Поведение некоторых детей и подростков обращает на себя внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам и рекомендациям,

отличается от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Это поведение, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм называют девиантным. Оно включает антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные, противоправные и аутоагрессивные (суицидальные и самоповреждающие) поступки. Они по своему происхождению могут быть обусловлены различными отклонениями в развитии личности и ее реагирования. Чаще это поведение - реакции детей и подростков на трудные обстоятельства жизни. Оно находится на грани нормы и болезни и потому должно оцениваться не только педагогом, но и врачом. Возможность появления отклонений в поведении связана также с особенностями физического развития, условиями воспитания и социального окружения.

Половое созревание также влияет на поведение. При преждевременном половом развитии в одних случаях возникают преимущественно эмоциональные расстройства, в других - нарушения поведения (претенциозность, вспыльчивость, агрессивность) расстройство влечений; особенно сексуального.

При задержанном половом развитии появляются медлительность, несобранность, неуверенность, импульсивность и трудности приспособления.

Возникновение нарушений поведения может быть обусловлено и психологическими особенностями.

Среди поведенческих нарушений выделяют следующие:

Гиперкинетическое расстройство поведения.

Оно характеризуется недостаточной настойчивостью в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим могут сочетаться безрассудность, импульсивность, склонность попадать в несчастные случаи, получать дисциплинарные взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения правил. Во взаимоотношениях со взрослыми не чувствуют дистанции, дети их не любят, отказываются с ними играть.

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей.

Оно включает антисоциальное или агрессивное поведение (протестующее, грубое), проявляющееся только дома во взаимоотношениях с родителями и родственниками. Может иметь место воровство из дома, разрушение вещей, жестокость по отношению к ним, поджоги дома.

Несоциализированное расстройство поведения.

Характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием продуктивного общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопулярности, а также в отсутствии друзей или эмпатических взаимных связей с ровесниками. По отношению к взрослым проявляют несогласие, жестокость и негодование, реже взаимоотношения хорошие, но без должной доверительности. Могут быть сопутствующие эмоциональные расстройства. Обычно ребенок или подросток одинок. Типичное поведение включает драчливость, хулиганство, вымогательство или нападение с насилием и жестокостью, непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушительные действия, поджоги,

Социализированное расстройство поведения.

Оно отличается тем, что стойкое асоциальное (воровство, лживость, прогулы школы, уходы из дома, вымогательство, грубость) или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. Часто они входят в группу асоциальных сверстников, но могут быть и в составе неделинквентной компании. С взрослыми, представляющими власть, отношения плохие.

Смешанные, поведенческие и эмоциональные расстройства сочетание стойко

агрессивного асоциального или вызывающего поведения с выраженными

симптомами депрессии или тревоги, В одних случаях выше описанные расстройства сочетаются с постоянной депрессией, проявляющейся сильным

страданием, потерей интересов, утратой удовольствия от живых, эмоциональных игр и занятий, в самообвинениях и безнадежности, В других - нарушения поведения сопровождаются тревогой, боязливостью, страхами, навязчивостями или переживаниями из-за своего здоровья.

Делинквентное поведение.

Подразумеваются проступки, мелкие провинности, не достигающие степени

криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов классных занятий, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства, издевательство над маленькими и слабыми, вымогания денег, угона велосипедов и мотоциклов. Нередко встречаются мошенничество, спекуляция, домашние кражи. Причины социальные - недостатки воспитания. У 30%-80% делинквентных детей - неполная семья, 70% подростков - с серьезными нарушениями характера, 66% - акцентуанты. Среди больничных пациентов без психоза 40% с делинквентным поведением. У половины из них оно сочеталось с психопатией. Побеги из дому и бродяжничество в трети случаев сочетается с делинквентностью. Четверть госпитализированных - с побегами.

Первые побеги происходят в страхе наказания или как реакция протеста, а

затем превращаются в условно-рефлекторный стереотип. Побеги возникают:

Как следствие недостаточного надзора;

В целях развлечения;

Как реакция протеста на чрезмерные требования в семье;

Как реакция на недостаточное внимание со стороны близких;

Как реакция тревоги и страха наказания;

Вследствие фантазерства и мечтательности;

Чтобы избавиться от опеки родителей или воспитателей;

Как следствие жестокого обращения со стороны товарищей;

Как немотивированная тяга к перемене обстановки, которой

предшествует скука, тоска.

Ранняя алкоголизация и наркотизация (аддиктивное поведение).

Это подростковый эквивалент бытового пьянства взрослых и начала наркомании. В половине случаев алкоголизация и наркотизация начинаются в

подростковом возрасте. Среди делинквентных подростков более трети злоупотребляют алкоголем и знакомы с наркотиками. Мотивы употребления - быть своим в компании, любопытство, желание стать взрослым или изменить свое психическое состояние. В дальнейшем выпивают, принимают наркотики для веселого настроения, для большей раскованности, самоуверенности и т.п. Об аддиктивном поведении можно судить сначала по появлению психической (желанию пережить подъем, забвение) зависимости, а потом и физической зависимости (когда организм не может функционировать без алкоголя или наркотика). Появление групповой психической зависимости (стремления напиваться при каждой встрече) - угрожающий предшественник алкоголизма.

