Топографическая анатомия женского таза в целом. Топографическая анатомия таза и его структура Основные клетчаточные пространства таза
Читайте также
Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.
Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.
Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:
Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.
Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,
заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-
ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.
Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.
Ход брюшины
В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.
Фасция таза
Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.
Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-
вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).
Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства малого таза Классификация:
1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.
2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.
Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и
левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.
Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.
Пути распространения гноя:
l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);
l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);
l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);
l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).
160
Позадилобковое пространство
1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-
ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.
2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.
Пути распространения гноя:
l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);
l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);
l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;
l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).
Околопузырное пространство –расположено между стен-
кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.
Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.
Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-
ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади
– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.
Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.
Пути распространения гноя:
l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);
l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).
Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-
реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.
Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое
венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.
Пути распространения гноя (по ходу сосудов):
l в забрюшинное пространство;
l в боковое клетчаточное пространство таза.
Околопрямокишечное пространство –между висцераль-
ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.
Околоматочное (параметральное) пространство – пар-
ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.
Пути распространения гноя:
l латерально и вниз – в боковое пространство таза;
l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;
l в позадипузырное пространство.
Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.
Сосуды таза
Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:
пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;
нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-
выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;
внутренняя половая артерия.
От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-
дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:
подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;
нижняя ягодичная артерия.
Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.
Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано
передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.
Ветви:
мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;
нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.
Таз - ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.
Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.
Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый таз - полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости.
Рис. 16.1.
- (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):
- 1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж
Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,
Рис. 16.2.
1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз
Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3-4 см, его внутренний диаметр составляет 7-8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через мочеполовую диафрагму, где расположен сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum). Наружное отверстие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, располагается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверстием влагалища сзади. Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркулярный слой начальной части представляет со-
бой продолжение мышечной оболочки мочевого пузыря и играет роль непроизвольного внутреннего сфинктера мочевого пузыря
Под слизистая основа рыхлая, содержит сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего именуется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).
Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части задней стенки и носит название гребня мочеиспускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскомму
мочеиспускательному каналу спереди прилегает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с передней стенкой влагалища (рис. 13-32).
Кровоснабжение женского мочеиспускательного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам (w. vesicales) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфоотток от верхней части мочеиспускательного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части - в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).
Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревногс сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от парасимпатических волокон тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). Соматическая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отдаёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.
ВЛАГАЛИЩЕ
Влагалище (vagina) представляет собой трубку длиной 8-10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении влагалище открывается отверстием влагалища
338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
Спереди оно соприкасается только с мочеиспускательным каналом, так как мочевой пузырь лежит выше, чем у взрослых. У годовалого ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники прилегают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.
МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ
К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники (рис. 13-33).
Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).
Матка имеет кишечную и пузырную поверхности (fades intestinalis et fades vesicalis), отделённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающимися рогами матки (согпи uterinum).
Полость матки (cavitas uteri) - щель треугольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просветом влагалища.
Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine) , причём последнее отличается большей глубиной Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-
Топографическая анатомия таза и промежности |
лина с передней и задней стенок матки перехо-ют в широкую связку матки.
Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади - прямая *лш!ка, сверху к матке могут прилегать петли -онкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишка.
Связки матки. Выделяют следующие связки сатки (рис. 13-34).
Широкая связка матки (lig. latum uteri) представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от края матки к стенке таза и играющую роль парной брыжейки матки (mesometrium).
Круглая связка матки (lig. teres uteri) проходит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к большой половой губе.
От шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ограничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.
От шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основании широкой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.
Описанные выше связки образуют подвеши-зающий (круглая и широкая связки матки) и гнксирующий (пузырно-маточные, лобково-->зырные, крестцово-маточные и главные связей матки) аппараты матки. Кроме того, для гнксации женских половых органов имеет значение и опорный аппарат - мочеполовая ди-]фрагма, к которой прикрепляется влагалище. Глнако, несмотря на мощный связочный ап-парат, матка сохраняет относительную подвижность, что является условием её нормального рункционирования. Положение матки в полости малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На положение матки влияет степень заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению к:си таза наклонена вперед (anteversio uteri) и
Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 -
лобковый симфиз, 2 - мочевой пузырь, 3 - пузырно-маточ-ная связка, 4 - матка, 5 - кардинальная связка, 6 - крест-цово-маточная связка, 7 - прямая кишка, 8 - крестец.
