Спастическая форма гипертензии эндокринного типа. Эндокринная артериальная гипертензия

Причины заболевания

Перечень причин вторичных артериальных гипертензий состоит из 46 заболеваний или состояний. Не вошли в представленную классификацию: гипертензия после пересадки почки (посттрансплантационная гипертензия), дезоксикортикостерон-образующая опухоль, адреногенитальный синдром, систолическая сердечно-сосудистая гипертензия, гиперкинетический сердечный синдром, недостаточность полулунных клапанов аорты, атеросклероз аорты, выраженная брадикардия (при полной А-В блокаде), артериовенозная фистула, эритремия.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Почечные АГ включают

Ренопаренхиматозные;

Реноваскулярные;

Посттрансплантационные.

Ренопаренхиматозные гипертензии является наиболее частой причиной вторичных гипертензий. Они характеризуются гиперволемией, гипернатриемией, увеличением ОПСС и нормальным или пониженным сердечным выбросом. Гиперволемия и гипернатриемия является результатом прогрессирующего поражения нефронов и / или интерстициальной ткани почек, снижение способности к экскреции натрия и воды.

Повышенная периферическая вазоконстрикция в основном объясняется активацией ренин-ангиотензиновой системы с гиперангиотензинемией, в ряде случаев - снижением образования и функции почечных и сосудистых депрессорных систем.

В целях ускорения диагностики ренопаренхиматозных гипертензий выделяют симметричные и асимметричные болезни почек.

Симметричные: первичный гломерулонефрит (острый, подострый, хронический); вторичные гломерулонефриты при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (системная красная волчанка, склеродермия, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера и др.).; Диабетическая нефропатия, интерстициальный анальгетический нефрит, поликистоз почек.

Асимметричные : врожденные аномалии почек, рефлюксная нефропатия, пиелонефрит, солитарные кисты почек, травма почки, сегментарная гипоплазия, постобструктивная почка, односторонний туберкулез почки (АГ наблюдается редко), односторонний радиационный нефрит, опухоль почки, ренин-образующая опухоль.

При асимметричных нефропатиях существует возможность лечения АГ путем нефрэктомии. Нефрэктомия показана при тяжелой АГ, значительном нарушении функции пораженной почки и нормальной функции другой почки.

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) является наиболее устранимой формой вторичной гипертензии, ее частота в общей популяции составляет 0,5%.

Причины и частота РВГ: атеросклероз - 60-70%, фибромускулярная дисплазия 30 - 40%, редкие причины (<1%): почечная артериовенозная фистула, аневризма почечной артерии, тромбоз почечной артерии, тромбоз почечных вен. Другие болезни, которые могут быть причиной РВГ (<1%): коарктация аорты, аневризма аорты, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, феохромоцитома, рак или метастазы опухоли, нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), почечные кисты.

В патогенезе РВГ основное значение придается хронической стимуляции ренин-ангиотензиновой системы в связи с гипоперфузией почки на стороне стеноза. Углубленное инструментальное и диагностическое обследование для подтверждения или исключения РВГ проводится не всем больным, а только при наличии клинических показаний.

Встречаются у 0,05% всех больных артериальной гипертензией, они составляют примерно 15% вторичных форм гипертензии.

Феохромоцитома - катехоламин-образующая опухоль нейроэктодермальной ткани, которая локализуется в 85% случаев в мозговом веществе надпочечников и в 15% вне надпочечников: в абдоминальном и грудном симпатичных стволах, органе Цуккеркандля, возможно эктопическое расположение скоплений хромаффинных клеток.

Опухоль обычно доброкачественная, но в 5-10% случаев наблюдается злокачественная феохромобластома. У 10% определяется генетическая предрасположенность к опухоли, при этом характерно ее сочетание с болезнями других органов и тканей (гиперплазия щитовидной железы, аденома паращитовидных желез, нейрофиброматоз, болезнь Реклингаузена, синдром Марфана, ганглионейроматоз ЖКТ, ангиоматоз сетчатки и головного мозга, медуллярная карцинома щитовидной железы).

Первичный альдостеронизм . Первичный альдостеронизм характеризуется автономной гиперпродукцией альдостерона. Вторичный альдостеронизм может быть при следующих ситуациях, связанных с увеличением активности ренина плазмы: эссенциальная гипертензия, ренин-секретирующая опухоль; ренопаренхиматозные, реноваскулярные гипертензии; феохромоцитома; прием диуретиков, контрацептивов; застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда.

Первичный альдостеронизм может быть классифицирован по патогенетически различных формах:

Первичная гиперплазия коры надпочечников;

Альдостерон-образующая аденома надпочечников;

Карцинома надпочечников;

Идиопатическая билатеральная гиперплазия коры надпочечников;

Дексаметазон-подавляющий гиперальдостеронизм;

Вненадпочечниковая альдостерон-образующая опухоль.

Дексаметазон- подавляющий гиперальдостеронизм

- это клинический симптомокомплекс, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным введением кортикостероидов. Патогенез гипертензии при гиперкортицизме многофакторный:

Минералкортикоидний эффект высокого уровня кортизола с задержкой натрия и жидкости (с увеличением экскреции калия);

Глюкокортикоидные стимуляция продукции ангиотензиногена с последующим усилением продукции ангиотензина II;

Увеличение продукции и высвобождения минералкортикоид-активных предшественников стероидгенеза;

Возросшая активность симпатической системы;

Увеличение реактивности сосудов на вазопрессоры;

Снижение депрессорных факторов (кининов, простагландинов)

Причины синдрома Иценко-Кушинга могут быть АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые: 1) АКТГ-зависимые - болезнь Кушинга (патология гипофиза), эктопический АКТГ или кортикотропин-рилизинг синдром - 80%, 2) АКТГ-независимые: аденома надпочечников, карцинома, микро-или макронодулярная гиперплазия - 20%, 3) псевдокушингоидный синдром (большие депрессивные расстройства, алкоголизм) - 1%, 4) ятрогенные - гиперкортицизм вследствие длительного приема глюкокортикоидов.

Акромегалия - артериальная гипертензия связана с задержкой натрия вследствие гиперпродукции соматотропного гормона.

Гипотиреоз - гипертензия ассоциируется с увеличенным уровнем диастолического давления вследствие увеличенного периферического сопротивления.

Гипертиреоз - артериальная гипертензия характеризуется увеличением систолического давления и снижением диалисточного давления. Увеличение диастолического давления при гипертиреозе предполагает другую причину гипертензии.

(ПГПТ) в 10 раз чаще встречается при АГ, чем в общей популяции, с другой стороны, АГ наблюдается в 10-70% больных с первичным гиперпаратиреоидизм (ГПТ). Возможно, что АГ у части больных с ПГПТ объясняется существованием паратиреоидного гипертензивного фактора (ПГФ), который также производится в паращитовидных железах, однако пока нет четких доказательств эндокринно-связанной гипертензии при ПГПТ.

Представлены случаями повышения артериального давления, причиной которых являются первичные заболевания сердца и сосудов.

Кардиоваскулярные гипертензии включают:

1) первичные поражения сердца (гипертензия вследствие увеличенного сердечного выброса);

2) гиперкинетическая циркуляция;

3) недостаточность полулунных клапанов аорты;

4) полная атрио-вентрикулярная блокада;

5) первичные поражения аорты:

Атеросклероз аорты;

Коарктация аорты;

Стеноз дуги или перешейка аорты (реже - грудного или брюшного отделов).

Из перечисленных форм гипертензии потенциально устранимой формой является коарктация аорты.

Неврогенные гипертензии

Термин "неврогенные гипертензии" отражает хронические формы гипертензии, которые обусловлены неврологическими заболеваниями.

Синдром апноэ во время сна. Термином "сонное или ночное апноэ" определяют синдром полного прекращения дыхания во сне продолжительностью 10 секунд и более. Если такие эпизоды повторяются 5-6 раз и более в течение 1 часа сна, говорят о синдроме "сонного апноэ".

Различают апноэ центральное, обструктивное и смешанное; центральное - снижение центральной активации дыхательных мышечных групп, обструктивное - инспираторная обструкция верхних дыхательных путей вследствие релаксации или инактивации мышечных групп, отвечающих за раскрытие екстраторакального респираторного тракта. Наиболее частой является смешанная форма, которая встречается у 4% мужчин и 2% женщин.

При нормальном сне систолическое артериальное давление у человека на 5 - 14% ниже, чем у человека, который не спит. При синдроме апноэ артериальное давление повышается, у некоторых больных может достигать 200-300 мм рт.ст., при частых эпизодах апноэ может отмечаться постоянная ночная гипертензия. Указывают на высокую частоту стойкой гипертензии (и в дневное время) у больных апноэ во сне, что составляет 30-50%.

При исследовании патогенеза АГ у больных с синдромом "сонного" апноэ установлена повышенная адренергическая активность, усиление образования эйкозаноидов, эндотелина, аденозина, предсердного натрийуретического фактора.

Эпидемиологическим маркером апноэ во время сна является храп во сне. Большинство больных с апноэ во время сна имеют избыточную массу тела, чаще определяется ожирение верхней половины туловища. Установлена склонность больных с апноэ во время сна к сердечно-сосудистой смертности, для объяснения которой выдвинуты следующие предположения: наличие стойкой гипертензии, гипертрофия левого желудочка, гиперсимпатикотония; гипоксемия при эпизодах апноэ может провоцировать нарушения ритма и проводимости, острую коронарную недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.

Артериальная гипертензия, обусловленная приемом лекарств

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Ренопаренхиматозные.

Гломерулонефрит. Артериальная гипертензия, как правило, сочетается с другими симптомами "почечной триады". Вместе с тем встречается изолированная гипертоническая форма гломерулонефрита, которую можно заподозрить по частым ангинам в анамнезе, молодому возрасту больных, обострение гипертензии при переохлаждении или интеркуррентные инфекции, рано наступающим снижением функции почек. Диагноз устанавливается с помощью биопсии почек.

Пиелонефрит. Диагностика хронического пиелонефрита не представляет особого труда: при обострениях наблюдаются симптомы общей интоксикации, гематурия, бактериурия (более 105 микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурия (при трехстаконной пробе - преобладание лейкоцитов во 2-й и 3-й порциях мочи). Исключение составляет латентная форма, которую можно диагностировать только инструментально.

Диабетическая нефропатия (синдром Киммелстиль-Вильсона). Артериальная гипертензия при диабете развивается на поздних стадиях заболевания вследствие клубочковой гипертензии, микро-и макроангиопатии и диабетического гломерулосклероза.

Значительно чаще нефропатия развивается при инсулинзависимом сахарном диабете. Симптомы, свидетельствующие о поражении почек, развиваются в следующей последовательности: увеличение скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, протеинурия, снижение клубочковой фильтрации, хроническая почечная недостаточность.

АГ часто приобретает злокачественную форму, сочетается с протеинурией, нефротическим синдромом, гипертензивной, склеротической и диабетической ангионейроретинопатией, нарушением функции почек.

Характерно снижение глюкозы в моче и крови на фоне диабетической почки. Кроме того, гипертензия при диабете может быть обусловлена хроническим пиелонефритом и атеросклерозом почечной артерии.

Интерстициальный (анальгетический) нефрит. Интерстициальный нефрит в 50% случаев осложняется артериальной гипертензией в поздних стадиях болезни. Мочевой синдром, протеинурия до 0,5 г / сут, асептическая лейкоцитурия, раннее нарушение концентрационной функции почек (изогипостенурия, полиурия, никтурия, анемия) у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, циклоспорин, контрастные вещества, антинеопластические средства, позволяющие предположить интерстициальный нефрит.

Реноваскулярная гипертензия. Углубленное инструментальное и диагностическое обследование для подтверждения или исключения РВГ проводится не всем больным, а только при наличии клинических показаний:

Тяжелая гипертензия (диастолическое АД> 120 мм рт. ст.)

Рефрактерная к стандартной терапии АГ.

Внезапное начало тяжелой гипертензии у больных с 20 или> 50 лет

Гипертензия с наличием систолического шума в области проекции почечной артерии

Умеренная гипертензия (диастолическое АД> 105 мм рт. ст.). У больных, которые курят, и больных с установленным атеросклерозом сосудов (мозговых, коронарных, периферических).

