Резекция молочной железы секторальная: фото, отзывы, послеоперационный период, последствия. Рак молочной железы

14.05.2019

Показания к вмешательству

Секторальная резекция назначается при:

подозрение на рак – в качестве первичной диагностики;
фиброаденоме молочной железы;
– одной или нескольких, при условии, что они локализованы в одном секторе молочной железы;
гранулемы в ткани железы;
начальная стадия рака;
хронический гнойный процесс в органе, когда вследствие бактериального расплавления ткань погибла и восстановить ее нельзя.

Секторальная резекция при раке молочной железы также проводится, но это возможно в следующих случаях:

если раковое новообразование находится в верхнем наружном квадранте;
размер опухоли – не более 3 см;
размеры молочной железы позволят удалить новообразование и большой участок по периметру;
нет метастазов в регионарные лимфоузлы;
после операции будет обязательно выполняться лучевая терапия.

Преимущества

Секторальная маммарная резекция хороша тем, что она:

безопасна;
сохраняет прежний вид молочной железы;
удаляется только пораженный участок;
если при проведении гистологического исследования опухоли во время операции выясняется, что она злокачественная, объем вмешательства можно расширить, удалив больше ткани.

Противопоказания к проведению секторальной резекции

Операция не может быть проведена при:

беременности и лактации;
наличии злокачественной опухоли любой локализации;
системных и ревматоидных заболеваний, если речь не идет о лечении рака груди;
сахарном диабете;
инфекционных заболеваниях;
венерической болезни.

Маммарная секторальная резекция при разных патологиях

При фиброаденоме

– это гормон-зависимая опухоль, локализующаяся в молочной железе. Она в 95% случаев носит доброкачественный характер, но при этом все равно может переродиться в злокачественную форму, фиброаденосаркому. О том, что это именно данная опухоль, судят на основании ультразвуковой или рентгенологической маммографии. Такая диагностика также покажет форму новообразования.

Удаление фиброаденомы чаще производится методом секторальной резекции молочной железы. Выполняют данную операцию, когда:

новообразование превышает размеры 2 см и имеется тенденция к его дальнейшему росту;
есть подозрение (нечеткие границы, беспорядочно расположенные сосуды) на то, что эта опухоль злокачественна;
листовидный тип новообразования;
женщина планирует беременность и кормление грудью. Поскольку фиброаденома может препятствовать лактации, а также нагноиться при выработке молока молочными железками, ее нужно резецировать.

Во время вмешательства опухоль отправляется на гистологическое исследование. Оно покажет, были ли в ней злокачественные клетки, или нет. Фиброаденома без лечения самостоятельно не рассасывается.

При раке груди

Резекция раковой опухоли железы – основной способ лечения, тогда как химио- и лучевая терапия – только вспомогательные. Оно может выполняться в виде нескольких видов, что зависит от:

стадии онкопатологии;
темпов роста новообразования;
проникновения опухоли в соседние ткани;
состояния гормонального фона женщины;
состояния здоровья женщины.

Расширенная секторальная резекция с лимфодиссекцией может быть выполнена только на начальных стадиях рака при малом размере ракового новообразования (не более 3 см) и медленном его росте, а также при отсутствии в лимфоузлах раковых клеток. Для этого удаляют обычно самый ближний из них – «сторожевой», который определяют радиоизотопным методом или с помощью красителя.

В этом случае будет удалена не только опухоль, но и: прилежащие ткани; участок грудных мускулов, на которых покоится молочная железа; лимфоузлы, собирающие лимфу из данного отдела; жировая клетчатка, «оборачивающая» лимфатические узлы и соединяющие их сосуды.

Подготовка

Подготовка к секторальной резекции молочной железы охватывает прохождение скрупулезного обследования женщины, когда сдаются анализы на:

протромбиновый индекс, МНО, фибриноген, уровень свободного гепарина;
уровень тиреоидных гормонов;
пролактин, тестостерон, эстрадиол;
содержание в крови мочевины, билирубина, АСТ, глюкозы, АЛТ;
микроскопию осадка мочи;
определение группы крови и Rh-фактора.

При отклонении вышеуказанных анализов от нормы нужно будет проконсультироваться с терапевтом или указанным терапевтом узким специалистом. Они расскажут, какие действия надо производить, чтобы нормализовать функцию органа, показатель которой отклонился. В этом случае реабилитации после резекции сектора должна пройти без осложнений.

Кроме того, в предоперационную подготовку входит исследование крови на присутствие здесь антител к вирусу ВИЧ, вирусу гепатита B, RW. При положительных результатах хоть одного анализа вмешательство придется отложить и провести соответствующее лечение у инфекциониста (при обнаружении гепатита B или ВИЧ) или венеролога (в случае положительного RW-теста).

Перед операцией обязательно пройти и лабораторные исследования:

флюорографию;
УЗИ щитовидной железы;
– ультразвуковую (до 45 лет) или рентгенологическую (после 45 лет).

Если секторальная резекция будет проводиться по поводу рака, с помощью томографии – компьютерной или магнитно-резонансной – исключаются отдаленные метастазы, ведь это предполагает совершенно другую операцию. Также, в качестве подготовки к вмешательству, может быть проведена лучевая терапия.

Действия перед операцией

Женщина перед операцией должна выполнить такие действия:

исключить прием противозачаточных таблеток (по согласованию с оперирующим хирургом и гинекологом, назначившим препарат);
перестать принимать витамин E за 5 суток до вмешательства;
проконсультировавшись с терапевтом или кардиологом, хотя бы за 3-4 дня до операции отменить Аспирин, Варфарин, Курантил, Пентоксифиллин или другие кроворазжижающие препараты. Иначе секторальная резекция может осложниться выраженным кровотечением;
перестать употреблять алкоголь или курить, так как это приводит к снижению кровоснабжения тканей. Период заживления в таком случае будет дольше.

Если предполагается проведение вмешательства под общим обезболиванием, последнее употребление пищи должен быть за 6-8 часов до него, а воды – за 4 часа. Это важно, так как введение в наркоз может осложниться появлением рвоты, а на полный желудок она опасна.

При планировании секторальной резекции под местным наркозом нужно прекратить есть и пить за 4 часа до операции.

Как проводится секторальная резекция

Техника операции следующая, выполняется в несколько этапов:

Разметка операционного поля.
Введение местного анестетика в ткани или введение в наркоз.
Разрезы полуовальной формы по намеченным линиям. Они направлены от периферии железы по направлению к соску и проходят на 3 см от края новообразования. Если резекция проводилась в связи с гнойным процессом, делаются намного меньшие отступы, в пределах здоровых тканей.
Тупым инструментом разделяются ткани от фасции (пленки), оборачивающей большую грудную мышцу, на всю глубину груди. При этом хирург фиксирует опухоль пальцами, чтобы она не сместилась.
Отделенные ткани удаляются.
Останавливается кровотечение из травмированных сосудов.
В рану вставляется дренаж.
Если есть необходимость в гистологическом исследовании, рану временно накрывают и не ушивают. По результатам осмотра гистолога хирурги решают, ушивать рану или удалять всю железу и лимфоузлы.
Ушитая рана накрывается стерильной повязкой.

Если с помощью секторальной резекции удалялась внутрипротоковая папиллома, границу иссечения тканей определяют по введению красящего вещества (его инъецируют под контролем УЗИ) в проток. Тогда делают разрез по краю околососкового кружка, возле него находят окрашенный проток, который перевязывают возле соска, а потом выделяют до его основания и там тоже накладывают шов. Между этими двумя нитями проток вместе с папилломой удаляют.

Длительность вмешательства – около 30 минут. По его окончании пациентку отвозят в палату, где она должна провести от 2 до 3 дней.

Реабилитация

Поскольку операция травматична, послеоперационный период длится более 2 недель, но пациентка обычно ощущает только первые 8-10 суток. Они имеют такие особенности:

Дренаж могут удалить на вторые сутки, если по нему нет оттока (то есть в контейнере, прикрепленном к нему, ничего не скапливается). Когда вмешательство проводилось по поводу рака железы, дренаж убирают на 3 сутки, перед выпиской.
Первые три дня будет чувствоваться боль, которая устраняется введением в мышцу обезболивающих препаратов. После выписки рекомендуется принимать такие лекарства в виде таблеток, по требованию, и не превышая рекомендованную дозировку.
В первые двое суток может повышаться температура. Это нормальная реакция организма на операционный стресс.
Ежедневно меняются стерильные повязки на ране. После выписки придется приходить для этого в клинику.
До 7 суток нужно принимать антибиотики. Скорей всего, это будут препараты, которые нужно вводить внутримышечно.
Швы удаляют на 7-10 сутки.

