Министерство образования Российской Федерации

Государственный медицинский институт

Кафедра хирургии

Курс реаниматологии и интенсивной терапии

Курсоваяработа

«ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ»

ВВЕДЕНИЕ.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

КЛИНИКА СИСНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

МЕТОДЫ АТИВНОЙ ДЕТОКСКАЦИИ И ГЕМОКОРРЕКЦИИ

ГЕМОДИАЛИЗ.

ГЕМОСОРБЦИЯ.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

ВВЕДЕНИЕ

Под синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) подразумевается комплекс симптомов патологических состояний органов и систем организма, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов. Эндотоксикоз выявляется при клинической оценке тяжести синдрома эндогенной интоксикации (I -III степени) на фоне органной и полиорганной недостаточности. Эндотокемия - это накопление токсичных компонентов в крови. Экзотоксикоз развивается при случайном или умышленном приеме яда или больших доз лекарственных препаратов. Учитывая большую частоту отравлений и сравнительно невысокий уровень смертности (до 1 %), большинство больных с отравлениями лечат консервативно. К методам экстракорпоральной детоксикации прибегают только в случаях тяжелых отравлений, сопровождающихся моно- и полиорганной недостаточностью.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Эндогенную интоксикацию можно определить как неспецифический по большинству клинико - биохимических проявлений синдром несоответствия между образованием и выведением как продуктов нормального обмена, так и веществ нарушенного метаболизма. Приоритетное значение при этом приобрела концепция эндогенной интоксикации как отражения последствий нарушения макроциркуляции и микроциркуляции, реологии, газообмена и кислородного бюджета, иммунитета и противоинфекционной зашиты, а также управления интеграцией этих процессов. Значение этой концепции важно, потому, что ЭИ рассматривается. здесь с позиций общих закономерностей формирования полиорганных нарушений, неотъемлемую составную часть которых она составляет.

Наряду с этим понятие ЭИ базируется на концепции, представляющей детоксикацию ни как совокупность функционирования отдельных органов -печени, почек, легких, ЖКТ - а как систему трех взаимосвязанных, филогенетически обусловленных составных частей: монооксидозную систему, иммунную систему, выделительную систему.

В этом аспекте деятельность монооксигеназной системы микросомального окисления и иммунитета сопряжены и функционально скоординированы для обеспечения первого этапа детоксикации - распознавания токсинов - с последующей сорбцией и экскрекцией их печенью, почками, кожей, легкими, ЖКТ. Понять этот процесс позволяет теория так называемого неинфекционного иммунитета, основанная на признании роли иммунологических механизмов в системе химического гомеостаза. При этом иммунная система рассматривается как составная часть системы детоксикации, метабол изирующая разнообразные чужеродные токсины, осуществляя метаболический гомеостаз. Различия в деятельности системы микросомального окисления и иммунитета определяются различным характером токсинов - «мишений»: микросомальная система метаболизирует свободные ксенобиотики и низкомолекулярные токсины; прерогативой иммунитета -макрофагально -лимфоцитарного комплекса - является распознавание и нейтрализация макромолекул, соединений, конъюгированных с макромолекулярным носителем и в меньшей степени низкомолекулярных веществ.

Микросомальное окисление и иммунитет - равнозначные составляющие системы детоксикации - обеспечивают соответствующее звено метаболического гемостаза.

При этом нарушении взаимосвязи в системе между монооксигеназным и иммунным звеном проявляется несоответствием между скоростью накопления как патологических так и физиологических метаболитов по их трансформации и выведению, что приводит к накоплению в тканях и жидкостных секторах патологических продуктов клеточного распада, эндотоксинов, пирогенов, биологически активных веществ различных типов, нейромедиаторов, свободных радикалов и прочих продуктов.

Результатом этого являются два процесса воздействия на клетки монооксигеназной системы и иммунитета; разобщение окислительно восстановительного фосфолиривания, что приводит либо к гибели клетки, либо к снижению ее функциональной активности, а также возможно и прямое токсическое повреждение структур клеток. Следствием этого являются с одной стороны нарушение биохимического состава клеток, тканей, в том числе клеток крови, а с другой - нарушение антителопродукции, лимфоцитотоксичности, нарушение синтеза медиаторов ответа.

Следовательно, ЭИ развивается или как результат разбалансировки составляющих системы детоксикации - или при несостоятельности одного из звеньев, или одновременно всех составляющих. Это определяет сущность ЭИ, ее общие и отличительные черты в зависимости от основной причины, т.е. этиологии заболевания, а также степень ее тяжести соответственно числу органов и составляющих частей детоксикации, вовлеченных в патологический процесс.

Соответственно изложенным представлениям, можно выделить несколько групп маркеров ЭИ:

1. биохимические маркеры ЭИ

2. иммунологические маркеры ЭИ

3. интегральные маркеры ЭИ.

ЭН есть полиэтиоологичный и полипатогенитический синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) - избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Она представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее:

Источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС;

Биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов запределы источника;

Механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам - мишеням, к органам биотрансформации и /или экскрекции;

Механизмы иммобилизиции и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскрекции токсических продуктов;

Эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической агрессии, в результате которой ЭИ в значительной мере теряет свою специфичность.

Хотя ЭИ полиэтиологична, можно выделить следующие основные первичные механизмы ее развития:

Продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит,острая пневмония);

Резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т.д.);

Реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением АИК и т.д.);

Ретенцинный, при котором накопление ЭТС происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (ОПН ОпечН);

Инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно кантаминированного желудочно -кишечного тракта.

В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

Вопрос о том, что является такими токсическими субстанциями и обуславливать тяжесть состояния пациентов, сложен и противоречив, т.к. многие вещества в зависимости от их концентрации могут оказывать и благоприятное, и неблагоприятное функциональное воздействие, большинство из них вообще не идентифицированы.