Тяжелая АГ с прогрессирующей хронической почечной недостаточностью или рефрактерная к интенсивной терапии (особенно у больных, курящих и больных с периферической окклюзивной болезнью артерий)

Ускоренная или злокачественная гипертензия (III или IV стадии ретинопатии)

АГ с ранним увеличением креатинина, которое или необъяснимо, или обратно вызвано ингибиторами АПФ

Умеренная или тяжелая гипертензия с выявленным асимметричным поражением почек

Эндокринные артериальные гипертензии

Феохромоцитома. Клинические симптомы феохромоцитомы неспецифичны: гипертензия стойкая (60%), стойкая + пароксизмальная (50%), интермиттующая (30%), головные боли (80%), ортостатические гипотензии (60%), обильное потоотделение (65%), тахикардия, усиленное сердцебиение (60%), неврастения (45%), тремор (35%), абдоминальные боли (15%), чувство тревоги (40%), уменьшение массы тела (60-80%), бледность (45%), гипергликемия (30%).

Гипертензия при феохромоцитоме часто является резистентной или злокачественной с ангионейроретинопатией и острым поражением сердца и мозга. Катехоламиновая миокардиопатия может сопровождаться как острой сердечной декомпенсацией (чаще - острой левожелудочковой недостаточностью), так и хронической бивентрикулярною сердечной недостаточностью. Характерны разнообразные нарушения ритма и проводимости. Вызванные катехоламинами периферическим вазоспазм проявляется вегетативными симптомами и периферической окклюзионной болезнью артерий. У 1/3 больных наблюдается вызванная катехоламинами гипергликемия, токсический лейкоцитоз при кризе.

Первичный альдостеронизм. Классическими клиническими проявлениями первичного альдостеронизма является артериальная гипертензия, гипокалиемия, гипоренинемия, метаболический алкалоз. Потеря калия при первичном альдостеронизме прогрессирует и сопровождается такими клиническими проявлениями, как калийпеническая тубулопатия (мочевой синдром, полиурия, полидипсия, гипоизостенурия, никтурия, щелочная реакция мочи), гипокалиемическими проявлениями на ЭКГ (корытообразной (корытообразная) депрессией ST, удлинение QT, желудочковая экстрасистолия), нейромышечными симптомами (мышечная слабость, судороги, головные боли, интермиттирующий паралич, интермиттирующая тетания).

Клинические симптомы первичного гиперальдостеронизма неспецифические, так мало используются в дифференциальном диагнозе: гипертензия (100%), гипокалиемия (90%), изменения ЭКГ (80%), мышечная слабость (80%), полиурия (70%), головная боль (65%), полидипсия (45%), парестезии (25%), преходящие параличи (20%), преходящие судороги (20%), миалгии (15%).

Дексаметазон- подавляющий гиперальдостеронизм предполагается при наличии гиперплазии надпочечников. Основными клиническими и биохимическими признаками являются: нормализация АД, уровней альдостерона и калия после приема дексаметазона, наличие гибридных стероидов 18-гидроксикортизола и 18-оксикортизола.

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм). Ожирение по центральному типу, также абдоминальное или висцеральное ожирение, гиперлипидемия отражают преобладание процессов липогенеза над липолизом, что свойственно для эффектов глюкокортикоидов на жировой обмен. Минералкортикоидные свойства глюкокортикоидов вызывают задержку натрия, потерю калия и кальция, следствием этого является артериальная гипертензия, гипокалиемия с мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма, потери кальция приводят к развитию остеопороза, патологических переломов. Мышечная слабость, недомогание, повышенная утомляемость обусловлены атрофией мышц, которая связана с усилением катаболизма белков и гипокалиемией. Характерны нарушения обмена половых гормонов: феминизация мужчин и маскулинизация женщин. Глюкокортикоиды являются контринсулярными гормонами, в связи с этим частым явлением при синдроме Иценко-Кушинга является снижение толерантности к глюкозе, "стероидный диабет", что с другой стороны приводит к развитию "метаболического синдрома".

Акромегалия . См. соответствующий раздел.

Гипотиреоз См. соответствующий раздел.

Гипертиреоз См. соответствующий раздел.

Первичный гиперпаратиреоидизм. См. соответствующий раздел.

Кардиоваскулярные гипертензии

Клинические симптомы коарктации аорты неспецифичны: головные боли, холодные конечности, снижена толерантность к физическим нагрузкам, носовые кровотечения. При физикальном обследовании обращает внимание напряженный пульс на руках и пониженное артериальное давление на ногах (в норме давление на нижних конечностях на 20-30 мм рт. ст. выше, чем на верхних). Аускультативно выслушивается систолический шум, максимум слева от грудины во II-III мижриберье, шум систоло-диастолический может выслушиваться между лопатками.

Неврогенные гипертензии

Эпидемиологическим маркером апноэ во время сна является храп во сне. Большинство больных с апноэ во время сна имеют избыточную массу тела, чаще определяется ожирение верхней половины туловища. Установлена склонность больных с апноэ во время сна к сердечно-сосудистой смертности, для объяснения которой выдвинуты следующие предположения: наличие стойкой гипертензии, гипертрофия левого желудочка, гиперсимпатикотония; гипоксемия, эпизоды апноэ могут провоцировать нарушения ритма и проводимости, острую коронарную недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.

Диагностика заболевания

Почечные артериальные гипертензии

Предварительная диагностика ренопаренхиматозн ы х гипертензий включает лабораторные и инструментальные исследования:

Лабораторные исследования. Изменения в анализах мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) вызывают подозрение на ренопаренхимный характер гипертензии, хотя они могут встречаться при длительной нелеченой первичной гипертензии. Диагноз гломерулонефрита основан на одновременном выявлении микро- и макрогематурии, эритроцитарных цилиндров в осадке мочи и протеинурии. Возможна дифференциация между селективной и неселективной протеинурией. Преобладающая лейкоцитурия в сочетании с бактериурией свидетельствует о хроническом пиелонефрите. Снижение концентрационной и азотвыделительной функции почек при наличии мочевого синдрома является ранним признаком ренопаренхиматозной гипертензии.

Инструментальные методы исследования

Радионуклидные исследования выявляют раннее нарушение парциальных функций почек, определяют симметричные или асимметричные нефропатии, изменения размеров почек, врожденные аномалии почек.

Ультрасонография детализирует одно-или двусторонние поражения, гидронефроз, деформацию чашечно-лоханочной системы при пиелонефрите, одиночные кисты почек, поликистоз почек, опухоли почек, инкапсулированные гематомы.

Рентгенконтрастные методы исследования представляют аналогичную информацию, а также данные о нарушении функции обеих почек.

Компьютерная томография необходима при подозрении на опухоль, гематому, поликистоз.

Биопсия почек проводится в том случае, если на основании лабораторных исследований можно заподозрить гломерулонефрит.

Гломерулонефрит. Диагноз устанавливается с помощью биопсии почек. При артериальной гипертензии, которая розвилась на фоне лихорадки, лейкоцитоза, високого СОЭ, мочевого синдрома, наличия биохимических признаков воспаления, повышения a 2 - и g--глобулинов, фибриногена, следует думать о системном заболевании соединительной ткани или системных васкулитах (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, геморрагический васкулит) и проводить дополнительный комплекс обследований.

Пиелонефрит. Диагностика хронического пиелонефрита не представляет особого труда: при обострениях наблюдаются симптомы общей интоксикации, гематурия, бактериурия (более 105 микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурия (при трехстаканной пробе - преобладание лейкоцитов во 2-й и 3-й порциях мочи). Исключение составляет латентная форма, которую можно диагностировать только инструментально.

Радионуклидные методы обнаруживают асимметричное нарушение функции почек, ультрасонография - анатомическую асимметрию: размеры почек, деформацию чашечно-лоханочной системы, а также способствующие факторы (мочекаменная болезнь, поликистоз, нефроптоз, врожденные аномалии).

Экскреторная урография определяет предрасполагающие факторы пиелонефрита, функцию почек (по темпам выделения контраста) и морфологические поражения почек, характерные для хронического пиелонефрита: спастическое состояние чашечно-лоханочной системы, атоническое состояние, "ампутацию" чашек, гидронефроз, пиелонефритично сморщенную почку. Ангиография выявляет характерный для пиелонефрита "симптом обгорелого дерева".

Реноваскулярная гипертензия.

Инструментальные исследования при подозрении на РВГ:

Ультрасонография. С помощью этого метода определяются размеры почек и паренхимы, могут быть диагностированы ишемические изменения, связанные со стенозом или окклюзией почечной артерии. Метод является скрининговым.

Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить снижение функции почки на стороне поражения, она информативна для выявления поражения чашечно-лоханочной системы или эфферентного мочевого тракта, сопутствующих РВГ.

Почечная сцинтиграфия. Результаты сцинтиграфии, указывающие на возможность РВГ, следующие: снижение уровня абсорбции радионуклида, увеличение времени достижения пика активности и увеличения уровня резидуальной активности на стороне поражения. Проводится сцинтиграфия почек в сочетании с ингибитором АПФ каптоприлом ("ИАПФ-сцинтиграфия"). На определенной стадии стеноза и ишемии пораженной почки в ней стимулируется ренин-ангиотензиновая система, увеличивается образование ангиотензина II. Вызванная ангиотензином II констрикции эфферентной артериолы направлена на поддержку транскапиллярного обмена, необходимого для екскреторной функции гипоплазированной почки. Каптоприл устраняет констрикцию эфферентных артериол и таким образом вызывает снижение внутриклубочкового давления и клубочковой фильтрации постстенотической почки. При проведении сцинтиграфии об этом свидетельствуют: снижение абсорбции изотопа в постстенотической почке, уменьшение и отсроченный пик активности, замедленная элиминация.

Допплеровское ультразвуковое сканирование. Критерии изменения почечных артерий определяются по увеличению кровотока по сравнению с брюшной аортой: уровень различия пропорционален размерам стеноза. С помощью этого метода РВГ диагностируется в 40-90% случаев. Использование каптоприла, как и при сцинтиграфии расширяет диагностические возможности метода. Трудности возникают при ожирении, аневризме аорты, метеоризме.

Почечная артериография. Все предыдущие методы можно назвать скрининговыми, ангиография с селективной визуализацией почечных артерий является "золотым стандартом" для выявления РВГ, локализации и характера поражения почечных артерий.

Эндокринные артериальные гипертензии

Феохромоцитома. Биохимические тесты, подтверждающие феохромоцитому, включают определение адреналина, норадреналина в плазме крови; адреналина, норадреналина, ванилил-миндальной кислоты, общих метанефринив, дофамина в суточной моче. Увеличение этих показателей по сравнению с нормой в 2 раза и более указывает на возможность феохромоцитомы.

Подавляющие тесты. Если определение уровня катехоламинов не дает подтверждающих результатов, рекомендован нагрузочный тест с клонидином (клофелином). Клонидина подавляет физиологические, а не автономные (обусловленные опухолью) катехоламины. В крови определение катехоламинов проводится до и после приема от 0,15 до 0,3 миллиграмма клонидина внутрь (через 1 или 0,5 часовых интервалов в течение 3 часов). У больных без феохромоцитомы уровень катехоламинов снижается не менее чем на 40%, у больных феохромоцитомой - остается повышенным. В моче определение катехоламинов проводится после приема от 0,15 до 0,3 миллиграмма клонидина после сна (в ночной моче). Если есть феохромоцитома, сохраняется высокий уровень катехоламинов, поскольку не подавляются катехоламины, высвобождаемые опухолью.

Стимулирующие тесты. При подозрении на феохромоцитому при нормальном артериальном давлении и уровне катехоламинов выполняется тест с глюкагоном. Введение глюкагона ведет к увеличению артериального давления, и более чем в 3 раза увеличивает высвобождение катехоламинов у больных с феохромоцитомой. Предварительное введение a-адреноблокаторов или антагонистов кальция предупреждает повышение давления и не препятствует диагностически значимом увеличению катехоламинов.

