Мегакариоциты в костном мозге в большом количестве. Миелограмма — расшифровка мазка костного мозга

Мегакариоциты

Мегакариоциты - это гигантские клетки костного мозга . Они имеют крупное ядро . От них отшнуровываются тромбоциты , представляющие собой фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, окруженные мембраной.

Отшнуровывание тромбоцитов от мегакариоцитов усиливается тромбопоэтином, глюкокортикоидами .

Мегакариоциты высокочувствительны к воздействию цитостатических препаратов , поэтому при химиотерапии злокачественных опухолей часто развивается тромбоцитопения . Однако мегакариоциты менее чувствительны к цитостатическим воздействиям, чем гранулоцитарный росток костного мозга, поэтому обычно при химиотерапии опухолей более серьёзную проблему представляет выраженная лейкопения , в особенности нейтропения.

Формирование клеток мегакариоцитарного ряда происходит поэтапно. В практической медицине выявления состояния мегакариоцитарного ростка имеет диагностическое значение, а также важно при терапии.

Первой дифференцируемой клеткой ряда является мегакариобласт. Подобно бластам прочих ростков, он имеет диаметр 12-20 мкм, большое ядро (индекс соотношения ядра к цитоплазме - от 5:1 и более), цитоплазма хорошо воспринимает базофильные красители. Функционально эта клетка уже способна к тромбоцитопоэзу, но фактически способна лишь на неэффективный тромбоцитопоэз. Диференциальным признаком при сравнении с бластами других ростков выступают: большое, доминирующее над цитоплазмой ядро с неровной поверхностью; цитоплазма, имеющая вид узкого ободка; форма клетки - неровная, зачастую с "оборванными" контурами и "отшнуровывающимися" пластинками.

Следующая клетка мегакариоцитарного ряда - промегакариобласт. Величина клетки достигает 18-25 мкм, ядро её грубеет и испытывает тенденции к полиморфизму (вдавлениям, шнурованиям). Цитоплазма клетки остаётся чувствительной к базофильным красителям, сохраняя зернистость. Для дифференцировки от бласта используются признаки: более грубое ядро, имеющее полиморфизмы; большее количество отшнуровывающихся пластинок, свидетельствующее о функциональном созревании клетки; наличие перинуклеарного ободка цитоплазмы. Размер клетки не является решающим критерием, поскольку диапазоны размеров нормальных бластов и промегакариоцитотв перекрываются, а при патологии формируются клетки нестандартных размеров.

Последняя стадия формирования носит название собственно мегакариоцита. Однако, выделяется 3 под-стадии мегакариоцита, что связывается с функциональной зрелостью и имеет значение впри диагностике и терапии патологий, ведущих к изменению состава костного мозга.

Мегакариоцит базофильный - неспособная к эффективному тромбоцитопоэзу клетка. Размер составляет 25-40 мкм, ядро занимает меньший объём и имеет большую степень неоднородности, отшнуровывание тромбоцитов остаётся на уровне промегакариоцита. Дифференциальными критериями при отличении от ранних форм выступают: необычная форма ядра, в практических руководствах и атласах сравниваемая с "лопастями" и "бабочками". Обнаружение ядра такой формы однозначно позволяет отнести клетку к зрелым цитам. Цитоплазма клетки на этой стадии уменьшает способность воспринимать базофильные красители, но не теряет её окончательно, вследствие чего при коашении приобретает светло-синий, реже - голубой цвет, с азурофильной зернистостью. Соотношение объёмов ядра к цитоплазме смещается в сторону последней, достигая отношений 2:1 или даже 1:1, что так же свидетельствует о принадлежности клетки к зрелым цитам. Размер клетки, не перекрывающийся с размерами предыдущих стадий, так же может служить дифференциальным признаком.

Мегакариоцит полихроматофильный - практически зрелая клетка, способная к эффективному тромбоцитопоэзу. Размер колеблется в пределах 40-50 мкм, ядро многоугольное (иногда свёрнутое в клубок) и с признаками пикноза. Цитоплазма приобретает сродство к эозинофильным красителям и практически утрачивает сродство к базофильным, отчего при крашении становится голубовато-розовой, редко с отливом синевы. В цитоплазме обнаруживаются неравномерно распределённые азурофильные гранулы, а также красные и фиолетовые вкрапления. Дифференциальным признаком от более ранних стадий выступает причудливая, необычная, закрученная форма ядра, а также его пикноз. Так же важно преобладание объёма цитоплазмы над объёмом ядра, достигающее отношений 1:2 в пользу цитоплазмы. Полноценные тромбоциты, красно-фиолетовая зернистость и большой размер клетки (вплоть до половины поля зрения при иммерсионной микроскопии на увеличении 1000) так же помогают отнести исследуемую клетку к полихроматофильным мегакариоцитам.

Мегакариоцит оксифильный - последняя стадия, являющаяся функционально зрелой клеткой. Диаметр клетки достигает 60-70 мкм, в ряде случаев занимая всё поле зрения при микроскопии препарата. Ядро приобретает сегментацию, становится резко-пикнотическим и ярко-фиолетовым. Цитоплазма теряет сродство к базофильным красителям и всегда имеет розовый или лиловый оттенок. Дифференцировать зрелый мегакариоцит - несложная задача даже для новичка вследствие гигантских размеров, смещения ядерно-цитоплазматического сообношения за предел 1:2, ярко выраженного пикноза ядра, розовой окраски цитоплазмы и многочисленных отшнуровывающихся тромбоцитов.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Мегакариоциты" в других словарях:

- (от мега..., карио... и...цит), крупные (до 40 мкм) клетки в кроветворных органах млекопитающих. Развиваются из стволовых кроветворных клеток. Ядро многолопастное, полиплоидное, содержащее много ядрышек; в их цитоплазме имеется множество мелких… … Биологический энциклопедический словарь

