Соматизированная депрессия. Симптомы и лечение

Рената Равич

В настоящее время депрессия встречается так часто, что ее называют обычной «простудой» среди психических заболеваний. Но так же, как и простуда, она может привести к более серьезным последствиям. Депрессия не зависит ни от возраста, ни от уровня благосостояния, ни от уровня образования. Известно, что депрессии часто бывают у детей, особенно у подростков; депрессия может неожиданно начаться у самых процветающих, талантливых и знаменитых. Линкольн, например, писал: «Если бы то, что я чувствую, равномерно разделить между всеми людьми, на свете не было бы ни одного улыбающегося лица».

Исследователи пока не знают всех причин, вызывающих это состояние, но четко известна разница между временной усталостью и клинической депрессией. Несмотря на преобладание депрессий и большое количество научных исследований, общественность обычно пренебрегает и не понимает серьезности этого заболевания. Депрессия - это всегда скрытая болезнь, и ее жертвы обречены на свой личный, скрытый «ад» и стыдятся своих симптомов.

Клиническая депрессия - это не просто колебания настроения в зависимости от перегрузок, домашних неурядиц, погоды или усталости, а такое мрачное расположение духа и угнетенное настроение, когда даже нет сил одеться и идти на работу. Человек, страдающий депрессией, может чувствовать себя беспомощным, виноватым, вплоть до ненависти к самому себе, иногда в течение шести месяцев и больше. Он замыкается в себе, удаляется от всех дел, теряет интерес к еде, другим людям, сексу и пр.

Часто, однако, врачам трудно распознать депрессию, потому что она прячется под маской других болезней и проявляется в виде чисто соматических симптомов, так называемая «соматическая маска депрессии». Это усталость, колики в животе, боли в груди, боли в сердце. Иногда приходится проводить длительные и сложные исследования, прежде чем станет ясно, в чем на самом деле причина плохого самочувствия. Черчилль, например, называл свою депрессию «черной собакой».

Первый шаг к восстановлению душевного равновесия - это осознание того факта, что человек страдает депрессией. Измученная домохозяйка, изнывающий от скуки подросток, вечный неудачник - они также могут страдать от депрессии, как человек в состоянии острого суицида или тот, кто не может заставить себя встать с постели.

На самом деле, нельзя говорить о депрессии как единой болезни. Существует множество типов с самыми различными симптомами, но, в общем, можно их сгруппировать по нескольким формам депрессии.

РЕАКТИВНАЯ ДЕПРЕССИЯ

Это самая простая для понимания депрессия, потому что она появляется после какой-либо серьезной потери чего-то, что жизненно важно для человека: смерть близких, развод, разорение, увольнение и пр. - все зависит от системы ценностей данного человека. Для актрисы - это может быть разрыв контракта, для ребенка - переезд в другой город, для ученого - неудачный эксперимент и пр. Отличительная черта этой формы депрессии - чувство потери, психические свойства и чувство реальности остаются нетронутыми, чувство потери может быть связано с чувством гнева по поводу этой потери.

Самое сильное чувство потери может быть связано со смертью любимого человека. Симптомы депрессии и траура аналогичны, но при этом известно, что психически и физически здоровый человек испытывает чувство потери в связи с трауром в течение около девяти месяцев. Если оно продолжается значительно дольше, то дело не только в чувстве траура, в каждом обществе существуют принятые нормы поведения и длительности траура. Более длительная депрессия может указывать на психиатрические осложнения, менее длительная может вызвать подозрительность других членов семьи.

Часто истинные причины, вызывающие депрессию, могут быть совершенно непонятны непосвященным (например, скрытые конфликты в семье, неудачи в реализации своих творческих планов, потеря самоуважения), но даже если есть реальная потеря, пациент осознает потерю или страшится ее.

Некоторые психиатры считают, что большинство депрессий связано с потерей реальной или воображаемой и что возникающий вследствие этой потери гнев направляется человеком на самого себя - это и есть классический случай депрессии. Эта психологическая модель депрессии имеет определенную диагностическую ценность, но не для всех случаев. Когда потеря не может быть подтверждена, пациент страдает от другой формы депрессии.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Этот диагноз характеризуется чередованием состояний депрессии и/или возбуждения. У депрессии нет других отличительных черт, кроме того, что она возвращается. Во время маниакальной стадии для человека характерны всплески дикой возбужденности, бессонница, грандиозные планы переустройства своих дел или мирового масштаба.. Иногда период депрессии начинается резко, иногда - постепенно. Часто поведение пациента повторяется: те же слова и те же поступки, что и во время предыдущего приступа депрессии. Со временем члены семьи могут стать настолько тонкими наблюдателями, что они сами замечают начало приступа депрессии: если начать лечение в самом начале, то можно избежать длительного и тяжелого периода депрессии.

Приводится пример начала депрессии, когда женщина, обычно энергичная и прекрасная домохозяйка, вдруг начинает спрашивать у мужа: «Что ты хочешь на обед?» Для домашних этот, казалось бы, обычный вопрос являлся сигналом, что у нее начинают замедляться процессы мышления, появляется нерешительность, которая постепенно развивается в тяжелую депрессию, причем каждый раз начало приступа характеризуется именно этой фразой.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ

Часто депрессия наступает после родов, и мать не только не может как следует заботиться о ребенке, но даже и за собой следить. Причины могут быть самые разные: нежелательный ребенок, материальные или семейные трудности, биохимические сдвиги и т.д. Симптомы могут варьироваться от пониженного настроения, когда мать с трудом заставляет себя выполнять обязанности по уходу за ребенком, до полной апатии и ухода в себя. В таких случаях следует особо решать вопрос о дальнейших беременностях, которые могут ухудшить состояние депрессии.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ И СТАРЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

В определенное время в течение человеческой жизни могут возникать депрессивные состояния: примером могут служить климактерическая и старческая формы депрессии. У женщин климактерическая депрессия может наступать в период от 45 до 55 лет, у мужчин - несколько позже. Обычно у такого человека никогда в прошлом депрессии не было.

Здесь история болезни пациента может оказать большую помощь, так как в этом случае возраст и отсутствие депрессии в прошлом указывают именно на климактерическую депрессию. Начало такой депрессии постепенное: отстранение от интересов, друзей, семьи. Одна форма такой депрессии - отрешенность и уход в себя, другая форма -г- наоборот, сильное возбуждение, неспособность найти себе место и сосредоточиться на чем-нибудь больше, чем на пять минут. Такой пациент мечется туда-сюда, с возбужденным взором, нахмуренным лбом, отчаянно жестикулируя и ломая руки. К полному изумлению друзей и близких, он становится затворником, постоянно грызет себя и занимается самобичеванием и выискиванием ошибок в своем прошлом, которое у него окрашено только в мрачные тона.

Старческая депрессия, характерная для более пожилых людей: появляются провалы в памяти, особенно на события совсем недавнего прошлого, в то время как события детства и юности, наоборот, становятся яркими и как бы всплывают на поверхность. Такой пациент вспоминает совершенно пустяковые детали, но забывает то, что было сказано за пять минут до этого. Начинаются личностные изменения, слабеет интеллект, способность логически мыслить. Состояние может колебаться, иногда появляются ложные надежды на возвращение нормальной логики и нормального поведения. Важно помнить, что, за исключением совсем тяжелых случаев, это состояние можно держать под контролем.

ДЕПРЕССИЯ, СВЯЗАННАЯ С ШИЗОФРЕНИЕЙ

С шизофренией связаны два основных типа депрессии. Одна - это форма депрессии, которая является главным симптомом шизофрении. Другая - это депрессия, которая следует за улучшением некоторых, более ярких симптомов шизофрении. Если в первом случае депрессия носит биохимический или физический характер, то во втором - психологический.

С точки зрения психиатров классической медицины, шизофрения - это состояние биохимической патологии, приводящее к искажению любых чувств и нарушений в мыслях, эмоциях и поведении. Центральным для понимания этой болезни, которая обычно начинается в подростковом возрасте или юности, являются сенсорные искажения. Мы все воспринимаем мир через наши чувства: слышим, обоняем, прикасаемся, ощущаем вкус, осознаем место. Доктор Дллан Котт, известный психиатр, добавил к этому чувство времени. У пациента, страдающего шизофренией, могут быть искажения от незначительных до самых, тяжелых, в любом из этих ощущений.

Искажения слуховые

1. Слуховые галлюцинации (человек

2. Все звуки могут быть преувеличен

ными и казаться очень громкими, слух

становится настолько чувствительным,

что человек может слышать разговоры из

другой комнаты.

Искажения обоняния

Могут появиться галлюцинации, связанные с запахами (пахнет несуществующими ароматами). Пациент может жаловаться на ядовитые запахи, идущие с улицы, от соседей, от каких-то специфических (не существующих) машин.

Искажения зрительные

1. Зрительные галлюцинации (видеть

вещи, которые не существуют).

2. Цвета становятся слишком яркими.

3. Свет становится чересчур сильным.

4. Лица могут искажаться, когда паг

циент глядит на них.

5. Дистанцию трудно определить точ

но, иногда вещи кажутся слишком близ

кими, иногда - наоборот, слишком да

Иллюзии прикосновения

Тактильные галлюцинации (пациент чувствует вещи, которых не существует). Пациенты часто описывают ощущения, как будто что-то ползает под кожей. Они могут ощущать давление в каком-то месте своего тела.

Иллюзии позы

Ощущение своего положения настолько искажается, что земля кажется наклонной. Иногда кажется, что земля движется под ногами.

Искажения вкуса

Искажение вкуса может привести к ощущению, что пища несъедобна или не настоящая.

Искажения чувства времени

Ощущение времени может быть настолько искажено, что в результате все пролетает мгновенно и час кажется минутой. Иногда, наоборот, минута движется настолько медленно, что кажется бесконечным часом.

Этот список ни в коем случае не является полным и определенным, но просто показывает, какого рода искажения ощущает человек, страдающий шизофренией.

Другие симптомы

Искажения мыслей, настроений или поведения, например, следующего характера:

1. 18-летний мальчик настолько озабо

чен тем, чтобы доказать свою мужествен

ность, что он всегда находится в опасности,

так как все время хочет провоцировать

драку. У него искажения слухового харак

ющих на него и кричащих: «Сосунок!»

2. Молодая женщина носит затычки в

ушах («беруши»), потому что звуки ка

жутся ей настолько громкими, что ей

трудно это вынести.

3. После трех автомобильных аварий

женщина не может преодолеть страх пе

ред вождением машины. Каждый раз она

сталкивалась с машиной, едущей впереди

нее. Ей казалось, что предметы находятся

ле, она утратила чувство дистанции.

4. Пациент носит темные очки днем и

ночью - характерное для него искаже

ние: свет слишком яркий.

5. Молодая женщина всегда сжимает

руку матери во время прогулки. Ее иска

жение: ей кажется, что земля все время

движется под ногами.

6. -Юноша сидит в своей комнате и по

долгу с кем-то разговаривает. Впоследст

вии выясняется, что у него слуховые гал-

люцинации и ему кажется, что в комнате находится воображаемый человек.

Сенсорные искажения приводят к искажениям в поведении у шизофреника. Он «видит» пугающие его объекты и хочет убежать. Некоторые шизофреники вырабатывают в себе привычку избегать пугающих искажений тем, что они спят целый день и бодрствуют ночью в тишине, когда их чувства менее стимулируются окружающей действительностью. Для некоторых людей обычно стремление избегать людей, потому что когда они смотрят в зеркало, то видят себя искаженными и кажутся себе сами чудовищным гротеском.

Галлюцинации некоторых больных шизофренией можно понять в свете их искаженных восприятий. Часто это приводит к типичному проявлению паранойи, когда у пациентов появляется ощущение, что кто-то или что-то их преследует или хочет ими злоупотребить. Например, наличие искажений вкуса приводит к искажению ощущений: им кажется, что кто-то их хочет отравить. Поставить диагноз может только квалифицированный специалист, но есть вещи, которые может различать и не профессионал. Например, шизофрения может напоминать маниакально-депрессивный психоз. Но при последнем мышление пациента ясное, без сенсорных искажений и других признаков шизофрении.

