Соматические заболевания, которые могут вызвать психические расстройства. Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга

1. Характеристика сосудистых нарушений.

2. Церебральный атеросклероз.

3. Гипертоническая болезнь.

4. Гипотония.

5. Судебно-психиатрическая экспертиза больных с сосудистой патологией.

Среди сосудистых заболеваний психическими нарушениями чаще всего сопровождается мозговой (церебральный) атеросклероз, гипертоническая болезнь и гипотония.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента.

У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, относящихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживают много общего: возрастной фактор, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные вредности (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, клинической и патоморфологической картины этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

Мозговой атеросклероз. Атеросклероз представляет собой хронически протекающее общее заболевание с преимущественным поражением артерий (особенно сердца и мозга) за счёт отложения в их стенках липоидов и разрастания соединительной ткани. Вследствие изменения сосудистой стенки и сужения просвета мозговых сосудов происходит нарушение кровоснабжения головного мозга, вызывающее те или иные поражения нервной ткани, следствием чего и являются характерные нервно-психические нарушения.

Атеросклероз мозговых сосудов, как правило, развивается в пожилом возрасте (50-60 лет). Среди причин, способствующих его возникновению, определённая роль принадлежит наследственным факторам, психогениям, черепно-мозговым травмам, интоксикациям, включая алкоголь и курение.

Клинические проявления мозгового атеросклероза различны в зависимости от стадии заболевания, выраженности и локализации сосудистого процесса, характера его течения и пр.

Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом , характеризуется наличием трёх стадий :

I стадия – начальная (неврастеноподобная),

II – стадия выраженных психических расстройств;

III – дементная стадия.

Наиболее частым проявлением I, начальной, стадии (примерно одна треть случаев) церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. При этом типичными являются жалобы на снижение памяти, проявляющиеся вначале в затруднении усвоения и запоминания нового материала, особенно имён, фамилий, номеров телефонов, дат, что заставляет больных пользоваться записными книжками. Основные признаки этого состояния: быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. В одних случаях могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния, в других – наиболее выражен психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.

Весьма характерным для начальных этапов заболевания является усиление и заострение личностных особенностей. Например, лица, склонные к беспокойству, становятся особенно тревожными, мнительными, экономные люди в прошлом, теперь становятся скупыми, а аккуратные лица – подчёркнуто педантичными.

Течение мозгового атеросклероза, как правило, прогрессирующее. Однако в начальных стадиях интенсивность болезненных проявлений подвержена значительным колебаниям и носит волнообразный характер. Колебания состояния больных иногда связаны с переутомлением, волнением, соматическим недомоганием, а нередко возникают и без всякого внешнего повода.

Вслед за более или менее продолжительным неврастеноподобным этапом наступает период интеллектуального снижения, которое в случаях присоединения кризов и инсультов может достигать степени выраженного слабоумия.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств), как правило, нарастают интеллектуально-мнестические расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие. Церебральный атеросклероз у больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Для судебно-психиатрической оценки наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояний с помрачнением сознания.

III стадия (дементная) характеризуется периодом выраженных психических расстройств. Иногда наблюдаются эпилептиформные пароксизмы, чаще это атипичные первично генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств, у больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим расстройствам. Темп нарастания деменции постепенный, выраженная деменция наступает через 8–10 лет после появления этого синдрома.

Психические расстройства у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклероз аорты, коронарных сосудов, кардиосклероз) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, тремор рук, синдром орального автоматизма).

По мере развития атеросклеротического процесса нарастает упадок психической деятельности. В картине болезни на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, проявляющиеся выраженными нарушениями памяти, внимания, падением работоспособности. Психическая деятельность приобретает всё более ригидный характер, мышление теряет прежнюю лёгкость и гибкость, появляется склонность к излишней обстоятельности, застреванию на отдельных деталях. Нарастают эмоциональные расстройства, которые проявляются в повышенной раздражительности, слабодушии, недержании аффектов. Больные становятся эгоистичными, круг их интересов резко сужается. Однако основные морально-этические и социальные установки, как правило, сохраняются длительное время.

Значительное место в клинике мозгового атеросклероза занимают нервно соматические расстройства. Так, расстройства сна является одним из наиболее ранних симптомов болезни, весьма тягостным, а иногда и мучительным. Больные с трудом засыпают, сон становится поверхностным, не освежает. Часты головные боли, головокружения, шум и звон в ушах, усиливающиеся при волнении и напряжении.

Нарастание болезненных проявлений при мозговом атеросклерозе часто происходит постепенно, но в случаях, осложнённых хроническим алкоголизмом, или после присоединения гипертонии отмечается выраженное прогрессирование заболевания. Особенно быстро нарастает картина интеллектуального снижения после мозговых кровоизлияний, результатом чего может явиться развитие постапоплектического слабоумия, клиническая структура которого в ряде случаев напоминает псевдопаралитическое состояние с характерными грубыми расстройствами памяти благодушно-эйфорическим настроением и дезориентировкой в окружающем. Иногда на этом фоне отмечаются бредовые идеи величия.

После мозговых кровоизлияний может развиться и характерный симптомокомплекс типа корсаковского синдрома. Помимо описанных расстройств картина болезни может дополняться симптомами параличей, нарушения речи (афазии), нарушения действий (апраксия), нарушения узнавания (агнозия). Возможны и судорожные проявления (так называемая поздняя эпилепсия).

При мозговом атеросклерозе иногда наблюдаются и другие психические расстройства. Так, в связи с острым нарушением мозгового кровообращения может развиться сумеречное расстройство сознания, протекающее с картиной психомоторного возбуждения, неправильным, а иногда и агрессивным поведением. Может возникнуть выраженное депрессивное состояние с бредом самообвинения и обвинения, когда больные совершают тяжёлые суицидальные акты, принимающие иногда характер расширенных самоубийств. Описаны бредовые синдромы с идеями ревности, изобретательства или ипохондрическим бредом.

При осложнении мозгового атеросклероза хронической алкогольной интоксикацией в поведении и высказываниях больных нередко отмечается характерный налёт благодушия, беспечности, определённый морально-этический дефект, что производит иногда впечатление выраженного органического снижения. Однако следует иметь в виду, что при прекращении приёма алкоголя эти явления могут нивелироваться.

В условиях судебно-психиатрической клиники очень важно подчеркнуть особую склонность больных мозговым атеросклерозом к возникновению психогенно-обусловленных реактивных состояний, принимающих нередко затяжной характер.

В ряде случаев судебно-психиатрическое значение могут иметь подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. При этом бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, которая длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некоторое время депрессия может повторяться.