- (от Мега..., Карио... и греческого kýtos вместилище, здесь клетка) крупные (до 40 мкм) клетки в кроветворных органах (См. Кроветворные органы) у млекопитающих животных и человека. Зрелые М. имеют многолопастное полиплоидное ядро и… …

- (мега... + карио... гр. kytos клетка) крупные (до 40 микрометров в поперечнике) клетки костного мозга млекопитающих и человека, образующие тромбоциты. Новый словарь иностранных слов. by EdwART, 2009 … Словарь иностранных слов русского языка Большая медицинская энциклопедия

- (medulla ossium) центральный орган кроветворения, расположенный в губчатом веществе костей и костно мозговых полостях. Выполняет также функции биологической защиты организма и костеобразования. У человека К. м. впервые появляется на 2 м месяце… … Медицинская энциклопедия

КОСТНЫЙ МОЗГ - (Medulla ossium), ткань, заполняющая полости костей у позвоночных животных и человека. Различают красный и жёлтый К. м. Красный К. м. — основной кроветворный орган взрослых организмов; находится в плоских костях (рёбрах, грудине, костях… … Ветеринарный энциклопедический словарь

- (от Гемо…, греч. kytos вместилище, здесь клетка и blastos росток, зародыш) одна из форм кроветворных клеток у позвоночных животных и человека. Согласно теории происхождения различных кровяных элементов из клеток одного типа, из Г.… … Большая советская энциклопедия

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках , которые готовятся из пунктатов костного мозга.

Костный мозг состоит из клеток двух видов:

• клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови;
• клетки ретикулярной стромы , которые составляют абсолютное численное меньшинство:
  • фибробласты;
  • остеобласты;
  • жировые клетки;
  • эндотелиальные клетки.

Нормальная миелограмма взрослого человека :

• Бласты - 0,1-1,1%.
• Миелобласты - 0,2-1,7%.
• Нейтрофилы:
  • промиелоциты - 1,0-4,1%.
  • миелоциты - 7,0-12,2%.
  • метамиелоциты - 8,0-15,0%.
  • палочкоядерные - 12,8-23,7%.
  • сегментоядерные - 13,1-24,1%.
• Нейтрофильные элементы - 52,7-68,9%.
• Индекс созревания нейтрофилов - 0,5-0,9%.
• Эозинофилы всех генераций - 0,5-5,8%.
• Базофилы - 0-0,5%.
• Лимфоциты - 4,3-13,7%.
• Моноциты - 0,7-3,1%.
• Плазматические клетки - 0,1-1,8%.
• Эритробласты - 0,2-1,1%.
• Пронормоциты - 0,1-1,2%.
• Нормоциты:
  • базофильные - 1,4-4,6%.
  • полихроматофильные - 8,9-16,9%.
  • оксифильные - 0,8-5,6%.
• Эритроидные элементы - 14,5-26,5%.
• Ретикулярные клетки - 0,1-1,6%.
• Индекс созревания эритрокариоцитов - 0,7-0,9%.
• Лейктоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5.
• Миелокариоциты в норме - 41,6..195,0·10 9 /л.
• Мегакариоциты в норме - 0,05..0,15·10 9 /л (0,2..0,4% костномозговых элементов).

В современной клинической практике биопсия костного мозга является обязательным методом гематологической диагностики, позволяя оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге с целью подтверждения или установки диагноза разнообразных форм анемий и гемобластозов.

Оценка миелограммы должна проводиться в сопоставлении с картиной периферической крови.

Биопсия костного мозга осуществляется путем пункции грудины или подвздошной кости, после чего из взятого пунктата костного мозга готовятся мазки для цитологического исследования. Во время аспирации костного мозга насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Как правило разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаками большой степени разведения костного мозга периферической кровью являются:

• Бедность пунктата клеточными элементами;
• Отсутствие мегакариоцитов;
• При лейкоэритробластическом соотношении выше 20:1 исследование пунктата не производится;
• Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4..0.2;
• Приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов (лимфоцитов) к их числу в периферической крови.

Клинические исследования костного мозга включают определение абсолютного содержание миелокариоцитов, мегакариоцитов, подсчет процентного содержания элементов костного мозга.

Миелокариоциты:

Причины низкого содержания миелокариоцитов:

• гипопластические процессы разнообразной этиологии;
• воздействие ионизирующего облучения;
• воздействие химических и лекарственных препаратов.

Получаемый костномозговой пунктат особенно скуден при развитии миелофиброза, миелосклероза. Пунктат получают с трудом при наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не отвечать истинному содержанию миелокариоцитов в костном мозге.

Причины высокого содержания миелокариоцитов:

• лейкозы;
• В 12 -дефицитная анемия;
• гемолитическая анемия;
• постгеморрагическая анемия;
• другие состояния, сопровождающиеся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты в пунктате костного мозга не подсчитываются, поскольку встречаются они в незначительных количествах и располагаются по периферии препарата. Как правило, проводится ориентировочная оценка этих элементов относительно их сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Причины низкого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопения):

• лучевая болезнь;
• аутоиммунные процессы;
• в редких случаях раковые метастазы;
• острые лейкозы;
• миеломная болезнь;
• системная красная волчанка;
• В 12 -дефицитная анемия.

Причины высокого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов:

• миелопрофелиративные процессы;
• раковые метастазы в костный мозг (особенно рак желудка);
• идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения;
• лучевая болезнь в период выздоровления;
• хронический миелолейкоз.

Другие элементы костного мозга:

Причины высокого содержания бластных клеток: с появлением уродливых форм на фоне клеточного (гиперклеточного) костного мозга наблюдается при остром и хроническом лейкозе.

Присутствие мегалобластов и мегалоцитов различных генераций характерно для фолиеводефицитной анемии и В 12 -дефицитной анемии.

Причины высокого содержания миелоидных элементов (реактивный костный мозг): интоксикация, гнойная инфекция, острый воспалительный процесс, гнойная инфекция, шок, острая кровопотеря, туберкулез, рак.