Включить в рацион достаточное количество животного белка в виде отварного или запеченного нежирного мяса, птицы или рыбы, а также яиц. Жареные, соленые и копченые блюда придется исключить.
Также в диете должно быть достаточное количество аскорбиновой кислоты. Для этого нужно пить отвар шиповника, есть свежую или замороженную черную смородину, зеленый горошек, сладкий перец, дыни, зелень, томаты, батат, турнепс и тыкву.
Трикотаж не должен давить на послеоперационную рану. Оптимальный вариант – спортивный бюстгальтер из натуральной ткани, который не будет надавливать или приносить другой дискомфорт.
Нужно больше отдыхать.
Следить за своим весом. Набор массы более 3 кг должны служить основанием для консультации специалиста, так как это может быть отек внутри оперированной железы.
Купаться под душем можно только на следующий день после снятия швов. Вокруг шва мойте кожу мягкой марлевой салфеткой, намыленной детским мылом. После купания область шва надо промокнуть сухой чистой марлей, а потом обработать спиртом. На отдалении от шва смажьте грудь детским кремом.
Волосы из подмышечной ямки с оперированной стороны удалять электробритвой, чтобы не произошло повреждения кожи.
После снятия швов можно приступать к выполнению упражнений, которые помогут быстрее восстановить мышцы руки с оперированной стороны, нормализовать собственное состояние. Это «причесывание» больной рукой, сжимание в ее ладони резинового мячика или кистевого эспандера, частое застегивание-расстегивание бюстгальтера, выполнение полотенцем движений, напоминающих вытирание спины.

После операции нельзя греть рану, обрабатывать ее молоком, уриной или чаем.

Нужно срочно обращаться к оперировавшему врачу, если:

после секторальной резекции в ткани молочной железы появилось уплотнение;
рана стала сильнее болеть или боль не имеет тенденции к уменьшению, беспокоя с той же интенсивностью;
температура держится на третьи сутки или позже;
температура вновь поднялась после периода, когда она была нормальной;
из раны выделяется гной;
отекла рука или плечо на оперируемой стороне.

Чем может осложниться операция

После секторальной резекции молочной железы могут развиться такие осложнения:

Серома

Это скопление жидкости в оперированной железе, вследствие повреждения лимфатических капилляров. Оно требует проведения повторных пункций с забором серозной жидкости.

Нагноение раны

Она проявляется увеличением болезненности раны, выделением из раны гноя. Может повышаться температура, нарушаться общее состояние (слабость, утомляемость, снижение аппетита).

Скопление крови

Гематома после секторальной резекции молочной железы появляется обычно в случае, когда был не замечен и не ушит какой-то сосуд, или ткань настолько отечна, что нитка плохо удержалась на нем. Тогда из сосуда «подтекает» кровь, которая и скапливается в молочной железе. В этом случае требуется повторное вмешательство в орган, с целью удаления скопившейся крови и остановки кровотечения.

Уплотнение

Причины образования уплотнения после проведения секторальной резекции молочной железы разнообразны. Это могут быть внутренние рубцы, образовавшиеся в результате ушивания тканей. Тогда они малоболезненны и со временем уменьшаются. Как уплотнение может описываться также и серома, и рецидив опухоли. Поэтому, если его не было, а затем оно появилось, обязательно обратиться к врачу.

Лимфатический отек руки

Это осложнение развивается вследствие того, что удалены лимфоузлы, через которые осуществлялся отток лимфы не только от груди, но и от руки. Такое состояние лечится долго, и будет лучше, если женщина обратится сразу, как только заметит увеличение руки в объеме.

В лечении такого осложнения применяется особый вид гимнастики и физиотерапии. Также женщине выдают ряд рекомендаций, выполнение которых позволит предупредить нарастание или рецидивирование лимфатического отека. Они следующие:

не носить тесных украшений на больной руке;
не разрешать брать из вен на ней кровь, только в крайнем случае;
не измерять на этой руке артериальное давление;
после купания тщательно вытирать эту руку целиком, в том числе и промежутки между пальцами;
не поднимать этой рукой тяжести, не выполнять противодействующие манипуляции;
избегать повреждения больной руки;
исключить выполнение маникюра на этой конечности;
держать руку вне горячей ванны;
не посещать сауну;
защищать руку от солнечных лучей;
крайне аккуратно выполнять маникюр на этой конечности;
при авиаперелетах надевать на руку компрессионный рукав, и при этом пить жидкости в достаточном количестве.

Когда у Вас есть показания для секторальной резекции грудной железы, постарайтесь меньше переживать по этому поводу. Если своевременно сдать все анализы, полностью компенсировать свое состояние до вмешательства, а после него выполнять все рекомендации, вероятность каких-либо осложнений минимальна.

За последнее время в хирургии рака груди произошли значительные изменения. В большинстве случаев мнение пациентки так же учитывается при выборе того или иного метода операции. Благодаря современной диагностике рака это заболевание выявляется все чаще на ранней стадии. Это не только повышает шанс на излечение, но и способствует выбору лучшей операции. Усовершенствованная оперативная техника позволяет добиться хорошей функции руки после операции, меньших побочных эффектов и что не менее важно – превосходный косметический результат.

С самого начала лечение рака груди было основано на хирургическом вмешательстве. Однако постепенно роль оперативных методов изменялась. На выбор хирургического вмешательства при раке молочной железы оказывают влияние многие факторы, такие как стадия опухоли, ее характеристики, общее состояние больной, сопутствующие заболевания.

В настоящее время хирургия рака груди более точная, целенаправленная. Основной принцип теперь – это по возможности сохранить как можно больше здоровых тканей железы. Даже мастэктомия претерпела некоторые изменения и теперь представляет собой не ту мастэктомию, что была раньше.

Типы хирургических вмешательств

Органосохраняющие вмешательства – чаще всего это операция лампэктомия, которая заключается в удалении только опухоли молочной железы. После лампэктомии обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы.
Мастэктомия – операция, во время которой удаляется вся молочная железы. После этой операции так же проводится некоторый курс лучевой терапии.
При инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов – лимфаденэктомией. Также каждый из указанных хирургических методов может сочетаться и с системной терапией: гормональной или химиотерапией.

Необходимость в системной терапии не зависит от типа хирургического вмешательства, поэтому не стоит считать, что выбрав мастэктомию Вам не понадобится химиотерапия. При начальных стадиях рака сегодня вместо традиционной подмышечной лимфаденэктомии возможно удаление «сигнальных» лимфоузлов.

Решение о хирургическом лечении рака груди

В настоящее время пациентка принимает более активное участие в своем лечении, чем раньше. Всего несколько десятилетий назад женщина шла на операцию и не знала, останется ли она с той же грудью после операции либо стоит заранее «попрощаться» с ней. Перед операцией необходимо провести очень много исследований, которые позволяют оценить состояние опухоли и выбрать наиболее подходящий вариант операции. Кроме того, необходимы консультации и с другими специалистами.

В настоящее время пациентке дано большое право влиять и порой выбирать самой тот или иной вид операции. Стоит отметить, что у этой ситуации есть и определенный недостаток. Дело в том, что при таком изобилии информации, которую получает женщина, она просто находится в стрессе, и бывает так, что она думает, что лучше бы сам врач принимал решение об операции. Другими словами, принимать самостоятельное решение бывает иногда довольно трудно. Однако, в последующем Вы будете избавлены от всяких мыслей, наподобие того, а что было бы, если бы я приняла активное участие в выборе операции?

Важно помнить в любом случае, что выбор лечения зависит от таких факторов, как размер и природа опухоли, и некоторых других. Если врач говорит Вам, что в Вашей ситуации можно выбрать лампэктомию и курс лучевой терапии или мастэктомию, то Вы можете выбрать лампэктомию, не рискую при этом жизнью.

Спросите сами себя: хотите ли Вы сохранить свою грудь? Зачастую в такой ситуации женщина часто говорит, что ее не волнует ее грудь, лишь бы спасли ее жизнь. Однако, после того, как пройдет шок от диагноза рака, у Вас есть время подумать над этой проблемой.