Гипертоническая болезнь. Ведущим симптомом гипертонической болезни является повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса. Основное значение в происхождении болезни придаётся перенапряжению центральной нервной системы, вызванному длительным или сильным волнением, чрезмерной умственной нагрузкой, эмоциональным потрясением. Гипертоническая болезнь является хроническим заболеванием с различными клиническими проявлениями в зависимости от стадии её развития и преимущественной локализацией поражения сосудов (сердце, мозг, почки). Одной из наиболее частых форм является церебральная форма болезни.

В проявлениях гипертонической болезни принято выделять следующие три стадии :

1) начальную, первую, с функциональными сосудистыми нарушениями, когда повышение артериального давления носит транзиторный (преходящий) характер и связано с психическим перенапряжением;

2) вторую, характеризующуюся выраженным и стойким повышением артериального давления;

3) третью, склеротическую стадию, когда наряду со стойким и значительным повышением артериального давления наблюдаются вторичные изменения внутренних органов.

В начальной стадии заболевания психические изменения нестойки, обнаруживают значительную связь с колебаниями уровня артериального давления и в основном соответствуют неврозоподобному синдрому . Нередко возникают разного рода навязчивые явления: навязчивые воспоминания и сомнения, навязчивые страхи, особенно кардиофобия и навязчивый страх смерти (танатофобия). Отмечается снижение памяти, головные боли, локализующиеся в затылочной области, головокружения, бессонница.

Следует иметь в виду, что при благоприятном течении гипертонической болезни, когда она на протяжении длительного времени сохраняет транзиторный характер, значительных психических изменений может и не быть и трудоспособность больных сохраняется.

Во второй и третьей стадиях заболевания наряду с нарастанием соматических и неврологических расстройств, обусловленных стойким повышением артериального давления, усиливаются и становятся более разнообразными психические нарушения. Так, могут возникать кратковременные гипертонические психозы, протекающие с картиной расстроенного сознания по типу сумеречных, делириозных, аментивных расстройств или состояний оглушённости. Как правило, эти состояния возникают внезапно и сопровождаются резким подъёмом артериального давления. При снижении артериального давления они проходят, чаще всего, сопровождаясь явлениями психической слабости типа астении. В неблагоприятных случаях течение болезни может осложниться гипертоническим инсультом, имеющим последствием более или менее значительные явления выпадения функций в виде парезов, параличей, нарушений речи.

Выявляются также симптомы психоорганического снижения, которое имеет определённую тенденцию к прогрессированию. По своей структуре оно напоминает атеросклеротическое слабоумие, но с более грубыми расстройствами памяти и критических способностей.

В силу повышенной аффективной неустойчивости в условиях психотравмирующей ситуации нередко развиваются реактивные состояния, приобретающие склонность к пролонгированному течению. В неблагоприятных случаях может произойти быстрое прогрессирование заболевания с нарастанием психоорганического дефекта.

В структуре гипертонических психозов , имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеротическими психозами клиническую картину, более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями (тревожной депрессией) и кратковременными расстройствами сознания (эпизоды сумеречных расстройств сознания).

При гипертонической болезни могут наблюдаться и другие расстройства. Псевдотуморозный синдром своими проявлениями (резкой головной болью, эйфорией, замедленностью психических процессов) напоминает клиническую картину опухоли мозга.

Гипотония . Основным симптомом гипотонии является понижение артериального и венозного давления, в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Среди психических нарушений, сопутствующих гипотонии, чаще всего наблюдаются астено-невротические состояния. Могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением, иногда обморочными состояниями. В отдельных случаях жалобы отсутствуют.

Судебно-психиатрическая оценка . Лица в начальной стадии заболевания (с неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями, с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью) не лишены способности, осознавать общественно опасный характер, совершенного ими деяния, и могут руководить своими поступками, т.е. признаются вменяемыми .

Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение – злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же, совершившие деяние, не представляющее большой общественной опасности, больные, в поведении которых доминирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения.

Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания.

Вынесение судебно-психиатрического заключения может быть затруднено и при возникновении реактивных состояний у лиц с сосудистыми мозговыми заболеваниями. Иногда реактивные состояния у лиц с церебральной сосудистой недостаточностью могут принимать особенно длительное и неблагоприятное течение, на фоне которого происходит прогрессирование сосудистого процесса с нарастанием органического снижения. В этих случаях окончательное решение экспертных вопросов следует отложить до ликвидации реактивных наслоений, что может быть достигнуто проведением лечения в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы или путём направления этих больных на лечение в психиатрические больницы до выхода из болезненного состояния, лишь, после чего может быть решён вопрос о вменяемости.

Достаточно сложны для судебно-психиатрической оценки постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями головного мозга.

При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичным нарушением ориентировки в окружающем, с расстройствами речи, психопатологическими нарушениями, заключенные больными сделки должны признаваться недействительными.

В отдаленном периоде экспертная оценка определяется степенью и глубиной психических изменений, возникших после перенесенного мозгового кровоизлияния. При этом лица с выраженным постинсультным слабоумием признаются недееспособными. Отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, сохранность критики не препятствуют признанию лица дееспособным.

Литература:

1. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С.126-133

2. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. «Юридическая литература». Москва. 1978. С. 219-226.