Депрессия часто возникает при шизофрении с определенной регулярностью после исчезновения острых признаков шизофрении. Довольно часто после лечения от признаков галлюцинаций и исчезновения их пациент возвращается домой из клиники печальным, заторможенным, отстраненным от жизненных интересов, друзей и близких, с ощущением полной безнадежности. По мнению Г.Росса, эта депрессия психологического характера. Пациент испуган тем, что с ним происходило, и хотя воспоминания о прошедшем могут стереться у него из памяти, все равно это похоже, как будто вам приснился кошмарный сон и вы, проснувшись в холодном поту от ужаса, убеждаетесь, что это - реальность.

Другая форма депрессии - у тех молодых шизофреников, которые болели много лет и выздоровели. Они возвращаются домой и убеждаются, насколько отстали от своих сверстников, не имея ни профессии, ни ремесла, ни работы, ни друзей, ни семьи. Это, естественно, вызывает у них тяжелую депрессию. Ощущение полной безнадежности давит их.

Естественно, что дело врача - определить форму депрессии и способы ее лечения. Большую помощь при этом могут оказать близкие.

КАК БЫТЬ С ДЕПРЕССИЕЙ

В среднем депрессия наблюдается у одной трети всех пациентов, обращающихся за помощью к психиатру. Это тяжелый опыт, болезнь разрушает семейную жизнь, а в тяжелых случаях может привести к самоубийству пациента.

Все зависит от взгляда на депрессию. Так же, как три слепых человека по-разному описывают слона, так же и депрессию видят и понимают по-разному - врач, сам пациент и его близкие. Пациент - это тот, кто проявляет печаль, отстраненность, замкнутость, слезливость, безнадежность, утрату достойной самооценки и занимается постоянным самобичеванием, - все это характерные черты болезни.

У людей, близких к депрессивному человеку, совсем другое впечатление. Если родные понимают, что это - болезнь, тогда они больше могут помочь пациенту и облегчить ему страдания. Но слишком часто семья отказывается признать депрессию как заболевание: они или дают неправильные советы, или относятся к пациенту с презрением.

Эти нападки на больного человека еще больше ухудшают его ощущение беспомощности и бесцельности его существования. Третья точка зрения на пациента исходит от врача. Он не только заинтересован в том, чтобы распознать болезнь, но хочет уточнить диагноз, чтобы назначить более точное лечение. Ясно, что различные формы депрессии требуют различного лечения. Часто врачу удается справиться с таким состоянием, скорректировав диету и использовав для лечения мегавитаминную терапию. В других случаях необходимы более серьезные меры.

Для того чтобы поставить диагноз, врачу необходимо побеседовать с пациентом, с его близкими, провести психологическое тестирование и сделать лабораторные анализы. Программа лечения может включать (в порядке важности): ортомолекулярную психиатрию (мегавитаминную терапию), психотерапию, психотропные препараты, шокотерапию, использование лития (специального микроэлемента).

Врачу приходится наблюдать самые разнообразные формы депрессии. К счастью, большинство форм излечимы, и люди возвращаются к нормальной жизни. Иногда, к сожалению, склонность к самоуничтожению побеждает, и человек кончает с собой.

Клиническая депрессия - это просто печальное настроение, при этом обязательно подключается чувство безнадежности. Человеку в состоянии депрессии кажется, что дела его плохи навсегда, у него появляется ощущение, что в его жизни никогда ничего хорошего не будет, все только плохое и печальное. У него нет никакой надежды на будущее.

При разных степенях депрессии реакция различна. Некоторые люди осознают, что чувство безнадежности носит эмоциональный характер, тогда как умом они понимают, что чувство безнадежности - следствие их болезни. Эти люди до некоторой степени проникают в суть своего состояния. Другим не так везет: и ум, и сердце говорят им, что их случай безнадежен.

Определение аспектов ума и сердца у депрессивно настроенного человека - очень важный фактор, помогающий врачу правильно планировать лечение. Степень тяжести депрессии варьируется в зависимости и от того, насколько задействованы ум и сердце в ощущении безнадежности. Самые тяжелые формы депрессии именно те, когда человек убежден и умом, и сердцем в том, что у него нет никакой надежды. Это действительно самые тяжелые случаи, и именно в этой группе самоубийства и представляют самую большую опасность.

Легко понять, что человек, который отказался от всякой надежды в своей жизни и который обрек себя на сплошное горе, без единого проблеска радости, может стремиться к самоубийству, как к единственному решению. Эмоциональная боль при депрессии, чувство безнадежности, появляющееся и исчезающее, осознаются умом человека как симптом болезни, а не реальности, но в самых тяжелых случаях - нет.

Чувство печали и безнадежности имеет много внешних проявлений. Печаль, например, проявляется в отсутствии чувства юмора, все становится тяжелым, давящим и мрачным. Обычные печальные события кажутся безнадежными. Другие события или искажаются в сторону преувеличения их печальности, или ими пренебрегают. Ниоткуда не видно никакого радостного просвета, в каждой ситуации замечаются только травмирующие печальные аспекты.

Человек, находящийся в состоянии депрессии, не выходит из себя, чтобы искать отрицательные моменты в своей жизни. Его мышление кажется естественным, как будто на него надеты волшебные очки, которые преувеличивают все отрицательные аспекты каждого события и уничтожают все мало-мальски положительные.

У депрессивно настроенного человека есть и другие проявления, кроме внешних признаков постоянной печали. Большинство этих изменений характеризуются замкнутостью, отстраненностью и удалением от всех действий, людей и событий. Если депрессия не слишком сильная, он еще может заставлять себя ходить на работу или присутствовать на каком-то общественном собрании, но дома - у него уже нет сил общаться с людьми: при любой возможности он прячется в свою комнату.

Налицо и физические проявления депрессии. Обычно резко снижается аппетит, и соответственно человек начинает худеть. Иногда, наоборот, аппетит увеличивается, и человек неожиданно начинает набирать вес. Сон становится беспокойным, обычно начинается бессонница, или человек просыпается очень рано и больше не может заснуть. Иногда, наоборот, человек прячется за сон и спит большую часть времени. Даже работа кишечника может нарушиться и появляются запоры.

Довольно часто депрессия вызывает многочисленные физические недомогания: боли в желудке, боли в спине, головные боли и пр. При этом никакие исследования не подтверждают наличие физической патологии. Иногда эти физические проявления могут быть единственным внешним симптомом некоторых форм депрессии. Поэтому врач должен знать, что при повторных, необъяснимых жалобах на физические недомогания причина может крыться в депрессии. Плохое самочувствие может быть также связано с гипогликемией (пониженным уровнем сахара в крови), о чем мы поговорим позже.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА

В случае, когда печаль и безнадежность соединяются, сумма этих эмоций оказывается больше, чем каждая из них по отдельности, и это значительно усугубляет депрессию. Сама по себе печаль - это обычное и довольно частое явление в жизни. Если же появляется ощущение, что эта печаль никогда не изменится, появляется другое измерение.

Вы можете представить себе отчаяние депрессивно настроенного человека, если оглянетесь на свою жизнь и вспомните самую тяжелую минуту, когда все казалось мрачным и безнадежным и все шло крайне плохо в семье, на работе, с друзьями. Депрессивно настроенный человек пребывает в таком состоянии духа постоянно, особенно когда он теряет надежду, что дела пойдут лучше хоть когда-нибудь. Чем тяжелей становится депрессия, чем глубже проникают печаль и безнадежность в каждую мысль и каждую клеточку тела, тем сильнее овладевает больным мысль о самоубийстве и тем вероятнее становится возможность его осуществления.

Человек, страдающий от депрессии, все больше и больше отдаляется от своей обычной активной жизни. Он не только чувствует себя некомфортно и неадекватно с другими людьми, но все больше теряет интерес к тому, что для него было значимо раньше. Иногда он не может заставить себя работать, пренебрегает семьей и друзьями и старается держаться от них подальше. При более глубоких формах депрессии человек начинает пренебрегать заботой о своей внешности и перестает придерживаться правил гигиены.

Что бы ни происходило, на все он смотрит и реагирует с глубочайшим пессимизмом. Для человека, страдающего депрессией, очень трудно найти положительные моменты хоть в чем-нибудь. Временами это приводит в бешенство членов семьи, которые день за днем сталкиваются с такой реакцией.

Кроме всего прочего, отмечаются физические изменения: потеря аппетита и соответственно веса или, наоборот, тяга к съестному и увеличение веса. Бессонница - один из первых сигналов: что-то не в порядке. Нарушения сна могут принимать разные формы: человек не может заснуть, или часто просыпается среди ночи, или просыпается слишком рано и не может снова заснуть. Нарушения сна критически опасны, так как человеку необходимо в течение ночи восстановить психику и тело, а если человек не спит, то он полностью погружается в свои беспросветные размышления, что еще больше углубляет состояние его депрессии.

Пациент может потерять интерес к сексуальным отношениям. Апатия по отношению к сексу с точки зрения пациента кажется ему глубоким и окончательным симптомом импотенции и не распознается как явное проявление сильной депрессии, причем у одних состояние депрессии ухудшается днем, у других - ночью.

Человек, страдающий депрессией, обычно обрекает себя на многие муки вследствие преувеличений и ошибочной интерпретации своего состояния, так же как временная потеря сексуальных интересов воспринимается им как безнадежная и окончательная потеря потенции, чему придается несправедливая значимость. Так же ошибочно пациент интерпретирует весь свой жизненный опыт как доказательство его никчемности, что приводит к самообвинениям и самобичеванию. Мало того что он культивирует только черные стороны всего, что происходит в его жизни, он и в прошлом выискивает то, что «подтверждает» его бессмысленность, самообвинения и пр.

Выискивание фактов в далеком прошлом, которые можно было бы ошибочно характеризовать как подтверждающие несуществующие злонамеренные козни и дурные качества данного человека, характерно для некоторых форм депрессии. Для всех людей, страдающих депрессией, характерны ощущение собственной никчемности и постоянные самообвинения. Важно, чтобы близкие понимали, что такие утверждения и чувства пациента являются симптомами его болезни, и не концентрировали свое внимание на том, что больной говорит.

Довольно часто у депрессивно настроенного человека наблюдается специфический дефект памяти. Это чувство безнадежности, которое распространяется не только на все прошлое, но и на все будущее. Он не признает никаких радостей в прошлом. Любые воспоминания окрашены в цвет печали и грусти, как будто в его жизни не существовало никаких радостей. По мере улучшения состояния такая его реакция на прошлое начинает изменяться, потом начинается чередование черных и светлых дней. В черные дни человек забывает даже о том, что накануне ему было лучше и были периоды хорошего настроения и состояниия. Счастливые моменты как прошлого, так и настоящего полностью блокируются.

Есть три важных момента, которые человек, страдающий депрессией, может для себя сделать:

признать, что самобичевание и самоистязание и все соответствующие физические симптомы, сопровождающие его состояние, это и есть на самом деле симптомы его заболевания;

признать, что эту болезнь так же, как и другие болезни, можно лечить успешно.

Не стоит оставаться в состоянии депрессии!

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РОДНЫХ И БЛИЗКИХ

Наблюдая за поведением пациента, родные и близкие часто видят явные признаки депрессии. Те события, которые должны вызывать радость и удовольствие, только раздражают пациента, страдающего депрессией, ни комплименты, ни успехи в работе, ни развлечения, ни светская жизнь (поездки, путешествия, театры и пр.) - все, что затрагивает общие интересы семьи, не вызывает никакой радости у депрессивно настроенного человека. Фактически радость, удовольствие, счастье - все это не существует для больного. Дедушка, у которого депрессия, избегает общения с любимым внуком, бизнесмен безразличен к прибылям, хорошенькая девушка не реагирует на своих поклонников. Эти депрессивные реакции явно бросаются в глаза родным и близким.

Счастье заменяется печалью и мрачностью, пессимистический подход неизбежно искажает любое радостное событие, даже если что-то хорошее невозможно отрицать. Депрессивно настроенный человек думает только о том, какие неприятности это принесет в будущем: например, бизнесмен, получивший хорошие прибыли, волнуется только о том, какие неприятности его ожидают в дальнейшем.

