Решетчатый лабиринт носа. Симптомы воспаления клиновидной пазухи

10.04.2019

Что такое Этмоидальный синусит (этмоидит)

Этмоидит - воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой кости; имеет бактериальную (чаще стафилококковую и стрептококковую) или вирусную природу. Различают острый и хронический этмоидит.

Что провоцирует Этмоидальный синусит (этмоидит)

Возникновению этмоидита способствуют узость выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта, а также среднего носового хода и аденоидные разрастания. Чаще острым этмоидитом болеют дети до школьного возраста. Хронические этмоидиты встречаются у людей ослабленных, страдающих частыми вирусными заболеваниями носоглотки.

У новорожденных и грудных детей этмоидит обычно возникает изолированно, преимущественно гематогенным путем вторично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) как метастатический гнойный очаг и протекает наиболее тяжело.

У детей более старшего возраста после формирования верхнечелюстной и лобной пазух острый этмоидит сочетается с их поражением и определяется как гаймороэтмоидит или фронтоэтмоидит.

Предрасполагающим моментом является узость среднего носового хода и выводных отверстий. При легко возникающем отеке слизистой оболочки быстро затрудняется и прекращается отток отделяемого из пазухи.

Симптомы Этмоидального синусита (этмоидита)

Острый этмоидит может возникать у больных острым банальным ринитом, гриппом и др. Часто острое или хроническое воспаление других околоносовых пазух ведет к вторичному поражению решетчатого лабиринта. При воспалении лобной и верхнечелюстной пазух в процесс вовлекаются передние ячейки решетчатой кости, при воспалении клиновидной пазухи - задние ячейки. Воспалительный процесс быстро распространяется на глубокие слои слизистой оболочки. Возникает ее отек и диффузное набухание, просветы ячеек решетчатой кости и их выводных протоков суживаются. Это приводит к нарушению дренирования, а в детском возрасте - распространению процесса на кость, образованию абсцессов и свищей.

Основной симптом острого этмоидита - головная боль, боль в области корня носа и переносицы. Преимущественная локализация боли у корня носа и внутреннего края глазницы характерна для поражения задних ячеек решетчатой кости. Часто наблюдаются затруднение носового дыхания, нарушение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия). Общее состояние больных ухудшается, температура тела повышается до 37,5-38°. В первые дни заболевания отмечаются обильные серозные выделения из носа, обычно без запаха, в последующем приобретающие серозно-гнойный или гнойный характер. У детей нередко наблюдаются отек и гиперемия в области внутреннего угла глазницы и внутреннего отдела верхнего и нижнего века, резкое увеличение средней носовой раковины, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое в среднем (при воспалении передних ячеек решетчатой кости) или в верхнем (при воспалении задних ячеек) носовом ходе.

При первичном остром этмоидите изменения общего состояния наиболее выражены. Заболевание начинается с резкого повышения температуры до 39-40 °С, беспокойства, срыгивания, рвоты, парентеральной диспепсии, быстрого нарастания явлений токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза.

Вторичный этмоидит протекает значительно тяжелее и прогрессирует быстрее, чем первичный. Осложнения возникают уже на 2-3-й день заболевания.

Состояние больных, как правило, очень тяжелое, выражены явления септического процесса при множественных метастатических гнойных очагах (омфалит, пиодермия, острый гнойный этмоидит, остеомиелит верхней челюсти, пневмония, стафилококковая деструкция легких, пиелонефрит), токсикоз и эксикоз, парентеральная диспепсия.

Выявляется яркая орбитальная симптоматика: напряженная плотная и болезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок их кожи, плотно сомкнутая глазная щель, хемоз конъюнктивы, резкий экзофтальм и неподвижность глазного яблока, резкое пролабирование латеральной стенки полости носа с сужением общего носового хода и нарушением носового дыхания. Вследствие остеомиелитического процесса решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа обнаруживаются гнойные выделения в носовых ходах. У детей грудного возраста гнойная форма заболевания протекает менее тяжело, чем у новорожденных, и возникает реже.

Одним из осложнений острого этмоидита является разрушение части костных стенок решетчатого лабиринта с образованием эмпиемы, которая при нарушении оттока отделяемого быстро увеличивается: при этом может произойти прорыв гноя в клетчатку глазницы или (чрезвычайно редко) в полость черепа. Состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела, появляются признаки глазничных или внутричерепных осложнений. Распространение воспалительного процесса с передних ячеек решетчатого лабиринта на глазницу вызывает образование в ней флегмоны или ретробульбарного абсцесса; резко усиливаются боли, отекают веки, развивается экзофтальм, глазное яблоко смещается кнаружи. В случае распространения процесса из задних ячеек решетчатой кости на глазницу возникают в основном нарушения зрения - сужение поля зрения, снижение остроты зрения, появление скотомы и др. Внутричерепные осложнения проявляются разлитым гнойным менингитом, абсцессом мозга, арахноидитом.

Хронический этмоидит является результатом острого. Он развивается обычно у сольных со сниженной сопротивляемостью организма, при недостаточно аффективном лечении и сопутствующем хроническом воспалении других околоносовых пазух.

Симптомы хронического этмоидита зависят от степени активности воспалительного процесса. Так, в период ремиссии больных периодически беспокоят боли в области корня носа, головные боли неопределенной локализации, выделения из носа скудные гнойного характера с неприятным запахом. При поражении задних ячеек решетчатого лабиринта отделяемое (особенно по утрам) скапливается в носоглотке, с трудом отхаркивается. Обоняние, как правило, нарушено. При риноскопии обнаруживают полипозные разрастания, иногда грануляции в среднем и верхнем отделах полости носа, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое под средней носовой раковиной. Как правило, при хроническом этмоидите отмечаются ухудшение общего состояния больного, повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, снижение работоспособности. В период обострения хронический этмоидите характеризуется теми же проявлениями, что и острый.

