Смотровые кабинеты поликлиник как онкологическое звено всеобщей диспансеризации населения введение. Законодательная база российской федерации

Действует Редакция от 12.09.1997

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 12.09.97 N 270 "О МЕРАХ ПО УЛУЧШЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ"

ПОЛОЖЕНИЕ О СМОТРОВОМ КАБИНЕТЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

1. Смотровой кабинет <*> организуется в установленном порядке в амбулаторно - поликлиническом учреждении, как самостоятельное подразделение или структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается специальным оборудованием и инструментарием.

3. Работу в кабинете осуществляет средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий сертификат.

4. Руководство и контроль за деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий структурным подразделением, в состав которого входит смотровой кабинет, при его отсутствии - заместитель главного врача по лечебной работе.

5. Методическое руководство работой кабинета осуществляет районный онколог, а при отсутствии такового - врач - онколог территориального онкологического диспансера.

6. Кабинет осуществляет:

Доврачебный опрос пациентов;

Проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно - поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций;

Обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков с цервикального канала и шейки матки и направление их в цитологическую лабораторию для исследования;

Направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения;

Учет и регистрация проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;

Проведение санитарно - просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику.

Примечание:

Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб.

Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы.

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.И.ВЯЛКОВ
Начальник Управления
охраны здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров населения.

1. Смотровой кабинет организуется в амбулаторно - поликлиническом учреждении.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате, оснащается специальным оборудованием.

3. Работает в кабинете средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку по онкологии.

4. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. У всех женщин, обратившихся в кабинет, берутся мазки с цервикального канала и шейки матки и направляются в цитологическую лабораторию.

5. Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, грудных желез, живота, периферических лимфоузлов, наружных половых органов, пальцевое обследование прямой кишки и предстательной железы.

2. Рак щитовидной железы. Эпидемиология. Этиологические факторы. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

В отличие от других локализаций заболевают не только лица пожилого возраста, но и молодого (20 – 40 лет), и даже дети.

Способствуют заболеванию: проживание в очагах эндемии зоба, ионизирующее излучение, как наружное, так и в результате - инкорпорирования радиоактивного йода, воспалительные заболевания железы с исходом в фиброз,страдающие зобом Риделя,Хашимото,рецидивирующим эутиреоидным зобом;длительно лечившихся тиреосгатическими препаратами по поводу тиреотоксикоза.

Клиника:

К ранним клиническим симптомам, указывающим на озлокачествление относятся: ускоренный рост объема щитовидной железы за последние 6 месяцев; уплотнение консистенции железы; появление бугристости в ткани железы.

К поздним клиническим симптомам относятся: осиплость голоса, указывающая на прорастание в возвратный нерв; дисфагия, которая характерна при прорастании опухоли в пищевод; чувство удушья, характерное для прорастания и сдавления стенки трахеи.

Диагностика:

Дооперационный диагноз устанавливается на основании клинических проявлений заболевания, результатах УЗИ щитовидной железы, шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия.

По индивидуальным показаниям производится эзо­фагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (МРТ) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген. В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.

Лечение: Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы. Выбор метода лечения определяется степенью распро­странения опухоли и ее морфологической принадлежностью.

Лечение Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радио­йодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Дифференцированных форм (папиллярный, фолликулярный рак) в I - III стадиях преимущественно оперативное - от резекции до тиреоидэктомии . При метастазах в лимфоузлы – лимфаденэктомии - футлярно-фасциальные или по Крайлю. После субтотальных резекций и экстирпации железы – обязательна заместительная гормонотерапия. Низкодифференцированный рак лечится преимущественно химиолучевым методом . Необходимо помнить, что высокодифференцированный рак щитовидной железы является курабельным и при наличии отдаленных метастазов (в кости, лёгкие), поэтому направление в онкодиспансер на консультации и лечение должно осуществляться и в этой стадии процесса. Назначенное эндокринологами или онкологами лечение (обычно гормонотерапия) в случаях, когда эти больные наблюдаются у врачей общей сети, не должно ими отменяться.

Ранняя диагностика возможна при условии полного обследования, в том числе морфологического исследования пунктата в каждом случае выявления узловых процессов в щитовидной железе.

Профилактика Лечение гипотиреоидных состояний.

3. Клиника и диагностика рака пищевода .

Клиника. Проявления рака пищевода достаточно стабильны и однообразны. В.Г. Лалетиным в 1987 году предложена классификация клинических форм рака пищевода, согласно которой выделяют следующие формы:

1. Дисфагическая – встречается у 75% больных и проявляется нарушениями прохождения пищи по пищеводу.

2. Болевая (шейная, загрудинная, брюшная и позвоночная) – встречается у 15% больных и характеризуется возникновением боли, которая в половине случаев связана с приемом пищи.

3. Диспептическая – отмечается у 5% пациентов. Для нее характерны тошнота, отрыжка, рвота. Эта форма встречается преимущественно у больных, имеющих опухоль нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода, часто распространяющихся на кардиальный отдел желудка.

4. Гортано-трахеально-бронхиальная – имеет место у 5% пациентов. Ведущими симптомами являются осиплость голоса, затрудненное дыхание, приступы кашля при проглатывании слюны и пищи.