Когда депрессия усиливается, у пациента пропадает мотивация к действию, он старается свести все жизненные усилия к минимуму. Прежде всего он сводит на нет все общение в рамках семьи, все больше времени проводит в одиночестве, терзая и мучая себя. Потом сходит на нет вся социальная активность и светская жизнь, постепенно становится все труднее работать и выполнять свои обязанности. Члены семьи видят, как больной человек стремится все больше углубиться в себя. Хотя еще хватает сил на то, чтобы на людях держать себя в форме, дома, где можно не притворяться, депрессивно настроенный человек полностью погружается в себя и отстраняется от общения с близкими.

Все зависит от того, что для пациента является более важным и что менее важным. Он может держать себя в форме на работе, а дома быть мрачным и не включаться ни в какие общие проблемы. Естественно, семья недовольна: «Почему ты улыбаешься на работе, а дома молчишь и выглядишь таким несчастным?» Но на работе и перед чужими людьми притворяться гораздо легче, а в домашних условиях человеку хочется расслабиться и не хватает сил, чтобы скрывать свое подавленное состояние.

Но по мере ухудшения состояния больному человеку все труднее становится выполнять свои обязанности > он все больше погружается в свой внутренний мир самобичевания, самообвинений и постоянно грызет себя за существующие и несуществующие ошибки и преступления. Пациент в состоянии депрессии чувствует, думает и ведет себя не так, как он должен: кажется, что машина жизни остановилась и ничего не делается эффективным образом. Все это очевидно и родным и близким.

КАК МОЖЕТ ПОМОЧЬ СЕМЬЯ

Депрессия - это болезнь одиночества, чувство изоляции и одиночества. Ощущение отверженности вызывает у пациента мысль: «Никто не любит меня». Когда пациент достиг такой стадии, даже в доме, где полно любви, его не удастся убедить в обратном. Резкое проявление любви может вызвать противоположный эффект. Его мышление потеряло контакт с реальностью, и это еще один симптом, который важен для врача. В другое время он так поглощен своими страданиями, что хотя и признает, что у него любящая и заботливая семья, но не способен ответить на нежность, заботу и привязанность.

Депрессивные пациенты чувствуют фрустрации близких, которые никак не могут пробиться сквозь толщу их отрицательных эмоций. Это еще больше способствует угрызениям совести у больного, и он начинает думать: «Надо же, как я мучаю своих домашних, им будет лучше без меня».

Поскольку есть много разных форм депрессии, нельзя за пару минут справиться с ней запросто, нужно взвесить следующие факторы, чтобы оценить, чем можно помочь больному:

насколько серьезна депрессия и как она мешает пациенту работать, общаться с семьей и друзьями;

насколько пациент здраво судит и осознает себя, понимает ли он, что что-то не в порядке;

как он сам пытается помочь себе: ищет ли он помощи на стороне;

насколько адекватную и подходящую помощь он признает;

становится ли его состояние лучше или хуже или остается на прежнем уровне.

Анализ этих факторов поможет семье решить, насколько необходимо вмешательство и в какой степени и насколько можно «давить» на пациента.

На одном конце спектра депрессий мы находим пациента, у которого относительно легкое состояние мягкой грусти, приступы безнадежности достаточно редки, который понимает, что его состояние ненормальное, он ищет помощи у друзей и близких и/или обращается к врачу и начинает проявлять признаки улучшения состояния. На другом конце спектра депрессий человек, которого полностью подавляет чувство безнадежности - настолько, что он целый день лежит в постели и отказывается от еды.

В первом случае семья может оказать любящую поддержку в тот период, когда пациент проходит курс лечения и разумно ищет помощи. Во втором случае усилия семьи могут спасти жизнь.

Там, где семья и друзья готовы помочь выздоровлению пациента, они должны стать частью решения проблемы. Пациент не живет в вакууме, состоящем из врача и его самого, люди, окружающие его, должны входить в план выздоровления. Необходимо открытое общение врача и семьи пациента, что весьма помогает его выздоровлению; если врач лечит пациента, не обращая внимания на его ближайшее окружение и не заручившись их помощью, он теряет один из своих самых важных контактов.

В каждой ситуации нужен индивидуальный подход. Бывают случаи, когда без контакта членов семьи с врачом нельзя вылечить пациента; бывают случаи, когда близкие, не понимая состояния пациента, ведут себя так, что только ухудшают его состояние; бывают ситуации, когда у пациента настолько нарушен контакт с близкими, что лучше вообще не пользоваться их помощью.

Семья может оказать помощь, если пациент не хочет идти к врачу. Они могут убедить его, что он нездоров и что помощь необходима: это как алкоголик, который соглашается лечиться и может добиться успеха только тогда, когда он наконец осознает, что он алкоголик. Некоторые пациенты крайне неохотно обращаются к психиатру; может быть для него лучше подойдет терапевт или диетолог, т.к. медицинский и/или диетический подход могут иногда помочь при некоторых формах депрессии.

Большинство врачей считают, что право каждого психически больного человека получить медицинскую помощь. В некоторых случаях симптомами болезни является спутанность мышления, отсутствие интуиции, страх, недоверие, отсутствие логики в мыслях и действиях, так что для того, чтобы обеспечить необходимую медицинскую помощь, приходится действовать против воли пациента.

Однако есть меньшинство врачей, которые считают, что недопустимо лечение пациента без его желания, что это нарушение его прав человека. Это искаженное понимание личной свободы, считает доктор Росс. У пациента, полностью погруженного в депрессию, - искаженное восприятие и искаженная точка зрения на все. Может оказаться, что корректирующая диета и простая терапия витаминами, наряду с минимальной терапевтической помощью, быстро и достаточно безболезненно вернут пациента к продуктивной жизни. Без этого лечения его жизнь может быть полностью потеряна.

Кроме того, что необходимо добиться максимальной профессиональной помощи пациенту, страдающему депрессией, самое важное, чем семья может помочь, - это своим отношением. В течение всей болезни в семье должно преобладать одно чувство, одна мысль по отношению к депрессивному больному: «Мы понимаем, что ты нездоров и будем рады сделать все, что в наших силах, чтобы помочь тебе, - к счастью, такая возможность есть»

У некоторых людей появляется необоснованное чувство стыда, связанное с тем, что болезнь - психиатрического характера. Насколько только возможно, нужно избегать такого чувства, и врач должен стараться помочь в этом родственникам: многие формы депрессии - чисто медицинского характера, и тем самым их надо стыдиться не больше, чем пневмонии или аллергии.

Семья может оказать колоссальную помощь пациенту, обеспечив ему полноценную корректирующую диету, следя за тем, чтобы он вовремя принимал витамины, настаивая мягко, но упорно на необходимости квалифицированной помощи. Ясно, что пациент, который отказывается от еды и от любой помощи семьи, обрекает себя на все более опасные осложнения. Без полноценного питания способность ума справляться с проблемами ослабляется, могут развиться побочные медицинские заболевания, потеря веса и слабость могут еще больше усугубить картину, к тому же известно, что правильное усвоение белков необходимо для полноценного функционирования некоторых обычных антидепрессантов.

Не только сам пациент, но и его близкие страдают, когда он болен. Приводится история болезни девушки, которая заболела через месяц после окончаниия колледжа: у нее были галлюцинации и бессмысленные ритуальные повторяющиеся движения. Врачи поставили диагноз «шизофрения», и она без всякого улучшения побывала в семи различных медицинских центрах. Наконец нашелся психиатр, который знал мегавитаминную терапию, оказалось, что больная страдает от пеллагры - болезни, вызванной дефицитом витамина В.

Выяснилось, что при подготовке к экзаменам в колледже она течение месяца принимала лекарства, способствующие снижению аппетита, т.к. ей «некогда» было тратить время на еду; она практически ничего не ела, занималась круглые сутки и резко похудела. В результате такого перенапряжения и истощения запаса витаминов в ее организме у нее развилась пеллагра. Но прежде чем это выяснилось, семье пришлось потратить 230 тысяч долларов, обанкротиться и стать глубоко несчастной. Пеллагра и шизоидные симптомы исчезли в результате тщательно подобранной диеты в сочетании с массивными дозами витамина С (аскорбиновой кислоты), ниацина и других витаминов группы В.

В некоторых семьях с самыми лучшими намерениями настаивают, чтобы больной «вышел погулять», «занялся чем-нибудь, чтобы ему стало легче». Такие настойчивые советы подразумевают, что болезнь и лечение полностью находятся под контролем самого пациента, и это еще больше усугубляет его чувство вины за то, что он неспособен сам себе помочь. Пациент чувствует также тяжесть и фрустрации семьи, и это еще больше усугубляет его состояние.

Каждый, кто когда бы то ни было страдал депрессией, скажет вам, что он не хотел находиться в состоянии депрессии. Если бы он мог сделать хоть что-то, чтобы выйти из этого состояния, он бы это сделал, поэтому всяческие советы типа: «не вешайте нос», «подтянитесь», «улыбнитесь», «займитесь делом», «подумайте о себе» - не только не эффективны, а, наоборот, еще хуже усугубляют состояние депрессивного больного.

Тип помощи, которую может предложить семья, зависит от стадии болезни. Есть три стадии, когда близкие могут помочь: в самом начале, во время болезни и во время выздоровления. На каждом этапе нужна своя помощь.

В НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В самом начале необходимо искать помощь профессионала. Конечно, когда нет никакого предыдущего опыта, довольно трудно узнать, какая стадия - начальная. Постепенное замыкание человека в себе, отстраненность от близких, печаль и безнадежность должны прояснить картину депрессии. При некоторых формах депрессии имеются повторяющиеся симптомы, формы поведения, жесты и слова,. которые являются начальными в период депрессии. Это поможет семье распознать начало депрессивного периода и оказать своевременную помощь.

ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ

Безнадежность - вот что заставляет пациента чувствовать, что состояние депрессии будет длиться всегда, у него создается ощущение, что жизнь никогда не была и не будет другой. Семья и близкие должны поддержать пациента, успокаивая, что ему скоро станет лучше, если он будет лечиться. Прошлые достижения и положительные взаимоотношения нужно постоянно подчеркивать тем пациентам, которые забыли о положительных аспектах жизни.

Во время болезни важна роль семьи не только в создании положительного климата в семье, но и на чисто практическом уровне - необходимо устранить всякую «пустопорожнюю» безжизненную пищу, убрать рафинированные углеводы, в особенности; семья обязана соблюдать все рекомендации врача, следить за тем, чтобы он соблюдал режим, принимал витамины, лекарства. Иногда в семье имеется мнение, что пациент сам должен следить за своей диетой, сам принимать лекарства и делать то, что велит врач. Конечно, если пациент сам способен это делать, надо его всячески поощрять, но члены семьи должны осознать, что иногда болезнь препятствует такому ответственному поведению и они должны помогать пациенту.

В СТАДИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Когда состояние пациента улучшается, это можно сравнить с небом, которое все еще покрыто тучами, но постепенно, неравномерно тучи улетучиваются и открываются просветом глубокого неба. Это - колебательный процесс, он может иногда вести к ухудшению, а затем снова к улучшению. Пациент ощущает, что «как будто вуаль поднялась».

Главное, не преувеличивать скорость, с которой пациенту становится лучше, поскольку это может создавать раньше времени иллюзорное впечатление у пациента, что он уже полностью здоров и может прекратить следовать рекомендациям врача, что приведет к немедленному ухудшению. Надо добиться явного преобладания «голубого неба», нормального состояния над «черными тучами» депрессии. Нельзя создавать у пациента ложных иллюзий, потому что в первый же день, когда ему станет похуже, он повесит нос: «Я никогда не выздоровею». Чередование надежд и разочарований в процессе выздоровления может оказаться более сильным стрессовым фактором, чем сама депрессия.

Именно из-за таких взлетов и падений пациенту ни в коем случае нельзя оставаться без помощи и поддержки домашних и друзей. Тогда у него опять понижается настроение. Именно домашние должны подбадривать его и подчеркивать, что период выздоровления невозможен без этих чередований хорошего и плохого настроения и что главное - соблюдать упорство в лечении. Семья более объективно, чем сам пациент, может видеть динамику и всю картину в целом, и очень важны их правильная оценка и реальный взгляд на состояние пациента.