Диагностические исследования, выявляющие локализацию феохромоцитомы :

Неинвазивные методы если размеры опухоли надпочечников в диаметре составляет 2 см и более, она может быть выявлена с помощью ультрасонографии, компьютерной томографии или ЯМР-томографии. Меньшие по размеру или ненадпочечниковые опухоли довольно часто не обнаруживаются этими методами. В этих случаях сведения можно получить с помощью сцинтиграфии с метайод-123J-бензилгуанидином.

Инвазивные методы пробы крови на катехоламины берутся из полой вены и ее ветвей, по разнице уровня катехоламинов судят о локализации гормонально-активной опухоли.

Дополнительные обследования. При установленном диагнозе феохромоцитомы следует помнить о частом ее сочетание с другими заболеваниями. Поэтому необходимо провести ряд исследований, прежде всего направленных на исключение эндокринных неоплазий: ультрасонографию щитовидной железы, определение кальцитонина, кальция и паратгормона в крови.

Первичный альдостеронизм. Лабораторные тесты. Первичный альдостеронизм следует заподозрить у больных с гипокалиемией <3,5 ммоль / л, не спровоцированной диуретиками, потерей жидкости. Вместе с гипокалиемией наблюдается гипернатриемия, анализ электролитов в моче представляет обратное соотношение: гиперкалиурию и гипонатриемию. Диагноз первичного гиперальдостеронизма может быть установлен при значительном увеличении уровня альдостерона в плазме крови или моче наряду со снижением уровня активности ренина. Причиной низкой или неопределяемой активности ренина является увеличение объема циркулирующей крови и гипернатриемия. Тест с фуросемидом обнаруживает увеличение активности ренина плазмы при вторичном (гипонатриемия стимулирует выброс ренина в юкстагломерулярном аппарате) и отсутствие реакции активности ренина плазмы при первичном гиперальдостеронизме.

Тест с нагрузкой хлористым натрием уменьшает уровень альдостерона при вторичном гиперальдостеронизме (угнетение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) и не изменяет уровень альдостерона при его автономной продукции опухолью.

Тест с каптоприлом у больных с другими видами гипертензии приводит к увеличению активности ренина и снижение уровня альдостерона. При первичном гиперальдостеронизме ренин и альдостерон после приема каптоприла почти не меняются.

Дифференциация между аденомой и идиопатической гиперплазией коры надпочечников производится с помощью ультрасонографии, компъютерной томографии, ЯМР-томографии, сцинтиграфии. Одностороннее увеличение надпочечников более чем на 1 см обнаруживает аденому, билатеральные изменения размеров коры надпочечников менее, чем на 1 см определяет идиопатическую гиперплазию.

Больные с аденомой и карциномой надпочечников подлежат оперативному лечению, в остальных случаях проводится консервативная терапія стероидами 18-гидроксикортизола и 18-оксикортизола.

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм)

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга проводится в два этапа: подтверждение синдрома и выяснения его этиологии. Диагноз синдрома Иценко-Кушинга подтверждается обнаружением высокого уровня кортизола в плазме крови и/или суточной моче.

Для дифференциальной диагностики синдрома и болезни Иценко-Кушинга используется проба с дексаметазоном, который в норме подавляет секрецию АКТГ и соответственно снижает уровень кортизола в крови. Подавление кортизола при введении высокой дозы дексаметазона и/или стимуляция АКТГ или кортизола кортикотропин-рилизинг гормоном предполагает гипофизарный, АКТГ-зависимый гиперкортицизм (болезнь Кушинга).

В случаях эктопических АКТГ - образующих или кортикотропин-рилизинг-гормон-образующих опухолей и в случае первичных надпочечниковых причин синдрома Иценко-Кушинга секреция АКТГ и кортизола не изменяется после введения дексаметазона или кортикотропин-рилизинг-гормона.

Топическая диагностика. 1) Первичное поражение надпочечников диагностируется с помощью компьютерной томографии и ЯМР-томографии, 2) Локализация гипофизарного АКТГ-зависимого синдрома (болезнь Кушинга) определяется в результате использования комбинации компьютерной, ЯМР-томографии и функциональных тестов.

Акромегалия. См. соответствующий раздел.

Гипотиреоз См. соответствующий раздел.

Гипертиреоз См. соответствующий раздел.

Первичный гиперпаратиреоидизм См. соответствующий раздел.

Кардиоваскулярные гипертензии

Рентгенологически определяется узурация ребер, которая является следствием полнокровия сосудов и развития коллатерального кровообращения.

Электрокардиографическое, эхокардиографическое, рентген сердца выявляют гипертрофию левого желудочка, обусловленную коарктацией аорты и артериальной гипертензией. Диагноз коарктации аорты окончательно устанавливается с помощью аортографии.

Неврогенные гипертензии

Диагноз синдрома ночного апноэ устанавливается с помощью полисомнографии, которая включает одновременную регистрацию во время сна электроэнцефало-, электроокуло-, электромиограммы, чтобы оценить: структуры сна, поток дыхания (термисторы), функции дыхательной мускулатуры, насыщение крови кислородом, запись ЭКГ.

Гипертензия – это повышение значений артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. При повышении показателей вследствие какого-либо заболевания гипертензия является симптоматической. Эндокринные симптоматические гипертензии (ЭСГ) широко распространены в структуре заболеваемости. Выявить их достаточно сложно, поэтому лечение пациента может длиться очень долго. Рассмотрим, что это такое, какие симптомы и причины заболевания и каким образом можно вылечить болезнь.

Эндокринные артериальные гипертензии в медицинской практике встречаются часто. Но диагностировать это заболевание крайне сложно. При появлении первых признаков болезни необходимо обратиться за помощью к лечащему врачу.

Только специалист способен подобрать оптимальное лечение. Чем скорее назначить эффективную терапию, тем больших неприятных последствий возможно избежать. Чаще всего эта форма заболевания встречается у следующих групп людей:

• больных, лечение которых гипотензивными средствами неэффективно;
• больных до 50-ти лет, страдающих тяжелой формой гипертензии;
• пациентов с неблагоприятной наследственной предрасположенностью.

Вышеперечисленные группы могут иметь и первичную форму недуга, но в любом случае гипертензия опасна и наносит вред организму человека. Поэтому при возникновении первых симптомов нужно обратиться к врачу для прохождения полного обследования. Обязательным мероприятием является посещение эндокринолога. После изучения всех особенностей заболевания больному иногда назначают дополнительные обследования.

Признаки заболевания

Если обнаружена симптоматическая артериальная гипертензия эндокринного характера, у больного наблюдаются следующие симптомы:

• пучеглазие;
• похудение;
• дрожание пальцев рук;
• раздражительность;
• повышенное потоотделение;
• повышение температуры;
• учащенное сердцебиение.

Эндокринное происхождение заболевания у молодых людей имеет следующий ряд признаков:

• ожирение;
• жир откладывается на лице;
• на животе появляются фиолетовые полосы;
• расстройство половой функции;
• нарушение волосяного покрова; у женщин возможно появление усов или бороды.

В крови у больного обнаруживается большое количество сахара.

Причины заболевания

Эндокринная система способна удерживать баланс внутренней среды организма. Это происходит за счет гормонов, образующихся вследствие работы желез внутренней секреции. В регуляции артериального давления принимают участие несколько органов.

Отмечаются две основные причины гипертонии при эндокринных заболеваниях:

• задержка соли и жидкости в организме;
• повышение уровня гормонов, что приводит усиленной работе симпатической нервной системы (НС).

При активной работе симпатического отдела НС происходят изменения в сердечно-сосудистой системе. В этом случае происходит сужение просвета, учащается сердцебиение, сердце сокращается с большей силой. Такие изменения приводят ко вторичной гипертензии.

Эндокринная система отвечает за выработку гормонов, в этом и заключаются основные причины влияния на АД. Одной из очень важных функций является поддержание нормального уровня артериального давления.

Наиболее частые причины повышения АД – это влияние на сосуды гормонов надпочечников. В роли основных причин развития эндокринной гипертензии выступают заболевания следующих органов, влияющих на механизм регуляции артериального давления:

• гипофиза;
• надпочечников;
• щитовидной железы.

Акромегалия развивается за счет избыточного производства гормона роста (ГР). Это явление обычно связано с развитием опухоли гипофиза. Заболевание возникает у людей от 30-ти до 55-ти лет. Причиной часто становится злокачественное образование в легких. При прогрессировании болезни значительно увеличивается ЧСС, а сопротивляемость сосудов понижается.

По этой причине начинает развиваться атеросклероз. Для того чтобы определить, как развивается заболевание, пациенту нужно пройти ряд исследований. В случае установления неспособности организма к снижению уровня ГР назначаются дополнительные обследования. Лечение заболевания весьма сложное. Обычно оно носит комплексный характер и включает в себя:

• хирургическое вмешательство;
• лучевую терапию;
• применение лекарственных препаратов.

Наиболее эффективным способом лечения является микрохирургическая операция. Этот вид оперативного вмешательства позволяет добиться стойкого результата. Что касается консервативного воздействия, обычно используются антагонисты ГР.

Гипертиреоз и гипотиреоз

Эти заболевания являются последствиями неправильного лечения болезни Грейвиса. Его развитие провоцирует передозировка гормональными препаратами. Основными симптомами, характеризующими патологии, являются:

• усталость;
• одышка;
• диарея;
• повышенная ЧСС;
• стенокардия;
• снижение массы тела.

При отсутствии у больного каких-либо признаков заболеваний специалисту трудно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение. Именно поэтому при подозрении на болезни назначается комплексная сдача анализов.

В основе лечения лежит нормализация уровня гормонов. Для устранения признаков назначается прием ББА. Если начинает развиваться сердечная недостаточность, выписываются диуретики. Основной мерой, помогающей предотвратить прогрессирование различных осложнений, является лечение щитовидной железы. В зависимости от особенностей заболевания больному назначается дополнительная терапия.

Часто симптоматическая гипертензия возникает у пациентов, столкнувшихся с гипотиреозом. Кроме значительного повышения артериального давления заболевание приводит к ишемической болезни. Для улучшения состояния пациентов назначаются гормональные препараты. При низкой эффективности гормональных медикаментов показаны диуретики или блокаторы кальциевых каналов.

Влияние на давление гиперпаратиреоза

Постановка диагноза «гиперпаратиреоз» встречается часто. Проявление болезни сопровождается рядом признаков:

• расстройством желудочно-кишечного тракта;
• вялостью;
• слабостью;
• усталостью.

В отдельных случаях вышеперечисленные признаки не появляются. Распознать заболевание возможно лишь по значительному повышению артериального давления. Механизм прогрессирования заболевания до конца не известен, но ведущую роль играет избыточное количество паратгормона (ПТГ) в крови.

Также при данном заболевании отмечается повышенный уровень кальция, оказывающий неблагоприятное воздействие не стенки сосудов. Это приводит к развитию гипертензии.

Сочетание ПТГ и кальция уже приводит к развитию атеросклероза. Для диагностирования болезни чаще всего применяются диуретики. Наиболее эффективным способом лечения патологии является удаление железы либо опухоли. Давление при этом приходит к прежним значениям. Но после операции рекомендуется принимать поддерживающие препараты.

Болезнь Кушинга

Данное заболевание является довольно редким. Чаще всего недуг встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом и избыточным весом. Наиболее частые симптомы болезни:

• бордовое лицо;
• стрии (полоски, растяжки);
• центральный тип ожирения.

Также рассматриваются и иные признаки заболевания:

• отеки;
• угревая сыпь;
• повышенное диастолическое давление;
• остеопороз;
• гиперволемия.

На фоне данного заболевания у больного часто возникают сердечная недостаточность либо инсульт.

При подозрении на эти проблемы врачом назначается сдача ряда анализов. Дополнительно назначается томография.

Лечение этого синдрома тяжелое и довольно длительное. Оно включает в себя:

• удаление гипофиза;
• удаление надпочечников;
• проведение курса химиотерапии.

В случае консервативного лечения назначается препарат «Метирапон». Для устранения основных признаков артериальной гипертензии назначаются лекарственные средства, способные контролировать уровень кортизола.