Причины эозинофилии костного мозга: аллергия, глистная инвазия, рак, миелоидный лейкоз, инфекция.

Причины высокого содержания моноцитоидных клеток: хронический моноцитарный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, хроническая инфекция, рак.

Причины высокого содержания атипичных мононуклеаров на фоне снижения зрелых миелокариоцитов: инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и проч.

Причины высокого содержания плазматических клеток с полиморфизмом, появлением двухядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы вызывают плазмоцитозы.

Причины высокого содержания лимфоидных элементов: хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома.

Причины высокого содержания эритрокариоцитов без нарушения созревания наблюдается при эритремии.

Причины низкого содержания эритрокариоцитов при снижении общего миелокариоцитов и незначительного увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов происходит при гипоапластических процессах.

Индекс созревания эритрокариоцитов отражает состояние эритроидного ростка кроветворения - отношение процента нормобластов, содержащих гемоглобин, к общему проценту всех нормобластов. Снижение индекса созревания эритрокариоцитов говорит о задержке гемоглобинизации с преобладанием молодых базофильных форм, что может наблюдаться при железодефицитной анемии, В 12 -дефицитной анемии, иногда при гипопластической анемии.

Индекс созревания нейтрофилов отражает состояние гранулоцитарного ростка - отношение процента промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов (молодые элементы зернистого ряда) к проценту палочкоядерных и сегментоядерных (зрелые гранулоциты). Увеличение индекса созревания нейтрофилов говорит о задержке их созревания при богатом костном мозге, при бедном - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

• миелолейкоз;
• лейкемоидные реакции миелоидного типа;
• некоторые формы агранулоцитоза.

Снижение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

• задержка созревания на стадии зрелых гранулоцитов;
• задержка вымывания зрелых гранулоцитов;
• гиперспленизм;
• инфекционные и гнойные процессы.

Лейкоэритробластическое соотношение - отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка костного мозга к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка. В норме количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных (лейкоэритробластическое соотношение = 2..4).

Повышение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии лейкоцитарного ростка, что наблюдается при хроническом лейкозе; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о редукции крастного ростка при апластической анемии или большой примеси периферической крови.

Снижение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии красного ростка, что наблюдается при гемолитической анемии; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка при агранулоцитозе.

Причины снижения лейкоэритробластического индекса:

• гемолитическая анемия;
• железодефицитная анемия;
• постгеморрагическая анемия;
• В 12 -дефицитная анемия.

Причины повышения лейкоэритробластического индекса:

• лейкозы;
• гипопластическая анемия с угнетением эритроидного ростка.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза . Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).

Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.

Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции .
Абсолютные показания : все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.
Относительные показания : железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей - пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Нормальная миелограмма

Показатели миелограммы	Среднее значение (%)	Пределы колебаний (%)
Ретикулярные клетки	0,9	0,1-1,6
Недифференцированные бласты	0,6	0,1-1,1
Миелобласты	1,0	0,2-1,7
Промиелоциты	2,5	1,0-4,1
Миелоциты нейтрофильные	9,6	7,0-12,2
Метамиелоциты нейтрофильные	11,5	8,0-15,0
Палочкоядерные нейтрофилы	18,2	12,8-23,7
Сегментоядерные нейтрофилы	18,6	13,1-24,1
Всего клеток нейтрофильного ряда	60,8	52,7-68,9
Миелоциты эозинофильные	0,1	0,0-0,2
Метамиелоциты эозинофильные	0,2	0,1-0,4
Эозинофилы	2,8	0,4-5,2
Всего клеток эозинофилъного ряда	3,2	0,5-5,8
Миелоциты базофильные	0,1	0-0,3
Базофилы	0,1	0-0,3
Всего клеток базофильного ряда	0,2	0-0,5
Лимфобласты	0,1	0-0,2
Пролимфоциты	0,1	0-0,2
Лимфоциты	8,8	4,3-13,3
Всего клеток лимфоидного ряда	9,0	4,3-13,7
Монобласты	0,1	0-0,2
Моноциты	1,9	0,7-3,1
Плазмобласты	0,1	0-0,2
Проплазмоциты	0,1	0,1-0,2
Плазматические клетки	0,9	0,1-1,8
Эритробласты	0,6	0,2-1,1
Нормобласты базофильные	3,6	1,4-5,8
Нормобласты полихроматофильные	12,9	8,9-16,9
Нормобласты оксифильные	3,2	0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда	20,5	14,5-26,5
Мегакариоциты	0,4	0,2-0,6

Миелокариоциты миелограммы . У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 50-250 10 9 /л.

Мегакариоциты миелограммы . Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1 10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.

Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).

Ретикулоциты миелограммы . Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.

При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)
В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле : (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)
В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.

Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.

Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 - для клеток эритроидного ряда.

Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.

Для более полной характеристики гемопоэза , особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.

Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме

При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов - эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).

Клиническое значение . При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.

