Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний эндокринной системы. Методы исследования при заболеваниях эндокринной системы

Для диагностики в эндокринологии используют радиоиммунные методы определения гормонов в биологических жидкостях и тканях организма, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования и термографию (тепловидение). Применение в клинической практике компьютерной томографии значительно повысило частоту распознавания многих эндокринологических заболеваний, томография позволяет обнаружить поражения, которые не выявляются при обычном рентгенологическом исследовании (например, небольшие опухоли гипофиза).
В диагностике заболеваний щитовидной железы широко используют общеклинические методы исследования (увеличение щитовидной железы, которое носит название зоба, хорошо определяется при пальпации); исследование функциональной активности щитовидной железы с помощью определения поглощения щитовидной железой радиоактивного йода, изучение структуры органа с помощью ультразвукового исследования, термографию, биопсию щитовидной железы и др.
Лабораторные методы исследования при сахарном диабете направлены на определение содержания глюкозы в крови и моче.
Проба на толерантность к глюкозе проводится у больных со скрытым течением сахарного диабета.
Для определения содержания сахара в моче, помимо общеклинического исследования мочи, используются и специальные индикаторные тесты (глюкотест), позволяющие быстро обнаружить наличие глюкозы в моче и ориентировочно определить ее количество. Точнее количественное содержание глюкозы в моче определяют поляриметрическим методом. Наряду с этим определяют суточный диурез, что дает возможность рассчитать суточную потерю глюкозы с мочой и таким образом подобрать нужную дозу инсулина.
Наличие в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т. д.) всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие его декомпенсации. Обычно для этого применяют пробу с нитропруссидом натрия, дающим в щелочной среде при реакции с кетоновыми телами фиолетовую окраску. В экстренных случаях для определения кетоновых тел используют тесты экспресс-диагностики.
Кровь и кроветворение
Кровь вместе с лимфой и тканевой жидкостью образует внутреннюю среду организма, которая омывает все его клетки, органы и ткани.
Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
В состав плазмы крови входят вода, белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, гормоны, ферменты, витамины, биологические вещества и продукты обмена.
К системе крови относятся периферическая кровь, органы кроветворения и кроверазрушения (красный костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы и другие лимфоидные образования).
Кроветворение в периоде внутриутробного развития начинается рано. Уже на 3-й неделе внутриутробного развития появляются первые клетки крови. Начиная с 6-й недели
внутриутробного развития, основным органом кроветворения становится печень, кроветворная функция которой достигает максимума к 5 месяцу, а затем начинает постепенно угасать к рождению ребенка. С 3-го месяца внутриутробного развития кроветворение начинает происходить и в селезенке и прекращается к 5 месяцу внутриутробного развития. Костный мозгзакладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития и с 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным. У детей раннего возраста кроветворение происходит во всех костях, а также в периферической лимфоидной ткани и селезенке. К периоду полового созревания кроветворение происходит в плоских костях (грудине, ребрах, чехах позвонков), эпифизах трубчатых костей, а также в лимфатических узлах и селезенке.
Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержащих гемоглобин, и лейкоцитов. В первой половине внутриутробного развития (до 6 месяцев) в крови обнаруживается много незрелых элементов, в последующие месяцы в периферической крови содержатся преимущественно зрелые формы. Изменяется и состав гемоглобина, являющегося переносчиком кислорода к органам, тканям и клеткам организма. Сначала появляется примитивный гемоглобин, который заменяется фетальным гемоглобином (гемоглобином плода), который становится основной формой в предродовом периоде. Но уже с 3 недели внутриутробного развития начинается выработка взрослого гемоглобина, образование и количество которого увеличивается с возрастом плода. Но к рождению ребенка количество фетального гемоглобина составляет еще 60-80 % от всего гемоглобина. Особенностью фетального гемоглобина является более быстрое связывание кислорода, чем гемоглобина взрослых, что имеет огромное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, в связи с отсутствием легочного дыхания. Большое содержание фетального гемоглобина в крови новорожденного играет важную роль в механизмах приспособления к новым условиям жизни.
Наличие большого количества эритроцитов, повышенное содержание гемоглобина, присутствие незрелых форм эритроцитов в периферической крови новорожденного свидетельствуют об интенсивном кроветворении в красном ростке крови как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. После рождения ребенка в связи с возникновением внешнего дыхания недостаточность кислорода устраняется, в связи с чем необходимость усиленной выработки эритроцитов и гемоглобина снижается и начинается их падение.
У новорожденного ребенка количество гемоглобина составляет 180-240 г/л, эритроцитов 4,5-7,5 х 10/л, а у годовалого ребенка количество гемоглобина составляетуже 110-135 г/л, эритроцитов 3,6-4, 9 х 10 /л.
Общее количество лейкоцитов (клеток белой крови) у детей изменяется относительно мало. При рождении их количество составляет 8,5-24 х 10/л, а к году 6,0-12,0 х 10/л.
Резкие изменения претерпевает качественный состав лейкоцитов, что обусловлено становлением иммунных функций.

• Жалобы на быструю утомляемость, смену настроения, иногда плаксивость, эмоциональную лабильность, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, -1-!эти жалоба характерны для тиреотоксикоза.
• Часть больных отмечает чувство жара, пониженную зябкость (пациенты спят под тонким одеялом или простыней). Есть мнение, что патофизиологической основой данного симптома является повышение обмена веществ (в связи с повышением активности щитовидной железы).
• Жалобы на сонливость, зябкость, апатию, вялость, плохую память, иногда в сочетании с запорами, могут быть проявлениями гипотиреоза.
• Жалобы на жажду (полидипсию), полиурию, сухость во рту, повышение аппетита или, наоборот, его снижение, периодический зуд кожи характерны для сахарного диабета. В большинстве случаев перечисленные симптомы наблюдаются при декомпенсации заболевания.
• Жалобы на приступы беспричинного страха, сопровождающиеся ознобами, головной болью, иногда головокружением, тошнотой и рвотой, могут наблюдаться при феохромоцитоме, гормонально-активной опухоли надпочечников.
• Жалобы на потемнение кожи, пигментацию отдельных участков тела, особенно в местах естественной пигментации, сочетающиеся с жалобами на слабость, потерю веса, мышечную утомляемость и боли в мышцах характерны для хронической недостаточности коры надпочечников. Синонимами этого термина являются: гипокортицизм, бронзовая болезнь, аддисонова болезнь.
• Жалобы на судороги, чаще в мышцах - сгибателях верхних конечностей, появление периодического тризма - судорожного сжатия челюстей и другие формы судорог поперечнополосатой мускулатуры являются признаком гипопаратиреоза.
• Жалобы на прогрессирующую слабость, выраженную утомляемость, сонливость в сочетании с быстрой прибавкой веса заставляют исключить наличие у пациента адипозогенитальной дистрофии.
• Жалобы на выраженную жажду и соответствующую полиурию, когда суточный диурез достигает нескольких литров, могут быть признаками несахарного диабета.
• Жалобы на резкую слабость, плохой аппетит, потерю веса, полиурию в сочетании с жалобами на боли в костях, склонность в расшатыванию зубов и частым переломам костей, которые плохо заживают, могут являться признаками гипертиреоза.