Влияние нейроэндокринных опухолей

Наиболее распространенным видом нейроэндокринных опухолей являются феохромоцитомы. Развиваются эти опухоли из особого мозгового слоя надпочечников. Их образование обусловлено наследственной предрасположенностью. Если у одного члена семьи был диагностирован недуг, то риск на развитие болезни у детей возрастает. Следующие симптомы говорят о наличии болезни:

• боли в голове;
• снижение веса;
• повышение артериального давления;
• бледность кожи;
• тошнота;
• тремор;
• рвота;
• учащение ЧСС.

Эта патология становится причиной развития иных опасных заболеваний:

• аритмии;
• шока;
• инфаркта;
• отеков внутренних органов;
• сердечной недостаточности;
• инсульта.

При подозрении на данное заболевание специалистом назначается целый комплекс биохимических анализов. Положительный результат анализов не всегда может говорить о развитии недуга. Физиологические раздражители провоцируют повышение в крови специфических компонентов. Именно поэтому диагностика болезни очень сложная.

Для выявления узлов опухоли больному необходимо пройти процедуру термограммы. Также для диагностирования новообразований применяется рентгенографический метод. Во время диагностирования заболевания и его лечения важно следить за уровнем артериального давления. Самым эффективным способом устранения болезни является хирургическое вмешательство. Врачами назначаются альфа-адреноблокаторы и ББК.

Карциноидный синдром

Этот синдром является редкой причиной развития вторичной артериальной гипертензии. Чаще всего опухоли, характерные для данного недуга, находятся в таких органах:

• тонкой кишке;
• желчных протоках;
• бронхах;
• яичниках;
• аппендиксе.

Основными симптомами указанного синдрома являются:

• значительное похудение;
• артериальная гипертензия;
• диарея.

Симптомы появляются по той причине, что провоцируется значительная выработка гормонов. Самой сложной формой синдрома, поддающейся диагностике, является сердечная. На ее прогрессирование указывает желудочковая недостаточность. Диагностика болезни непростая. Часто для установления диагноза применяются эхокардиография и рентгенография. Дополнительно специалистом назначается сдача биохимических анализов.

Прогнозы прогрессирования недуга неблагоприятные. Лечение заболевания проводится при помощи медикаментов. В тяжелых случаях осуществляется хирургическое вмешательство. Для нормализации артериального давления назначаются диуретики и альфа-адреноблокаторы. Если заболевание стремительно прогрессирует, эффективной будет пересадка трехстворчатого клапана.

Особенности лечения

Особенности лечения такого вида артериальной гипертензии зависят от заболевания как причины ее вызвавшей. Лечение болезней эндокринной системы проводится специалистом узкого профиля на основе таких факторов:

• особенностей заболевания;
• возраста пациента;
• общего состояния здоровья;
• прогнозах развития недуга;
• риске возможных осложнений.

Только учитывая все эти факторы, выявляются оптимальные меры для устранения всех признаков недуга. Чаще всего повышение артериального давления происходит на фоне развития патологических процессов и новообразований.

Для лечения патологий врачами назначаются медикаменты, направленные на нормализацию работы эндокринной системы. Если возникает угроза жизни больному, применяется хирургическое вмешательство.Если же возникают новообразования, необходимо хирургическое вмешательство, после чего назначаются медикаментозные средства. Для понижения артериального давления показаны препараты различных групп:

1. Диуретики. Направлены на устранение лишнего количества жидкости из организма. Благодаря этому уменьшается объем крови, и понижается напряжение на стенки сосудов.
2. Миорелаксанты. Медикаменты этой группы направлены на снижение напряжения на стенки сосудов. Они помогают расслабить стенки и увеличить просвет.
3. Ингибиторы АПФ. Эти препараты препятствуют превращению ангиотензина.
4. Блокаторы ангиотензивных рецепторов. После их приема происходит расширение сосудов.
5. Альфа-адреноблокаторы. После приема происходит блокировка некоторых рецепторов и благодаря этому предотвращается раздражающее действие на них норадреналина.
6. Бета-адреноблокаторы. После приема расширяются сосуды, и понижается артериальное давление.

Подбор медикаментов проводится только лечащим врачом, под наблюдением которого находится больной.

Меры профилактики

Необходимо соблюдать меры профилактики, направленные на предотвращение развития артериальной гипертензии, вызванной расстройствами эндокринной системы. К важным мерам относятся следующие:

• соблюдение режима дня;
• избегание стрессовых ситуаций;
• правильное питание;
• контроль веса;
• занятия спортом;
• отказ от соли;
• прогулки на свежем воздухе.

Стоит отказаться от соли, так как продукт обладает свойством накапливания жидкости. На этой почве повышается артериальное давление. Если же соблюдать все меры профилактики, можно значительно понизить риск заболеваний и улучшить самочувствие. При появлении первых признаков эндокринных симптоматических гипертензий, опасных для жизни человека, нужна срочная консультация специалиста. Важно начать лечение вовремя.

Сидром и болезнь Иценко-Кушинга. Обусловлены гиперкортицизмом - избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюкои, в меньшей степени, минерал окортикоидов. Термином "болезнь Иценко- Кушинга" обозначают двустороннюю диффузную гиперплазию коркового вещества надпочечников с повышенным образованием кортизола под влиянием избыточной продукции АКТГ передней долей гипофиза или (реже) кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом. Заболевание в большинстве случаев вызывается доброкачественной базофильной аденомой гипо­физа, часто микроскопических размеров, реже - эктопическими злокачественными опухолями, продуцирующими АКТГ или АКТГ-подобные пептиды с локализацией в бронхах, вилочковой железе, поджелудочной железе, предстательной железе и пр.

Причиной синдрома Иценко-Кушинга является кортизолсекретирующая опухоль (аденома, аденокарцинома) одного из надпочечников (так называемый первично-надпочечниковый синдром Иценко-Кушинга) либо длительное лечение глюкокортикостероидами (экзогенный синдром).

Артериальная гипертензия отмечается у большинства больных, однако ее патогенез остается неясным. Возможными механизмами являются: 1) увеличение синтеза ангиотензина I ; 2) повышение реактивности сосудов по отношению к норадреналик v и другим прессорным веществам; 3) задержка почками Na + и воды с увех ячением ОЦП под влиянием избытка кортизола, а также минерал окортикоидов, секреция которых обычно повышается параллельно увеличению продукции кортизола.

Артериальная гипертензия чаще мягкая или умеренная и не является причиной обращения больных за медицинской помощью. Однако при несвоевременном распознавании она приводит к сосудистым осложнениям, которые могут быть причиной смерти. Артериальная гипертензия носит систолодиастолический характер и протекает без кризов.

Заподозрить заболевание позволяют характерные клинические проявления гиперкортицизма, обусловленные гиперпродукцией глюкои, в меньшей степени, минералокортикоидов и андрогенов (табл. 49). К ним относятся центрйпетальное ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще в низу живота (striae rubrae), акне, гипертрихоз, вирилизация, гирсутизм. При общем лабораторном обследовании отмечаются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренная гипокалиемия. Уточнить диагноз позволяет повышенная экскреция 17-оксикетостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) с мочой за сутки. Только при положительном результате этого скриннингового теста переходят к установлению причины гиперкортицизма путем определения уровня АКТГ в крови и дексаметазоновой пробы. Меньшее диагностическое значение имеет увеличение уровня кортизола в крови.

Для гиперкортицизма гипофизарного происхождения, наряду с повышением уровня кортизола, характерно увеличение содержания в крови АКТГ в базальных условиях и подавление его секреции после приема 1 мг дексаме-тазона. При этом снижается также содержание 17-ОКС в крови и их экскреция с мочой. При синдроме Иценко-Кушинга повышенная продукция кортизола угнетает гипоталамо-гипофизарную ось и вызывает снижение уровня АКТГ, а прием дексаметазона не приводит к уменьшению выработки кортизола и его содержания в плазме крови.

Рентгенодиагностика опухолей гипофиза и надпочечников представляет значительную сложность. В большинстве случаев на обычном снимке черепа изменения отсутствуют. Более информативной является компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная визуализация области турецкого седла, которая позволяет обнаружить его расширение и разрушение. Косвенные признаки опухоли надпочечника изредка определяются при экскреторной урографии и ультразвуковом исследовании почек. В ряде случаев, однако, даже компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс не позволяют обнаружить опухоль, в связи с чем приходится идти на пробную операцию. При карциноме надпочечника может оказаться полезной селективная артериография и флебография с раздельным забором проб крови из обеих надпочечниковых вен.

Радикальное лечение заболевания хирургическое и состоит в удалении опухоли гипофиза или надпочечников и, по показаниям, в заместительной терапии. Без такого лечения тяжесть проявлений гиперкоргицизма нарастает, хотя артериальная гипертензия обычно поддается гипотензивной терапии.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен гиперсекрецией альдостерона аденомой или карциномой коркового вещества надпочечников (в 70-80 %) или, реже, наблюдается при его двусторонней идиопатической гиперплазии. Причина такой гиперплазии неизвестна. Предполагают ее связь с гиперпродукцией так называемого альдостеронстимулирующего фактора - гликопротеина, выделенного из мочи, плазмы крови и гипофиза. Степень увеличения продукции альдостерона и выраженность проявлений заболевания у таких больных обычно меньше, чем при опухоли, и сходны с таковыми при гипоренинной форме эссенциальной артериальной гипертензии.

Действуя непосредственно на клеточную мембрану дистальных почечных канальцев, альдостерон увеличивает реабсорбцию Na + и одновременно повышает секрецию К + и Н + . В результате объем внутрии внесосудистой жидкости сначала возрастает. Однако через 3-4 сут в результате так называемого ускользания почек реабсорбция Na + устанавливается на новом, более низком уровне, и первоначально увеличенный ОЦП уменьшается. При этом выделение К + остается повышенным. Такое "ускользание", возможно, опосредуется ПНУФ и объясняет отсутствие у таких больных отеков.

Артериальная гипертензия отмечается не у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом, и патогенез ее неясен. Так, АД не изменяется при ряде состояний с высоким уровнем альдостерона в крови, например, при циррозе печени и беременности, однако может сохраниться повышенным после удаления надпочечников у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом. Предполагают, что причиной артериальной гипертензии является возрастание реактивности артериол к прессорным воздействиям, возможно, отчасти вследствие накопления в их стенке Na + . Поскольку повышенный уровень альдостерона подавляет секрецию ренина, артериальная гипертензия носит характер объем (Ыа +)-зависимой.

Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма складываются из симптомов артериальной гипертензии и дефицита К + . Болеют чаще женщины моложе 40 лет. Артериальная гипертензия обычно мягкая или умеренная, систоло-диастолическая, отмечается ретинопатия I - II степени, может наблюдаться постуральная артериальная гипотензия. Осложнения артериальной гипертензии встречаются редко. Характерно отсутствие отеков. Признаки гипокалиемии у большинства больных выражены слабо, к ним относятся мышечная слабость, парестезии, полиурия и полидипсия. Заподозрить заболевание позволяет наличие стойкой гипокалиемии <3,5 ммоль/л при экскреции калия >30 ммоль/сут на фоне рациона с нормальным содержанием натрия хлорида. Необходимо учитывать, однако, что гипокалиемия не мо­жет служить надежным критерием первичного гиперальдостеронизма, так как отмечается также у больных с эссенциальной артериальной гипертензи-ей при лечении салуретиками, при вторичном гиперальдостеронизме и синдроме Иценко-Кушинга. В отличие от них при первичном гиперальдостеронизме гипокалиемия сочетается с нормальным или повышенным содержанием Na + в крови и алкалозом. В таких случаях подтвердить диагноз позво­ляет выявление повышенного содержания альдостерона в крови и суточной моче в сочетании со сниженной активностью ренина в плазме крови. Значительная гипоренинемия обусловлена уменьшением секреции ренина вследствие увеличения О ЦП и не изменяется в вертикальном положении и после приема салуретиков, которые в норме ее стимулируют. Обнаружение повыключении гипонатриемии, которая усиливает его секрецию.