ДЕЛЕНИЕ ЭТС ПО МЕХАНИЗМУ ОБРАЗОВАНИЯ:

· продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях (лактат, пируват, мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубин глюкуронид и др.);

· вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме (кетоны, альдегиды, спирты, карбоновые кислоты, аммиак и др.);

· продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции и /или из ЖКТ при нарушении барьерной функции мембран (липазы, лизосомальные ферменты, катионные белки, миоглобин, индол, скатол, фенол и др.);

· компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях;

· активированные ферменты (лизосомальные, протеолитические, продукты активации калликриин - кининового каскада, системы свертывания крови и фибринолиза);

· медиаторы воспаления, биогенные амины, цитокины, простагландины, лейкотриены, белки острой фазы и др. биологически активные вещества;

· активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов;

· микробные токсины (экзо - и эндотокины) и другие факторы патогенности микроорганизмов (патогенных, условно патогенных, непатогенных);

· иммуночужеродные продукты клеточного распада, антигены и иммунные комплексы - агрессоры.

ДЕЛЕНИЕ ЭТС ПО МЕХАНИЗМУ ВЫВЕДЕНИЯ:

· газообразные вещества - выделяются через легкие;

· гидрофильные низко- и среднемолекулярные вещества -транспортируются белками и/или клетками крови в печень и легкие, где биотрансформируются при участии монооксигеназной системы или претерпевают изменения в реакциях связывания с последующим удалением через почки, кожу, ЖКТ;

· гидрофобные - и среднемолекулярные вещества - связываются с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системы;

· высокомолекулярные соединения - элиминируются моноцитарно макрофагальной системой (до 80 % макрофагов организма находится в печени).

В настоящее время одной из наиболее сложных проблем интенсивной терапии является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), сопровождающий значительное количество патологических состояний (шок, перитонит, панкреатит и др.), которые по мере своего развития могут приводить к летальному исходу.

Прогрессирование эндотоксикоза обусловлено накоплением в крови различных по происхождению, химической структуре и биологическому воздействию веществ, именуемых эндотоксинами. Эндотоксины способствуют развитию острой почечно-печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приводя в конечном итоге к появлению крайне тяжелого состояния - синдрома мультиорганной дисфункции.

Эндогенная интоксикация - клинический синдром, возникающий при различных по этиологии патологических состояниях, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов нарушенного обмена веществ, метаболитов, деструктивных клеточных и тканевых структур, разрушенных белковых молекул, pi сопровождающийся функциональными и морфологическими поражениями органов и систем организма.

Выделяют три основных звена, которые определяют тяжесть состояния больных и выраженность клинической симптоматики : токсемия, нарушение микроциркуляции, угнетение функций собственных детоксицирующих и защитных систем организма.

Основным звеном патогенеза синдрома эндогенной интоксикации является токсемия. К сожалению, четкая дифференциация токсических веществ эндогенного происхождения практически невозможна. Однако в каждом конкретном случае можно выделить "первичные" и "вторичные" эндотоксины. Так, при ожогах, синдроме длительного раздавливания, облитерирующих сосудистых заболеваниях "первичными" являются продукты белковой деградации, "вторичными" - продукты естественного метаболизма, накопление которых в организме является следствием угнетения функций естественной детоксикации и экскреции.

Эндотоксемия , нарушая тонус периферических сосудов, реологию крови, кинетические и механические свойства форменных элементов крови, приводит к тканевой гипоксии, которая является одним из важных звеньев патогенеза СЭИ, течение которого усугубляется снижением функции органов естественной детоксикации и экскреции. Токсины блокируют места связывания молекул альбумина, что ведет к снижению эффективности проводимого медикаментозного лечения, поскольку этот белок является транспортным агентом для многих фармакологических препаратов.

Клиника синдрома эндогенной интоксикации.

Сопоставление экспериментальных и клинических исследований позволило выявить следующие стадии развития синдрома эндогенной интоксикации .
I стадия синдрома эндогенной интоксикации . Реактивно-токсическая возникает в ответ на формирование первичного деструктивного очага или травматического повреждения. Лабораторными признаками этой стадии являются повышение в крови уровней молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ДК и МДА), возрастание ЛИИ.

II стадия синдрома эндогенной интоксикации - стадия выраженной токсемии развивается после прорыва гастогематического барьера, когда в циркулирующую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся в первичном очаге интоксикации, с последующим распространением и накоплением в организме. В зависимости от состояния организма, его резистентности и исходного уровня детоксицирующих и иммунных систем выделяют компенсированную и декомпенсированную стадии выраженной токсемии.

III стадия синдрома эндогенной интоксикации - мультиорганной дисфункции (СМОД) наблюдается при дальнейшем прогрессировашш патологического процесса как следствие тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсацш!. Клинически эта стадия Проявляется нарушением сознания, гипоксией, выраженной сердечной Недостаточностью, олигурией, паралитической непроходимостью кишечника. В крови определяется высокая концентрация креатинина, мочевины, билирубина.

> Интоксикация организма

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что такое интоксикация?

Интоксикация организма - патологическое состояние, вызванное негативным воздействием различных токсических веществ, которые могут попасть в организм извне либо образоваться в нем самом вследствие развития отдельных заболеваний. В зависимости от того, каким путем яд проник в организм, выделяют экзогенную и эндогенную интоксикации.

Экзогенное отравление

Экзогенную интоксикацию еще называют общим отравлением. Данное состояние возникает и развивается при попадании в организм человека ядов и токсических веществ: мышьяка, селена, бериллия, тяжелых металлов, фтора, хлора, йода. Отравляющим веществом могут быть токсины ядовитых растений, микроорганизмов или животных. Яд может проникать в организм через кожу, слизистые, через пищеварительный тракт и дыхательные пути. Иногда причиной общего отравления выступает не само ядовитое веществ, а продукты его преобразования. Чаще всего встречается экзогенная интоксикация, причиной которой является передозировка алкоголя или наркотиков.

