин, курс - 12-15 процедур, ежедневно.
Методические указания
1. Массажу отдельных сегментов верхней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности.
2. Массировать только одну кисть или предплечье не следует.
3. Массаж плеча должен охватывать и плечелопаточную область, и паравертебральные зоны.
4. При массировании нервов не следует энергично надавливать на них. Так, при сильном воздействии на лучевой нерв у больного появляется чувство ползания мурашек по тыльной стороне кисти, а при чрезмерном воздействии на локтевой нерв - чувство онемения в V пальце кисти.
5. Массаж следует сочетать с лечением положением и ЛФК.
Невралгия и неврит седалищного нерва. Невралгия и неврит развиваются на почве гриппа, ангины, заболеваний позвоночника - спондилеза, спондилоартроза, травм позвоночника; воспалительных процессов в малом тазу.
Методика. Воздействуют на паравертебральные зоны от Sз до D10 - поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Проводят массаж ягодичных мышц - поглаживание, растирание, вибрация, сотрясение. В острой стадии, при резком болевом синдроме, проводят массаж здоровой конечности - поглаживание, растирание, разминание, вибрация нерерывистая мышц голени, бедра; потряхивание мышц конечности.
Затем осуществляют массаж больной конечности, щадя нерв на ней, - поглаживание передней группы мышц, растирание суставов, разминание голени и бедра. При стихании резкой болезненности проводят массаж пораженного седалищного нерва (поглаживание, растирание, вибрация). Затем массируют болевые точки задней поверхности бедра (точки хуань-тяо, чэн-фу, инь-мэнь, фу-си). Заканчивают процедуру активными и пассивными движениями, движениями на вытяжение задней группы мышц бедра, сотрясением таза. Продолжительность сеанса -10-20 мин, курс - 12-15 процедур, ежедневно или через день.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. Остеохондроз позвоночника относится к весьма распространенным заболеваниям и занимает ведущее место среди дистрофически-дегенеративных поражений костной системы. В настоящее время большинство авторов расценивают остеохондроз как хроническое системное заболевание межпозвоночных дисков.
Межпозвоночный диск - это плотная фиброзно-хрящевая пластинка. Межпозвоночные диски расположены между всеми позвонками, за исключением I и II шейных, В каждом диске различают: 1) пульпозное (студенистое, желатинозное) ядро, занимающее центральную часть диска;
2) фиброзное, или волокнистое, кольцо, окружающее ядро, и 3) верхнюю и нижнюю гиалиновые (хрящевые, замыкающие) пластинки, являющиеся поверхностями межпозвоночного диска и одновременно эпифизарными пластинками тел позвонков.
Общепризнанным методом лечения этого заболевания является комплексная терапия, в которую входит массаж.
Задачи массажа. Снятие болей, улучшение крово- и лимфообращения, уменьшение отека нерва, восстановление нормальной амплитуды движений в верхних конечностях, профилактика неврогенных контрактур, борьба с вестибулярными нарушениями.
Специальные задачи массажа. При плечелопаточном периартрите: 1) уменьшение болей в плечевом суставе и верхней конечности, 2) профилактика развития невроген-ной контрактуры верхней конечности (плечевого сустава),
3) восстановление нормальной амплитуды движения.
При заднвшвйном симпатическом синдроме - борьба с вестибулярными нарушениями.
При дискогенной ишемической миелопатии - укрепление ослабленных мышц и борьба со спастическими проявлениями.
Методика. Положение массируемого - лежа на животе, сидя. Вначале проводится общее поглаживание спины. Затем осуществляют массаж трапециевидных мышц:
поглаживание; растирание - подушечками, гребешками, основанием кисти; пиление; пересекание; разминание.
После этого делают массаж широчайших мышц спины (поглаживание, растирание, разминание); массаж паравертебральных зон D1-Сз (сверление, прием "пила", растирание между остистыми отростками позвонков, перемещение); массаж лопаточных и окололопаточных областей (обработать края лопатки, особенно внутренние), затем массаж межреберных промежутков: поглаживание (от грудины к позвоночнику) и растирание. После этого осуществляют массаж передней грудной стенки в положении массируемого лежа на спине, сидя: области ключицы (растирание, поглаживание), области большой грудной мышцы (поглаживание, растирание, разминание). Массаж болевых точек и зон проводят избирательно, после глубокой и тщательной пальпации в зонах гиперестезии (поглаживание, растирание, непрерывистая вибрация, пунктирование) - точки фэн-фу, фэн-чи, я-мэнь, да-чжуй, фу-фэнь, гэ-гуань. При необходимости осуществляют массаж руки (кисть, предплечье, плечо).
Необходимо отдельно массировать важнейшие нервные стволы, БАТ, заканчивать массаж дыхательными упражнениями, движениями плечевого пояса и шеи. Курс - 12 процедур, через день или ежедневно, продолжительность каждой - 15-20 мин.
Методические указания. На первых сеансах все приемы делаются нежно. Основная задача этого периода - расслабить (релаксировать) мышцы. При массаже необходимо учитывать возраст больного и дифференцировать массажные приемы в зависимости от сопутствующих заболеваний; при гипертонической болезни - регистрировать артериальное давление до массажа и после него. По окончании курса лечения рекомендуется продолжительно заниматься ЛФК, избегая перенапряжения рук и резких движений, а также работы с высоко поднятыми руками. Ватно-марлевые воротники больные должны надевать обязательно "при выполнении длительной физической работы. Не рекомендуется в стадии выздоровления самостоятельно включать в свой комплекс многократные активные движения в шейном отделе позвоночника, так как нередко именно эти движения являются причиной обострения заболевания.
Методика точечного массажа, рекомендуемая при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника, приведена на рис. 134.