При исследовании мочи обнаруживается стойкая щелочная реакция вследствие усиленного выделения Н + . Отмечаются также устойчивая гипоизостенурия и мочевой синдром, обусловленные калийпенической нефропатией с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом.

Определенное диагностическое значение имеет "доказательство ех juvantibus " - быстрый, в течение 2-3 дней эффект спиронолактона в виде снижения АД и уменьшения выделения К + с мочой при обогащении рациона солью. Такой же эффект может, однако, наблюдаться и при гипоренинной форме эссенциальной артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия и гипокалиемия свойственны также вторичному гиперальдостеронизму. Этот синдром связан с тяжелой эссенциальной артериальной гипертензией или злокачественной артериальной гипертензией либо с сужением почечной артерии, которое, вызывая уменьшение почечного кровотока, стимулирует образование ренина и ангиотензина. Для вторичного гиперальдостеронизма характерны гипонатриемия, подавление секреции альдостерона с помощью солевой нагрузки и стойко повышенная активность ренина в плазме крови.

После установления наличия первичного гиперальдостеронизма с помощью лабораторных методов проводят инструментальное исследование надпочечников для определения его причины (изолированная опухоль или диффузная гиперплазия). Наиболее информативны сканирование надпочечников с ш 1-холестерином, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. Для идиопатического гиперальдостеронизма характерно также повышение уровня альдостерона в крови в вертикальном положении, свидетельствующее о сохранении надпочечниками ответа на ангиотензин II , который при аденоме отсутствует.

При аденоме лечением выбора является экономная резекция надпочечника с удалением опухоли. Это приводит к нормализации содержания альдостерона и калия в крови, но "излечивает" от артериальной гипертензии лишь 60-70 % больных. Учитывая этот факт, а также необходимость заместительной терапии после двусторонней адреналэктомии, при идиопатической гиперплазии коркового вещества надпочечников проводят медикаментозную терапию спиронолактоном по 200 мг в сутки, который хорошо корригирует как артериальную гипертензию, так и гипокалиемию.

Феохромоцитома. Это опухоль, развивающаяся из хромаффинной ткани нейроэктодермального происхождения, продуцирующая катехоламины - адреналин и норадреналин. В 90 % случаев ее источником является мозговое вещество надпочечников. Значительно реже она имеет внеадреналовое происхождение - из органа Цуккеркандля, парааортальных телец, нервных сплетений органов брюшной и тазовой полостей с частой локализацией в облас­ти бифуркации аорты, ворот почки, стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Такие вненадпочечниковыс опухоли называют также параганглиномами. Они часто множественные, у 10 % больных двусторонние, у 90 % - добро­качественные. Весьма характерны семейные случаи заболевания;

Размеры феохромоцитомы варьируют от нескольких миллиметров до крупных образований массой до 3 кг. Для вненадпочечниковых опухолей более характерна секреция одного норадреналина, тогда как надпочечниковые опухоли чаще продуцируют оба гормона в разных пропорциях, иногда также дофамин. Характер преимущественно секретируемого гормона оказывает влияние на клинические проявления заболевания.

Хотя феохромоцитома является редким заболеванием (встречается у 0,5- I % больных с артериальной гипертензией), ее ранняя диагностика имеет важное значение, так как хирургическое лечение обеспечивает полное излечение при доброкачественных опухолях и во всех случаях позволяет предотвратить тяжелые осложнения гипертонических кризов и фатальные желудочковые аритмии. Нераспознанная опухоль может быть причиной внезап­ной смерти и летального исхода во время наркоза, родов и в послеоперационный период.

Клинические проявления заболевания обусловлены действием адреналина и норадреналина, которые периодически или постоянно в большом ко­личестве поступают в кровь. В соответствии с этим выделяют следующие клинические варианты заболевания: а) пароксизмальную форму, проявляющуюся гипертоническими кризами на фоне нормального АД; б) стойкую артериальную гипертензию с кризами (самый частый вариант) или без них. В 30 % случаев артериальная гипертензия носит характер злокачественной. Пароксизмальная форма свойственна преимущественно адреналовой феохромоцитоме, а устойчивая артериальная гипертензия - норадреналовой.

Наиболее характерным клиническим проявлением феохромоцитомы являются гипертонические кризы, которые сопровождаются резкой головной бо­лью, потливостью и сердцебиением ("пароксизмальная триада"). В большинстве случаев артериальная гипертензия носит характер систоло-диастолической. Изредка, при преимущественном выбросе адреналина, отмечается изолированная систолическая артериальная гипертензия со снижением диастолического АД вследствие преобладания возбуждения р-адренорецепторов. Больные возбуждены, часто отмечаются тремор рук, тошнота, иногда рвота. Кожа бледная, влажная на ощупь. Изредка за счет эффекта адреналина она, наоборот, гиперемирована. Характерны повышение температуры тела до 39 "С, тахикардия, тахиаритмия. Резкое повышение АД может приводить к развитию ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности или инсульту.

Кризы могут возникать без причины, иногда ночью во время сна или в связи с увеличением давления на опухоль со стороны соседних тканей при наклоне туловища, натуживании, пальпации живота. Их могут провоцировать волнение, смех, чиханье, прием пищи и алкоголя, а также наркоз и такие диагностические исследования, как внутривенная урои ангиография. В связи с этим при назначении больному с возможной симптоматической артериальной гипертензией инвазивного обследования необходимо исключить феохромоцитому. Кризы относительно непродолжительные, длятся, как правило, от 15 мин до 1 ч и часто спонтанно купируются. У большинства больных они повторяются в среднем 1 раз в неделю, но могут возникать и неоднократно в течение дня. После приступа отмечается резкая общая слабость.

В межкризовый период больных могут беспокоить одышка, сердцебиение, перебои, а также боль в животе вследствие сдавления опухолью соседних тканей. Обращает на себя внимание характерный внешний вид больных: они худощавы, бледны, возбудимы, конечности холодные, иногда циано-тичные, отмечается тремор пальцев. Иногда потеря массы тела бывает довольно значительной, может отмечаться субфебрилитет. АД стойко повышено или не изменено. Необходимо иметь в виду, однако, что в единичных случаях при продукции опухолью больших количеств дофамина АД может быть снижено. Весьма характерна ортостатическая артериальная гипотензия вследствие уменьшения выраженности рефлекторной реакции симпатиче­ского тонуса на уменьшение венозного притока в условиях длительной избыточной секреции катехоламинов. При наблюдении за больным можно об­наружить парадоксальное повышение АД после приема р-адреноблокаторов или постганглионарных симпатолитиков. При злокачественном течении артериальная гипертензия осложняется застойной сердечной недостаточностью, иногда со значительной кардиомегалией, тяжелой ретинопатией и хронической почечной недостаточностью. Примерно у 15 % больных опухоль определяется при пальпации органов брюшной полости.

К неспецифическим лабораторным признакам феохромоцитомы относятся преходящая гилергликемия, изредка глюкозурия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и альбуминурия после криза. Снижение толерантности к углеводам может сохраняться и в межприступный период.

Специфическая диагностика заболевания основывается на демонстрации избыточного образования норадреналина, адреналина и (или) дофамина, о чем свидетельствует повышение их содержания в моче и (или) крови. Более простым и одновременно информативным является определение суточной экскреции с мочой продуктов метаболизма катехоламинов: адреналина - метадреналина и норадреналина норметадреналина, а также их общего метаболита ванилилминдальной кислоты. В отличие от адреналина и норад­реналина содержание в моче этих веществ не зависит от приема медикаментозных препаратов (а-метилдофа, хлорпромазина, ингибиторов моноаминоксидазы, тетрациклинов, бронходилататоров и др.), а также злоупотребления кофе и шоколадом, которые могут быть причиной ложноположительных результатов исследования.

Следует подчеркнуть, что при наличии характерных клинических при­знаков отрицательный результат однократного определения не исключает диагноз, для уточнения которого требуются повторные биохимические исследования. В таких случаях выявить катехоламинемию помогает исследование мочи, собранной сразу после криза. Определение адреналина и норадреналина в крови, по-видимому, не имеет существенных преимуществ перед исследованием их в моче, особенно в случаях их интермиттирующей секреции опухолью.

При отрицательных результатах биохимических тестов могут быть полезны фармакологические пробы, диагностическое значение которых, однако, ограничено вследствие относительно невысокой чувствительности и специфичности (около 75 %). Существует два варианта этих проб: провокационные и адренолитические. Провокационные тесты стимулируют выброс катехоламинов опухолью с развитием гипертонического криза и повышением содержания катехоламинов в крови и моче. Из-за опасности развития тяжелых, потенциально фатальных осложнений нарушений ритма, ишемии миокарда, отека легких - в настоящее время применяют преимущественно глюкагоновый тест, а гистаминовый практически не используют.

Из адренолитических проб наиболее распространенной является клофелиновая. Клофелин, как центральный а-адреностимулятор, вызывает уменьшение уровня норадреналина в плазме крови, секретируемого нервными окончаниями, но не влияет на выделение катехоламинов феохромоцитомой. Благодаря этому у таких больных, в отличие от здоровых и пациентов с другим генезом артериальной гипертензии, после приема этого препарата содержание катехоламинов в крови существенно не изменяется.

Ввиду более высокой специфичности, но низкой чувствительности глю-кагонового теста и, наоборот, низкой специфичности и относительно высокой чувствительности клофелинового, перспективным является их сочетанное применение. Отрицательный результат обоих тестов позволяет с уверенностью исключить феохромоцитому.

При положительном результате биохимических методов переходят к инструментальной диагностике локализации опухоли. При ее локализации в надпочечниках и больших размерах она визуализируется с помощью ультра звукового исследования, а косвенные признаки иногда можно выявить при экскреторной урографии. Для обнаружения надпочечниковых опухолей используют селективную артериоили флебографию, а вненадпочечниковых - аортографию. Учитывая возможность провокации секреции катехоламинов и тяжелого криза при введении контрастного вещества, методами выбора обычно считаются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые позволяют обнаруживать новообразования диаметром до 1 см у 90 % больных. Наиболее информативным при этом заболевании является специ­фический метод визуализации адреналовой ткани - сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 131 1, который избирательно захватывается хромаффинными клетками. Этот метод позволяет обнаруживать опухоли, не выявленные при компьютерной томографии, особенно параганглиомы, установить адренергическое происхождение опухоли и ее метастазирование в злокачественный случаях.

При кризовом течении артериальной гипертензии с вегетативной симптоматикой во время приступа (дрожь, покраснение или побеление кожи, сердцебиение и др.) пароксизмальную форму феохромоцитомы дифференцируют с эссенциальной артериальной гипертензией, протекающей с кризами I типа, диэнцефальным (гипоталамическим) синдромом и пароксизмальной тахикардией. В пользу феохромоцитомы свидетельствуют характер факторов, провоцирующих криз, его относительно короткая продолжительность и спонтанное купирование с характерными, хотя и неспецифическими, изменениями в моче и крови после снижения АД. Отличительными признаками могут служить также парадоксальная реакция АД на прием р-адреноблокаторов и склонность к постуральной артериальной гипотензии. Уточнить диагноз позволяет выявление гиперкатехоламинурии и катехоламинемии. В отличие от этого при эссенциальной артериальной гипертензии развитие кризов связано с иными факторами, они длятся часами и не могут купироваться самостоятельно. Для кризов при диэнцефальном синдроме ха­рактерно преобладание субъективных жалоб над объективными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нередко спонтанное купирование с полиурией в конце приступа. Гипертрофия левого желудочка и ретинопатия, а также прямые и косвенные признаки патологической гиперкатехоламинемии отсутствуют. Болеют чаще женщины в молодом возрасте либо в период климакса.

Значительные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике феохромоцитомы с некоторыми опухолями мозга и карциноидом, при которых повышение АД сопровождается умеренным увеличением содержания адреналина и норадреналина в крови и моче. Уточнить диагноз в таких случаях позволяют лишь инструментальные методы исследования.

Пароксизмальная тахикардия с вегетативной окраской приступов диаг­ностируется на основании характерных данных ЭКГ. Необходимо иметь в виду, что не менее чем у 50 % больных феохромоцитома протекает с высокой, иногда злокачественной артериальной гипертензией без кризов.