Итак, семья оказывает поддержку пациенту все время своим отношением: сострадание, сочувствие, помощь, ощущение безопасности, стремление улучшить общее состояние, забота, внимание и любовь. В этом смысле семья - исключительно важный аспект лечения, особенно в связи с обеспечением диетой, витаминами, лекарствами и заботой.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Работа врача состоит в том, чтобы вылечить пациента, но исцеление не есть просто облегчение симптомов: болезненные симптомы могут быть устранены, но человек еще не выздоровел полностью. Головную боль можно снять, приняв аспирин, но есть несколько причин головной боли, а они не могут быть выявлены и тем самым вылечены с помощью аспирина. Непрекращающуюся рвоту можно снять с помощью транквилизаторов, но причина рвоты - язва или инфекция - не может быть выявлена и устранена таким образом.

Что касается депрессии, врач сначала должен диагностировать болезнь, затем провести такой курс лечения пациента, который наилучшим образом поможет ему. Ясно, что, хотя при многих формах депрессии проявления довольно схожи, причины, вызывающее ее, весьма разнообразны. Задача врача и заключается в том, чтобы выявить истинные причины.

Установление диагноза начинается так же, как и при других болезнях - с изучения внешних признаков и симптомов депрессии, беседы с пациентом, сбора лабораторных анализов. Симптомы болезни испытывает сам пациент, и они носят чисто индивидуальный характер. Признаки заболевания - проявление симптомов - это то, что изучает врач. Осмотр пациента позволяет врачу подтвердить его собственные наблюдения за внешними проявлениями симптомов болезни у пациента. Изучая лабораторные, анализы данного пациента, врач впервые может задуматься о том, насколько именно эта форма депрессии связана с питанием и с тем, принимает или нет пациент витаминные добавки, поэтому врач решает, подключить ли корректировку питания и витамины в помощь к другим психотропным средствам.

В большинстве случаев врачу ясно, что налицо - депрессия, потому что пациент всячески подтверждает это своим видом и своими словами:

жизнь кажется мне совершенно безнадежной;

я чувствую себя мрачным и несчастным;

когда мне приходится действовать быстро, у меня в голове все путается;

иногда мир кажется мне туманным и спутанным;

я все время взвинчен и весь трясусь;

я часто страдаю от полного нервного истощения;

мои друзья часто раздражают меня;

мне трудно делать мою работу вовремя;

меня больше ничего не интересует;

жизнь мне кажется нестоящей;

мне приходится заставлять себя делать что-нибудь;

мне хотелось бы заснуть и никогда не просыпаться;

я часто чувствую себя неуверенно;

мне трудно заснуть вечером;

моя семья меня не понимает;

я часто изнемогаю от усталости;

дни тянутся бесконечно медленно;

я всегда чувствую себя одиноким и печальным на вечеринках;

я не могу решиться ни на что, на что мне было просто решиться раньше;

моя жизнь полностью вышла из-под моего контроля.

Эти заявления характерны для жалоб депрессивных больных. В таких случаях излишне заявлять пациенту и его близким, что у него депрессия, все уже и так знают это. Что хочет пациент узнать, так это - как с ней справиться. Для того чтобы ответить на этот вопрос, врач должен понять причины, вызвавшие это состояние, прежде чем он начнет лечение.

Это и есть самое трудное. Врачи, работающие в области психического здоровья, не имеют единого, общего мнения о том, что вызывает депрессию. Аналогичные расхождения касаются и любого другого психического заболевания.

Врачи, получившие специализацию в центрах, изучающих психологические корни психических заболеваний, будут склонны искать в первую очередь психологические аспекты в симптомах данного пациента. Врачи, склонные во главу угла ставить медицинские аспекты, наоборот, станут пренебрегать психологическими факторами. Те специалисты, которые прежде всего изучают аспекты, связанные с питанием и витаминами, сначала попробуют свои методы лечения, а потом уже буду прибегать к другим мерам.

Когда определенное лечение приносит успех, тут уже никаких противоречий между специалистами не наблюдается. Могут быть расхождения по поводу нюансов лечения, но очень мало различий во мнениях касательно правильного подхода. С другой стороны, когда ни один подход к лечению не дает универсального успеха, проще признать, что ни одна современная школа психиатрии не имеет полного ответа.

Такая конфронтация наиболее вероятна по отношению к психическим заболеваниям. Есть факторы, в равной степени причастные и к психологическим, и к физическим причинам, вызывающим болезнь. В идеале врач, ориентирующийся на медикаментозное лечение, должен быть в курсе и учитывать психологические аспекты, связанные с данной болезнью. И оба лагере должны учитывать тот факт, что аспекты, связанные с корректировкой питания и введением витаминных добавок, очень важны и ими ни в коем случае нельзя пренебрегать.

По сути, врачи всех трех направлений должны учиться друг у друга и объединять свои усилия в деле помощи пациенту, страдающему депрессией. Причины психических заболеваний комплексны, включая и психологические, и чисто медицинские и диетические аспекты. Прежде чем приступить к лечению, врач должен определить относительную важность каждого аспекта.

Что важно учесть?

Врач должен приступать к беседе с пациентом непредвзято, иначе его вопросы заранее будут иметь установку на тот или иной узкий подход. Логическое начало беседы: «Есть ли в семье трагедия (смерть близкого человека, развал, финансовый крах, потеря работы и пр.), и не является ли депрессия следствием этого?» Тогда в распоряжении врача имеется достаточно факторов в пользу преобладания психологических аспектов, вызвавших депрессию. Конечно, у нас у всех случаются трагедии в жизни время от времени, но после истечения определенного периода траура мы в большинстве случаев справляемся с ними.

Ответ на вопрос, почему одни люди справляются с потерями, а другие нет и, соответственно, впадают в депрессию, возможно получить, изучая анамнез психологических и медицинских факторов в жизни пациента. Интересно понять, связаны ли с появлением депрессии возраст, пол, была ли в семье наследственная депрессия, были ли неадекватные всплески возбуждения, связанные или не связанные с реальными событиями, как влияют различные наследственные факторы, каково общее состояние здоровья пациента, есть ли налицо проявлениия гормональных нарушений, в том числе и щитовидной железы, как питается пациент, есть ли у него какие-то особые пристрастия в еде, какие-нибудь «бзики»?

Врач также должен выяснить другие физические факторы или факторы окружающей среды, которые могли повлиять на состояние пациента: каковы условия жизни пациента, заботится ли он о себе сам или о нем заботятся другие, есть ли у него серьезные финансовые затруднения, готов ли он к сотрудничеству с врачом, нет ли кайих-нибудь моментов, угрожающих жизни (отказ от еды, суицидальные попытки, т.е. попытки покончить с собой) . Ответы на эти вопросы и позволяют врачу разработать программу действии: будет ли лечение проходить на дому, в поликлинике или необходима госпитализация, и каков должен быть тип лечения. Квалифицированное лечение безусловно зависит от опыта и искусства врача. О психиатрических заболеваниях известно так мало, что никакой врач не должен сужать свой подход. Есть много форм депрессии, и именно опыт врача и позволяет определить точный диагноз и что лучше всего подходит в данном, сугубо индивидуальном случае. Пациент вовсе не должен ставить себе диагноз сам, это входит в компетенцию именно врача. Конечно, хорошо, когда у пациента и у его близких есть возможность выбирать врача с открытым мышлением и достаточным опытом, чтобы построить лечение пациента с учетом его физиологических и психологических потребностей.

О МЕГАВИТАМИННОЙ ТЕРАПИИ И КОРРЕКТИРУЮЩЕЙ ДИЕТЕ

Современная диета весьма далека от тех натуральных продуктов, выращенных на здоровой земле, хранившихся прямо на ферме, приготовленных тут же на кухне и съеденных свежими. Для современной жизни характерно изобилие продуктов, выращенных в самых разных регионах, которые везут за тридевять земель. А для лучшего сохранения обрабатывают газами; множество консервированной, рафинированной, обработанной с помощью новых технологий, замороженной, сублимированной и прочей пищи, имеющей мало общего с теми красивыми картинками, которые нарисованы на упаковках.

Однако эти диетические изменения скорее отражают интересы бизнеса и капиталовложений, чем интересы здоровья населения и специалистов по питанию (правда, следует подчеркнуть, что последние годы вопросы здорового питания и профилактики заболевания путем пропаганды здорового образа жизни и здорового питания среди широких масс населения с помощью радио, телевидения и других средств информации приобрели-первостепенную важность).

Многие современные методы обработки и приготовления полуфабрикатов действительно экономят время и усилия, но они приводят к резким потерям здоровья и жизненной энергии нации, натуральная пища теперь редко попадает на полки супермаркетов, ее можно найти только в маленьких магазинчиках здоровой пищи.

Конечно, нельзя категорично утверждать, что вся современная безжизненная пустопорожняя пища является главной причиной, вызывающей депрессии и другие психические заболевания, но все эти коробки, баночки, пакеты и пр., блестящие, разрисованные и завлекательные упаковки, заполняющие супермаркеты, вносят свой внушительный вклад в разрушение психического здоровья людей. Безусловно, картина психического здоровья человека включает множество факторов: общее состояние здоровья, окружающая среда, каждодневные стрессы и пр., но питание является важным ключом к достижению психического здоровья в целом и профилактики депрессии в частности,

Бриан Вейсс писал в журнале «Психология сегодня» (1974 г.): «Вы - то, что вы едите. И это может также отразиться на вашем поведении, как и на вашем организме. То, что вы едите, может быть также тем, что ест вас. И связь между обедом в шесть часов и истерикой в семь часов может оказаться скорее причинной, чем случайной».

Далее доктор Вейсс сообщает, что пища обеспечивает аминокислоты, продукты расщепления белка, из которых мозг вырабатывает многие нейротрансмитте-ры. Это химические вещества, которые несут информацию от нейрона к нейрону (нервной клетке), действующую на движения или на настроение по мере того, как информация накапливается и сортируется в миллионах клеток одновременно. «Выработка нейрохимических веществ в мозгу раньше считалась изолированной от того, какие аминокислоты попадали в организм от одной еды до другой, но последние исследования показали, что то, что вы едите, вы и получаете, и возможно, вы и действуете в соответствии с тем, что получаете».

В Массачусетском технологическом институте несколько ученых обнаружили, что наличие двух аминокислот (трио-зина и триптофана) в мозгу является важным фактором при определении скорости, с которой вырабатываются четыре нейротрансмиттера. В течение часа после еды уровни этих химических элементов начинают изменяться в зависимости от того, повышаются или понижаются количества триозина и триптофана в крови.

«Триозин и триптофан должны конкурировать с тремя другими аминокислотами за ограниченные места в системе транзита от крови к мозгу; когда соотношение между этими аминокислотами колеблется, вероятность прямого доступа в мозг изменяется. Когда исследователи кормили группу крыс диетой, содержащей большое количество триптофана, но без конкурирующих аминокислот, содержание в мозгу нейротрансмиттера серотонина и триптофана, который образуется из него, поднималось одновременно. Крысы, которых кормили пищей, содержащей конкурирующие аминокислоты, не обнаруживали повышения количества триптофана и серотонина в мозгу: в поезде, спешащем в мозг, не было достаточно мест».

Считается, что серотонин ассоциируется с нейронами, которые контролируют сон, настроение и температуру тела: когда их работает слишком много или слишком мало, они могут вызывать изменения в поведении - сообщает доктор Вейсс.

«Недостаточно полноценное питание в течение длительного времени также может иметь значительное влияние на ней-ротрансмиттеры мозга». Исследователи показали, что был отмечен дефицит в количестве двух нейротрансмиттеров в мозгу крыс, которых кормили диетой, содержащей низкое количество белка с рождения до момента прекращения кормления материнским молоком. В то время, как для человека доказательства не обязательно могут быть такими непосредственными, по мнению исследователей, аналогичный дефицит отмечается у людей, испытывающих дефицит белка, что может полностью быть ответственным за такие характерные симптомы изменения в поведении, как вялость, отчуждение и безразличие. «Конечно, еще существует много нерешенных вопросов в настоящее время, но наше понимание человеческого поведения и человеческого питания, похоже, тесно связано с прогрессом в выявлении около полдюжины новых химических веществ, о которых почти никто не знает». Таковы выводы доктора Вейсса.