Пограничное положение между терапией (эндокринологией) и гинекологией занимает патологическое течение климакса. Жалобы женщин на ощущение приливов - кратковременных ощущений жара в сочетании с повышенной потливостью, раздражительностью, порой плаксивостью требуют подробного сбора гинекологического анамнеза и гинекологического обследования для исключения данного заболевания. Мужской климакс протекает более сглаженно, в основном с развитием симптомов ослабления половой потенции.
Исследующий выясняет семейно-половой анамнез. У мужчины уточняют, живет ли половой жизнью и с какого возраста, количество детей. У женщины выясняют наличие месячных, их регулярность и обильность (в частности, количество дней). У женщин зрелого и пожилого возраста уточняют время наступления менопаузы, особенности протекания климактерического периода (наличие приливов и их периодичность). Далее следует выяснить количество беременностей и родов, если не было беременности - выявить причину.

Физикальные методы исследования

Осмотр больного

В ряде случаев осмотр больного является инициирующим моментом, заставляющим заподозрить эндокринную патологию и направить обследование больного по этому пути.

Прежде всего визуально оценивается эндокринный статус больного. Необходимо обратить внимание на вес и рост пациента. Средний рост взрослого мужчины в Европе колеблется от 170 до 190 см, женщины - от 150 до 180 см. Во второй половине XX в. рост молодого поколения увеличился в среднем на 10-20 см. Соответственно вес мужчины должен находиться в пределах 70- 90 кг, а женщины - от 40 до 60 кг.
При превышении указанных параметров говорят о патологии, которая может быть связана с эндокринным статусом. Рост выше 2,5 м у мужчин и более 2,1 м у женщин называется гигантизмом, ниже 1м - карликовым, что также связано с патологией эндокринной системы. Когда рост совсем низкий, принято говорить о нанизме (nanos - карлик).

Для расчета идеального соотношения роста и веса рекомендуют использовать формулу. Самый простой метод - воспользоваться индексом Брока:
Идеальная масса тела = (рост в см - 100) ± 10 % коррекции по конституциональному типу.
При индексе Брока в пределах 90-100 % показатели считаются удовлетворительными, индекс выше 110% указывает на избыток веса.
Выделяют четыре степени ожирения:

• I степень: индекс 110-125%;
• II степень: индекс 125-150 %;
• III степень: индекс 150-200 %;
• IV степень: индекс выше 200 %.

Если имеется избыток веса - ожирение, следует обратить внимание на распределение жировой ткани. Этому сейчас придают большое значение, так как ожирение стало мировой проблемой, и при высоком весе смертность возрастает в 4-6 раз.

Согласно современным представлениям, различают два варианта ожирения:

• андроидный;
• гиноидный.

При андроидном типе ожирения имеется преимущественное отложение жира в верхней половине туловища и на животе. При гиноидном типе ожирения в большей степени отмечается отложение на бедрах и ягодицах.

Таким образом, характерными признаками эндокринной патологии являются следующие внешние проявления:

• акромегалия (греч. асгоп - конечность) - непропорциональное увеличение конечностей, лица и других частей скелета;
• гигантизм - необычайно высокий (более 2,5 м) рост пациента;
• нанизм - карликовость, когда рост взрослого пациента менее 140 см;
• синдром Иценко - Кушинга - патологическое ожирение с наличием на коже багровых рубцов (стрий, которые чаще располагаются в нижней части живота и на бедрах), часто сочетается с патологическим облысением. Признак хронической повышенной концентрации кортизола в сыворотке крови;
• патологическое ожирение;
• бронзовая окраска кожи и слизистых при недостаточности надпочечников, аддисоновой болезни;
• тип оволосения может не соответствовать полу пациента, что требует проведения генетического анализа. Наличие при осмотре пациента выраженного ожирения по женскому типу с отложением жира на бедрах, ягодицах, груди в сочетании с гипоплазией половых органов требует исключения адипозогенитальной дистрофии;

Осмотр . Осмотру при исследовании эндокринных больных принадлежит очень большое значение, и нередко уже при первом взгляде на больного можно бывает распознать заболевание или по общему виду больного, или по отдельным признакам заболевания (базедова болезнь, микседема , акромегалия, гигантизм, гипофизарная дистрофия, аддисонова болезнь).

При осмотре нужно обращать внимание на следующие признаки.

1) Рост тела , также размеры и соотношения отдельных его частей: значительные отклонения в росте должны направлять мысль врача на нарушения функции мозгового придатка, щитовидной, половых или зобной желез; сохранение или нарушение пропорциональности в отдельных частях тела и наличие других характерных признаков позволяют уточнить патогенез нарушения роста; непропорциональное увеличение дистальных частей тела (нос, губы, подбородок, кисти рук, стопы) будет говорить за гиперфункцию передней доли гипофиза (акромегалия) и т. д.

2) Упитанность больных и особенности в отложении жира . Ожирение связано чаще всего с понижением функции щитовидной, гипофиза или половых желез, исхудание-с гипертиреоэом, поражением мозгового придатка (болезнь Симмондса), понижением функции поджелудочной железы (при диабете). Распределение жира в подкожной клетчатке в типичных случаях нередко позволяет ближе подойти к патогенетическому диагнозу эндокринного ожирения: преимущественное отложение жира в области тазового пояса (нижняя часть живота, ягодицы, бедра) и на груди характерно для гипофизарного и полового ожирения, более или менее равномерное распределение жира по всему телу будет говорить за тиреогенное ожирение. Резко выраженное исхудание наблюдается при гипертиреозе, при аддисоновой болезни и особенно при болезни Симмондса (гипофизарная кахексия).

3) Волосяной покров тела . Благодаря зависимости роста волос от гормональных влияний, главным образом половых желез, щитовидной железы, коры надпочечника и мозгового придатка, состояние и характер волосяного покрова являются немаловажными диагностическими признаками при расстройствах внутренней секреции, как то: женский тип оволосения при евнухоидизме, усиленный рост волос при гипертиреозе и акромегалии, гипертрихоз (гирсутизм) при опухолях коры надпочечников, выпадение волос при микседеме и т. д.

4) Состояние кожи - нежность и яркость ее при базедовой болезни, грубость и бледность при микседеме, темнокоричневая окраска при аддисоновой болезни и др.

5) Лицо , его выражение и изменения со стороны глаз.