Эндогенная интоксикация

Эндогенная интоксикация обозначается терминами «эндотоксикоз», «аутоинтоксикация». Это состояние развивается вследствие нарушения выведения продуктов обмена из организма при некоторых заболеваниях. Эндогенная интоксикация всегда наблюдается при злокачественных новообразованиях, инфекционных болезнях, при нарушении работы почек и кишечника. Самоотравление может развиться, если в организме вырабатываются в избыточном количестве и накапливаются биологически активные вещества (гормоны щитовидной железы, адреналин и пр.). Эндогенной интоксикацией сопровождаются ожоги и серьезные травмы различного происхождения. Эндотоксикоз имеет место при ревматоидном артрите, остром панкреатите, сепсисе и другой патологии.

Клинические проявления

Клинические проявления интоксикации достаточно широки. Все зависит от характера и концентрации токсического вещества, а также от степени отравления. Острая интоксикация проявляется следующими симптомами: высокая температура, сильная боль в суставах и мышцах, рвота, понос. Если токсины очень ядовиты, возможны потеря сознания и даже кома.

О состоянии подострой интоксикации говорят субфебрильная температура (до 38 градусов), головная и мышечная боли, нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта, сонливость и постоянное чувство усталости.

Хроническая интоксикация развивается как результат недолеченного до конца острого отравления либо при нарушении выведения из организма продуктов обмена и характеризуется такими симптомами: раздражительность, депрессивные состояния, бессонница, общая слабость, хронические головные боли, изменение веса, серьезные проблемы со стороны ЖКТ (метеоризм, поносы, запоры).

Интоксикация в большинстве случаев негативно отражается на состоянии иммунитета и кожных покровов. Появляется неприятный запах тела, возникают различные кожные болезни (дерматит, фурункулез, угревая сыпь), проявляются аллергические реакции, значительно понижается устойчивость организма к вирусам и бактериям, иногда развиваются аутоиммунные патологии.

Лечение интоксикации

При лечении интоксикации основные усилия направлены на обезвреживание ядовитых веществ посредством применения антидотов (вазелиновое масло, активированный уголь, гипохлорит натрия, перманганат калия) или антитоксических сывороток. Следующий шаг - ускорение выведения токсинов из организма (промывание полостей, обильное питье, применение слабительных и мочегонных лекарственных средств, кислородная терапия, переливание кровезаменителей). В любом случае правильное лечение может назначить только опытный доктор, поэтому при первых же симптомах отравления необходимо обращаться за помощью без промедления. Самолечение опасно для здоровья, а иногда и для жизни человека.

ГЛАВА 13. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
медиаторы воспаления и другие биологически активные веще­ства (БАВ);

Класс среднемолекулярных веществ различной природы;

Перекисные продукты;

Неоднородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тка­ней;

Агрессивные компоненты комплемента;

Бактериальные токсины (экзо- и эндотоксины).

Эндотоксины вызывают деструкцию белков и линидов клеток, бло­кируют синтетические и окислительные процессы. Особо следует акцен­тировать внимание на биологически активных веществах (БАВ) и средних молекулах (СМ).

Существуют четкие корреляции между концентрацией в крови и тканях продуктов калликреин-кининового каскада, биогенных ами­нов и степенью структурных поражений при многих острых процессах. Во всех случаях увеличение активности медиаторов воспаления сочета­ется с усилением тяжести поражений органов и систем (С. А. Симбир-

цев, Н. А. Беляков, 1994).

Эндотоксины оказывают прямое и опосредованное воздействие на структуру клеток, сами клетки, системы и органы (дистантное дей­ ствие).

По действию на уровне клеточных структур эндотоксины можно классифицировать следующим образом (С. А. Симбирцев, Н. А Беляков
обладающие цитолитическим эффектом;

Активаторы лизосомальных ферментов;

Блокаторы митохондриальной энергетики;

Инициаторы свободнорадикальных процессов;

Ингибиторы рибосомалъного синтеза;

1 способные к воздействию на различные клеточные образования.

Дистантное действие эндотоксинов выражается поражением сис­ темы микроциркуляции, которое наблюдается как в виде изолиро­ванных вне- и внутрисосудистых расстройств, так и комбинирован­ных изменений. К внесосудистым изменениям относят нарушение ре­гуляции тонуса периферических сосудов, среди внутрисосудистых из­ менений основное место отводят нарушениям реологического состоя­ния крови, нарушениям транскапиллярного и трансмембранного об­мена.

На уровне межорганньгх и межсистемных влияний (днстаитное повреждение) действие эндотоксинов преломляется следующим обра- ; юм (С. А Симбирцев, Н. А. Беляков (1994):

" активаторы комплемента и белых клеток крови;

1 активаторы калликреин-кининовой системы;

" активаторы коагуляции и фибринолизиса;

" вещества, изменяющие тонус гладкой мускулатуры;

Индукторы агрегации;

" воздействующие на проницаемость сосудистой стенки.

Это разделение на группы носит элемент условности, поскол» ку нет четкой границы между особенностями действия эндотоксин нов, когда одни и те же вещества запускают каскадные реакции повреждающий эффект тканевых структур осуществляется сине гическим влиянием с одномоментным включением защитных меха­низмов.

