Мелена - это в медицине что такое? Признаком каких заболеваний является мелена? Дегтеобразный стул: причины, последствия, лечение.
Читайте также
Статью подготовил:
Стул дегтеобразный является отклонением от нормы. У здорового человека фекальные массы коричневые. Их консистенция средней твердости. Фекалии в норме имеют четкую колбасовидную форму. Дегтеобразный стул характеризуется присутствием кала черного цвета. В большинстве случаев такой симптом представляет опасность. Обычно признак свидетельствует о присутствии внутреннего кровотечения. Такое отклонение также принято называть меленой. При появлении симптома важно в незамедлительном порядке посетить своего лечащего врача. При нарушении обычно консистенция фекалий жидкая или кашеобразная.
Дегтеобразный стул может возникать при внутренних кровотечениях
В этой статье вы узнаете:
Факторы, провоцирующие нарушение
На оттенок фекалий влияет желчь, употребленная еда и время ее пребывания в пищеварительном органе. В норме кал коричневый. Окрас также может быть желтоватым при наличии определенных продуктов в рационе человека. При попадании в стул крови из верхних отделов ЖКТ она смешивается с желчью. Выделения начинают приобретать черный цвет.
Причины дегтеобразного стула различны, но это всегда весомый признак, чтобы вызвать незамедлительную медицинскую помощь.
В фекалиях могут присутствовать кровянистые прожилки. Такой симптом не дает возможности понять, где локализируется внутреннее кровотечение. Иногда черный дегтеобразный стул может указывать на протекание некоторых физиологических процессов. В таком случае внутреннее кровотечение следует исключить. Кал может быть окрашен при употреблении определенных продуктов питания или лекарственных средств.
Подобный симптом может наблюдаться при язве
Основные первопричины отклонения описаны в таблице.
Нарушения в верхних отделах ЖКТ (черный стул без посторонних примесей) Дегтеобразный стул может указывать на:
- пороки развития сосудов;
- надрывы в пищеводе на фоне сильной и частой рвоты;
- воспалительные процессы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
- недостаточное кровообращение;
- присутствие инородных тел в брюшной полости;
- расширение сосудов в пищеводе.
Отклонения в нижних частях ЖКТ (фекальные массы содержат в себе кровянистые прожилки) В таком случае симптом указывает на:
- трещины и надрывы в области анального отверстия;
- ишемические болезни кишечного тракта;
- злокачественные новообразования в кишечном тракте;
- геморрой;
- воспалительные процессы в кишечном тракте;
- инфекционные болезни кишечного тракта.
Не всегда симптом представляет огромную опасность. Для диагностирования важно обратиться за помощью к доктору. Благодаря этому можно за короткий срок установить первопричину присутствующего нарушения.
Не всегда стул дегтеобразный свидетельствует о присутствии кровотечения в ЖКТ. Это может произойти при заглатывании крови легочной или носовой. Установить диагноз самостоятельно невозможно.
Чтобы найти причину, необходимо обратиться к врачу
Когда необходимо обратиться к доктору
Стул мелена не способен возникнуть сам по себе. В некоторых случаях пациента требуется в срочном порядке госпитализировать. Посетить доктора нужно при:
- присутствии кровянистых прожилок в фекальных массах;
- длительном течении заболевания;
- присутствии большого количества дополнительных признаков;
- резком ухудшении самочувствия.
При наличии перечисленных признаков посетить доктора нужно в незамедлительном порядке. Однако при их отсутствии игнорировать присутствующую симптоматику запрещено. Обратиться к врачу нужно в любой ситуации.
При посещении врача пациенту нужно сообщить о сопутствующей симптоматике. Помимо этого, следует сказать о каких-либо принимаемых лекарственных средствах. После этого больному будут предоставлены направления на диагностические исследования.
Важно сообщить врачу все свои симптомы и жалобы
Дегтеобразный кал у ребенка
В раннем возрасте дегтеобразный (черный) стул может быть обусловлен различными провоцирующими факторами. Обычно симптом объясняется кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако могут быть и иные первопричины.
Мелена у новорожденного обычно обусловлена заглатыванием крови при родоразрешении.