Для оценки процессов кроветворения проводят составление и анализ миелограммы (формулы костного мозга), для чего необходимо предварительно получить красный костный мозг от пациента. Забор материала для анализа выполняют специальной иглой, которой пунктируют грудину в области рукоятки или подвздошной кости. Мазки красного костного мозга для изучения под микроскопом приготавливают так же, как и мазки крови для подсчета лейкоцитарной формулы.
В ходе микроскопического исследования производят подсчет и исследование клеток красного костного мозга в предварительно окрашенных и зафиксированных мазках. Помимо микроскопа, для проведения анализа требуется специальная камера Горяева, в которой и происходит подсчет числа миелокариоцитов (имеющих ядра клеток-предшественников форменных элементов крови) в 5 или 100 больших квадратах.
При исследовании мазков красного костного мозга число миелокариоцитов определяют двумя способами.
Количество миелокариоцитов считается соответствующим норме, если при просмотре препарата красного костного мозга под микроскопом в каждом поле зрения наблюдается 15-25 клеток. При меньшем их количестве костный мозг оценивается как гипоклеточный, а если миелокариоцитов более 25, то как гиперклеточный.
Для подсчета мегакариоцитов (самых больших ядерных клеток красного костного мозга, образующих тромбоциты) также используют камеру Горяева. Число гигантских клеток рассчитывают по формуле.
В норме количество мегакариоцитов составляет (50,0 - 150,0) х 106 в 1 л.
При микроскопическом изучении мазка красного костного мозга наличие в поле зрения более 2-3 гигантских клеток считается нормальным.
Результат подсчета процентного соотношения форменных элементов красного костного мозга получил название миелограммы. После ее составления проводят морфологическую оценку отдельных элементов красного костного мозга. Следует помнить, что заключение ставят при непременном сопоставлении миелограммы с результатами гемограммы (общего анализа крови).
Нормальные показатели миелограммы представлены в таблице.

Нормальные показатели миелограммы

Параметр			Показатель нормы
			У взрослых	У новорож­денных	Возраст 3 года	Возраст 5-6 лет
Количество миело­кариоцитов, X 109/л			41,6- 195,0	146,5- 222,5	170,8- 296,8	100,4- 300,0
Количество мегака­риоцитов, X 106/л			50,0- 150,0	51,8- 108,2	53,8- 113,8	52,8- 157,2
Бластные клетки, %			0,1-1,1	0,7-2,1	1,3-2,7	0-1,2
Миелобласты, %			0,2-1,7	0,8-1,8	0,8-3,3	1,5-3,6
Не йт ро фи ль ные кл ет ки %	Не зр ел ые	Промиелоциты	1,0-4,1	4,2-6,2	2,8-5,8	1,2-3,8
		Миелоциты	7,0- 12,2	8,1- 12,3	8,5- 11,9	4,2-8,7
		Метамиелоциты	8,0- 15,0	6,8-8,8	7,1-9,0	6,5- 10,3
	Зр ел ые	Палочкоядерные	12,8- 23,7	20,0- 25,2	14,0- 25,4	13,2- 24,0
		Сегментоядерные	13,1- 24,1	18,0- 23,6	13,3- 22,5	8,3- 13,9
Все нейтрофильные клетки, %			52,7- 68,9	43,0- 54,7
Эозинофилы всех генераций, %			0,5-5,8	2,7-5,3	2,8-6,8	2,4-7,4
Базофилы, %			0-0,5	0-0,3	0-0,1	0,2-0,8
Лимфоциты, %			4,3- 13,7	2,0-3,8	6,7- 14,6	18,7- 29,5
Моноциты, %			0,7-3,1	0-0,1	0-0,2	1,8-5,5
Плазматические клетки, %			0,1-1,8	0,1-0,1	0-0,3	0-0,5
Эритробласты, %			0,2-1,1	1,0-1,8	0,8-2,0	0,3-1,0
Пронормобласты, %			0,1-1,2
Нормо- бласты %		Базофильные	1,4-4,6	2,5-5,1	1,4-3,4	1,2-2,4
		Полихроматофильные	8,9- 16,9	6,9- 10,6	7,5- 11,2	7,8- 16,0
		Оксифильные	0,8-5,6	5,9- 10,0	5,5-7,3	0,1-1,9
Все эритроидные клетки (эритрока- риоциты), %			14,5- 26,5	11,3- 19,4
Ретикулярные клетки			0,1-1,6	0,6-1,9	0,1-1,4	0,2-1,2
Лейкоэритробластное отношение			2,1-4,5
Индекс созревания эритрокариоцитов			0,8-0,9
Индекс созревания нейтрофилов			0,5-0,9

В описании миелограммы врач обязан отметить морфологические признаки патологически измененных клеток (размер, форму клеток и ядер, соотношение объема ядра и цитоплазмы, характер хроматина, наличие нуклеол, цвет и зернистость цитоплазмы и т.п.), а также наличие качественных и количественных особенностей отдельных ростков органа кроветворения.
Анализ миелограммы осуществляется согласно определенной схеме, представленной в таблице 8.

Анализ миелограммы

Параметр	Описание
Клеточность исследуемого материала(красного костного мозга)	нормальная
	сниженная
	повышенная
Состав пунктата по морфологическим харак­теристикам клеток (раз­мер, форма клеток и ядер, соотношение ядра и цито­плазмы, характер хромати­на, наличие нуклеол, цвет и зернистость цитоплаз­мы)	полиморфный (различный)
	мономорфный (однообразный)
	значительно разведен периферической кровью
Бласты	Количество и морфологи­ческая характеристика
Гранулоцитарный росток	сохранен
	сужен (редуцирован)
	расширен
Созревание нейтрофилов	не нарушено
	задержано
	ускорено
Другие лейкоцитарные ростки	Количество и морфологи­ческая характеристика клеток гиперплазирован- ного ростка
Эритроидный росток	сохранен
	сужен (редуцирован)
	расширен
	морфологическая характе­ристика клеток
Тип эритропоэза	нормобластный
	мегалобластный
Гемоглобинизация эритроцитов	не нарушена
	ускорена
	задержана: на полихроматофиль- ных эритроцитах; на базофильных эри­ троцитах
Параметр	Описание
Мегакариоциты	Количество и морфологи­ческая характеристика клеток
Клетки злокачественного новообразования (эпите­лиальной природы)	обнаружены
	не обнаружены