Диагностика. Состоит из 2 этапов: первичной диагностики, т.е. выявлении опухоли, и уточняющей диагностики – установлении характера и распространенности опухолевого процесса. Поэтому все исследования проводятся в определенной последовательности. При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с гистологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным методом первичной диагностики является эзофагоскопия с биопсией. Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диагностических методов. К последним относятся компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). К инвазивным методам относится лапароскопия, целью которой является морфологическое подтверждение наличия метастазов в лимфатические узлы брюшной полости и выявление канцероматоза брюшины. Все большее значение для уточняющей диагностики приобретает метод эндоскопической ультрасонографии, дающий возможность оценить глубину прорастания опухоли, состояние окружающих пищевод органов и лимфатических узлов.

СМОТРОВЫЕ КАБИНЕТЫ ПОЛИКЛИНИК КАК ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗВЕНО ВСЕОБЩЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ

В нашей стране проводятся широкие мероприятия по улучшению охраны здоровья
населения, увеличению продолжительности жизни и трудовой активности советского человека.
На это направлена система всеобщей диспансеризации населения, онкологический компонент
которой должен обеспечить предупреждение и активное раннее выявление злокачественных

новообразований у практически здорового населения. Это в свою очередь является залогом
успешного лечения и социально-трудовой реабилитации заболевших.
Одно из важных звеньев в системе всеобщей диспансеризации — смотровые кабинеты
поликлиник, входящие в качестве функциональных подразделений в состав отделений
профилактики, или являющиеся структурными подразделениями поликлиники. В соответствии с
приказом Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. № 770 “О порядке проведения
всеобщей диспансеризации населения” на должность акушерки смотрового кабинета назначается
лицо со средним медицинским образованием в соответствии с действующими правилами
допуска к медицинской деятельности. Акушерка смотрового кабинета принимается на работу
главным врачом поликлиники и должна быть тесно связана в своей работе с акушерами-
гинекологами. В обязанности акушерки женского смотрового кабинета вменяется выявление
гинекологических заболеваний, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых
органов и других видимых локализаций (кожи, губ, молочных желез, а также прямой кишки).
Поэтому необходимым условием допуска акушерки к работе в смотровом кабинете
является подготовка ее на базе территориального онкологического диспансера, где проводится
обучение акушерок основным диагностическим навыкам и методам выявления предопухолевых
заболеваний и злокачественных новообразований наружных локализаций. Такая подготовка и
тесная связь в повседневной работе акушерок смотровых кабинетов и онкологов позволит
повысить эффективность этой формы профилактических обследований.
Необходимость дальнейшего совершенствования работы смотровых кабинетов
поликлиник диктуется их экономической рентабельностью, поскольку выявление одного
больного раком в смотровом кабинете обходится в два и более раза дешевле, чем при
профилактическом обследовании в женской консультации или в поликлинике.
Размещение смотрового кабинета
Смотровой кабинет должен располагаться на первом этаже поликлиники недалеко от
регистратуры, где располагается отделение профилактики, или на этаже, где ведется основной
прием больных.
Кабинет должен быть светлым, теплым, удобным, площадью не менее 10—12 кв м. При
размещении кабинета на первом этаже окна целесообразно завесить легкими занавесками. В
кабинете необходимо выделить специальное место для раздевания женщин. Для сокращения
времени подготовки к осмотру целесообразно оборудовать кабинет двумя кабинами наподобие
примерочных.
Оснащение смотрового кабинета
Специальное оборудование для осмотра: гинекологическое кресло, кушетка для осмотра
женщин в положении лежа, осветитель на шарнирах, хирургический столик для инструментария,
сушильный шкаф для стерилизации инструментов и ширма для выделения места подготовки
женщин к осмотру. Рабочее место для акушерки: однотумбовый письменный стол, шкаф и
тумбочка для хранения документов, инвентаря и медикаментов, 3—4 стула, ящики для картотеки
смотрового кабинета.
Необходимый инструментарий
Для правильного осмотра шейки матки и сводов влагалища должны использоваться
только ложкообразные зеркала Симса и подъемники — не менее 20 штук; шпатели Эйра для
взятия мазков с шейки матки — 20 штук; металлические и деревянные шпатели для осмотра
полости рта — 20 штук; корнцанги 5-10 штук, несколько пинцетов.
При нормальной загрузке кабинета в течение всего рабочего дня кабинет должен быть
обеспечен резиновыми хирургическими перчатками из расчета 50-60 пар в месяц. Для
ректального осмотра необходимы напальчники — 500 штук в месяц. Перед гинекологическом
осмотром на кресло кладется лист вощаной бумаги размером 4060 см, который после осмотра
выбрасывается. Поэтому в кабинете должно быть достаточное количество вощаной бумаги из
расчета числа проводимых осмотров.