I
Атеросклероз - это самостоятельное заболевание, имеющее хроническую форму течения, возникающее,
как правило, у пожилых людей (старше 50-55 лет), однако наблюдаются случаи его возникновения ив раннем возрасте.
Атеросклероз сосудов головного мозга занимаеттре- тье место по распространенности среди общих сосудистых заболеваний (на первом месте атеросклероз коронарных сосудов, на втором - аорты). Психические расстройства при атеросклерозе головного мозга проявляются разнообразными психопатологическими синдромами, которые служат подтверждением закономерностей развития болезни. В соответствии с классификацией болезней различают три стадии атеросклероза сосудов головного мозга.
Первая стадия атеросклероза сосудов головного мозга - это неврозоподобные симптомы, которые проявляются в снижении трудоспособности, характеризуются быстрой утомляемостью, повышением раздра-жительности и слезливости. У таких больных происходит небольшое снижение функции памяти на события настоящего времени, возникают признаки рассеянности и исто- щаемости, появляются бессонница или, наоборот, сонливость, частые головные боли и головокружения. На этой стадии заболевания формируются колебания настроения с депрессивным синдромом. Неврозоподобные и сосудистые симптомы болезни легко развиваются на фоне общего переутомления, соматических нарушений и эмоциональных переживаний. Вместе с тем имеет место и улучшение состояния больного практически до полного выздоровления.
Вторая стадия заболевания характеризуется более сильными органическими изменениями психики. Принято выделять два вида психоорганического ате-росклеротического синдрома:
И с поражением сосудов головного мозга в подкор но-вой области;
И преимущественными нарушениями сосудов коры головного мозга.
В последнем случае болезнь проявляется разнообразны- м и психопатологическими синдромами, и в первую очередь изменением психических функций с ярко выраженным ас-теническим синдромом и расстройством интеллекта.
При кажущемся внешне нормальном состоянии личю- сти, последовательности суждений и адекватных формах поведения у больного обнаруживаются сильное снижение функции памяти на события, происходян ие в настоящее время, нарушения координации и ориентации. Формируются симптомы деменции. Для такого заболевания характерна истощаемость активности психической деятельности и быстрая утомляемость. Человек не может понять абстракцию, отличить главное от второстепенного, в речи таких больных преобладают излишние подробности. Возникают случаи специфического нарушения критики с правильной оценкой конкретных ситуаций. Такие особенности небольшого слабоумия порой позволяют людям приспосабливаться к конкретным жизненньм условиям. Но в новой и слок ней эмоционально травмирующей ситуации больные оказываются в тяжелом состоянии, при этом ярко обнар у- живается интеллектуальный дефект.
Симптомокомплекс атеросклероза на первом этапе заболевания часто сопровождается различными нарушениями в эмоциональной сфере. Сначала преобладает переменчивое на строение с п ре иму икственно депрессивн ым ти пом. При этом выявляются элементы реакции больного на нарастающее у него психическое нарушение. Затем возникает хорошее, радостное настроение, сочетающееся с приступами внезапного резкого гнева и раздражительности.
Частое эйфорическое настроение, как правило, является признаком глубокого слабоумия. Это состояние характеризуется как псевдопаралитический вид атеросклеротического слабоумия, при котором, кроме эйфории и различных расстройств функции памяти, также формируется неадекватное поведение больного с утратой им привычных реак-ций на внешние раздражители и изменением особенности л жности.
На этой стадии атеросклероза сосудов головного мозга практически у всех заболевших выявляются неврологические органические симптомы, нарушения вестибулярного аппарата, сосудистая патология глазного дна и признаки коронарного и общего атеросклероза сосудов. Возможно возникновение эпилептиформных припадков. Заболевание на этом периоде характеризуется своей стабильностью с относительно вялой динамикой. Ход заболевания сохраняет свою прогредиентную медленную форму, но иногда наблюдается острая недостаточность кровообращения сосудов головного мозга. После перенесенных церебральных кризов и мозговых кровоизлияний у больного формируется постапоплектическое слабоумие.
Третья стадия атеросклероза сосудов головного мозга характеризуется увеличива кхш мся ростом не-достачи а кровоснабжения сосудов головного мозга, что проявляется в сильных психопатологических расстройствах. На этой стадии заболевания ярко выражены невро- логическ игсимптомы, которые отражаюточаглокализации заболевания. Присутствуют остаточные явления ранее пе-ренесенных инсультов, проявляющиеся в форме речевых нарушений, расстройства двигательной сферы. Происходит рост сим птомов деменции. У человека меняется восприятие, оно становится заторможенным, увеличивается истощае- мость психических функций, происходит резкое снижение памяти. Частыми становятся приступы недержания аффекта, насильственного смеха или слезливости, снижается общий эмоциональный фон.
Речь у больных на данной стадии маловыразительна, словарный запас беден, сильно нарушена критика. Однако при такой форме астеросклеротическогослабоумия сохраняются адекватные формы поведения. Для судебно-психи-атрической практики важное значение имеют таняе диагностика и оценка постинсультного периода больного.
Психические расстройства острого периода постинсультного состояния характеризуются симптомами тошноты, головокружения, ощущениями давящих головных болей, неуверенной походкой. Для данного периода характерны расстройства сознания различной степени тяжести и продолжитель ностис выраженными неврологическими симптомами в форме парезов (параличей), расстройства речи. Иногда, в зависимости от места локализации кровоизлияния, неврологические и психические отклонения могут прийти в норму.
В других случаях остаются стабильные неврологические и психические нарушения с формированием вдальней- шем постинсультного слабоумия.Важное значение имеет периодичность нарушений кровообращения головного мозга, так как при повторных инсультах часто проявляются более сильные психические нарушения.
Церебральный атеросклероз часто служит причиной формирования реактивных состояний. Психогенные состояния больных с диагнозом церебральный атеросклероз чаще всего имеютместо в первой и, значительно реже, - в последующих стадиях болезни.
Общие принципы формирования психогенных состояний, которые проявляются на фоне церебрального атеросклероза - совокупность и взаимосвязь «органического» и «психогенного» спектров симптомокомплекса. Органические симптомы отличаются стабильностью, а реактивная симптоматика, наоборот, подвержена частым колебаниям, которые связаны с изменением окружающей ситуации. В структуре бредовых идей у больных преобладают ложные воспоминания с мыслями о преследовании, ревности, нанесении ущерба.
При церебральном атеросклерозе возможны частые психозы. Для судебно-психиатрической практики большое
значение имеют психозы с галл юцинаторными и депрессивными параноидными симптомокомплексами.
Для дальнейшего хода болезни характерно формирование вербальных галлюцинаций, носяших порой угрожаюше- оскорбляюший характер. Свойственные заболевшим церебральным атеросклерозом психозы протекают, как правило, с депрессивно-параноидными симптомокомплексами. Первый период болезни часто совгад ает с влиянием внешних факторов. Для этого периода характер нэ ярко выраженное обострение заболевания церебральным атеросклерозом. В структуре бредовых идей преобладают депрессивные отклонения, бредовые идеи больного отличаются отсутствием системы и конкретности мышления.
Течение атеросклеротических психозов и их прогноз зависят, как правило, от прогредиентности церебрального атеросклероза.
Гипертоническая болезнь считается самостоятельным заболеванием. Нарушения психических функций могут носить как периодический, так и стабильный характер. В ходе заболевания выделяют две условные стадии.
Первая стадия заболевания - функциональная. Она характеризуется появлением неврастенических синдромов и их совокупностью с поверхностными проявлениями астении. На этой стадии отмечаются быстрая утомляемость, сильная раздражительность, ранимость, робость, неуверенность (нерешительность) и застенчивость. Эмоции, как правило, носят оттенок депрессии, часто с элементами неоправданной тревоги. Систематически возникают головные боли, которые локализуются, как правило, в затылочной области головы, тошнота, головокружение, бессонница, чувство разбитости при пробуждении. Днем часто возникает желание спать, появляется шум в ушах. Формируются первые признаки снижения памяти, преимущественно на
события текущего периода, после отдыха самочувствие больного улучшается, интеллектуальные способности вос-станавливаются.