Заключение, вынесенное после подсчета клеточного состава пунктата красного костного мозга, может носить описательный, предположительный или окончательный характер (если клиническая картина отличается специфичностью).
Существуют индексы, позволяющие охарактеризовать кроветворение в красном костном мозге.
К их числу относят:
1) индекс созревания нейтрофилов;
2) лейкоэритробластное отношение;
3) индекс созревания эритрокариоцитов;
4) парциальная эритронормобластограмма.
Индекс созревания нейтрофилов (ИСН). Отражает соотношение незрелых и зрелых нейтрофилов костного мозга и рассчитывается по формуле:
ИСН = (ПроМц + Мц + МетаМц) : (П/Я + С/Я),
где ПроМц - промиелоциты;
Мц - миелоциты;
МетаМц - метамиелоциты;
П/Я - палочкоядерные нейтрофильные лейкоциты;
С/Я - сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты.
В норме ИСН составляет 0,5-0,9. Повышение индекса созревания нейтрофилов при нормальной или повышенной клеточности пунктата расценивается как гиперплазия клеток белого ростка костного мозга (лейкопоэза). При пониженной клеточности пунктата может иметь место сужение эритроидного ростка красного костного мозга или значительная примесь периферической крови.
Снижение индекса созревания нейтрофилов при высокой клеточности пунктата является признаком разрастания клеток красного ряда; при пониженной клеточности пунктата - признаком угнетения процесса образования белых клеток, т. е. сужения белого ростка костного мозга (лейкопоэза).
Лейкоэритробластное соотношение (Л/Э). Определяет соотношение всех клеток (гранулоцитарных, моноцитарных и лимфоидных) белого ростка костного мозга к ядросодержащим клеткам эритроидного ряда.
В норме лейкоэритробластное соотношение равно 2,1-4,5.
Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ). Отражает соотношение гемоглобинизированных эритрокариоцитов и всех клеток эритроидного ряда: ИСЭ = (полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты): общее количество эритрокариоцитов.
Нормальные значения ИСЭ составляют 0,8-0,9.
Парциальная эритронормобластограмма. Определяет соотношение базофильных (эритробласты + базофильные нормобласты), полихроматофильных и оксифильных форм эритрокариоцитов.
Нормальное соотношение эритрокариоцитов: (базофильные клетки) : (полихроматофильные клетки) : (оксифильные клетки) = 1: (2:4) : (1,5: 2).

Миелограмма - процентное содержание различных миелокариоцитов.

Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением. При этом оценивают:

• клеточность костного мозга - соответствует норме или отличается от таковой (гиперклеточный, богатый, гипоклеточный, скудный костный мозг). В лабораториях, где не проводится подсчет миелокариоцитов в камере Горяева, иногда возникают трудности в оценке клеточности костного мозга. При этом удобно иметь под рукой окрашенные мазки периферической крови с уровнем лейкоцитов, соответствующим верхней и нижней границам нормы ядерных элементов костного мозга - для сравнения. Это может помочь дать ориентировочное заключение о клеточности костного мозга (например, около верхней или нижней границы нормы);
• мономорфность или полиморфность костного мозга;
• количество мегакариоцитов, если подсчет их в данной лаборатории проводится в мазке (см. подсчет мегакариоцитов);
• наличие гнезд раковых клеток (метастазы) или выявление гигантских клеток (Гоше, Нимана-Пика и др.);
• участки препарата, подходящие для подсчета миелограммы на большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов отдельно друг от друга и достаточным количеством исследуемых клеток).

Затем препараты исследует с иммерсионным объективом. При этом проводят дифференцированный подсчет миелокариоцитов (морфологические характеристики ретикулярных клеток и морфологические характеристики клеток миелоцитарного ростка описаны в соответствующих статьях). Считают подряд все попадающиеся клетки в разных участках мазка (если мазков несколько - считают клетки в разных мазках) общим количеством не менее 500, а затем выводят процентное соотношение клеток.

В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:

• недифференцированные бласты;
• все клетки гранулоцитарного ростка (при этом считают отдельно все клетки нейтрофильного и эозинофильного рядов, а также суммарное количество клеток каждого ряда, базофилы обычно считаются общим числом);
• все клетки моноцитарного ростка;
• все клетки лимфоидного ростка;
• все клетки эритроидного ростка и их сумма (мегалобласты, в случае их присутствия, считают отдельно от нормобластов);
• ретикулярные клетки (все их считают одним числом).

Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.

Костно-мозговые индексы.

Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.

Лейко-эритробластическое отношение

Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2,1 - 4,5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия).

Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.

Индекс созревания нейтрофилов

Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:

(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).

В норме этот индекс равен 0,5 - 0,9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.

Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов

Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка:

(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).

В норме ИСЭ равен 0,7 - 0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от «местных» лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

Клеточный состав костного мозга

Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью:

• пунктат бедный;
• пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови;
• в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает;
• лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен;
• единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты:

• клеточность костно-мозгового пунктата
• клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
• тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
• значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:

миелоидный росток:

• размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);
• наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.)
• наличие конституциональных аномалий гранулоцитов;

эритроидный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов);
• наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов)
• наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах);
• количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы (мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм);
• наличие дегенеративных изменений;
• наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме;
• степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная);
• количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скоплениями);
• особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать

• расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями),
• размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные);
• контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные);
• окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная);
• наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная);
• расположение ядра (центральное, эксцентричное);
• структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.);
• наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):

• клетки Березовского-Штернберга;
• клетки Ланганса;
• клетки Гоше;
• клетки Нимана-Пика;
• клетки Ходжкина;
• клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:

• размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др.;
• ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы);
• цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - «голоядерная клетка»), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фестончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей;
• ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления;
• структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д.;
• ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г
• Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 - 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, «Вища школа», 1991 г.
• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва «Медицина» 1975 г.
• Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, «Вища школа», 1988 г.
• Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Изъюрова, Е. М. Федина - Алгоритм исследования препаратов костного мозга - журнал «Справочник заведующего КДЛ» №1, январь, 2006 г.

Морфологическое исследование клеток костного мозга

Морфологическое исследование клеток костного мозга проводится в окрашенном препарате. Приготовление, фиксация и окраска мазков костного мозга осуществляются также, как и мазков периферической крови.