Возможные послеоперационные осложнения

В том случае, если операция проводилась под общей анестезией, то после хирургического вмешательства Вы окажетесь в послеоперационной палате. В этой палате в течение некоторого времени пациентка находится под контролем медицинского персонала. Во время нахождения в этой палате медсестры и врач контролируют жизненные функции пациентки: пульс, артериальное давление, дыхание. После полного пробуждения от наркоза и стабилизации общего состояния женщину переводят в обычную палату. Сразу после операции назначаются обезболивающие препараты, так как действие анестезии закончилось. Раз в несколько дней проводится перевязка. Если во время операции был установлен дренаж, то обычно через 3 – 4 дня он удаляется.

После операции Вы можете ходить. Конечно, не стоит сразу стремиться встать с постели и делать шаги, если Вы к этому еще не готовы. Во всяком случае, если Вам делали лампэктомию, то Вы можете вернуться к обычной физической деятельности уже через несколько дней, а после мастэктомии – через пару недель.

Чаще всего после мастэктомии в ране остается 2 - 3 дренажа. Обычно один из них удаляется вскоре после операции – на третьи сутки. Другой дренаж может быть оставлен на более длительное время. Швы, оставляемые на ране после операции, в большинстве случаев рассасываются самостоятельно.

На сегодняшний день техника оперативных вмешательств при раке молочной железы достигла большого прогресса. Однако всегда стоит помнить, что любое оперативное вмешательство – начиная от удаления миндалин до операций на открытом сердце – имеют определенный риск осложнений. Ниже мы приводим описание некоторых таких осложнений операций по поводу рака молочной железы.

Инфекционные осложнения со стороны раны

Они проявляются появлением признаков воспаления в области раны: покраснением кожи, отечностью, болью при прикосновении, иногда выделением гноя. Причиной этого осложнения могут быть как несоблюдение правил асептики во время и после операции, так и некачественный уход за раной в послеоперационном периоде. Обычно в этом случае назначаются антибиотики.

Гематома

Это скопление крови в тканях. В данном случае кровь скапливается в полости, которая образуется после удаления молочной железы. Причиной такого осложнения могут быть как некоторые технические погрешности во время операции, так и излишняя кровоточивость у пациентки. При этом в области раны отмечается припухлость, рана заживает дольше, чем обычно. Другим схожим осложнением может быть серома – это уже скопление серозной жидкости, другими словами – плазмы крови, которая пропотевает в имеющуюся полость. В обоих случаях требуется опорожнение гематомы и серомы. Для этого приходится слегка раскрыть рану, чтобы создать отток скопившейся жидкости.

Oбильная кровоточивость во время и после операции

Очень редкое осложнение, поэтому, при планировании обширного хирургического вмешательства, такого как, например, двусторонняя мастэктомия или реконструктивная операция, перед операцией готовится донорская кровь (в том числе и аутокровь, то есть собственная кровь, взятая предварительно). Не стоит исключать и риски осложнений, связанные с проведением общей анестезии.

Лимфедема

Еще одно характерное, хоть и не частое, осложнение – лимфатический отек руки – лимфедема. Он возникает, как Вы уже знаете, вследствие нарушения оттока лимфы после операции.

Назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции

Адъювантная терапия – это методы лечения, которые проводятся с целью снизить риск рецидива после операции. К этим методам лечения относятся гормональная терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

Обычно если в план лечения входит химиотерапия, она назначается сразу же после операции. Это объясняется тем, что химиотерапия воздействует на весь организм, на все области тканей и органы, где могли бы остаться раковые клетки. Поэтому химиотерапия проводится первой. После проведения химиотерапии проводятся методы местной терапии. В некоторых случаях, когда риск рецидива и метастазирования рака низкий, химиотерапия может быть назначена после лучевой терапии. Иногда, когда у пациентки есть в этом необходимость, химиотерапия может быть назначена не сразу же, а через небольшой промежуток времени.

Назначение гормональной терапии относительно лучевой терапии

Результаты некоторых ранних исследований предположили, что тамоксифен может уменьшить эффективность лучевой терапии. В других исследованиях было выявлено, что назначение тамоксифена одновременно с химиотерапией уменьшало эффективность лечения, но в других исследованиях не было выявлено никакой разницы. В приведенных здесь двух исследованиях изучалась назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции для того, чтобы выяснить, имеется ли разница в частоте возникновения рецидивов и выживаемости, а также побочные эффекты. Исследования проводились ретроспективно, то есть исследовалась информация о том, когда назначался тот или иной метод лечения.

В первом исследовании ученые воспользовались данными более раннего исследования, но уже с другой целью. При этом изучались данные о пациентках, которые перенесли органосохраняющую операцию, а затем адъювантную терапию:

Первая группа (107 пациенток): лучевая терапия проводилась сразу же после операции. После лучевой терапии начинался химиотерапии, а затем курс тамоксифена.
Вторая группа (202 пациентки): после операции проводилась химиотерапия. Затем проводился курс лучевой терапии одновременно с назначением тамоксифена.

В обeих группах пациентки были одинаковых параметров: возраст (моложе 65 лет), менопаузальный статус (60% пациенток были в пременопаузе), размер и чистота краев удаленной опухоли (в половине случаев опухоль была менее 2 см). Примерно у 70% женщин из первой группы и 50% из второй группы опухоль была гормональнозависимой. Это означает, что некоторые пациентки с гормональнонезависимой опухолью получали гормональное лечение. Исследование охватывало промежуток между 1989 и 1993 годами. Исследователи наблюдали за пациентками в течение 10 лет.

При этом они контролировали: рецидивирование опухоли, выживаемость, общую выживаемость, побочные эффекты терапии.

Во втором исследовании изучались пациентки с I и II стадией рака молочной железы. Исследователи собрали данные о пациентках, которые прошли органосохраняющую операцию, лучевую терапию и курс тамоксифена. Кроме того, некоторые пациентки получали химиотерапию.

Исследователи так же, как и в первом исследовании, разделили женщин на две группы в зависимости от того, в каком порядке они получали адъювантную терапию:

Первая группа (104 пациентки): получали лучевую терапию, а затем тамоксифен. Вторая группа (174 пациентки): получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно.
Около 80% женщин в обеих группах рак был гормональнозависимый, и примерно у половины женщин в каждой группе не было поражения раком лимфоузлов. Пациентки в первой группе были старше (средний возраст 59 лет) пациенток из второй группы (средний возраст 51 год). Кроме того, женщинам в первой группе химиотерапия проводилась в большем объеме, чем женщинам из второй группы (63% и 25% соответственно). Исследователи наблюдали за пациентками в течение семи с половиной лет.
Как и в первом исследовании контролировались такие параметры, как: рецидивирование опухоли, выживаемость, общая выживаемость, побочные эффекты терапии.
В обоих исследованиях ученые не выявили какой-либо разницы в контролируемых параметрах между теми пациентками, которые получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно и теми, кто получал тамоксифен после лучевой терапии. Кроме того, в обоих исследованиях не отмечалось какой-либо разницы между побочными эффектами.
В том случае, если у Вас обнаружен рак молочной железы на ранней стадии, врач скорее всего предложит различные методы адъювантной терапии в разной последовательности после операции. К этим методам относятся лучевая терапия, гормональное лечение и химиотерапия – методы, позволяющие значительно снизить риск рецидива рака, но врачи все еще пытаются найти лучшее сочетание этих методов. Что должно быть первым: лучевая терапия или гормональная терапия? Или стоит назначать их одновременно? В приведенных исследованиях мы увидели, что последовательность и время назначения лучевой терапии и гормонального лечения не играют какой-либо роли. Эти параметры не влияют ни на частоту рецидива, ни на выживаемость, ни на выраженность побочных эффектов.
Не стоит добиваться скорейшего назначения гормональной терапии. В большинстве случаев это лечение длится пять лет, поэтому небольшая задержка на месяц – другой не будет иметь особого значения.

Выбор операции по поводу рака груди зависит от большого перечня различных факторов, поэтому онкомаммологами разработано и используется несколько вариантов хирургических вмешательств, от малотравматичных до радикальных. Основным предназначением операции при раке молочной железы является необходимость удаления опухоли молочной железы. Принципиально выделяют 2 основных вида операций: операции с сохранением ткани молочной железы и мастэктомии. Восстановительные или реконструктивные операции по замещению удаленной груди могут выполняться как непосредственно во время мастэктомии, так и в отдаленном периоде. Одним из обязательных условий проведения операций при раке груди является биопсия или хирургическое удаление подмышечных лимфоузлов, то есть лимфоузлов наиболее часто поражаемых раком. Наиболее распространенным видом такого вмешательства является биопсия так называемого сторожевого подмышечного лимфоузла.