«Родившемуся физически здоровому человеческому существу от природы дано всё-вся полнота сторон, с совокупностью которых связано представление об идеальной личности. Но эта заданность лишь в возможности, а реальностью её делает полноценное развитие в благоприятных условиях»

В.П. Кащенко

Проблема нарушения поведения у детей и подростков – тема, к сожалению, слишком актуальная и слишком современная, так как сегодня нарушения поведения различного характера в данной возрастной категории являются одной из самых распространенных причин обращения к детским и подростковым психиатрам во всем мире в целом и в нашей стране в частности.

В данной статье я не стану вдаваться во все тонкости клиники и диагностики нарушений поведения у детей. Я постараюсь дать определение данным нарушениям и попытаюсь определить общие принципы и значения, которые помогут родителям и врачам общей практики понять, какие нарушения поведения у ребенка нужно расценивать как патологию (болезненное состояние), а в каких случаях помощь психиатра будет малоэффективной, и причиной которых является не нарушение психики, а социально-бытовая обстановка, окружающая ребенка.

Распространенность нарушений поведения различного генеза, как уже указывалось выше, у детей очень высока. Ее показатели колеблются в пределах от 12% до 25% от общего детского населения. Такая вариабельность количественных показателей в первую очередь обусловлена различиями в используемых методах диагностики. У мальчиков нарушения поведения выявляются чаще, чем у девочек (85% и 15% соответственно).

Говоря о нарушениях поведения, необходимо знать, что под поведением , как таковым, мы понимаем психологическую и физическую манеру вести себя с учетом стандартов, установленных в социальной группе, к которой принадлежит человек.

Исходя из предыдущего определения, нарушения поведения – это отклонения от принятых в данном обществе социальных и нравственных норм, повторяющиеся устойчивые действия или поступки, включающие главным образом агрессивность деструктивной (разрушительной) и асоциальной (направленной против коллектива) направленности с картиной глубоко распространившейся дезадаптации (нарушения приспособляемости) поведения. Они проявляются либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил.

В настоящее время наряду с понятием «нарушение поведения» используется понятие «отклоняющееся» или «девиантное» поведение.

Каковы же причины нарушений поведения в детском возрасте? По современным представлениям нарушения поведения у детей могут быть разделены на две основные группы:

нарушения поведения, причинами которых являются психологические и социальные проблемы;

нарушения поведения, причинами которых являются психические и психофизиологические расстройства (заболевания).

К первой группе причин относятся:

дефекты правового и нравственного сознания (воспитания);

особенности характера;

особенности эмоционально-волевой сферы ребенка

Ко второй группе можно отнести:

наличие у ребенка серьезных психических расстройств (М. Раттер);

пограничные эмоциональные нарушения, которые манифестируются (проявляются впервые) страхами, тоской, или насильственным способом поведения (X. Ремшмидт);

причины, связанные с социальными и психологическими проблемами (отношение общества к подростку)

Отдельно следует сказать о понятии, известном всем нам под названием «переходный возраст». В настоящее время, в связи с расширением спектра используемых для обследования головного мозга методик, выяснено, что в подростковом возрасте в головном мозге происходят определенные структурные перестройки, характеризующиеся физиологическим (происходящим в норме у любого ребенка) снижением количества клеток серого вещества и уменьшением размеров «амигдалы» и «инсулы», отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие действительности, способность к сопереживанию и распознаванию чужих страданий. В норме к 17-18 годам происходит полная компенсация данных изменений. Эти перестройки и являются причинами «переходного возраста». Важно знать, что у детей и подростков, имеющих значимые органические изменения в головном мозге (родовые травмы, ЗПРР в раннем возрасте, ЧМТ, эпилепсия, и т.д.) в данный период времени часто происходит сбой, и описанные выше изменения не компенсируются, что может привести к старту тяжелых психических заболеваний именно в этом возрасте.

Таким образом, учитывая все отмеченное выше, все нарушения поведения можно разделить на:

Характерологические (непатологические) : преходящие (непостоянные) ситуационно обусловленные изменение поведения, проявляющиеся преимущественно только в определённой среде (микросреде) (только дома, только в школе, только на улице), которые имеют чёткую психологическую направленность, не ведут к нарушению социальной адаптации (приспособленности в обществе) и не сопровождающиеся расстройствами соматических функций.

Патохарактерологические (патологические) : психогенные личностные реакции, которые имеют генерализованный характер (проявляются во всех микросредах жизни ребенка), проявляющиеся в разнообразных отклонениях поведения, ведущих к нарушению социально-психологической адаптации и сопровождающиеся невротическими и соматовегетативными расстройствами.

Таким образом, общие принципы возникновения патологических (болезненных, требующих вмешательства медицины) нарушений поведения можно представить следующими схемами:

где B обозначает поведение, P – личность, E – окружение

Возможен ли переход от непатологических к патологическим нарушениям поведения? Да. Возможен. Переходу непатологических нарушений поведения в патологические могут способствовать различные факторы внешней среды и эмоционально-психологические особенности ребенка. Этот факт подтверждается работами многих физиологов и врачей (работы К. Леонгарда, П.Б.Ганнушкина, Г.Е. Сухаревой). Результатом трансформации непатологического нарушения поведения в патологическое является возникновение у ребенка или подростка грубых личностных нарушений, определяемых, как психиатрический диагноз.