Из эндокринных желез непосредственному осмотру доступны только щитовидная железа и яички: уменьшение и увеличение этих органов могут быть легко обнаружены осмотром.

Пальпация . Пальпацией можно исследовать те же две эндокринные железы - щитовидную и мужскую половую, определяя их величину, плотность, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность и т. д. Путем специального гинекологического исследования с помощью бимануальной пальпации можно ощупать также и женские половые железы - яичники.

Большое диагностическое значение имеет пальпация кожи при базедовой болезни и микседеме: при первой кожа тонкая, мягкая, гладкая, (бархатистая), влажная и горячая, при второй - толстая, плотная, шероховатая, сухая и холодная.

Перкуссия . При помощи перкуссии можно определить ретростернально (загрудинно) расположенную струму (зоб), и это - единственное, по-видимому, применение перкуссии при исследовании эндокринных желез.

Аускультация . Аускультация при исследовании желез внутренней секреции также находит себе только одно применение, а именно при исследовании увеличенной щитовидной железы, когда можно слышать систолический журчащий шум, возникающий в ее расширенных артериальных сосудах.

Антропометрические измерения . Антропометрические измерения могут служить для объективного подтверждения отмечаемых уже при осмотре или для выявления мало выраженных эндокринно обусловленных различий в пропорциях и в строении тела. Так, половые различия сказываются у женщин по сравнению с мужчинами относительно меньшей длиной конечностей, меньшей шириной плеч и большими размерами таза. Далее, чрезмерная длина ног характерна для евнухоидизма, а относительно короткие ноги - для раннего полового созревания. Определения роста и веса дают также полезные цифровые данные для оценки эндокринных влияний и эндокринной патологии.

Определение основного обмена . Определение основного обмена имеет при ряде заболеваний эндокринных желез, особенно щитовидной, большое диагностическое значение. Под основным обменом понимают то минимальное количество энергии, выраженное в калориях, которое необходимо организму для поддержания его основных жизненных функций, т. е. кровообращения, дыхания и постоянной температуры тела. Поэтому определение основного обмена производится при полном физическом покое натощак (не ранее, чем через 12 часов после последнего приема пищи). Принцип определения основного обмена заключается в том, что с помощью специальной аппаратуры непосредственно определяются величины легочной вентиляции, т. е. количество выдыхаемого воздуха и его состав, за известный промежуток времени (обычно за 10 минут). Затем по особым таблицам вычисляется количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты и их соотношение (дыхательный коэффициент), а затем искомое количество калорий за один час на 1 кг веса (в норме около 1 калории) или на 1 м2 поверхности тела (в норме около 40 калорий). Повышение основного обмена более чем на 10-15% будет указывать на несомненное патологическое повышение его и чаще всего наблюдается при гипертиреозе или базедовой болезни, при которых повышение на 30-50- 80-100% представляет собой обычное явление. Понижение основного обмена на 15-30-50% против нормы характерно для гипотиреоза и микседемы, для гипофизарной дистрофии и болезни Симмондса.

Рентгенологический метод . Рентгенологический метод исследования легко позволяет определять изменения костного скелета и по ним судить об эндокринных заболеваниях. Так, можно распознавать: 1) опухоли гипофиза по изменениям величины и формы турецкого седла (расширение и углубление его, разрушение краев); 2) акромегалию - по утолщению костей и по увеличению воздушных полостей черепа, по большому развитию "экзостозов в окружности суставов; 3) евнухоидизм - по недостаточному окостенению костных швов и замедленному окостенению эпифиз арныхзон; 4) гипергенитализм - по ускоренному окостенению эпифизов.

Рентгенологически можно также определить загрудинно расположенную увеличенную щитовидную железу (ретростернальный зоб).

Лабораторные исследования . Из повседневных лабораторных исследований, применяемых с диагностической целью при распознавании эндокринных заболеваний, чаще всего приходится иметь дело с исследованиями мочи и крови.

Исследование мочи - ее суточного количества, удельного веса и содержания в ней сахара - имеет существенное значение при распознавании сахарного и несахарного мочеизнурения.

Исследование крови также может играть известную роль при распознавании некоторых эндокринных заболеваний. Так, например, анемия вторичного характера является нередко одним из симптомов недостаточности щитовидной железы (микседема) или надпочечников (аддисонова болезнь). Известная степень полиглобулии встречается при базедовой болезни. Изменение лейкоцитарной формулы в сторону лимфоцитоза характерно для нарушения функции щитовидной железы в ту или другую сторону - безралично (базедова болезнь, микседема). При других эндокринных расстройствах картина крови также меняется, но эти изменения еще недостаточно изучены.

Функциональные методы исследования . Функциональная диагностика эндокринных желез не приобрела до сих пор практического значения. Из применяющихся для этой цели различных методов (см. специальные руководства по эндокринологии) наибольшее значение имеют более сложные: 1) определение основного обмена для оценки функционального состояния щитовидной железы; 2) определение специфически-динамического действия пищи - для выявления функциональной способности гипофиза и 3) изучение гликемических кривых крови - для суждения о функции поджелудочной железы, надпочечников и щитовидной железы.

Эндокринопатические синдромы
Основные эндокринопатические синдромы имеют в своей основе главным образом явления гиперфункции или гипофункции той или другой железы внутренней секреции.

I. Тиреоидные синдромы.
1. Гипертиреоидный синдром (гипертиреоз, гипертиреоидизм) проявляется увеличением объема щитовидной железы зоб (гиперплазия ее), учащением сердечных сокращений - тахикардия и выпячиванием глазных яблок - пучеглазие (повышение тонуса симпатической нервной системы).

Эта триада признаков характерна для выраженных случаев гипертиреоза, для так называемой базедовой болезни. Кроме них очень важными симптомами гипертиреоза являются исхудание, зависящее от повышения обмена веществ, дрожь, поносы , потливость, вазомоторные явления и явления повышенной нервно-психической возбудимости, связанные с перевозбудимостью вегетативной как симпатической, так и парасимпатической нервной системы.

2. Гипотиреоидный синдром (гипотиреоз , гипотиреоидизм) характеризуется часто уменьшением объема щитовидной железы, замедлением сердечных сокращений и западением глазных яблок, далее - наклонностью к ожирению, запорами , сухостью кожи, понижением общей нервной и психической возбудимости и, наконец, своеобразным изменением кожи и подкожной клетчатки, которые представляются инфильтрированными, тестовато-плотной консистенции, как бы отечными, но при давлении на них не оставляющими ямки; это так называемый слизистый отек, откуда и название выраженных случаев этой патологии - микседема (myxoedema).