Заключение. Развитие процесса интоксикации можно представил

как поступление эндотоксинов из мест образования (очаги воспале*
ния, иммунная система, печень как источник синтеза патологически
белков) в кровоток. Через кровь они попадают в органы фиксации ц
биотрансформации (печень, иммунная система, легкие), органы вй"З
деления патологических субстанций (печень, почки, ЖКТ, легки*
кожа), а также в органы и ткани депонирования патологических су,
станций (жировая, нервная, костная ткань, органы эндокринной ей-
стемы, лимфоидная ткань). При различных патологических состояний
ях, когда количество естественных продуктов жизнедеятельности орга­
низма, появившихся в больших количествах в биологических средах,
также заведомо агрессивные компоненты превышают возможности и»
биотрансформации, развивается СЭИ (К. Я. Гуревич, А. Л. Костючен-
ко, 1994). ""

2. Тканевая гипоксия

Тканевая гипоксия вызывается эндотоксинами, нарушающи^ ми процессы усвоения кислорода на тканевом уровне. Интеграль-| иым показателем оценки степени тяжести гипоксии является опреч деление парциального давления кислорода в артериальной кровш (р О,) (см. также главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТА-1 ТОЧНОСТЬ).

3. Угнетение функции собственных детоксицирующих и защитных систем организм

р Необходимым звеном, способствующим развитию и трансформа- ;

ции СЭИ в полиорганную недостаточность, является (В. А. Остапен-ко, 1994):

1. Угнетение (снижение) функции органов и систем естественной деток-."

сикации. К ним относится:

Развитие недостаточной детоксикационной, экскреторной и син­
тетической функций печени; ;

Экскреторной функции почек;

Нереспираторных функций легких.

2. Угнетение (снижение) защитных систем организма. К ним относится:

Вторичная иммунологическая недостаточность;

Угнетение систем естественной резистентности;

Угнетение антиоксидантной защиты.

Рассмотрение патогенеза СЭИ в свете взаимосвязанности и обус­ловленности различных звеньев имеет важное прикладное значение в обосновании методов лечения.

Клиника

Характерными проявлениями СЭИ яатяются симптомы снижения (угнетения) уровня сознания во всем их диапазоне от ясного до полно­го выключения (см. раздел 23.2. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ и главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Имеющиеся нарушения сознания сопровождаются слабостью , мышечными и головными болями, тошнотой, рвотой, сухостью слизи­стых оболочек, тахикардией, тахи- или брадипноэ, гипо- или гипер-термией. На первоначальных этапах развития СЭИ клинические прояв­ления не в полной мере отражают степень ЭЙ, но в последующем появляется четкая корреляция между клиническими проявлениями и лабораторными данными (см. табл. 1.13., 1.14.).

Клиническими проявлениями СЭИ также являются нарушения капиллярной перфузии, реологических свойств крови, водного и элек­тролитного баланса в тканях; нарушения сосудистого тонуса и дефи­цит ОЦК (при развитом СЭИ - резкая гипотензия); нарушения свер­тываемости крови (тромбозы, ДВС-синдром); кард иод епрессия; рес­пираторный дистресс-синдром; тканевая гипоксия, деструкция ткани и, как исход кооперативного действия неблагоприятных, условий, - органная (например, острая почечная) или полиорганная недостаточ­ность,

Клинические проявления СЭИ имеют много общего с шоковыми состояниями (см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ) и при тяжелом течении определяют картину эндотоксического шока. Практически все тяжелые интоксикации, связанные с травмой, ишемией, ожогами и др., имеют отчетливый эндотоксемический компонент, т. е. сопровождают­ся появлением в крови бактериальных эндотоксинов, даже при отсут­ствии диагностируемой бактериемии (В. В. Банин, 1994).

Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций

Оценка степени тяжести СЭИ строится на клинических и лабора­торных данных. Последние включают в себя следующие группы иссле­дований (Н. А. Беляков, М. Я. Малахова, 1994). !. Гематологические:

НСТ-тест (отражает активацию пероксидазных систем нейтро-филов);

Лизосомально-катионный тест (определение катионных белков гранул оцитов);

Дегенеративные изменения лейкоцитов (токсигенная зернистость, включения Князькова-Деле, зерна Амато, гиперсегментация ядер и др-);

угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов;

Способность к транспорту веществ низкой и средней молеку/ ной массы {ВНСММ).

2. Биохимические и биофизические:

Вещества средней молекулярной массы (ВСММ) в биологичео] ких жидкостях и олигопептические фракции (ОП);

Компоненты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антио! сидантной системы (АОС);

Хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов;|

Электронный парамагнитный резонанс (ЭПР); ядерно-магнш ньш резонанс (ЯМР);

Предельные углеводороды в выдыхаемом воздухе;

Компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, ликреин-кининовая система, некоторые классы простаглащц. нов (ПГ) и др.;

Метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жиэ ненно важных органов.

3. Микробиологические и иммунологические:

Бактериальные токсины (лимулюс-тест - определение бактер! альных липополисахаридов (ЛПС), иммунологические выявления бактериальных антигенов);

Динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи;

Определение компонентов комплемента;

Интегральная оценка выраженности иммуносупрессии;

4. Расчетные критерии:

Лейкоцитарный индекс интоксикации {ЛИИ);

Клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Га риэлян, Малаховой, Гринева и др.).

5. Биологическое тестирование

В течение последних лет общепризнанным биохимическим мар! ром наличия и оценки степени тяжести СЭИ является определение с{

них молекул (Н. И. Габриэлян и соавт., 1981, 1983; В. К. Гостищев| соавт., 1992). В настоящее время сформировано понятие о био> ческом «субстрате» как мере метаболического ответа организма агрессивный фактор. Это вещества низкой и средней молекуля; массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) (М. Я. Малахова, 1994, 195

Примечание. 1. ВНСММ представляют собой небелковые вещее любой природы: мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, М
мами ВНСММ являются термины: средние молекулы, вещества средней молекулярной массы, вещества низкой и средней молекулярной массы.