Для тех врачей, которые используют ортомолекулярную психиатрию - более известную среди непрофессионалов как «мегавитаминную терапию», - при лечении депрессии и ряда других психических заболеваний питание является важным фактором, от которого зависит, будет ли терапия успешной. Так же, как успокоительные препараты необходимы для того, чтобы успокоить более возбужденного пациента, определенная программа питания может быть необходима для корректировки гипогликемии или других заболеваний, связанных с питанием. Когда пациент находится в относительно приличном состоянии здоровья, мегавита-минная терапия дает ему лучший шанс для укрепления своего здоровья - как эмоционального, так и психического.

В статье лауреата нобелевской премии Лайнуса Полинга «Ортомолекулярная психиатрия» в журнале «Сайенс» («Наука») за 19 апреля 1968 г. эта форма терапии определяется как «лечение психических заболеваний путем обеспечения оптимального молекулярного окружения для мозга, особенно оптимальной концентрации веществ, обычно присутствующих в норме в человеческом организме». В начале 50-х годов врачи А.Хоф-фер и Х.Осмонд, в то время работавшие в канадской клинике, чувствовали серьезное разочарование в неэффективности современных методов лечения шизофрении: сильные успокоительные препараты, шоковая терапия, психотерапия и, для большинства хроников, - постоянное пребывание в больнице, смирительные рубашки, ремни, которыми привязывали буйных, холодные ванны и прочие средства, которые, может быть, и держали пациентов в рамках больничного режима, но вряд ли помогали проникнуть в суть дела и вылечить психических больных.

Они разработали теорию лечения таких пациентов с помощью больших доз (мегадоз) витамина группы В (ниацина, или никотинамида) и аскорбиновой кислоты (витамина С). Согласно их идеям, в организме шизофреника возникает биохимическая патология, в результате чего вырабатываются химические вещества, которые и вызывают симптомы шизофрении. Исследуя биохимические процессы, они пришли к выводу, что путем использования массивных доз витамина Вз и витамина С патологические химические накопления можно свести к такому уровню, что симптомы шизофрении проявляться не будут. Для клинических испытаний они брали случаи, считающиеся хроническими и безнадежными, так что положительные изменения в состоянии пациентов стимулировали дальнейшие исследования.

В то время как профессионалы оставались скептически настроенными, нашлось несколько врачей, которые пытались применить на практике новый метод в дополнение к тем способам лечения, которые они применяли раньше. Развитие этого метода пришлось на 50-е годы, когда под «мега» понимались любые дозы, чуть больше привычных.

Но психиатры Хоффер и Осмонд не просто добавили витамины в программу лечения, они выяснили, что у многих пациентов отмечается пониженный уровень сахара в крови и таким пациентам прописывали диету с низким содержанием углеводов. Кроме того, была замечена необходимость не только в витаминах, но и в микроэлементах и минеральных солях, иногда использовались в процессе лечения определенные аминокислоты.

В статье 1968 г. доктор Полинг кристаллизовал идеи мегавитаминной терапии, теперь называвшейся ортомолеку-лярной терапией, в соответствии с которой врачи старались обеспечить оптимальное молекулярное окружение для мозга, особенно используя вещества, в норме присутствующие в организме. В 1973 г. был издан медицинский учебник «ортомолекулярная психиатрия. Лечение шизофрении» под редакцией д-ров Л.Полинга и Д.Хокинса, ведущих врачей, специализирующихся в области мегавитаминной терапии.

Существует масса недоразумений и недопонимания, как среди профессионалов, так и среди непрофессионалов, относительно ортомолекулярной психиатрии. Одно из самых явных - это представление, что обычная психиатрия и ортомолекулярная психиатрия взаимно исключают друг друга. Это ошибка, считает Росс.

Суть лечения в том, чтобы попытаться сконцентрировать в организме те вещества, которые в норме обычно присутствуют в нем: витамины, аминокислоты и пр., и использовать другие лекарства, только когда это необходимо и лишь так долго, как это необходимо. Когда требуется, подключается психотерапия, и врач старается подобрать тот подход, который наиболее приемлем для пациента в данный период его заболевания.

Может быть, именно в области психотерапии и отмечалось наибольшее отсутствие взаимопонимания. Многие годы в США в психиатрии господствовал психоанализ, однако исследования показали, что в острый период шизофрении лечение психоаналитика неэффективно. Интересно, что те, кто критиковал применение мегавитаминной терапии, не обращали внимания на исследования, критиковавшие психоанализ, - психотерапия может быть очень ценным орудием, но только тогда и только такая форма психотерапии, которая показана данному пациенту в зависимости от его состояния.

Г.Росс в клинической практике неоднократно убеждался, что ортомолеку-лярное лечение иногда необходимо до того, как наступит пора применять эффективную психотерапию. Всегда важно разработать схему лечения пациента, используя все возможности помощи ему. Пренебрегать опытом успешной помощи шизофреникам, предлагаемым сторонниками ортомолекулярной психиатрии, весьма неразумно. Многочисленные статьи и книги рассказывают об эффективности этого подхода, например, книга А.Хоффера и Х.Осмонда «Как жить с шизофренией».

Пришло время классическим психиатрам и психиатрам, специализирующимся в области ортомолекулярной психиатрии, осознать, что у них единая цель - максимальная помощь пациентам. Существует множество эффективных методов психиатрического лечения, и долг врача - не только знать все возможные пути помощи пациенту, но и прописывать правильное лечение пациенту, который доверяет ему как эксперту в области психического здоровья. И шоковая терапия, и психотерапия не являются хорошим лечением для каждого пациента, также и витамины не есть единственный ответ на все психиатрические вопросы. Но психиатры, по. мнению Г.Росса, должны знать, какое лечение подходит данному больному и в какой момент. Пора покончить с узким подходом к решению психиатрических проблем. Область психиатрии стала гораздо шире: она растет и развивается с колоссальной быстротой.

Хотя ортомолекулярная психиатрия использовалась сначала только для лечения шизофрении, ее подход - гораздо шире. Пациентам, страдающим депрессией и тревожностью, это направление оказывает существенную помощь. Д-р Д.Хокинс и другие использовали эти методы для лечения алкоголиков и наркоманов и добились серьезных успехов, д-р Аллан Котт использовал весьма эффективно мегавитаминную терапию для лечения трудных детей, особенно гиперактивных и страдающих трудностями при обучении.

Опыт ортомолекулярного психиатра позволил Г.Россу обнаружить, что многие пациенты, страдающие депрессией, имеют гипогликемию (низкий уровень сахара в крови). Поскольку гипогликемия встречается исключительно часто и вызывает так много неприятностей и непонимания, он считает необходимым проверять уровень сахара в крови во всех случаях, когда пациент страдает депрессией. Гипогликемия может оказаться важным фактором, способствующим депрессии, и в некоторых случаях - главной причиной.

Взаимосвязь болевого синдрома и такого психического расстройства, как депрессия, очень часто встречается в практике психотерапевта, психиатра, а также любого врача соматического профиля. Поэтому знать о взаимосвязи хронических алгий (болей) и депрессии очень важно, поскольку вышеуказанные состояния значительно утяжеляют течение друг друга, а также болевая симптоматика может прикрывать собой депрессию.

Болевое расстройство и депрессия

Маскированная депрессия может сопровождаться соматическими проявлениями, вуалирующими такие основные симптомы депрессии, как снижение настроения и работоспособности . Хроническая боль – одна из масок депрессивного расстройства. Жалобы пациентов на болевые ощущения различной интенсивности и локализации нередко являются основными в жалобах больного и клинической картине депрессивного расстройства.

Также у людей, которые страдают от хронических болей, зачастую с течением времени возникают симптомы депрессии, как реакция на боль и постоянные отрицательные эмоции. Это утяжеляет течение хронического болевого расстройства и требует комплексного лечения не только его, но и сопутствующей депрессии, поскольку она существенно утяжеляет и изменяет картину болезни, а также способствует ее затяжному течению.

Хроническая боль и депрессия могут существовать вместе и не являться причиной возникновения друг у друга, то есть, быть коморбидными. Итак, формируется типичный порочный круг “боль-депрессия-боль”, когда боль и депрессия усугубляют тяжесть протекания друг друга.

В этой статье мы снимем маску с депрессии, которая маскируется (прикрывается) болевыми ощущениями.

Стойкие алгии (боли) наиболее часто прикрывают соматизированные (маскированные, ларвированные) депрессии. При этих депрессиях характер болевых ощущений, их сила и локализация имеют атипичную картину, которая не характерна для определенных соматических заболеваний. Как правило, пациенты описывают эти боли с различной локализацией. Боли могут иметь мерцающий характер, а также быть самыми разнообразными в описании и ощущении больными. О них говорят, как о «тупых, ноющих, разрывающих, сдавливающих».

Пациенты могут эти болевые ощущения называть другими терминами, такими, как «несвежая или ватная голова», «камень внизу живота», «заложенность в пояснице» и т. д. Может наблюдаться сенестопатическая окраска боли, когда пациенты ощущают «как что-то движется и перетекает в голове», «кровь с трудом течет по сосудам», «ползание мурашек под кожей», «голова, как обручем перетянута» и др. Причиной возникновения этих «странных» ощущений-болей является снижение порога болевой чувствительности. Это наблюдается при характерных нарушениях нейромедиаторного обмена серотонина (снижении) при депрессии. Тогда снижается порог болевой чувствительности, и больные чувствуют подпороговые боли, которые имеют необычную окраску, описанную выше, и в норме у этих больных не проявляются.

Диагностика депрессивного состояния при болевом расстройстве

Пациенты с не диагностированной депрессией посещают врачей различного профиля, проходят множество разнообразных обследований, могут даже инвалидизироваться. А конкретного соматического заболевания, вызывающего болевые ощущения, которые мучают больных и мешают полноценной жизни, не находят . В этом круговороте обследований и консультаций у пациентов формируется ипохондрическая фиксация, когда во главе угла их жизни становятся болевые ощущения и «госпожа болезнь». И самое обидное и страшное в этой ситуации, что «госпожи болезни» нет, а все это придумано и принято за истину самим уже больным.

В диагностике депрессивного состояния у этих больных может помочь их характерная внешность. Эти люди зачастую выбирают одежду темных или серых тонов, одеваются небрежно, не уделяя достаточного внимания прическе, макияжу и аксессуарам (это чаще касается женщин). У пациентов с депрессивной симптоматикой мимика и движения становятся скудными, речь – замедленной, ответы – односложными. Внешний вид совершенно преображается по выходу из депрессии: женщины начинают заглядывать в зеркало, красят губы, причесываются, а мужчины начинают бриться и пользоваться туалетной водой. Поэтому, при диагностике депрессии необходимо анализировать не только жалобы пациента, но и «язык тела», т. е. невербальные коммуникации.

Важную роль в определении расстройства играет выявление у этих пациентов симптомов, характерных для депрессии.

Симптомы депрессии:

• сниженное настроение и отсутствие удовольствия от того, что ранее его приносило,
• тревожность, которая может сопровождаться учащенным сердцебиением и повышенным артериальным давлением,
• нарушения сна, с ранним пробуждением при умеренном или тяжелом течении депрессии,
• снижение или повышение аппетита: человек либо значительно уменьшает количество принятой пищи (худеет) или, наоборот, начинает «заедать» болезнь (набирает вес),
• постоянная слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности,
• ухудшение памяти, снижение способности к концентрации внимания и восприятию новой информации,
• нарушения менструального цикла у женщин, вплоть до отсутствия менструаций,
• снижение полового влечения,
• диспепсии (нарушение нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта), а также запоры. Это происходит потому, что вегетативная система при депрессивном расстройстве «спит». И когда на фоне лечения антидепрессантами у моих пациентов обостряется язва или появляются «приливы» в климаксе, я радуюсь, потому что знаю: «Вот-вот депрессия уйдет, осталось подождать совсем немного».

Проявления хронического болевого синдрома при маскированной (соматизированной) депрессии:

• отсутствие заболевания, которое может лежать в основе хронической боли,
• атипичность характера болевого синдрома, что характеризует его психогенный характер,
• наличие характерных депрессивному состоянию симптомов.