Рис. 134. Точки, используемые при болях в шейно-грудном отделе позвоночника

Пояснично-крестцовый радикулит. В этиологии пояснично-крестцовых радикулитов основную роль играют дегенеративные изменения позвоночных дисков. Основной симптом заболевания - боли в пояснично-крестцовой, ягодичной областях, распространяющиеся по задней или переднебоковой поверхности бедра и голени. Болевой синдром может привести к вынужденной анталгической позе, которая проявляется сколиозом позвоночника, напряжением длинных мышц спины, уплощением поясничного лордоза. Основные задачи: при лечении пояснично-крестцовых радикулитов стимуляция лимфо- и кровообращения в конечностях и пояснично-крестцовой области; улучшение тонуса и трофики мышц; уменьшение болей и степени статико-динамических нарушений.
В повседневной практике применяется в основном классический массаж. При построении методики массажа следует учитывать стадию заболевания, выраженность болевого синдрома, симптомы напряжения седалищного нерва, наличие болезненности при пальпации в крестцовой области, состояние тонуса и трофики мышц и степень сосудистых расстройств, общее состояние больного, его возраст, давность заболевания.
При обследовании больных пояснично-крестцовым радикулитом выявляют:
1) вид анталгической (вынужденной) позы, изгибы позвоночника вершиной в больную сторону, изменения треугольников талии, уровней плеч, лопаток (со стороны болезненности плечо и лопатка выше);
2) амплитуду движений поясничного отдела позвоночника, болезненность;
3) симптом натяжения седалищного нерва, нарушения ходьбы, хромоту, болезненность при ходьбе, наличие отвисающей стопы;
4) тонус мышц спины, поясничного отдела, ягодичной области;
5) пальпаторно состояние ягодичных мышц, мышц бедра, голени, состояние важнейших нервных стволов:
седалищного, берцовых, бедренного - атрофию, уменьшение силы мышц;
6) наличие вегетативно-сосудистых нарушений (синюшность, отечность стоп, потливость или сухость кожи, шелушение ее, усиленный рост волос, изменения состояния ногтевых фаланг пальцев стопы);
7) силу сгибателей голени, стопы, мышц живота;
8) силу разгибателей стопы, бедра, спины;
9) состояние приводящих мышц бедра, отводящих стопу. В зависимости от результатов обследования выделяют периода заболевания: острый, подострый и период клинического выздоровления (полного или неполного). Необходимо заметить, что при сильных болях в покое, выраженной анталгической позе острый период длится 5-7 дней, массажные манипуляции применяют только дистально от места болезненности (стопа, голень). В подостром периоде, когда боли возникают при движении перегрузках, охлаждении, проводят щадящий массаж с локальным воздействием. При полном клиническом выздоровлении используют профилактический массаж для предупреждения повторных обострений.
Методика. Пояснично-крестцовый радикулит (острая и хроническая форма)
Поза больного - лежа на животе, под нижнегрудной отдел подложить подушку, валик, одеяло для уменьшения лордоза позвоночника в поясничном отделе.
При остро протекающем заболевании, когда отдельные группы мышц напряжены, гипертрофированы, ударных приемов и резких разминаний, надавливаний не применять, при хронической форме использовать все приемы массажа с более энергичным воздействием на области тела, наиболее пострадавшие при длительном течении заболевания.
Массаж поясничной области:
1) поглаживание - обхватывающее, плоскостное, глажение, гребнеобразное, граблеобразное, щипцеобразное, при хронической форме на стороне нарушения воздействие интенсивное, при острой - нежное, щадящее;
2) растирание - прямолинейное, круговое, спиралевидное, пиление, пересекание, при хронической форме - штрихование, строгание тыльной стороной пальцев круговое;
3) разминание - при острой форме нежное, легкое щипцеобразное, надавливание, сдвигание, растяжение, при хронической форме - поперечное, продольное, с отягощением, накатывание, надавливание, можно односторонне, на области наибольшего повреждения мышечных групп поясничного отдела;
4) вибрация - легкая, нежная, непрерывистая лабильная при острой форме, при хронической форме можно применять ударные приемы - поколачивание, рубление, похлопывание, пунктирование, сотрясение, особо выделяя атрофированные группы мышц.
Массаж области таза:
1) поглаживание - все разновидности приема проводить щадяще при острой форме заболевания, при хронической можно применять гребнеобразное, с отягощением, обхватывающее с акцентом на стороне поражения;
2) растирание - все основные и вспомогательные приемы, только при острой форме легко, нежно, при хронической энергично, длительнее выполнять челночно (вверх-вниз, во всех направлениях);
3) разминание - кроме приема "валяние", все приемы выполнять щадяще при острой форме и более энергично при хронической, на атрофированных мышечных группах - ударные приемы, стимулирующе;
4) вибрация - воздействовать избирательно с учетом состояния больного.
Массаж парабертебральной зоны от S5 до T10 (D10):
1) поглаживание - плоскостное, глажение, движения снизу вверх;
2) растирание - прямолинейное, круговое, штрихование;

4) вибрация - лабильная непрерывистая снизу вверх.
Массаж наиболее болезненных зон, точек (БАТ, БАЗ):
1) применять седативное воздействие в течение 1,5-2 мин. все симметрично расположенные точки массировать одновременно; наиболее часто применяемые точки - мин-мэнь, ци-хай-шу, да-чан-шу, гуань-юань-шу, ба-ляо, хуань-тяо, чэн-фу, чжи-бянь;
2) завершить массажную процедуру, если болезненность локализуется только в поясничной области и не распространяется на нижнюю конечность, поглаживанием, лабильной вибрацией; длительность процедуры - 15-20 мин, на курс до 10-12 процедур.
Пояснично-крестцовый радикулит с ишиалгией (нарушением седалищного нерва)
Положение больного - лежа на животе. Под голеностопные суставы следует подложить валик, подушку на более удобную высоту, чтобы облегчить напряжение седалищного нерва.
Массаж поясничной области:
1) поглаживание - обхватывающее, плоскостное, граблеобразное, щипцеобразное, глажение;
2) растирание - прямолинейное, круговое, спиралевидное, пиление, пересекание, штрихование;
3) разминание - продольное, поперечное, дифференцированное в зависимости от состояния пациента на данном этапе лечения, надавливание, накатывание, сдвигание, растяжение, щипцеобразное;
4)вибрация - лабильная непрерывистая, сотрясение.
Массаж области таза:
1) поглаживание - все разновидности приема по направлению к лимфатическим узлам;
2)растирание - все разновидности приема с учетом состояния больного и его ответной реакции на массажные манипуляции;
3) разминание - продольное, поперечное, надавливание, сдвигание, растяжение, щипцеобразное;
4) вибрация - все разновидности приема с учетом состояния больного.
Массаж паравертебральной зоны от S5 до Т10 (D10)
Все разновидности приемов выполнять только снизу вверх:
1) поглаживание плоскостное, глажение, можно про водить прием односторонне по 1-2-й линии вдоль позвоночного столба, граблеобразное, гребнеобразное;
2) растирание - прямолинейное, круговое, штриховние, пиление;
3) разминание - щипцеобразное, надавливание, сдвигание, растяжение;
4) вибрация - лабильная непрерывистая пальцами, ладонью одной или обеих рук.
Массаж наиболее болезненных точек, зон (БАТ, БАЗ). Применять седативный (тормозной) метод воздействия 1,5-2 мин на каждой точке, зоне - мин-мэнь, ци-хай-шу, да-чан-шу, гуань-юань-шу, ба-ляо (шан-ляо, чжун-ляо, цы-ляо, ся-ляо), хуань-тяо.
Массаж нижней конечности по задней, а затем по передней поверхности (положение больного - лежа на спине). Массировать конечность, где нарушен седалищный нерв, начинать массаж со стопы. Все разновидности приемов применять дифференцирование, обращая особое внимание на мышечные группы, нарушенные при заболевании (атрофия, болезненность, повышенный тургор).
Массаж важнейших нервных стволов нижних конеч-иостей: по ходу седалищного нерва - хуань-тяо, чэн-фу, инь-мэнь, фу-си, седативное воздействие от 1,5 до 3 мин; по ходу малоберцового нерва - ян-лин-цюань; по ходу большеберцового нерва. - фу-лю; по ходу бедренного нерва - би-гуань.
Все классические приемы проводить по направлению снизу вверх (проксимально), а точечные воздействия, наоборот, сверху вниз (дистально).
Пассивные движения на суставах нижней конечности с одновременной прессацией (акупрессурой) точек (тазобедренный - хуань-тяо, коленный - ян-лин-цюань, голеностопный - цзе-си, кунь-лунь, межфаланговый стопы - юн-цюань). Эффективнее начинать со стопы.
Завершать массаж вытяжениями важнейших нервных стволов: седалищного, малоберцового, большеберцового - в позе больного лежа на спине, прямой ногой вверх, фиксируя голеностопный сустав, бедренного - в позе больного лежа на животе с прямой или согнутой вверх ногой.
Процедура массажа при пояснично-крестцовом радикулите с ишиалгией длится 30-35 мин. Количество процедур - 10-12, постепенное увеличение интенсивности воздействия с учетом ответной реакции больного после каждого сеанса массажа.
Рекомендовать методику самомассажа области поясницы, таза и стопы, выделяя проекцию поясничного отдела позвоночника на стопе. Специалисту по массажу варьировать методики массажа: классический, сегментарный, точечный, периостальный, соединительнотканный или бесконтактный в зависимости от эффективности реабилитации.
Пояснично-крестцовый радикулит (прострел, люмбаго, резкая боль вдоль позвоночного столба)
К сожалению, чаще подобные проявления болезни возникают у молодых людей. Боль может отдавать в шейный отдел, голову, поясницу. Больной с прострелом, люмбаго стремится принять наиболее безболезненную (анталгическую) позу, чаще лежа на боку, передвигается с искривлением позвоночника или на четвереньках. Массаж выполнять в удобной позе для больного. Наиболее эффективно периостальное воздействие на отдельные точки надкостницы стопы, кисти.
На стопе выделить точки гунь-сунь, жань-гу, чжао-хай, воздействовать седативно, но с наибольшим усилием - до 10-15 кг, длительность воздействия - до 2-5 мин на каждую точку последовательно на одной стороне (стороне поражения).
На кисти выделить ладонную поверхность среднего пальца, его среднюю и концевую фалангу.
Затем массировать поясничный отдел:
1) поглаживание - плоскостное, глажение, щипцеоб-разное;
2) растирание - круговое, спиралевидное, пересекание, пиление, чаще с одновременным использованием разогревающей мази, растирки (финалгон, слоне, доль-пик, випратокс, никофлекс, алжипан, никодан, капсолин, апизатрон, випросал, "Золотая звезда"). Приемы "разминание" и "вибрация" не применять.
Процедура длится 10-15 мин, иногда достаточно
3-4 процедур, чтобы снять подобное обострение, хорошо совмещать с электропроцедурами ("ЧЭНС" - чрес-кожный нейростимулятор, "ЭЛАП", "Элита", "Электроника" и др.).
Сегментарный массаж. При истинном простреле квадратная мышца поясницы всегда напряжена (рис. 135).
Сегментарный массаж противопоказан при всех воспалительных заболеваниях и новообразованиях позвоночника, таза, спинного мозга и органов малого таза.
Смещение рефлексов. Массаж максимальных точек может вызвать тянущие боли внизу живота и в мочевом пузыре, которые устраняются массажем тканей в области переднего края таза, области лобка и нижней части живота.
Методика. Положение больного при массаже поясничной области и задней поверхности ноги - лежа на животе, стопы свешиваются за край кушетки, подголовник кушетки опущен, под живот подкладывается подушка.
Последовательность проведения массажа: поясничная крестцовая, ягодичная области, передняя и задняя поверхности ноги (бедро, голень, стопа).