2. ОП представляют собой пептиды с молекулярной массой не более 10 кД. ОП состоят, по крайней мере, из двух пулов: регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) пептиды. РП - тканевые гормоны, играющие важ­ную роль в процессе жизнедеятельности, концентрация которых в крови строго контролируется. НП имеют несколько вариантов образования, глав­ными из которых являются поступившие извне (бактериальные, ожого-вые, кишечные токсины) и образовавшиеся внутри организма (продукты аутолиза, ишемии, гипоксии органов) процессы внеклеточного (в крови) неорганического протеолиза, т. е. пептиды с нерегулируемым уровнем и не­предсказуемыми свойствами (М, Я. Малахова, 1994).

Величины некоторых клинических и биохимических показателей, наиболее часто используемых для оценки степени эндогенной инток­сикации, представлены в табл. 28 и 29.

Обшие принципы детоксикации основываются на купировании основных звеньев патогенеза СЭИ. Ведущее значение принадлежит эфферентным (направленным на выведение) методам коррекции. Прин­ципы активной детоксикации основываются на стимуляции и/или моделировании физиологических процессов детоксикации. В основе биологической детоксикации лежат три основных механизма (К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, 1994):

Первым из них является биологическая трансформация токсичес­ ких субстанций в печени. Главную роль в ее реализации играет моно-аминоксидазная система печени, а в основе ее функционирования лежат процессы окисления и действия БАБ-ферментов. Этот механизм моделируется такими операциями, как оксигенация крови, фотомо­дификация крови, перфузия через ксеноорганы, срезы органов и кле­точные взвеси.

Вторым биологическим механизмом детоксикации является разве­ дение и связывание токсических субстанций. 1п у!уо это реализуется процессами аутогемодилюции и функционирования иммунной систе­мы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных меха­низмов чужеродные вещества. Этот механизм моделируется комплек­сом сорбционных методик: гемо- и плазмосорбции, лимфо-, ликворо-сорбции и др.

Третьим важным механизмом детоксикации служит элиминация (удаление) токсических субстанции. Он обеспечивается функциониро­ванием почек, печени, легких, ЖКТ, кожи. Этот механизм моделиру­ется при проведении плазма- и цитофереза, гемодиализа, гемо- и ультрафильтрации и др.

Классификация интра- и экстракорпоральных методов эфферен­тной терапии, в зависимости от моделирования ими биологических Процессов детоксикации выглядит следующим образом.

1. Биотрансформация токсических субстанций:

Непрямое электрохимическое окисление крови;*

Гемоксигенация;

Перфузия через ксеноорганы и клеточные взвеси;

Фото модификация крови.*

2. Разведение и связывание (иммобилизация) токсических субстанций:

Инфузионная гемодилюция; *

Гемосорбция;

Штазмосорбция;

Лимфосорбция;

Готазмолимфосорбция;

Ликворосорбция.

3. Элиминация (удаление) токсических субстанций:

Форсированный диурез;*

Перитонеальный диализ; *

Энтеросорбция;*

Кишечный диализ;*

Гемодиализ;

Замещение крови;

Плазмаферез;

Гемофильтрация;

Ультрафильтрация.

Примечание. * отмечены интракорпоральные методы лечения.
(см. главу 5. ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА). Для определения сн, жения (угнетения) уровня сознания можно использовать шкалу Гл (см. табл. 1.5).

Другим характерным признаком СЭИ является сокращение по"

сового диуреза, обусловленное поражением почечных канальцев
типу острого нефроза и потери жидкости (рвота, понос, выход жь
кости во внеклеточное пространство). Вследствие этого происход
дополнительное отравление организма невыведенными продукта
белкового обмена. Каждой степени СЭИ соответствует определена
суточный диурез (см. табл. 1.13). Критическим является почасовой диу^
в объеме 40 мл/час и менее. При тяжелой степени интоксикации
переходом олигурии в анурию возможно формирование ОПН (с*
главу 12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТО
НОСТИ). .(

Появление желтушности кожных покровов и склер является п к гностически неблагоприятным признаком, так как это свидетельств; ет о развитии острой печеночной недостаточности и снижении дето сикационных возможностей организма (см, главу 12 ОСТРАЯ П ЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ).

При «чистых» ранениях, несмотря на выраженные симптомы и, токсикации, температура тела может быть нормальной или даже тн ниженной. Для гнойно-воспалительных заболеваний характерна ге] тическая температура тела с подъемом к вечеру до 38-40°С и рез снижением почти до нормы к утру.

Гемодинамические изменения при СЭИ, как впрочем и все д гие, не являются специфическими. Причиной учащения пульса, с| жения АД могут быть шок, реакция на боль, кровопотерю, предш& вующая сердечная недостаточность. Следует помнить, что снижец, давления ниже 90 мм рт. ст. характерно для шока И степени (см главу ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).

Основные биохимические показатели СЭИ на фоне перитон представлены в табл. 2.13.

Хирургическое лечение. При активном вмешательстве на ранних,. днях ЭЙ достаточно ликвидировать причину, чтобы прервать дальн шее развитие эндотоксикоза. При запущенных формах продукты про жуточного обмена накапливаются в сосудистом русле и паренхима ных органах, вызывая полиорганную недостаточность, поэтому хиь гическое устранение очага воспаления и его санация способствуют ли видации лишь отдельных компонентов ЭЙ.

Консервативное лечение больных с ЭЙ должно строиться с д.-том степени эндотоксикоза (В. К. Гостищев и соавт., 1994). К общи методам воздействия на ЭЙ относятся инфузионная терапия, разли* ные способы экстракорпоральной детоксикации (см. выше), гиперб^ рическая оксигенация.

Таблица 2.13. Биохимические показатели крови при эндогенной

интоксикации различной степени, М±т

(В. К. Гостищев и соавт., 1992).