Вторая стадия заболевания - склеротическая. Характеризуется высоким артериальным давлением, которое становится постоянным. Имеют место патологические из-менения артерий головного мозга. В дальнейшем гипертоническая болезнь протекает по общим закономерностям, характерным атеросклерозу сосудов головного мозга.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз – это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50–55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые – конфликтными и неуживчивыми, беспечные – еще более легкомысленными, экономные – скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические – склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место занимает повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонкого учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествовавший инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушений мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других случаях наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная – подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования – депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы с галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-параноидными синдромами.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествуют выраженное усугубление характерологических черт характера, сопровождающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания возникают бредовые переживания с патологическим толкованием реальных соматических ощущений идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». В этих случаях бредовые интерпретации не выходят за пределы бытовых отношений. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества и здоровья, в подтверждение этого приводят нелепые факты.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностыо общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка . В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда – под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Клиническое наблюдение. Испытуемый П., 69 лет, обвиняется в попытке убийства сына. Из материалов уголовного дела, из медицинской документации, со слов испытуемого известно следующее. Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. В 12–14 лет лечился по поводу остеомиелита правого бедра (в том числе оперативно). В связи с этим в армию не призывался. Испытуемый окончил 5 классов общеобразовательной школы. Из-за материальных трудностей с 11 лет начал работать сапожником сначала в артели, затем на обувной фабрике. С 1961 г. продолжал работать сапожником в системе МВД до выхода на пенсию (сентябрь 1989 г.). По словам испытуемого, работал он всегда с удовольствием, имел только благодарности. Испытуемый женат с 1946 г., имеет двух детей. По его словам, взаимоотношения с женой, детьми были хорошие. Жена умерла. По данным амбулаторной карты, испытуемый страдает гипертонической болезнью, с частыми обострениями, неоднократно по этому поводу лечился в стационаре. Имеет III группу инвалидности. По словам испытуемого, последние годы у него испортились взаимоотношения с сыном, который злоупотреблял алкоголем, вымогал у него деньги, «дрался». Из показаний соседей известно, что в квартире П. творится беспорядок, сын Александр часто пьянствует, дебоширит, ругается, избивает своего отца. Сын в своих показаниях сообщил, что после смерти матери (жены испытуемого) отец стал чаще употреблять алкоголь, в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, говорил, что никому не нужен. Он стал «бродяжничать по ночам», называл его (сына) другим именем, чего-то боялся, когда ложился спать, задвигал дверь вещами. Согласно записям в амбулаторной карте, испытуемый был избит сыном, терял сознание на некоторое время. Тошноты, рвоты не было. В нетрезвом виде 6.09.95 был доставлен в отделение милиции, где сообщил, что его избили (не помнит кто). При осмотрах терапевтом (на дому), окулистом, невропатологом (в поликлинике) отмечено, что он предъявлял жалобы на «звон в голове», легкое головокружение. На лице, правой голени – ссадины. Болезненность при пальпации грудной клетки. Отмечено, что он в сознании, многоречив, контактен, А.Д.= 160/90 мм рт.ст. Установлен диагноз: «Множественные ушибы лица, головы, правого глаза, носа. Астено-невротическое состояние». Рекомендована консультация психиатра. Во время осмотра психиатром испытуемый жаловался на плохое настроение, нарушение сна. При осмотре: выражена плаксивость. Диагноз: «Невротическое состояние (симулятивное)». На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен перелом 7–8 ребер справа, по поводу чего испытуемый находился на стационарном лечении в госпитале. За период пребывания в санатории состояние его было удовлетворительное, сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, гипертонический кардиосклероз». При осмотре терапевтом на дому отмечено, что испытуемый жаловался, что у него «болит все», общее недомогание, приступы сердцебиения, «недавно умерла жена», «плачет». Выражен тремор. А.Д.=180/100 мм рт.ст. Назначена гипотензивная терапия. Диагноз: «Гипертоническая болезнь второй стадии, ИБС, стенокардия. Невротические реакции». Как следует из материалов настоящего уголовного дела П. обвиняется в том, что он после распития спиртных напитков с сыном Александром в процессе ссоры с ним нанес последнему удар топором по голове, причинив тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. В своих показаниях испытуемый сообщил, что последние 6 лет сын издевался над ним, наносил ему побои. В день правонарушения во время распития спиртных напитков сын стал издеваться над ним, несколько раз ударил в лицо. Он не выдержал, схватил топор, который лежал под мойкой, и ударил сына топором по голове. Пояснил, что у него «не было другого выхода, так как сын бы убил его». В последующих показаниях он утверждал, что во время распития спиртных напитков с сыном последний стал угрожать ему, у него (сына) стали расширяться зрачки, он начал бояться сына. Сын стал «косить глазами». Он понял, что «это плохо кончится», пошел на улицу. Когда же вернулся в квартиру, сын лежал на кровати. П. взял топорик для отбивания мяса и ударил его по голове. По показаниям потерпевшего во время распития спиртных напитков никакого конфликта между ним и отцом не произошло. Отец стал вспоминать мать, плакал и тут же злился. Потом потерпевший пошел в маленькую комнату, прилег на кровать и задремал. Свет в комнате не горел. Он услышал какой-то звук, приоткрыл глаза и увидел отца. Отец сказал что-то типа: «Я тебе не слуга», после чего ударил его острым концом топора по голове. Потом снова замахнулся на него и сказал: «Куда ты дел ручки от топора?» – и нанес еще один удар по голове. Сын вскочил с кровати, отпихнул отца от себя, пытался отнять топор, но не смог этого сделать, поскольку у отца появилась «какая-то дьявольская сила», «он скрежетал зубами», «укусил за два пальца», после чего обухом топора ударил его в височную часть головы. При настоящем обследовании испытуемого в Центре установлено следующее. Физическое состояние: испытуемый выглядит соответственно своему возрасту, пониженного питания, артериальное давление 200/90 мм рт.ст. По данным меддокументации, страдает гипертонической болезнью второй стадии. Неврологическое состояние: очаговых знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Психическое состояние: испытуемый формально правильно ориентирован во времени. Считает, что его привезли в больницу, чтобы «подлечить голову». Во время беседы он держится без чувства дистанции, сообщает анамнестические сведения крайне многословно, обстоятельно с излишней детализацией не по существу, не слушая обращенных к нему вопросов. Речь носит характер монолога. Испытуемый жалуется на головную боль, плохой сон, усталость. Сразу же заявляет, что таким его «сделал сын», говорит, что после смерти жены он остался «беззащитным», голодным, сын издевался над ним, бил его, «выкручивал руки». Убежден, что сын «хотел его смерти», так как неоднократно спрашивал: «Когда ты умрешь?» Говорит, что боялся сына, его побоев, на ночь дверь задвигал шкафом, чтобы сын не мог к нему войти, не доверял сыну. Со слезами на глазах рассказывает, что неоднократно на своей кровати находил английские булавки, укалывался об них. Убежден, что их ему подбрасывал сын специально, чтобы причинить боль, вред его здоровью. О правонарушении рассказывает с охваченностью, сообщает, что после того, как он с сыном выпил бутылку водки, вспомнил сразу все обиды, выходя из-за стола, заметил, как сын «строил ему рожи», «косит глазами», понял, что тот снова будет «издеваться, бить его». Рассказывая об этом, плачет навзрыд, говорит, что он «не убийца». Сообщает, что после ареста в следственном изоляторе чувствовал себя плохо, «все перепуталось в голове», помнит, что просил пригласить врача из министерства, отпустить его погулять, говорит, что «тряслись руки, шумело в ушах, голове». Считает, что сокамерники к нему тоже плохо относятся, что дважды слышал разговор сокамерников на прогулке о том, что его надо отравить, просил перевести его в другую камеру. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное, непоследовательное. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные, легко плачет. Настроение снижено. Критическая оценка своего состояния и судебно-следственной ситуации нарушена. Заключение комиссии: у П. обнаруживаются признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с изменениями психики. Как следует из материалов уголовного дела, а также результатов настоящего психиатрического обследования, у П. в условиях психотравмирующей ситуации, связанной со смертью жены, отмечалась декомпенсация психического состояния, выражавшаяся в усугублении эмоциональной лабильности, слабодушия, обидчивости, появлении подозрительности, сопровождавшихся развитием стойких, некоррегируемых идей отношения, отравления, особого значения в сочетании с нарушением критических способностей. Невменяем. По своему психическому состоянию в настоящее время (стойкость и расширение бредовых идей отношения) П. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключает вменяемость. По своим клиническим особенностям (а именно протрагированность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграничение психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных состояний, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпавших под действие ст. 97 УК, можно только в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга все большее значение приобретает в гражданском процессе. Необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 29 ГК) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном заключении обусловлена необходимостью эксперта опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящееся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезни. Следует учитывать, что все заболевания, сопровождающиеся изменениями в сосудах мозга, могут давать весьма сходные клинические проявления. Поэтому необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопутствуют мозговым симптомам.

Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома , Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно предъявляют жалобы на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типичными для церебрального склероза являются слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). В этих случаях больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств.

Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Считают, что мерцание обусловлено изменением тонуса сосудов и реологических свойств крови. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Резкое ухудшение самочувствия и интеллектуально-мнестических функций может спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности. На фоне резкого снижения мозгового кровотока, неожиданного подъема или спада артериального давления нередко наблюдаются острые психотические эпизоды. Чаще других психозов встречаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу сумеречного состояния или делирия. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между этими факторами нет. Сходную клиническую картину могут давать как подъем, так и резкое снижение АД.

Больной 59 лет, инженер-теплотехник, переведен из терапевтического отделения в психиатрическую клинику в связи с возникновением острого психотического состояния, сопровождавшегося психомоторным возбуждением и расстройством сознания.

Из анамнеза известно, что мать больного страдала ишемической болезнью сердца, умерла в возрасте 63 лет от инфаркта миокарда. Отец - военнослужащий, погиб в автомобильной катастрофе. Раннее детство больного проходило без особенностей. Был прилежным учеником в школе и институте, отличался некоторой стеснительностью и нерешительностью. Женился на сокурснице. Отношения в семье хорошие; дочь и сын живут отдельно от родителей. Больной успешно продвигался по службе, однако постоянно испытывал страх, что не сможет справиться с новой должностью, тревожился, спрашивал совета у жены. Будучи начальником, всегда был недоволен халатностью и нерасторопностью подчиненных, пытался держать их в строгости. Алкоголем не злоупотребляет, курить бросил 12 лет назад.

В возрасте 47 лет впервые возник приступ сердечных болей. Обследовался в стационаре. Были выявлены стойкое повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст., преходящие признаки ишемии на ЭКГ. С этого времени постоянно принимал гипотензивные средства, носил с собой нитроглицерин, однако в течение длительного времени приступы не повторялись. С 56 лет отмечает, что стал хуже справляться с работой: быстро уставал, нередко возникали упорные головные боли. АД при этом держалось на обычном уровне (150- 160/90 мм рт.ст.). Заметил, что не всегда может вспомнить запланированное на текущий день. Отправляясь в магазин, старался составлять список необходимых продуктов. Испортились отношения с сыном, потому что больной стал придирчивее к нему; обвинял сына в том, что он мало внимания уделяет своим детям; настоял на том, чтобы внучка ходила в другую школу и жила в их семье. Был очень заботливым дедом. Нередко плакал, когда внучка получала недостаточно хорошую оценку. В течение последнего года многократно брал больничный лист в связи с приступами мерцательной аритмии. Заметил, что они связаны с «неблагоприятными» днями и переменой погоды, педантично записывал данные о погоде и своем самочувствии. Был направлен на стационарное обследование и лечение в связи с очередным подъемом АД.

При поступлении в терапевтический стационар АД - 210/110 мм рт. ст., отмечаются экстрасистолы и неприятное стеснение в груди. Признаков инфаркта миокарда на ЭКГ не обнаружено. Проведена массивная инфузионная терапия с парентеральным введением гипотензивных средств. Наблюдалось относительно резкое падение АД до 120/90 мм рт. ст. Вечером стал тревожен, возбужден, не мог уснуть. Вставал с постели, открывал окно, звал жену по имени. Не узнавал своего лечащего врача, злился, когда его пытались уложить в постель. Переведен в психиатрическую клинику.

В отделении был возбужден, утверждал, что его ждет жена. Обращался к врачу на французском языке, просил не мешать ему, иначе угрожал выпрыгнуть в окно. После проведения короткого курса лечения нейролептиками (галоперидолом) заснул. На следующий день проснулся около полудня. Не мог понять, как оказался в психиатрическом стационаре, однако вспомнил лицо переводившего его врача. Рассказал, что ему казалось, будто он, совершенно голый, заперт в каком-то вагоне. Помнит, как было холодно и страшно; казалось, что снаружи его зовет жена. В дальнейшем психоз не повторялся. В состоянии преобладали утомляемость, снижение памяти (узнавал лечащего врача, но имя его читал по бумажке).

Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции . Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунарное слабоумие). Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга возможны возникновение очаговой неврологической симптоматики и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилептические припадки.

Диагностика основывается на характерной клинической кар тине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулиста (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы.