Какие операции с сохранением ткани молочной железы выполняются?

Любая операция, сопровождающаяся удалением опухоли молочной железы, с сохранением железистой ткани груди носит название частичной или сегментарной мастэктомии. Наиболее распространенным названием такой операции является лампэктомии, реже ее называют квадрантэктомия. Основной принцип такой операции состоит в радикальном удалении рака и части окружающих здоровых тканей. Объем вмешательств, безусловно, зависит от размера и месторасположения опухоли, а также других смежных факторов.
В большинстве современных клиник маммологии удаляемые ткани сразу же подвергаются микроскопическому анализу, что позволяет хирургу расширить вмешательства и сделать его максимально радикальным, то есть убрать опухоль полностью. Если во время микроскопии раковые клетки выявляются в любом из краев удаленной (резецированной) ткани, то микроскопическая проба является положительной и требуется расширение вмешательства. Если же раковых клеток не найдено, микроскопическая проба является отрицательной. При положительной пробе хирург возобновляет операцию и удаляет больший объем ткани. Такая операция носит название повторного иссечения. В случае если раковый процесс имеет большее распространение или в окружающей ткани по-прежнему выявляются раковые клетки, хирург переходит к выполнению мастэктомии.

Расстояние между здоровыми краями раны после удаления опухоли имеет очень важное значение. При небольшом расстоянии и «чистых» краях ткани могут быть хорошо сопоставлены, при больших размерах может потребоваться выполнение реконструктивной операции.

Большинство женщин, которым выполняется , нуждаются в последующем проведении курса лучевой терапии. Иногда, для улучшения визуализации зоны перенесенной операции и максимально точного наведения лучей во время лучевой терапии в тканях оставляют маленькие металлические метки, которые будет видно при рентгенографическом контроле.

Рис.1 Лампэктомия

Для женщин, которые нуждаются в проведении химиотерапии после операции, лучевая терапия откладывается до тех пор, пока химиотерапия не будет завершена.

Для большинства женщин с 1 и 2 стадиями рака молочной железы, выполнение лампэктомии или частичной (секторальной) резекции с сохранением ткани молочной железы с последующим курсом лучевой терапии является таким же эффективным вмешательством, как мастэктомия. Выживаемость в отдаленном периоде женщин, перенесших такие виды операций, сопоставимы. Тем не менее, операции с сохранением ткани молочной железы не всегда выполнимы, особенно для женщин с распространенными формами рака груди (см. ниже "Как выбирают предпочтительный вариант операции: лампэктомия или мастэктомия? ").

Возможные побочные эффекты: Среди побочных эффектов таких операций можно отметить возможность появления боли, временного отека, болезненности и грубого рубца в зоне проведенной операции. Также как и для любой другой операции, при лампэктомии возможно развитие кровотечения и инфекционных осложнений.

При удалении опухоли молочной железы во время органосохраняющей операции очень вероятно, что грудь может изменить свой эстетический вид и форму. В этом случае хирург-маммолог может предложить выполнение какого то из вариантов реконструктивной операции. Эти вопросы можно обсудить с хирургом до первичного вмешательства и запланировать выполнение восстановительной операции непосредственно после операции мастэктомии. В свою очередь хирурги-маммологи всегда предупреждают своих пациенток о возможности таких изменений и предлагают варианты коррекции.

Какие варианты мастэктомии используют в лечении рака молочной железы?

Мастэктомия это вариант операции, при котором вместе с раковой опухолью удаляется вся молочная железа, причем в большинстве случаев вместе с окружающими тканями и лимфатическими узлами.

Простая мастэктомия: Во время этой операции, которая также носит название стандартной мастэктомии, хирург удаляет всю грудь вместе с соском, но сохраняет подмышечные лимфоузлы или мышцы, расположенные под молочной железой. Иногда лимфатические узлы удаляются из отдельного разреза в подмышечной области как один из этапов операции по удалению рака молочной железы. При выявлении у женщины высокого риска заболеваемости раком другой молочной железы, проводят так называемую профилактическую (двойную) мастэктомию, во время которой удаляют другую грудь. После простой мастэктомии женщина после 1 суток госпитализации может быть отпущена под амбулаторное наблюдение на следующие сутки после операции. Простая мастэктомия наиболее распространенный вид мастэктомии, используемый при лечении рака молочной железы.

Рис.2 Мастэктомия

Мастэктомия с сохранением кожи: Для пациенток, у которых планируется выполнение следующим этапом лечения реконструктивной операции, обычно выполняется мастэктомия с сохранением кожи. Во время этого вида вмешательства стараются сохранить большую часть кожи над грудью (кроме сосков и ареол). Принцип операции мало отличается от простой мастэктомии.

Этот вариант операции используется только при одномоментной реконструкции молочной железы. Мастэктомия с сохранением кожи не подходит для лечения больших опухолей или опухолей, расположенных близко к поверхности кожи. Синтетические имплантаты или ткани из других частей тела используются для реконструкции груди. Раньше этот вид операции использовался редко, но в настоящее время женщины все чаще выбирают мастэктомию с сохранением кожи из очевидных преимуществ данного вида вмешательства, при котором образуется меньше рубцовой ткани и молочная железа после реконструкции имеет более естественный вид.

Одним из современных вариантов этой операции является мастэктомия с сохранением соска и ареолы . Эта операция оптимальна для женщин, имеющих рак груди ранней стадии, расположенный в каком-либо наружном сегменте молочной железы и без признаков рака, распространенного на кожу ареолы или соска. Во время этой операции опухолевая ткань удаляется максимально радикально, но кожа груди и соска сохраняется на прежнем месте. В последующем выполняется операция реконструкции груди. Перед этим хирург удаляет и отправляет на анализ ткани молочной железы под соском и ареолой, что позволяет опровергнуть или подтвердить наличие раковых клеток, и выбрать верную тактику. Логично, что при выявлении раковых клеток сосок молочной железы должен быть удален. Даже в случае, когда никаких раковых клеток не обнаруживается в области соска, радиологи советуют до и после операции пройти курс лучевой терапии, которая позволяет существенно сократить риск повторного развития (рецидива) рака.

Тем не менее, несмотря на хорошую эстетическую сторону мастэктомии с сохранением соска и ареолы, после такой операции возможно развитие ряда неприятных проблем. Одной из таких проблем является нарушение кровоснабжения соска и как результат его деформация или в редких случаях омертвление (некроз). Кроме того, из удаления большого объема ткани при мастэктомии и пересечения нервов, может исчезнуть чувствительность соска и ареолы. У женщин с большим размером груди, сосок может выглядеть не очень эстетично, поскольку возможно его существенное смещение после реконструкции молочной железы. В связи с этим, мастэктомию с сохранением соска и ареолы рекомендуют выполнять женщинам с грудью малого или среднего размера. После такой операции остаются едва заметные рубцы, но при несоблюдении техники операции возможно оставление большего объема ткани молочной железы, чем после простой мастэктомии, а это увеличивает риск рецидива рака груди. В современных условиях техника этой операции доведена практически до совершенства, что сделало данный вид вмешательства достаточно безопасным. И все-таки ряд экспертов считает мастэктомию с сохранением соска и ареолы слишком рискованной, чтобы рассматривать ее в качестве стандарта лечения рака молочной железы.

Модифицированная радикальная мастэктомия: Это комбинированный вариант операций по удалению рака молочной железы, состоящая из мастэктомии и удаления подмышечных лимфоузлов. Подробнее этот вариант оперативного лечения рака груди мы рассмотрим позднее.

Радикальная мастэктомия: В ходе этой операции хирург-маммолог удаляет всю молочную железы, подмышечные лимфоузлы и мышцы, расположенные под молочной железой (малая и большая грудная мышцы). Раньше это был, пожалуй, самый распространенный вариант хирургического лечения рака молочной железы, но в последующем было доказано, что по своей эффективности менее обширные и травматичные операции, например модифицированная радикальная мастэктомия, не уступают ей в эффективности. Выбор более щадящих методик операций при раке молочной железы позволил существенно сократить частоту увечий и побочных эффектов, возникающих после радикальной мастэктомии. Единственным показанием к ее использованию в настоящее время является наличие большой опухоли, прорастающей в грудные мышцы.