Показатель	Степень эндогенной интоксикации
	Т	II	III
Билирубин, мкмоль/л:
общий	12,3±0,01	17,46+0,001	17,7±0,01
прямой	5,4±0,05	8,1+0,07	9,4+0,01
непрямой	6,9±0,03	9,3±0,01	8,4+0,01
Мочевина сыворотки крови (норма 6,64+0,47 ммоль/л)	7,47±.0,52	10,1+0,69	16,34+1,8
Общий белок, г/л	71,3+0,01	62,5±0,01	58,4±0,016
Трансаминазы, ммоль/(ч-л)
АСТ	0,4+0,01	0,6+0,02	0,97±0,002
АЛТ	0,38±0,004	0,58±0,01	1Д±0,01
ЦИК, усл. ед.	30,1 +0,06	36,3+0,001	78,8+0,02
НТ, ед. 1 мл	23,3+0,02	49,2+0,003	57,3±0,02
СМ, усл. ед. при 280 нм	0,283+0,001	0,57+0,002	0,775+0,002
СМ, усл. ед. при 254 нм	0,312+0,0003	0,704±0,000	0,981+0,0001
Концентрация среднемолекулярных пептидов (норма 0,182+0,015 усл. ед.)	0,266+0,03	0,4±0,06	0,535±0,06
Лейкоцитарный индекс интоксика­ции (ЛИИ, норма 1)	3,1+0,4	5,4+0,07	6,8±0,03
Лимфоцитарный индекс интоксика­ции (ЛфИИ, норма 1,3±0,5)	1,3+0,5	8,7+0,7	11,6±0,4
Парамецийный тест (норма 18,1+2,44 мин.)	16,4±0,66	12,1+0,87	9,64±0,81

Примечание. 1. ЦИК - циркулирующие имунные комплексы; НТ - некротические тела; СМ - средние молекулы,

(лф + мо)х(э-И)

ми - мцелоциты;

с - сегментоядерные лейкоциты;

то - метамиелоциты;

п - палочкоядерные лейкоциты; пл - плазменные клетки; лф - лимфоциты; мо - моноциты;

э - эозинофилы; 2-3 - стабилизация;

4-9 - значительная бактериальная концентрация; Ю и выше - бактериальный шок. Примечание. Рост ЛИИ и падение лейкоцитоза - плохой прогноз.

Больному необходимо обеспечить полноценное парентеральн

Общий объем вводимой жидкости в период острой интоксика* ции - 4-5 л/сутки. Из этого количества 2,5-3 литра должно прихо-1 диться на кристаллоидные растворы, остальное - коллоиды и бел-! ковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин). Выбор инфу-1 зионно-трансфузионных сред, их комбинация определяются характе-1 ром волемических нарушений, дефицитом белкового и электролитной го состава крови. Коррекцию вод но-электролитного состава осущест вляют с помощью солевых растворов типа Рингер-Локка. Ко цию диспротеинемий проводят с помощью белковых гидролизато! плазмы и протеинов.

Простым и широко используемым методом лечения ЭЙ являете форсированный диурез, основанный на использовании естественно! процесса удаления токсических веществ из организма. Предварительнс проводят умеренную гемодилюцию, для чего используют растворы кр* сталлоидов, низкомолекулярных декстранов, а при гиповолемии - белве дится 1000 мл физиологического раствора, 200 мл 4% раствора бикау боната натрия и 400 мл реополиглюкина, затем маннитол из расче 1 - 1,5 г/кг или 40-80 мг лазикса; после этого продолжают вливание раствора глюкозы, белковых препаратов (плазма крови, раствор альб) мина, белковый гидролизат) в объеме 1000-1500 мл. Кроме того , состав трансфузионных сред включают растворы хлорида каш (40-60 мл 10% раствора или 100-120 мл 4% раствора дробно) хлорида натрия (50 мл 10% раствора), хлорида кальция (30 10% раствора) для коррекции неизбежной при проведении мете дики форсированного диуреза потери электролитов. Лечение ществляется под контролем почасового диуреза и ЦВД, электр

Антибактериальная терапия проводится препаратами широко! спектра действия в сочетании трех препаратов разных групп. П] этом учитывается вид микроорганизма и его чувствительность препарату.

В качестве иммунокоррегирующей терапии используют иммунс модуляторы: Тактивин (синоним: Т-активин) по 1 мл 0,01 % раствори ра и/к (ежедневно, курс 10-12 инъекций), тималин, взрослым 5-20 мг ежедневно (30-100 мг на курс), левамизол (обычно 50 м* 3 раза в день в течение 4-5 дней, через 7 дней курс повторяют; ил! по 150 мг 1 раз/день, курс 5-7 дней), диуцифон по 0,1 г 3-4 раза день или вводят в/м по 4 мл 5% р-ра (0,2 г) 1 раз в сутки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Банин В. В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тези­сы международного симпозиума 14-16 июня 1994 - С.-Петер­бург, 1994.-С. 10-17.

2. Беляков Н. А., Малахова М. Я. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы междуна­родного симпозиума 14-16 июня 1994. - С.-Петербург, 1994. - С. 60-62.

3. Габриэлян Н. И., Левицкий Э. Р., Щербаков О. И. идр. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии. // Тер. арх., 1983, №6. - С. 76-78.

4. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. - М.: Медицина, 1992. - 224 с.: ил.

5. Гуревич К. Я., Костюченко А. Л. Современная концепция примене­ния методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпо­зиума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петербург, 1994. - С. 89-94.

6. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А. И. Мартынов - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 15ВЫ 5-88816-025-3.

7. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С. Патогенез эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях и методы его коррекции. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994г. - С.-Петербург, 1994. - С. 37.

8. Малахова М. Я. Формирование биохимического понятия «суб­страт эндогенной интоксикации*. В кн.: Эндогенные интоксика­ции. Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петербург, 1994. - С. 38.

9. Малахова М. Я. Методы биохимической регистрации эндогенной ин­токсикации. // Эфферентная терапия, 1995., том 1, №1. - С. 61-64.