Патологическое нарушение поведения может быть следующих видов:

Оппозиционно-вызывающее(демонстративное);

Гиперактивное;

Расстройства аутистического спектра;

Смешанные эмоциональные и поведенческие расстройства

Данные формы нарушения поведения зачастую являются неотъемлемой частью таких психических заболеваний, как задержки психо-речевого развития различного генеза, умственная отсталость, аутизм, органическое поражение ЦНС различного генеза, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и т.д., и требуют дополнительной медикаментозной и психотерапевтической коррекции.

К способам медицинской коррекции относят:

медикаментозную терапию препаратами, обладающими нормотимическим действием (корректоры поведения);

психотерапию;

просветительские беседы с родителями;

лекции для педагогов, воспитателей, и родителей учащихся в образовательных учреждениях

К психологическим методам коррекции можно отнести следующие:

1.Стимуляция гуманных чувств у ребенка;
2. Ориентация ребенка на состояние сверстника или взрослого;
3. Осознание ребенком особенностей нарушенного поведения;
4. Переключение ребенка на иное состояние;
5. Стимуляция чувства удивления (инсайта) через необычность и неожиданность игровых действий и поведения взрослого;
6. Моделирование (провокация) взрослым и преодоление нарушенного поведения ребенка «здесь и теперь”;
7. Отреагирование ребенком нежелательного состояния;
8. Предупреждение нежелательного поведения; игнорирование нарушенного поведения;
9. Положительное подкрепление промежуточных, побочных, реальных или предполагаемых результатов, действий, или поведения ребенка;
10. Стимуляция переживания положительных эмоций ребенком;
11. Отрицательное подкрепление нежелательного поведения;
12. Стимуляция чувства юмора у ребенка;
13. Стимуляция телесного контакта с ребенком;
14. Стимуляция мотивации соревновательности;
15. Стимуляция чувства прекрасного у ребенка, и др.

Все из перечисленных выше методов по-своему эффективны. В медицинской практике мы сталкиваемся с тем, что коррекция патологических форм нарушений поведения в детском и подростковом возрасте дает наилучшие результаты только при эффективном сочетании работы врача и психолога.

В заключение данной статьи еще раз хочу отметить, что нарушения поведения у детей и подростков – это сложный многоуровневый процесс. Нарушения поведения могут являться как причиной, так и следствием многих серьезных психических и соматических расстройств. Чем раньше выявлено нарушение поведения у ребенка, чем точнее определен генез его происхождения и форма нарушения поведения (патологическое либо непатологическое), тем более быстро и эффективно удается справиться с данной проблемой, сократив риск перехода данных нарушений в более серьезную патологию.

С.С. Поздняков,

Врач-психиатр ДДО ГКУЗ МО ЦКПБ

Что такое Расстройство поведения у детей -

Расстройство поведения - синдром, который проявляется в устойчивой неспособности контролировать поведение, подстраивая его под принятые в данном обществе нормы и правила. В детской психиатрии эта проблема является самой распространенной, как можно судить по эпидемиологическим исследованиям.

Часто расстройство поведения у детей устойчиво, что негативно сказывается на окружающих людях. Считается, что данный синдром неизлечим. Он проявляется в поведенческих проблемах: открытом неповиновении родителям, учителям, воспитателям; агрессии и антисоциальном поведении. Не всякое непослушание можно приписывать расстройству поведения, это нормальные части развития ребенка, и по мере его взросления такое поведение угасает (при правильном воспитании). Диагноз ставят только, когда такое поведение одновременно устойчивое и чрезмерное.

Расстройство поведения может быть разным по тяжести, его рассматривают через так называемый размеренный подход. До сих пор точно не разрешен вопрос, является ли расстройство поведения психиатрической проблемой.

Что провоцирует / Причины Расстройства поведения у детей

Влияние биологических родителей, согласно исследованиям, меньше, чем влияние приемных. Среди факторов риска - природная склонность к трудному темпераменту и неблагоприятная окружающая среда. В развитии антисоциальной личности и преступности у взрослых генетические влияния играют большую роль.

Провоцирует расстройство поведения у детей ближайшая окружающая среда и более широкая среда.

Ближайшая окружающая среда

1. Психическое расстройство отца или матери
2. Родители-преступники
3. Воспитание ребенка

На формирование расстройства поведения у ребенка влияют разлады между родителями, враждебность, направленная на малыша, недостаток теплого отношения, внимания и участия. Это может быть как ответом на поведение ребенка, которое не нравится родителям, так и причиной такого поведения. Также имеют роль непоследовательная дисциплина и недостаточный надзор, которые влияют на то, что ребенок не может выучить социальные правила и подчиняться им. Важен также противоположный аспект - слишком суровая дисциплина - когда ребенку не дают права голоса и права выбора, наказывают за малейшие проступки.

• Образцы взаимодействия родитель-ребенок

Мелкозернистый анализ Паттерсона (1994 год) выявил, что деструктивное поведение ребенка усугубляется, если оно дает ему возможность получить больше внимания, избежать неприятных требований или чаще поступать по-своему.

• Сексуальное насилие

Более широкая среда

• Школьное влияние

Негативно на ребенка влияют, вызывая расстройство поведения, плохо организованные и недружественные коллективы, низкие моральные принципы преподавателей, высокая текучесть кадров.

• Более широкие социальные влияния

До сих пор точно не выяснено, являются ли перенаселенность, плохое жилье и бедность района факторами причины или маркерами других семейных или социально-экономических переменных. Расстройства поведения у детей и подростков возникают чаще в районах, где они получают почет и славу за воровство, ношение оружие, прогуливание уроков, где котируется насилие, применяемое к более слабым и младшим.