При лечении методом выбора является хирургическое иссечение опухоли. При невозможности его выполнения применяют медикаментозную терапию а-адреноблокаторами - фентоламином, феноксибензамином и празозином. Снижая АД и нормализуя ОЦП, эти препараты предотвращают не только подъем, но и последующее резкое снижение АД при различных манипуляциях и вмешательствах, в том числе при удалении самой опухоли. Фентоламин (ре-гитин) назначают в таблетках по 10-30 мг каждые 4-6 час, а длительно действующий феноксибензамин по 10-50 мг 2 раза в сутки. При тахикардии и тахиаритмиях а-адреноблокаторы сочетают с р-адреноблокаторами, главным образом с пропранололом в относительно небольших индивидуально подобранных дозах. При этом во избежание вазоконстрикторного действия р-адреноблокаторов их назначению обязательно предшествует блокада а-адренергических ре­цепторов путем применения соответствующих препаратов, желательно за 1-3 дня. Менее эффективен комбинированный а-, Р-адреноблокатор лабеталол вследствие превалирования блокады р-адренорецепторов. Применяют также аметилтирозин, обладающий способностью тормозить гидроксилирование тирозина с образованием допа и тем самым снижать синтез как адреналина, так и норадреналина. Препарат оказывает хорошее гипотензивное и симптоматическое действие, но обладает нежелательными гастроэнтерологическими и неврологическими побочными эффектами и может ухудшать функцию почек.

Для купирования гипертонического криза препаратом выбора является фентоламин, который вводят по 1-5 мг внутривенно струйно дробно каждые 5-10 мин до стойкой нормализации АД. Эффективна также внутривенная капельная инфузия натрия нитропруссида. Все остальные гипотензивные средства не дают эффекта. Пропранолол (обзидан) применяют при тахикардии и тахиаритмиях по 1-2 мг внутривенно струйно дробно только после введения а-адреноблокатора.

Врожденная гиперплазия коркового вещества надпочечников. Обусловлена недостатком ферментов, участвующих в синтезе кортизола - 17-аили 11-р-гидроксилаз. Снижение уровня кортизола по механизму обратной связи вызывает увеличение секреции АКТГ гипофизом, что влечет за собой повышение продукции дезоксикортикостерона. Вследствие этого у больных развиваются объем (натрий-) зависимая артериальная гипертензия, гипокалиемия и гипоренинемия. Секреция альдостерона снижена или не изменена.

При дефиците 17-а-гидроксилазы блокируется также синтез андрогенов и эстрогенов, что препятствует развитию вторичных половых признаков и является причиной первичной аменореи. В случаях дефицита 11-р-гидроксилазы метаболизм андрогенов не страдает. Наоборот, под влиянием АКТГ их синтез повышается, что приводит к вирилизации. Лечение состоит в приеме кортизола.

Одной из основных причин артериальной гипертензии могт стать эндокринные заболевания, такие как: акромегалия, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, карциноидный синдром.

Акромегалия

Акромегалия обычно возникает в результате продуцирования гормона роста (ГР) опухолями гипофиза и часто манифестирует в возрасте от 30 до 50 лет. Другими причинами являются мелкоклеточный рак легкого, секретирующий ГР, и рак поджелудочной железы. Избыточная секреция ГР и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) приводит к кардиоваскулярным проявлениям, характеризующимся высоким сердечным выбросом, низким периферическим сопротивлением, сопровождающимися повышением массы миокарда и бивентрикулярной гипертрофией. Это приводит к АГ, диастолической дисфункции, атеросклерозу и, в крайних случаях, к дилатационной кардиомиопатии.

При акромегалии в крови почти постоянно повышен уровень ИФР-1, но не ГР. Следует выполнить тест на подавление секреции ГР после нагрузки глюкозой. Неспособность снизить уровень ГР до <1 нг/мл через 1-2 ч после глюкозотолерантного теста служит основанием для выполнения КТ или МРТ гипофиза с исследованием полей зрения путем количественной периметрии. Если этого недостаточно для выявления опухоли гипофиза, следует провести КТ легких и брюшной полости, чтобы обнаружить опухоли, секретирующие релизинг-гормон ГР.

Лечение включает оперативное вмешательство, лучевую терапию, лекарственную терапию или комбинацию данных методов. Микрохирургическая операция — транссфеноидальная резекция —дает хорошие результаты, при этом уровень ГР в течение 2 лет постепенно снижается. В некоторых случаях требуется дополнительная лучевая и/ или лекарственная терапия. К консервативному лечению относят применение аналогов соматостатина (например, октреотид), агонистов дофаминовых рецепторов (например, бромокриптин, перголид и каберголин) и антагонистов рецепторов ГР (например, пегвисомант).

Гипертиреоз

Самыми распространенными причинами гипертиреоза являются диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), последствия лечения болезни Грейвса и передозировка препаратами тиреоидных гормонов. Клиническая картина похожа на гиперадренергическое состояние. К симптомам относят сердцебиение, тремор, одышку, усталость, стенокардию, гиперактивность, инсомнию, непереносимость жары, уменьшение массы тела даже при повышенном аппетите, никтурию, диарею, олигоменорею и эмоциональную лабильность. При объективном обследовании можно выявить тахикардию, артериальную гипертензию, гипертермию, влажность кожи, отставание движения верхнего века при взгляде книзу, оживленные рефлексы и пульсацию прекардиальной области. Могут выслушиваться усиление I тона сердца с акцентом I тона на легочной артерии, III тон сердца и систолический шум в середине систолы. Дополнительными физикальными признаками являются увеличение сердечного выброса и сократительной способности миокарда со снижением системного сосудистого сопротивления и повышением пульсового давления. У пациента могут выявляться стенокардия, инфаркт миокарда, гиперсистолическая застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или суправентрикулярная тахикардия, вызванная аномалиями проведения импульса в атриовентрикулярном узле.

В некоторых случаях, при отсутствии клинических симптомов, установить диагноз затруднительно. Низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) является высокоспецифичным признаком, особенно в сочетании с повышением уровня свободного Т4 в крови или индекса свободного Т4. Основами лечебной стратегии гипертиреоза являются коррекция тиреоидных функций и симптоматическая терапия. Блокаторы бета-адренорецепторов (ББА) — препараты выбора для контроля таких симптомов, как повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) при суправентрикулярных тахиаритмиях, ассоциированная АГ и другие адренергические симптомы. Кроме того, при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии необходимы диуретики. Перед началом приема ББА следует достичь эуволемии в случае, если наблюдается задержка жидкости. Возможно повышение доз вследствие применения препаратов, форсирующих работу сердца. Также хорошей альтернативой является дигоксин.

Лечение основного заболевания щитовидной железы остается краеугольным камнем в профилактической терапии осложнений. При гипертиреозе показан прием метимазола или пропилтиоурацила после абляции радиоактивным йодом или оперативного вмешательства.

Гипотиреоз

Диастолическая артериальная гипертензия развивается у 20% пациентов с гипотиреозом, что может привести к ишемии миокарда. Заместительная терапия тиреоидными гормонами обычно способствует нормализации АД. На электрокардиограмме у таких пациентов могут быть разнообразные изменения — от синусовой брадикардии до низкого вольтажа комплекса QRS и неспецифических изменений интервала ST-T. Повышение уровня ТТГ является чувствительным тестом для определения гипотиреоза. Уровень свободного Т4 и индекс свободного Т4, как правило, снижены. Левотироксин — основа лечения гипотиреоза. АГ обычно корректируют дополнительным приемом тиреоидных гормонов. У тех пациентов, у которых не удается снизить артериальное давление, достаточно эффективными являются диуретики, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз часто манифестирует с гиперкальциемии при рутинном биохимическом анализе крови. Обычно возникают такие неспецифические симптомы, как слабость, вялость, дискомфорт в пищеварительном тракте и запор. Иногда артериальная гипертензия является единственным проявлением. Основной патофизиологический механизм АГ при гиперпаратиреозе неясен, однако паратиреоидный гормон (ПТГ) играет ведущую роль в развитии вазоконстрикции и нефросклероза.

Повышение уровня кальция оказывает значительный эффект на сосудистое русло, приводя к артериальной гипертензии. В последнее время у пациентов с АГ выявляют гипертензивный фактор паратгормона. ПТГ, стимулирующий поступление кальция, может приводить к некрозу миоцитов, депонированию кальция в коронарном русле и вызывать ранние проявления атеросклероза. Гиперкальциемия с уровнем кальция в крови выше 11 мг/дл, которая ассоциируется с нормальной или повышенной концентрацией ПТГ, наводит на мысль о гиперпаратиреозе. В большинстве случаев при гиперкальциемии уровень ПТГ снижен. Применение тиазидных диуретиков может способствовать выявлению гиперпаратиреоидного состояния. Хирургическое удаление паратиреоидной железы или аденомы является радикальным методом лечения гиперпаратиреоза. Артериальная гипертензия обычно исчезает по мере нормализации уровня кальция и ПТГ. Однако персистирующую АГ до и после оперативного вмешательства следует корректировать с помощью лекарственных препаратов, за исключением тиазидных диуретиков.

Синдром Кушинга

Распространенность синдрома Кушинга колеблется в пределах от 1,4 до 10 на 1 млн населения. Однако среди пациентов с ожирением и декомпенсированным сахарным диабетом этот показатель составляет 3-4%. Установление диагноза представляет собой сложную задачу из-за неспецифичности симптомов. Такие классические симптомы, как лунообразное лицо, стрии пурпурного цвета и центральный тип ожирения, встречаются редко. Синдром Кушинга необходимо принимать во внимание в качестве диагностически возможного, если какие-либо из следующих симптомов присутствуют в порядке убывания специфичности: необъяснимый остеопороз, мышечная слабость, экхимозы, гипокалиемия, центральный тип ожирения, гиперволемия, диастолическое АД >105 мм рт. ст., наличие стрий красного цвета, угревая сыпь, отеки, гирсутизм, олигоменорея и нарушение толерантности к глюкозе. У 85% пациентов выявляют артериальную гипертензию и другие факторы риска развития атеросклероза, среди которых наиболее распространенными являются гипергликемия или выраженный сахарный диабет и дислипидемия. В некоторых случаях развиваются инфаркт миокарда, инсульт и сердечная недостаточность.

Следствием активации ренин-ангиотензиновых механизмов могут стать гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция. Другими механизмами при синдроме Кушинга, которые приводят к артериальной гипертензии, являются ингибирование мощного вазодилататора — простациклина и связывание кортизола со специфическими глюкокортикоидными рецепторами, которые инициируют воздействие гормона на сердечную, почечную и сосудистую ткани. Происходит перемещение внеклеточной жидкости, а изменения водноэлектролитного баланса не являются характерными для глюкокортикоидной АГ. Псевдокушингоидное состояние может развиться вследствие соматического или психического заболевания либо алкоголизма. Преклинический синдром Кушинга может возникнуть у людей с надпочечниковыми инсиденталомами. Важным в дифференциальной диагностике синдрома Кушинга является прием глюкокортикоидов.

Первым шагом в установлении диагноза синдрома Кушинга является оценка клинических проявлений. При наличии гипергликемии, АГ и внешних проявлений, присущих синдрому Кушинга совместно с гипокалиемией, следует приступать к первому шагу диагностического поиска причины. Ночная супрессивная проба с дексаметазоном обладает 98-99% чувствительностью, но дает ошибочный результат в 20-30% случаев. Поэтому определение уровня свободного кортизола в моче на протяжении 24 ч снижает частоту ошибочного результата и обладает 95-99% чувствительностью и 98% специфичностью в случае ее выполнения у пациента с неострым заболеванием. Уровень кортизола >5 мкг/дл после супрессивной пробы с дексаметазоном и 24-часовой уровень кортизола в моче >300 мкг/сут являются диагностическими критериями синдрома Кушинга. Для дальнейшего разграничения зависимой и независимой этиологии уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) необходимо определить плазменный уровень АКТГ, кортикотропного релизинг-гормона, стимулирующего АКТГ, а также провести супрареносцинтиграфию, МРТ гипофиза и взять образцы для диагностики из нижней каменистой пазухи. При подозрении на наличие эктопического синдрома АКТГ необходима КТ грудной клетки и брюшной полости.