10. Малахова М. Я., Беляков Н. А., Симбирцев С. А., Ершов А. Л. Количественная оценка тяжести критического состояния и фаз развития эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интокси­кации; Тезисы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петербург, 1994. - С. 77.

11. Остапенко В. А. К патогенезу синдрома эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпози­ума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петербург, 1994. - С. 43.

12. Руководство для врачей скорой медицинской помощи./Под ред. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: «Невский диалект», 2001. - 704 с.: ил.

И. Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Патофизиологические апекты эн­догенных интоксикаций. В кн.: Эндогенные интоксикации. Тези­сы международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - С.-Петер­бург, 1994.-С. 5-9.

1

Введение

Эндогенная интоксикация (ЭИ) мо-жет, как сопровождать самые разные виды заболеваний, так и выступать в качестве самостоятельного синдрома , усугуб-ляя течение сопутствующих заболеваний.

В последние годы имеется тенден-ция к универсализации синдрома ЭИ и его неспецифичности . Детальное изучение клинических и лабораторных изменений позволило выявить наличие синдрома и при значительно более благоприятно про-текающих заболеваниях , при которых ЭИ не представляет угрозы, но значитель-но ухудшает качество жизни больных: при неосложненном инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца , в педиат-рической практике , у пожилых , деформирующем остеоартрозе и т. д. На современном этапе хронические дерма тозы рассматриваются в некоторой степени и как экзотоксическая патология. Усугуб-ление тяжести заболевания, его торпидное течение закономерно отмечаются на фоне разбалансированности биохимического и иммунологического гомеостаза вследствие нарушения процессов пролиферации, по-вреждения клеточных мембран и измене-ния их проницаемости, накопления в крови ЦИКидр. .

Синдром эндогенной интоксикации относится к числу наиболее распростра-ненных в клинической практике и наблю-дается при самых различных, этиологиче-ски и патогенетически нетождественных состояниях .

Изучение системы крови, метабо-лизма, нейроэндокринной регуляций и им-мунитета у пациентов в состоянии хрони-ческой интоксикации обнаруживает сдвиги гомеостаза, характерные для хронического стресса с соответствующим снижением резистентности организма. Попадающие в организм соединения и внутренние мета-болиты подвергаются детоксикации. Зна-ние принципа реакций, лежащих в основе этого процесса, важно для понимания стратегии дальнейшей коррекции эндотоксичности . Знание этих механизмов лежит в основе поиска функциональнодиагностических приемов оценки эндотоксичности, а также разработки подходов к коррекции терапии. В последнее время в диагностике ЭИ важное место отводится определению веществ среднемолекулярной массы . Это обусловлено тем, что в со-став веществ среднемолекулярной массы входят продукты катаболизма белков, олигосахара, производные глюкуроновых кислот, нуклеотиды, биологически активные вещества, которые сами могут оказывать повреждающее и токсическое воздействие на мембраны клеток, увеличивать прони-цаемость сосудов, вызывать тканевую ги-поксию .

В связи с этим большое значение для диагностики эндотоксикоза придается ла-бораторным исследованиям.

Клинике, патогенезу и лечению ЭИ посвящено в последние годы большое ко-личество публикаций, в том числе обзор-ного характера .

Клинические проявления симптомокомплекса ЭИ малоспецифичны и характе-ризуются общей слабостью, чувством разби-тости, нарушениями сна и аппетита, мышеч-ными и головными болями и т. д. .

В последние годы в иностранной ли-тературе достаточно широкое распростра-нение получила оригинальная концепция сущности синдрома ЭИ: возникновение системного (генерализованного) воспале-ния (systemic inflammatory response syn-drome - SIRS) , к которому могут привести такие различные патологические процессы, как тканевая деструкция и вы-раженная гипоксия тканей, хроническое отравление.

В начале процесса токсины и мета-болиты поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяют-ся из патологического очага (воспаление, травмированные ткани, опухоли и т. д.). Если защитные системы организма в со-стоянии обезвредить эти вещества, клинической симптоматики может и не возник-нуть, хотя при любом патологическом со-стоянии, возможно, существует скрытый или транзиторный эндотоксикоз - так на-зываемая нулевая стадия. При декомпенса-ции защитных и регуляторных систем - выделительной, детоксикационной (микросомального окисления, конъюгации), мононуклеарномакрофагальной, начинается накопление эндогенных токсинов в орга-низме - стадия накопления продуктов первичного аффекта.

Ряд авторов выделяют три ком-понента ЭИ: микробиологический, биохи-мический, иммунологический. Среди пато-логических биохимических процессов большое внимание уделяется активации протеолиза с нарушением общего фермен-тативного гомеостаза организма, причем отмечается прямая корреляция уровня протеолитической активности крови с такими интегральными маркерами синдрома ЭИ как лейкоцитарный индекс интоксикации, циркулирующие иммунные комплексы. Молекулы средней массы, большинство авторов считает универсальным маркером ЭИ. Важным патофизиологическим меха-низмом развития эндотоксикоза является активация процессов перекисного окисле-ния липидов, инициируемых свободными кислородными радикалами.

При ЭИ наблюдаются выраженные изменения иммунного статуса, проявляю-щиеся, как правило, иммунодепрессией . Ключевую роль в развитии синдрома играют активированные нейтрофилы и медиаторы различных типов. В по-следние годы принято считать, что повы-шенный уровень СМ в крови отражает сте-пень эндотоксикоза .

Учитывая вышесказанное, следует подчеркнуть неспецифичность синдрома ЭИ, возникающего при столь различных по этиологии, патогенезу, клиническим про-явлениям и тяжести заболеваниях.