Рис. 135. Схема рефлекторных изменений при пояснично-крестцовых болях. Обозначения те же, что на рис. 121

Массаж поясничной области начинают гребнеобразным поглаживанием двумя руками от среднеключичной линии до позвоночника. Доведя пальцы до позвоночника поворачивают кисти так, чтобы поверхности тыльной стороны II-V пальцев были обращены к телу больно и приемом поглаживания возвращались в исходное положение, к среднеаксиллярной линии. Прием проводится от крестцового до нижнегрудного отдела позвоночника несколько раз до появления полос легкой гиперемии. Время - 30-60 с. Затем подушечки III-IV пальцев одной руки устанавливают у верхнего края крестца над длинными мышцами спины и с умеренным давлением проводят прием сверления до IX-Х грудных позвонков. При появлении "лимонной корочки" - уплотнения подкожной клетчатки - необходимо уменьшить интенсивность воздействия. Прием проводят 2-3 раза, на коже должны появиться 2 полосы гиперемии. Проводят сверление справа и слева, обоими способами. Затем проводят прием перемещения, 3-4 раза с обеих сторон, далее - прием поглаживания и выполняют воздействие на подвздошно-поясничную область. Заканчивают массаж поглаживанием в течение 1,5 мин. Далее переходят к массажу пораженной конечности по классической методике, но дополняют приемами растяжения, избирательно - вдоль фасции на голени, между икроножной мышцей и длинным разгибателем пальцев; на бедре - между четырехглавой мышцей и боковой фасцией бедра.
Методические указания. Процедуру сегментарного массажа следует выполнять медленно, при выполнении приемов не должны возникать боли. Болезненные участки при проведении первых процедур обходят.
Если при массаже появляются боли в крестцовой области, то следует уменьшить силу давления и изменить направление движения, особенно если боли появляются на противоположной стороне.
При наличии выраженных симптомов натяжения, болезненности в крестцовой области сегментарный массаж не проводят. Не следует делать сегментарный массаж пожилым людям.
Данный массаж предпочтительнее назначать при выраженных сосудистых нарушениях; если же преобладают изменения в мышцах, то лучше делать массаж по классической методике.
Методика точечного массажа при боли в области пояснично-кестцового отдела позвоночника приведена на рис. 136.

Рис. 136. Точки, используемые при боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника

Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения

Причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, обусловленные ревматизмом, узелковым периартериитом, облитерирующим тромбангиитом; аневризмы, интоксикации, травмы, опухоли мозга, болезни крови.

Клинически различают инсульты и динамические (преходящие) расстройства кровообращения.

Острый период динамического расстройства кровообращения проявляется симптомами общемозгового криза и признаками очаговых нарушений соответственно области пораженного сосуда. Чаще всего страдают ветви вертебробазилярного бассейна и средней мозговой артерии. При этом возникают преходящие парезы и параличи конечностей, парестезии, афазия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Эти явления быстро исчезают (через несколько минут, часов), реже сохраняются в течение нескольких дней.

При ишемических инсультах, обусловленных тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно, с предвестниками, без потери сознания. Инсульты геморрагические, вызванные разрывом сосуда, диапедезом, происходят внезапно.

Симптоматика при инсультах обусловлена локализацией и величиной очага поражения в полушариях, стволе мозга или мозжечке. Инсульт и его остаточные явления проявляются парезами или параличами (гемиплегия, моноплегия), расстройством чувствительности на стороне, противоположной очагу, нарушением зрения, речи, наличием патологических рефлексов, трофическими нарушениями в конечностях. Характер двигательных нарушений также имеет особенности в зависимости от поражения того или иного сосуда мозга.

Чаще других, по данным Л. Л. Гусевой (1962), поражается средняя мозговая артерия, что проявляется моно- или гемиплегией, гемианопсией, расстройством речи, иногда гемигипестезией. При этой локализации процесса в большей степени нарушаются движения в дистальных отделах конечностей, рука страдает больше, чем нога. Крайне затруднено разгибание плеча, его наружная ротация, приведение и отведение кисти, разгибание пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, ротационные движения в тазо-бедренном суставе, сгибание в коленном и разгибание в голено-стопном суставах, пронация стопы.

При поражении в зоне передней мозговой артерии в основном нарушаются движения в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки. При локализации процесса в задней мозговой артерии выявляется гемиатаксия с атетозными и хореическими гемипарезами. Мозжечковые нарушения являются ведущими при патологии в задней нижней мозжечковой артерии. Тромбоз внутренней сонной артерии сопровождается пирамидным гемипарезом или монопарезом; при левосторонней локализации параличу сопутствует моторная или моторносенсорная афазия, гипестезия, судорожные припадки, зрительные расстройства.

Синдром "альтернирующей оптико-пирамидной гемиплегии" - атрофия зрительного нерва и слепота на стороне пораженной артерии и гемиплегия конечностей на противоположной стороне типичны для тромбоза общей сонной артерии.

Параличи и парезы при инсультах обусловлены поражением двигательных центров и путей. Они являются центральными (спастическими) и характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов.

Полный паралич бывает лишь в начале заболевания, затем идет постепенное восстановление функции движения. Однако полное восстановление происходит далеко не всегда и могут оставаться стойкие парезы конечностей. При гемипарезах чаще и больше страдает рука, чем нога. Парезы охватывают все мышцы конечностей, но обычно более выражены в их дистальных отделах. Особенно нарушены следующие движения: 1) на верхней конечности поднимание плеча вверх, сгибание, разгибание, отведение и поворот кнаружи; в предплечье - супинация и разгибание; в кисти разгибание и отведение, в пальцах - отведение и оппозиция I пальца, разгибание пальцев; 2) на нижней конечности - разгибание пальцев и стопы, отведение и пронация ее, сгибание колена и бедра, отведение бедра и поворот его кнаружи.

Тонус мышц повышен, преимущественно в сгибателях руки, мышцах, приводящих и разгибающих ногу. В связи с этим добиться полного расслабления мышц очень трудно. Это усугубляется еще и тем, что рефлекторная возбудимость мышц повышена. При растяжении таких мышц в них непроизвольно возникает значительное напряжение. Это напряжение вызывает "сопротивление" мышц пассивным движениям. Активные движения ограничены, замедлены, некоординированы, в них нет плавности. Невозможно активное движение только в каком-либо одном сегменте конечности, к нему обязательно присоединяются движения других сегментов, так как центральным парезам свойственны содружественные движения. Всякое усилие увеличивает содружественные движения, которые возникают не только в одной пораженной конечности, но и в другой, а также в конечностях здоровой половины тела, в лице, туловище.