Лечение синдрома Кушинга включает в себя специфическую этиотропную терапию, к которой может относиться хирургическое удаление надпочечников, химиотерапия или удаление гипофиза. Медикаментозная терапия предполагает использование метирапона, бромокриптина и кетоконазола. В лечение артериальной гипертензии входит контроль лежащего в основе заболевания избытка кортизола; следует избегать назначения калийнесберегающих диуретиков и препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему.

Первичный гиперальдостеронизм

Согласносовременным данным, первичный гиперальдостеронизм выявляют у 9,1 % пациентов с артериальной гипертензией. Распространенность первичного гиперальдостеронизма значительно выше, чем считалось ранее. В зависимости от порогового значения отношения уровня сывороточного альдостерона/активности ренина плазмы (СА/АРП) считается, что у 1 из 10 пациентов клиник первичной медицинской помощи диагностируют первичный гиперальдостеронизм. При использовании отношения СА/АРП распространенность этого показателя колебалась от 2,7 до 32% у отдельных пациентов с нормальным уровнем калия в крови и АГ.

Неопределенность в выявлении заболевания у пациентов с артериальной гипертензией обусловлена отсутствием классической гипокалиемии и метаболического алкалоза. Артериальное давление повышается постепенно, что может сопровождаться головной болью, обусловленной неконтролируемым АД или злокачественной артериальной гипертензией. Возможны такие симптомы гипокалиемии, как мышечная слабость, парестезии, судороги или паралич. При наличии спонтанной гипокалиемии или гипокалиемии умеренной степени тяжести либо тяжелой в сочетании с затруднением в поддержании нормального уровня калия при приеме добавок к пище, содержащих данный электролит, следует начать скрининг гиперальдостеронизма. У пациентов с АГ выявление первичного гиперальдостеронизма при инсиденталоме надпочечников имеет существенное значение, так как возможны варианты специфической терапии. Оперативное вмешательство обеспечивает полное выздоровление при односторонней аденоме, продуцирующей альдостерон, благодаря чему можно избежать пожизненной зависимости от дорогостоящих и потенциально небезопасных антигипертензивных препаратов. У пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом добавление спиронолактона к антигипертензивным препаратам способствует лучшему контролю артериальной гипертензии и, следовательно, снижает вероятность повреждения органов-мишеней. Показатели артериального давления полностью нормализовались у 58 пациентов и уменьшилось у 18 из 77, которым проводили оперативное вмешательство.

Избыток минералокортикоидов проявляется многими патологическими состояниями. Они развиваются при первичном гиперальдостеронизме вследствие аденомы надпочечников, при карциноме или билатеральной гиперплазии, недостаточности таких ферментов, как 11-ОН-дегидрогеназа, 11-ОН-гидроксилаза и 17-ОН-гидроксилаза, а также в случае длительного потребления солодки. Наиболее распространенной формой является доброкачественная альдостеронпродуцирующая аденома, менее распространенными — билатеральная гиперплазия, узелковая гиперплазия, альдостеронпродуцирующая ренинзависимая аденома и гиперальдостеронизм, вызванный супрессией глюкокортикоидами. Лежащая в основе патология является вторичной по отношению к независимой секреции альдостерона, которая приводит к артериальной гипертензии вследствие перегрузки объемом, несмотря на то, что существует транзиторный вариант развития патологического процесса в промежуток времени от начала задержки натрия до того, как отеки станут заметными.

Лучшим скрининговым тестом является определение отношения активности альдостерона к активности ренина в плазме крови. За 2 нед до проведения анализа целесообразно прекратить прием антигипертензивных препаратов, так как большинство из них могут влиять на уровень альдостерона или ренина. В этот период для контроля артериального давления можно применять альфа-блокаторы и симпатолитики. Значение отношения активности ренина в плазме крови >30 указывает на первичный гиперальдостеронизм. Данный анализ имеет чувствительность 91%, положительную прогностическую ценность 69% и отрицательную прогностическую ценность 98%. Другим тестом является пероральная проба с нагрузкой натрием в течение 3 дней и определение альдостерона в моче, собранной в течение 24 ч. При документированной адекватной нагрузке натрием количество натрия в суточной моче должно составлять >200 мЭкв, а уровень альдостерона в моче >14 мкг, что может указывать на наличие гиперальдостеронизма. Кроме того, супрессия продукции альдостерона через 4 ч после инфузии 2 л изотонического раствора (натрия хлорида) и уровень альдостерона в плазме крови >10 нг/дл считаются диагностически значимыми для гиперальдостеронизма.

После подтверждения гиперальдостеронизма необходимо выполнить КТ надпочечников для проведения дифференциальной диагностики альдостеронпродуцирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма (билатеральной гиперплазией надпочечников). Также выполняют сцинтиграфическое исследование с использованием холестерола, меченного 131I. Однако данное исследование обременительное — выполняется от 2 до 5 дней, а точность составляет только 72%. Определение различий в образцах крови из вен надпочечников широко используют для обнаружения одностороннего поражения. Среди осложнений данной методики — инфаркт надпочечника, технические ограничения, а в 25% случаев — несостоятельность венозного катетера.

Удаление аденомы значительно снижает уровень артериального давления. Применение спиронолактона до операции уменьшает вероятность возникновения постоперационного гипоальдостеронизма и гипокалиемии. Доля успешных операций составляет 70% и может потребоваться 3 мес лечения АГ после операции. Во всех других ситуациях гиперпродукция минералокортикоидов требует лекарственной терапии. Эффективным препаратом является спиронолактон в дозе от 25 до 400 мг в сутки. Для нормализации АД может потребоваться около 2 мес. Дополнительно можно использовать другие антигипертензивные препараты. Следует избегать назначения диуретиков, вызывающих гипокалиемию.

Феохромоцитома

Феохромоцитомы — нейроэндокринные опухоли, развивающиеся из мозгового слоя надпочечников, хромафинных клеток симпатических ганглиев и постганглионарных симпатических нейронов. Опухоли, которые появляются из ткани вненадпочечниковых хромаффинных тканей, называются параганглиомами, или вненадпочечниковыми феохромоцитомами. Эти опухоли продуцируют катехоламины, вызывающие различные симптомы и клинические реакции. У пациентов с артериальной гипертензией распространенность феохромоцитомы составляет приблизительно от 0,1 до 6%. Наследственную феохромоцитому диагностируют при синдроме фон Гиппеля-Линдау, множественной эндокринной неоплазии I типа, а также при семейных параганглиомах. При наличии опухоли у одного из членов семьи вероятность возникновения опухоли у других членов семьи составляет 10-15%. Менее 10% всех феохромоцитом являются злокачественными.

Симптомы варьируют, имитируя множество других патологических состояний. У пациентов с артериальной гипертензией в клинической картине доминируют: головная боль, панические атаки, бледность, тахикардия и ощущение сильного сердцебиения. К другим симптомам относятся тремор, тошнота, абдоминальная боль или боль за грудиной, ортостатическое снижение АД, нарушение толерантности к глюкозе, уменьшение массы тела, связанное с колебаниями АД, и иногда повышение артериального давления. Несмотря на то, что отсутствие ответа на лечение АГ с применением трех препаратов и более маловероятно, у таких пациентов следует заподозрить феохромоцитому, особенно при наличии пароксизмальной артериальной гипертензии, развивающейся после проведения клинических процедур или при использовании трициклических антидепрессантов и фенотиазинов.

К кардиоваскулярным осложнениям феохромоцитомы относятся шок, аритмия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гипертензивная энцефалопатия, инсульт или нейрогенный отек легких. На вариабельность ритма сердца может оказывать влияние тонус блуждающего нерва. Анестезия и манипуляции с опухолью могут увеличить выброс катехоламинов. Такие химические вещества, как глюкагон, радиологические контрастные препараты, метоклопрамид и тирамин, могут также стимулировать выброс катехоламинов при данной опухоли.

Наличие феохромоцитомы следует подтверждать с помощью биохимических анализов у всех пациентов с подозрением на данную опухоль. Первым шагом является определение уровня катехоламинов в моче и плазме крови, уровня метанефрина и ванилилминдальной кислоты — в моче. Наиболее чувствительным и специфичным методом для установления диагноза феохромоцитомы является доступный в последнее время анализ определения уровня свободного метанефрина в плазме крови.

Положительный результат определения у ровня катехоламинов в моче или в плазме крови необязательно свидетельствует о наличии феохромоцитомы. Многие клинические ситуации, использование препаратов и физиологические раздражители являются вмешивающимися факторами, которые приводят к возникновению сложной для диагностики ситуации. Перед установлением заключительного диагноза следует учесть величину повышения значений исследуемых параметров по сравнению с контрольными уровнями. Для того чтобы обнаружить узлы феохромоцитомы размером более 1 см в надпочечниках, необходимо провести МРТ или КТ брюшной полости. 90% этих опухолей расположены в надпочечниках, а 98% — в брюшной полости. Для выявления вненадпочечниковых опухолей выполняют радионуклидную визуализацию с использованием препарата, содержащего йод, — метайодобензилгуанидина.

Контроль артериального давления и гиперволемия являются двумя главными факторами риска, на которые необходимо обращать внимание, ожидая результатов анализов, подтверждающих диагноз, и в ходе оперативного вмешательства. Для предотвращения хронической сосудистой констрикции и учитывая гиперволемию, можно применять такие альфа-адреноблокаторы, как феноксибензамин, теразозин или доксазозин. Необходимо проявлять осторожность при использовании этих средств, учитывая ортостатическую и постоперационную гипотензию. БКК также могут помочь в контроле артериального давления и минимизировать вазоспазм. ББА также эффективны, однако их применяют только после адекватной альфа-блокады, во избежание вазоконстрикции, опосредованной блокадой альфа-рецепторов, и гипертензивного криза. Установлено, что лечением выбора является хирургическая резекция. Приблизительно у 25% пациентов после хирургического вмешательства остается повышенное АД, связанное, возможно, с первичной АГ или нефропатией.

Карциноидный синдром

Карциноидный синдром является редкой причиной вторичной артериальной гипертензии. Карциноидные опухоли в 60% случаев локализуются главным образом в тонкой кишке и аппендиксе, а также в бронхах, яичках, желчных протоках, поджелудочной железе и яичниках. Метастазы обычно возникают из подвздошной кости и распространяются в печень и лимфатические узлы. Для клинической картины характерны уменьшение массы тела, ощущение приливов, диарея, АГ, бронхоконстрикция и фиброзные эндокардиальные бляшки в сердце. Эти проявления являются результатом карциноидных опухолей, секретирующих большое количество серотонина, брадикинина и других нейрогормонов.

Карциноидный синдром с поражением сердца трудно диагностировать и следует заподозрить при наличии у пациента правожелудочковой недостаточности, при повышении давления в яремной вене с большими волнами V и выраженной трикуспидальной недостаточности, которая не имеет какой-либо другой этиологии, объясняющей сердечную недостаточность. Кроме трикуспидальной недостаточности, может развиться стеноз трехстворчатого клапана с ранним диастолическим шумом и диастолическим дрожанием вдоль левого края грудины. Также может развиться стеноз и/или недостаточность клапана легочной артерии, приводящие к возрастанию систолического шума изгнания и/или появлению раннего диастолического дующего шума на легочной артерии. К диагностическим методам обследования относят обзорную рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию и определение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче — основного метаболита серотонина. На обзорной рентгенограмме грудной клетки можно увидеть кардиомегалию с увеличением правого желудочка, нормальные размеры легочного ствола, плевральный выпот и легочные узелки. На электрокардиограмме обычно выявляют неспецифические изменения и признаки увеличения левого предсердия, гипертрофии правого желудочка и неспецифические изменения сегмента ST-T на фоне тахикардии. При подозрении на поражение трехстворчатого клапана с перегрузкой объемом правого желудочка чувствительным методом исследования является эхокардиография. Трехстворчатый клапан истончается, укорачивается, сокращается и неполностью смыкается, в результате из-за трикуспидального стеноза и недостаточности уменьшается экскурсия. При визуализации клапана легочной артерии также можно увидеть подобные изменения. Для оценки истонченности клапанных створок может быть полезной трансэзофагеальная эхокардиография.