между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).
Кровоснабжение
Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Маточная артерия отходит в боковом клетчаточном пространстве таза от передней ветви внутренней подвздошной артерии, располагаясь ниже мочеточника, далее, дугообразно изгибаясь, проходит в нижней части околоматочного пространства, где на расстоянии 1,5-2 см от шейки матки перекрещивается с мочеточником, проходя спереди от него, далее подходит к шейке матки, располагаясь выше мочеточника, отдаёт вниз влагалищную артерию (a. vaginalis), поднимается, извиваясь, между листками широкой маточной связки, отдаёт ветви к шейке и телу матки, доходит по краю матки к её рогу, где отдает трубную и яичниковую ветви (rr. tubarius et ovaricus), ана-стомозирующие с яичниковой артерией (a. ovarica). Благодаря этим анастомозам в кровоснабжении матки принимает участие и яичниковая артерия. Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От дна
матки отток венозной крови может происходить и по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую справа (v. cava inferior) и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева.
Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal), получающим симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение а парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).
Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы, от дна - по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Возрастные особенности. Матка у новорождённых имеет длину около 3-3,5 см, причём длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина матки уменьшается к 2 годам до 2,75 см). В дальнейшем происходит медленный рост матки главным образом за счёт увеличения длины тела матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорождённых и маленьких детей имеет удлинённую форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у взрослых женщин. Матка, как и у взрослых, обычно наклонена и изогнута вперёд (anteversio et anteflexio).
МАТОЧНАЯ ТРУБА
Маточная труба (tuba uterina s. salpinx; см. рис. 13-33) соединяет полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). Брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae) окружено бахромками трубы (fimbriae tubae) и ведёт в воронку (infundibulum tubae uterinae), за которой следуют ампула (ampulla tubae uterinae), суженный перешеек (isthmus tubae uterinae), маточная часть трубы (pars uterina), заканчивающаяся маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae). Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует её брыжейку (mesosalpinx).
Кровоснабжение маточной трубы осуществляют маточная (a. uterina) и яичниковая (a. ovarica) артерии. Возле рога матки от маточной артерии (a. uterina) отходит трубная ветвь (r. tubarius), проходящая в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx) и анастомозирующая с яичниковой артерией (a. ovarica). Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам (vv. ovaricae) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) справа и левую почечную вену (v. renalis sinistra) слева. Другое направление оттока от маточной трубы - через маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, кровь от него оттекает по маточным венам (vv. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация маточной трубы осуществляется маточно-влагалищным (plexus uterovaginalis) и яичниковым (plexus ovaricus) сплетениями.
Маточно-влагалищное сплетение получает симпатические волокна от крестцовых узлов симпатического ствола через нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), парасимпатические волокна - от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini).
Яичниковое сплетение по ходу одноимённых
сосудов достигает яичника, через брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdomi-nalis) получает симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностного нервов
Яичник (ovarium; см. рис. 13-33) имеет медиальную и латеральную поверхности (facies medialis et fades lateralis), свободный и брыжеечный края (margo liber et margo mesovaricus). трубный и маточный концы (extremitas tubaric et extremitas uterina). На брыжеечном крае яичника расположены ворота (hilum ovarii), через которые входят сосуды. От маточного конца яичника к рогу матки (cornu uterinum) тянется собственная связка яичника (lig. ovariiproprium)
Яичник расположен в яичниковой ямке, ограниченной спереди широкой связкой мат-
ки, сзади - складкой брюшины, в которой проходит внутренняя подвздошная артерия, сверху - складкой брюшины, образованной прохождением наружной подвздошной артерии, что соответствует пограничной линии. Брюшинного покрова яичник лишен почти полностью, за исключением небольшого участка между свободным и брыжеечным краем, к которому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо Фарра-Валъдейера) , укрепляющая яичник в заднем листке широкой связки матки. Таким образом, вся свободная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, образованная прохождением собственной связки яичника от рога матки к маточному концу яичника, называется брыжейкой яичника (mesoovarium). Наружная часть широкой связки матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой, подвешивающей яичник (Jig. suspensorium ovarii). В этой связке проходят яичниковые артерия и вена.
