Операция панкреатит осложнения. Лечение парапроктита оперативным методом: описание и последствия

Острый панкреатит - одно из наибо." тяжёлых заболеваний, сопровождающихся б-сокой смертностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В России обычно используют классифика­цию, предложенную Шалимовым (1971).

Острый интерстициальный панкреат- г (отёк).

Острый геморрагический панкреатит.

Острый панкреонекроз.

Острый гнойный панкреатит.

Острый холецистопанкреатит.

Хронический панкреатит.

В США (Атланта) в 1992 г. была предложе­на новая классификация острого панкреати - -

Острый панкреатит.

♦ Лёгкая форма протекает с минимальным-нарушениями функции органов и лего купируется. Основными морфологически -ми особенностями этой формы являются макроскопически - интерстициальный отек, микроскопически - пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцита­ми (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани.

♦ Тяжёлая форма (развивается в 20-25% слу чаев) - острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние - панкреа­тическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Мак-роскопически - обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровож­дающиеся образованием мутного гемор-рагического выпота в брюшной полости Микроскопически - бляшки или слив­ные зоны некроза паренхимы поджелудоч­ной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк-

реатических протоков. Важной особенно­стью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выражен­ные явления воспаления.

Острое скопление жидкости - скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими фермен­тами (без тенденшш к образованию грануля­ций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости про­исходит редко (2,7%), в основном при разви­тии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе.

Панкреонекроз - диффузная или ограни­ченная область нежизнеспособной паренхи­мы поджелудочной железы, обычно с сопут­ствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляет­ся поражением паренхиматозной сети капил­ляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.

♦ Стерильный панкреонекроз.

♦ Инфицированный панкреонекроз - рас­пространённое гнойно-некротическое по­ражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенны­ми микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет со­мнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недоста­точность, нарушение свертываемости кро­ви). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бак­териальной обсеменённости.

Панкреатическая ложная киста - отграни­ченное псевдокапсулой скопление панкре­атического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникаю­щее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания.

Панкреатический абсцесс - ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внут­ри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления не­кротических тканей или вторичного инфи­цирования ложной кисты. Чаще возникает в

относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший про­гноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была под­тверждена клинически: она имеет как терапев­тическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый пан­креатит рассматривают как асептическое вос­паление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последу­ющим развитием некроза, дегенерации желе­зы и присоединением вторичной инфекции.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

При остром деструктивном панкреатите про­изводят следующие оперативные вмешатель­ства (во внимание не принимают диагности­ческую лапаротомию).

Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше).

Лапаротомия с дренированием поджелудоч-

ной железы через люмботомию.

Лапаротомия, дренирование и тампонада

сальниковой сумки:

♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наруж­ное дренирование внепечёночных жёлч­ных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия);

♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре.

Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу-

хим швом брюшной полости.

Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия.

Резекция поджелудочной железы.

Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию

Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе.

270 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Техника. Производят верхнесрединную ла-паротомию, мобилизацию селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надав­ливая пальцем со стороны париетальной брю­шины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задней подмышечной линии в десятом межреберье и над ним проводят по­слойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке, рассекают последовательно париетальный ли­сток брюшины и желудочно-ободочную связ­ку. Проведённую через этот канал дренажную трубку укладывают по оси на переднюю стен­ку поджелудочной железы и выводят наружу. Операцию заканчивают ушиванием париеталь­ного листка брюшины и отверстия в желудоч-но-ободочной связке. Накладывают послойные швы на рану.

Дренирующий канал через желудочно-обо­дочную связку, как правило, длиннее и направ­лен косо вверх, в то время как при пояснич­ном дренировании он прямой, короткий и направлен вниз (рис. 12-303).

Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки

Данный способ - наиболее старая и рас­пространённая операция.

Дренирование сальниковой сумки проводят введением дренажных трубок в отверстие пе-чёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей укладкой их на переднюю стен-

ку поджелудочной железы без рассечения кат-сулы, так как она является достаточно прони-

цаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения (см. рис. 12-307)

Однако перед дренированием сальниковой сумки многие авторы рекомендуют рассекать капсулу поджелудочной железы (в области по­ловки железы рассекать брюшину не рекомен­дуется из-за возможности повреждения сосу­дов). По мнению сторонников данного способа декапсуляция уменьшает сдавление внутриор-ганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, а дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсичных веществ и препятствует образованию затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке.