Патогенез (что происходит?) во время Расстройства поведения у детей

Присущие ребенку механизмы

1. Конституциональные характеристики

В числе предполагаемых - дисбаланс нейротрансмитеров, избыток гормонов (особенно тестостерона) и метаболические изменения, такие как низкий холестерин. Сюда входит невозможность успокоиться после фрустрации - аномальная форма возбуждения. У некоторых детей с расстройством поведения более низкая частота сердечных сокращений и сниженный уровень возбуждения в целом.

Всё же младенцев, темперамент которых классифицирован как «трудный», впоследствии чаще направляют к врачу из-за проблем, связанных с агрессией. У детей с расстройствами неврологического развития, такими как церебральный паралич и эпилепсия, чаще бывают проблемы, связанные с неповиновением и раздражительностью, но риску тяжелого антисоциального поведения они подвержены не больше, чем другие дети.

2. Психологические процессы

Агрессивные дети в частых ситуациях принимают нейтральные слова и действия окружающих за враждебные. Они соответствующего реагируют, из-за чего ребенка в компаниях всё больше сторонятся. Это влечет за собой лишь усугубление негативного восприятия действий окружающих. Социальные навыки находятся на крайне низком уровне. До сих пор мало изучены эмоциональные процессы у детей с расстройством поведения. Но известно, что у них часто низкая самооценка, потому такие дети зачастую печальны.

Симптомы Расстройства поведения у детей

Симптомы синдрома расстройства поведения у детей меняются по мере взросления. У тех, кто помладше, проявляются признаки оппозиционно-вызывающего расстройства. Эти признаки крайне редко проявляются у детей, не подверженных расстройству поведения.

Критерии оппозиционно-вызывающего расстройства по DSM-IV

На протяжении полугода должно проявляться минимум 4 признака из ниже описанных:

1. Ребенок часто спорит со взрослыми
2. Ребенок часто «выходит из себя»
3. Ребенок часто переносит вину на другого человека
4. Ребенок часто обижается
5. Ребенок часто отказывается подчиняться правилам и выполнять требования взрослых
6. Ребенок часто выявляет негодование или гнев
7. Ребенок часто целенаправленно досаждает окружающим
8. Ребенок часто мстительный или злобный

Критерии расстройства поведения по DSM-IV

На протяжении года у ребенка с расстройством поведения выявляются минимум 3 признака из тех, что указаны ниже:

1. Уничтожает чужие вещи или любую другую собственность
2. Угрожает, задирается или запугивает других детей и взрослых
3. Часто провоцирует драки и потасовки
4. Проникал в чужие жилища или автомобили
5. Применял в драках серьезное оружие
6. Лжет и обманывает других
7. Проявляет физическую жестокость по отношению к людям
8. Проявляет физическую жестокость по отношению к животным
9. Часто не появляется ночью дома, никого не предупредив
10. Участвует в кражах с применением физической силы
11. Убегал из дома с ночевкой дважды
12. Склонял кого-либо к действиям сексуального характера
13. Часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет
14. Поджигал что-либо, имея цель причинить ущерб другому человеку

Сопутствующие признаки

Психиатрические симптомы:

Гиперактивность

Комбинация невнимательности, беспокойства, общей чрезмерной активности, импульсивности.

Сниженное настроение

У 1/3 детей с расстройством поведения фиксируют несчастливость, печаль и подобные эмоциональные симптомы. Часто это приводит к депрессии, умышленному нанесению вреда самому себе, попыткам суицида.

Неудачи в учебе

У многих детей с расстройством поведения низкие оценки в школе, низкие оценки их уровня работы. Часто имеются специфические дефициты обучения. Тестирование показало, что у 1/3 детей с расстройством поведения имеется специфическое расстройство чтения. И наоборот - примерно у 1/3 детей со специфическим расстройством чтения обнаруживают расстройство поведения. Обнаружено три причины таких закономерностей:

• деструктивное поведение может негативно связываться на процессе обучения
• дети, что неспособны понимать поставленные задачи и участвовать в занятиях, могут стать деструктивными в результате фрустрации.
• как деструктивность у ребенка, так и проблемы с чтение, могут стать результатом гиперактивности или неподдерживающего недоброжелательного воспитания или других третьих факторов.

Плохие межличностные отношения

Деструктивные дети часто имеют низкую популярность в группах одногодок, часто они не имеют постоянных друзей. Такие дети проявляют плохие социальные навыки - не только с одногодками, но и и со взрослыми людьми. Им трудно стать полноценными участниками игры и принять все её правила. Плохие взаимоотношения со сверстниками указывают на неблагоприятный исход. согласно Международной классификации болезней МКБ-10, расстройство поведения может быть двух типов: социализированный и несоциализированный. Их делят в зависимости от того, есть у ребенка отношения с другими детьми или нет.

Существует небольшой процент детей с расстройством поведения, у которых бывают постоянные друзья, у них присутствуют альтруистические мысли и поступки, они способны ощущать раскаяние и вину, могут заботиться о других детях и взрослых. Таких детей относят к социализированному расстройству поведения, они меньше участвуют в антисоциальных поступках: приеме алкогольных напитков, прогулах, кражах, драках и проч.

Диагностика Расстройства поведения у детей

При диагностике информацию важно получать из нескольких источников. Поскольку поведенческие проблемы могут возникать только в одной среде - дома или в школе.