Кровоснабжение. В кровоснабжении яичника принимают участие следующие артерии:
Яичниковая артерия (a. ovarica), которая отходит от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), от пограничной линии направляется к трубному концу яичника. При подходе к яичнику образует складку брюшины, которую называют подвешивающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii).
Яичниковые ветви маточной артерии (rami
ovarici a. uterinae), подходящие к яичнику со стороны его маточного конца. Кровоотток от яичника происходит:
По яичниковым венам (vv. ovaricae), из ко-
торых правая впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), а левая - в почечную вену (v. renalis);
В маточное венозное сплетение (plexus venosus
uterinus) и далее по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением (plexus ovaricus), которое по ходу одноимённых сосудов достигает яичника, получает симпатические и чувствительные
волокна малого и низшего внутренностного нервов (пп. splanchnici minor et imus).
ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
Промежность - «место, называемое так от порошицы до соромных частей; порошица - отверстие заднего прохода« (В.И. Даль). Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально - седалищными буграми, латерально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica) . промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области (рис. 13-35). На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.
Рис. 13-35. Границы мужской (а) и женской (б) промежности. 1 - заднепроходная область, 2 - мочеполовая область. (Из: Золотко Ю.Л.
342 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13
ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ
Заднепроходная область (regio analis) ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади - копчиком, с боков - крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход (anus).
Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова. Кожа (derma) заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре, содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами. У заднепроходного отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки и по заднепро-ходно-кожной линии (tinea anocutanea) переходит в слизистую оболочку прямой кишки.
Жировые отложения (panniculus adiposus) развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной области проходят поверхностные сосуды и нервы (рис. 13-36)
♦ Промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), ин-нервирующие центральную часть области.
♦ Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femor, posterior), иннервирующие кожу наружной части области.
♦ Кожные ветви нижних ягодичных (а. ет v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен; подкожные вены, образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
♦ Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего
прохода, спереди прикрепляющийся к сухожильному центру промежности (centrum tendineum perinei), а сзади - к задне-проходно-копчиковой связке (lig. anococ-cygeum). Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень тонкая. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки (corpus adiposum fossae ischiorectalis) заполняет собой одноимённую ямку (рис. 13-37). Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально - нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior), выстилающей нижнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди образует лонный карман (recessus pubicus), расположенный между глубокой поперечной мышцей промежности и мышцей, поднимающей задний проход, сзади -
ягодичный карман (recessus glutealis), расположенный под краем большой ягодичной мышцы. У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки между листками запирательной фасции расположен половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят половой нерв и внутренние половые артерия и вена (п. pudendus, a. et v. pudenda interna), попадающие в седалищно-прямоки-шечную ямку через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв (a., v. et n. rectalis inferior), подходящие к заднепроходному каналу. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход, ограничивает сверху седалищно-прямокишеч-ную ямку.
(т. levator ani), представленная в этой области подвздошно-копчиковой мышцей (т. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы.
Рис. 13-37. Седалищно-прямокишечная ямка и поверхностное пространство промежности мужчины (а) и женщины (б).
1 - мыщца, понимающая задний проход, 2 - крестцово-бугорная связка, 3 - внутренние половые артерия и вена и половой нерв в половом канале, 4 - наружный сфинктер заднего прохода, 5 - поверхностная поперечная мышца промежности, 6 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, 7 - седалищно-пещеристая мышца, 8 - луковично-губчатая мышца, Э - головка полового члена (клитора), 10 - уздечка крайней плоти, 11 - крайняя плоть, 12 - глубокая поперечная мышца промежности, 13 - промежностная артерия, 14 - тело клитора, 15 - тыльные артерия, вена и нерв клитора, 16 - луковица преддверия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). Позади заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке.