Но выход с этой ситуации есть! Депрессивные состояния поддаются лечению! И тогда улучшается настроение, восстанавливается работоспособность и уходит боль. И жизнь снова играет в ярких красках!

Депрессия — это аффективное расстройство, сопровождающееся стойким подавленным настроением, негативным мышлением и замедлением движений. Является самым распространенным психическим расстройством. Согласно последним исследованиям, вероятность развития депрессии в течение жизни колеблется от 22 до 33%.

Люди, страдающие депрессией, не воспринимают радости окружающего мира, как все остальные, их мышление направлено на усугубление негативных проявлений действительности, любые мелкие неприятности они воспринимают гиперболизировано.

Что это за расстройство, почему люди склоны погружаться в это состояние и с какими симптомами сталкивается человек, рассмотрим далее.

Что такое депрессия?

Депрессия – это психическое расстройство, для которого свойственна депрессивная триада, включающая в себя снижение настроения, нарушения в мышлении (пессимистический взгляд на все вокруг происходящее, утрату способности ощущать радость, негативные суждения), двигательную заторможенность.

Согласно статистике сегодня депрессия наблюдается у 10% населения нашей планеты. В связи с лабильностью психического состояния женщин патология у них наблюдается наиболее часто после 40 лет. Это связано со сбоями в гормональном фоне и наступлением климакса.

Человек в депрессии находится в таком чувственном состоянии, которое постоянно твердит – «выхода нет». Но это на самом деле не так!!! Выход есть всегда , и даже самая тяжелая стадия поддается лечению!

Виды

Выделяют два основных вида депрессии:

• экзогенная – в таком случае расстройство будет спровоцировано каким-либо внешним раздражителем (например, потеря работы или смерть родственника);
• эндогенная – депрессия вызывается внутренними проблемами, часто необъяснимыми.

Психологи выделяют следующие виды депрессии:

1. Дистимия - хроническое депрессивное настроение. Характеризуется плохим настроением, усталостью, отсутствием аппетита и сна. Данный вид может наблюдаться при послеродовой депрессии и маниакально-депрессивном психозе.
2. Рекуррентная депрессия – симптомы расстройства появляются примерно раз в месяц и сохраняются в течение нескольких дней.
3. Реактивная депрессия характеризуется спонтанностью возникновения на фоне появления серьёзных стрессовых ситуаций.
4. Невротическая возникает посредством эмоциональных расстройств, в которых доминирующее звено занимают неврозы.
5. Маниакально-депрессивное расстройство – заболевание, характеризующееся возникновением приступов депрессии или маниакальных приступов. Характерно, что такое расстройство не является длительным – пациенты вполне нормально чувствуют себя в периоды ремиссии, ведут обычный образ жизни и ничем не отличаются от здоровых людей.
6. Послеродовая депрессия — это депрессивное состояние, развивающееся в первые дни и недели после родов у подверженных к подобной патологии женщин.

Ранние признаки депрессии

В каждом отдельном случае болезни признаки начала депрессии могут быть различными и выражаться в разной степени. Все множество этих признаков условно разделяется на четыре главные группы.

Группами начальных признаков депрессии являются:

• эмоциональные признаки;
• нарушение ментального состояния;
• физиологические признаки;
• нарушение поведенческого статуса.

О начале болезни свидетельствуют:

• снижение интереса к любимым занятиям, халатное отношение к простым обязанностям, лень ходить на работу, желание больше отдыхать;
• состояние усталости, снижение либидо, легкое физическое недомогание, утренняя тошнота;
• повышенная обидчивость, чувство, что у окружающих о человеке негативное мнение, что к нему придираются;
• плохое настроение, повышение нервозности, напряженное состояние, чувство беспокойства;
• изменение обычного распорядка, сложности с засыпанием, беспричинная головная боль;
• мышление, направленное на уход от проблем, усиление страхов, злоупотребление алкогольными напитками.

Выраженность признаков зависит от длительности заболевания и наличия предшествующих физических и умственных нарушений.

Причины

Существует и депрессия на фоне прогрессирующих соматических заболеваний – например, на фоне патологий щитовидной железы или же от сильных болей и осознания неизбежной инвалидизации при артритах, ревматизме, онкологии.

Депрессия может быть вызвана некоторыми психическими расстройствами – например, такое состояние часто диагностируется у больных шизофренией, алкогольной и наркотической зависимостью.

Различные лекарства, особенно те из них, которые используются для лечения повышенного артериального давления, могут быть причиной депрессии. По неизвестным причинам, кортикостероиды (гормоны) часто вызывают депрессию, когда они в результате болезни (например, синдрома Кушинга) вырабатываются в большом количестве.

В большинстве своем это состояние вызывают вполне простые и понятные причины:

• переутомление;
• давление окружающих;
• невозможность длительный период достичь желаемого;
• неудачи в личной жизни или карьере;
• болезнь;
• одиночество и прочее.

Если вы понимаете, что в вашей жизни наступила черная полоса, то постарайтесь мобилизовать все силы, чтобы не стать жертвой депрессии.

Отдохните, сосредоточьтесь, пусть на маленьких, но все же – радостях, боритесь с трудностями, а не пасуйте перед ними.

Люди склонные к депрессии

Выделяют 3 типа личности, которые больше предрасположены к развитию депрессии:

• статотимическая личность (характерны: утрированная совестливость, чрезмерная аккуратность и трудолюбие);
• меланхолическая личность (характерны: педантизм, стремление к порядку, постоянству, завышенные требования к себе);
• гипертимная личность (характерны: неуверенность к себе, постоянные переживания, заниженная самооценка).

Симптомы депрессии у взрослых

Основным проявлением служит так называемая депрессивная триада, включающая в себя устойчивое ухудшение настроения, замедление мышления и снижение двигательной активности.

Типичные (основные) симптомы заболевания депрессия это:

• подавленное настроение, которое не зависит от внешних обстоятельств, длительностью от двух недель и более;
• стойкая утомляемость в течение месяца;
• ангедония, которая проявляется в потере интереса от ранее приносящей удовольствие деятельности.

Дополнительные симптомы заболевания:

• пессимизм;
• чувство бесполезности, тревоги, вины или страха;
• неспособность принимать решения и концентрировать внимание;
• заниженная самооценка;
• мысли о смерти или суициде;
• пониженный или повышенный аппетит;
• нарушения сна, проявляющиеся в бессоннице или пересыпании.

Мысли у больного депрессией становятся негативными, отрицательными и направленными против себя. Человеку свойственно фиксирование отрицания самого себя, он считает себя ненужным, никчёмным, обременяющим родных и близких людей. Для него свойственно сложность в принятии каких-либо решений.

Важно! Некоторые симптомы характерны для тревожных и других расстройств, поэтому, не ставьте диагноз самостоятельно и не занимайтесь самолечением!!!

Симптомы депрессии у мужчин и женщин

Симптомы у женщин проявляются более отчётливо, нежели у мужчин, что связано с физиологическими особенностями головного мозга. Мужчина может находиться в депрессии на протяжении многих лет и скрывать это. У женщин картина симптомов видна достаточно отчётливо, поэтому если обнаруживаются первые признаки локализации недуга, то необходимо обратиться немедленно к врачу.

	Симптомы и признаки
Эмоциональные	Ощущение страдания, тоски, отчаяния; Тревога; Раздражительность; Ощущение беды; Чувство вины; Недовольство собой; Низкая самооценка; Потеря способности переживать или тревога за близких; Снижение интереса к окружающему.
Физиологические	после сна нет чувства бодрости, чувства активного начала дня; во всем теле возникает боль; чувство усталости, недосыпа, разбитости; перманентная головная боль; боль за грудиной, ощущение сдавления в области сердца; , невозможность встать, сон с перерывами; снижение аппетита или наоборот; неправильно восприятие звуков, красок; слабая потенция; сухость во рту; усиленное чувство жажды.
Поведенческие	Пассивность; Потеря интереса к другим людям; Склонность к частому уединению; Отказ от участия в целенаправленной активности; Употребление алкоголя и психотропных веществ.
Мыслительные	чувствуют непохожесть себя на общество; не видят смысла в своей жизни; замедление мыслительных процессов; трудности с концентрацией внимания; неспособность принять решения в нужный момент; уход от ответственности, боязнь за свои действия; навязчивое возвращение к одним и тем же мыслям; мысли о суициде.

Важно: самым серьезным симптомом депрессии считаются мысли о смерти и в 15% случаев у больных имеются четкие и устойчивые суицидальные мысли. Часто больные озвучивают планирование своего убийства – это должно стать безусловным поводом к госпитализации.

Диагностика

В беседе с пациентом врач в первую очередь обращает внимание на длительные периоды подавленности, снижение круга интересов, моторную заторможенность. Важную диагностическую роль играют жалобы пациентов на апатию, утрату сил, повышенную тревогу, суицидальные мысли. Существует две группы признаков депрессивного процесса, которые врач учитывает при диагностике. Это позитивная и негативная аффективность (эмоциональность).

При беседе с пациентом психолог или психотерапевт выявляют следующие критерии:

• Угнетенность настроения.
• Чувство усталости.
• Повышение озабоченности.
• Отсутствие желаний и интересов.
• Снижение сексуального интереса.
• Частая нервозность и светобоязнь.
• Небрежное отношение к личной гигиене и ежедневным обязанностям.
• Постоянная потребность в отдыхе.
• Раздражительность, беспокойство и нервное напряжение.

Вышеописанные симптомы являются стартовыми. Если длятся долго, приводят к маниям.

Как лечить депрессию у взрослых?

Депрессия зачастую воспринимается как самим больным, так и окружающими как проявление плохого характера, лени и эгоизма, распущенности или природного пессимизма. Следует помнить, что депрессия — это не просто плохое настроение, а заболевание, которое требует вмешательства специалистов и достаточно хорошо поддается лечению. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато правильное лечение, тем больше шансов на быстрое выздоровление.

Схема лечения подбирается индивидуально, после осмотра врачом и проведения им нужных тестов. Какого-то усредненного протокола, по которому можно рекомендовать проводить аутотерапию, нет. Терапия может включать один или все следующие элементы:

• Лечение медикаментами.
• Психотерапия.
• Социальная терапия.

Время лечения каждому больному требуется свое, что зависит от особенностей психики и тяжести состояния

Антидепрессанты

В лечении различных видов депрессии используются лекарства антидепрессанты. Они восстанавливают оптимальный баланс биологически активных веществ и нормальную работу мозга, помогая справиться с депрессией. Успех лекарственного лечения во многом зависит от самого больного.

Антидепрессанты при лечении выступают, как основные препараты. К ним относят:

• Мелипрамин,
• Амитриптилин,
• Флуоксетин,
• Сертралин,
• Пароксетин,
• Тианептин,
• Милнаципран,
• Моклобемид.

При правильном применении выступают безопасным классом психотропных веществ. Доза при этом подбирается индивидуально. Помните, что эффект от антидепрессантов проявится медленно, поэтому на позитиве ждите его проявления.

Витамины и минералы

При лечении депрессии также активно назначается прием следующих витаминов и микроэлементов:

• витамины группы B;
• кальций;
• магний;
• омега-3;
• витамин D (кальциферол).

Если в течение 4-6 недель после начала приема лекарства вы не чувствуете положительного эффекта, либо у вас имеются побочные эффекты, обратитесь к лечащему врачу.

Психотерапия при депрессии

В лечении наиболее эффективны три подхода: когнитивная психотерапия, психодинамическая психотерапия, а также поведенческая психотерапия. Цель терапии осознать конфликт и помочь конструктивно разрешить его.

• Поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия разрешает текущие проблемы и устраняет поведенческие симптомы (изоляцию от окружающих, монотонный образ жизни, отказ от удовольствий, пассивность, и др).

• Рациональная

Рациональная психотерапия заключается в логическом доказательном убеждении пациента в необходимости пересмотреть отношение к себе и окружающей действительности. При этом применяются как методы разъяснения и переубеждения, так и методы морального одобрения, отвлечения и переключения внимания.

• Когнитивно-поведенческая терапия

Особенность применения КПТ при депрессии состоит в том, чтобы, не применяя лекарств начать лечение. Смысл состоит в разделении негативных мыслей, реакции пациента на происходящее события и ситуацию как таковую. Во время сеанса, с помощью разных неожиданных вопросов врач помогает больному взглянуть со стороны на происходящее действо и убедиться, что на самом деле ничего страшного не происходит.