Возможные побочные эффекты: Помимо выраженной послеоперационной боли и очевидного изменения формы груди, частыми осложнениями радикальной мастэктомии являются раневая инфекция, гематома (накопление крови в ране) и серома (накопление прозрачной серозной жидкости в ране). После удаления подмышечных лимфатических узлов, могут возникнуть связанные с этим специфические осложнения, например лимфоррея или лимфедема руки (подробнее см. ниже).

Как выбирают предпочтительный вариант операции: лампэктомия или мастэктомия?

У большинства женщин, у которых выявлена ранняя стадия рака груди, стоит вопрос выбора между выполнением операции мастэктомии или органосохраняющей операции (лампэктомии или секторальной резекции молочной железы).

Основным преимуществом операции с сохранением молочной железы является то, что женщина сохраняет большую часть груди и это имеет существенные преимущества в эстетическом плане. Однако, недостатком этой операции является необходимость обязательного проведения курса лучевой терапии сроком до 5-6 недель. Существует категория пациенток с ранней стадией рака груди, которым после органосохраняющей операции вообще не потребуется лучевая терапия, в то время как почти все пациентки после мастэктомии нуждаются в обязательной лучевой терапии.

При выборе между органосохраняющей операцией и мастэктомией необходимо взвесить все факты «за» и «против». Боязнь распространения и прогессирования рака (онкофобия) подталкивает к быстрому решению в пользу мастэктомии, даже несмотря на то, что хирург-маммолог рекомендует выполнить органосохраняющую операцию. Но важно также учитывать тот факт, что в большинстве случаев, мастэктомия не дает вам никаких преимуществ в отношении долгосрочного выживания или лучшего результата лечения. Исследования на достаточно большом количестве пациенток (более тысячи женщин) в течение более чем 20 лет, показали, что выполнение мастэктомии вместо органосохраняющей операции не обеспечивает увеличения шансов на выживание.

Большинство женщин и маммологов предпочитают выполнение органосохраняющей операции рака молочной железы и последующей лучевой терапии, но выбор в пользу такой операции будет зависеть от следующих факторов:

Мнения пациентки относительно потери груди
Что пациентка считает по поводу лучевой терапии
Предстоят ли пациентке дальние путешествия и сколько времени она возможно будет без лучевой терапии
Согласия пациентки относительно последующих операций, необходимых для восстановления груди после мастэктомии
Предпочтения мастэктомии, как радикального способа избавления от всех видов рака как можно быстрее
Страха пациентки относительно рецидива рака

Для некоторых пациенток мастэктомия может быть методом выбора. Так, например, органосохраняющие операции при раке молочной железы не рекомендуются для:

Женщин, которые уже перенесли курс лучевой терапии пораженной груди
Женщин с вовлечение в онкологический процесс 2-х или более областей одной и той же груди, которые расположены слишком далеко друг от друга, чтобы их можно было удалить из одного разреза при сохранении нормального внешнего вида груди
Женщин, у которых первым этапом лечения выполнялись органосохраняющие операции и в результате которых рак не был удален полностью
Женщин, имеющим серьезные болезни соединительной ткани, таких, например, как волчанка или склеродермия, при которых очень часто возникают побочные эффекты лучевой терапии
Беременных женщин, которые после органосохраняющей терапии не смогли бы получать лучевую терапию из высокого риска неблагоприятного воздействия излучения на плод
Женщин с большими опухолями (более 5 см диаметре), которые не уменьшились после с неоадъювантной химиотерапии (хотя это также зависит от размера груди)
Женщин с воспалительным раком молочной железы
Женщин с раком, являющимся сравнительно большим по отношению к размеру груди

Также во внимание могут быть приняты другие факторы. Например, молодые женщины с раком молочной железы и известной мутацией BRCA имеют очень высокий риск рецидива рака после органосохраняющей операции или развития рака в другой молочной железе. Такие женщины часто выбирают профилактическую мастэктомию, типичным примером такого подхода является история Анджелины Джоли.

Тем не менее, важно понимать, что, выполняя мастэктомию вместо органосохраняющей операции и лучевой терапии, всего лишь снижается риск развития рецидива рака молочной железы в той же груди. Такая операция не снижает вероятность рецидива рака в других частях тела. Очень важно, чтобы пациентка не спешила в принятии решения, и выбрала максимально правильное для себя решение, выполнять мастэктомию или же органосохраняющую операцию с лучевой терапией.

Для чего и когда выполняется операция по удалению лимфатических узлов?

Для того, чтобы определить, имеется распространение рака молочной железы на подмышечные лимфатические узлы, один или несколько этих лимфоузлов удаляются во время биопсии и исследуются под микроскопом. Это одна из ключевых составляющих постановки правильного диагноза и определения стадии рака груди. При выявлении раковых клеток в лимфатических узлах существенно возрастает вероятность их распространения через лимфатическую систему, а затем и кровоток в другие части организма, вызывая образование метастазов. Сам процесс распространение опухоли носит название метастазирования. Попадая в другие органы и ткани клетки продолжают расти и размножаться, и формируют новые опухолевые очаги. Выявление раковых клеток в лимфоузлах подмышечной области является ключевым фактором, определяющим тактику дальнейшего лечения рака груди.

Рис.3 Распространение раковых клеток по лимфатической системе молочной железы

Диссекция подмышечных лимфатических узлов: Во время этой операции производят удаление от 10 до 40 (как правило, меньше 20) лимфатических узлов в подмышечной впадине и изучаются на распространение рака. Удаление подмышечных лимфоузлов является одной из составляющих частей комбинированного хирургического лечения и дополняет как мастэктомию, так и лампэктомию или секторальную резекцию молочной железы. Иногда эта операция выполняется в изолированном виде в качестве второго этапа лечения. Раньше, до появления других современных методов диагностики, такое вмешательство было основным способом подтверждения распространения рака молочной железы. В некоторых случаях оно до сих пор остается востребованным. Например, диссекция подмышечных лимфоузлов может быть выполнена после выявления раковых клеток в одном или нескольких лимфоузлах во время биопсии.

Биопсия сигнального лимфатического узла: Несмотря на то, удаление подмышечных лимфатических узлов является безопасной процедурой и сопровождается низкой частотой побочных эффектов, удаление большого количества лимфатических узлов увеличивает риск развития лимфедемы (этот побочный эффект обсудим позднее). Для того, чтобы снизить эти риски, хирург-маммолог может применить биопсию сторожевого лимфатического узла – хирургическая процедура, с помощью которой можно отдифференцировать пораженные раком лимфоузлы, не удаляя их большое количество.

Рис.4 Биопсия сторожевого лимфоузла и его удаление из отдельного разреза

Во время этой операции хирург определяет и удаляет первый лимфатический узел, в который происходит распространение опухоли (он также называется сторожевым). Для этого хирург с помощью инъекции в область опухоли вводит специальный препарат, содержащий радиоактивный препарат (Технеций 99) и краситель (чаще это синька). По лимфатическим протокам препарат будет перемещаться в подмышечную область, и прокрашивать первые сигнальные лимфоузлы. С помощью сцинтиграфии определяют их точную локализацию.
Лимфоузлы являются своеобразным барьером для распространения раковых клеток и в течение определенного времени раковые клетки растут и размножаются в этих лимфоузлах. Пораженные лимфоузлы прокрашиваются синькой и меняют свой цвет, что хорошо видно невооруженным глазом. Над областью подозрительных лимфоузлов делается разрез кожи, и хирург удаляет содержащие краситель лимфоузлы, отправляя их на микроскопический анализ. Обычно исследованию подвергаются 2-3 лимфоузла и поскольку удаляется их небольшое количество, изучение каждого проводиться очень тщательно.

Рис.5 Прокрашивание лимфатических коллекторов

В последнее время подозрительные в отношении рака лимфоузлы могут быть исследованы непосредственно во время операции. Если рак выявляется после биопсии сигнального лимфатического узла, хирург выполняет радикальное удаление всех подмышечных лимфоузлов. Если же в биоптате нет раковых клеток или не видно пограничного лимфатического узла во время операции или если сигнальный лимфоузел не исследован на момент операции, лимфатические узлы могут быть обследованы вышеуказанным способом более подробно в течение следующих нескольких дней. Как вариант, если рак все-таки обнаружен в лимфатических узлах, но на это потребовалось больше времени, чем время первичной операции, хирург может рекомендовать выполнение полной диссекции лимфатических узлов через какое-то время.