Дифференциальный диагно з требует отличать расстройство поведения у детей от таких диагнозов:

• Расстройство адаптации

Симптомы при данном диагнозе появляются сразу после пережитого ребенком стресса, такого как тяжелая утрата (смерть родственника, например), развод родителей, усыновление/удочерение, жестокое обращение или нанесение тяжелых увечий. Симптомы при этом длятся менее полугода после окончания стрессовой ситуации или ее последствий.

• Гиперактивность

Гиперактивность часто путают с расстройством поведения у ребенка. Гиперактивные дети не проявляют открытого неповиновения, намеренного антисоциального поведения, агрессии по отношению к окружающим людям и предметам.

• Нормальность

Небольшие отклонения от принятых в обществе норм - показатели нормального развития ребенка. Просто у воспитателей и родителей могут быть завышенные ожидания по отношению к малышу.

• Субкультурное отклонение

Некоторые дети и подростки считаются антисоциальными, но не сильно проявляют агрессию, поведение не слишком вызывающе. В субкультурах (например, группках молодых людей, где одобряют курение или ношение оружия) адаптированы хорошо.

• Аутистические расстройства

Часто данные расстройства проходят с проявлением деструктивного поведения и вспышек гнева.

Оценка

Специалисты детально выясняют тяжесть и частоту вызывающих, агрессивных и антисоциальных поступков приблизительно за 30 последних дней. Также выясняют у родителей о внимании и активности ребенка, а также о его импульсивности. Хотя импульсивность может указывать также на гиперактивность или обычные проблемы с поведением при нормальности ребенка. Собирают данные об эмоциональных симптомах, в особенности таких как печаль и несчастное состояние. Часто печаль может быть обусловлена обстоятельствами, что часто повторяются - такими как недостаточная оценка ребенка матерью, например. Потому до причин можно добраться при интервьюировании ребенка с глазу на глаз.

Следует учитывать чуткость мамы и папы по отношению к настроениям и потребностям ребенка, учитывают ли они их, и насколько учитывают. Также фиксируют эмоциональный настрой родителей и их отношение к ребенку. Также важна оценка от учителей: способен ли ребенок концентрировать ребенок, насколько он усидчив, какие отношения с одноклассниками и другими детьми и пр.

Лечение Расстройства поведения у детей

1. Направленное на ребенка

Модификация поведения может быть очень эффективна для изменения одного или двух специфических видов антисоциального поведения, но обычно не распространяется на все поведение.

Индивидуальные психотерапевтические сеансы

Тренинг социальных навыков

Тренинг навыков решения проблем

Лечение медикаментами, специальная диета

2. Направленное на семью

Семейная терапия

Семейное консультирование и социальная работа

Программы предупреждения

Тренинг родителей по управлению (эффективность на высоком уровне)

Исход

У 40% детей с расстройствами поведения проблемы и нарушения взаимоотношений продолжаются и в дальнейшем. У 90% молодых совершеннолетних делинквентов в детстве было расстройство поведения.

Плохой исход прогнозируют, если:

Проблемы с поведением имели раннее начало

Проявляется большое количество симптомов

Поведение устойчиво дома, в школе и в других средах

Есть сопутствующая гиперактивность

У мамы или папы есть психическое расстройство

В семье есть преступники

В семье наблюдается сильная враждебность и разлад, который сказывается на ребенке.

Многие варианты поведения детей или подростков вызывают озабоченность со стороны родителей или других взрослых. Нарушение поведения или отдельные поступки становятся клинически значимыми, если они часто повторяются или наблюдаются постоянно и являются неадекватными (например, нарушают эмоциональное созревание или социальную или когнитивную функцию). Выраженные нарушения поведения могут быть классифицированы как психические расстройства (например, вызывающее оппозиционное расстройство или кондуктивные расстройства). Распространенность может варьировать в зависимости от того, как поведенческие нарушения определяются и расцениваются.

Обследование

Диагностика включает многоэтапную оценку поведения. Проблемы, возникающие у детей первых лет жизни, обычно касаются таких функций, как прием пищи, испражнение, сон, в то время как у более старших детей и подростков в основном отмечаются проблемы в сфере межличностного общения и поведения (например, уровень активности, непослушание, агрессия).

Идентификация нарушения. Нарушение поведения может проявиться внезапно как единичный эпизод (например, поджог, драка в школе). Более часто признаки появляются постепенно и необходимо собирать информацию в течение некоторого времени. Лучше всего оценивать поведение ребенка в контексте его психического и умственного развития, здоровья в целом, темперамента (например, сложный, беззаботный) и отношений с родителями и другими лицами, окружающими ребенка.

Прямое наблюдение за взаимоотношениями ребенка и родителей во время визита к врачу представляет ценную информацию, включая реакцию родителей на поступки ребенка. Эти наблюдения дополняются, если это возможно, информацией от родственников, учителей, воспитателей и школьных медсестер.

В разговоре с родителями или лицами, ухаживающими за ребенком, можно выяснить обычный распорядок дня ребенка. Родителей просят привести примеры событий, предшествующих и следующих за определенными поступками или вариантами поведения ребенка. Также у родителей выясняют их интерпретацию характерных для того или иного возраста поступков, ожидания от ребенка, уровень родительской заинтересованности в ребенке, наличие поддержки (например, социальной, эмоциональной, финансовой) в выполнении их роли в качестве родителей и характер взаимоотношений с остальными членами семьи.