Таблица 16.1. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, приводящих к слабоумию в пожилом и старческом возрасте

Признаки	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика	Сосудистая (атеросклеротическая) деменция
Изменения личности	Сначала малозаметны, однако позже становятся очевидны	Отчетливо выражены с самого начала болезни	Заострение личностных черт без разрушения «ядра личности»
Расстройства памяти	Прогрессирующая амнезия и амнестическая афазия, выраженные уже в самом начале заболевания	В начале заболевания не выражены	При безынсультном течении нарастают медленно, носят характер гипомнезии с анэкфорией
Сознание болезни	Формальное признание своих «ошибок» без глубокого психологического переживания в начале болезни и отсутствие критики в последующем	Полное отсутствие критики	Критическое отношение к болезни, переживание своей беспомощности, стремление компенсировать дефект памяти с помощью записей
Привычные моторные навыки (праксис)	Апраксин на раннем этапе течения болезни	Длительное время сохраняется способность выполнять привычные действия и простейшие профессиональные операции	При безынсультном течении болезни праксис грубо не страдает, после инсульта нарушения возникают остро и соответствуют зоне поражения
Речь	Часто выраженные дизартрия и логоклония, нередко персеверации	Стоячие речевые обороты	При безынсультном течении не нарушена
Способность к счету и письму	Нарушается в самом начале заболевания (повторы и пропуски букв в письме)	Может длительное время сохраняться	Изменение почерка без грубых орфографических ошибок
Эмоциональноволевые расстройства	Элементы благодушия с общительностью и говорливостью в начале болезни и безразличием к окружающему в последующем	Пассивность, аспонтанность или расторможенность влечений, грубость, отсутствие стыдливости	Слабодушие и эмоциональная лабильность
Продуктивная психотическая симптоматика	Бредовые идеи ущерба или преследования в инициальном периоде болезни	Нехарактерна	Возникает остро на фоне нарушения мозгового кровотока, нередко помрачение сознания
Неврологическая симптоматика	Возникает постепенно на поздних этапах течения болезни; нередки эпилептические припадки	Нехарактерна	Возникает остро в связи с острым нарушением мозгового кровообращения, иногда эпилептические припадки
Соматическое состояние		Длительное время отмечается соматическое благополучие	Типичны жалобы на головные боли и головокружение, часто сочетанное поражение сердца
Течение заболевания	Неуклонное прогрессирование	Быстрое неуклонное прогрессирование	Волнообразный, «мерцающий» характер течения на фоне общего нарастания симптомов

Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга (табл. 16.1). При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Необходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (гипертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахарный диабет, системные коллагенозы и др.) практически идентична описанной выше.

Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннаризин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность данных больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и тизерцин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают артериальное давление. Более целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. Следует порекомендовать коррекцию диеты больных с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности: это особенно важно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

При наличии стабильных признаков сосудистой деменции ноотропная и вазотропная терапия обычно неэффективны. Назначают психотропные симптоматические средства для коррекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, лоразепам).

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психотерапией. В этом случае нужно использовать повышенную внушаемость больных. С другой стороны, повышенная внушаемость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.

Вопрос 2. ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Под органическими психическими расстройствами понимают те, причиной которых являются повреждения головного мозга в результате физических травм, инфекций и отравлений (интоксикаций). К органическим психическим расстройствам относятся нарушения вследствие атеросклеротического и атрофического процессов головного мозга. Иными словами, все эти расстройства в основе имеют явное повреждение центральной нервной системы, которое может быть определено при посмертном исследовании мозга таких больных. Большинство органических психических расстройств имеют общие признаки. Острый период тяжелых инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм характеризуется нарушением сознания. Это могут быть кома, сопор или оглушение, делирий.

Следующий период отличается относительным разнообразием, но главным в нем являются различные личностные нарушения, значительно меняющие характер человека. При неблагоприятном течении расстройства развивается психоорганический синдром, который нередко завершается деменцией. В зависимости от характера вредности, в результате которой возникло психическое расстройство, клинические особенности состояния имеют различия. Однако стереотип заболевания похож. Следует отметить, что фатальные изменения наступают не всегда, при правильном и своевременном лечении развитие заболевания может приостановиться и наступит выздоровление.

Многими психиатрами отмечаются значительные трудно­сти в оценке психического состояния лиц с психическими расстройства­ми при сосудистых заболеваниях головного мозга. За последнее время увеличилось количество невменяемых среди больных этой группы. Це­ребральный атеросклероз и гипертония относятся к различным формам сосудистой патологии. У больных данными заболеваниями имеется мно­го общего - возрастной фактор, наследственность, черепно-мозговые травмы и т. д.

Развитие церебрального сосудистого процесса происходит в несколько стадий:

Первая стадия - начальная (неврастеноподобная);

Вторая стадия - стадия выраженных психических расстройств; третья стадия - дементная.

Основные признаки первой стадии - слабость, снижение работоспособ­ности, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, раздра­жительность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрес­сивные состояния, психопатоподобный или ипохондрический синдром. Больные проявляют жалобы на снижение памяти, шум в ушах, голово­кружение.

На второй стадии ухудшается память, особенно на события настоя­щего, мышление становится замедленным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, проявляется слабодушие.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психо­зы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояния с помрачением сознания.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют остро проте­кающие параноидные синдромы. Больные отличаются замкнутостью, подоз­рительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность отягощена психическими заболеваниями. Содержание бреда разнообразно: бредовые идеи ревности, отравления, преследова­ния, ущерб, ипохондрический бред. Бредовые идеи могут сочетаться друг с другом, сопровождаться вспышками раздражительности, агрессии.

Реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, вы­ражающаяся в двигательной и интеллектуальной заторможенности, тре­вожности, больные высказывают идеи самообвинения, самоуничтожения. Депрессия может продолжаться от нескольких недель до нескольких ме­сяцев, после выхода из депрессивного состояния больные слабодушны, их настроение неустойчиво.

Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще всего наблюдаются у больных, в анамнезе которых имеется не­сколько неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, тяжелые соматические заболевания, алкоголизм. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже - суме­речное состояние сознания. Случаи церебрального атеросклероза с син­дромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, неред­ко после выхода из психоза наступает деменция.

В период третьей стадии иногда появляются эпилептиформные па­роксизмы. Психические проявления у больных сочетаются с соматиче­скими расстройствами.

Психопатологические проявления при гипертонической болезни сопро­вождаются теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. Однако на фоне сходной клинической картины более выражены аффек­тивные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Течение гипер­тонических психозов более динамично.

Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертониче­ской болезни и могут иметь сходные формы. Наиболее частым синдро­мом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями: тревожной депрессией и кратковременными расстройствами сознания.