При хроническом этмоидите также иногда развивается эмпиема решетчатой кости, которая, однако, в отличие от эмпиемы, осложняющей течение острого этмоидита, может длительное время протекать латентно на фоне общего удовлетворительного состояния больного, проявляясь лишь нарушением носового дыхания и деформацией носа или изменениями глазного яблока. Возможно также развитие внутриглазничных и внутричерепных осложнений.

Диагностика Этмоидального синусита (этмоидита)

Диагностика острого этмоидита основывается главным образом на клинических признаках и данных рентгенологического исследования. На рентгенограммах и томограммах костей черепа и околоносовых пазух обнаруживают затемнение ячеек решетчатой кости, нередко в сочетании с затемнением соседних пазух (при их воспалении).

Следует иметь в виду сезонность заболевания, так как в основном острый этмоидит наблюдается в осенне-зимний период и расценивается как острое респираторное заболевание, а внутриорбитальные осложнения - как проявление аденовирусной инфекции, аллергический отек век, конъюнктивит, ячмень, дакриоцистит, абсцесс век или укусы насекомых.

Дифференциальная диагностика. Острый этмоидит необходимо дифференцировать с остеомиелитом верхней челюсти, поражением зубов, дакриоциститом, нагноением врожденной кисты спинки носа, рожистым воспалением.

Лечение Этмоидального синусита (этмоидита)

Лечение острого этмоидита преимущественно консервативное. В первые дни болезни обеспечивают отток отделяемого с помощью введения в полость носа сосудосуживающих средств, способствующих уменьшению отека слизистой оболочки, назначают обезболивающие средства, антибиотики, спустя несколько дней, при улучшении состояния, - физиотерапевтические процедуры. Оперативное лечение острого Э. (вскрытие ячеек решетчатого лабиринта) применяют лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного и при отсутствии эффекта от консервативной терапии, что обычно наблюдается при острой эмпиеме у детей, а также при появлении признаков глазничных и внутричерепных осложнений. Операция вскрытия ячеек решетчатого лабиринта может быть выполнена внутриносовым и вненосовым методами. В послеоперационном периоде вскрытую полость промывают теплым стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Прогноз в случае неосложненного течения Э. при своевременном и правильном лечении благоприятный.

Лечение хронического этмоидита преимущественно оперативное. Производят полипотомию, частичную резекцию носовых раковин, вскрытие ячеек решетчатого лабиринта. В период обострения лечение консервативное.

Прогноз при неосложненном течении хронического этмоидита, как правило, благоприятный.

Профилактика Этмоидального синусита (этмоидита)

Профилактика этмоидита заключается в своевременном и рациональном лечении заболеваний, способствующих его развитию.

Этмоидит характеризуется, как воспалительный процесс, локализующийся на слизистой оболочке, покрывающей ячейки решетчатой кости.

Причины возникновения этмоидита

Бактериальный агент (стафилококковая инфекция);
Вирусные агенты;
Узкие отверстия клеток, расположенных на выходах в решетчатом лабиринте;
Аденоидные разрастания;
Нарушения, связанные со средней частью носовых ходов;
Сепсис (у грудных детей сразу после рождения возникает гематогенно и тяжело протекает);
Гайморит;
Фронтит.

Классификация этмоидитов

Острый эмоидит (первичный, вторичный);
Хронический этмоидит;
Полипозный эмоидит (отдельный вид, либо как подвид хронического этмоидита)

Острый этмоидит. Основной причиной возникновения острого этмоидита считается усугубление ринита, гриппа и других воспалительных заболеваний. Очень часто воспаление околоносовых пазух перерастает в поражение лабиринтов решетчатой кости. Во время острой фазы воспаления в процесс вовлечены передние ячейки (если человек болел фронтитом или гайморитом). Задние ячейки решетчатой кости поражаются в результате воспаления пазух клиновидной кости. Острый воспалительный процесс протекает крайне быстро, поэтому медлить с лечением категорически запрещается. Слизистая оболочка диффузно набухает, что приводит к суживанию, а затем, закрытию выводных протоков ячеек решетчатой кости. Если воспаление перейдет на кость, то оно проявляется в виде образования свищевых и абсцедирующих ходов.

Симптомы этмоидита

Симптомы острого первичного этмоидита. Острый этмоидит зачастую проявляется так:

Частые головные боли;
Болезненные ощущения в области внутреннего края глазницы;
Утрудненное носовое дыхание;
Гипосмия (снижение обоняния), или аносмия (полное отсутствие обоняния);
Ухудшение общего состояния;
Субфебрильная температура (до 38 град.) в первые 48 часов заболевания и резкое ее повышение (до 40 град.) в последующие дни;
Выделения из носа (выделения обильные, не имеют цвета и запаха) в первые 2-3 дня;
Выделения из полости носа с примесью гноя (после 3 дня заболевания) с примесью слизи;
Покраснение и отек внутреннего угла глазницы (исключительно у детей);
Явления токсикоза, которые быстро нарастают (тошнота, рвота);

Вторичный острый этмоидит имеет более яркие проявления в виде:

септических процессов (имеют место быть метастатические гнойные очаги);
напряжения и инфильтрация век;
появления синюшного оттенка кожи век;
неподвижности глазного яблока;
уменьшение диаметра носовых ходов и осложнение функции дыхания.