Результатом является изменение мышления, положительно влияющего на поведение и общее состояние пациента.

Продукты питания

Лидеры продуктов, помогающие преодолеть признаки депрессии:

• овощи, фрукты, имеющие не только богатый витаминный комплекс, но и яркую окраску (болгарский перец, апельсины, морковь, свекла, хурма, бананы);
• морская рыба с большим содержанием жира в мясе;
• куриный бульон и белое мясо птицы;
• блюда из замороженной (не консервированной) морской капусты;
• сыр всех видов и сортов;
• черный шоколад с большим содержанием какао-бобов;
• орехи;
• гречневая, овсяная каша;
• яйца.

Напитки-антидепрессанты:

1. Расслабляющий напиток можно приготовить из мелиссы и апельсинов. Тщательно отожмите сок из четырех апельсинов. Возьмите две пригоршни свежих листиков мелиссы, измельчите и разотрите ее и соедините с апельсиновым соком. Напиток очень вкусный и поднимающий настроение.
2. Таким же действием обладает фруктовый напиток на банановой основе. В чашу блендера положите мякоть одного банана, ложечку ядра грецкого ореха, ложечку пророщенных пшеничных зерен, влейте сто пятьдесят мл натурального молока и ложечку сока лимона.

Признаки выхода из депрессии – это появление интереса к жизни, радости, смысла жизни, купирование телесных ощущений, связанных с этим расстройством, исчезновение желания совершить суицид. Какое-то врем после выхода из этого состояния сохраняется снижение способности к сопереживанию, элементы эгоцентризма, замкнутость.

Что обычно препятствует обращению за психотерапевтической помощью?

1. Низкая информированность людей о том, что такое психотерапия.
2. Страх посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания.
3. Скептическое отношение к тому, что «разговоры» могут дать ощутимый лечебный эффект.
4. Представление о том, что с психологическими трудностями нужно справляться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости.

Обратиться к специалисту следует в срочном порядке, если состояние кажется невыносимым, пропадает желание жить, и появляются мысли о причинении себе вреда.

Прогноз

Прогноз определяется видом, тяжестью и причиной депрессии. Реактивные расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению. При невротических депрессиях отмечается склонность к затяжному или хроническому течению. Состояние больных при соматогенных аффективных расстройствах определяется особенностями основного заболевания. Эндогенные депрессии плохо поддаются немедикаментозной терапии, при правильном подборе препаратов в ряде случаев наблюдается устойчивая компенсация.

I. OБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЕПРЕССИИ

Депрессия - болезнь нашего времени

Исследования во всех странах мира показывают: депрессия, подобно сердечно-сосудистым заболеваниям, становится наиболее распространенным недугом нашего времени. Это распространенное расстройство, которым страдают миллионы людей. По данным разных исследователей, им страдает до 20% населения развитых стран.

Депрессия - серьезное заболевание, которое резко снижает трудоспособность и приносит страдание как самому больному, так и его близким. К сожалению, люди очень мало осведомлены о типичных проявлениях и последствиях депрессии, поэтому многим больным оказывается помощь, когда состояние принимает затяжной и тяжелый характер, а иногда - и вовсе не оказывается. Практически во всех развитых странах службы здравоохранения озабочены сложившейся ситуацией и прикладывают усилия по пропаганде сведений о депрессии и способах ее лечения.

Депрессия - болезнь всего организма. Типичные признаки депрессий

Проявления депрессии очень разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания. Перечислим наиболее типичные признаки этого расстройства:

Эмоциональные проявления

* тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние

* тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды

* раздражительность

* чувство вины, частые самообвинения

* недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки

* снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий

* снижение интереса к окружающему

* утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий)

* депрессия часто сочетается с тревогой о здоровье и судьбе близких, а также со страхом показаться несостоятельным в общественных местах

Физиологические проявления

* нарушения сна (бессонница, сонливость)

* изменения аппетита (его утрата или переедание)

* нарушение функции кишечника (запоры)

* снижение сексуальных потребностей

* снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость

* боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах)

Поведенческие проявления

* пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность

* избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям)

* отказ от развлечений

* алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение

Мыслительные проявления

* трудности сосредоточения, концентрации внимания

* трудности принятия решений

* преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом

* мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни

* мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях депрессии)

* наличие мыслей о собственной ненужности, незначимости, беспомощности

* замедленность мышления

Для постановки диагноза "депрессия" необходимо, чтобы часть перечисленных симптомов сохранялась не менее двух недель.

Депрессию нужно лечить

Депрессия зачастую воспринимается как самим больным, так и окружающими как проявление плохого характера, лени и эгоизма, распущенности или природного пессимизма. Следует помнить, что депрессия - не просто плохое настроение (см. проявления выше), а заболевание, которое требует вмешательства специалистов и достаточно хорошо поддается лечению. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато правильное лечение, тем больше шансов на быстрое выздоровление, на то, что депрессия не повторится вновь и не примет тяжелой формы, сопровождающейся желанием покончить с собой.

Что обычно мешает людям обратиться за помощью по поводу депрессии?

Часто люди боятся обратиться к специалисту по психическим расстройствам из-за предполагаемых негативных последствий:

1) возможных социальных ограничений (постановка на учет, запрет на вождение автотранспорта и выезд за границу);

2) осуждения в случае, если кто-то узнает, что пациент лечится у психиатра;

3) опасения негативного влияния медикаментозного , в основе чего лежат широко распространенные, но не верные представления о вреде психотропных средств.

Зачастую люди не обладают нужной информацией и неправильно понимают природу своего состояния. Им кажется, что если их состояние связано с понятными жизненными трудностями, то это не депрессия, а нормальная человеческая реакция, которая пройдет самостоятельно. Нередко бывает и так, что физиологические проявления депрессии способствуют формированию убеждения о наличии серьезных соматических заболеваний. Это является поводом для обращения к врачу-терапевту.

80% больных депрессией первоначально обращаются за помощью к врачам общей практики, при этом правильный диагноз устанавливается примерно 5% из них. Адекватную терапию получает еще меньшее число пациентов. К сожалению, на обычном приеме в поликлинике не всегда можно разграничить физиологические проявления депрессий и наличие истинного соматического заболевания, что ведет к постановке неверного диагноза. Пациентам назначают симптоматическую терапию (лекарства "для сердца", "для желудка", от головной боли), но улучшения не наступает. Возникают мысли о тяжелом, нераспознанном соматическом заболевании, что по механизму порочного круга ведет к утяжелению депрессии. Пациенты тратят много времени на клинические и лабораторные обследования, и, как правило, попадают к психиатру уже с тяжелыми, хроническими проявлениями депрессии.

II. НАУЧНЫЕ ЗНАНИЯ О ДЕПРЕССИИ

Основные виды депрессий

Часто депрессии возникают на фоне стрессов или длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций. Иногда они возникают без видимых причин. Депрессия может сопутствовать соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистым, желудочно-кишечным, эндокринным и т.д.). В таких случаях она существенно утяжеляет течение и прогноз основного соматического заболевания. Однако при своевременном выявлении и лечении депрессии отмечается быстрое улучшение психического и физического самочувствия.

Депрессии могут возникать в виде единичных, разных по тяжести эпизодов болезни или протекать длительно в виде повторяющихся обострений.

У некоторых пациентов депрессия носит хронический характер - продолжается в течение многих лет, не достигая значительной тяжести.

Иногда депрессия ограничивается в основном телесными симптомами без отчетливых эмоциональных проявлений. При этом клинические и лабораторные обследования могут не выявлять каких-либо органических изменений. В таких случаях необходима консультация врача-психиатра.

Современные представления о причинах депрессий

Био-психо-социальная модель депрессий

Современная наука рассматривает депрессию как заболевание, в происхождение которого вносят вклад разные причины или факторы - биологические, психологические и социальные.

Биология депрессий

К биологическим факторам депрессий относят, прежде всего, специфические нарушения нейрохимических процессов (обмена нейромедиаторов, таких как серотонин, норадреналин, ацетилхолин и др.). Эти нарушения, в свою очередь, могут быть наследственно обусловлены.

Психология депрессий

Научные исследования выявили следующие психологические факторы депрессий:

* особый стиль мышления, т.н. негативное мышление, для которого характерна фиксация на отрицательных сторонах жизни и собственной личности, склонность видеть в негативном свете окружающую жизнь и свое будущее

* специфический стиль общения в семье с повышенным уровнем критики, повышенной конфликтностью

* повышенное число стрессогенных жизненных событий в личной жизни (разлуки, разводы, алкоголизация близких, смерть близких)

* социальная изоляция с малым числом теплых, доверительных контактов, которые могли бы служить источником эмоциональной поддержки

Социальный контекст депрессий

Рост депрессий в современной цивилизации связывают с высоким темпом жизни, повышенным уровнем ее стрессогенности: высокой конкурентностью современного общества, социальной нестабильностью - высоким уровнем миграции, трудными экономическими условиями, неуверенностью в завтрашнем дне. В современном обществе культивируется целый ряд ценностей, обрекающих человека на постоянное недовольство собой - культ физического и личностного совершенства, культ силы, превосходства над другими людьми и личного благополучия. Это заставляет людей тяжело переживать и скрывать свои проблемы и неудачи, лишает их эмоциональной поддержки и обрекает на одиночество.

III. ПОМОЩЬ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ

Современный подход к лечению депрессий предполагает комбинацию различных методов - биологической терапии (медикаментозной и не медикаментозной) и психотерапии.

Медикаментозное лечение

Назначается пациентам с легкими, умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях.

Антидепрессанты.

Правильная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Депрессия требует лечения у специалистов. Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. В настоящее время существуют различные препараты этой группы, из них трициклические (амитриптилин, мелипрамин) и используются уже с конца 50-х годов. В последние годы число антидепрессантов значительно увеличилось.

Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. К новым антидепрессантам относятся флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), тианептин (коаксил), миансерин (леривон), моклобемид (аурорикс), милнаципран (иксел), миртазапин (ремерон) и др. Антидепрессанты являются безопасным классом психотропных лекарственных препаратов при правильном их применении согласно рекомендации врача. Доза препарата определяется индивидуально для каждого пациента. Необходимо знать, что терапевтический эффект антидепрессантов может проявляться медленно и постепенно, поэтому важно позитивно настроиться и ждать его появления.

Антидепрессанты не вызывают привыкания и развития синдрома отмены в отличие от препаратов класса бензодиазениновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и широко используемых в нашей стране корвалола, валокордина. Кроме того, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенобарбитал, входящие в состав корвалола и валокордина при длительном применении снижают чувствительность к другим психофармакологическим средствам.

Основные этапы терапии.

1. Определение тактики лечения: выбор антидепрессанта с учетом основных симптомов депрессии у каждого пациента, подбор адекватной дозы препарата и индивидуальной схемы лечения.

2. Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня активности.

3. Проведение поддерживающего курса терапии в течение 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания.

Что обычно мешает проведению медикаментозного лечения:

1. Неправильное представление о природе депрессии и о роли медикаментозного лечения.

2. Распространенное неверное представление о безусловном вреде всех психотропных препаратов: возникновение зависимости от них, отрицательное влияние на состояние внутренних органов. Многие пациенты уверены, что лучше страдать от депрессии, чем принимать антидепрессанты.

3. Многие пациенты прерывают прием при отсутствии быстрого эффекта или же нерегулярно принимают лекарства.

Важно помнить, что проведены многочисленные исследования, подтверждающие высокую эффективность и безопасность современных антидепрессантов. Урон, наносимый депрессией эмоциональному и материальному благополучию человека, по тяжести несопоставим с незначительными и легко устранимыми побочными эффектами, которые иногда возникают при применении антидепрессантов. Следует помнить, что терапевтический эффект антидепрессантов нередко наступает только через 2-4 недели после начала приема.

Психотерапия

Психотерапия является не альтернативой, а важным дополнением к медикаментозному лечению депрессий. В отличие от медикаментозного лечения психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию.