Различают синкинезии имитационные и глобальные. Имитационные синкинезии появляются в одной конечности при движениях другой. Так, при движении здоровой конечности точно это же движение воспроизводит парегичная и, наоборот, при движениях на стороне пареза возникает такое же на здоровой стороне. Или же одна пораженная конечность повторяет движение другой. Например, сгибание руки вызывает сгибание ноги.

Для глобальных синкинезии характерно, что при попытке выполнить изолированное движение усиливается огибательная контрактура в руке и разгибательная в ноге. В связи с тем что точки прикрепления ряда мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются, возникают контрактуры, а длительный покой ведет к тугоподвижности в суставах. Типичной для этих больных является контрактура типа Вернике - Мана, при которой плечо приведено, предплечье пронировано, рука согнута в локте под прямым или острым углом, кисть и пальцы согнуты, бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа в положении разгибания. Походка спастическая; при ходьбе нога описывает дугу кнаружи, выносится вперед, рука еще больше сгибается. Ухудшают движения волнения, физическое напряжение, усталость, холод. В тепле при хорошем общем состоянии, рациональных физических упражнениях и массаже движения выполняются легче. Нарушается осанка, могут иметь место сколиозы, изменение наклона таза и т. д.

Больные страдают в первую очередь от нарушения двигательной функции. Кроме того, выражены быстрая утомляемость, общая слабость, пониженное внимание, плохая память, снижение интеллекта, отмечается повышенная раздражительность, отсутствует критическое отношение к своему состоянию. Нередко отмечаются головная боль, тяжесть и шум в голове, нарушен сон, наблюдаются боли в области сердца.

Г. Р. Ткачева (1964) обращает внимание на частое появление боли в плечевом суставе (до 80%), реже в луче-запястном, в суставах пальцев руки и еще реже в локтевом и суставах ноги. Боли появляются в течение 1-2-й недели заболевания. Упорный, длительный характер болей отрицательно сказывается на восстановлении двигательной функции. Это объясняется тем, что боль усиливается при движениях, что мешает полноценному использованию физических упражнений.

Болевые точки выявляются при пальпации в центре пятки, на подошвенной поверхности стопы у оснований I и V пальца, на подошвенной поверхности ногтевых фаланг пальцев ноги, ладонной поверхности ногтевых фаланг пальцев руки, у основания I пальца руки в месте прикрепления мышцы, противопоставляющей I палец, в паравертебральных точках шейных и грудных позвонков. Выражены вегетативно-сосудистые нарушения: конечности цианотичны, холодны, на стопе и кисти имеется отечность.

Течение инсульта длительное и разделяется на несколько стадий (фаз), переходящих одна в другую.

Л. Л. Гусева в соответствии с клиническими и патофизиологическими особенностями этих стадий, периодов (по С. Н. Давиденкову и Н. В. Коновалову) разработала показания и сроки начала применения массажа, лечения положением и лечебной гимнастикой.

В. Н. Мошков (1972) рекомендует начинать массаж с начала или с середины 2-й недели после кровоизлияния, а А. Ф. Вербов - через 15-20 дней после инсульта при условии общего удовлетворительного состояния, Г. Р. Ткачева - в течение первых 10 дней. По мнению Л. Л. Гусевой, при отсутствии коматозного состояния массаж, лечебная гимнастика и лечение положением возможны уже на 2-й день после инсульта. В случаях, когда после инсульта отдельные движения не утрачены, постельный режим соблюдается в течение 2-3 недель, а применение активных движений начинается в конце 1-й, начале 2-й недели после инсульта.

З. С. Мельницкая (1971) придает важное значение раннему назначению избирательного массажа, физических упражнений (пассивных и активных) и лечению положением для предупреждения болей и контрактур. Так, с учетом состояния больного автор советует применять указанные методы в течение 1-й недели после инсульта (при тромбозе на 3-й день, при геморрагии на 6-7-й день).

Методика применения лечебной гимнастики, лечения положением при гемипарезах сосудистого происхождения достаточно исчерпывающе освещена В. Н. Мошковым, С. И. Уаровой-Якобсон (1941), А. С. Иноземцевой (1941), а массажа - В. С. Марсовой (1927), А. Ф. Вербовым (1966). Следует подчеркнуть, что до 60-х годов эти вопросы разрабатывались для использования физических упражнений преимущественно в позднем восстановительном периоде.

В последнее время появились работы Г. Р. Ткачевой (1964), Л. Л. Гусевой (1962), М. А. Мартышина (1956), в которых обосновывается применение лечебной гимнастики и массажа в самые ранние сроки после инсульта.

Все авторы единодушны в вопросе о необходимости обязательного сочетания лечебной гимнастики, лечения положением и массажа. В последние годы, согласно клинико-физиологическим наблюдениям, обоснована методика применения физических упражнений. Однако в вопросе о методике массажа нет единого мнения. В. Н. Мошков (1972) считает целесообразным массировать избирательно на руке разгибатели, на ноте сгибатели голени и тыльные сгибатели стоны.

А. Ф. Вербов (1966) рекомендует использовать на первых процедурах для спастически сокращенных мышц поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, для растянутых мышц - поглаживание и полукружное растирание, а в последующем - легкое поперечное и щипцеобразное разминание для обеих указанных выше групп мышц.

По мнению А. В. Иониной (1955), Л. Л. Гусевой (1962), В. А. Третьяковой (1959), при повышенном тонусе мышц можно применять приемы поверхностного поглаживания, легкого растирания. М. М. Аникин, Г. Р. Ткачева (1961) для сгибателей руки рекомендуют легкое поглаживание. Массажу в этом плане специально посвящена только одна работа А. В. Сироткиной (1964). С помощью электромиографии, тонусометрии, артериальной осциллографии автор обосновывает целесообразность применения наряду с поглаживанием легкого растирания мышц, склонных к контрактурам, поглаживание, растирание и разминание растянутых мышц. Похлопывание и постукивание противопоказаны.

Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению содружественных движений, трофических нарушений в конечностях; способствовать общему оздоровлению и укреплению организма. При наличии болей содействовать их уменьшению.

Методика массажа дифференцируется с учетом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта; принимается во внимание причина, вызвавшая мозговую катастрофу (гипертоническая болезнь, атеросклероз, текущий ревматический процесс, травма головного мозга).

Область массажа: третичные конечности, спина с поясничной областью, грудь (на стороне поражения). Приемы массажа: различные виды поглаживания, растирания для спастических мышц. Спастичны на руке сгибатели пальцев, длинный сгибатель I пальца, сгибателя и приводящие мышцы кисти, пронаторы и сгибатели предплечья, мышцы, приводящие и опускающие плечо (особенно большая грудная мышца), поворачивающие его кнаружи. На ноге спастичны сгибатели и мышцы, су панирующие стопу, мышцы, разгибающие колено, приводящие, сгибающие, разгибающие и ротирующие бедро кнаружи (С И. Уарова-Якобсон). Для антагонистов перечисленных мышц применяют поглаживание, растирание, разминание в различных модификациях. Противопоказаны вибрация, похлопывание, постукивание.

Положение больного во время массажа . Больной лежит на спине, под его колени подложен валик из ваты. В случаях появления синкинезий немассируемую конечность фиксируют мешочками с песком. Массаж наружной поверхности ноги можно проводить в положении больного на здоровом боку. Заднюю поверхность ноги массируют в положении на животе, под живот подкладывают подушку, а под голено-стопные суставы - валик; голову кладут на подушку с невысоким изголовьем.

Последовательность проведения массажа . Процедуру начинают с массажа передней поверхности ноги, затем последовательно массируют большую грудную мышцу, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят в следующем порядке: голень, стопа, пальцы, затем большая грудная мышца, плечо, предплечье, кисть, пальцы. Направление движений согласно общепринятым массажным линиям указанных областей.