Кёрте (1898) рассекал капсулу поджелудоч­ной железы в шахматном порядке 4-5 продоль­ными разрезами от головки к хвосту железы. Елецкая (1971) рекомендует рассекать капсу­лу, отступив на 3 см от хвоста поджелудочной железы и протяжённостью не более 2 см в сто­рону головки. Иванов, Молоденков (I960) после рассечения капсулы дополнительно отслаива­ли её, освобождая переднюю, а если возмож-но, то и другие поверхности поджелудочной железы. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и обра­зованию флегмоны. Бакулев, Виноградов (1951) предложили перед дренированием сальнико­вой сумки с целью ограничения патологичес­кого очага от свободной брюшной полости

фиксировать края отверстия желудочно-обо-дочной связки к париетальной брюшине раны. При наличии некротических участков пред­варительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. О правильности проведения этой манипуляции свидетельству­ют выступающие капельки крови.

Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости

Техника. Выполняют верхнесрединную лапа-ротомию, рассекают желудочно-ободочную связ­ку, вскрывают сальниковую сумку. Париеталь­ный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и по­крывают ими переднюю поверхность поджелу­дочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.

Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия

В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.

Техника. Выполняют верхнесрединную ла-паротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. Пос­ле вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди под­желудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От попе­речного разреза проводят в стороны два про­дольных клиновидных разреза к головке и хво-сту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 12-304).

Хирургическое лечение острого панкреатита требуется в ситуациях, когда появляются очаги некроза в ткани поджелудочной железы. Нередко омертвение тканей сопровождается их инфицированием.

Вне зависимости от необходимости хирургического вмешательства ответом на вопрос, какой врач лечит панкреатит, будет слово хирург. Именно он сможет своевременно распознать осложнения и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:

• лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области;
• малоинвазивные методы (лапароскопия, пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента.

Лапаротомию проводят, если выявлены гнойные осложнения панкреатонекроза: абсцессы, инфицированные кисты и псевдокисты, распространенный инфицированный панкреатонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит.

Прибегают к обширным вмешательствам и при четкой отрицательной динамике на фоне лечения малоинвазивными и консервативными методами, кровотечениях.

Лапароскопия и пункция с последующим дренажом используются для удаления выпота при асептических формах заболевания и содержимого инфицированных жидкостных образований. Также малоинвазивные методы могут применяться в качестве подготовительного этапа к лапаротомии.

Основным мероприятием при подготовке пациента к хирургическому вмешательству является голодание. Оно же – первая помощь при панкреатите.

Отсутствие пищи в желудке и кишечнике пациента значительно снижает риск осложнений, связанных с инфицированием брюшной полости содержимым кишечника, а также с аспирацией рвотных масс при проведении анестезии.

В день операции:

• больной не принимает никакой пищи;
• пациенту делают очистительную клизму;
• пациенту проводят премедикацию.

Премедикация заключается во введении лекарственных препаратов, облегчающих вхождение пациента в наркоз, подавляющих страх перед операцией, уменьшающих секрецию желез, предотвращающих аллергические реакции.

Для этого используют снотворные, транквилизаторы, антигистаминные препараты, холинолитики, нейролептики, анальгетики.

Хирургическое лечение острого панкреатита, как правило, проводят под общей эндатрахеальной анестезией в сочетании с миорелаксацией. Пациент во время операции находится на ИВЛ.

Наиболее распространенные оперативные вмешательства при остром панкреатите

1. Дистальная резекция поджелудочной железы. Представляет собой удаление хвоста и тела поджелудочной железы различного объема. Проводится в случаях, когда поражение поджелудочной железы ограничено и не захватывает весь орган.
2. Субтотальная резекция заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. Сохраняют лишь прилегающие к двенадцатиперстной кишке ее участки. Операция допустима лишь при тотальном поражении железы. Поскольку этот орган непарный, полностью восстановления его функцию после такой операции сможет только пересадка поджелудочной железы.
3. Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы пунктируют и при помощи дренажных трубок удаляют их содержимое. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание и вакуумэкстракцию. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Наиболее опасными осложнениями послеоперационного периода являются:

• полиорганная недостаточность;
• панкреатогенный шок;
• септический шок.

В более позднем периоде у пациентов, которым была проведена операция на поджелудочной железе последствия могут быть такими:

• псевдокисты;
• панкреатические свищи;
• сахарный диабет и экзокринная недостаточность;
• диспептические явления.

Питание и режим пациента после операции на поджелудочной железе

В первые 2 суток после операции пациент голодает. Затем в рацион постепенно вводят чай, протертые вегетарианские супы, разваренные каши, паровой белковый омлет, сухари, творог – это все, что можно есть после операции на поджелудочной железе в течение первой недели.

В дальнейшем больные придерживаются обычной при заболеваниях органов пищеварения диеты. Физическая активность пациента определяется объемом операции.

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта .

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

• выбор метода обезболивания;
• широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
• тщательная санация брюшной полости;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• выбор метода завершения операции;
• многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

• борьба с болевым синдромом;
• декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
• устранение метаболического ацидоза;
• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
• коррекция анемии;
• устранение нарушений микроциркуляции;
• коррекция белковых расстройств;
• антибактериальная терапия;
• терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
• антиферментная терапия;
• непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

• Экстренные и срочные операции, которые проводятся в первые часы и дни заболевания. Показаниями к таким операциям являются ферментативный перитонит и острый панкреатит, вызванный закупоркой большого соска двенадцатиперстной кишки.
• Отсроченные операции, выполняемые в фазе расплавления и отторжения омертвевших очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Подобные операции предпринимаются через 10-14 дней с момента возникновения заболевания.
• Плановые операции, производимые в период полного прекращения острого воспаления в поджелудочной железе. Такие операции делаются лишь после тщательного обследования пациента с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита. Время проведения операций - через 4-6 дней после первого приступа.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе (операции при остром панкреатите)

Сначала идёт раскрытие поджелудочной железы и происходит освобождение полости сальниковой сумки от крови, смешанной с панкреатическим секретом. Затем производится ушивание поверхностных разрывов поджелудочной железы, и только потом вскрываются и перевязываются кровеносные сосуды.

В зависимости от типа патологии поджелудочной железы совершаются разные операции. В случае разрыва панкреатического потока на него накладываются отдельные швы. Если же произошли более серьёзные повреждения панкреатического протока, производится панкреатикоеюностомия.

Или при разрывах самой поджелудочной железы проксимальный конец ушивается полностью, а дистальный конец соединяется с областью тощей кишки.

При более значительных нарушениях хвостовой части поджелудочной железы в процессе дистальной панкреатэктомии (левосторонней резекции органа) затрагивается селезёнка.

Может быть так, что имеется разрушение головки железы и части двенадцатиперстной кишки, тогда производится удаление частей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Операция на поджелудочной железе: удаление камней (операции при остром панкреатите)

При наличии камней в магистральных панкреатических протоках поджелудочной железы стенки протока над конкрементом (камнем) и поджелудочная железа рассекаются, а затем конкремент извлекается наружу. Рассечённые ткани поджелудочной железы сшиваются отдельными швами; производится наружное дренирование протока.

При возникновении множественных конкрементов (большое количество камней), которые определяются во время операции интраоперационной панкреатикографией, проводится рассечение вдоль всей поджелудочной железы. Конкременты удаляются (удаление камней поджелудочной железы), после чего производится панкреатикоеюностомия. Если локализация конкрементов происходит в устье панкреатического протока, то они удаляются после рассечения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Операции по удалению кисты поджелудочной железы (операции при остром панкреатите)

При локализации кисты поджелудочной железы проводится цистэктомия (удаление кисты с частью поджелудочной железы). Бывает и так, что применяется резекция всего органа вместе с образованной кистой.

Современные клиники предлагают своим пациентам и намного более щадящую операцию, заключающуюся в дренировании полости кисты с "желудком" (цистогастростомия). Операции по дренированию кисты поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой называются цистоэнтеростомиями.

Кроме того, многие клиники мира проводят оперативные вмешательства при лечении наружных свищей поджелудочной железы. В этой ситуации иссекаются свищи на всём их протяжении. Иногда делается резекция поджелудочной кисты вместе со свищевым ходом.

Операции при опухолях поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы лечится единственным радикальным вмешательством – гастропанкреатодуоденальной резекцией (резекция очагов поражения органа). В ходе этой операции удаляются выходной отдел желудка, головка поджелудочной железы и место соединения с двенадцатиперстой кишкой.

При раковой опухоли тела и хвоста поджелудочной железы применяется резекция железы со спленэктомией. Вся поджелудочная железа, селезёнка и двенадцатиперсная кишка удаляются при наличии рака головки и хвоста поджелудочной железы. Эта операция носит название спленопанкреатодуденоэктомия.

Некоторые клиники предлагают роботонизированные операции, которые повышают уровень техники самой операции и минимизируют урон, наносимый организму человека.

Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфицированного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слишком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)

Ключевые вопросы оперативного пособия :
Время- ранняя или поздняя операция.
Доступ -- чрез- или забрюшинный.
Техника - резекция железы или удаление некротической ткани (некрэктомия).
Завершение операции - закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.
Послеоперационное ведение - с продолжительной ирригацией панкреатического ложа или без нее.
Повторная операция - плановая или срочная.

Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный доступ или внебрюшинно - через разрез боковой стенки . Последнее предохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией.

Кроме того, указанный доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы предпочитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный) который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Срединная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции мовут быть затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повторные операции или при необходимости лапаростомии.

Внебрюшинные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс локализуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа. Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жировых секвестров во время последующих повторных операций.

Ваши основные цели при операции :
- Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.
- Дренировать токсические продукты процесса.
- Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.
- Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.

Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отличается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь, так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекватную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.