Кабинет должен быть обеспечен: 1) ватой для приготовления шариков, которые
используются для протирания шейки матки; 2) марлей для приготовления салфеток,
необходимых при осмотре языка; 3) вазелином для безболезненного выполнения ректального
исследования; 4) тальком для перчаток; 5) хозяйственным и туалетным мылом; 6)
дезинфицирующими растворами (хлорамин, тройной раствор); 7) средствами для мытья и
обработки инструментария — порошки “Новость”, “Лотос”, “Гигиена” и др.
В кабинете должно быть 2-3 бикса средних размеров для стерилизации и хранения ватных
шариков, перчаток, 2-3 обливных кювета для размещения шпателей, напальчников,
медикаментов, 2 почкообразных лотка, тазик или ведро для замачивания в моющем растворе
использованных инструментов, педальное ведро и корзина для мусора. Для хранения дезраствора
и споласкивания рук может быть использована кружка Эсмарха.
Необходимое белье: простыня на кушетке, салфетки на столике с инструментарием и
тумбочке, 2 полотенца для вытирания рук и одно — для вытирания перчаток. Простыня и
салфетки па тумбочке меняются не реже двух раз в неделю; салфетка на столе с
инструментарием и полотенца меняются ежедневно. Простыня на кушетке может быть покрыта
прозрачной полиэтиленовой пленкой.
Акушерка должна иметь журнал ежедневного приема, тетради для регистрации женщин с
выявленной патологией, бланки направления на цитологическое исследование, направления для
обследования к специалистам, талончики о прохождении осмотра, бумагу для оформления
списков женщин с выявленной патологией, направленных в женскую консультацию, к хирургу,
или онкологу.
Обработка инструментов
Использованные инструменты замачиваются в ведре с моющим раствором, который
готовится ежедневно из расчета 5 rp порошка “Новость” на 1 литр воды, т е. около стакана на
ведро воды. На месяц для приготовления такого раствора необходимы 4 коробки порошка. После
замачивания в течение 30-40 минут инструменты моют щеткой под краном и стерилизуют в
сушильном шкафу при температуре 160°С в течение 60 минут. Простерилизованные
инструменты размещают на хирургическом столике, покрытом стерильной простыней. Перед
началом рабочего дня столик накрывают заново.
Перчатки после гинекологического осмотра моют с мылом и щеткой, а затем раствором
хлорамина в специальном тазике или из кружки Эсмарха. После окончания рабочего дня чистые
перчатки стерилизуют. Напальчники после употребления выбрасывают.
Порядок работы смотрового кабинета
Основной задачей акушерки смотрового кабинета (женского) является проведение
профилактического осмотра женщин. В функцию акушерки входит первичная сортировка
женщин на здоровых и требующих обследования по подозрению на предопухолевое заболевание
или злокачественную опухоль наружной локализации и передача женщин с выявленными
заболеваниями для дообследования и санации врачам соответствующих специальностей.
Профилактическое обследование в смотровом кабинете должно носить массовый
поточный характер.
Для обеспечения максимального охвата женщин обследованием смотровой кабинет
должен работать на протяжении полного рабочего дня поликлиники, т.е. в две смены. В штатном
расписании поликлиники следует предусмотреть две ставки акушерки, которые должны работать
посменно.
Организация потока женщин в смотровой кабинет
Посещаемость смотрового кабинета обеспечивается:
1. Наличием в поликлинике информации о необходимости профилактического
обследования в смотровым кабинете. Для этого на видном месте рядом с регистратурой, в зале
самозаписи, в отделении профилактики и холлах, где больные ожидают приема врача, должны
быть вывешены объявления о необходимости обследования в смотровом кабинете, месте его
размещения и часах работы.

2. Обязательным направлением посетительниц поликлиники в смотровой кабинет.
Работники регистратуры, отделения профилактики, участковые врачи и специалисты различных
профилей должны натравлять на обследование в смотровой кабинет всех женщин 18 лет и
старше, первично обратившихся в поликлинику в текущем году. Участковые сестры и сестры,
работающие с врачами-специалистами, подготавливая амбулаторные карты к приему, должны
обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете и
направлять в смотровой кабинет женщин, не имеющих в амбулаторной карте такой отметки.
3. Активным вызовом женщин для обследования в смотровом кабинете. Это
осуществляется двумя путями. При отсутствии загрузки кабинета акушерка активно напоминает
участковым врачам о необходимости направления женщин, ожидающих приема к врачу, в
смотровой кабинет, а женщинам, ожидающим приема, разъясняет необходимость посещения
смотрового кабинета. Кроме того, отделение диспансеризации, осуществляя активные вызовы
для диспансерного наблюдения лиц, обслуживаемых данной поликлиникой, должно следить за
тем, чтобы вызванные женщины посетили смотровой кабинет.
Контингенты женщин, подлежащих осмотру
Риск заболевания злокачественными опухолями всех локализаций с возрастом
увеличивается. Однако следует помнить, что у женщин до 30 лет часто встречаются
предопухолевые и фоновые заболевания, а также могут возникнуть злокачественные опухоли.
Поэтому в настоящее время направлению в смотровой кабинет подлежат женщины с 18 лет. В то
же время нагрузка смотрового кабинета профилактическими осмотрами девушек, учащихся ПТУ
и т.п. не соответствует задачам и назначению смотровых кабинетов и снижает эффективность их
работы.
Особое внимание следует уделить привлечению к осмотру женщин пожилого возраста,
находящихся под диспансерным наблюдением в данной поликлинике по поводу различных
соматических заболеваний: гипертонической болезни, сахарного диабета, глаукомы,
хронического гастрита и др. Этот контингент женщин в силу своего возраста, снижения
реактивности организма и нарушения гормональных и обменных процессов наиболее угрожаем
по возникновению злокачественных опухолей.
Не подлежат направлению в смотровой кабинет женщины с острыми процессами, резкими
болями, высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной помощи. Такие
больные должны пройти обследование в смотровом кабинете после стихания острых явлений и
снижения температуры. Женщины, находящиеся на лечении у гинеколога и отказывающиеся от
посещения смотрового кабинета, должны представить соответствующую справку.
Нагрузка смотрового кабинета
На основании данных хронометража работы акушерки смотрового кабинета установлено,
что с учетом возросших требований к качеству осмотра, при котором подвергаются
обследованию все органы, доступные осмотру и пальпации, а также производится забор
клеточного материала с шейки матки для цитологического исследования, акушерка должна
принимать 5 женщин в час.
Контроль посещаемости смотрового кабинета
С целью контроля посещаемости и рабочей нагрузки смотрового кабинета главный врач
поликлиники должен поручить:
1. Статистикам поликлиники один раз в квартал давать сведения о числе первично
обратившихся женщин и сопоставлять его с числом женщин, обследованных в
смотровом кабинете. Процент обследованных от числа впервые обратившихся
характеризует охват женщин профилактическими обследованиями в смотровом
кабинете.
2. Работникам регистратуры и кабинета централизованного учета ежегодной
диспансеризации отделения профилактики амбулаторно-поликлинического
учреждения регулярно один раз в год проверять направление женщин в смотровой