Интерпретация проблемы. Некоторые «проблемы» представляют неадекватные ожидания родителей (например, что 2-летний ребенок будет сам собирать игрушки без чьей-либо помощи). Родители неправильно понимают некоторые варианты поведения, характерные для определенного возраста, как нарушения (например, вызывающее поведение у 2-летнего ребенка, т.е. ребенок отказывается следовать правилам или требованиям взрослых).

Анамнез со стороны ребенка может включать выяснение наличия факторов, о которых считают, что они повышают вероятность развития поведенческих нарушений, таких как воздействие токсинов, осложнения во время беременности или тяжелое заболевание кого-то из членов семьи. Низкий уровень взаимодействия родителей с ребенком (например, безразличные родители) ведет к последующим проблемам с поведением. Доброжелательные реакции родителей на проблему могутееухудшить(например, родители гиперопекают робкого, не отходящего от них ни на шаг ребенка или идут на поводу у манипулирующего ими ребенка).

У маленьких детей некоторые проблемы развиваются по механизму замкнутого круга, когда негативная реакция родителей на поведение ребенка ведет к отрицательной реакции ребенка, что, в свою очередь, ведет к продолжающейся негативной реакции со стороны родителей. При таком механизме поведения дети чаще реагируют на стресс и эмоциональный дискомфорт упрямством, резкими возражениями, агрессивностью, вспышками раздражения, а не плачем. При наиболее распространенном механизме поведения по типу замкнутого круга родители в ответ на агрессивное и упрямое поведение ребенка ругают его, кричат и могут отшлепать; после этого ребенок еще больше провоцирует родителей, совершая поступки, вызвавшие такую реакцию родителей, а они в ответ на это реагируют сильнее,чем первоначально.

У более старших детей и подростков поведенческие проблемы могут быть проявлением стремления к независимости от родительских правил и надзора. Такие проблемы следует отличать от случайных ошибок в суждениях.

Лечение поведенческих нарушений и проблем у детей

Как только проблема идентифицирована и определена ее этиология, предпочтительно раннее вмешательство, поскольку чем дольше существует проблема, тем сложнее ее скорректировать.

Врач должен убедить родителей, что физически с их ребенком все в порядке (например, что нарушение его поведения не является признаком физического заболевания). Выявив разочарование родителей и указав на распространенность различных поведенческих нарушений, врач часто может снизить чувство вины родителей и облегчить поиск возможных источников проблемы и способов ее лечения. При простых нарушениях часто достаточно обучения родителей, успокаивания их, а также несколько конкретных советов. Родителям также следует напомнить о важности проведения как минимум 15-20 минут в день в доставляющем удовольствие общении с ребенком. Также следует советовать родителям регулярно проводить время без ребенка. При некоторых проблемах, однако, полезно оказывается применять дополнительные методы, чтобы дисциплинировать ребенка и модифицировать его поведение.

Врач может советовать родителям ограничить поиск ребенком самостоятельности, а также его манипулирующее поведение, что позволяет восстановить взаимное уважение в семье. Следует четко определить желаемое, а также недопустимое поведение ребенка. Необходимо установить постоянные правила и ограничения, родители должны постоянно следить за их соблюдением, обеспечивая должное вознаграждение при успешном их выполнении и последствия при несоответствующем им поведении. Положительное подкрепление соответствующего правилам поведения является сильным инструментом, у которого нет отрицательных эффектов. Родители должны попытаться минимизировать гнев, настаивая на соблюдении правил, и повысить позитивные контакты с ребенком («похвалить ребенка, когда он хороший»).

Неэффективные меры наказания могут привести к нарушению поведения. Крик или физическое наказание способны на короткое время контролировать поведение ребенка, однако в конечном итоге могут снизить чувство безопасности ребенка и его самооценку. Угрозы бросить ребенка или отослать его прочь являются травматичными для него.

Хорошим способом повлиять на неприемлемое поведение ребенка является методика «тайм-аут», при которой ребенок должен сидеть в течение короткого промежутка времени в одиночестве в малолюдном скучном месте (угол или комната, кроме спальни ребенка, в которой нет телевизора и игрушек, однако в которой не должно быть темно или страшно). «Тайм-ауты» - это обучающий процесс для ребенка, лучше всего их использовать при одном проступке или небольшом их числе за раз.

Механизм замкнутого круга можно прервать, если родители игнорируют поступки ребенка, которые не мешают окружающим (например, отказ от еды), и отвлекают внимание или временно изолируют ребенка, если его поведение нельзя проигнорировать (публичные истерики, вспышки раздражения).

Если поведение не изменяется в течение 3-4 месяцев, необходимо повторно обследовать такого ребенка, оценив проблему; может быть показана оценка его психического здоровья.

«Тайм-аут»-методика

Этот дисциплинарный метод лучше всего применять, когда ребенок осознает, что его поведение неправильно или неприемлемо; обычно этот метод не применяют у детей младше 2 лет. Следует осторожно пользоваться этой методикой в детском коллективе, например в детском саду, так как это может привести к тому, что ребенок будет чувствовать себя униженным.

Этот метод применяют, когда ребенок знает, что его поведение ведет к «тайм-ауту», но все равно не корректирует его.

Ребенку объясняют причины наказания и говорят идти сидеть на «тайм-аут стуле» или при необходимости отводят туда сами.