Осложнения острого этмоидита

Разрушение структуры костных стенок образующих решетчатый лабиринт, что является причиной формирования эмпиемы. В дальнейшем она разрастается, и прорывается в клетчаточные пространства глазницы или в отделы полости черепа, что вызывает возникновение тяжелых инфекционных заболеваний.
Флегмоны глазницы, что приводит к серьезным нарушениям или полной потере зрения.
Гнойный менингит.
Абсцесс головного мозга.
Арахноидит.

Хронический этмоидит наступает при неправильном или несвоевременном лечении острого этмоидита.

Он возникает у людей с нарушенными функциями иммунной системы, которая не может справиться с действием инфекционных агентов, а также наличием сопутствующих хронических заболеваний околоносовых пазух.

Симптомы хронического этмоидита

Хронический этмоидит проявляется так:

Болезненные ощущения в области скуловых костей и носа;
Головные боли, во время которых больной не может определить точной локализации боли;
Гнойные выделения из носа. Особенностью выделений является неприятный запах. Выделения обильные особенно в утреннее время суток;
Нарушение обоняния;
Полипозные разрастания в верхней части пазух носа;
Повышение утомляемости наряду с ухудшением общего самочувствия;
Эмпиема решетчатой кости (проявляется в виде деформирования носа или изменения формы глазного яблока).

Диагностика этмоидитов

По клиническим признакам;
По рентгенологическим показателям (очаги затемнения на снимке в области решетчатых лабиринтов);
Томография костей черепа;

Лечение этмоидита

Специалисты обычно назначают лечение следующими лекарственными средствами:

Хронический этмоидит лечится преимущественно оперативным путем:

Полипотомия (так лечится полипозный этмоидит);
Частичная резекция (иссечение) носовых раковин;
Вскрытие ячеек лабиринтов решетчатой кости;
Пункция околоносовых пазух (для откачивания гнойных выделений).

Профилактика этмоидитов у детей и взрослых

Этмоидит у детей протекает намного быстрее, нежели у взрослых, но для профилактики следует своевременно лечить простудные заболевания и внимательно относиться к здоровью ребенка. Тоже самое относится и к взрослым.
Отказ от вредных привычек.
Поддержание иммунитета на должном уровне, дабы защитить организм от проникновения болезнетворных микроорганизмов.

Изучать строение придаточных пазух носа начал Гален во II веке нашей эры, хотя он в своих работах не дал им определенных названий. На протяжении веков околоносовым пазухам уделяли то больше, то меньше внимания, обычно тексты о них являлись частью более крупных работ. Упоминания заслуживают труды да Винчи о верхнечелюстных пазухах, а также труды Беренджарио де Карпи, впервые описавшего клиновидные пазухи (XVI и XVII век).

В XVII и XVIII веках стали появляться работы, предметом изучения которых были сами пазухи. Но в большинстве случаев авторы приводили не точное и подробное описание анатомии, а теоретические размышления о назначении этих «пустых» мест внутри черепа. Они использовали анатомические наблюдения не сколько для систематической оценки структуры, сколько для подтверждения своих интерпретаций функций. В конце XIX века австрийский анатом Эмиль Цуккеркандль опубликовал работы, в которых содержались первые систематические и детальные описания анатомии и патологии придаточных пазух.

В доантибиотиковую эру начала XX века исследования анатомии проводились для усовершенствования дренирования пораженных околоносовых пазух. Очень часто после проведенного лечения инфекционный процесс возобновлялся в той же самой пазухе, а порой распространялся и на другие. Этот процесс вторичного инфицирования объяснялся сложным взаимоотношением придаточных пазух друг с другом. Постепенно появлялось понимание того, что для проведения успешных операций необходимо знание эмбрионального развития. Затем технический прогресс привел к развитию микроскопических и эндоскопических наружных и эндоназальных доступов.

Ренессанс в изучении анатомии и физиологии околоносовых пазух возник в связи с разработкой современных эндоскопов и компьютерной томографии.

:
1 - решетчатый лабиринт; 2 - перпендикулярная пластинка;
3 - решетчатый пузырек; 4 - петушиный гребень.

Остиомеатальный комплекс (окрашен зеленым цветом):
1 - лобная пазуха; 2 - решетчатый лабиринт; 3 - средняя носовая раковина;
4 - нижняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - глазница;
7 - полость носа; 8 - перегородка носа; 9а - решетчатая воронка; 9б - лобный карман;
10 - глазничная ячейка решетчатого лабиринта; 11 - отверстие верхнечелюстной пазухи; 12 - полулунная расщелина.

(а) Макропрепарат, аксиальный срез через решетчатый лабиринт, орбиту и клиновидную пазуху.
Решетчатый лабиринт анатомически делится на передние anteth и задние posteth решетчатые клетки.
Правая и левая пазухи отделяются по вертикали перегородкой intrsep клиновидных пазух.
На этом препарате можно видеть ход внутренней сонной артерии ICA через клиновидную пазуху.
(б) Тот же препарат с увеличением. Показан остиомеатальный комплекс.
Звездочкой отмечена полулунная расщелина; be - передняя часть решетчатого пузырька;
eth inf-решетчатая воронка; mt - средняя носовая раковина; nld - носослезный проток, up - крючковидный отросток.

Решетчатый лабиринт , как и остальные придаточные пазухи, развиваются из зачаточной хрящевой обонятельной капсулы, а их пневматизация происходит путем прорастания эпителия в костные структуры черепа, образуя сложную сообщающуюся систему внутри полости носа. Эмбриональное развитие придаточных пазух начинается с инвагинации респираторного эпителия из обонятельной капсулы внутрь двух костных образований спланхнокраниума (верхнечелюстную и решетчатые кости).