кабинет по отметкам в амбулаторных картах и датам обращения в поликлинику, и по
отметкам в картотеке диспансеризации (форма № 131 у).
3. Заведующему отделением (кабинетом) профилактики амбулаторно-поликлинического
учреждения (подразделения) ежемесячно проверять документацию смотрового
кабинета.
4. Один раз в неделю заслушивать сводки о направлении женщин в смотровой кабинет по
участкам.
Санитарно-просветительная работа
Для активного привлечения женщин в смотровой кабинет нужно проводить
разъяснительную работу. Для этого участковые врачи и специалисты различного профиля на
приеме, а также в лекциях и беседах для населения по различным вопросам должны объяснять
женщинам важность профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду
бессимптомного течения начальных злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний,
лечение которых предотвращает развитие рака. Важная роль в разъяснительной работе о
важности профилактических обследований принадлежит работникам кабинета пропаганды
здорового образа жизни, отделения (кабинета) профилактики амбулаторно-поликлинических
учреждений (подразделений).
Целесообразно осветить задачи и смысл работы смотрового кабинета в
санпросветбюллетене, который вывешивается на том этаже поликлиники, где ведется основной
прием. В холлах поликлиники на столах должны лежать памятки и брошюры о ранней
диагностике рака и назначении смотрового кабинета.
Методика обследования женщин в смотровом кабинете
В смотровых кабинетах подлежат обследованию в обязательном порядке кожные
покровы, молочные железы, женские половые органы и прямая кишка. Опыт показывает, что
акушерки смотровых кабинетов, кроме того, могут с успехом выявлять патологию полости рта,
лимфатических узлов щитовидной железы.
Опрос женщин
Прежде чем начать осмотр женщины, акушерка проводит краткий опрос, обращая
внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых
ощущений в животе или поясничной области, в молочной железе. Появление этих признаков
может указывать на заболевание раком желудка, яичников, молочной железы и др.
При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят женщину, можно
заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи
— рак пищевода или кардиального отдела желудка.
Акушерка выясняет, нет ли у женщин “ранок” во рту, острых краев обломанных зубов,
травмирующих язык и слизистую оболочку полости рта; нет ли увеличивающихся родимых
пятен или родинок, изъязвлений кожи; нет ли выделений из сосков. При опросе следует
обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и
атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. Отмечается также
наличие запоров и чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой
кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи.
При проведении в поликлинике анкетирования акушерка смотрового кабинета заносит
акушерско-гинекологический анамнез в анамнестическую карту.
Осмотр женщины
Для осмотра женщина должна полностью раздеться.
Осмотр полости рта. Обследование начинают с ротовой полости. С помощью шпателя
осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой
салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра — обнаружение лейкоплакий, трещин,
изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки,
возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на
слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка,
на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта,
которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными
протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию
предопухолевых заболеваний.
Осмотр кожных покровов. Акушерка последовательно осматривает кожу лица, головы,
шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых
образований, изъязвлений.
Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных
участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые
располагаются в областях тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов: трение
краем одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д. С течением времени на
этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой
локализацией предрака и рака является кожа лица.
Большую опасность на наличие очень злокачественной пигментной опухоли кожи —
меланомы — представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узловые образования,
возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие
образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.
Пальпация лимфатических узлов. Акушерка последовательно пальпирует периферические
лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и
надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении женщины стоя или сидя. При
этом акушерка становится позади женщины. Пальпацию проводят двумя руками, при этом
четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие
пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных
лимфатических узлов производится отдельно с каждой стороны. При этом акушерка стоит
спереди от женщины, положив ее руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые
лимфатические узлы пальпируют в положении женщины “лежа на кушетке”.
В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции.
Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В
них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций.
Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные
образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть
проявлением лимфогранулематоза или лейкозов — системных заболеваний, поражающих весь
лимфатический аппарат.
Пальпация щитовидной железы. Пальпацию щитовидной железы можно проводить, стоя
спереди или сзади от женщины. При положении акушерки сзади от женщины пальпация
осуществляется обеими руками, четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы
располагаются на боковых поверхностях шеи. При положении акушерки спереди от женщины
пальпацию производят большими пальцами обеих рук, при этом остальные пальцы
располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации следует предложить женщине
сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция
щитовидной железы.
Щитовидная железа располагается на уровне гортанных хрящей и в норме не содержит
уплотнений и опухолевых образований. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей
отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения
правой или левой ее доли.
Обследование молочных желез. Обследование молочных желез включает осмотр и
пальпацию их. При осмотре акушеркой молочных желез женщина должна поднять руки и
положить их за голову. Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние
кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав женщине полубоковое
положение и попросив ее поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной

железы с другой. В норме молочные железы имеют одинаковую величину и форму. Соски
располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа,
напоминающая лимонную корку, должны рассматриваться как признаки злокачественного
заболевания.
Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемой: стоя и
лежа. Проводят “плоской” ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами с целью
выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы.
Ощупывать молочные железы нужно тщательно, последовательно обследуя каждый
участок. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув
женщину сперва на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, акушерка должна
выяснить, нет ли патологических выделений из соска.
В норме молочные железы мягкие, уплотнений не содержат. Злокачественные опухоли
определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ,
часто сопровождающихся втяжением соска и фиксацией кожи. При правильной пальпации
можно выявить опухоли размером до 1 см. При больших размерах молочных желез, в которых
трудно пальпаторно обнаружить опухоль, целесообразно направить женщину на маммографию.
Осмотр и пальпация живота. Осмотр живота проводится в положении женщины стоя и
лежа, пальпация — в положении лежа на кушетке. Следует обращать внимание на величину и
форму живота и состояние пупка. Увеличение живота, распластанная форма его могут быть
признаками асцита. При пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних
или нижних отделах живота, а также в области пупка.
Обследование женских половых органов. На гинекологическом кресле при хорошем
освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых
органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а
также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде
белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к
предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком
рака вульвы.
Осмотр с помощью зеркал. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и
подъемниками. При осмотре определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой
и слизистой стенок влагалища. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева
шейки матки обозначается как “эрозия”. Обнаружение белых налетов и бляшек говорит о
лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены, образования, напоминающие цветную капусту,
характерные для рака шейки матки.
Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки
производят забор мазков для цитологического исследования. У всех женщин, независимо от
состояния слизистой шейки матки, берут мазки методом поверхностного соскоба, который
производят шпателем Эйра. Шпатель Эйра вставляют более длинным “рожком” в цервикальный
канал, производят круговое движение шпателем по часовой стрелке. Взятие материала с шейки
матки должно быть бережным, без травматизации ткани. Полученный материал наносят тонким
слоем на одно предметное стекло и равномерно распределяют его по поверхности тем же
шпателем. Подсохший на воздухе мазок с указанием фамилии женщины с оформленным
направлением в этот же день должен быть направлен в цитологическую лабораторию.
Двуручное гинекологическое исследование. При двуручном гинекологическом
исследовании акушерка должна обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее
плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, положение матки в малом
тазу; состояние придатков, наличие уплотнений и опухолей у стенок малого таза.
Увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза
и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть
признаками рака шейки матки. Увеличение матки, неровная, узловатая поверхность ее обычно
характерны для фибромиомы. Опухолевые образования в области придатков и в заднем своде
влагалища всегда подозрительны по наличию рака яичников.

Обследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки является
обязательным при осмотре женщин в смотровом кабинете. Оно может быть произведено при
положении женщин на гинекологическою кресле. Для ректального исследования используют
напальчник, который надевают на указательный палец. Любые изменения стенки кишки —
уплотнения, узловые образования, а также следы крови на перчатке, следует расценивать как
серьезную патологию, подозрительную в отношении рака.
Направление на обследование
Если женщине в текущем году не производилась рентгеноскопия грудной клетки или
флюорография, акушерка дает ей направление на флюорографическое исследование.
В задачу акушерки не входит установление точного диагноза заболевания. Она должна
только заподозрить патологию и направить женщину к врачу на углубленное обследование.
При наличии патологических изменений женских половых органов больную направляют
на дообследование в женскую консультацию. При выявлении патологии кожи, полости рта,
щитовидной железы, лимфатических узлов, молочной железы и прямой кишки акушерка
направляет больных на обследование к хирургу районной поликлиники. Обнаружив явные
опухолевые образования любого органа, акушерка должна направить больную непосредственно
к онкологу (в онкологический диспансер). В направлении, которое выдается больной, акушерка
указывает предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования, а также
адрес учреждения, куда больная направлена. Для обеспечения самостоятельного обращения
больной на дообследование необходимо четко разъяснить женщине важность
квалифицированного врачебного контроля.
Акушерка должна точно знать, в какое лечебное учреждение нужно направить женщину с
той или иной патологией на дообследование, и кто в этом учреждении является ответственным за
данный раздел работы.
Документация
Результаты осмотра фиксируют в журнале ежедневного приема. В журнале заполняют
следующие графы: порядковый номер в день приема, фамилия, имя, отчество больной, возраст,
адрес. В последующих графах отмечают результаты осмотра всех локализаций, подлежащих
обследованию в смотровом кабинете; кожи, полости рта (сюда входит и осмотр нижней губы и
языка), лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных желез, женских половых органов и
прямой кишки. Отдельные графы выделяются для отметки о взятии мазков с шейки матки,
ориентировочного диагноза акушерки и уточненного (врачебного) диагноза.
Пациенткам, прошедшим обследование в смотровом кабинете, при отсутствии патологии
выдают талончик с указанием даты осмотра, который женщина должна предъявить врачу или в
регистратуру для вклеивания в амбулаторную карту. При обнаружении патологии талончик
целесообразно маркировать красным цветом.
Не общепринятой, но удобной формой регистрации результатов профилактических
осмотров является использование картотеки. Принципиально важное значение картотеки в
регистрации результатов осмотра состоит в том, что она позволяет: 1) наглядно контролировать
число женщин, прошедших осмотр из общего количества подлежащих осмотру; 2) активно
вызывать женщин на профилактические обследования и при этом регулировать поток
посещаемости смотрового кабинета; 3) контролировать и сравнивать по картам результаты
ежегодных профилактических обследований для выявления визуальных локализаций рака.
Картотека смотрового кабинета создается на основании списка женщин 30 лет и старше,
проживающих в районе обслуживания поликлиники, и подлежащих осмотрам. Списки
составляются участковыми медицинскими сестрами или медицинской общественностью в
контакте с отделением профилактики. Карточки хранятся в смотровом кабинете в специальных
ящичках или шкафчике, разложенные по участкам в алфавитном порядке. Проверку списочного
состава и пополнение карточек на женщин, достигших 30 лет, следует проводить ежегодно.
Карточки разделяют на две основные группы; 1) карточки женщин, не прошедших
осмотра в текущем году; 2) прошедших обследование в текущем году. Карточки прошедших
обследование женщин целесообразно разделить на две группы: 1) карточки тех, у кого патология

не выявлена, и 2) тех, у кого выявлена патология. В этой группе выделяются карточки со
сверенным, “уточненным” диагнозом. При выявлении рака они маркируются красным цветом.
В начале каждого года все карточки должны стоять под рубрикой “подлежащих осмотру”,
за исключением карточек тех женщин, у которых ранее был выявлен рак. Эти больные подлежат
наблюдению у онколога.
По картотеке акушерка контролирует посещение женщинами смотрового кабинета. В
случае плохого посещения она информирует об этом участкового врача, приглашает женщин на
осмотр по телефону или открыткой. На лицевой стороне карточки в таких случаях фиксируют
активный вызов.
По окончании рабочего дня на основании карт составляется сводка о проделанной работе.
Карты женщин, у которых при осмотре патологии обнаружено не было, переносятся в
группу прошедших обследование в текущем году. В этих картах после получения заключения из
цитологической лаборатории делается отметка о результатах исследования.
При выявлении патологии карту переставляют в особый ящик. По этим картам акушерка
контролирует обращение женщин к врачу. После уточнения диагноза врачом заключительный
диагноз выносится на лицевую сторону карты. Если женщины 30 лет и старше проживают в
районе обслуживания поликлиники, но не зарегистрированы в картотеке, акушерка должна
заполнить на них карты. Результаты обследования женщин моложе 30 лет фиксируют в журнале.
Учет данных цитологического исследования мазков
Направление на цитологическое исследование при первичном профилактическом осмотре
оформляется на белом бланке, при повторных — на цветном. Повторным профилактическим
осмотром считается осмотр, проведенный через год после первичного.
Результат цитологического анализа поступает из лаборатории в смотровые кабинеты, и
акушерки отмечают его в карте смотрового кабинета (при наличии картотеки) или в журнале.
При ответе “эрозия”, “воспаление”, “легкая дисплазия”, “умеренная дисплазия” и другие
неопухолевые процессы заключение отправляется акушеркой в женскую консультацию. При
цитологическом заключении “тяжелая дисплазия”, “подозрение на рак” и “рак” анализы
передаются из смотрового кабинета в женскую консультацию или онкологу (в онкологический
диспансер). Цитологические заключения “цитограмма без особенностей” передаются акушеркой
в регистратуру поликлиники для расклейки в амбулаторные карты.
Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии)
Эффективность работы смотрового кабинета оценивается по окончательным диагнозам.
Уточнение диагнозов (сверка выявленной патологии) проводится акушеркой смотрового
кабинета 1 раз в месяц. Для этого акушерка составляет список женщин с выявленной патологией
с указанием фамилии, имени, отчества, возраста и адреса, а также предполагаемого диагноза
акушерки (в том числе цитологического) и оставляет место для внесения уточненного диагноза.
В списки включают женщин: 1) с подозрением на злокачественные новообразования различной
локализации; 2) с предопухолевыми заболеваниями “эрозия” шейки матки, полипы, лейкоплакии,
крауроз вульвы, опухолевидные образования придатков.матки (“кисты”), узловые и диффузные
уплотнения в молочных железах (“мастопатии”); лейкоплакии полости рта, полипы прямой
кишки; 3) с доброкачественными опухолями; фибромиомой матки, липомами любой
локализации, увеличением щитовидной железы.
Списки составляют отдельно для женщин, направляемых в женскую консультацию, к
врачам поликлиники (хирургу или онкологу). Если пациенток направляют непосредственно в
онкологический диспансер, на них также составляют отдельный список.
В списки выявленной патологии не включают женщин, состоящих на диспансерном учете
в женской консультации, или лечащихся по поводу предопухолевых заболеваний или
доброкачественных опухолей.
Списки женщин с выявленной патологией передают в женскую консультацию старшей
акушерке, или в поликлинику, или онкологический диспансер старшей сестре. Список является
документам, обеспечивающим преемственность между акушеркой смотрового кабинета и
врачами, проводящими дообследование и лечение женщин, нуждающихся в этом. Для
своевременного вызова женщины в женскую консультацию, поликлинику или онкологический