II. Паратиреоидные синдромы.
1. Гиперпаратиреоидный синдром (гиперпаратиреоз, гиперпаратиреоидизм) встречается редко, сопровождается пштеркальцемией и клинически, вследствие потери скелетом значительных количеств кальциевых солей, выражается атрофией и фиброзным перерождением костей с образованием в них полостей, с их искривлениями и переломами и с последующей деформацией скелета «(общий фиброзно-кистозный остеит - osteitis или osteodystrophia fibrosa cystica general is ata - болезнь Реклингаузена (Recklinghausen).

2. Типопаратиреоидный синдром (гипопаратиреоз, гипопаратиреоидизм) наблюдается значительно чаще; существенную роль в его патогенезе играет гипокальцемия (а также сдвиг кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону - алкалоз и нарушение белкового обмена). Клиническим проявлением этого синдрома являются повышенная возбудимость главным образом двигательных аппаратов нервной системы (при понижении содержания кальция в крови до 7 мг% и ниже) и наклонность к тетаническим судорогам. Судороги эти чаще всего развиваются на верхних конечностях (предплечья сгибаются, пальцы рук соединяются вместе в положении «руки акушера»), реже судороги захватывают и нижние конечности или распространяются также на лицо, желудочно-кишечный тракт или гортань. Судорожные припадки длятся от нескольких минут до 1-2 часов и легко повторяются. В клинике этот синдром носит наименование Спазмофилии или тетании.

III. Гипофизарные синдромы.
Нарушение сложных функций гипофиза влечет за собой развитие целого ряда гипофизарных или питуитарных синдромов. Мы здесь приведем из них только клинически более важные.

А. Гиперфункция гипофиза , точнее - его передней доли (гиперпитуитаризм) может вести к развитию трех гипофизарных синдромов: наиболее известному и часто встречающемуся акромегалическому, так называемому синдрому Кушинга (Gushing), и диабетическому.

1. Акромегалия имеет в своей основе опухолевидное разрастание (аденома) эозинофильных клеток передней доли гипофиза и гиперпродукцию выделяемого ими гормона роста. Характеризуется этот синдром большими размерами кистей рук, стоп и черепа, надбровных дуг, скул, носа и подбородка; увеличиваются при этом не только костные, но и мягкие части, в том числе губы и язык.

Если эта гиперфункция гипофиза появляется в детском возрасте, то наблюдается резкое усиление общего роста, который в конце концов более или менее значительно выходит за пределы физиологической нормы - развивается гигантизм. Гигантизм, следовательно, есть как бы акромегалия детского возраста.

Противоположным, редко встречающимся синдромом, связанным с гипофункцией эозинофильных клеток передней доли гипофиза, является акромикрия (micros - греч. - малый), выражающаяся в уменьшении объема конечностей, главным образом рук.

2. Синдром Кушинга имеет в своей основе разрастание (аденому) базофильных клеток передней доли и гиперпродукцию эндокринотропных (стимулирующих деятельность других внутрисекреторных желез) гормонов гипофиза. Главными симптомами этого синдрома являются ожирение лица и туловища (но не конечностей) с образованием кожных рубцов и гипертрихоз (стимулирование коры надпочечников), артериальная гипертония и гипергликемия (стимулирование мозговой части надпочечников), разрежение костей - остеопороз (стимулирование паращитовидных желез).

3. Гипофизарный сахарный диабет связан с гиперпродукцией гормона, регулирующего углеводный обмен и оказывающего на него влияние, обратное действию инсулина. Эта форма диабета довольно часто сопровождает акромегалию.

Б. Гипофункция гипофиза (гипопитуитаризм) лежит в основе следующих четырех синдромов:

1) гипофизарное ожирение;

2) гипофизарная кахексия;

3) гипофизарный карликовый рост;

4) несахарный диабет.

Описанные эндокринопатические синдромы взяты нами в их как бы изолированном виде. Но, как уже указывалось выше, отдельные железы являются звеньями единой эндокринной системы. Поэтому по существу дела нет изолированных нарушений функций одной только железы. Неизбежно при этом вовлекается в процесс и ряд других более тесно связанных с первой желез. Следовательно, почти каждое эндокринное заболевание носит характер множественного поражения желез - плюригландулярный характер. Однако выделяются и плюригландулярные синдромы в тесном смысле слова, и к ним относятся те внутрисекреторные расстройства, в патогенезе которых не удается выявить ведущей роли поражения той или другой железы, как, например, инфантилизм, преждевременное постарение, эндокринное истощение.

Страница 2 - 2 из 2

Для облегчения понимания данной лекции напомним краткие анатомо- физиологические данные по эндокринной системе. Для облегчения понимания данной лекции напомним краткие анатомо- физиологические данные по эндокринной системе. Эндокринная система – это система, которая выделяет в кровь гормоны. «Гормоны» - химические вещества, секретируемые в кровеносные или лимфатические сосуды и оказывающие различное действие на органы- мишени. Эндокринная система – это система, которая выделяет в кровь гормоны. «Гормоны» - химические вещества, секретируемые в кровеносные или лимфатические сосуды и оказывающие различное действие на органы- мишени. Еще в середине ХХ столетия в нее, в основном, включались четко организованные морфологические образования, называемые железами. Еще в середине ХХ столетия в нее, в основном, включались четко организованные морфологические образования, называемые железами. К настоящему времени это понятие стало значительно шире. Оказалоссь, что эндокринной функцией обладает множество других органов и тканей. К настоящему времени это понятие стало значительно шире. Оказалоссь, что эндокринной функцией обладает множество других органов и тканей.

Например, одним из таких мест оказался гипоталамус. Оказалось, что гипоталамус выделяет: тиролиберин, люлиберин, кортиколиберин, пролактолиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, меланоцитолиберин, лютеостатин, меланоцитостатин, которые регулируют работу гипофиза Оказалось, что гипоталамус выделяет: тиролиберин, люлиберин, кортиколиберин, пролактолиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, меланоцитолиберин, лютеостатин, меланоцитостатин, которые регулируют работу гипофиза

Печень выделяет ангиотензин. Почки – эритропотин и ренин. Желудок – гастрин, соматостатин. Печень выделяет ангиотензин. Почки – эритропотин и ренин. Желудок – гастрин, соматостатин. 12-ти перстная и тонкая кишки – мотилин, секретин, холецистокинин- панкреозимин, соматостатин. Сердечные предсердия и мозг – соответственно предсердный и мозговой натрийурические пептиды. Соединительная ткань и клетки мезенхимального происхождения – соматомедины. 12-ти перстная и тонкая кишки – мотилин, секретин, холецистокинин- панкреозимин, соматостатин. Сердечные предсердия и мозг – соответственно предсердный и мозговой натрийурические пептиды. Соединительная ткань и клетки мезенхимального происхождения – соматомедины. Жировая ткань – лептин, адипонектин и др. Жировая ткань – лептин, адипонектин и др.