Как только происходит мезенхимная дифференцировка в области нижней носовой раковины , становятся более заметными выступы раковин и вырисовывается глубина углублений или борозд. Эмбриональные выступы являются предшественниками носовых раковин, в то время как борозды представляют собой начальный этап формирования нижнего и среднего носового ходов. К 63-70 дню внутриутробного развития формируются шесть основных борозд с соответствующими им выступами, которые носят название этмотурбиналей (т.е. раковин, происходящих из решетчатой кости). Количество этих складок и выступов на протяжении развития плода может быть различным.

Например, от седьмого месяца развития до родов возможно существование от трех до пяти этмотурбиналей с соответствующим количеством ходов между ними, но после рождения из-за процессов слияния и облитерации остаются только две или три решетчатые раковины (средняя, верхняя и наивысшая).

Основная первичная борозда расположена между первой и второй этмотурбиналями, иногда ее называют первой этмотурбинальной бороздой . Развитие ее крайне важно, т.к. из нисходящей ее части происходит решетчатая воронка, а из восходящей формируется лобный карман. Решетчатая воронка имеет важное анатомическое значение, посредством нее многие придаточные пазухи дренируются в полость носа. Лобный карман претерпевает дальнейшее развитие с образованием дополнительных борозд, названных Каспером вдавлениями. После врастания в них эпителия они превращаются в углубления, пневматизация одного из которых в лобную кость приводит к формированию лобной пазухи.

При рождении решетчатый лабиринт состоит из переднего и заднего отделов. На обычных рентгенограммах он начинает отчетливо визуализироваться только после первого года жизни и только при наличии в нем воздухоносных клеток. К 4-8 годам лабиринт достигает размеров 18-24 мм в длину, 10-15 мм в высоту, 9-13 мм в ширину. В 12 лет он достигает размеров взрослого человека, в пубертате его пневматизация может распространяться за пределы решетчатой капсулы.

Макропрепарат, фронтальный срез через середину верхнечелюстных пазух.
Хорошо видны нижняя, средняя, верхняя носовые раковины, крепление средней раковины к решетчатой пластинке и крыше решетчатого лабиринта.
Срез также проходит через передние решетчатые клетки и петушиный гребень.
Cg - Петушиный гребень; ср - Решетчатая пластинка; ES - Решетчатый лабиринт; ethm rf-Крыша решетчатого лабиринта;
IT-Нижняя носовая раковина; MS - Верхнечелюстные пазухи; МТ-Средние носовые раковины; ST- Верхние носовые раковины.

У взрослого человека решетчатый лабиринт представляет собой пирамиду, расположенную в поперечной плоскости, усеченная верхушка пирамиды расположена кпереди, а более широкое основание обращено кзади. Размер пазухи составляет 4-5 см в длину, 2,5 см в высоту, 0,5 см в ширину спереди, 1,5 см в ширину сзади. Из-за существования различных названий крыши решетчатого лабиринта, таких как решетчатые ямки или foveolae ethmoidalis, анатомическая терминология этой области стала достаточно запутанной. Латерально от решетчатой пластинки решетчатой кости, ее латеральной ламеллы и места крепления средней раковины находятся решетчатые клетки, сверху от которых находится лобная кость.

Поскольку эти углубления или ямки (от латинского «foveolae ethmoidales ossis frontalis», решетчатые ямки лобной кости) представляют собой инвагинации в лобную кость, крыша решетчатого лабиринта частично образована лобной костью и решетчатыми ямками. Крыша лабиринта соединяется с латеральной ламеллой ситовидной пластинки. Длина и расположение латеральной ламеллы определяют глубину обонятельной ямки, от которой, в свою очередь, зависит риск повреждения основания черепа во время операции. Латеральной стенкой решетчатого лабиринта является бумажная пластинка, наиболее постоянный элемент решетчатой кости.

Данные о размере и количестве клеток сильно варьируют от исследования к исследованию . Решетчатые клетки подразделятся на интрамуральные, т.е. расположенные в самой решетчатой кости, и экстрамуральные, расположенные вне ее. Передние решетчатые клетки также могут быть классифицированы по расположению их выводных соустий. Иногда ячейки одного происхождения могут распространяться на область других ячеек, поэтому некоторые авторы отдают предпочтение классификации по расположению соустий клеток.

На латеральной стенке полости носа формируются места прикрепления костных структур, развивающихся из решетчатой кости (например, носовых раковин, крючковидного отростка), эти крепления берут свое начало от одной из основных пластинок или базальных ламелл. Латеральные места крепления этих пластинок оканчиваются слепо, медиальные же выходят за пределы лабиринта к полости носа. Первой, передней пластинкой является латеральная порция крючковидного отростка. Вторая называется передней пластинкой буллы, т.к. ее распространение в полость носа приводит к формированию решетчатого пузырька. Третья пластинка служит креплением средней носовой раковины, она является наиболее важной из всех, разделяя решетчатые клетки на передние и задние, первые из которых дренируются в средний носовой ход, последние - в верхний.

Третья пластинка является преградой для распространения инфекции в задние решетчатые клетки, также она определяет границу передней этмоидэктомии. Четвертая пластика представляет собой крепление верхней раковины. Пятая пластинка присутствует только при наличии наивысшей раковины, располагаясь латерально от нее.

Было предложено множество классификаций решетчатых клеток , из которых номенклатура Риттера наиболее точно отражает и их происхождение, и пути дренирования. По классификации Риттера, кпереди располагаются клетки лобного кармана (количество может варьировать, от 0 до 4), которые развиваются за счет распространения решетчатых ячеек в передневерхнем направлении, вызывая пневматизацию лобной кости. Из этих клеток может развиться сама лобная пазуха, лобная булла, пневматизация дна пазухи, а также супраорбитальные решетчатые клетки, развивающиеся за счет пневматизации стенок глазницы.