Морфология клеток мегакариоцитарного ростка

Мегакариобласты - родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда. Размер - около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка. Структура ядра грубее, чем у недифференцированного бласта, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Часто контуры клеток неровные, с отростками цитоплазмы и образованием "голубых" пластинок.

Морфология клеток ретикулярной стромы

Ретикулярные клетки довольно большого размера (18-30 мкм). Ядро круглое или овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1-2 ядрышка. Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пунктате костного мозга содержатся в небольшом количестве.

Подсчет миелокариоцитов

Для подсчета миелокариоцитов пунктат костного мозга разводят в 200 раз. Для этого к 4 мл 3 -5% раствора уксусной кислоты добавляют 0,02 мл пунктата. Содержимое пробирки тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева. После оседания форменных элементов (черезмин) подсчитывают миелокариоциты в 100 больших квадратах (аналогично подсчету числа лейкоцитов в периферической крови).

Морфология клеток моноцитарного ростка

Монобласт - родоначальная клетка моноцитарного ряда. Размермкм. Ядро большое, чаще круглое, нежносетчатое, светло-фиолетового цвета, содержитядрышка. Цитоплазма монобласта сравнительно небольшая, без зернистости, окрашена в голубоватые тона.

©18 Лабораторная диагностика

Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

Апластическая анемия - заболевание, характеризующееся глубоким угнетением кост­номозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костно­мозговых элементов с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трех ростков кроветворения (апластическая анемия) и с преимущественным нарушением эритро-поэза при относительно сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, крас-ноклеточная аплазия).

Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характе­ризуется панцитопенией - анемией, чаще нормохромной, реже (20-22 %) - гиперхромной, тромбоцитопенией, лейкопенией - за счет снижения гранулоцитов с относительным лим-фоцитозом [Романова А.Ф. и др., 1997].

В пунктате костного мозга при апластической анемии число миелокариоцитов (эритро-цитарного и гранулоцитарного рядов) снижено вплоть до полного их исчезновения, с за­держкой созревания этих клеток. Отмечают редукцию мегакариоцитопоэза. Наиболее вы­ражено поражение эритроидного ростка. В тяжелых случаях наблюдают значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза, гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения костного мозга. Для получения пунк-тата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у больного воз­можны «горячие карманы» кроветворения.

Иммунный агранулоцитоз - заболевание или синдром, при котором возникает прежде­временное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. В перифери­ческой крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до (2-1)10 9 /л с отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количест­ва и явлениями повреждения (пикноз и распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолиза­ция). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов,

тромбоцитов, гемоглобина не изменено, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате костного мозга при легких фор­мах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых грануло-цитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжелом течении аг­ранулоцитоза содержание костномозговых элементов и гранулоцитов уменьшено. Созрева­ние гранулоцитов на ранних стадиях нарушено, плазмоклеточная реакция выраженная. При­сутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления резкое увеличение в пунктате костного мозга числа промиелоцитов и миелоцитов, а в пери­ферической крови умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с карти­ной крови при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играют следующие факторы: вирусы, токсины тканевых гель­минтов, продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом возможна гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях эле­ментов в костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одноростковые, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфотического, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типахарактеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препара­тов, лечение кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.

В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейко­цитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтро-фильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильно-го ряда с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хро­ническом миелолейкозе в отличие от лейкемоидных реакций фиксируют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и мега-кариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа.Причинами возникновения этого типа ре­акций служат в основном гельминтозы - трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилои-доз, лямблиоз, миграция личинок аскарид, амебиаз и др. Реже они встречаются при коллаге-нозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях.

При данном типе реакции в периферической крови высокий лейкоцитоз - до (40-50)10 9 /л с высокой эозинофилией - 60-90 % за счет зрелых форм эозинофилов.

Исследование костного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику этого типа реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эо-зинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризу­ется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бласт-ных клеток, патогномоничных для лейкозов.

Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа

Инфекционный мононуклеоз- острое вирусное инфекционное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, ре­активным лимфаденитом и увеличением селезенки.

В периферической крови нарастающий лейкоцитоз от/л до/л за счет увели­чения количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50-70 %, моноцитов - от 10-12 до 30-40 %. Помимо этих клеток, могут выявляться плазматические

клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период ре-конвалесценции появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном ауто­иммунной гемолитической анемией.

В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение со­держания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10 % из них составляют атипич­ные мононуклеары.

Симптоматический инфекционный лимфоцитоз- острое доброкачественное эпидеми­ческое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.

В периферической крови выраженный лейкоцитоз от (30-70)10 9 /л до/л за счет увеличения количества лимфоцитов до 70-80 %. В 30 % случаев обнаруживают эозинофилы (6-10 %), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует лимфоидная метаплазия.

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболева­ний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.

Болезнь кошачьей царапины- острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечается лей­копения, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом - до (12-1б)-10 9 /л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфо­цитоз до 45-60 %, лимфоидные элементы, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму обычно не исследуют.

Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветвор­ных клеток, с обязательным началом в костном мозге.

Для острых лейкозов характерны следующие признаки:клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия, цитохими­ческие - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы:

А. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ),происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей - 85 %, у взрослых на его долю приходится 20 %).

Б. Острые нелимфобластные лейкозы (ОнЛЛ),происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15 %, у взрослых 80 % от общего количества ост­рых лейкозов).

Диагностика острых лейкозов

Постановка диагноза «Острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически - по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонко­сетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови.Ценную информацию при всех гемобластозах в пер­вую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохром-ной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание НЬ снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов - до 1,5-1,/л). Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содер­жание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь

возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах - от лейкопени-ческих цифр до 100-/л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в ‘/3 случаев, обыч­но он сопровождается высоким процентом бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лим-фоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда ти­пичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50 % всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до ка­тастрофических цифр (0,2-0,310 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на про­тяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейко­цитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болез­ни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клет­ки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.