Карциноидный синдром с поражением сердца имеет неблагоприятный прогноз как при проведении лечения, так и без него. Лечение включает применение аналогов соматостатина, антагонистов серотонина и альфа-адреноблокаторов. Удаление первичных опухолей показано нечасто, хотя метастазы в печени иногда удаляют. В то время как дигоксин и диуретики являются эффективными препаратами для лечения правожелудочковой недостаточности, альфа-адреноблокаторы необходимы для лечения вторичной артериальной гипертензии. В качестве симптоматического лечения выполняют баллонную вальвулопластику трикуспидального стеноза и стеноза клапана легочной артерии. В случаях прогрессирования заболевания рекомендованы пересадка трехстворчатого клапана и вальвулотомия клапана легочной артерии. При биопротезировании клапанов обычно происходит рецидивирование карциноидных опухолей. Несмотря на неблагоприятный прогноз и высокую смертность в ходе оперативного вмешательства, данный метод лечения может принести существенную симптоматическую пользу.

Эндокринные (эндокриногенные, гормонзависимые) артериальные гипертензии принципиально развиваются с участием двух механизмов. Первый реализуется через увеличение выработки, инкреции и активности гормонов с гипертензивным действием. Второй – через повышение чувствительности сосудов и сердца к их влияниям. Первый путь чаще всего ведет к формированию со­ответствующей артериальной гипертензии, второй – к «закреплению», стабилизации гипертензивного уровня АД при гипертензиях другого происхождения, включая гипертоническую болезнь. При хроническом течении артериальных гипертензий оба механизма реализуются, как правило, содружественно.

Артериальные гипертензии при эндокринопатиях надпочечников. Надпочечники являются главным эндокринным органом, обеспечивающим регуляцию системного уровня АД. Все гормоны надпочечников имеют большее или меньшее отношение к регуляции АД, а в патологии – участвуют в формировании и закреплении гипертензий. К числу основных разновидностей «надпочечниковых» артериальных гипертензий относят: «кортикостероидные» и «катехоламиновые».

Среди «кортикостероидных» артериальных гипертензий выделяют две клинические разновидности: вызванные гиперпродукцией преимущественно минералокортикоидов и глюкокортикоидов.

«Минералокортикоидные» артериальные гипертензии обусловлены гиперпродукцией главным образом альдостерона. Он является основным минералокортикоидом у человека. Кроме того, подобными эффектами обладает кортикостерон и дезоксикортикостерон. Однако их «дееспособность» значительно ниже (например, у кортикостерона примерно в 25 раз).

Причиной гиперпродукции альдостерона чаще всего является гиперплазия или опухоль коры надпочечников (их гломерулярной зоны). Альдостеронизм такого генеза впервые был описан в 1955 г. А.Соnn и получил название первичного (или синдрома Конна) в отличие от вторичного, развивающегося вследствие патологических процессов в других органах и физиологических системах (например, при сердечной, почечной, печеночной недостаточности).

Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается, как правило, повышением АД.

В основе развития артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме лежит реализация двух его эффектов: почечного (ренального) и внепочечного (экстраренального). Ренальный эффект альдостерона схематично можно представить следующим образом: гиперпродукция альдостерона – реабсорбция избытка ионов натрия (в обмен на ионы калия) из провизорной мочи в дистальных отделах канальцев почек – увеличение концентрации натрия в плазме крови – ее гиперосмия – активация осморецепторов сосудов – стимуляция процесса нейросекреции АДГ и выхода его в кровь – пропорциональная гиперосиии реабсорбция жидкости в канальцах почек – нормализация (временная) осмотического гомеостаза + увеличение объема циркулирующей в неклеточной жидкости + увеличение сердечного выброса – повышение АД. Одновременно с этим реализуется и экстраренальный эффект альдостерона: гиперпродукция альдостерона – повышение транспорта через мембраны клеток (включая мышечные клетки сосудов и сердца) ионов натрия – накопление избытка натрия в клетках тканей и органов, сочетающееся с уменьшением в них уровня калия и повышением концентрации последнего во внеклеточной жидкости – набухание клеток, в том числе стенок сосудов + сужение их просвета + повышение их тонуса + увеличение чувствительности сосудов и сердца к действию агентов с гипертензивным действием (катехоламинам, вазопрессину, АТ-II, простагландинам и др.) – повышение АД.

«Глюкокортикостероидные» артериальные гипертензии – следствие гиперпродукции глюкокортикоидов (кортизона, гидрокортизона), что сочетается, как правило, и с увеличением в крови уровня альдостерона.

Причиной гиперсекреции кортикостероидов чаще всего являются гиперплазия или гормонально-активные опухоли коры надпочечников – кортикостеромы. Различные формы гиперкортицизма, обусловленные преимущественным поражением пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующей в основном глюкокортикоиды, получили название синдрома Иценко-Кушинга. Показано, что в коре надпочечников (после их удаления у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга) 62 – 85 % кортикостероидов составляет гидрокортизон, 5 – 12 % – кортизон, 4 – 12 % кортикостерон и гидрооксиандростендиол. Нередко развитие артериальной гипертензии является следствием длительного введения пациентам больших доз глюкокортикоидов (например, после пересадки гомотрансплантата, при лечении диффузных поражений соединительной ткани иммуноаллергического генеза: системной красной волчанки, склеродермии и др.).

Механизм развития артериальной гипертензии при синдроме Иценко-Кушинга связывают с двумя эффектами глюкокортикоидов:

1) сами глюкокортикоиды могут оказывать непосредственное гипертензивное действие (без изменения уровня натрия в крови и клетках органов и тканей). Кроме того, в условиях высокой концентрации глюкокортикоидов в плазме крови наблюдаются повышение чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию катехоламинов; увеличение продукции ангиотензиногена в печени; активация синтеза прессорного амина – серотонина;

2) глюкокортикоиды обладают минералокортикоидным (в частности, подобным альдостерону) действием. Кроме того, кортикостеромы обычно продуцируют избыток не только глюко-, но и минералокортикоидов. Таким образом, развитие артериальных гипертензий при синдроме Иценко-Кушинга является результатом гипертензивного действия как глюко-, так и минералокортикоидов.

«Катехоламиновые» надпочечниковые артериальные гипертензии развиваются в связи со значительным хроническим увеличением в крови уровня катехоламинов – адреналина и норадреналина, вырабатывающихся в мозговом веществе надпочечников. Последний представляет собой эквивалент нервного ганглия симпатической нервной системы. Однако между ними имеется и отличие: если в симпатических нейронах биосинтез катехоламинов идет преимущественно до стадии норадреналина, то в мозговом веществе надпочечников лишь часть клеток продуцирует норадреналин. В других же клетках, содержащих фермент метилтрансферазу, осуществляется превращение норадреналина в адреналин.

Причиной значительного и стойкого увеличения уровня катехоламинов в крови, как правило, является опухоль мозгового вещества надпочечника – феохромоцитома.

Механизм гипертензивного действия избытка катехоламинов заключается в сопряженном увеличении под их влиянием тонуса стенок сосудов и работы сердца. Норадреналин стимулирует в основном альфа-адренорецепторы и, в меньшей мере, бета-адренорецепторы, приводя к повышению АД главным образом за счет сосудосуживающего эффекта. Адреналин воздействует как на альфа-, так и на бета-адренорецепторы. В связи с этим наблюдается не только вазоконстрикция, но и значительно возрастает работа сердца (за счет положительного хроно- и инотропного эффектов) и выброс крови им в сосудистое русло. Это обусловливает развитие артериальной гипертензии. Следует заметить, что сама по себе гипертензия вследствие гиперпродукции катехоламинов феохромоцитомой, как правило, преходящая. Это связано с тем, что адреналин и норадреналин быстро разрушаются моноаминооксидазой и ортометилтрансферазой. В связи с этим повышение АД при феохромоцитоме имеет важную особенность – оно носит транзиторный, преходящий характер (в течение нескольких минут, максимум – часов). Однако катехоламины, вызывая сужение приносящих артериол клубочков почек и снижая перфузионное давление в них, активируют систему «ренин – ангиотензин – альдостерон – АДГ». Последнее потенцирует гипертензию и может придать ей стабильный характер.

Артериальные гипертензии при гипертиреоидных состояниях. Длительное увеличение содержания в крови йодсодержащих гормонов щитовидной железы (тироксина, трийодтиронина) и (или) повышение чувствительности тканей к ним нередко сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Причиной развития гипертиреоидных состояний являются гиперплазия или опухоли щитовидной железы, сопровождающиеся увеличением продукции и выхода в кровь избытка ее гормонов.

В основе развития артериальных гипертензий при гипертиреоидных состояниях лежит кардиотонический эффект тироксина и трийодтиронина, проявляющийся значительным увеличением минутного выброса сердца. Последнее осуществляется благодаря выраженной тахикардии (в связи с положительным хронотропным эффектом), достигающей нередко 120 – 160 сокращений сердца в минуту, а также – увеличению сердечного выброса (за счет положительного инотропного эффекта тиреоидных гормонов). В связи с этим артериальных гипертензий при гипертиреоидных состояниях носит гиперкинетический характер. Наряду с высоким систолическим АД часто наблюдается нормальное или даже пониженное диастолическое давление, что обусловлено двумя факторами: компенсаторным (в ответ на увеличение сердечного выброса) расширением резистивных сосудов; прямым повреждающим действием избытка тиреоидных гормонов на сосудистые стенки (равно как и на другие ткани). Это сопровождается ослаблением их тонуса и снижением сопротивления резистивных сосудов.

Артериальные гипертензии при расстройствах функции гипоталамо-гипофизарной системы. При увеличении секреции нейронами супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса антидиуретического гормона (вазопрессина), а также выхода его из задней доли гипофиза в кровь артериальная гипертензия развивается в результате значительного увеличения объема жидкости в сосудистом русле. Это обусловлено активацией под влиянием АДГ процесса реабсорбции жидкости из первичной мочи в дистальных отделах канальцев почек. Помимо гипертензивного действия возросшего объема циркулирующей жидкости, повышение АД в данных условиях обусловлено еще и увеличением минутного выброса крови, в избытке притекающей к сердцу. Последняя, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону Франка-Старлинга) силу и скорость его сокращений и как следствие величину минутного объема сердца. Главный механизм гипертензивного действия вазопрессина является его сосудосуживающий эффект и в меньшей мере – увеличение объема циркулирующей крови.

Повышение продукции и инкреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) клетками передней доли гипофиза обусловливает развитие сложного симлтомокомплекса, одним из компонентов которого является артериальная гипертензия. В целом симптомокомплекс получил название болезни Иценко-Кушинга.

Причиной этой болезни может быть гиперплазия или опухоль базофильных клеток передней доли гипофиза, а также увеличение выработки кортикотропиносвобождающего фактора нейронами гипоталамуса. Это сопровождается гиперсекрецией АКТГ (в отличие от синдрома Иценко-Кушинга, развивающегося в результате гиперпродукции кортикостероидов при гиперплазии или опухолевом поражении коры надпочечников).

Развитие артериальных гипертензий в условиях увеличения в крови уровня АКТГ является главным образом результатом гиперпродукции корой надпочечников глюко- и минералокортикоидов.

Артериальные гипертензии могут развиваться и при некоторых других эндокринопатиях, в частности при гормонально-активных опухолях из аргентофильных клеток кишечника – клеток Кульчицкого (в связи с продукцией ими избытка прессорного амина – серотонина) или при повреждении поджелудочной железы (по-видимому, в результате образования под влиянием ее гормона – глюкагона в мышцах артериол и в миокарде повышенного количества циклического аденозинмонофосфата, способствующего повышению тонуса сосудов и увеличению сердечного выброса крови). Однако их удельный вес среди всех артериальных гипертензий весьма мал.