Макропрепарат, сагиттальный срез через середину решетчатого лабиринта.
Начинаясь кпереди, лобная пазуха сообщается с полостью носа посредством соустья.
Передняя решетчатая артерия ограничивает лобный карман сзади, ниже ее располагается решетчатый пузырек.
Задняя решетчатая артерия находится на расстоянии около 10 мм от передней.
Передние пазухи решетчатой кости отделены от задних основной пластинкой средней носовой раковины.
Сзади от задних решетчатых клеток находится клиновидная пазуха. Зрительный нерв проходит через верхний край латеральной стенки клиновидной пазухи.
На латеральной стенке клиновидной пазухи около внутренней сонной артерии виден костный выступ.
Другими важными образованиями являются решетчатая воронка и крючковидный отросток.
Аеа - Передняя решетчатая артерия; bl МТ-Основная пластинка средней раковины; ethm inf-Решетчатая воронка;
fo - Соустье лобной пазухи; fs-Лобная пазуха; ICA-Внутренняя сонная артерия; on - Зрительный нерв; SS - Клиновидная пазуха; Up - Крючковидный отросток.

Отток от клеток решетчатой буллы осуществляется через полулунное отверстие, которое расположено выше, кзади и параллельно от полулунной расщелины, значительно большего образования, впервые описанного Цуккеркандлем. Полулунная расщелина расположена между решетчатым пузырьком сзади и крючковидным отростком, происходящим из первой этмотурбинали, спереди. Крючковидный отросток (uncinate process, от латинского uncus - крючок), имеющий серповидную форму, закрывает полулунную расщелину спереди и снизу. Он расположен в сагиттальной плоскости, начинаясь спереди и сверху, заканчиваясь кзади и снизу. Крючковидный отросток крепится к перпендикулярной пластинке небной кости и решетчатому гребню нижней носовой раковины.

Спереди крючковидный отросток прикрепляется к латеральной стенке полости носа, это место носит название верхнечелюстной линии.

Клетки решетчатого лабиринта , распространяющиеся в среднюю носовую раковину, называют конхальными. Пневматизация переднего конца средней носовой раковины определяется как concha bullosa и может вызывать изолированный этмоидит или блокировать средний носовой ход. Средняя носовая раковина, располагаясь медиальнее боковой стенки полости носа, нависает над решетчатой буллой, полулунной расщелиной и крючковидным отростком. Ее длина составляет 3,5-4 см. В некоторых случаях крючковидный отросток и полулунная расщелина расположены свободно, будучи неприкрытыми средней носовой раковиной. Передний конец средней раковины крепится к ситовидной пластинке решетчатой кости, а наклоненный на 15° кзади и книзу задний конец расположен на уровне клиновидно-небного отверстия или чуть ниже него.

Задние решетчатые клетки , в количестве от одной до семи, распространяются в заднюю решетчатую капсулу, а также могут пневматизировать среднюю носовую раковину, клиновидную, небную и верхнечелюстную кости. Отток из задних решетчатых клеток осуществляется в верхний, и, в меньшей степени, наивысший носовой ходы. Из всех вариантов экстрамурального распространения задних решетчатых клеток наиболее значимой является пневматизация медиальной стенки канала зрительного нерва в пределах клиновидной пазухи. Эти клетки известны под разными названиями, в том числе как самые задние решетчатые клетки.

В случае, если они располагаются выше или ниже от зрительного нерва, они носят название клеток Оноди . Это важно с клинической точки зрения, т.к. при их наличии зрительный нерв может быть покрыт лишь очень тонким слоем кости, что делает его крайне уязвимым при вскрытии передней стенки клиновидной пазухи. Передний решетчатый канал, в котором проходят одноименная артерия и нерв, может располагаться от 2 мм ниже до 4 мм выше ситовидной пластинки. Передняя решетчатая артерия, ветвь глазной артерии, проходит в переднюю черепную ямку через передний решетчатый канал, где затем спускается книзу в полость носа. Задний решетчатый канал обычно располагается на уровне 1,5 мм выше ситовидной пластинки (варьирует от 0 до 3,1 мм), и в нем, как и в канале передней решетчатой артерии, могут иметься дигесценции.

Макропрепарат, аксиальный срез через клиновидную и верхнечелюстную пазухи.
У некоторых людей задние решетчатые клетки распространяются в тело клиновидной кости.
Реже, в экстрамуральных решетчатых клетках (распространяющихся за пределы решетчатой кости) может проходить зрительный нерв, в таком случае они носят название клеток Оноди.
А - Зрительный нерв; ICA - Внутренняя сонная артерия; ITF - Подвисочная ямка; MS - Верхнечелюстная пазуха; SS - Клиновидная пазуха.

Этмоидит – воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта, относящегося к придаточным пазухам носа. Наряду с другими синуситами этмоидит является одной из самых распространенных ЛОР-патологий, встречается у 15 % взрослого населения, еще чаще диагностируется у детей.

Классификация

Решетчатая кость непарная, вместе с другими костными структурами составляет лицевой отдел черепа. Изнутри решетчатая кость пронизана воздухоносными ячейками, выстланными слизистой эпителиальной тканью, аналогичной той, что выстилает носовые ходы. Совокупность ячеек образует структуру, называемую решетчатым лабиринтом.

Лабиринт, как гайморова, лобная и клиновидная пазухи, относится к придаточным пазухам носа. А воспаление решетчатого лабиринта является разновидностью синусита.