В более старшем возрасте дегтеобразный кал указывает на:
- язвенные поражения пищеварительного органа;
- воспалительные процессы в желудке;
- употребление некоторых лекарственных средств.
У новорожденных при некоторых патологиях также может наблюдаться черный кал
Дети более подвержены различным патологиям. У малышей организм сформирован не до конца. Любое нарушение может сильно навредить. При стуле, напоминающем деготь, требуется срочно посетить с ребенком педиатра.
Самолечение при наличии нарушения у детей категорически запрещено. Лечение может подобрать только врач. Иногда симптом указывает на потребление некоторых продуктов питания. В таком случае прием лекарственных средств не требуется.
Обычно нарушение сопровождается следующими дополнительными симптомами:
- тошнота и рвота;
- болезненное ощущение в желудке;
- учащенное сердцебиение;
- упадок сил;
- головокружение.
Перечисленные симптомы указывают на присутствие какого-либо патологического процесса в организме.
Хотите узнать о том, почему может появляться черный кал, смотрите в этом ролике:
Дегтеобразный кал как признак нормы
Иногда черный дегтеобразный стул – норма. В таком случае не требуется никакого специального лечения. Состояние нормализуется само по себе. Окрас кала способен измениться при:
- употреблении некоторых свежих ягод, например черники и смородины;
- присутствии в рационе свеклы;
- лечении нарушений активированным углем или препаратами висмута.
При окрашивании стула на фоне употребления свеклы кал меняет окрас только при присутствии в рационе овоща в чрезмерном количестве. Моча в таком случае становится красноватой. Фекалии приобретают жидкую консистенцию, поскольку продукт обладает слабительным эффектом.
При окрашивании стула продуктами или препаратами симптом не требует обращения к врачу. Состояние обычно не сопровождается никакими дополнительными признаками.
Лечение дегтеобразных фекалий
Подход к лечению может варьироваться в зависимости от основного диагноза. При подозрении на внутреннее кровотечение пациента в незамедлительном порядке госпитализируют в хирургическое отделение больницы. Предварительно осуществляется комплексное исследование организма.
Для лечения может использоваться Викасол
Дегтеобразные фекалии – опасный признак. До установления диагноза пациент должен находиться в полном покое. На живот кладут пакет со льдом. Прием пищи и воды некоторое время запрещен.
Дегтеобразный стул (мелена) — выделение больших количеств зловонного жидкого или кашицеобразного кала черного цвета — является характерным симптомом массивных (профузных) кровотечений из нижнего отдела пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Гораздо реже источник кровотечения располагается в тонкой кишке. Черный цвет испражнений обусловлен наличием железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина излившейся крови. Даже умеренные кровотечения (50—100 мл) обусловливают черный цвет испражнений, не проявляясь сколько-нибудь выраженными субъективными расстройствами. При более обильных кровотечениях мелена, появляется через 30 мин — 2 ч и сопровождается симптомами острой кровопотери.
Диагностика.
С точки зрения неотложной помощи мелена, возникающая зачастую лишь на 2—3-й сутки после кровотечения, является поздним, а иногда запоздалым симптомом. Поэтому при подозрении на желудочное кровотечение, не дожидаясь естественного стула, необходимо провести пальцевое (в резиновой перчатке) исследование ампулы прямой кишки и осмотреть полученный кал. Это простейшее обследование должно проводиться в неясных случаях внезапных обморочных и полуобморочных состояний, зачастую трактуемых как «спазм мозговых сосудов». Иногда их причиной может быть обильное желудочно-кишечное кровотечение, своевременно распознать которое позволит пальцевое исследование ампулы прямой кишки. Дегтеобразный стул нередко чередуется с калом нормального цвета, свидетельствуя о прекращении или возобновлении кровотечения. Иногда при быстро наступившем обильном кровотечении и ускоренном продвижении крови по кишечнику из заднего прохода вместо дегтеобразного кала выделяется темно-красная кровь. В подобных случаях трудно выявить источник кровотечения. И наоборот, при замедленном прохождении крови по кишечнику после однократного массивного кровотечения мелена может наблюдаться в течение нескольких дней.
Лечение.
Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение является безусловным показанием к экстренной госпитализации больного в хирургическую клинику. При отсутствии желудочного кровотечения темный стул, иногда напоминающий мелену, может отмечаться при приеме препарата железа или викалина, а также активированного угля. Естественно, что в этих случаях проба на скрытую кровь в кале (реакция с бензидином) бывает отрицательной.
Мелена – это, прежде всего, главный показатель наличия у человека кровотечения из какого-либо верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно из пищевода, желудка или тонкого кишечника.
В некоторых случаях дегтеобразный характер стула может наблюдаться при заглатывании крови. Такое случается при носовом и реже легочном кровотечении. Изменение цвета и консистенции фекалий при этом наступит не сразу, а спустя 2-2,5 часа на фоне острой кровопотери. Запах каловых масс так же будет отличаться – он будет не таким резким и неприятным.
Мелена, как правило, сопровождается болью в области брюшной полости
Помимо кровотечения к появлению мелены может привести прием некоторых медикаментозных препаратов. К таковым относятся активированный уголь и лекарственные средства, содержащие железо. Отличительным признаком кала при этом будет отсутствие лакового блеска, который типичен для дегтеобразного стула. Причины его возникновения могут быть разнообразны. Мы постараемся разобрать их все.
Почему появляется мелена
Главная причина, как уже говорилось ранее, заключается именно в кровотечении, но вызывать его могут различные заболевания внутренних органов.
Пищеводные кровотечения
Они могут быть обусловлены:
- варикозным расширением вен этой части пищеварительного канала;
- рефлюкс-эзофагитом (воспалением слизистой пищевода, вызванным рефлекторным выбросом содержимого желудка в пищевод);
- раком пищевода.
Кровотечение в желудке
Как правило, мелену вызывают такие заболевания, как:
- пептическая язва;
- острая стадия эрозии желудка;
- синдром Маллори-Вейсса (характеризуется поверхностными разрывами слизистой пищевода и желудка в результате рецидивирующей рвоты);
- рак желудка;
- (опухоль желудка, образующаяся в основном из тканей гладкой мускулатуры органа);
- аномальное развитие сосудов желудка (редко);
- геморрагический ангиоматоз, который еще называют наследственной геморрагической телеангиэктазией (наследственная болезнь, при которой на различных участках кожи и на слизистых оболочках рта, губ и внутренних органов образуются кровоточащие опухоли).
Кровотечения из двенадцатиперстной кишки
Они начинаются из-за:
- пептической язвы;
- аорто-двенадцатиперстного свища;
- дивертикула двенадцатиперстной кишки;
- опухоли поджелудочной железы, прорастающей в ткани кишки;
- гемофилии.
Кишечные кровотечения
Дегтеобразный стул бывает при кровотечении из тонкой кишки. Его может вызвать:
- лейомиома;
- (врожденная аномалия развития тонкого кишечника).
Кровотечения из-за нарушения свертываемости крови
Такие кровотечения обусловлены:
- поражением печени;
- гемофилией;
- тромбоцитопенией.
Медикаментозные причины начала кровотечения
- употребление большого количества аспирина;
- антикоагулянтов;
- гормонов;
- нестероидных противовоспалительных препаратов.
Помимо этого дегтеобразный кал может появиться при лечении препаратами железа, частым употреблением активированного угля и большого количества лакрицы и красного вина.
Наряду с этим привести к изменению консистенции и цвета каловых масс может простой гастрит. При нем это явление не такое уж и частое, но в определенных случаях именно он становится причиной (когда начали образовываться язвы, а слизистая оболочка желудка подверглась воспалительным процессам). Поскольку гастрит может принять эрозивную форму, то слизистая начнет не только воспаляться, но и покрываться микроскопическими трещинками, которые с течением времени будут увеличиваться в размерах и начнут кровоточить.
При гастрите стенки желудка постепенно начинают травмироваться и кровоточить
Еще причиной черного дегтеобразного стула могут стать . Они считаются признаками предракового состояния, поэтому их лечение следует начинать незамедлительно после того, как полипы были выявлены.
Основные симптомы
Небольшое кровотечение обычно проявляется четко оформленным калом твердой консистенции, тогда как при обширной кровопотере стул, как правило, жидкий и зловонный. Если больной страдает хроническими запорами, мелена проявится только спустя двое суток после попадания крови в пищеварительный тракт.