- часть пристеночной фасции таза (fascia pelvis parietalis), выстилает мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
Подбрюшинная полость таза (cavum pelvis subperitoneale) содержит внебрюшинную часть ампулы прямой кишки, околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое клетчаточные пространства таза.
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
Брюшинная полость таза (cavum pelvis perito-
МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
Мочеполовая область (regio urogenitalis) ограничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади - линией, соединяющей седалищные бугры, с боков - нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).
Послойная топография мочеполовой области:
Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта
волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена (fades urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов промежности (raphae mediana perinei).
Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-
ражены обычно меньше, чем в заднепроходной области, содержат промежностные нервы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных артерии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.
Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-
крепляется к нижней ветви лобковой и вет-
ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следующие образования:
♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.
Поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversum perinei superficialis) - тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.
Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая венозные сосуды, способствует эрекции.
Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противоположной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспускательный канал, чем способствует выбрасыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луковицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепляется к белочной оболочке клитора.
♦ Ножки полового члена (crura penis) [ножки клитора (crura clitoridis)] располагаются под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей.
♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibularis major).
♦ Промежностные нервы (пп. perineales) отходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-
дают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pudenda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в передней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) ветви .
Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности)
снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про
странство промежности (spatium perinei
superficialis)
от глубокого.
*
Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum)
содержит глубокую попе
речную мышцу промежности, сфинктер мо
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae),
буль-
боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также сосуды и нервы (рис. 13-38).
♦ Глубокая поперечная мышца промежности (т. transversus perinei profundus) - тонкая плоская мышца, начинается от ветвей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сзади прикрепляется к сухожильному центру промежности; придаёт прочность мочеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).
♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепончатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).
♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспуска-
тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губчатую часть мочеиспускательного канала.
♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе задней и средней трети малых половых губ.
♦ Артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору):
Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направляется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (клитора)
окружающими областями, имеет сальные железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки изнутри, является продолжением подкожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружённые оболочками яичко (testis) с придатком яичка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).
Послойное строение мошонки (рис. 13-39)
Кожа (derma).
Мясистая оболочка (tunica dartos), собирающая кожу в складки.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) - спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis).
Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
Топографическая анатомия таза позволяет изучить физиологические особенности тазовой области послойно. Слои эти условные, используются учеными для удобства в детальном исследовании. Какие особенности есть у топографии таза?
Костная составляющая
Если рассматривать топографически костную структуру тазовой области, то во взрослом возрасте состоит она из нескольких костей и костных элементов. В детском возрасте костная система состоит из большего числа структур, которые затем срастаются.
Таз состоит из костей, соединенных в кольцо по горизонтали:
- крестец;
- пятый позвонок;
- копчик;
- пара безымянных костей.
Безымянные кости – сросшиеся лобковая, подвздошная и седалищная. К 25 годам они становятся монолитными, представляя собой единую структуру. Крестец с подвздошным гребнем безымянной кости образует неподвижное соединение, в то время как лобковые элементы таза соединяются хрящами. С нижними конечностями таз соединен с помощью тазобедренных суставов, образованных их суставной поверхности бедренной головки и вертлужной впадины безымянных костей.
Костная структура является опорой для организма, к костям крепятся мышцы и связочный аппарат, а сама полость таза служит вместилищем для внутренних органов.
Многоэтажная полость таза
Таз – область, которую топографически определяют границами костей. Ткани, которые находятся за пределами этой границы к этой области как топографической единицы не входят. То есть анатомически таз – полость, ограниченная безымянными костями, копчиком и крестцом, в этой области рассматриваются нижние отделы прямой кишки, мочевыводящих канальцев и половых органов. Верхняя граница – брюшинные ткани, нижняя – промежность.