Изменения в костном мозге.Пункция костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после анализа периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60 %), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопе­ния (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). На основании костномозговой пунк­ции ставится диагноз. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепа-нобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости помогает установить выра­женную бластную гиперплазию костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

Когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

Если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты состав­

ляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

Когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные

атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генера­лизации.

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне со­храненной гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миело­идных лейкозов (ОМЛ) и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы (схема 1.1).

Схема 1.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОМЛ) И МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (МДС)

Исследование лейкоцитарной формулы крови и миелограммы

Количество эритрокариоцитов (ЭКЦ) среди миелокариоцитов (МКЦ)

Процент бластов среди МКЦ

Процент бластов среди неэритроидных клеток (НЭК)

Бластов < 30 МКЦ

Бластов < 30 от НЭК

Бластов > 30 от НЭК

Властные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют из­вестные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными анало­гами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Изменения в спинномозговой жидкости.Спинномозговая пункция при остром лейкозе - обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции - - раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3-5 % случаев, но обнаружение этого синдрома сразу же заставляет относить та­кого больного к группе высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в спинномозговой жидкости высокого уровня белка, цитоза более 5 кле­ток в 1 мкл позволяет предположить наличие нейролейкоза. Для окончательного установле­ния диагноза готовят мазки и проводят морфологическое, цитохимическое и иммуноцитоло-гическое изучение клеток.

Острые нелимфобластные лейкозы

В настоящее время широко распространена Франко-американо-британская (ФАБ) классификация острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических при­знаках лейкозных бластов. Изучение природы бластов при нелимфобластных лейкозах сви­детельствует об их миелоидном происхождении, при этом родоначальницей опухолевого клона всегда является кроветворная стволовая клетка, потомки которой выполняют редуци­рованную программу дифференцировки.

ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов

МО - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоиднойдифференцировкой. При

данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30 % миелокариоцитов. Менее 3 % бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелоблас-там по результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).

Ml- острый миелобластный лейкоз без созревания.Бласты без зернистости или с еди­ничными азурофильными гранулами, могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны составлять 90 % или более из неэритропоэтических клеток. Более 3 % блас­тов пероксидазоположительны и содержат липиды.

М2- острый миелобластный лейкоз с созреванием.Бласты морфологически и цитохи-мически не отличаются от Ml, составляют от 30 до 89 % неэритропоэтических клеток. Па­лочки Ауэра, как правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоци-ты могут быть выявлены в вариабельном количестве (более 10 %) и часто имеют ненормаль­ную морфологию. Моноцитарные клетки составляют менее 20 % неэритропоэтических кле­ток (НЭК).

МЗ- острый промиелоцитарный лейкоз.Большая часть клеток соответствует неоплас­тическим промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно распо­ложенные гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и размере, часто состоят из двух долей.

М4- острый миеломонобластный лейкоз.Общее количество бластов в костном мозге составляет более 30 %; при этом более 20 % бластов костного мозга и/или более/л кле­ток периферической крови - монобласты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови обнаруживают более 5,/л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отли­чаются отчетливой диффузной реакцией на наличие а-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF. Характерным признаком М4 является увеличение концентрации лизоцима в крови и моче более чем в 3 раза.

М5- острый монобластный лейкоз.Бласты составляют более 30 % миелокариоцитов. В костном мозге среди НЭК 80 % и более - монобласты, промоноциты и моноциты. М5 по типу бластов разделяют на две формы:

М5а - монобласты составляют 80 % или более от всех бластов;

М5б - монобласты составляют менее 80 %, а остальные - промоноциты и моноциты, причем последние две формы клеток составляют в среднем 20 % бластов.

Мб- острый эритромиелоз. Вкостном мозге эритрокариоциты составляют более 50 % всех клеток и имеют морфологию с дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью, гигантскими формами. Бласты составляют более 30 % НЭК и могут относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме МЗ. Такие эритробласты часто выходят в периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на наличие а-на­фтилацетатэстеразы.

М7- острый мегакариобластный лейкоз(введен в ФАБ-классификацию в 1985 г.). Свыше 30 % клеток составляют незрелые, очень полиморфные бласты. Часто сильно базо-фильная цитоплазма бластов образует псевдоподии. Рутинная цитохимия не показательна. Часто бывает миелофиброз.

Особенности отдельных форм острых нелимфобластных лейкозов

Острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (МО)-

бластных клеток в крови от 20 до 97 %, количество нейтрофилов варьирует от 2 до 60 %, лимфоцитов - от 0 до 75 % [Морозова В.Т., 1977]. В костном мозге может наблюдаться то­тальная гиперплазия бластных элементов, редукция эритро- и мегакариоцитопоэза. Власт­ные клетки отличаются большим полиморфизмом, встречаются макро- и мезоформы 12-20 нм в диаметре.

Острые миелобластный (Ml, М2) и миеломонобластный (М4) лейкозыимеют практичес­ки одинаковые морфологические признаки и не отличаются по клинической картине забо­левания. На их долю приходится 62-73 % всех нелимфобластных лейкозов. Вместе с тем острый миеломонобластный лейкоз может быть представлен бластными клетками, принад­лежащими к миелобластам и монобластам, однако при этой форме лейкоза бласты чаще имеют цитохимические признаки как моноцитарного, так и гранулоцитарного ряда.

Частота ремиссий при острых миело- и миеломонобластном лейкозах в условиях совре­менной терапии составляет 60-80 % [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Продолжительность ремиссии достигает 12-24 мес, а продолжительность жизни больных может превышать 3 года. В 10 % случаев выздоровление.