Клинические особенности опухолей головного мозга различной локали­зации подробно рассматриваются неврологией и нейрохирургией, однако во многих случаях при этой патологии отмечается и ряд нарушений пси­хики. Они нередко являются первыми признаками, свидетельствующими о росте опухоли. Больные жалуются на постоянные головные боли, голо­вокружения, повышенную утомляемость и раздражительность, что оши­бочно трактуется как неврастения. Могут наблюдаться и выраженные исте­рические реакции. В то же время на фоне невротической симптоматики проявляется такой синдром, как загруженность: больные заторможены, рас­теряны, не сразу воспринимают задаваемые вопросы, замедленно реаги­руют на окружающее. Они жалуются на прогрессирующее ухудшение памяти, затруднение сообразительности, становятся вялыми и пассивны­ми. В дальнейшем может развиться апатико-абулический синдром.

В других случаях развивается мориоподобный синдром, проявляю­щийся в дурашливости, нелепых выходках, неадекватном смехе. Апати­ко-абулический и мориоподобный синдромы характерны для опухолей лобной доли; при опухолях височной доли в редких случаях могут про­явиться обонятельные и вкусовые галлюцинации. В ряде случаев сим­птомами опухоли головного мозга могут быть эпилептические приступы.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц с началь­ной стадией неврастенеподобного синдрома, неглубокой депрессией, психопатоподобных проявлений больные имеют возможность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, следовательно, являются вменяемыми. Определение дееспособности подобных больных представляет определенную сложность, обусловленную неоднообразно­стью течения заболевания и тенденцией к прогрессированию с нараста­нием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы таких больных по делам, связанным с наследственным правом.

Лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие общест­венно опасное деяние в период сосудистого психоза являются невменяе­мыми, однако только лица с бредовыми идеями ревности, преследования, проявляющие злобность и агрессивность, нуждаются в применении при­нудительных мер медицинского характера.

Основные критерии судебно-психиатрической оценки психических на­рушений при сосудистых заболеваниях головного мозга являются общи­ми для всех вышеописанных заболеваний, однако следует учитывать, что в условиях психотравмирующих ситуаций возможно быстрое развитие аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Эти состоя­ния, как правило, обратимы. В данных случаях лица, признанные в от­ношении содеянного вменяемыми, могут быть направлены по решению суда на принудительное лечение в психиатрический стационар до выздо­ровления.

Постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями голов­ного мозга также сложны для судебно-психиатрической оценки. При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичной ориентацией в окружающем мире, расстройством речи и другими психо­патологическими нарушениями, сделки, заключенные больными, должны признаваться недействительными. При этом лица с выраженным постин­сультным слабоумием признаются недееспособными.

ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ЧМТ)

В настоящее время более частая форма органического психического расстройства – черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) наступает в результате физического повреждения головного мозга. Различают открытые и закрытые ЧМТ. Разница между ними состоит в том, что при открытых ЧМТ – повреждена черепная коробка, имеется открытая рана. Такие раны могут осложняться инфекцией из-за повреждения мозговых оболочек и самого мозга.

1) открытые - нарушение целостности мозгового вещества.

2) закрытые - ушиб, сотрясение, коммоция.

Картина нарушений - полиморфна, т.е. разнообразна.

Стадии последствий ЧМТ:

1.- начальная, сразу после травмы.

2.- острая – до 6 недель.

3.- поздняя.

4.- отдаленная через 2-4; 7-10 лет.

1. – на первый план выступают общемозговые симптомы, в виде нарушения сознания, вплоть до комы. Может отсутствовать зрачковая реакция, нарушение ССС деятельности. Постепенное восстановление сознания, периоды ясного сознания, могут сменяться его нарушением. Отмечается часто ретро- и антероградная амнезии. Могут возникать психотические состояния, делирий, анероид, сумеречное состояние сознания, возможны галлюцинации. Анизокория, нистагм. Может быть состояние близкое к эйфории с нарушением критичности к своему состоянию. Ярко проявляются неврологические симптомы: апраксия, афазия, параличи, возможны припадки в поздней стадии эта симптоматика снижается, выступает на 1-ый план астенизация + истощаемость, + аффективная неустойчивость + вегетативные нарушения. Возможны мнестические нарушения, особенное внимание психическим нарушениям в отдаленном периоде проявляются:

1) травматическая астения 2) травматическая энцефалопатия 3) травматическая эпилепсия 4) слабоумие.

1. – Церебрастения - головные боли, головокружения, утомляемость, резкое снижение работоспособности, вегетативные и вестибулярные нарушения; плохо переносят жару, метеообстановку, езду в транспорте. Усиление симптоматики при утомлении при воздействии дополнительных факторов. инфекций, возможно развитие психоподобных состояний.

2. – энцефалопатии - усиление симптоматики церебрастении, возникают неврологические очаговые расстройства (как следствие поражения тканей) могут быть эпилептические припадки, могут возникать эпизодические нарушения сознания: сумеречное состояние сознания, психомоторные возбуждения, последующая амнезия. Аффективные приступы: тоска, страх, дисфория, тревога, амнезии, развитие психоподобных состояний, возможно снижение интеллекта.

Типы изменений личности: 1. взрывчатость, 2. раздраженность, 3. аффективные состоянии, 4. агрессия; 1.- повышенное настроение + снижение критики, апатический - снижение активности. Травматическая эпилепсия.

При ЧМТ ранениях в виде повторных эпилептических припадках - без предвестников и ауры, внезапны, отмечаются психические эквиваленты в виде сумеречного состояния сознания и дисфорий, приводящих к изменению личности по эпилептоидному типу, могут быть пароксизмальные расстройства, сочетающиеся с клиническими проявлениями травматической энцефалопатии. Травматическое слабоумие – формируется на фоне травмы астенизация, вегетативные расстройства, личностные изменения, глубокое снижение интеллекта, нет критичности к своему состоянию, гиперкинез - тактильная агнозия движений и гиперактивность.

Исследования детей с ЧМТ: обычно интеллект у детей сохранен, но во время выполнения заданий выступает неравномерность интеллектуальной деятельности и неустойчивость вследствие высокой истощаемости, основной симптом больных с травмами - нарушается темп выполнения и внимания при заданиях. Страдает суждение, много ошибок, при выполнении задач одинаковой сложности, нарушение эмоционально-волевой сферы, вялость, раздражительность, отказ выполнять.