По характеру течения выделяют две формы этмоидита:

острый;
хронический.

Отделы решетчатой кости соприкасаются с другими пазухами, носовыми ходами, слезной костью. Поэтому воспаление лабиринта редко протекает автономно, чаще сочетается с поражением носовых ходов или других придаточных пазух. Такое воспаление называется комбинированным и делится на виды в зависимости от того, какие пазухи воспалились. Бывает одновременное поражение решетчатой кости и пазух:

гайморовых – гаймороэтмоидит;
лобной – фронтоэтмоидит;
клиновидной – сфеноэтмоидит.

Воспаление, затрагивающее решетчатый лабиринт и носовые проходы, называется риноэтмоидитом.

Области воспаления при этмоидите и других видах синуситов

По характеру выделяемого секрета и морфологическим признакам болезни выделяют этмои дит:

катаральный;
гнойный;
полипозный;
гиперпластический.

По расположению воспалительного процесса этмоидит бывает:

левосторонний;
правосторонний;
двухсторонний.

Причины

Хронический этмоидит обычно возникает на фоне:

невылеченного острого воспаления;
ослабленного иммунитета;
частых простуд и инфекций ЛОР-органов.

К основным причинам острого этмоидита относят:

проникновение инфекции из первичного очага;
осложнение, вызванное вирусной инфекцией;
осложнение после воспаления носовых ходов или пазух (ринит, гайморит, фронтит).

У новорожденных острый этмоидит может возникнуть на фоне пупочного, кожного или внутриутробного сепсиса.

Инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы – распространенная причина этмоидита у детей школьного возраста, подростков. Часто этмоидитом осложняется скарлатина, значительно реже – корь, грипп, прочие инфекции.

Острый этмоидит у детей часто развивается после перенесенной скарлатины, возбудителем которой является гемолитический стрептококк группы А

У взрослых основной причиной болезни выступает гайморит, фронтит или ринит. Возбудителями являются стрептококки и стафилококки, гемофильная палочка. А при сочетании этмоидита с гайморитом или фронтитом бактериологическим анализом чаще выявляется микробная ассоциация – присутствие нескольких видов бактерий.

Предрасполагающие факторы

К факторам, способствующим развитию этмоидита, относят:

особенности строения носоглотки (узкие носовые ходы);
структурные аномалии (врожденное или приобретенное искривление носовой перегородки, аденоиды, полипы);
аллергический ринит;
хронические и глотки (фарингит, ринит, гайморит);
ослабленный иммунитет.

Ослабленная иммунная система способствует формированию и развитию микробных ассоциаций, с которыми организму тяжело справиться. В результате возникает острое воспаление, которое может перейти в хронический этмоидит

Симптомы

Основные симптомы этмоидита:

боль;
давление, ощущение распирания в носу;
нарушение носового дыхания;
отделение из носа секрета;
ухудшение либо полная утрата обоняния.

Болевой синдром

Пациенты с острым воспалением могут испытывать следующие неприятные симптомы:

периодически возникающую боль в области переносицы, лба и глазниц (по ночам усиливается);
постоянную головную боль (вызвана общей интоксикацией организма);
боль в глазах (во время движения глазного яблока), повышенная чувствительность к свету, ухудшение зрения.

Болевой синдром при остром этмоидите возникает резко, внезапно. При хроническом этмоидите пациент испытывает тупую ноющую боль у основания носа. При этом болезненные ощущения могут распространяться на область лба и глазницы, усиливаются в ночное время. В периоды обострений боль становится пульсирующей, параллельно отмечается быстрая утомляемость глаз.

Острые болевые ощущения при воспалении решетчатого лабиринта обусловлены давлением, которое отечная слизистая оболочка оказывает на другие структуры.

При остром и обострении хронического воспаления очень сильная, изматывающая боль нередко становится причиной бессонницы

Чувство распирания в носу

Как при остром воспалении, так и при хроническом этмоидите слизистая оболочка решетчатого лабиринта отекает, в ячеистых структурах скапливается гной.

Патологический процесс затрагивает слизистые ткани, влияет на сосудистые стенки, изменяя их проницаемость. Сосуды расширяются, через их стенки выходит жидкость, в результате чего слизистая отекает.

Кроме того, в жидкости активно развивается патогенная флора, образуется гной. Скопление патологического секрета в ячейках лабиринта вызывает ощущение распирания в полости носа, которое усиливается в ночное время суток.

Затруднение дыхания

Отек слизистой лабиринта постепенно переходит на ткани, выстилающие полость носа, что приводит к нарушению носового дыхания. Этот процесс протекает очень быстро: дыхание носом затрудняется уже через несколько часов после начала болезни.

У маленьких детей, в отличие от взрослых, носовые ходы очень узкие, при отеке они могут полностью закрываться, из-за чего носовое дыхание становится абсолютно невозможным.

Выделение из носа секрета

При этмоидите из носа может выделяться секрет:

слизистый;
гнойный;
кровянистый.

На начальном этапе болезни присутствуют прозрачные, вязкие, скудные выделения из носа. По мере усугубления воспаления в обильных количествах начинает выделяться гнойный секрет желтого или зеленоватого цвета. Это выходит жидкость, скапливающаяся в передних ячейках решетчатой кости.

В выделяемом секрете присутствуют мертвые болезнетворные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, иммунные клетки (лейкоциты), из-за чего жидкое содержимое приобретает желтый или зеленый цвет. Если воспалительные процессы затрагивают кость и надкостницу, выделения из носа приобретают характерный гнилостный запах.