В нашем предмете нет возможности детально разбирать все эти гормоны и их действия. Но эту информацию необходимо запомнить раз и навсегда: эндокринная система – это не только железы внутренней секреции. Однако здесь и сегодня мы вынуждены вести разговор именно о железах внутренней секреции и их функциях. В нашем предмете нет возможности детально разбирать все эти гормоны и их действия. Но эту информацию необходимо запомнить раз и навсегда: эндокринная система – это не только железы внутренней секреции. Однако здесь и сегодня мы вынуждены вести разговор именно о железах внутренней секреции и их функциях.

Система желез внутренней секреции разбросана по всему организму (рис.) Система желез внутренней секреции разбросана по всему организму (рис.) 1.Гипофиз. 2. Щитовидная железа. 3; 4 и 7. Надпочечники. 5. Половые железы. 6. Поджелудочная железа. 8. Тимус (вилочковая железа) 9. Паращитовидные железы. 10. Эпифиз. Кратко рассмотрим их морфологию и функции

Эпифиз выделяет гормон мелатонин, который активизирует деление пигментных клеток в коже и обладает антигонадотропным действием. Эпифиз выделяет гормон мелатонин, который активизирует деление пигментных клеток в коже и обладает антигонадотропным действием. Гипофиз состоит из передней - аденогипофиз и задней – нейрогипофиз и промежуточной частей (долей). Гипофиз состоит из передней - аденогипофиз и задней – нейрогипофиз и промежуточной частей (долей). В передней доле гипофиза вырабатывается соматотропин - гормон роста; гонадотропные гормоны, стимулирующие мужские и женские половые железы; лактогенный гормон, поддерживающий секрецию эстрогенов и прогестерона яичниками; лактогенный гормон, поддерживающий секрецию эстрогенов и прогестерона яичниками; АКТГ, стимулирующий выработку гормонов коры надпочечников; ТТГ, регулирующий работу щитовидной железы В задней доле гипофиза содержатся два гормона: окситоцин, регулирующий родовой акт и секрецию молочных желез и окситоцин, регулирующий родовой акт и секрецию молочных желез и вазопрессин или антидиуретический гормон в основном регулирующий обратное всасывание воды из почечных канальцев, Промежуточная часть - гормон интермедин, регулирующий пигментный обмен в покровных тканях.

ШИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА вырабатывает тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые регулируют общий обмен веществ в организме, оказывают влияние на формирование скелета, ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей; кальцитонин, регулирующий обмен кальция и фосфора. ЕЕ функции изучаются путем определения этих гормонов.

Паращитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора. Удаление паращитовидных желез вызывает судороги и может привести к смерти. Паращитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора. Удаление паращитовидных желез вызывает судороги и может привести к смерти. Тимус (вилочковая железа является важнейшим органом иммунологической защиты организма. Он обеспечивает дифференцировку и пролиферацию костномозговых стволовых клеток; вырабатывает фермент тимозин, обеспечивающий иммунологическую компетеность лимфоцитов всего организма. Образовавшиеся в костном мозге Т- лимфоциты поступают в тимус и под влиянием тимозина становятся дифференцированными, иммунологически компетентными и становятся основными медиаторами клеточного иммунитета Тимус (вилочковая железа является важнейшим органом иммунологической защиты организма. Он обеспечивает дифференцировку и пролиферацию костномозговых стволовых клеток; вырабатывает фермент тимозин, обеспечивающий иммунологическую компетеность лимфоцитов всего организма. Образовавшиеся в костном мозге Т- лимфоциты поступают в тимус и под влиянием тимозина становятся дифференцированными, иммунологически компетентными и становятся основными медиаторами клеточного иммунитета

Надпочечники состоят из двух слоев - коркового и мозгового Надпочечники состоят из двух слоев - коркового и мозгового Мозговое вещество вырабатывает два гормона - медиатора симпатической нервной системы - адреналин и норадреналин. Они усиливают сократимость и возбудимость сердца, суживают сосуды кожи, повышают артериальное давление.. Мозговое вещество вырабатывает два гормона - медиатора симпатической нервной системы - адреналин и норадреналин. Они усиливают сократимость и возбудимость сердца, суживают сосуды кожи, повышают артериальное давление.. Корковое вещество чрезвычайно важное образование тела человека. В нем вырабатывается порядка 30 различных гормонов, которые регулируют концентрацию натрия, калия и хлора в крови и тканях, угле­водный, белковый и жировой обмены, а также выработку половых гормонов Корковое вещество чрезвычайно важное образование тела человека. В нем вырабатывается порядка 30 различных гормонов, которые регулируют концентрацию натрия, калия и хлора в крови и тканях, угле­водный, белковый и жировой обмены, а также выработку половых гормонов

Поджелудочная железа – орган, имеющий и экзокринную и эндокринную функцию. Об экзокринной функции говорилось в разделе заболеваний системы пищеварения. Эндокринная функция обеспечивается особыми клетками, собранными в маленькие островки (островки Лангерганса), которые вкраплены в ткань железы по всему ее объему. Они вырабатывает гормон инсулин. Инсулин в основном регулирует углеводный обмен – потребление глюкозы различными системами организма, обеспечивая перенос глюкозы из крови внутрь кклетки.

Рассмотрим теперь вопросы нормы, выделяемых этими железами гормонов Здесь, к сожалению, сразу нужно оговориться, что в в различных источниках в России можно встретить значительно различающиеся величины этих гормонов в норме, что зависит от отсутствия стандартизации методов исследования и от того хаоса, который сегодня имеет место в этой стране. Если бы даже в России были единые стандарты, их никто не собирается придерживаться – каждый применяет тот метод, который ему легче выполнить или больше нравится. Тем не менее, мы должны изложить Вам примерные нормы, а Вы их знать. Как уже говорилось выше, передняя доля гипофиза выделяет значительное количество самых разнообразных гормонов. Как уже говорилось выше, передняя доля гипофиза выделяет значительное количество самых разнообразных гормонов.

Уровень СТГ натощак равен 8 нг/мл. Как известно гиперпродукция этого гормона может наблюдаться при гигантизме или акромегалии, а гипопродукция – при гипофизарном нанизме, о которых мы говорили в лекции «Расспрос, осмотр…при эндокринных заболеваниях» Уровень СТГ натощак равен 8 нг/мл. Как известно гиперпродукция этого гормона может наблюдаться при гигантизме или акромегалии, а гипопродукция – при гипофизарном нанизме, о которых мы говорили в лекции «Расспрос, осмотр…при эндокринных заболеваниях» ТТГ равен 0,45 – 6,2 мкМЕ/мл. Тиреотропный гормон регулирует функцию щитовидной железы, и его гиперпродукция может приводить к гипертиреозу, а снижение выработки – к микседеме ТТГ равен 0,45 – 6,2 мкМЕ/мл. Тиреотропный гормон регулирует функцию щитовидной железы, и его гиперпродукция может приводить к гипертиреозу, а снижение выработки – к микседеме

АКТГ – (натощак, в 8 часов утра, в положении лежа) -

Бред повсюду меня достает – Бред газет, телевиденья, радио. Бред обстрел: перелет-недолет, Но всегда попадает и ранит он. Невозможно прервать этот бред, Невозможно прервать этот бред, От него не закрыться берушами… От него не закрыться берушами… Кто- беды творит от побед, Кто- беды творит от побед, И торгует заблудшими душами И торгует заблудшими душами А другие, чтоб ор перекрыть, А другие, чтоб ор перекрыть, Чтоб их наконец-то услышали, Проявляют надрывную прыть Даже в церкви в молитвах Всевышнему.