Тазовая область разделена также условно на малый и большой таз. Большой ограничен крестцом, подвздошными крыльями, покрыт подвздошно-поясничной мышцей, в него входят брюшина (до подвздошных ямок). Топография малого таза имеет несколько этажей (разделов):
- брюшинный;
- подбрюшинный;
- промежностный.
Каждый отдел содержит определенные внутренние органы.
Брюшинный отдел
Сверху верхний этаж образован областью брюшины, которая переходит на мочевой пузырь, по обе стороны от него располагаются брюшинные околопузырные ямки, а в зоне лонного сочленения – поперечная складка.
К этому же этажу относят верхние зоны семявыводящих протоков у мужчин, у женщин сюда входит большая часть матки вместе с придатками. Иных гендерных отличий в строении брюшинного отдела таза нет.
Подбрюшинный отдел
Второй этаж начинается сразу над брюшиной и снизу ограничен тазовой фасцией. У мужчин в зону подбрюшного отдела входят такие элементы:
- нижний отдел мочевого пузыря;
- дистальная часть прямой кишки;
- предстательная железа;
- мочеточники.
У женщин же вместо предстательной железы в отделе содержится шейка матки и влагалище.
Клетчаточное пространство
Клетчаточное пространство начинается в подбрюшном отделе, которое выполняет роль своеобразного разделителя органов. Оно разграничивает элементы моче-половых и пищеварительных систем от боковых стенок таза.
То клеточное пространство, которое окружает стенки таза, называют пристеночным, то, которое опоясывает внутренние органы – висцеральным. Клетчатку рассматривают на сагиттальном (вертикальном) разрезе.
К пристеночным пространствам относятся следующие области:
- Позадилобковое. Область между лонным сочленением, поперечной фасцией и фасцией мочевого пузыря. Ее разделяют на предпузырное и предбрюшинное пространство.
- Боковые. Левое и правое клетчаточные пространства, разделенные условной сагиттальной плоскостью. Проходит между грушевидной и запирательной мышцей и лобковыми связками.
- Позадипрямокишечное. Его область начинается сзади от прямой кишки и граничит с крестцом.
Такая классификация подходит для описания клетчаточных пространств женского таза. В мужском организме выделяют еще одну область – позадипузырную, которая проходит по задней стенке брюшины и граничит с висцеральным пространством простаты.
Факт! Во всех типах клетчатки, которые сообщаются между собой, имеется кровеносная система и нервные волокна.
Если говорить о висцеральном клетчаточном пространстве, то сюда входят такие виды:
- Околопузырное. Окружает мочевой пузырь, слои его при этом в верхней области органа тоньше. Сзади у женщин совмещается с околоматочным, у мужчин – с околопростатическим пространством.
- Околоматочное. Делят на околошеечное, околобоковое и позадишеечное. Толщина наиболее выражена в области шейки матки.
- Околовлагалищное. Разделяют по сосудам прямой кишки на задневлагалищную и передневлагалищную области.
- Околопростатическое. Окружает предстательную железу и совмещается с промежностью.
- Околопрямокишечное. Делится по проходящей фасции на задний, боковые и передний отделы.
Висцеральные виды пространства сообщаются друг с другом и с переднестеночной клетчаткой.
Промежностный отдел
Промежностный отдел, завершающий трехэтажную структуру, сверху ограничен поверхностью диафрагмы таза. В него входи вся нижняя часть внутренних органов (мочевого пузыря и прямой кишки) и седалищно-прямокишечная ямка.
Кровеносная система
Внутренняя повздошная артерия – главный кровеносный элемент тазовой области. Она проходит по передней стенке прямой кишки до седалищного отверстия, там же разделяется на два ствола – передний и задний. Первый питает висцеральные артерии:
- среднюю прямокишечную;
- париентальные;
- запирательную;
- пупочную.
Задний ствол имеет более мощную структуру и включает несколько ягодичных, прямокишечных, пристеночных артерий. Питание внутренних органов осуществляется с помощью мелких капилляров, отходящих от основных сосудов.