Ребенок должен сидеть на стуле по 1 минуте на год жизни (максимум 5 минут).

Если ребенок встает со стула раньше положенного времени, его возвращают на место и засекают время заново. Если ребенок сразу же поднимается со стула, может потребоваться удерживать его (но не на коленях). При этом избегают разговоров с ребенком и контактов глаза в глаза.

Если ребенок остается сидеть на стуле, однако все положенное время не успокаивается, время засекают снова.

Когда время «тайм-аута» истекает, ребенка спрашивают о причине наказания, избегая гнева и раздражения. Если ребенок не может ее назвать, ему коротко напоминают правильную причину.

Вскоре после «тайм-аута» ребенка следует похвалить за хорошее поведение, которого легче достигнуть, если ребенок занимается другим видом деятельности, чем тот, при котором он был наказан.

Использованная литература

1. Неонатология - А.К. Ткаченко, А.А. Устинович, А.В. Сукало, А.В. Солнцева, Л.В. Грак, Е.К. Хрусталева. 2009
2. Клиническая неонатология - Хазанов А.И. 2009
3. Реанимация новорожденных - Каттвинкель Дж. 2007
4. Неонатология - Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте - Практические рекомендации. 2010

Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния Кил Кент А.

Диагноз расстройства поведения у детей

Расстройства личности – это по определению постоянные модели мышления, переживания и поведения, сравнительно стабильные в течение длительного времени. У детей и подростков симптомы личностных расстройств должны присутствовать в течение значительного периода (как правило, более шести месяцев), а не просто быть реакцией на социальное окружение. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) Американской психиатрической ассоциации использует такие термины, как «расстройство поведения» и «оппозиционно-вызывающее расстройство», для описания детей и подростков с серьезными деструктивными проблемами поведения. Симптомы этих расстройств по DSM-IV-TR перечислены во вставке 3.

ВСТАВКА 3

Расстройство поведения и оппозиционно-вызывающее расстройство основаны на следующих критериях:

РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

А. Повторяющаяся и устойчивая схема поведения, при которой нарушаются базовые права других людей или основные для данного возраста нормы и правила поведения, при этом три (или более) следующих критерия наблюдались в последние 12 месяцев и не менее одного критерия наблюдается в последние 6 месяцев:

Агрессия по отношению к людям и животным

1) ребенок часто третирует, запугивает окружающих или угрожает им

2) часто провоцирует драки

3) применяет орудия, способные причинить серьезный физический ущерб (например, бейсбольную биту, камень, разбитую бутылку, нож, пистолет)

4) проявляет физическую жестокость к людям

5) проявляет физическую жестокость к животным

6) совершает хищения при личном контакте с жертвой (то есть занимался грабежами или разбоем, вырывал сумки, вымогал деньги)

7) принуждает кого-либо к сексу

Вандализм

8) сознательно участвует в поджоге с намерением причинить серьезный ущерб

9) сознательно уничтожает чужую собственность (помимо поджогов)

Обман или кража

10) влезает в чужие дома или машины

11) часто лжет ради получения вещей или услуг либо ради избежания ответственности (то есть манипулирует другими)

12) ворует сравнительно дорогие вещи без личного контакта с жертвой (например, кража из магазина, но без взлома; подделка)

Серьезные правонарушения

13) часто допоздна оставался на улице, несмотря на родительский запрет, начиная с возраста младше 13 лет

14) ночевал вне дома не менее двух раз, когда жил с родителями или в приемной семье (или один раз, но несколько ночей)

15) часто прогуливал школу в возрасте до 13 лет

Б. Расстройство поведения приводит к клинически значимым нарушениям социального, учебного или профессионального функционирования.

В. Если индивиду 18 и более лет, к нему неприменимы критерии антисоциального расстройства личности.

Код расстройства в зависимости от возраста начала

312.81 Расстройство поведения, начало в детском возрасте: не менее одного критерия, характерного для расстройства поведения, проявляется в возрасте до 10 лет

312.82 Расстройство поведения, начало в подростковом возрасте: какие-либо критерии, характерные для расстройства поведения, отсутствуют до возраста 10 лет

312.83 Расстройство поведения, начало не определено: возраст начала неизвестен

Тяжесть расстройства

Слабое: поведенческие проблемы сверх тех, которые требуются для установления диагноза, малочисленны либо отсутствуют; поведенческие проблемы причиняют лишь мелкий вред другим (то есть ложь, прогулы, пребывание на улице допоздна без разрешения)

Умеренное: количество поведенческих проблем и их воздействие на окружающих варьируется между слабым и тяжелым (то есть кража без личного контакта с жертвой, вандализм)

Тяжелое: множество поведенческих проблем сверх тех, которые требуются для установления диагноза, либо поведенческие проблемы причиняют значительный вред окружающим (то есть изнасилование, физическая жестокость, применение оружия, грабеж, взлом с проникновением)

ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО

А. Схема негативистского, враждебного и вызывающего поведения, продолжающаяся не менее 6 месяцев, в течение которых наблюдаются четыре (и более) следующих критериев:

1) ребенок часто выходит из себя

2) часто спорит со взрослыми

3) часто ведет себя вызывающе или отказывается выполнять указания взрослых и установленные ими правила

4) часто намеренно раздражает окружающих

5) часто упрекает других в собственных проступках и ошибках

6) часто обидчив и легко раздражается

7) часто злится и возмущается

8) часто злобен или мстителен

Примечание : ребенок соответствует критерию только в том случае, если данное поведение встречается чаще, чем обычно у детей и подростков аналогичного возраста и уровня развития.