Исходя из патогенеза и клинических особенностей во время процедуры, специальному воздействию подлежат мышцы указанных областей и плечевой сустав (нервные стволы конечностей специальному воздействию не подвергаются).

Прежде чем приступить к приемам массажа, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление, сначала на здоровой конечности, а затем на пораженной. Массажист для расслабления мышц руки одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой - берет его за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями (В. М. Постникова, 1967). Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень небольшой амплитуды с одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча.

Для расслабления мышц ноги поддерживают стопу и также медленно, встряхивающими движениями поднимают и опускают ногу, раскачивают ее в стороны. Перед упражнением больной должен сделать вдох, а во время движения выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. После упражнения проводят легкое сотрясение мышц бедра и груди. Для проверки умения расслаблять мышцы массажист приподнимает здоровую конечность больного и отпускает ее, конечность больного должна свободно падать (массажист обеспечивает страховку от ушиба). А. Ф. Вербов для лучшего расслабления мышц считает необходимым согревание конечности перед массажем.

При очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендуется следующий прием: массажист стоит сбоку от больного, лицом к его стопам, кладет свои руки с обеих сторон подколенной ямки и ладонными поверхностями ногтевых фаланг II-V пальцев надавливает и сжимает сухожилия, после этого сгибает ногу больного в тазо-бедренном и коленном суставах.

После этого перемещает руки на подколенную чашечку кнаружи и оказывает некоторое давление, стремясь ротировать ногу внутрь. Затем 2-3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания).

Массажист для расслабления мышц стопы осторожно массирует, потряхивает ахиллово сухожилие.

Для снижения тонуса разгибателей предплечья растирают сухожилия у локтевого сустава.

Массаж ноги . Переднюю, внутреннюю поверхности бедра массируют в положении больного лежа на спине. Сначала применяют легкое, поверхностное непрерывистое, плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцированно воздействуют на мышцы: а) передней группы - четырехглавую и портняжную, б) внутренней группы - натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие.

Массаж передней группы мышц бедра . Четырехглавая мышца является единственным разгибателем голени, но одна ее головка служит сгибателем бедра (прямая мышца бедра). Эта мышца при гемипарезе спастична, поэтому воздействие на нее должно быть весьма щадящим, нежным. Массажист охватывает мышцу одной рукой всеми пальцами и ладонью, отводя I палец. Первый палец массирует в направлении от наружного края надколенной чашечки к верхнему краю большого вертела, остальные пальцы - от медиального края надколенной чашечки к передне-верхней ости подвздошной кости, где все пальцы соединяются. Затем это движение повторяют другой рукой. Используют приемы очень легкого поверхностного поглаживания, затем растирания с раздельным движением обеих рук параллельно в противоположном направлении и в одном направлении. Прием выполняют продольно и поперечно. Растирание производят ребром ладони и завершают поглаживанием.

Портняжная мышца участвует в сгибании бедра, при гемипарезе она обычно спастична, поэтому воздействие на эту мышцу также долито быть щадящим. Мышцу охватывают I и II пальцами, которые движутся от бугристости большеберцовой кости по наружному краю бедра в направлении передне-верхней ости подвздошной кости.

Массаж внутренней группы мышц бедра . Мышца, натягивающая широкую фасцию, участвует как и предыдущая мышца, в сгибании бедра, спастична. На эту мышцу нужно оказывать щадящее воздействие. Ее обхватывают всей кистью, I палец располагается у заднего края головки малоберцовой кости и движется к заднему краю большого вертела, остальные - от переднего края головки малоберцовой кости вдоль наружного края подколенной ямки к переднему краю большого вертела. Пальцы сходятся у передне-верхней ости подвздошной кости. Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца участвуют в приведении бедра. Эти мышцы обычно имеют высокий тонус, склонны к контрактурам, поэтому воздействие на них должно быть нежным, щадящим. Мышцу охватывают всей кистью, I палец у внутреннего края подколенной ямки, остальные - у медиального мыщелка большеберцовой кости. I палец движется к передне-верхней ости подвздошной кости, остальные - к лонному сочленению. Здесь пальцы сходятся (в области паховой складки).

Массаж задней группы мышц бедра (больной лежит на животе). На задней поверхности располагаются мышцы: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, которые участвуют в разгибании бедра. При гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому воздействие должно быть щадящим. Применяют поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра. Затем массируют ягодичную мышцу от задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу и в обратном направлении. Этот прием осуществляют всеми пальцами и ладонью (I палец отведен), а также локтевым краем кисти и предплечья. Рука массажиста движется от крестца к верхне-наружному краю бедра (ниже большого вертела) и обратно. При этом можно изменять движение четырех (II-V) пальцев, направляя их один раз от большого вертела к задне-верхней ости, а затем к передне-верхней ости подвздошной кости. При массаже двуглавой мышцы I палец левой руки переходит от головки малоберцовой кости на заднюю поверхность бедра, пересекает ягодичную складку и направляется к седалищному бугру и паховому сгибу. Остальные пальцы (II-V) массируют в направлении от головки малоберцовой кости к заднему краю большого вертела и далее по линии I пальца.

Полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки. I палец направляется от внутреннего мыщелка через середину бедра к седалищному бугру. Остальные пальцы от бугристости большеберцовой кости к седалищному бугру, проходя между внутренними мыщелками большеберцовой кости вдоль задней границы приводящей мышцы и далее к паховому сгибу. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности по щадящей методике. После этого, не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени.

Массаж голени . Исходное положение больного лежа на спине при массаже передней поверхности и на животе при массаже задней поверхности голени.

Вначале также оказывают общее подготовительное воздействие на все мышцы приемами поглаживания, растирания, разминания. На передней поверхности голени расположены разгибатели стопы, они обычно менее спастичны. Поэтому последующее дифференцированное воздействие на большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца оказывают этими же приемами, но более интенсивно, чем на передней поверхности бедра. Массаж осуществляют всеми пальцами и ладонью. При массаже левой голени I палец правой руки располагается у внутреннего края большеберцовой кости, у переднего края наружной лодыжки. Пальцы сходятся у наружного мыщелка бедра. Используется продольное и поперечное растирание, спиралевидное или полукружное, поперечное и легкое щипцеобразное разминание. На боковой поверхности голени массируют малоберцовые мышцы, которые отводят стопу. Спастичность этих мышц нередко также выражена. Массажные приемы те же. Мышцу обхватывают I и II пальцами. I палец движется от наружной лодыжки вдоль малоберцовой кости к ее головке, а II - параллельно ему по бороздке между малоберцовой и икроножной мышцами.

На задней поверхности голени расположены мышцы, огибающие голень в коленном суставе и стопу (с высоким мышечным тонусом). Крупной мышцей является трехглавая мышца голени, две ее головки составляют икроножную мышцу. Бездействие приемами поглаживания и растирания должно быть очень щадящим, недлительным.

Раздельно массируют наружное и внутреннее брюшко мышцы. Массажист одной рукой держит правую стопу, всеми пальцами и ладонью левой руки массирует. Направление движений при массаже наружного брюшка: I палец левой руки от переднего края наружной лодыжки к заднему краю головки малоберцовой кости, остальные пальцы - от пятки по наружному краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени до подколенной ямки (по борозде, разделяющей два брюшка мышцы).

Массаж внутреннего брюшка осуществляют правой рукой, а левая рука удерживает стопу. I палец движется по внутреннему краю большеберцовой кости, остальные - по внутреннему краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени по борозде между внутренним и наружным брюшком мышцы.

Очень осторожно следует массировать ахиллово сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление клонуса стопы). После голени переходят к массажу мышц стопы, без специального воздействия на голено-стопный сустав.

Массажу стопы . На тыле стопы находится несколько мелких мышц разгибателей пальцев с невыраженной спастичностью. Применяются приемы поглаживания, растирания, разминания.