Если говорить об оттоке крови, венозном кровеносном русле, то он берет начало во внутренних органах и проходит по внутренней подвздошной вене, вплетаясь в другие менее крупные сосуды.
Для справки! В полости таза осуществляется и отток лимфы через переднестеночные и висцеральные лимфоузлы.
Нервы
От грушевидной мышцы отходит группа нервных волокон – крестцовое сплетение. От него отходят короткие пучки нервов, которые проходят к ягодичной области. В подгрушевидом отверстии нервные волокна встречаются с седалищным и половым нервами. Последний, делая петлю вокруг грушевидного отверстия, возвращается в тазовую полость. От него отходят еще несколько ветвей, которые идут в область сфинктера, промежности.
Топографическая анатомия помогает получить целый спектр важных знаний о структуре организма. Именно знание физиологических особенностей позволяет понять, как и почему развивается то или иное заболевание.
Матка (uterus) состоит из тела и шейки, соединенных перешейком (рис. 146). Часть тела, расположенная выше места впадения маточных труб, называется дном. Щелевидная полость матки сообщается через трубы с полостью брюшины и через шеечный канал - с влагалищем. У шейки различают надвлагалищную и влагалищную части. Влагалище, заходя на шейку матки, образует своды.
Рис. 146. Топография органов женского таза на сагиттальном разрезе.
1 - promontorium; 2 - правый мочеточник (рельеф); 3 - a. iliaca interior; 4 - v. iliaca interior: 5 - plica rectouterina; 6 - plica transversa recti; 7 - excavatio rectouterina; 8 - m. sphincter ani interior; 9 - m. sphincter ani ext.; 10 - влагалище; - малая половая губа; 12 - большая половая губа; 13 - excavatio vesicouterina; 14 - plica vesicalis transversa; 15 - lig. teres uteri; IS - lig. ovarii proprium; 17 - маточная труба; 18 - яичник; 19 - fimbrae ovaricae: 20 -v. iliaca externa; 21 - a. iliaca externa; 22 - vasa ovarica, окруженные поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii); 23 - a. iliaca communis dextra; 24 - v. iliaca communis sinistra.
Брюшина таза покрывает тело матки, спереди покрывая ее шейку и частично влагалище. Листки брюшины с передней и задней поверхности матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки (lig. latum uteri), расположенные почти во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки - околоматочную клетчатку, или параметрий. В толще широкой связки заложен пучок гладких мышечных волокон - главные связки матки (lig. cardinale uteri). В основании связки проходят мочеточник и маточная артерия, сопровождаемая венами маточно-влагалищного сплетения с волокнами одноименного нервного сплетения. Продвигаясь к мочевому пузырю, мочеточник вблизи матки подходит под маточную артерию, что делает возможным повреждение одного из элементов при операциях на другом. Верхний край широкой связки содержит маточные трубы. Ниже трубы от маши начинаются круглые маточные связки (lig. teres uteri), которые следуют вперед и кнаружи, в паховый канал. От шейки матки к боковым стенкам прямой кишки и крестцу идут прямокишечно-маточные складки (plica rectouterina) с одноименными мышцами.
Матка фиксирована посредством упомянутых связок, элементов тазового дна, кровеносных сосудов и соединительной ткани. Она занимает фронтальное положение с уклоном вперед (anteversio) и, кроме того, тело матки по отношению к шейке наклонено кпереди (anteflexio).
Артерии матки (аа. uterinae) начинаются от внутренних подвздошных сосудов и подходят к шейке органа. Здесь сосуд отдает ветвь к влагалищу (a. vaginalis), а сам поднимается по боковой поверхности матки. Артерия анастомозирует с яичниковой артерией. Вены матки вместе с сосудами влагалища формируют маточно-влагалищное сплетение. Кровь оттекает по маточным венам в подвздошные. Лимфа оттекает от дна матки в поясничные узлы, от тела - в наружные подвздошные узлы и от шейки и влагалища - во внутренние подвздошные узлы.
Матка и влагалище иннервируются ветвями крестцового сплетения, симпатическими нервами nn. splanchnici pelvini.