Уровень ПЛ у мужчин равен 2–12 нг/мл, у женщин 2–20 нг/мл. Уровень ПЛ у мужчин равен 2–12 нг/мл, у женщин 2–20 нг/мл. Уровень АДГ в крови равен 29 нг/мл. Уровень АДГ в крови равен 29 нг/мл. Большую помощь в диагностике заболеваний гипофиза оказывают прицельная рентгенография «турецкого седла» и особенно ядерно – магнитно – резонансное (ЯМР) исследование и компьютерная томография. Большую помощь в диагностике заболеваний гипофиза оказывают прицельная рентгенография «турецкого седла» и особенно ядерно – магнитно – резонансное (ЯМР) исследование и компьютерная томография. Эти методы позволяют выявлять опухоли гипофиза величиной до 0,2 см в диаметре (микроаденомы) с достоверностью в 97%. Эти методы позволяют выявлять опухоли гипофиза величиной до 0,2 см в диаметре (микроаденомы) с достоверностью в 97%.

Поджелудочная железа Основными методами изучения эндокринной функции поджелудочной железы является прямое определение уровня инсулина и глюкагона в крови. Основными методами изучения эндокринной функции поджелудочной железы является прямое определение уровня инсулина и глюкагона в крови. Однако эти методы до сих пор не вошли в широкую практику. Наибольшее распространение получили методы косвенного изучения инсулин- вырабатывающей функции поджелудочной железы - определение глюкозы в крови и моче и тест толерантности к глюкозе.

Определение глюкозы в крови производят натощак. Нормальным является уровень с колебаниями от 3,33 до 5,5 (по некоторым методикам до 6,105) ммоль/л. Определение глюкозы в крови производят натощак. Нормальным является уровень с колебаниями от 3,33 до 5,5 (по некоторым методикам до 6,105) ммоль/л. Повышение уровня глюкозы в крови носит название гипергликемии. Повышение уровня глюкозы в крови носит название гипергликемии. Этот показатель является почти достоверным признаком наличия сахарного диабета у человека (следует помнить, что гипергликемия бывает и другого происхождения). Этот показатель является почти достоверным признаком наличия сахарного диабета у человека (следует помнить, что гипергликемия бывает и другого происхождения). Может наблюдаться и понижение уровня глюкозы в крови, что носит название гипогликемии. Такое состояние может возникнуть как при сахарном диабете, так и при ряде заболеваний, в основе которых могут быть опухоли или поражение эндокринных желез другого порядка. Может наблюдаться и понижение уровня глюкозы в крови, что носит название гипогликемии. Такое состояние может возникнуть как при сахарном диабете, так и при ряде заболеваний, в основе которых могут быть опухоли или поражение эндокринных желез другого порядка.

Определение глюкозы (сахара) в моче обычно производят в суточном объеме мочи. В норме глюкозы в моче не бывает. Появление ее носит название гликозурии и является серьезным признаком сахарного диабета, хотя иногда она может быть после обильного употребления сладких блюд и редком заболевании – почечном диабете. Определение глюкозы (сахара) в моче обычно производят в суточном объеме мочи. В норме глюкозы в моче не бывает. Появление ее носит название гликозурии и является серьезным признаком сахарного диабета, хотя иногда она может быть после обильного употребления сладких блюд и редком заболевании – почечном диабете. Тест толерантности к глюкозе. У очень многих людей диабет протекает скрыто, латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких людей могут быть небольшие стигматы диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и крови. Для уточнения диагноза в этих случаях и разработан этот тест. Тест толерантности к глюкозе. У очень многих людей диабет протекает скрыто, латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких людей могут быть небольшие стигматы диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и крови. Для уточнения диагноза в этих случаях и разработан этот тест.

Обычно тест производится следующим образом: у обследуемого берут кровь на глюкозу натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на м2 площади тела) глюкозы, растворенной в мл воды, и исследуют кровь на глюкозу каждые 30 мин в течение последующих 3 ч. Обычно тест производится следующим образом: у обследуемого берут кровь на глюкозу натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на м2 площади тела) глюкозы, растворенной в мл воды, и исследуют кровь на глюкозу каждые 30 мин в течение последующих 3 ч. Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 1 ч не превышает 80% исходного, к 2 ч падает до нормы и к 2,5 ч - может упасть ниже нормы. Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 1 ч не превышает 80% исходного, к 2 ч падает до нормы и к 2,5 ч - может упасть ниже нормы. У больных максимальный подъем наблюдается позже 1 ч, достигает цифр выше 80% исходного и нормализация затягивается на 3 ч и более. У больных максимальный подъем наблюдается позже 1 ч, достигает цифр выше 80% исходного и нормализация затягивается на 3 ч и более.

Щитовидная железа Щитовидная железа К методам изучения функций и клинической морфологии щитовидной железы относятся определение белково-связанного йода, уровня тиреоидных гормонов, формы и величины железы. К методам изучения функций и клинической морфологии щитовидной железы относятся определение белково-связанного йода, уровня тиреоидных гормонов, формы и величины железы. Определение связанного с белками йода (СБИ) - один из наиболее важных и точных методов изучения функции железы. СБИ на 90-95% состоит их тироксина - гормона щитовидной железы. Определение связанного с белками йода (СБИ) - один из наиболее важных и точных методов изучения функции железы. СБИ на 90-95% состоит их тироксина - гормона щитовидной железы. В норме СБИ равняется 315,37 нмоль/л. В норме СБИ равняется 315,37 нмоль/л. При тиреотоксикозе его уровень выше 630,37 нмоль/л, при гипотиреозе - меньше 315, 18 нмоль/л. При тиреотоксикозе его уровень выше 630,37 нмоль/л, при гипотиреозе - меньше 315, 18 нмоль/л.