Если во время биопсии сигнального лимфоузла нет признаков распространения рака и раковые клетки не выявлены, маловероятно, что рак распространился на другие соседние лимфатические узлы, поэтому дальнейшее хирургическое удаление лимфатических узлов не требуется. Благодаря такому подходу пациентка может избежать возможных неприятных побочных эффектов полной диссекции подмышечных лимфоузлов.

До недавнего времени, было принято, что если в сигнальном лимфоузле выявляются раковые клетки, то хирург-маммолог должен выполнить радикальную лимфодиссекцию, чтобы определить степень распространения ракового процесса. Однако, в последнее время, исследования показали, что это не всегда является обязательным условием операции и в некоторых случаях оставление лимфоузлов может быть вполне безопасным. Такое утверждение основано на учете нескольких факторов, таких как вариант вмешательства, который используется для удаления рака груди, размер опухоли и, пожалуй, самое важное, какой вид лечения планируется после операции. На основании ряда исследований были сделаны выводы, что отказ от полной подмышечной лимфодиссекции в пользу биопсии сигнального лимфоузла возможен у женщин с опухолями менее 5см в диаметре, которым выполнены органосохраняющие операции с последующим курсом лучевой терапии. Пока не достаточно данных относительно отказа от лимфодиссекции у женщин, которым выполнялась мастэктомия.

Биопсия сигнального лимфоузла обычно выполняется для того, чтобы определить возникло распространение рака в регионарные подмышечные лимфоузлы или нет. Смысла в выполнении этого варианта вмешательства нет при очевидных признаках распространения опухоли, например в случае, когда увеличенные лимфоузлы определяются подмышечной или подключичной области. В этих случаях проводится тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов, суть которой состоит в том, что в ткань лимфоузла под контролем УЗИ вводится игла и делается забор небольшого количества ткани, которая в дальнейшем подвергается исследования на раковые клетки. При выявлении раковых клеток рекомендуется выполнение расширенной лимфодиссекции в подмышечной или подключичной области.

Несмотря на то, что биопсия сигнального лимфоузла является стандартной процедурой, она требует большого мастерства при исполнении. Оптимально если выполнять ее будет опытный хирург-маммолог, обладающий опытом проведения подобных операций.
Возможные побочные эффекты: Такие же как и при любой другой хирургической процедуре - боль, отек, кровотечение и инфекция.

Все об операция при раке молочной железы (видео-лекция)

Почему после операций при раке молочной железы нередко возникает лимфедема?

Одним из наиболее частых осложнений удаления подмышечных лимфатических узлов является развитие в отдаленном послеоперационном периоде лимфедемы руки на стороне выполненной операции. Такое осложнение связано с тем, что дренирование лимфатической жидкости от руки происходит через подмышечные лимфоузлы и после их удаления на этом уровне происходит блок лимфатической системы. В результате такого блока происходит накопление жидкости в мягких тканях руки, что логично приводит к выраженному отеку, который и носит названием лимфедемы.

После радикальной лимфодиссекции подмышечных узлов лимфедема может развиваться приблизительно у 30% женщин. В противовес этому лимфедема развивается всего лишь у 3% пациенток после биопсии сигнального лимфоузла. Определенную роль в формировании лимфедемы играет лучевая терапия, проводимая в послеоперационном периоде. Это связано с лучевым повреждением мелких лимфатических коллекторов и их последующими рубцовыми изменениями, нарушающими отток лимфы. Иногда отек может сохраняться несколько недель после операции, а затем бесследно исчезает. Иногда отек сохраняется на протяжении нескольких лет. Если рука имеет отечный вид, ткани плотные и болезненные на ощупь и все это возникло после операции по удалению рака молочной железы, обязательно сообщите об этой проблеме своему лечащему врачу или хирургу.

Нередко у пациенток возникают ограничения в движении руки и плеча на стороне выполненной операции. Чаще этот побочный эффект возникает после радикального удаления подмышечных лимфоузлов, нежели после биопсии сторожевого лимфоузла. Это может быть связано с удалением лимфоузлов по ходу плечевого сплетения и его травматизацией, и в большинстве случаев это состояние обратимо. Для лечения этого осложнения врач может назначить специальные упражнения. Также возможно появление онемения кожи на передне-внутренней поверхности руки, поскольку при выполнении удаления лимфоузлов может быть травмирован кожный нерв, отвечающий за чувствительность этой зоны.

Некоторые женщины через определенный период после операции отмечают появление своеобразного тяжа, тянущегося от подмышечной области к локтевому суставу. Это так называемый подмышечный постдиссекционный синдром. Симптомы этого синдрома появляются через несколько недель или даже месяцев после операции, и характерны больше для полной диссекции подмышечных лимфоузлов, нежели для биопсии пограничного лимфоузла. Основными проявлениями подмышечного синдрома являются боли и ограничение подвижности руки и плеча. В качестве лечения данного осложнения хорошо помогает физиотерапия, хотя бывают случаи, когда симптомы проходят без какого-либо лечения.

Рис.6 Эластическая компрессия как один из вариантов физиотерапии

Какие варианты реконструктивных операций выполняется после мастэктомии?

После мастэктомии (и некоторых органосохраняющих операций на груди) может потребоваться выполнение реконструктивной операции. Строение груди вопрос очень интимный, а удаление молочной железы при раке наносит определенную эстетическую и психологическую травму женщине, особенно женщине молодого возраста. Поэтому восстановительные операции после удаления рака груди являются одной из составляющих лечения этой категории пациенток. Они позволяют восстановить внешний вид молочной железы после радикальной операции.

Перед тем как согласиться на проведение операции по поводу рака молочной железы, необходимо до операции обязательно пообщаться с хирургом-маммологом, который будет выполнять операцию, о перспективах пластической операции. При необходимости можно привлечь к обсуждению этого вопроса пластического хирурга. Это позволит рассмотреть все варианты восстановления. Оптимально если хирург-онколог и пластический хирург принимали решение об операции совместно, даже в случае если реконструктивная операция будет выполнена спустя какое-то время после мастэктомии или секторальной резекции молочной железы.
Решения о типе реконструкции и дате ее проведения зависит от конкретного клинического случая, анатомии и личных предпочтений женщины. Всегда существует выбор между одномоментной реконструкции непосредственно после мастэктомии или выполнение реконструктивной операции в отсроченном порядке. Также существует возможность выбора варианта реконструкции. Это может быть как имплантация солевого или силиконового грудного имплантанта, так и использование собственных тканей организма в качестве пластического материала (например, широчайшей мышцы спины или лоскута с живота). Более подробную информацию о проблеме можно узнать из статьи «Реконструкция груди после мастэктомии».

Чего можно ожидать до, во время и после операции при раке молочной железы?

Мысли о предстоящей операции по удалению груди могут быть пугающими. Тем не менее, правильное понимание того, что будет происходить до, во время и после операции может существенно уменьшить существующие страхи и опасения.

До операции: Как правило, накануне (обычно за несколько дней) операции пациентка встречается с оперирующим хирургом, с которым можно обсудить саму операцию и особенности анамнеза заболевания. Это хороший повод для того, чтобы задать конкретные вопросы, касающиеся самой операции и послеоперационного периода, и перейти к обсуждению потенциальных рисков. Как правило, после такого обсуждения снимаются все вопросы и в последующем пациентка становиться подготовленной и не имеющей ложных ожиданий. Очная консультация маммолога оптимальное время обсудить вопрос о выполнении реконструктивной операции после удаления рака груди.
Накануне операции пациентке будет предложено подписать форму согласия, в которой она дает разрешение хирургу на выполнение операции. Также может быть предложено дать согласие на исследование образцов ткани или крови, требующихся для точной диагностики. Иногда пациенткам дают подписать согласие на участие в исследовательской программе по диагностике и лечению рака груди. Такое согласие мало влияет на тактику лечения конкретной пациентки, но может быть очень полезно для разработки новых подходов к диагностике и лечению многих женщин, столкнувшихся с этой проблемой, в будущем.

Нередко во время консультации маммолога возникает вопрос о необходимости переливания крови, поскольку операция мастэктомии достаточно травматичная и может сопровождаться кровопотерей. Если переливание крови планируется протоколом лечения, пациентку могут попросить сдать кровь заранее.