Массажист одной рукой фиксирует стопу, другой - массирует тыльную ее поверхность от копчиков пальцев до голени II-IV пальцами. Затем I пальцем проводят поглаживание и растирание межкостных промежутков. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение I пальца, отведение и сгибание V пальца, сгибатели пальцев и фаланг. При массаже этих мышц с повышенным тонусом используют гребнеобразный прием поглаживания, растирания в направлении от пальцев к пятке и наоборот. Если при пальпации определяется болезненность в центре пятки, у основания I и V пальца, эти точки следует легко разминать. При массаже подошвенной поверхности нельзя допускать появления симптома Бабинского (разгибания I пальца).

Пальцы стопы поглаживают, растирают, располагая I палец массажиста на тыльной и II палец на подошвенной стороне стопы. При наличии болевых точек на подошвенной поверхности ногтевых фаланг эти точки разминают.

Массаж руки . Большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лежа на спине.

Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приемы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить легкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая ее во время приема, потряхивание можно осуществлять и I-III пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях.

Массаж руки проводят в положении больного лежа на спине, по окончании постельного режима - в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного.

Массаж плеча . Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча. Эти мышцы следующие: трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные.

Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцу спины производится при массаже спины (см. "Массаж спины"). Перед массажем плеча осуществляют описанное выше дифференцированное воздействие на грудную мышцу.

При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении плечевого пояса назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приемы поглаживания, растирания, разминания. Массажист всей кистью, а также I-III пальцами воздействует на область надплечья в направлении от головки плечевой кости к шее и от шеи к головке плечевой кости, а также от надключичной впадины к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трех частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно ее поглаживание, растирание, разминание (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трехглавую мышцы.

Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем и супинатором предплечья. Трехглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании, а также в приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой мышце. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трехглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Массаж этих мышц описан выше (см. "Массаж при шейно-грудном, радикулите").

Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью возникновения дистрофических нарушений в суставе (см. "Массаж при заболеваниях суставов").

Массаж предплечья . При гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приемами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья поглаживанием и растиранием.

Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности в положении пронации, а при массаже передней поверхности - в положении супинации. Направление движений и положение рук массажиста описано выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж кисти и пальцев . Мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), массаж тыльной стороны - более энергичным с добавлением разминания. Начинают с массажа пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности.

При наличии болевых точек у основания I пальца и II, III, IV и V пальцев на ладонной поверхности ногтевых фаланг допускается разминание этих точек. Направление движений и их последовательность описаны выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж спины . Больной лежит на животе, под его голову подложена подушка (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Используют все приемы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.

Методические указания

В процедуре каждый прием повторяют 3-4 раза. Во время первых трех процедур в ранние сроки после инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот; на 4-5-й процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с 6-8-й процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в третьем периоде (см. табл. 3).

В ранние сроки при постельном режиме А. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание, а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание. Основным приемом в процедуре этого периода автор считает поглаживание.

При применении массажа, спустя 2 месяца и более после инсульта на первых трех процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приемы должны быть мягкими, нежными для спастически сокращенных мышц и более энергичными для мышц-антагонистов.

По мнению А. Ф. Вербова, снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом.

Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа, можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помотает уточнению этого важного для методики массажа вопроса.

Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать III-V пальцы в положении разгибания, а I палец отведенным. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая ногу под углом 90° к голени.

При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи, воротниковой зоны (Л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления.

Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах, вызванных ревматизмом, обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса.

После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подергивания Мышц; массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводит.

Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В. Н. Мешков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от 5 до 20-24 минут.

А. Ф. Вербов подчеркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от 5 до 10 и затем от 15 до 20 минут).

Н. К. Боголепов рекомендует через 1 1 / 2 -2 недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения 5-6 процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее 10-12 дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно, а также сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приемы включаются между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (А. В. Ионина, Л. Л. Гусева). Процедура массажа заканчивается пассивными упражнениями (А. Ф. Вербов, А. В. Ионина).

В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20-30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц не слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление.

В. Н. Мошков подчеркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушениях - это части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжается оно во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечности с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, мы можем вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня.

При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась огибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательная контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати, на который опирается стопа, согнутая под углом 90° к голени и по возможности несколько пронированная. При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания. В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении. После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами; вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придает расслабленной ноге среднее положение (т. е. ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры пли шины Крамера), на которой держится одеяло.

Положение руки также меняют несколько раз в день. Для этого разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла 90°), при этом плечо должно быть ротировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, I палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно. Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменять положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса в описанных выше группах мышц, "корригирующее" положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых мышцах увеличивается спастичность после фиксации, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после нее производить пассивные, ритмичные движения, доводя их амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе.

Лечение положением применяют 3-4 раза в день по 10-40 минут, исходя из состояния больного (В. Н. Мошков), с учетом переносимости можно менять положение через каждые 1 1 / 2 -2 часа.

Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга. При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивным движением проводится активное движение на здоровой конечности, точно такое, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий, т. е. пассивное движение предварительно "разучивается" на здоровой конечности. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или ее сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот. С помощью пассивных движений основное внимание следует уделить сохранению подвижности в плечевом суставе (особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксированном плечевом поясе); разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти).

При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазо-бедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку больной ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы отиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании ноги в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны.

При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с наружной стороны ноги выше и ниже колена.

При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводится вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объема движения. Если это удается, можно выпрямить ногу, пытаясь не допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвации) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены).

Пассивные движения в положении лежа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45-60° головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лежа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку.

В положении лежа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза.

При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая - охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного опускается на плечо массажиста. Таким путем максимально растягивают прямую мышцу бедра.

В положении больного на боку головной конец кушетки остается приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом особое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке).

Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для плечевого пояса, а именно поднимание плечевого пояса (лопатки), полное опускание его, отведение лопатки от позвоночника и приведение ее к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети.

В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажем-разминанием трапециевидных мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы пораженной стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3-4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.

Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты ) бывают: ишемическими (результат внезапного спазма или закупорки сосудов) и геморрагическими (в результате кровоизлияния). Нарушение питания мозговых тканей приводит к их гибели, что ухудшает функциональную активность пораженных и здоровых тканей и организма в целом. Тяжесть заболевания зависит и от площади поражения, и от локализации очага, и от состояния пациента на момент развития патологического состояния.

Симптомы. Развиваются двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, слуховые, глотательные, рефлекторные и другие нарушения. Двигательные дефекты проявляются параличами (полное выпадение произвольного сокращения мышцы) или парезами (частичное выпадение произвольного сокращения мышцы).

Параличи могут проявляться сниженным тонусом мышц ( вялые ) или повышенным (спастические ). Помимо очаговой симптоматики, изменяется психическое состояние пациента, функции внутренних органов (дыхания, выделения и др.).

Лечение: ограниченный двигательный режим, восстановительная лекарственная терапия, диетотерапия, психотерапия, нейро– и биостимуляция тканей, ортопедическое лечение, ЛФК и массаж, трудотерапия.

Физические упражнения (в том числе идеомоторные) влияют на состояние ЦНС и периферической нервной системы, т. е. на организм в целом, оказывая общестимулирующее воздействие. Улучшается регулирующая функция коры головного мозга на функциональную активность внутренних органов, изменяется психоэмоциональное состояние, улучшается условно-рефлекторная деятельность организма, обменные процессы в тканях. Больной активно включается в процесс сознательной реабилитации.

Задачи ЛФК: активизировать общий тонус организма, улучшить психоэмоциональное состояние, предупредить развитие двигательных и других нарушений или коррегировать их (тугоподвижность в суставах, контрактура, пролежни, пневмония и др.), восстановить утраченные функции, создать временные или постоянные компенсации, восстановить бытовую и профессиональную трудоспособность.

Приемы ЛФК (несколько раз в день в чередовании между собой): лечение положением (специальная укладка для предупреждения осложнений со стороны мышц и суставов), массаж, лечебная гимнастика, в том числе в воде, оздоровительная ходьба на этапе реабилитации с применением ортопедических средств.