Из гормонов щитовидной железы определяют тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Примерные нормы: Т нмоль /л, а Т3 - 1,2 - 2,8 нмоль /л. Из гормонов щитовидной железы определяют тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Примерные нормы: Т нмоль /л, а Т3 - 1,2 - 2,8 нмоль /л. Одновременно с ними, как правило, определяют уровень ТТГ, который, по тем же методикам, в норме равняется 0,17 - 4,05 нмоль/л. Одновременно с ними, как правило, определяют уровень ТТГ, который, по тем же методикам, в норме равняется 0,17 - 4,05 нмоль/л. Одним из объективных методов изучения морфологии и функции щитовидной железы является сканирование при помощи радиоактивных изотопов. На сканограммах могут быть очерчены размеры щитовидной железы, участки гипо- и гиперфункции. Одним из объективных методов изучения морфологии и функции щитовидной железы является сканирование при помощи радиоактивных изотопов. На сканограммах могут быть очерчены размеры щитовидной железы, участки гипо- и гиперфункции.

В последние годы для обследования щитовидной железы широко применяют ее ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ в настоящее время является методом выбора в определении размеров щитовидной железы и наличия изменений в ее структуре. В последние годы для обследования щитовидной железы широко применяют ее ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ в настоящее время является методом выбора в определении размеров щитовидной железы и наличия изменений в ее структуре. Высокоэффективным методом исследования является КТ, позволяющая изучать размеры и структуру, выявить в ней опухоли или другие изменения. Высокоэффективным методом исследования является КТ, позволяющая изучать размеры и структуру, выявить в ней опухоли или другие изменения.

Надпочечники (корковый слой) Для изучения функции коркового слоя надпочечников производят определение альдостерона в моче, 17- оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и моче, нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче. Для изучения функции коркового слоя надпочечников производят определение альдостерона в моче, 17- оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и моче, нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче. Определение альдостерона. Считается, что имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством альдостерона в моче и минералокортикоидной активностью коры надпочечников. Определение альдостерона. Считается, что имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством альдостерона в моче и минералокортикоидной активностью коры надпочечников. У здоровых людей выделяется от 8,34 до 41,7 нмоль/сут. альдостерона. У здоровых людей выделяется от 8,34 до 41,7 нмоль/сут. альдостерона. Увеличение выделения альдостерона с мочой может наблюдаться при так называемом первичном и вторичном гиперальдостеронизме (аденоме или опухоли или гиперфункции коркового слоя). Увеличение выделения альдостерона с мочой может наблюдаться при так называемом первичном и вторичном гиперальдостеронизме (аденоме или опухоли или гиперфункции коркового слоя).

Определение 17-ОКС отражает уровень глюкокортикостероидов в крови. Определение 17-ОКС отражает уровень глюкокортикостероидов в крови. В норме 17-ОКС в крови содержится от 0,14 до 0,55 мкмоль/л. В норме 17-ОКС в крови содержится от 0,14 до 0,55 мкмоль/л. Стойкое повышение уровня 17-окс наблюдается при опухолях надпочечников и при синдроме Иценко- Кушинга. Стойкое повышение уровня 17-окс наблюдается при опухолях надпочечников и при синдроме Иценко- Кушинга. Снижение 17-ОКС находят при гипофункции коры надпочечников или недостаточности передней доли гипофиза. Снижение 17-ОКС находят при гипофункции коры надпочечников или недостаточности передней доли гипофиза. Экскреция 17-ОКС с мочой в норме идет параллельно изменениям в крови. Экскреция 17-ОКС с мочой в норме идет параллельно изменениям в крови. Еще более специфичным для изучения глюкокортикостероидной функции надпочечников считается определение кортизола в моче. Еще более специфичным для изучения глюкокортикостероидной функции надпочечников считается определение кортизола в моче. Норма нмоль /сут. Норма нмоль /сут.

Определение 17-КС. Большая часть 17-КС происходит из андрогенов, поэтому их определение позволяет высказать суждение об андрогенной функции коры надпочечников. Определение 17-КС. Большая часть 17-КС происходит из андрогенов, поэтому их определение позволяет высказать суждение об андрогенной функции коры надпочечников. В норме экскретируется 27,7 - 79,7 мкмоль/сут у мужчин и 17,4 - 55,4 у женщин. В норме экскретируется 27,7 - 79,7 мкмоль/сут у мужчин и 17,4 - 55,4 у женщин. Снижение выделения 17-КС характерно для надпочечниковой недостаточности, повышение - для опухолей. Снижение выделения 17-КС характерно для надпочечниковой недостаточности, повышение - для опухолей. Существуют также методы косвенного определения функций коркового слоя надпочечников. К ним относится определение натрия и калия в крови и моче. Существуют также методы косвенного определения функций коркового слоя надпочечников. К ним относится определение натрия и калия в крови и моче.

Известно, что в регуляции уровня электролитов (особенно натрия и калия) основная роль принадлежит минералокортикоидам, в частности альдостерону, и в меньшей степени глюкокортикоидам. Известно, что в регуляции уровня электролитов (особенно натрия и калия) основная роль принадлежит минералокортикоидам, в частности альдостерону, и в меньшей степени глюкокортикоидам. В связи с этим уровень натрия и калия в крови и их экскреция с мочой косвенно покажут состояние выработки этих гормонов надпочечниками. В связи с этим уровень натрия и калия в крови и их экскреция с мочой косвенно покажут состояние выработки этих гормонов надпочечниками. В норме натрия в плазме крови содержится ммоль/л, а калия-3,8 - 4,6 ммоль/л. В норме натрия в плазме крови содержится ммоль/л, а калия-3,8 - 4,6 ммоль/л. С мочой в норме выделяется ммоль/сут. натрия и ммоль/сут. калия. С мочой в норме выделяется ммоль/сут. натрия и ммоль/сут. калия. На практике определение в моче производят На практике определение в моче производят редко. редко.

Надпочечники (мозговой слой) К изучению функции мозгового слоя надпочечников чаще всего прибегают при подозрении на опухоль. К изучению функции мозгового слоя надпочечников чаще всего прибегают при подозрении на опухоль. Изучают 3 гормона – адреналин, норадреналин, дофамин в крови или плазме. Изучают 3 гормона – адреналин, норадреналин, дофамин в крови или плазме. Уровень их в плазме равняется – адреналина

Большинство эндокринных органов недоступно для непо­средственного обследования, за исключением щитовидной и половых желез, поэтому о состоянии желез внут­ренней секреции чаще приходится судить по клиническим синдромам, которые характерны для гипер- или гипофункции пораженной железы, и показателям гомеостаза.

Клиническое обследование эндокринной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка, включая генетические особенности семьи, проведения объективного обследования всех органов и систем ребенка, оценки данных дополнительных методов исследования.

Общий осмотр больного

При внешнем осмотре ребенка обращается внимание на пропорциональность телосложения. Затем проводится оценка физического развития ребенка , на основании чего можно выявить расстройства роста. Оценка физического развития у детей:

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс-лапласовское распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (δ). Величины, выходящие за пределы М ± 2δ стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии.