В первом периоде ЧМТ наблюдается потеря сознания от комы до легкого оглушения. Длительность потери сознания неодинакова, это могут быть секунды, часы и даже недели и месяцы. При легких ЧМТ расстройство сознания обычно непродолжительно. Отмечаются также головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Воспоминания о периоде травмы утрачиваются, отмечается антероградная и ретроградная амнезии. Эти явления имеют важное судебно-психиатрическое значение, поскольку при расследовании некоторых правонарушений, например, дорожно-транспортных происшествий, пострадавшие могут не помнить показаний, которые давали непосредственно после события, либо вообще воспроизвести обстоятельства дела не могут.

Во втором периоде ЧМТ сознание полностью восстанавливается, общемозговые явления сглаживаются, на первый план выступают признаки психической слабости с раздражительностью, слезливостью, эмоциональной лабильностью с преобладанием пониженного настроения. В этот период могут возникать эпилептические припадки, иногда, кратковременные психозы. Второй период продолжается 2-4 недели.

В третьем периоде постепенно восстанавливаются психические функции и наступает практическое выздоровление. Травматическая болезнь переходит в отдаленную, четвертую, стадию, для которой характерны личностные расстройства с повышенной раздражительностью, чувствительностью, соматовегетативными проявлениями: непереносимостью жары, духоты, головными болями, нарушениями сна.

Обычно такие церебрастенические нарушения после легких ЧМТ проходят через несколько лет.

При тяжелых ЧМТ с длительным нарушением сознания, явлениями ушиба мозга возможно развитие психоорганического синдрома. Личностные нарушения более выражены, чем при церебрастенических расстройствах. Ухудшается внимание, память, умственная работоспособность, сужается круг интересов, утрачивается возможность овладеть новыми знаниями.

Течение болезни может осложняться эпилептическими припадками и расстройствами сознания (травматическая эпилепсия), а также психозами, сопровождающимися бредом и галлюцинациями.

Судебно-психиатрических при травматических органических психических расстройствах неоднозначна. На поздних стадиях имеет значение глубина личностных расстройств. В большинстве случаев тяжесть этих расстройств невелика и больных признают вменяемыми. Наличие слабоумия обусловливает их неответственность в отношении совершенного деяния. Установление расстроенного сознания во время совершения опасного действия у таких больных также свидетельствует о невменяемости.

Нередко перед экспертами ставится вопрос о возможности давать показания потерпевшими по делам о дорожно-транспортных происшествиях. Дело в том, что у таких потерпевших из-за перенесенной травмы черепа наблюдается амнезия, и поэтому они не могут адекватно воспроизвести события. Однако они могли непосредственно после происшествия сообщить какие-то сведения, о чем-то рассказывать сотрудникам ГАИ или врачам в больнице, а потом забыть об этом. Иногда такие рассказы не соответствуют показаниям других свидетелей и являются ложными воспоминаниями в период нарушения сознания. Поэтому, чтобы дать четкие ответы на поставленные вопросы, эксперты должны располагать подробными материалами дела, которые помогут определить длительность периода потери сознания и амнезии. Очевидно, что показания потерпевшего о событиях, которые относятся ко времени утраты сознания, не могут считаться достоверными.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Энцефалиты и менингиты – в настоящее время встречаются относительно редко. Острая стадия сопровождается высокой температурой, помрачением сознания, и больные, по существу, беспомощны. Отдаленные стадии болезни характеризуются личностными расстройствами различной глубины и развитием психоорганического синдрома. В отдельных случаях на этих стадиях возникают расстройства влечений (пиромания, сексуальные перверсии). Судебно-психиатрическая оценка заключается в установлении степени выраженности личностных расстройств и проявлений слабоумия.

К органическим психическим расстройствам относятся также последствия хронически протекающих инфекционных заболеваний. Прежде важное место среди них занимал сифилис. В настоящее время вследствие лечения современными средствами сифилитические психические расстройства встречаются редко, однако на них следует остановиться.

Сифилис мозга может развиться спустя 3-5 лет после заражения, когда бледная трепонема – возбудитель сифилиса проникает в центральную нервную систему. Психические расстройства на первых этапах заболевания заключаются в неврастенических нарушениях: несдержанность, раздражительность, частя смена настроения, рассеянность и забывчивость, плохой сон. Диагноз сифилитической природы заболевания основан на выявлении ряда характерных неврологических симптомов неравномерность ширины зрачков, отсутствие их реакции на свет, неравномерность сухожильных рефлексов), а также специфических для сифилиса реакций в крови (реакция Вассермана). При проведении необходимого противосифилитического лечения наступает практическое выздоровление.

При отсутствии или неправильном болезнь переходит во вторую и третью стадии и может возникнуть сосудистая или гуммозная формы. При сосудистой форме поражаются кровеносные сосуды. Течение заболевания характеризуются нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, с появлением соответствующих неврологических нарушений и выраженного интеллектуального снижения. При гуммозной – в мозгу возникают специфические очаги, склонные к размягчению. Клиническая картина болезни не зависит от места развития гуммы.

Спустя 15-20 лет после начала заболевания сифилисом может возникнуть прогрессивный паралич. Эта психическая болезнь была выделена из других психических расстройств и подробно описана еще в середине Х1Х в. В начале ХХ века было доказано, что прогрессивный паралич является следствием сифилиса.

Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит. Клиническая картина ранних этапов этого расстройства напоминает проявления сифилиса мозга с неврастенической симптоматикой. Затем быстро наступает слабоумие, которое характеризуется грубыми нарушениями поведения, с расторможенностью влечений, утратой прежних интересов и навыков, нарушениями артикуляции, появлением нелепого бреда величия. Больные утверждают, что они необычайно богаты, имеют высокое происхождение (короли, великие артисты)). Фон настроения благодушный, иногда прерывается периодами необузданного гнева. Такой больной, считая себя миллионером, может раздавать фантики от конфет, заявляя, что это деньги, украшать себя бумажными звездами, говоря, что это ордена, в то же время может выпрашивать у других больных еду, плакать, если они отказывают ему. Слабоумие довольно быстро переходит в стадию психического и физического маразма, и больные погибают.

В Х1Х и начале ХХ в. это заболевание было чрезвычайно распространено. Известно, что французский писатель Мопассан умер от прогрессивного паралича. После открытия природы заболевания были разработаны методы его диагностики и лечения. Первое время использовались маляриотерапия, т.е. прививка больному возбудителей малярии. У больного возникла высокая температура, вследствие чего погибали возбудители сифилиса, внедрившиеся в мозг, и наступало клиническое улучшение – прерывание процесса и даже полное выздоровление. Этот метод предложил австрийский психиатр Вагнер Яурег в 20-х годах ХХ в. Сейчас имеются и другие методы лечения, основанные на применении антибиотиков.

Судебно-психиатрическая оценка прогрессивного паралича основывается на доказательствах слабоумия больного и использования диагностических тестов.