Анастомоз конец в бок техника. Наложение анастомоза на пищеварительный канал

0 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b - это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b - это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» - единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем

на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

7 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов

и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В 12 , можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО

ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА

И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отво­дящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной обла­сти без значительного выделения. Самостоятель­ного значения этот этап операции не имеет, од­нако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до нало­жения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент при­водящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пора­женного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пе­ресекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

Некоторые хирурги предпочитают обра­батывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец поражен­ного сегмента оставляют в нижнем этаже брюш­ной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающим­ся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний сре­динный разрез. Следует помнить, что противо­положный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демон­стративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длин­нее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем пока­зано на рис. 1, стр. 345.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ

СТОМЫ

Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вов­лечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей обо­дочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облуче­нии таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает про­тяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не ме­нее больные должны адаптироваться к состоя­нию, сопровождающемуся выделением большо­го количества жидких фекалий. Методика выпол­нения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложе­нием анастомоза «конец в бок» между подвздош­ной и толстой кишками.

Цель операции - восстановление проходи­мости кишечника и наложение обходного ана­стомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки.

Физиологические последствия. Так как ана­стомоз накладывают между тонкой и попереч-

МЕТОДИКА:

Техника операции, применяемая для илеотранс-верзоанастомоза со слизистой стомой, сходна с той, которая применяется для илеоасцендо-анастомоза со слизистой стомой.

Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза.

Оба конца нити связывают и отсекают. Производят смену инструментов, салфеток и перчаток. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза. Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.

Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Такое соустье между петлями тонкой кишки производят при неудалимой опухоли кишки, а также как дополнительную операцию при гастроэнтеростомии, гастрэктомии, реконструктивных операциях на желчных путях и т. д. Наложение серозно-мышечного шва Рассечение стенки кишки «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника - искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости .

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем - передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища .

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза - кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке - Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

11926 0

Искусственное соединение двух участков пищеварительного канала - одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата.

При наложении анастомоза следует учитывать основные требования:
- анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;
- ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;
- шов соустья должен быть достаточно прочным для того, чтобы обеспечить физическую и биологическую герметичность.

Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на:
а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;,
б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;
в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;
г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва, который сначала накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенки (рис. 20.47).

Рис. 20.47 Схема расположения швов кишечного анастомоза

Анастомоз «конец в конец» является наиболее физиологичным, так как содержимое пищеварительного тракта продвигается естественно. Однако недостатком такого вида анастомоза является его сужение. Оно может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде вследствие отека тканей, так и в отдаленные строки по причине образования рубца.

Весомость этого недостатка можно существенно снизить за счет косого пересечения кишки.

Обычно при наложении анастомоза «конец в конец» сначала формируют его заднюю губу. Для этого освобождают от брыжейки (на расстоянии 1 см) концы кишки. Их сопоставляют и сшивают серозно-мышечными узловыми швами (рис. 20.48). Последние при прочих равных условиях прорезаются реже, чем непрерывные серозно-мышечные швы.

Рис. 20.48 Анастомоз кишки «конец в конец»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Узловые швы накладывают на расстоянии 3-4 мм от края. Излишки нитей двух крайних узлов используют как держалки, остальные срезают.

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают непрерывным обвивным швом через все слои органа (например, швом Реведена-Мультановского) (рис. 20.49). При этом стежки шва не должны захватывать 1-й ряд серозно-мышечных швов. После формирования задней стенки анастомоза этой же нитью прошивают его переднюю стенку.

Рис. 20.49 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского

Используют один из вворачивающих швов (например, Шмидена, Коннеля), которые обеспечивают соединение серозных оболочек (рис. 20.50). Поверх сквозного вворачивающего накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.51).

Рис. 20.50 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена

Рис. 20.51 Анастомоз кишки «конец в конец»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза

Для формирования задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных с успехом можно использовать отдельные узловые швы Жобера, Пирогова, Баришевского-Матешука. Использование отдельных узловых швов позволяет уменьшить сужение анастомоза.

Непосредственное сшивание концов кишки сопровождается рядом неудобств:
- нужно очень тщательно прилаживать сшиваемые края, поскольку их легко перекосить и шов будет лежать неравномерно;
- легко получить сужение на месте шва;
- при сшивании частей кишки с разными диаметрами один край нужно растягивать, а другой суживать, что не всегда выполнимо;
- для наложения такого анастомоза требуется много швов и времени.

Гораздо проще сделать боковой анастомоз, при котором не возникает подобных неудобств. Чаще всего анастомоз «бок в бок» накладывают в тех случаях, когда просветы сшиваемых участков кишки узки и существует опасность сужения соустья. Кроме этого боковой анастомоз накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой).

Операция эта делается следующим образом. Сначала производят зашивание «наглухо» центрального и периферического концов кишки. Затем их располагают изоперистальтически и на протяжении 6-8 см соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 20.52).

Рис. 20.52 Анастомоз кишки «бок в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Скальпелем вдоль линии шва в пределах 0,8-1 см вскрывают просвет обоих участков кишки. Впрочем, длину разрезов на боковых стенках выбирают произвольно, поэтому опасность сужения при этом виде анастомоза незначительна. На задние губы накладывают сквозной непрерывный обвивной («взахлестку») шов (рис. 20.53). Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля) сшивают передние губы. После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке.