Очень хорошей идеей является отказ от курения накануне операции. Использование табака вызывает спазм кровеносных сосудов, что уменьшает поступление питательных веществ и кислорода к тканям, то есть нарушает трофику тканей и их заживление после операции. Кроме того, возникающая в результате курения ишемия тканей может привести к формированию грубых послеоперационных рубцов. Кроме того, как известно, курящие женщины имеют высокий риск рецидива рака груди.

Начиная с вечера перед операцией, пациентку попросят ничего не есть и не пить.

Накануне пациентку приходит осмотреть анестезиолог, который будет давать наркоз (анестезию) во время операции. С ним всегда можно обсудить риски анестезии и, в зависимости от особенностей операции и самой пациентки, выбрать оптимальный вариант наркоза.

Во время операции: Пациентку разместят на операционном столе. В периферическую или центральную вену введут катетер, через который будут производить внутривенное введение лекарственных препаратов, необходимых для введения в наркоз и поддержания жизнедеятельности. При радикальных вмешательствах может потребоваться введение в дыхательные пути интубационной трубки, через которую с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) будет поддерживаться дыхание. Сердечная деятельность будет контролироваться монитором с измерением электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления.

В большинстве случаев при операциях по удалению рака молочной железы используются общая анестезия, то есть анестезия, при которой выключается сознание пациента и он погружается в медикаментозный сон. Средняя продолжительность операции зависит, в основном, от типа оперативного вмешательства, например, мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией, как правило, занимает от 2 до 3 часов.

После операции: После операции пациентку обычно переводят в послеоперационную палату, где она находится под наблюдение до момента пробуждения и стабилизации всех жизненно важных (кровяное давление, пульс, дыхание и т.д.) показателей. Сроки пребывания в послеоперационной палате зависят от типа выполненной операции, общего состояния пациентки, наличия сопутствующих заболеваний, насколько пациентка хорошо перенесла вмешательство и чувствует себя после операции. Решение о продолжительности пребывания обычно принимается лечащим врачом или хирургом.

В целом, женщины, перенесшие мастэктомию с/без диссекции подмышечных лимфоузлов, находятся в стационаре под наблюдение 1-2 суток, а затем выписываются под амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Для менее травматичных операций, таких например, как органосохраняющие операции при раке груди или биопсия сигнального лимфоузла, предусмотрено лечение в центрах амбулаторной хирургии. В таких центрах операция по удалению раковых узлов проводится без госпитализации, пациентка оперируется в день поступления и через определенный период наблюдения выписывается домой.

Для уменьшения послеоперационного отека и гематом пациентку попросят купить специальные эластические бинты или корсет, накладываемые на грудную клетку. При больших вмешательствах во время операции в мягких тканях подмышечной области и области удаленной молочной железы хирург может установить силиконовые дренажи, по которым будет происходить удаление крови и лимфы, накапливающихся в тканях и мешающих нормальному заживлению. Перед выпиской их удаляют или же пациентка проходит обучение как с ними обращаться. В последующем их удаляют во время повторной консультации хирурга-маммолога. Сроки удаления зависят от интенсивности поступления отделяемого по дренажу, и принятие решения об их удалении находится в компетенции оперирующего хирурга.

Одним из условий ранней реабилитации после операции удаления рака молочной железы является восстановление активных движений в руке на стороне операции. Это позволит избавиться от послеоперационного отека и сделает мягкие ткани руки менее плотными.
Период восстановления после операции рака молочной железы зависит от типа и объема выполненного вмешательства. Большинство женщин возвращаются к своему обычному режиму жизнедеятельности в течение 2 недель после секторальной резекции молочной железы или лампэктомии с диссекцией подмышечных лимфоузлов, а если используется биопсия сигнального лимфоузла еще быстрее. Сроки восстановления после мастэктомии составляют до 4 недель. Время восстановления будет увеличено при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы, и может занять несколько месяцев до возвращения к полной активности. Тем не менее, период восстановления зависит от конкретного клинического случая и состояния здоровья пациентки, поэтому сроки реабилитации необходимо заранее обсудить со своим врачом.

Даже после возвращения к обычному уровню активности пациентки все еще чувствуют некоторые эффекты перенесенной операции. Какое то время после операции сохраняются ощущения дискомфорта или даже болезненность в области оперированной груди. В коже груди или подмышечной области сохраняются признаки отека и напряжения. Такие ощущения могут сохраняться в течение долгого времени, но всегда имеют тенденцию к уменьшению. Некоторые женщины сталкиваются с проблемой боли, онемения или покалывание в груди и руке, продолжающихся длительное время после операции. Эти жалобы объединены в синдром под названием постмастэктомический синдром, который мы обсудим позднее.

Многие женщины, перенесшие операцию мастэктомии или органосохраняющую операцию по поводу рака молочной железы, часто бывают удивлены отсутствием болевого синдрома в области груди. Но появление странных ощущений онемения, сжатия или потягивания в подмышечной области несколько изменяют качество жизни.

Большинством экспертных сообществ, занимающихся проблемой хирургического лечения рака молочной железы, разработаны письменные инструкции и рекомендации о помощи после операции. Эти инструкции обычно включают в себя рекомендации по следующим направлениям:

Уход за послеоперационной раной и повязками
Контроль за дренажами и системой дренирования
Как распознать признаки инфекции
Купанию и приему душа после операции
Когда вызывать врача или медсестру
Когда нужно начать движения рукой и как делать упражнения рук для предотвращения отека
Когда можно возобновить ношение бюстгальтера
Когда можно имплантировать протез и какой тип имплантанта лучше использовать (после мастэктомии)
Как лучше питаться
Использование лекарственных средств, в том числе обезболивающих и антибиотиков
Любые ограничения деятельности
Чего можно ожидать в отношении неприятных ощущений или онемения в груди и руке
Когда обратиться к врачу для определения дальнейшей тактики лечения

Через 7-14 дней после операции пациентка повторно проходит консультацию хирурга-маммолога, на которой обсуждаются результаты операции, данные гистологического исследования и обсуждается необходимость дополнительного лечения. Для следующего этапа лечения может потребоваться консультация онколога, который занимается подбором правильно лучевой или химиотерапии. При планировании реконструктивной операции важно проконсультироваться с опытным пластическим хирургом.

Что такое постмастэктомический синдром?

После удаления рака молочной железы у некоторых женщины возникают неприятные болезненные ощущения в грудной клетке, подмышечной области или руке на стороне операции, которые сохраняются длительное время после хирургического вмешательства. Эти боли возникают из-за повреждения во время операции кожных нервов или нервов плечевого сплетения. По сути, это плохо поддающиеся лечению нейропатические боли. Поскольку они возникают сразу или через какое то время после мастэктомии, их объединили в постмастэктомический синдром (ПМС). Такое название обусловлено тем, что впервые он был описан у женщин после мастэктомии, но он также может возникнуть у пациенток после органосохраняющих операций. Исследования показали, постмастэктомический синдром разной степени выраженности появляется у 20-30% оперированных женщин. Классические симптомы ПМС - боль и покалывание в грудной стенки, подмышечной области и/или руке. Боль также может ощущаться в плече или в области хирургического рубца. К другим общим жалобам этого синдрома относят онемение, ощущения прострелов или колющая боль, часто невыносимая или с явлениями зуда. Большинство женщин адаптируется к таким проявлениям, и считают симптомы ПМС не серьезными.

Иногда при исследовании не удается точно связать постмастэктомический синдром с повреждением нервов, и тогда его причины остаются неизвестными. Очень часто повреждение нервов является последствием лучевой терапии, и тогда точно отдифференцировать что все-таки является причиной ПМС становится сложно. Однако известно, что у пациенток перенесших полную лимфодиссекцию подмышечной области и получавших лучевую терапию после операции, вероятность его появления существенно выше. Это утверждение подтверждается снижением частоты ПМС при выборе лечения с использованием биопсии сигнального лимфоузла.

Очень важно, на этапе раннего появления жалоб, характерных для постмастэктомического синдрома, обратиться за помощью к врачу, поскольку вылечить запущенные случаи с развитием нейропатической боли бывает крайне сложно и со временем можно потерять функциональность руки.

Постмастэктомический синдром можно лечить. Нередко для этого используются лекарственные препараты из группы опиатов, но они не всегда эффективны для лечения нейропатической боли. Но существуют лекарства и методы лечения (различные способы нейростимуляции) которые позволяют добиться неплохих результатов. Для подбора правильного лечения необходимо проконсультироваться с опытным неврологом, обладающим опытом коррекции явлений постмастэктомического синдрома.