В зависимости от тяжести кровопотери у пациента могут наблюдаться те или иные симптомы геморрагического шока, а именно:
- летающие мушки перед глазами;
- бледность кожи;
- шум в ушах;
- повышенная потливость (пот холодный);
- тахикардия;
- одышка;
- тошнота;
- снижение артериального давления;
- кратковременные потери сознания;
- спазм периферических сосудов.
Мелена у новорожденных
Мелена это симптом, характерный как для взрослых, так и в некоторых случаях для детей. У новорожденных это явление практически всегда возникает внезапно, чем изрядно пугает родителей.
Совет: для диагностики и лечения дегтеобразного черного стула у маленьких детей необходимо как можно скорее обратиться к квалифицированному медицинскому персоналу.
У младенцев и грудничков существует 2 разновидности проявления этого симптома:
- Симптоматическая мелена, характеризующаяся быстрым началом и сложным течением. При ней дегтеобразный характер каловых масс является сигналом наличия у ребенка сложной первичной болезни (гемофилии, сепсиса или др.).
- Идиопатическая. При таком типе наблюдается обособленное кровотечение в кишечнике. Оно легче поддается лечению, поэтому мелена проходит относительно быстро.
Также мелена новорожденных бывает ложной и истиной. Истинная появляется как ответ на нарушение свертываемости крови. Также она возникает из-за небольшого, но постоянного кровотечения из пупочной раны и при кровоизлияниях в кожу или конъюнктиву ребенка.
Ложная возникает в том случае, если малыш проглотил некоторое количество материнской крови в процессе родов. Кроме того она появляется вследствие вскармливания грудью, если у матери имеются незаживающие трещины на сосках или при носовых кровотечениях у ребенка.
Диагностика мелены
Основным способом диагностики при мелене является осмотр и анализ каловых масс пациента. В тех случаях, когда это невозможно, но есть данные анамнеза и у больного присутствуют все симптомы начавшегося внутреннего кровотечения, показано проведение ректального исследования со сбором кала со стенок слизистой прямой кишки и дальнейший его осмотр.
Врач оценивает цвет стула, консистенцию, наличие или отсутствие блеска. Необходимо учитывать, что черный цвет каловых масс может быть обусловлен употреблением лекарственных средств или определенных продуктов питания (например, черники или свеклы). Однако в данном случае фекалии будут иметь нормальную консистенцию, и у них будет отсутствовать лаковый блеск.
Что делать и как лечить мелену
При обнаружении черного дегтеобразного стула необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью. Мелена и те кровотечения, которые ее вызвали, нередко становятся причиной инвалидности и, что хуже, летального исхода. Именно поэтому скорейшее обращение к специалисту, установление причины «черного стула» и начало лечебных мероприятий может спасти пациенту жизнь.
При наличии у больного всех или некоторых признаков начавшегося кровотечения необходимо исключить любой прием пищи и жидкостей до приезда врачей скорой помощи. Если пациент испытывает сильную жажду, разрешается сделать лишь несколько глотков холодной воды.
До приезда скорой желательно соблюдать покой и принять горизонтальное положение. На область живота дополнительно можно положить что-то холодное, к примеру, пакет со льдом или грелку, заполненную холодной водой.
Лечение направлено в первую очередь на определение источника кровотечения и проведений всех необходимых мер для его устранения (вполне возможно, что даже экстренного хирургического вмешательства).
Больному с дегтеобразным стулом прописываются витамины группы К,С, Р и В3, вводится раствор викасола. При сильных кровопотерях показано дозированное переливание крови, гемотерапия и использование раствора хлористого кальция.
Профилактические мероприятия
Основное направление профилактики заключается в предотвращении возникновения этого симптома и своевременном лечении всех болезней, которые могут спровоцировать его развитие.
Мелена – это неоформленные полужидкие испражнения чёрного (дёгтеподобного) цвета с неприятным запахом. Стул такого характера указывает на . Тёмное окрашивание даёт солянокислый гематин, являющийся результатом взаимодействия соляной кислоты желудка и гемоглобина крови, а также сернистое железо (кишечные ферменты и гемоглобин).