Методика ЛФК и массажа. ЛФК начинается с пассивной гимнастики в соответствии с местом поражения (чаще в мелких суставах) с малой амплитудой и скоростью. Обязательны нефорсированные дыхательные упражнения (в том числе пассивно-активные) с акцентом на выдох без продолжительных задержек дыхания и натуживания. Рекомендуются упражнения на расслабление, приемы локального расслабляющего или тонизирующего (в зависимости от характера местных нарушений) массажа . Пациенты обучаются умению расслаблять одни и напрягать другие мышцы.

При спастических параличах и парезах применяются лечение положением, пассивная гимнастика из облегченного исходного положения, движения симметрично расположенной неповрежденной частью тела, идеомоторные упражнения, посылка импульсов, дыхательная гимнастика, упражнения в расслаблении, расслабляющий массаж, маховые упражнения.

При вялых параличах – облегченные исходные положения, пассивная гимнастика, глубокий возбуждающий массаж, импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления опороустойчивости, активизирующие работу внутренних органов (мышца брюшного пресса, ягодица).

Специальная лечебная гимнастика состоит из упражнений: увеличивающих объем мышечной силы, направленных на получение строго дозированных мышечных напряжений, дифференцированных напряжений и расслаблений, на восстановление и улучшение координации движений. Применяются антиспастические упражнения, противоригидные, противосодружественные (борьба с синкинезиями), рефлекторные и идеомоторные, направленные на формирование простых двигательных навыков (стояние, ходьба и т. д.), пассивные движения, восстанавливающие и усиливающие афферентацию (глубокую чувствительность).

Инновационный перечень комплексов упражнений при спастических параличах и парезах, обусловленных поражениями головного мозга 1. И. п. – лежа на животе.

1. Опираясь на предплечья и бедра. Приподнять голову и плечи, прогнуться в грудном и поясничном отделах позвоночника, повернуть голову влево, смотреть на правую пятку, плавно опуская голову и плечи, релаксация 5–6 с. То же с поворотом головы вправо. Дыхание свободное. Повторить 3–4 раза в каждую сторону.

2. Аналогичное упражнение выполняется с опорой на кисти.

3. Руки к плечам. Руки вверх, фиксация положения (1 с) – вдох, и. п. – выдох; руки в стороны, фиксация положения (1 с) – глубокий вдох, и. п. – выдох; руки за голову фиксация положения (1 с) – вдох, и. п. – выдох, релаксация 4–5 с. Повторить 4–5 раз.

4. Руки назад сцеплены за спиной. Приподнимание головы с прогибом в грудном отделе позвоночника (вдох), и. п. – выдох. Повторить 6–8 раз.

5. Поочередное поднимание ног вверх-назад с опорой на предплечья. Повторить 10–12 раз, дыхание свободное.

6. И. п. – лежа на спине. Повороты туловища вправо-влево до легкой усталости, дыхание свободное.

7. И. п. – то же. Согнуть ноги в коленях, положить их вправо-влево, выпрямить, потянуться. Дыхание свободное. Выполнять 1–2 мин.

8. И. п. – то же. Согнуть правую (левую) ногу в колене, развернуть и отвести ее вправо, зафиксировать положение на 2–3 с, перевести выпрямленную ногу влево как можно дальше, и. п. – релаксация 5–6 с. То же выполнить другой ногой. Дыхание свободное. Повторить по 3–4 раза в каждую сторону.

2. И. п. – упор стоя на коленях.

1. Прогнуться, зафиксировать положение на 3–4 с (вдох-выдох), согнуть спину, зафиксировать выгибание (вдох-выдох), и. п. – релаксация 4–6 с. Повторить 6–8 раз.

2. Поочередное вытягивание рук вверх-вперед.

3. Поочередное вытягивание ног вверх-назад.

4. Одновременное плавное вытягивание левой руки вперед-вверх и правой ноги назад-вверх, фиксация положения 2–3 с (вдох-выдох), смена положения рук и ног. Повторить 4–6 раз.

5. Переступание руками на полу (на коврике) вправо и влево до угла 90-180°. Дыхание свободное. Повторить 6–8 раз в каждую сторону.

6. Ползание по кровати (на полу, на коврике) вперед и назад, скользя одновременно правой рукой и левой ногой, то же левой рукой и правой ногой. Дыхание свободное. Выполнить 1–1,5 мин.

3. И. п. – стоя на полу с опорой руками о спинку кровати.

1. Сед на пятки. На вдохе легкие пружинящие приседания, и. п. – выдох. Повторить 5–7 раз.

2. Медитативная ходьба на месте 2–3 мин.

3. Ходьба с костылями 3–5 мин, дыхание свободное.

Таблица 5

Лечебная гимнастика для больных со спастическими параличами и парезами (по С. Н. Попову)