Острый промиелоцитарный лейкоз (МЗ).Клеточный субстрат этой формы лейкоза состав­ляют бласты, характеризующиеся обильной азурофильной зернистостью и напоминающие промиелоциты. Размер бластов 15-20 нм, и они имеют большое эксцентрично расположенное ядро неправильной формы, иногда двудольное, нежной хроматиновой структуры. Нуклеола в ядре не всегда четко отграничена. Число бластных клеток, содержащих азурофильную зернис­тость, не менее 50 %. Считается, что если зернистость обнаруживают в 30-40 % бластов и более - это промиелоцитарный лейкоз, если менее 20 % - миелобластный. Возможны цито-плазматические выросты, которые лишены гранул. Базофилия цитоплазмы выражена в раз­личной степени. В костном мозге тотальная инфильтрация промиелоцитами. Число бластов в крови 40-85 % [Морозова В.Т., 1977]. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз резко угнетены.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается в 5-10 % случаев ОнЛЛ. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который появляется на фоне умеренной тромбоцитопении (20-/л). Развитие геморрагического синдрома обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, а также вы­свобождением гепариноподобных веществ из лейкозных клеток. Прогноз и исходы лечения значительно улучшаются при введении в программу полихимиотерапии даунорубицина и ре-тиноевой кислоты.

Острый эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо, Мб)- редкая форма лейкоза (5 % случаев от всех ОнЛЛ). Изменения в пунктате костного мозга не отличаются от М2.

Картина крови в начале заболевания может быть алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация: в кровь выходят эритрокариоциты или бласты, или и те, и другие. Анемия обычно умеренно гиперхромная, в крови встречаются нормобласты, ретику-лоциты составляют менее 1 %. Лейкопению и тромбоцитопению нередко выявляют уже в самом начале заболевания.

Острые лимфобластные лейкозы

Классификация ОЛЛ (табл. 1.35), разработанная ФАБ, основана на разделении лимфоб-ластных лейкозов по морфологическим особенностям бластов на три типа: микро-лимфоб-ласты (L1), менее дифференцированные клетки (L2), большие клетки, напоминающие им-мунобласты, идентичные опухолевым клеткам при лимфоме Беркитта (L3).

В костном мозге при остром лимфобластном лейкозе выраженная лимфатическая ин­фильтрация, с редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток пери­ферической крови и костного мозга характеризуется небольшим размером (9-14 нм) и ок­руглой формой. Бласты более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре оп­ределяется одна нуклеола. Цитоплазма имеет различную форму базофилии.

Большого практического значения разделение ОЛЛ на типы в соответствии с ФАБ-классификадией не имеет. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики лече­ния ОЛЛ более важное значение имеет фенотипическая классификация ОЛЛ, в основе кото­рой лежат представления о стадиях дифференцировки нормальных Т- и В-лимфоцитов. В табл. 1.36 приведена классификация ОЛЛ, разработанная Европейской группой по иммуно­логической характеристике лейкемий (EGIL).

Таблица 1.36. Иммунологическая характеристика ОЛЛ (EGIL, 1995, по Байдуи Л.В., 1997)

) нет экспрессии других маркеров CD10+ цитоплазматический IgM+ цитоплазматический или поверхностный К+ или L+

В соответствии с фенотипической классификацией выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ. Все Т-ОЛЛ отличаются экспрессией в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3 антигена (+). Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет, кроме цитоплазматического CD3, лишь один мембранный пан-Т-маркер - CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) обладают дополнительной экспрессией еще одного или двух пан-Т-маркеров - CD2 и CD5 при отсутствии на мембране CD1 и CD3 (см. также главу 7, раздел «Фенотипирование гемобластозов»).

Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антиге­нов - CD 19, CD22 и CD79a, которые подтверждают принадлежность лейкозных бластов к В-линии. ОЛЛ из В-лимфоцитов (предшественников) характеризуется также постоянной и высокой экспрессией антигенов гистосовместимости второго класса (HLA DR) и терминаль­ной деоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ). Выделение четырех фенотипических вариантов В-ОЛЛ основано на экспрессии определенных маркеров, приведенных в классификации (common-B-ОЛЛ - CD10, пре-В-ОЛЛ - цитоплазматический IgM и т.д.).

Стадии острого лейкоза

Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет выделение стадий острого лейкоза. В течение острого лейкоза можно выделить следующие клинические стадии (табл. 1.37).

Начальная стадия острого лейкозанередко диагностируется ретроспективно; чаще кли­ницист сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), кото­рый характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.

Полная ремиссия- состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а лимфоидных (вместе с 5 % бластных) - 40 %. Показатели пери­ферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее 1,5-10’/л и тромбоцито-пения не ниже/л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и дру­гих органов.

Неполная ремиссияхарактеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20 %, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, не­полное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.

Рецидивострого лейкоза - состояния, при которых нарастает число властных клеток в пунктате (более 5 %) и/или развитие внекостномозговых очагов кроветворения.

Терминальная стадия остроголейкоза характеризуется неэффективностью цитостатичес-кой терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, опу­холевые новообразования.

Таблица 1.37. Критерииоценки эффективности терапии острого лейкоза [Ковалева Л.Г., 1978]

Полная клинико-гемато-логическая ремиссия

Неполная клинико-гема-тологическая ремиссия

Нормализация (не менее 1 мес)

Гемоглобин - 90 г/л

Властных клеток не более 5 % Властных клеток не более 20 %

Снижение количества бласт-ных клеток по сравнению с исходными значениями

Хронические лейкозыХронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль, возникающая из полипотентной стволо­вой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Это подтверждают не только наличие патогно-моничной для ХМЛ аномальной Ph’-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэ-за (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миело-лейкозе (у 88-97 % больных), но и лимфобластные кризы с обнаружением Ph’-хромосомы в бластных клетках.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы:

▲Медленная, или хроническая, фаза ХМЛ обычно продолжается около 3 лет.

▲Фаза акселерации длится 1 - 1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть

заболевание в хроническую фазу.

а Финальная фаза ХМЛ - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, является гра-нулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выраже­на и встречается реже.