диспансер эти списки необходимо передавать не реже одного раза в месяц, — в последних
числах текущего месяца, или в первых числах следующего. Несоблюдение этих сроков крайне
затрудняет работу учреждений, проводящих дообследование женщин, и значительно снижает
результативность работы смотрового кабинета. Не позже, чем через месяц, при сдаче очередного
нового списка акушерка должна получить предыдущий с указанием заключительных диагнозов.
Медицинские учреждения, получившие списки больных из закрепленных за ними
смотровых кабинетов, обязаны в кратчайший срок привлечь указанных в списке женщин к
дообследованию и санации. К концу месяца в список должны быть внесены дата обращения
женщины для дообследования и уточненный диагноз. К концу года все женщины, направленные
акушеркой смотрового кабинета на дообследование должны быть дообследованы и санированы.
Активное привлечение женщин на дообследование, патронаж, вызовы по телефону, а
также внесение уточненных диагнозов в списки смотрового кабинета, находящиеся у старшей
акушерки, являются обязанностью участковых акушерок. То же самое относится к
дообследованию женщин, направленных в “поликлинику к хирургу, онкологу, или в
онкологический диспансер.
Необходимо, чтобы женщинам, самостоятельно обратившимся в женскую консультацию
или поликлинику по направлению смотрового кабинета был обеспечен врачебный прием в день
обращения. Врач должен: 1) со всей тщательностью отнестись к осмотру такой женщины; 2) при
показаниях обеспечить ей необходимое обследование; 3) при отсутствии патологии успокоить
женщину, не подрывая при этом авторитет акушерки смотрового кабинета, и подчеркнуть
необходимость профилактических осмотров в дальнейшем; 4) отметить в амбулаторной карте,
что женщина направлена из смотрового кабинета.
Подведение итогов работы
На основании заключительных врачебных диагнозов, а также собственной документации,
один раз в месяц акушерка подводит цифровые итоги проведенной работы с указанием числа и
возрастного состава обследованных (первичных и повторных), числа проведенных
цитологических исследований. Число женщин с различными патологическими состояниями
указывают только по уточненным диагнозам. Необходимо указать также число женщин с
выявленной патологией, оставшихся без врачебного дообследования. Акушерка проверяет
обращение направленных ею женщин к специалистам по спискам, представляемым ею в
женскую консультацию, поликлинику, онкодиспансер.
Ежеквартально акушерка смотрового кабинета составляет отчет по всем показателям для
руководства поликлиники и районного онколога. Вопросы работы смотрового кабинета должны
заслушиваться два раза в год на врачебных и сестринских конференциях.
Анализ работы смотрового кабинета
Анализ работы смотрового кабинета проводится совместно руководством поликлиники,
акушером-гинекологом и онкологом района или области.
Для характеристики работы смотрового кабинета используются следующие показатели.
Посещаемость смотрового кабинета. Она выражается числом осмотренных женщин за
отчетный период и зависит от ежедневной нагрузки смотрового кабинета. При выполнении всех
современных требований, предъявляемых к работе акушерки смотрового кабинета, норма работы
акушерки исчисляется из расчета 5 человек в час. Анализируя посещаемость, следует обратить
внимание на возрастной состав женщин, обследованных в смотровом кабинете, учитывая, что
злокачественные опухоли встречаются преимущественно у женщин 30 лет и старше.
Важным показателем работы смотрового кабинета является выраженное в процентах
соотношение числа женщин, осмотренных акушеркой, к числу женщин, впервые обратившихся в
поликлинику в текущем году. Кроме того, важно определить охват профилактическим
обследованием в смотровом кабинете женщин 30 лет и старше, проживающих в районе
обслуживания поликлиники.
Объем использования цитологического метода определяется процентным отношением
женщин, у которых при осмотре взяты мазки для цитологического исследования, к общему числу
обследованных. Этот показатель в известной степени характеризует качество обследования, так
как цитологическое исследование способствует выявлению ранних форм рака шейки матки.
535
Важным показателем работы как смотрового кабинета, так и лечебно-профилактических
учреждений, куда женщины направляются на дообследование, является процент женщин,
привлеченных к дообследованию, так как этот показатель определяет в конечном итоге
результаты работы смотрового кабинета.
Показателем квалификации акушерки смотровых кабинетов может служить процент
подтвержденных или измененных диагнозов. При большом количестве необоснованных
направлений женщин на дообследование, или пропусках в диагностике злокачественных
опухолей следует ставить вопрос о повышении профессиональных знаний акушерки.
Основным критерием работы смотрового кабинета служит выявляемость предопухолевых
заболеваний и рака. Этот показатель выражается процентом больных предопухолевыми
заболеваниями и раком различных локализаций, выявленных в смотровом кабинете за отчетный
период, по отношению ко всем женщинам, прошедшим обследование.
Другим важным показателем работы смотрового кабинета является процент активного
выявления рака, который определяется числом больных, выявленных в смотровом кабинете, по
отношению ко всем больным раком данной локализации, впервые взятых на учет в текущем
году.
Обучение и повышение квалификации акушерок
Качественные показатели работы смотровых кабинетов зависят от опыта акушерки,
наличия у нее специальных знаний и онкологической настороженности. Поэтому для проведения
квалифицированного осмысленного и целенаправленного профилактического обследования
акушерки смотровых кабинетов должны пройти предварительную подготовку в
специализированном онкологическом учреждении. Первичную подготовку целесообразно
проводить в виде пятидневного семинара с чтением лекций по вопросам диагностики рака
различных визуальных локализаций в условиях смотрового кабинета с демонстрацией больных
соответствующего профиля и методик обследования. Такая форма первичной подготовки
несмотря на короткий срок, более эффективна, чем пребывание акушерок на рабочем месте в
онкологическом учреждении. С целью усовершенствования акушерок смотровых кабинетов
можно использовать обе формы обучения.
Подготовка на семинаре или на рабочем месте не исключает необходимость
повседневного совершенствования знаний акушерок. Онколог или онкогинеколог района или
области должен проводить методические занятия с акушерками смотровых кабинетов с
обсуждением диагностики, обследования, результатов и недостатков работы. На этих занятиях
целесообразно поручить акушеркам подготовить доклады на различные темы, а в качестве
содокладчиков приглашать врачей различного профиля. На базе лучших учреждений района
периодически целесообразно проводить “Школу передового опыта”.
Наряду с повышением профессиональных знаний акушерки должны овладеть основами
медицинской деонтологии. В акушерках нужно повседневно воспитывать ответственность за
проводимую работу, добросовестное отношение к труду и вежливое, внимательное и заботливое
отношение к женщинам.