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале + 1-2 возрастных интервалов. Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до одного года интервал равен месяцу, от 1 года до 3 лет - 3 месяцам, от 3 до 7 лет – 6 месяцам, от 7 до 12 лет - одному году.

Для точных определений показателей физического развития педиатр должен пользоваться таблицами (или кривыми) возрастного центильного распределения. Практическое использование этих таблиц (графиков) исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц или кривые графикой показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в интервале от 25-го до 75-го центиля.

Для гипофизарного нанизма характерно замедление темпов роста без изменения пропорций тела. О карликовости можно думать, если рост ребенка отстает от долженствующего и выходит за пределы М-3δ (в сигмальном ряду), ниже границ 3-го центиля (в центильных таблицах) или SDS <-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины - менее 120 см.

При гипотиреозе имеет место отставание в росте с нару­шением пропорций тела - короткие конечности. Лицо имеет характерный вид: широкая плоская переносица, широко расставленные глаза (гипертелоризм), относительное преобладание лицевого черепа, большой толстый язык, толстые губы и другие симптомы гипотиреоза.

Ускорение роста характерно для гипофизарного гиганти­зма, при котором рост превышает долженствующий более чем - на 15% (выше границ 97 центиля, SDS =+2), и тиреотоксикоза. Пропорции тела при том и другом заболевании не из­меняются.

Если гиперфункция гипофиза проявляется после закрытия зон роста, развивается акромегалия - увеличение носа, кистей рук и стоп, массивная нижняя челюсть, сильно выступают надбровные дуги.

Осмотр, пальпация и оценка состояния кожи. Бледность кожи с иктеричным оттенком, сероватой мраморностью, сухостью отмечается при гипотиреозе. Восковая бледность характерна для опухолей гипофиза.

Багрово-синюшная окраска кожи лица наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (синдром и болезнь Кушинга).

Гиперпигментация кожи (бронзовый оттенок) отмечается при недостаточности функции надпочечников.

Полосы растяжения (стрии) характерны для синдрома Кушинга и гипоталамического ожирения.

Сухость кожи наблюдается при сахарном и несахарном диабете; при сахарном диабете, кроме того, могут быть кожный зуд и фурункулез.

Повышенная влажность кожи наблюдается при тиреотоксикозе, гипогликемических состояниях, гиперинсулинизме.

Состояние волосяного покрова. Сухие, жесткие, ломкие волосы характерны для гипотиреоза. Гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу в андрогензависимых зонах) и гипертрихоз (избыточное оволосение в андрогеннезависимых зонах) связаны с гиперфункцией коры надпочечников.

Вирилизация - изменение наружных женских половых органов по мужскому типу - наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, при опухоли надпочечников или яичников.

Осмотр, пальпация и оценка распределения подкожно-жировой клетчатки. Избыточное количество подкожной клетчатки с равномерным ее распределением характерно для конституционально-экзогенного, алиментарного, диэнцефального ожирения.

Избыточное отложение подкожного жира в области плечевого пояса, 7-го шейного позвонка, груди, живота наблюдается при болезни и синдроме Иценко - Кушинга.

Для церебрального ожирения характерно причудливое распределение подкожной клетчатки, например на наружной поверхности плеча, внутренней поверхности бедер и др.

Различают 4 степени ожирения:

I степень - избыток массы тела составляет 15-25% от долженствующей,

II степень - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степень - -»- -»- 50-100% -»-

IV степень- -»- -»- более 100%.

Важным критерием ожирения считается индекс массы тела (Кетле) (ИМТ) - отношение веса в кг к росту (в м 2). Ожирением считается превышение ИМТ 95 центиля для данного возраста и пола.

В организме жир располагается 1) в подкожножировой клетчатке (подкожный жир) и 2) вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Избыток подкожного жира в области живота и висцерального жира в брюшной полости формируют абдоминальное ожирение или «верхний» тип. Отличить этот тип распределения жира можно, измерив окружности: талии (ОТ) – под нижним краем ребер над пупком, бедер (ОБ) – на уровне максимально выступающей точки ягодиц, и рассчитав отношение ОТ/ОБ. Значения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Напротив, при значениях ОТ/ОБ равное или менее 0,7 устанавливается «нижний» или бедренно-ягодичный тип ожирения.

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки харак­терно для болезни Симмондса (гипофизарного истощения), тиреотоксикоза, сахарного диабета до начала лечения.

Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы

Для гипотиреоза характерно отставание в психическом развитии, для тиреотоксикоза - ускорение психических про­цессов, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, мел­кий тремор век, пальцев рук, неустойчивость вегетативной нервной системы.

При гипофизарном нанизме и адипозо-генитальной дис­трофии наблюдается психический инфантилизм; при гипопаратиреозе-повышение нервно-мышечной возбудимости (поло­жительные симптомы Труссо и Хвостека).

Затем производится обследование эндокринных желез, до­ступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы :

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз и не пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы. Начиная со второй (при уве­личении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзо­фтальм-пучеглазие, симптомы Дальримпля - расширение глазной щели, Еллинека- пигментация век, Крауса- редкое мигание, Грефе - отставание верхнего века при взоре вниз, Мёбиуса - нарушение конвергенции - при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощу­пывание можно проводить большим и указательным пальцем одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и до­ходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обе­им сторонам трахеи и гортани, доходя до 5-6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно- или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность.

Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы.

В настоящее время используется классификация ВОЗ 2001 года, учитывающая три клинические степени увеличения щитовидной железы:

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Аускультация щитовидной железы производится с помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание про­изводится при задержке дыхания.

Дополнительные методы обследования , применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

Ультразвуковое исследование – применяется для оценки размеров и структуры железы;

Ультразвуковое исследование с доплерографией – проводится оценка кровотока в железе;

Тонкоигольная пункционная биопсия – цитологическое исследование пунктата, применяется при узловых формах зоба для определения клеточной природы узлов;

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови: тироксина (Т-4), трийодтиронина (Т-3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Т-4 и Т-3 в крови находятся в свободном и связанном с белком состоянии. Гормональная активность определяется концентрацией свободных фракций тиреоидных гормонов, поэтому для оценки функционального состояния щитовидной железы необходимо исследовать свободные фракции Т-3 и Т-4;

5) Изотопная сцинтиграфия – может применяться для диагностики гормонально активных и/или неактивных образований, особенно малого размера у детей старше 12 лет.

Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

А) Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и фракции микросомальных антигенов (МАГ) – используют для диагностики аутоиммунного процесса при хроническом аутоиммунном тиреоидите;

Б) Антитела к рецепторам ТТГ – исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

В) Антитела к тиреоглобулину исследуют при наблюдении за пациентами, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (только в случае тотальной её резекции).

7) Рентгенологический метод

Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.