Вворачивающий шов на передней стенке анастомоза накрывают серозно-мышечными швами Ламбера (рис. 20.54). Таким образом, формируют большое отверстие, соединяющее обе кишечные петли и обшитое двумя этажами швов: глубоким (проникающим через все слои кишечной стенки) и поверхностным (сближающим над ним серозный покров и проникающим только до клетчатки между слизистой и мышечной оболочками).

Анастомозы «конец в бок» и «бок в коней» формируют при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой). Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера со стенкой толстой кишки. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки (рис. 20.55). Длина разреза должна соответствовать диаметру тонкой кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 20.56).

Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов сшивают передние губы. После ушивания обеих стенок нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.57)

Наложением межкишечного анастомоза заканчиваются многие операции на кишечнике. Принципиальных отличий от приведенных выше вариантов гастроэнтероанастомоза межкишечные анастомозы не имеют, однако некоторые технические детали, связанные с иным характером сшиваемых тканей и органов, существенны, в том числе и для ассистента.

Все межкишечные анастомозы делят на следующие типы:

- "конец в конец";

- "конец в бок";

- "бок в бок";

- "анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову.

По характеру анастомозируемых органов различают тонко-тонкокишечные, тонкотолстокишечные и толстотолстоки шеч-ные анастомозы.

Анастомозы "конец в конец". Этот вид анастомоза накладывают между однородными органами, т. е. между отрезками либо тонкой, либо толстой кишки. Данный анастомоз функционально и анатомически наиболее выгоден, хотя его формирование требует особенно тщательного технического выполнения. Трудности при наложении такого анастомоза возникают во всех случаях при сопоставлении и сшивании брыжеечных краев кишечных отрезков, а также (в части случаев) при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета. В связи с этим задачами ассистента являются:

Показывать все время хирургу выделенную из ткани брыжейки стенку брыжеечного края кишки так, чтобы он четко видел места вкола и выкола иглы - как в начале, так и по окончании наложения швов в этом участке; при случайном повреждении концевого сосуда брыжейки немедленно затянуть шов и прижать пальцами или салфеткой гематому;

Все время оценивать вместе с хирургом кровоснабжение и жизнеспособность сшиваемых отрезков кишки;

Равномерно и аккуратно затягивать швы, не допуская нарушения питания стенки кишки и грубого вворачивания краев внутрь;

При неравномерном просвете сшиваемых отрезков кишки - показывать хирургу линию шва на всем протяжении, чтобы он мог правильно планировать сопоставление сшиваемых краев;

Обычно для уменьшения разницы в ширине просветов отрезок, имеющий меньший просвет, пересекают косо, а не перпендикулярно к оси кишки - так, чтобы линия пересечения образовывала не прямой, а тупой угол со свободным (проти-вобрыжеечным) краем кишки; такой прием увеличивает площадь плоскости просвета этой петли;

По завершении анастомоза вместе с хирургом убедиться на ощупь в его проходимости (при встречном ощупывании двумя пальцами через стенки сшитых отрезков должно ощущаться кольцо соустья), а также в герметичности (между швами не должны проступать кишечное содержимое и пузырьки газа);

При наложении толстотолстокишечного анастомоза - сдвигать ткань большого сальника и жировые привески кнаружи от линии шва, все время показывая хирургу серозную оболочку и стенку кишки, не закрытую жировой тканью, помня при этом, что повреждение основания и ущемление у основания жирового привеска могут привести к нарушению кровоснабжения прилежащего участка стенки кишки, а попадание и затягивание верхушки жирового привеска в шов может привести к его негерметичности;

Помогая хирургу планировать толстотолстокишечный анастомоз, ассистент должен стремиться сопоставлять и тщательно расправлять однородные участки толстой кишки на обоих сшиваемых отрезках, брыжеечные края, taeniae и haustrae coii. При этом надо иметь в виду, что ткань taeniae легко прорезывается в продольном направлении, что haustrae склонны образовывать складки, между которыми могут оказаться весьма опасные промежутки, а также что стенка ободочной кишки значительно тоньше стенки тонкой кишки, и поэтому затягивание нити должно быть особенно осторожным.

Анастомоз "конец в бок". Анастомозы этого типа формируют между тонкой и тонкой и между тонкой и толстой кишкой. При наложении такого анастомоза все сказанное относительно пересеченного конца кишки относится только к приводящему отрезку, и ассистент должен здесь соблюдать перечисленные выше правила. Иногда для уменьшения опасности расположения брыжеечного края приводящей петли в углу анастомоза этот край помещают в середину задней губы, а углы анастомоза формируют с боковыми участками пересеченной поперек кишки. Трудно сказать, насколько такой прием целесообразен, так как при этом образуются три опасных участка -углы и середина анастомоза - в месте подшивания брыжеечного края. Во всяком случае, если такой метод используется, то ассистент должен тщательно приподнимать брыжеечный край, чтобы хирург видел стенку кишки на необходимом протяжении. Общие обязанности ассистента при наложении анастомоза "конец в бок" следующие:

При наложении серозно-мышечного шва заднего ряда держать отводящую кишку, на боковой поверхности которой формируется соустье, так, чтобы линия шва располагалась строго параллельно брыжеечному ее краю на избранном первоначально расстоянии; для этого ассистент должен держать кишку слегка растянутой вдоль по оси и ни в коем случае не допускать ее ротации вокруг этой оси (рис. 76), если линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;

При вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;

При тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси;

При затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;

По завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки.

Анастомоз "бок в бок". Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза "конец в бок" или "конец в конец"), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования "заглушек" на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих "заглушек". Анастомоз "бок в бок" может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем:

Равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;

Обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;

Обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;

Обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.

Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.

"Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза "конец в конец" между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.