I. Общая часть

Основными задачами акушерки смотрового кабинета являются раннее выявление гинекологических, предопухолевых и раковых заболеваний женских половых органов и других видимых локализаций (кожи

Губы, молочных желез) у посетительниц поликлиники из числа населения, проживающего в районе деятельности поликлиники, а также

Рабочих и служащих прикрепленных предприятий.

Назначение и увольнение акушерки смотрового кабинета осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии с действующим

Законодательством.

Акушерка смотрового кабинета подчиняется непосредственно заведующему отделением профилактики, при его отсутствии - главному

Врачу поликлиники.

В своей работе акушерка смотрового кабинета руководствуется

Указаниями и распоряжениями местных органов здравоохранения, настоящей должностной инструкцией, а также методическими рекомендациями по совершенствованию профилактических осмотров населения.

II. Обязанности

Для выполнения своих функций акушерка смотрового кабинета

1. Проводить осмотр всех женщин, обратившихся впервые в течение года в поликлинику, независимо от возраста и характера заболевания.

2. Направлять женщин с выявленной патологией или с подозрением на заболевание к врачу акушеру-гинекологу.

3. Обеспечивать кабинет необходимым инструментарием и медикаментами.

4. Соблюдать в своей работе принципы деонтологии.

5. Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы

Среди женщин.

6. Систематически повышать свою квалификацию путем изучения

Соответствующей литературы, участки в конференциях, семинарах.

7. Подавать в установленные сроки отчеты о проделанной работе

В кабинет медицинской статистики.

8. Вести необходимую медицинскую документацию кабинета.

Акушерка смотрового кабинета имеет право:

Предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение своих должностных обязанностей;

Принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении

Работы смотрового кабинета;

Получать необходимую информацию для выполнения своих функциональных обязанностей от заведующего отделением профилактики,

Главной медицинской сестры;

Требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники:

Овладевать смежной специальностью;

Давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала смотрового кабинета;

Повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования и пр. в установленном порядке.

IV. Оценка работы и ответственность

Оценка работы акушерки смотрового кабинета проводится заведующим отделением профилактики, главной медицинской сестрой на основании учета выполнения ею своих функциональных обязанностей,

Соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой дисциплины,

Морально-этических норм, общественной активности.

Акушерка смотрового кабинета несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение всех пунктов данной инструкции.

Виды персональной ответственности определяются в соответствии с

Действующим законодательством.