Мастэктомия – это хирургическая операция по частичному или полному удалению тканей молочной железы, пораженных раком. Пациентке требуется длительный период восстановления после подобного вмешательства. Обычно он продолжается около двух месяцев для физического восстановления и полгода для психологического.

Послеоперационная реабилитация

Если в течение дня после мастэктомии не возникло каких-либо осложнений, больную помещают в палату интенсивной терапии. Уже наследующий за операцией день можно и нужно вставать. Чем раньше женщина начнет выполнять реабилитационные мероприятия, тем меньше риск развития таких осложнений, как лимфостаз, рожистое воспаление, и восстановление будет проходить быстрее. Если же реабилитация будет начата поздно, то этот процесс растянется во времени и пройдет более болезненно.

У прошедших операцию почти сразу возникают интенсивные боли в области груди. Для их уменьшения лечащий врач должен прописать обезболивающие препараты. Употреблять их рекомендуется умеренно, желательно только при острой боли. Перед этим составляется анамнез с информацией об аллергиях и реакциях на лекарства. Запрещается в это время употребление алкоголя и управление транспортным средством. Могут присутствовать боли в гортани после общей анестезии.

Первое время также может быть лихорадка и незначительное повышение температуры тела, но такая реакция не должна вызывать опасения, это вполне нормально при хирургическом вмешательстве, если,конечно,негативные симптомы не усиливаются и не развиваются такие серьезные побочные эффекты, как рожистое воспаление, лимфостаз и т.д.

Временными побочными проявлениями при удалении молочной железы являются отеки и гематомы, для их устранения советуют использовать грелки со льдом в области подмышек и зонах лимфодиссекции. Разрезы зашиты особым материалом, а сверху накрыты стерильными повязками, поэтому поправлять и убирать их самостоятельно запрещается.Повязку снимают по прошествии недели, а швы – спустя две недели, если они к тому времени сами не рассосутся.

Женщине устанавливается специальный дренаж для оттока излишней жидкости, он выполнен из пластиковой трубки, вводимой подкожно с одной стороны, и мешочка для ее принятия с другой.Через день после снятия дренажа пациентке разрешается принимать душ. Нужно быть осторожной при вытирании зоны швов, их следует аккуратно промакивать полотенцем, избегая перемещения стерильных повязок.

Часто пациенток волнует вопрос, сколько дней нужно находиться после мастэктомии в клинике. Как правило,операция и несколько дней после нее протекают без осложнений, а на третьи сутки пациентку выписывают из больницы домой, не вынимая дренажных трубок. Медработники должны обучить, как правильно обращаться с дренажной системой. В случае подкожной мастэктомии с реконструкцией молочной железы период пребывания в стационаре увеличивается до шести дней, во избежание отторжения имплантата и развития рожистого воспаления.

Боли начинают утихать после третьего дня.Женщина должна вставать с постели спокойно, без резких движений, избегать ношения тяжестей и не поднимать руки над головой. Около четырех недель нужно будет посещать клинику, делать перевязки и удаление серозной жидкости, которая образуется после снятия дренажа под кожей. Далее, опираясь на показания анализов и обследований, врач назначает последующее лечение. Это может быть:

Все процедуры проводятся только при согласии больной, заставить принимать химию или облучаться не может никто. Возвращение к прежнему способужизни происходит примерно через два месяца, если не возникает осложнений.

Послеоперационные осложнения определяются объемом хирургического вмешательства и являются посттравматическими. Самые типичные – смещение показателей свертываемости крови, рожистые воспаления, лимфостаз. Также характерны фантомные боли и состояние астении. Поскольку у пациентки присутствует послеоперационный стресс, то может ухудшиться заживление раны и увеличиться период лимфореи и формирования рубца.

При диагностировании врач опирается на жалобы больной, характер боли и показания анализов, а также собственный осмотр. В таблице ниже приведены реабилитационные мероприятия при различных осложнениях.

Таблица 1 – Осложнения и реабилитационные меры после мастэктомии

Итак, обозначим трудности, с которыми сталкиваются пациентки после проведения хирургического вмешательства по удалению молочной железы, а также в процессе лечения и после него:

Самая частая проблема – это депрессия,что затрудняет весь процесс выздоровления после рака. Она усугубляет состояние пациентки, увеличивая усталость и снижая защиту организма. Нужна поддержка родных людей и общение с теми, кто уже прошел эти процедуры и вернулся к полноценной жизни. В тяжелых случаях рекомендуется обращаться к психотерапевтам, чтобы не затягивать с периодом психологической адаптации.
После мастэктомии обязательно нужно приобрести хороший экзопротез, правильно подобрать белье, чтоб женщина не комплексовалаиз-за отсутствия молочной железы.
Пациентке требуется обучиться самостоятельному уходу за рубцом во избежание его воспаления. Быть осторожной с поднятием тяжестей, в течение трех лет нельзя поднимать вещи, превышающие по весу 1 килограмм.Ограничить работу по дому, особенно если она предусматривает наклонное положение. Это очень важно, если присутствует застой лимфы в руке со стороны операции.
Быть аккуратной при работах на садовом участке, выполнять все в печатках во избежание занесения микробов в маленькие раны. В связи с ухудшением оттока лимфы существует угроза рожистого воспаления. Все порезы и царапины следует обрабатывать антисептиками!
При удалении рака молочной железы не рекомендуется беременеть, так как гормональный скачок может спровоцировать повторение болезни.Правильное питание играет большую роль в выздоровлении. Диета отличается простотой и эффективностью. Копчености и консервы лучше исключить полностью. Сладкое при этой диете рекомендуется ограничить. В рационе питания, сколько возможно,нужно увеличить количество витаминов, а жиров – сократить. Естественно, нельзя курить и употреблять алкоголь. Главные принципы:
Также помогают восстановиться специальные упражнения. Делать их необходимо еще при нахождении в стационаре. Разрабатывать руку при помощи гимнастики и массажа для предотвращения лимфедемы следует начинать как можно раньше, постепенно увеличивая нагрузку. В этом надо быть аккуратным и выполнять упражнения регулярно. Следить за осанкой также важно, потому что изменяется нагрузка на позвоночник.
Благотворно влияют на выздоравливающий организм плавание и физкультура. А принятие ванны рациональнее заменить душевыми процедурами. Полезно купаться на море, но при этом запрещается находиться на солнце. Важно также знать, что смена климатического пояса неблагоприятна, так как может спровоцировать повторение рака молочной железы.
Постоянное наблюдение у врача в течение первого года раз в 3 месяца, в последующие пять лет – раз в полгода. Необходимо консультироваться с онкологом при назначении лечения другими докторами, будь то иммунотерапия или физиопроцедуры.
Частичное освобождение от работы или инвалидность. Непосредственно после операции выписывается десятидневный больничный с продлением, при необходимости, еще на месяц. Если имеют место осложнения, то оформляется он на весь период лечения.Но этот промежуток времени не должен превышать 4 месяца.Через некоторое время после мастэктомии женщина проходит врачебную комиссию, выносящую заключение о необходимости пролонгации больничного листа, либо МСЭ, которая присваивает пациентке группу инвалидности. Один только факт удаления молочной железы не является поводом для получения инвалидности в Российской Федерации. Ее могут дать временно для продолжения лечения, либо постоянно в случае угрозы возникновения метостазов. В любом случае, вопрос предоставления группы инвалидности решает медико-социальная экспертиза, на которую направляет лечащий врач.

В целом прогноз после мастэктомии достаточно благоприятный, особенно в случаях раннего выявления и грамотного лечения рака молочной железы. Выживаемость при первой стадии болезни составляет немногим меньше 100%, при второй – до 80%. Влияет на это еще и вид злокачественности новообразования. Появление серьезных осложнений(рожистое воспаление, лимфостаз)обуславливает более негативные прогнозы.

Своевременное удаление опухоли и курс последующей терапии могут сохранить нормальную жизнь пациенту на продолжительный срок. Без лечения эта болезнь прогрессирует крайне быстро и ведет к инвалидности и летальному исходу. Рак молочной железы на сегодня один из самых позитивных касательно прогноза выживаемости. Важно помнить, что жизнь после мастэктомии продолжается. Женщина должна настраиваться на хороший исход, это очень помогает в борьбе с недугом.