Причиной появления тёмной окраски каловых масс является кровотечение из любого участка желудка или кишечника (чаще из верхних отделов). Можно отметить следующие патологии, приводящие к дефектам слизистой и вызывающие кровопотерю:
- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- варикозное изменение вен пищевода;
- , пищевода, желудка или тонкого кишечника;
- (или метастазы);
- дивертикул Меккеля у детей;
- заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения).
Симптомы
Клиника в первую очередь будет зависеть от объёма кровопотери, а также основной причины. В некоторых случаях даже небольшие язвенные дефекты слизистой желудочно-кишечного тракта могут никак себя не проявлять длительное время, но однажды способны вызывать сильное кровотечение. Чем больше объём потерянной крови, тем более жидким становится стул и тем быстрее он появляется.
Потеря крови до 100 миллилитров может никак внешне не проявляться, стул темнеет спустя 8 часов. Более сильные кровотечения (500-1000 мл) приводят к появлению мелены через 1-2 часа или раньше, что будет зависеть от скорости пассажа кишечного содержимого. Помимо основных признаков болезни (боли в животе, тошнота, рвота с примесью крови) появляются симптомы острой кровопотери:
- слабость, бледность;
- головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах;
- снижение артериального давления вплоть до коллапса (обморок), учащение пульса, одышка;
- озноб, сонливость;
- тошнота, цианоз.
Мелена у новорожденных
Тёмный стул у новорожденного ребёнка появляется в первые дни жизни на фоне имеющегося заболевания. Различают 2 основные формы патологии:
У новорожденных различают ложную мелену, когда кал окрашивается в тёмный цвет по причине носоглоточного кровотечения или при заглатывании материнской крови (трещины сосков, во время родов).
Диагностика
Диагноз мелены не представляет сложностей при осмотре каловых масс больного:
- жидкий стул почти чёрного цвета;
- иногда сгустки крови в кале.
При замедленном пассаже кишечного содержимого и наличии признаков внутреннего кровотечения рекомендуется провести для оценки цвета испражнений.
Важным моментом в диагностике мелены является дифференциация её от ложной. Последняя появляется в результате окрашивания стула медикаментами (например, висмут, активированный уголь, препараты железа), продуктами (свекла, черника, чёрная рябина, красная смородина или вино), а также при проглатывании крови из других участков (носовое кровотечение, бронхиальное, рак глотки и другое). В представленных случаях каловые массы оформлены, не имеют неприятного запаха и блеска, состояние больного не страдает.
Золотым стандартом поиска источника кровотечения является , перед которым желательно уточнить историю и анамнез заболевания. Обязательна оценка общего и биохимического анализа крови, коагулограммы.
Лечение
Первая помощь при обнаружении мелены подразумевает полный покой больного, холод на живот, по возможности введение внутримышечно 1 мл 1% раствора Викасола.
Следующим шагом будет оценка общего состояния пациента, сбор жалоб и дифференциация от ложной мелены. Если подозрения на внутреннее кровотечение подтвердятся, стоит немедленно вызвать скорую помощь. Госпитализация в стационар при появлении мелены (чёрного кала) обязательна!
С обследованием медлить не стоит, так как даже самое незначительное кровотечение из эрозии может за считанные минуты перерасти в массивную кровопотерю и вызвать геморрагический шок, способный привести к смерти.
В больнице проводится срочное обследование для поиска причины мелены ( , обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта, анализ крови, коагулограмма, артериальное давление и пульс). При тяжёлом состоянии и выраженной кровопотере больного переводят в отделение реанимации, где проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление объёма циркулирующей крови и предотвращение геморрагического шока.
Новорожденным, при появлении мелены, парентерально вводят препараты для остановки кровотечения (хлористый кальций, викасол, адреналин), далее лечение направлено на основное заболевание.
Прогноз
Если кровотечение остановлено вовремя, объём кровопотери невелик, состояние больного не сильно пострадало, то в целом прогноз благоприятный. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение у врача по месту жительства, профилактическое лечение и обследование.
При сильной кровопотере, причиной которого явилось серьёзное заболевание (рак, сепсис), имеется высокий риск рецидивного кровотечения, что значительно ухудшает прогноз для пациента. Такие больные длительное время остаются в стационаре под наблюдением, проходят лечение и последующую реабилитацию.