В лечении депрессий как наиболее эффективные и научно обоснованные зарекомендовали себя три подхода: психодинамическая психотерапия, поведенческая психотерапия и когнитивная психотерапия.

Согласно психодинамической терапии, психологической основой депрессии являются внутренние бессознательные конфликты. Например, желание быть независимым и одновременное желание получать в большом объеме поддержку, помощь и заботу от других людей. Другим типичным конфликтом является наличие интенсивного гнева, обиды на окружающих в сочетании с потребностью быть всегда добрым, хорошим и сохранять расположение близких. Источники этих конфликтов лежат в истории жизни пациента, которая становится предметом анализа в психодинамической терапии. В каждом индивидуальном случае может быть свое уникальное содержание конфликтующих переживаний, и поэтому необходима индивидуальная психотерапевтическая работа. Цель терапии - осознание конфликта и помощь в его конструктивном разрешении: научиться находить баланс независимости и близости, развить способность конструктивно выражать свои чувства и сохранять при этом отношения с людьми. Поведенческая психотерапия направлена на разрешение текущих проблем пациента и снятие поведенческих симптомов: пассивность, отказ от удовольствий, монотонный образ жизни, изоляцию от окружающих, невозможность планирования и вовлечения в целенаправленную активность.

Когнитивная психотерапия представляет собой синтез обоих вышеназванных подходов и соединяет в себе их преимущества. Она сочетает работу с актуальными жизненными трудностями и поведенческими симптомами депрессии и работу с их внутренними психологическими источниками (глубинными представлениями и убеждениями). В качестве основного психологического механизма депрессии в когнитивной психотерапии рассматривается т.н. негативное мышление, которое выражается в склонности депрессивных больных рассматривать все происходящее с ними в негативном свете. Изменение такого способа мышления требует тщательной индивидуальной работы, которая направлена на развитие более реалистичного и оптимистичного взгляда на себя, на мир и на будущее.

Дополнительными формами психотерапии депрессий являются семейное консультирование и групповая психотерапия (но не любая, а специально направленная на помощь депрессивным пациентам). Их привлечение может оказать существенную помощь в лечении и реабилитации.

Что обычно препятствует обращению за психотерапевтической помощью?

1. Низкая информированность людей о том, что такое психотерапия.

2. Страх посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания.

3. Скептическое отношение к тому, что "разговоры" могут дать ощутимый лечебный эффект.

4. Представление о том, что с психологическими трудностями нужно справляться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости.

В современном обществе психотерапия является признанным, эффективным методом помощи при различных психических нарушениях. Так, курс когнитивной психотерапии значительно снижает риск повторения депрессии. Современные методы психотерапии ориентированы на краткосрочную (10-30 сеансов в зависимости от тяжести состояния) эффективную помощь. Вся информация, которую психотерапевт получает на сеансе, строго конфиденциальна, и остается в тайне. Профессиональный психотерапевт специально подготовлен к работе с тяжелыми переживаниями и трудными жизненными ситуациями других людей, он умеет их уважать и оказывать помощь в совладании с ними. У каждого человека в жизни бывают ситуации (например, такие как болезнь), с которыми он не может справиться самостоятельно. Умение обратиться за помощью и принять ее является признаком зрелости и рациональности, а не слабости.

Помощь близких людей в преодолении депрессий

Поддержка близких людей, даже когда больной не выражает заинтересованности в ней, очень важна для преодоления депрессии.

В связи с этим можно дать следующие советы родственникам больных:

* помните, что депрессия - это болезнь, при которой нужно сочувствие, но ни в коeм случае нельзя погружаться в болезнь вместе с больным, разделяя его пессимизм и отчаяние. Нужно уметь сохранять определенную эмоциональную дистанцию, все время напоминая себе и больному, что депрессия - это преходящее эмоциональное состояние

* исследования показали, что депрессия особенно неблагоприятно протекает в тех семьях, где делается много критических замечаний в адрес больного. Старайтесь дать понять больному, что его состояние - это не его вина, а беда, что он нуждается в помощи и лечении

* старайтесь не концентрироваться на болезни близкого человека и привносить положительные эмоции в свою жизнь и в жизнь семьи. По возможности старайтесь вовлечь больного в какую-то полезную активность, а не отстранять его от дел.

 ( Победишь.ру 378 голосов : 4.25 из 5 )

К.п.н. А.Б. Холмогорова, к.м.н. Т.В. Довженко, к.п.н. Н.Г. Гаранян Московский НИИ психиатрии МЗ РФ Предыдущая беседа Актуальность : отсутствие типичных, выраженных депрессивных симптомов, смазанность клинической картины, многочисленные «маски» депрессии - все это затрудняет непростую диагностику депрессивного состояния; именно поэтому в данной статье особое внимание будет атипичным «соматизированным» депрессиям, которые наиболее распространены в неврологической и терапевтической практике. (! ) Имеются эпидемиологические данные, которые свидетельствуют о том, что примерно 30% пациентов в поликлинической практике с неустановленными соматическими диагнозами страдают соматизированными депрессиями. Пациенты часто не сознают имеющиеся у них расстройства настроения или скрывают их, опасаясь возможного контакта с психиатрами; в связи с этим они весьма часто негативно реагируют на вопросы о психическом состоянии и настойчиво предъявляют жалобы исключительно на соматические и/или вегетативные симптомы. Соматизированная депрессия (СД) - это атипично протекающая депрессия, при которой собственно симптомы депрессии скрыты за маской стойких соматических и вегетативных жалоб (у соматизированной депрессии много синонимов - ларвированная, маскированная, скрытая, амбулаторная, алекситимическая, латентная, вегетативная, а также депрессия без депрессии). (! ) Суть клинической картины СД заключается в следующем: депрессивные жалобы, т.е. печальное настроение, тоска, чувство вины, сниженная самооценка, пессимистическое видение будущего, отсутствие возможности получать удовольствие, как правило, скрыты за множественными соматовегетативными жалобами, которые пациент упорно объясняет не найденным у него органическим заболеванием: больные, обращающиеся к к.-л. врачу, обычно не жалуются на типичные симптомы депрессии, прежде всего их беспокоит их соматическое неблагополучие, проявляющееся изменчивыми и многочисленными (со стороны всех систем и органов организма) соматовегетативными жалобами: это приливы холода или жара, расстройства стула, тошнота, отрыжка, сухость во рту, сердцебиение, тахикардия, одышка, несистемное головокружение, озноб, субфебрильная температура, повышенная потливость, липотимические (предобморочные) состояния; ! характерны хронические боли в разных частях тела: голове, спине, груди, животе или во всем теле. Боль , как маска депрессии (или особенности боли при СД): боли меняют свою локализацию, наблюдаются одновременно в разных частях тела, имеют сенестопатическую окраску, нередко описываются в иных, чем боль, терминах («тяжелая, несвежая, ватная, пьяная голова», «жжение, щемящее чувство, онемение, ползание мурашек, шевеление в голове, за грудиной»); причем, анальгетические средства при подобных болевых синдромах обычно неэффективны; боли усиливаются ночами и ранним утром; поведение больных направлено на «охрану» больного органа (болевое поведение ) - они пытаются не шевелить головой, избегают любой физической активности, изобретают собственный щадящий режим дня. Нарушение сна , как маска депрессии: нарушения сна могут проявляться нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми ночными пробуждениями, а также сночными кошмарами. Больные жалуются на поверхностный, прерывистый сон, не приносящий отдыха, на чувство невыспанности по утрам, дневную сонливость. Среди многочисленных нарушений сна наиболее характерным симптомом депрессии являются ранние утренние пробуждения, когда больной просыпается очень рано с чувством тоски, безысходности, отсутствием аппетита. Расстройство аппетита и изменение массы тела , как масками депрессии: для депрессии [облигатно] свойственны аноректические реакции, приводящие к достаточно быстрому уменьшению массы тела; но у ряда больных могут наблюдаться булимические эпизоды с избыточным, плохо контролируемым перееданием, приводящие к увеличению массы тела. Астения , как маска депрессии: одной из наиболее частых жалоб при соматизированных депрессиях является жалоба на астенические расстройства: утомляемость и усталость, которые постоянно испытывает пациент, не связаны с объемом, интенсивностью и продолжительностью предшествующих нагрузок и не проходят даже после ночного сна и/или продолжительного отдыха; пациент жалуется на снижение работоспособности, невозможность долгого сосредоточения внимания, трудность в принятии решений; для него становятся затруднительны как умственные, так и физические нагрузки, его может значительно утомлять даже повседневная деятельность; достаточно специфичны снижение полового влечения и нарушение эректильной функции у мужчин, а также расстройства менструального цикла или формирование синдрома предменструального напряжения у женщин. Депрессивные расстройства могут скрываться под маской не только соматовегетативных и/или астенических симптомов, но и других психопатологических состояний - наиболее часто это тревога и повышенная раздражительность. ! За этими многочисленными симптомами, не имеющими органической причины, может скрываться депрессия, которую необходимо распознать. Для выявления [диагностики] СД используются следующие опорные признаки : 1 . пациента неоднократно и тщательно обследовали по поводу многочисленных жалоб и соматовегетативных симптомов, которые не могут быть объяснены к.-л. органическим неврологическим или соматическим заболеванием; несоответствие между жалобами и объективным соматическим статусом; несоответствие динамики расстройств течению и исходу соматического заболевания (т.е. имеется изменчивость соматовегетативных проявлений, не присущая динамике соматического заболевания); отсутствие эффекта «общесоматической» терапии и положительный ответ на психотропные средства; 2 . у пациента имеет место низкая социальная поддержка, а также отсутствие значимых межличностных связей, в т.ч. большое количество жизненно важных стрессовых событий, произошедших в год, предшествующий появлению основных жалоб больного; выявлена лекарственная, алкогольная или наркотическая зависимость; 3 . имеются преморбидные черты личности, отражающие особенности реактивности, (возможно выявление слабовыраженных симптомов депрессии), в анамнезе у пациентов содержатся данные о предшествующих депрессивных эпизодах, суицидальных попытках или приеме психотропных средств, а также данные о том, что у родственников пациента первой степени родства наблюдались или наблюдаются верифицированные депрессивные расстройства (наследственный фактор); 4 . признаки цикличности соматоневрологических симптомов в настоящем состоянии и в анамнезе, в том числе, суточные колебания; обычно при СД выявляется ремиттирующее течение симптоматики нередко с сезонными обострениями в виде весенне-осеннего ухудшения состояния (или основные симптомы могут появляться строго только в зимние периоды, что характерно для сезонных аффективных расстройств); в течение суток пик жалоб и/или симптомов (соматоневрологического характера), как правило, приходится на первую половину дня и несколько смягчается к вечеру. В терапии депрессивных расстройств можно выделить два основных направления : психофармакологическое и психотерапевтическое. Первое представлено специфической группой препаратов психотропного действия антидепрессантами. В настоящее время средствами первого выбора при лечении депрессивных расстройств, особенно соматизированных, симптоматических и коморбидных вариантов, становятся антидепрессанты нового поколения - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Существенным преимуществом СИОЗС является пероральный способ их применения, хорошая всасываемость, достаточно быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (4-8 часов). Препараты этой группы обладают высокой степенью конформизма при сочетанном применении их со многими другими лекарственными препаратами в общесоматической практике. При наличии выраженного тревожного компонента более обоснованным может быть применение группы антидепрессантов двойного действия - ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнацепран, тразодон). Как правило, продолжительность курсовой терапии антидепрессантами не менее 6 месяцев. Психотерапевтическое воздействие. Методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия в различных модификациях. Когнитивный подход в терапии депрессии включает четыре процесса: создание автоматических мыслей; тестирование автоматических мыслей; идентификация дезадаптивных положений, лежащих в основе нарушений; проверка обоснованности дезадаптивных положений. Поведенческими методами психотерапии являются: создание схемы деятельности, обучение тому, как получать удовольствие, постепенное усложнение задания, удержание новых познаний, обучение самоуважению, ролевая игра и методы отвлечения. Длительность психотерапии составляет не менее 6 (шести) месяцев. Врач общей практики должен использовать рациональную психотерапию и как самостоятельный вид, и как потенцирующий основные диагностические и терапевтические процедуры. © Laesus De Liro