Б. Поведенческие проблемы приводят к клинически значимым нарушениям социального, учебного или профессионального функционирования.

В. Поведение наблюдается не исключительно при психозе или аффективном расстройстве.

Г. Пациент не соответствует критериям расстройства поведения или, если пациенту 18 и более лет, критерии антисоциального расстройства личности неприменимы.

Впервые действующее определение расстройства поведения было включено в DSM-III, и с тех пор критерии расстройства существенно варьировались. Сначала расстройство поведения определялось как тенденции поведения, при которых нарушаются права других лиц, в том числе проявляется физическая агрессия в отношении людей и вещей. На DSM-III значительно повлияла бихевиористская теория, и в силу этого воздействие окружающей среды приобрело большую роль в определении двух подтипов: социализированного и несоциализированного.

К несоциализированному типу относятся дети, неспособные к привязанности, эмпатии, социальным и романтическим связям с окружающими обычной степени и качества. Социализированный тип, напротив, может испытывать обычную привязанность к другим лицам, но все равно постоянно попадает в неприятности. В основе этого разделения лежит учет всех симптомов проблемных детей и так называемый факторный анализ, который статистически разводит симптомы по двум категориям.

В DSM-IV отказались от разграничения между несоциализированным и социализированным подтипами. Сейчас несоциализированная группа – это группа начала в раннем возрасте . Слабый родительский контроль также стал играть важную роль в оценке расстройства поведения. Исследования показывают, что для детей и подростков с серьезными межличностными проблемами в раннем возрасте, а также другими психологическими факторами риска (то есть плохими родителями) характерны более стабильные антисоциальные черты в зрелости.

DSM-IV перечисляет четыре общие категории расстройства поведения: агрессия по отношению к людям и животным, вандализм, лживость и воровство, серьезное нарушение правил. Чтобы поставить данный диагноз ребенку или подростку, у него должны наблюдаться не менее трех из пятнадцати симптомов в течение как минимум 12 месяцев.

Рассматривая известные нам факты жизни Брайана и Эрика, мы видим, что Брайан и Эрик соответствуют критериям тяжелого расстройства поведения с началом в детском возрасте. А так как они соответствуют критериям этого более тяжелого расстройства, психологи не поставят им более мягкий диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства (даже если они отвечают всем критериям).

Что означает диагноз «расстройство поведения»? Станет ли пациент психопатом, когда вырастет? Что ж, на самом деле все не так уж однозначно. Диагноз «расстройство поведения» основан исключительно на наблюдаемом поведении; он не оценивает эмоциональные, межличностные и аффективные черты, связанные с психопатией. Фактически в диагнозе «расстройство» поведения по DSM-IV не упоминаются отсутствие эмпатии, вины и раскаяния или скудость эмоций. Многие ученые полагают, что невключение в диагноз таких черт, как бессердечие и безразличие , значительно ограничивает его полезность. Есть и другая критика диагноза «расстройство поведения». Почти у 80 процентов детей, получивших такой диагноз, не развивается личностное расстройство или психопатия в зрелом возрасте. То есть можно предположить, что расстройство поведения на самом деле не расстройство. Иными словами, диагноз не позволяет предсказать, какие дети будут всю последующую жизнь испытывать личностные проблемы и у каких проявится антисоциальное поведение или психопатия.

Пожалуй, наиболее резко данный диагноз критикует бывший президент Американской психологической ассоциации, директор клиники детского поведения Йельского университета и автор более чем семисот статей в рецензируемых журналах и сорока книг доктора Алана Каздина. Доктор Каздин заметил, что существует 32 647 комбинаций симптомов, которые могут наблюдаться у ребенка или подростка, позволяя поставить ему диагноз «расстройство поведения»{52}. Фактически симптомы расстройства не зависят друг от друга; иными словами, есть более 32 тысяч разных типов детей с расстройством поведения. Это настоящий кошмар клинического психолога. Диагноз не обладает чувствительностью и специфичностью. С такими критериями его можно поставить огромному количеству очень разных детей. И он не позволяет сделать никаких выводов. Это не более чем сборная солянка из симптомов с весьма малой практической применимостью.

В рамках исправительных учреждений для несовершеннолетних, где я проводил исследования, врачи зачастую даже не оценивают их на расстройство поведения, поскольку практически любой подросток, юноша соответствует критериям. Диагноз просто не помогает отличить одних несовершеннолетних заключенных от других. Таким образом, у него много тех же недостатков, что и у диагноза «антисоциальное расстройство личности» у взрослых (который мы рассматривали в главе 2).

Но эта картина начинает меняться. Примерно последние двадцать лет ряд ученых упорно разрабатывали способы оценки и измерения черт бессердечия и безразличия у детей и подростков. Психологи считают, что рассмотрение этих двух качеств в дополнение к чертам антисоциальности и импульсивности у детей и подростков поможет установить тех, кто относится к группе самого высокого риска сформироваться в настоящего взрослого психопата.

Диагноз Дарвина Дарвин видел всё это. Он не знал ничего про гены, но он, конечно, знал о концепции наследственности и был учёным-материалистом; он не думал, что необходимы какие-то нефизические силы, чтобы объяснить человеческое поведение или что-то ещё в естественном мире.