Нарушения мозгового кровообращения могут быть в результате травм черепа, тромбоза, эмболии сосудов головного мозга, в результате кровоизлияния в головной мозг, динамического нарушения мозгового кровообращения (спазм мозговых сосудов). Характерным симптомом острого периода нарушения мозгового кровообращения является паралич мышц конечностей и туловища на стороне, противоположной очагу поражения. Это сопровождается вначале понижением, а затем повышением тонуса мышц. Нарушаются функции дыхания, кровообращения, обмена веществ. В этот период появляется общий вялый паралич с арефлексией (отсутствие сухожильных рефлексов). Это явление объясняется развитием торможения в спинном мозгу. Снижение тонуса мышц и арефлексия на стороне паралича держится более длительно, чем на здоровой стороне. Повышение мышечного тонуса и появление сухожильных Рефлексов наблюдаются тогда, когда заканчиваются общемозговые явления. В этот момент появляются симптомы очагового поражения головного мозга с растормаживанием спинного мозга. через 12-15 дней после острого периода нарушения мозгового кровообращения атонические явления сменяются спастическими в результате отсутствия тормозного влияния коры головного мозга и проявления рефлекторной деятельности спинного мозга. Спастические явления на поражённых конечностях нарастают и постепенно переходят в контрактуру с характерным типом её распределения (контрактура Вернике- Манна). В данном случае при спастическом параличе страдают все мышцы поражённой конечности. На переходном периоде от гипотонии к спастике сильные и функционально развитые мышцы преобладают над своими антагонистами. Таким образом, антагонисты оказываются растянутыми, и конечность застывает в определённом положении. Вследствие нарушения крово- и лимфообращения в поражённой конечности возникает отёк, цианоз. В результате длительного вынужденного бездействия развиваются мышечные атрофии и сколиозы. В мышцах поражённых конечностей наблюдается повышенная рефлекторная возбудимость. Сухожильные рефлексы резко повышены, что необходимо учитывать массажисту при проведении массажной процедуры. В течение первых полутора-двух недель назначают покой. Затем при улучшении состояния применяют избирательный массаж на поражённых конечностях. Его необходимо назначать своевременно для возможно быстрейшего восстановления функции поражённых конечностей. Цель массажа при лечении пациентов с центральными (спастическими) парезами и параличами: уменьшение рефлекторной возбудимости и повышенного тонуса укороченных мышц, укрепление растянутых и ослабленных мышц, улучшение функции суставов и предупреждение их тугоподвижности, профилактика контрактур, улучшение крово- и лимфообращения в поражённых конечностях. На укороченных, напряжённых мышцах вначале применяют лёгкое поглаживание и растирание, а в дальнейшем, по мере улучшения функционального состояния этих мышц, можно применять нежное, лёгкое разминание. Прерывистая ручная вибрация исключается, так как она может ещё больше увеличить мышечный гипертонус. Массаж мышц с повышенным тонусом предшествует массажу растянутых мышц. На растянутых мышцах применяют вначале лёгкое поглаживание и растирание, а затем, на последующих процедурах, постепенно увеличивают силу давления рук массажиста при выполнении указанных массажных приёмов и включают валяние, а потом полукружное, продольное и поперечное разминания. Однако слишком сильные и энергичные массажные приёмы могут вызвать переутомление растянутых мышц. Массаж проводят ежедневно, вначале продолжительностью 6-10 минут на каждую конечность, а затем по 15-20 минут. Учитывая быструю утомляемость поражённых мышц, после занятия лечебной гимнастикой целесообразно провести лёгкий кратковременный восстановительный массаж, состоящий в основном, из приёмов поглаживания. Кроме массажа мышц, необходимо массировать и суставы поражённых конечностей для предупреждения или ликвидации их тугоподвижности. Массаж суставов в этом случае проводят, руководствуясь общим планом массажа суставов, учитывая их анатомо-топографические особенности и применяя, главным образом, приёмы растирания в сочетании с пассивной гимнастикой. Для рефлекторного воздействия на поражённую конечность желательно проводить массаж здоровой конечности по общему плану с применением всех массажных приёмов. Перед массажем верхней конечности вначале целесообразно провести массаж надплечья, области лопатки и большой грудной мышцы. Перед массажем нижней конечности массируют пояснично-крестцовую область и ягодицу. Вначале лечения, когда пациент ещё находится на постельном режиме и ему не разрешают поворачиваться на живот, приходится временно ограничиваться только массажем конечностей. Конечность перед массажем должна быть прогрета, а массаж необходимо делать только тёплыми руками. Курс массажа при спастических параличах должен состоять из пятнадцати- двадцати процедур и регулярно повторяться каждые полтора-два месяца до возможно полного восстановления функции поражённых конечностей. Спастические парезы и параличи могут развиваться при заболеваниях и травмах спинного мозга. При поражении верхнешейных сегментов спинного мозга (C1-C4) возникает паралич диафрагмы. Появляется одышка, икота, спастический паралич мышц всех четырёх конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Расстраивается мочеиспускание. Появляются корешковые боли, отдающие в затылок. При поражении шейного утолщения спинного мозга на уровне сегментов C5-D2 развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних. Утрачиваются все виды чувствительности, расстраивается мочеиспускание. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхнюю конечность. При поражении грудных сегментов D3-D12 развивается спастический паралич нижних конечностей, расстраивается мочеиспускание, утрачивается чувствительность ниже уровня поражения. Корешковые боли носят опоясывающий характер. Если у пациента развиваются вялые параличи верхних конечностей и спастические нижних, на верхних конечностях применяют методику массажа, как при вялых параличах, а на нижних конечностях применяют описанную здесь методику. При спастическом параличе верхних конечностей у амбулаторных пациентов массаж производят в исходном положении сидя, пациент обнажён до пояса. Массаж начинают с области шеи и надплечья на стороне поражённой руки:
1. Обхватывающее поглаживание от затылка по надплечью в сторону плечевого сустава.
2. Попеременное растирание.
3. Плоскостное поглаживание задним ходом.
4. Пиление.
5. Глубокое плоскостное поглаживание передним ходом.
6. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами передним ходом.
7. Гллубокое плоскостное поглаживание передним ходом.
8. Щипцеобразное разминание.
9. Плоскостное поглаживание задним ходом. В области лопатки применяют:
1. Плоскостное поглаживание.
2. Попеременное растирание.
3. Плоскостное поглаживание.
4. Пиление одной или двумя руками.
5. Плоскостное поглаживание.
6. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
7. Плоскостное круговое поглаживание. В области большой грудной мышцы применяют:
1. Плоскостное круговое поверхностное поглаживание.
2. Попеременное растирание.
3. Лёгкое круговое плоскостное поглаживание.
4. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
5. Плоскостное круговое поверхностное поглаживание. На верхних конечностях сначала применяют лёгкий подготовительный массаж, а затем избирательный массаж отдельных мышечных групп:
1. Обхватывающее непрерывистое поглаживание от лучезапястного до ключично-акромиального сочленения. Если у пациента резко выражена сгибательная контрактура, массажист обязан приспосабливаться к вынужденному положению руки пациента.
2. Общее лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Общее обхватывающее непрерывистое поглаживание.
4. Обхватывающее непрерывистое поглаживание двуглавой мышцы плеча.
5. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами в области двуглавой мышцы плеча.
6. Обхватывающее непрерывистое поглаживание плеча.
7. Глубокое непрерывистое поглаживание трёхглавой мышцы плеча.
8. Глубокое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
9. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.
10. Поперечное непрерывистое разминание трёхглавой мышцы плеча.
11. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание. После массажа плеча переходят к массажу предплечья. Вначале массируют наиболее напряжённые сгибатели кисти и пальцев, затем- разгибатели. На сгибателях кисти и пальцев применяют:


3. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание. На разгибателях кисти и пальцев применяют более глубокий массаж:
1. Глубокое плоскостное или обхватывающее поглаживание. Начинают от основания пальцев и заканчивают у наружного надмыщелка плечевой кости.
2. Спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Глубокое поглаживание.
4. Щипцеобразное разминание.
5. Глубокое поглаживание. Массаж плечевого, локтевого и лучезапястного суставов производят по общему плану. Заканчивают массаж верхних конечностей общим поглаживанием. После массажа каждого сустава нужно производить ряд пассивных движений, особенно на разгибание и отведение в плечевом суставе, на разгибание и супинацию в локтевом и на разгибание в лучезапястном суставе, а также на разгибание в суставах пальцев. Пассивные движения направлены в этом случае на растяжение укороченных спастичных мышц. Растяжение необходимо делать мягко, плавно, медленно, без рывков и большого насилия. Резкое растяжение этих мышц с применением грубой силы приводит к усилению спастичности. При спастическом параличе верхняя конечность приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, предплечье пронировано, кисть и пальцы согнуты. Это происходит потому, что преобладает тонус широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, двуглавой мышцы плеча, сгибателей кисти и пальцев. Для облегчения отведения руки необходимо массировать не только большую грудную мышцу и широкую мышцу спины с целью уменьшения их спастичности, но и подвергать массажу дельтовидную мышцу для повышения её сократительной функции. Для этого в области дельтовидной мышцы применяют глубокое поглаживание, спиралевидное растирание четырьмя пальцами, полукружное, поперечное и Щипцеобразное разминание. Перед массажем нижних конечностей необходимо произвести массаж пояснично-крестцовой области и соответствующей ягодицы. Эти области массируют по общему плану с применением всех массажных приёмов. После такой подготовки приступают к массажу нижних конечностей. На нижних конечностях при спастическом параличе преобладает гипертонус приводящих мышц: четырёхглавой мышцы бедра, трёхглавой мышцы голени, сгибателя большого пальца. Поэтому нога находится в выпрямленном положении, стопа в подошвенном сгибании, носком повёрнута внутрь. Исходя из сказанного выше, массаж начинают с наиболее напряжённых мышц с целью понизить их гипертонус. Предварительно производят общее лёгкое поглаживание и лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами всей ноги, а затем приступают к избирательному массажу мышц бедра. Вначале массируют четырёхглавую мышцу бедра и приводящие мышцы:
1. обхватывающее непрерывистое поглаживание от колена к паховой складке и передневерхней ости подвздошной кости.
2. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание. Затем массируют задне-наружную поверхность бедра:
1. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание из-под коленной ямки к подъягодичной складке.
2. Глубокое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание.
4. Поперечное простое прерывистое разминание.
5. Глубокое обхватывающее непрерывистое поглаживание. Массаж ноги можно производить в исходном положении пациента лёжа на спине. Закончив избирательный массаж бедра переходят к массажу коленного сустава по общему плану. Затем приступают к массажу голени, где вначале подвергают воздействию заднюю группу мышц голени:
1. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание.
2. Лёгкое спиралевидное растирание четырьмя пальцами.
3. Лёгкое обхватывающее непрерывистое поглаживание. Далее массируют передне-латеральную группу мышц голени:
1. Глубокое отглаживание двумя большими пальцами.
2. Глубокое спиралевидное растирание подушечкой большого пальца.
3. Глубокое отглаживание.
4. Щипцеобразное разминание.
5. Глубокое отглаживание.
6. Глубокое перемежающееся надавливание.
7. Глубокое отглаживание. Заканчивают массаж общим поглаживанием всей ноги. Массаж суставов заканчивают пассивными движениями.