При повреждении кровеносных сосудов, пронизывающих слизистую оболочку, из носа выделяется содержимое с примесями крови

Ухудшение обоняния

Воспалительные процессы могут затронуть волокна обонятельного нерва. Кроме того, происходит закупорка обонятельной щели слизистыми либо гнойными выделениями. В результате у пациента происходит полная либо частичная утрата обоняния.

Другие симптомы

Кроме специфических проявлений этмоидита, возникают общие симптомы интоксикации:

повышенная температура;
слабость;
мышечные боли;
срыгивание (у маленьких детей);
рвота;
спутанное сознание.

Такие проявления обусловлены действием на организм специфических токсинов бактерий. Токсины, вырабатываемые разными видами микроорганизмов, отличаются друг от друга и действуют на разные органы и системы человеческого организма.

Если токсины действуют на нервную систему, возникают симптомы нейротоксикоза – мучительная головная боль, рвота, возбуждение, сменяющееся слабостью и апатией. Токсины, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, вызывают расстройства пищеварения (диарею, рвоту).

Острый этмоидит начинается внезапно, быстро прогрессирует. Температура резко повышается, развивается миалгия (мышечные боли), возможны рвота и спутанность сознания. Через несколько часов нарушается носовое дыхание, из носа начинает выделяться слизь. Через время серозное воспаление приобретает гнойную форму. У взрослых этот процесс длится от нескольких дней до нескольких недель, у детей протекает стремительнее.

Быстрее всего острый этмоидит развивается у новорожденных: катаральное воспаление переходит в гнойную форму буквально за несколько часов

Хронический этмоидит протекает с чередованием обострений и ремиссий. При обострении симптоматика усугубляется, а признаки интоксикации организма (слабость и вялость, утомляемость) сохраняются даже на стадии ремиссии.

Диагностика

Точный диагноз ставится на основании результатов:

обследования у ЛОР-врача;
лабораторных анализов;
рентгенографии.

Посещение отоларинголога является обязательным мероприятием, позволяющим подтвердить диагноз. Специалист проводит визуальный осмотр и риноскопию, изучает жалобы пациента.

Внешние проявления этмоидита:

покраснение и отечность век, конъюнктивы;
болезненность при прикосновении к векам;
синюшность кожных покровов в области глаз;
суженная глазная щель;
затрудненные движения глазного яблока.

При воспалении решетчатого лабиринта у пациента отмечается резкая боль при надавливании на слезную кость и переносицу.

При запущенном этмоидите воспаляется верхнее и нижнее веко, на слизистой глаз появляются мелкие кровоизлияния

С помощью передней и задней риноскопии (исследование слизистой носовых ходов с помощью эндоскопа) врач может увидеть морфологические признаки этмоидита. Это:

отечная, красная слизистая носовых ходов;
слизистые или гнойные выделения из носа;
скопление гноя в верхней и средней части носовых ходов;
полипозные разрастания (полипозный этмоидит);
сужение носовых ходов.

Рентгенологические признаки этмоидит а:

затемненные ячейки решетчатого лабиринта;
сниженная плотность других пазух носа;
симптомы поражения надкостницы (иногда).

Чтобы провести эффективное лечение, важно дифференцировать этмоидит от других болезней со схожей симптоматикой: дакриоцистита, периостита костей носа, остеомиелита верхней челюсти.

Медикаментозное лечение

Лечение этмоидита проводится в трех направлениях. Это:

подавление бактериальной инфекции, вызвавшей воспаление;
восстановление оттока жидкости, снятие отека и нормализация воздухообмена в ячейках лабиринта;
устранение симптомов и облегчение состояние пациента;
восстановление защитных сил организма, укрепление иммунитета (особенное внимание состоянию иммунной системы следует уделить при хронической форме заболевания).

Антибактериальная терапия

Лечение этмоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия. Если предполагается лечение в домашних условиях, врачи назначают средства группы пенициллинов (Амоксициллин, Аугментин) в форме таблеток или капсул, суспензии – для детей. В условиях стационара чаще применяют цефалоспорины в инъекционной форме (Цефотаксим, Цефтриаксон).

При этмоидите дополнительно могут назначаться антибактериальные средства местного действия – Биопарокс, Полидекса, Изофра

Пациенту с этмоидитом также проводится промывание околоносовых пазух антибактериальными растворами. Процедура осуществляется с помощью специального устройства, позволяющего очистить ячейки от гноя и обработать их лекарственным веществом.

Восстановление оттока жидкости и снятие отека

Нормализовать носовое дыхание помогают:

Галазолин, Ксимелин, Називин, Тизин (назальные капли и спреи с сосудосуживающим действием);
Ринофлуимуцил аэрозоль (комбинированный препарат разжижает слизь и облегчает ее эвакуацию, сужает сосуды и уменьшает отечность);
раствор адреналина (ватные турунды, смоченные в лекарстве, устанавливаются в носовой ход с пораженной стороны);
Аллерзин, Цетрин, Эриус (антигистаминные препараты).

Симптоматическое лечение

Если заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом и повышением температуры, назначаются нестероидные средства на основе:

ибупрофена (Нурофен, Ибупром, Имет);
нимесулида (Нимесил);
парацетамола (Панадол).

Эти препараты быстро купируют боль, снижают температуру, характеризуются ярко выраженным противовоспалительным действием.

Иммуностимулирующая терапия

Для укрепления иммунитета пациенту могут назначать иммуностимулирующие препараты (Иммунал, Рибомунил) и витаминно-минеральные комплексы (Витрум, Мульти-Табс, Дуовит, Супрадин). В домашних условиях можно готовить полезные витаминные отвары и чаи с шиповником, липой, малиной, смородиной.