Мелена
Мелена - это черные бесформенные испражнения с характерным неприятным запахом. Такой стул образуется из смеси крови с содержимым желудка и кишечника. Мелена - не самостоятельное заболевание, а симптом желудочно-кишечного кровотечения.
Такие испражнения могут также наблюдаться при заглатывании крови, например, в случае легочного или носового кровотечения.
Причины возникновения
Причиной мелены является кровотечение. Чаще всего это кровотечение в 12-перстной кишке, но оно может быть в пищеводе или желудке.
Кровотечения вызваны такими заболеваниями ЖКТ, как опухоли, пептические язвы, полипы, дивертикулы 12-перстной кишки, пищевода и желудка и др. Реже - заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы. Предрасположенность к кровотечениям связана с наличием симптоматических язв.
У детей старшего возраста мелена может быть основным или единственным признаком кровоточащего дивертикула Меккеля. В этом случае кровотечения могут быть обильными и приводят к резкой анемии.
Симптомы мелены
При обширном кровотечении черный стул имеет жидкую консистенцию. Незначительное кровотечение проявляется оформленным черным калом. Если у пациента есть склонность к запорам, мелена может проявиться через 2-3 суток от начала кровотечения.
Обычно мелена сопровождается симптомами, которые не являются прямыми признаками кровотечения:
- Мушки перед глазами
- Шум в ушах
- Общая слабость
- Тошнота
- Одышка
- Жар и холодный пот
- Бледность кожи
- Временная потеря сознания
Часто эти симптомы предшествуют мелене. Кровопотеря до 500 мл не сопровождается клиническими симптомами. При кровопотере более 1000 мл изменяются артериальное давление и пульс, которые зависят от положения тела больного. Потеря крови 2000 мл сопровождается геморрагическим шоком. Появляются гипотония, учащение пульса, потеря сознания, уменьшение периферических рефлексов вплоть до арефлексии.
Диагностика
Основной метод диагностики мелены - осмотр испражнений больного. Если это невозможно, но есть сведения о дегтеобразном характере кала в анамнезе, а также сопутствующие симптомы внутреннего кровотечения, проводится ректальное исследование с осмотром кала, собранного со стенок прямой кишки.
Оценивая цвет каловых масс, необходимо учитывать, что черный цвет стула может быть вызван приемом определенных препаратов, красного вина, черники, свеклы. Но при этом кал обычно имеет нормальную форму, нет лакового блеска.
Виды заболевания
У новорожденных мелена может быть истинной и ложной. Истинная может появиться с первых дней рождения в результате нарушения процессов свертывания крови. При этом также наблюдаются кровотечения из пупочной ранки, рвота кровью, кровоизлияния в кожу и конъюнктиву.
Ложная мелена бывает следствием заглатывания крови матери во время родов и при сосании груди, если есть трещины на сосках, а также собственной крови при повреждении слизистых рта и носа.
Действие пациента
При обнаружении признаков мелены больному нужно вызвать скорую помощь и отправиться в хирургический стационар. До госпитализации запрещено принимать пищу. Можно пить только холодную воду мелкими глотками. На живот нужно положить пузырь со льдом.
Лечение мелены
После того, как пациент прибыл в стационар, он проходит экстренное эндоскопическое исследование, которое в большинстве случаев позволяет установить источник кровотечения и провести мероприятия по его прекращению.
Для лечения истинной мелены у новорожденных назначают витамин К или раствор викасола. Целесообразно давать и другие витамины (Р, С, В1, В3). При сильных кровотечениях проводится переливание крови в малых дозах (15—30 мл), гемотерапия, раствор хлористого каль¬ция.
Осложнения
Кровотечения, сопровождаемые меленой, могут приводить к инвалидизации и представлять угрозу для жизни пациента.
Профилактика мелены
Профилактика мелены заключается в предотвращении и своевременном лечении заболеваний, которые могут сопровождаться этим симптомом.
Для профилактики мелены у новорожденных роженицам за 4-24 часа до родов вводят витамин К. Также его получают новорожденные на первой неделе жизни в случаях тяжелых и патологических родов, недоношенные дети, новорожденные от пожилых первородящих матерей, а также от матерей, у которых беременность сопровождалась токсикозом.