Воспаление решетчатого лабиринта – серьезное заболевание, опасное своими осложнениями. Поэтому лечение этмоидита народными средствами недопустимо.

Физиотерапевтические процедуры

Процедуры физиотерапии назначают после купирования острого воспаления, то есть когда симптомы болезни начинают затихать. Чаще всего проводят:

УВЧ на область пазухи;
электрофорез с антибиотиком;
фонофорез с гидрокортизоном;
воздействие гелий-неоновым лазером на слизистую носовых ходов.

Хирургическое лечение

Отсутствие положительных результатов лечения или развитие осложнений становятся поводом к хирургическому вмешательству. Операции обычно проводят эндоскопическим методом, позволяющим максимально сократить период реабилитации и свести к минимуму риск послеоперационных осложнений.

Очень редко, в основном при запущенном этмоидите, операция проводится методом открытого доступа

К хирургическим методам чаще прибегают при хроническом этмоидите, что обусловлено необходимостью устранить провоцирующие заболевание факторы. Может проводиться:

септопластика – ;
полипотомия – удаление полипов;
частичная резекция разросшихся носовых раковин.

Осложнения

При хроническом этмоидите воспаление постепенно переходит со слизистой оболочки на саму кость, развиваются осложнения:

периостит – поражение надкостницы решетчатого лабиринта;
остеит – поражение решетчатой кости;
гнойные поражения глазницы – эмпиема, флегмона, ретробульбарный абсцесс;
вовлечение в гнойный процесс головного мозга – арахноидит (воспаление паутинной оболочки), менингит (воспаление мягкой оболочки) или абсцесс мозга.

Разрушение перегородок между ячейками приводит к проникновению гнойного содержимого в другие структуры, что опасно не только для здоровья, но и для жизни пациента. Поэтому самостоятельно в домашних условиях этмоидит лечить нельзя. При подозрении на развитие болезни нужно сразу обратиться к ЛОР-врачу. Специалист поставит точный диагноз и назначит адекватное лечение.

Своевременная и грамотная терапия позволяет полностью вылечить острый этмоидит. Что касается хронического воспаления, прогнозы не столь благоприятны: вылечить полностью заболевание не удастся, можно лишь перевести его в стадию стойкой ремиссии.

Легче предупредить развитие хронического этмоидита – своевременно и правильно лечить острое воспаление, устранить все факторы, способствующие развитию болезни, поддерживать иммунную систему периодическим приемом витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих препаратов.

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого заболевания. Нередко острое и хроническое воспаление верхнечелюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к вторичному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку онизанимаютцентральноеположение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко встречается изолированно; обычно он бывает в сочетании с воспалениемдругих околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной.

В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную,катарально-гнойную и гиперпластическую формы хроническогоэтмоидита, для которых характерно значительное утолщение слизистой оболочки и образование полипозных разращений.

Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может быть местная аллергическая реакция. Иногда полипы одиночные, но чаще они множественные. Обычно каждый из них имеет относительно тонкую ножку, а форма зависит от окружающих контуров носа.

Нередко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в виде сплошного полипозного участка слизистой оболочки.

В тех случаях, когда имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные нарушения слизистой оболочки носа встречаются редко. Гистологически полипы представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки; архитектоника соединительной и других тканей нарушена по типу расслоения и хаотичного смещения волокон отечной жидкостью; происходит диффузна инфильтрация тканей нейтрофилами; возможны и другиеклетки (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоский; часто встречаются участки с его десквамацией.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при хроническом этмоидите зависит от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах.

Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.

При риноскопии катаральные изменения обнаруживают в основном в области средних отделов носа; под средней раковиной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Полипозные образования также локализуются в средних и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда студенистыми; как правило, они имеют гладкую поверхность. Числои величина их индивидуальны - может быть 1-2 больших полипа, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множественные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг

Рис. 6.15.

(эндоскопическая картина).

Р - полип в среднем носовом ходе. СТ - средняя носовая раковина.

Многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой кости.

При хроническом этмоидите возможны также эмпиемы; даже закрытые, они могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания помогут в их распознавании. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако возможны раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость. В период обострения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина помогают поставить правильный диагноз.

Л е ч е н и е при неосложненных формах хронического этмоидита, не сопровождающегося полипозом, вначале консервативное; в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми операциями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лабиринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Целесообразно применение синус-катетера «ЯМИК».

Чаще всего частично вскрывают клетки решетчатого лабиринта и проводят полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняют одновременно.

Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта осуществляют под местной аппликационной анестезией.

Больной находится в лежачем, полусидячем или сидячем положении в специальном хирургическом кресле. На I этапе выполняют полипотомию и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необходимо расширить средний носовой ход, удаляя передний конец и смещая медиально среднюю носовую раковину (или частично ее удаляя). После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасностьпроникновение инструмента через ситовидную пластинку в полость черепа- обычно это ведет к ликворее, менингиту и другимтяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, следует учитывать особенности ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по средней линии, лежит ниже свода решетчатой кости, поэтому в течение всей операции при манипуляциях инструментами необходимо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии даже на 0,5 см уже может повредить ситовидную пластинку.

В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что под влиянием консервативного лечения приводит к оздоровлению остальных.

В части случаев все же необходимо вскрыть все решетчатые ячейки, в том числе и задние, через верхнечелюстную пазуху. Наружный хирургический подход к решетчатому лабиринту используют крайне редко, особенно после разработки эндоназальной микрохирургии.

Еще по теме Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта:

Продуктивное и хроническое воспаление. Гранулематозы. Морфология специфического и неспецифического воспаления.