Длительное воздействие факторами, напрягающими гомеостаз, переводит орга-низм на низкие уровни реактивности. Та-ким образом, экология современного чело-века характеризуется реализацией реакций низких уровней . При эндогенной ин-токсикации перед организмом стоит задача - сохранение нормального гомеостаза и его оптимизация. С возрастом начинается процесс снижения чувствительности, реактивности, связанный с большими психо-эмоциональными, эндоэкологическими и другими нагрузками. По выражению В. М. Дильмана, начинает работать «закон от-клонения гомеостаза» (1986). Организм вынужден «выбирать» в качестве управ-ляющих факторов (т. е. факторов, вызы-вающих развитие определенной адаптаци-онной реакции) все большие по абсолют-ной величине воздействия.

Наше внимание привлекает то об-щее, что объединяет все народы планеты, общая беда - экологический кризис, пе-чальный вклад которого в формирование хронических неинфекционных заболева-ний трудно переоценить.

Ожирение является распространен-ным нарушением обмена веществ и серь езной социальной проблемой в экономиче-ски развитых странах.

В основе ожирения лежит энергети-ческий дисбаланс, который часто сочетает-ся с факторами риска сердечнососудистой патологии - гипертонией, гипертриглицеридемией, инсулинорезистентносты и дру-гими метаболическими расстройствами.

Целью работы явилось комплексное изучение признаков эндогенной интокси-кации у лиц с ожирением и состояния адаптационных реакций организма.

Материал и метод

Обследовали 100 пациентов с раз-личной степенью выраженности ожирения в возрасте от 20 до 64 лет. Средний возраст - 41 ± 8,8 год. Мужчин - 16, женщин - 84. Контрольную группу составили 50 здоровых в возрасте от 22 до 55 лет. Чтобы оценить степень накопления жировой массы тела, рассчитывался индекc Кетле, как отношение массы тела, вы раженной в килограммах, к росту, выраженному в метрах, возведенному в квадрат, т. е. индекс Кетле = МТ (кг) / Рост (м 2).

Расчет лейкоцитарной формулы определение адаптационных реакций осуществлялись согласно рекомендациям Гаркави Л. X. с соавт. .

Иммунологический профиль оцени-вался по показателям неспецифической и реактивности организма, т. е. по уровню иммуноглобулинов основных классов А, М, G в сыворотке крови, рассчитывался индекс интоксикации.

Результаты обрабатывали статисти-чески с помощью критерия t Стьюдента. Результаты и обсуждение Обращает на себя внимание, что женщины с ожирением в предреабилитационном периоде имели высокий индекс интоксикации от 2,06 до 5,7 с тенденцией уменьшения абсолютного количества лим-фоцитов до 1459±4,9. Предельное количе-ство эритроцитов составляет 5,4.10 12 /л, лейкоцитов - 14,9 10 9 /л, эозинофилов - 15%, с/я нейтрофилов - 80%, моноцитов

7%, лимфоцитов - 53%, ИИ - 5,7 при физиологическом колебании до 1,5, ЛМИ

1,8 и абсолютное количество лимфоци-тов - 4590.

У всех мужчин с ожирением в предреабилитационном периоде зарегистриро-ван высокий ИИ от 2,098 до 7,0 со значи-тельной тенденцией уменьшения абсолют-ного количества лимфоцитов до 1520±4,7.

Предельное количество эритроцитов у мужчин с АГ составляет 5,3.10 12 /л, лей-коцитов - 10,3 10 9 /л, эозинофилов - 10%, с/я нейтрофилов - 73%, моноцитов

13%, лимфоцитов - 52%, ИИ - 7 при физиологическом колебании до 1,5, ЛМИ

0,9 и абсолютное количество лимфоци-тов - 2952.

Таким образом, исходный высокий ИИ у мужчин и женщин с ожирением яв-ляется критерием, отражающим нарушения адаптационных систем, требующих мониторирования при проведении эндоэкологическои реабилитации.

При анализе клинических показате-лей у больных с ожирением (n = 100) наи-более информативными были: увеличение массы тела у 100%, ухудшение памяти у 94%, общая слабость у 85%, одышка у 76%, головная боль 66%, нарушение сна у 65%, нарушение функции кишечника 58% и 40% пациентов отмечали нарушение ап-петита (таблица 3).

Данные признаки должны быть уч-тены при проведении комплексной эндо-экологическои реабилитации у лиц с избы-точной массой тела.

Проведен анализ содержания основ-ных классов иммунной системы у пациен-тов с ожирением.

Изучение гуморального иммунитета у больных с АГ в состоянии адаптации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Анализ иммунологических показателей у женщин с ожирением показал наличие дисиммуноглобулинемии (таблица 4).

Как видно из таблицы 5, исследова-ния иммунологических показателей у мужчин с ожирением (n=20) выявил дисиммуноглобулинемию за счет IgG, IgM и IgA (р < 0,001).

В последние годы большой научный и практический интерес вызывают вопро-сы диагностики сложного сочетания нару-шений углеводного, липидного и других видов метаболизма и обсуждение их роли в патогенезе ожирения.

При ожирении, вне зависимости от его происхождения, наблюдаются типич-ные изменения: усиливается образование триглицеридов, гипертрофируются жиро-вые клетки, увеличиваются липолиз в жи-ровой ткани и поступление неэстерифицированных жирных кислот в печень, что приводит, в свою очередь, к повышению синтеза триглицеридов и ЛПОНП, увели-чивается общий холестерин (таблица 6).

Как видно из таблицы 6, у женщин с ожирением отмечалось по сравнению с контрольной группой достоверное увели-чение уровня ХС (6,77±0,3 ммоль/л, Р<0,001) и ТГ (2,32±0,13 ммоль/л, Р<0,01), а ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП нахо-дились в пределах физиологических коле-баний и составляли 0,83 ± 0,07 ммоль/л (Р>0,05), 1,4±0,02 ммоль/л (Р>0,05),

0,57±0,02 ммоль/л (Р>0,05), 0,59±0,024 ммоль/л (Р>0,05) соответственно. Полу-ченные результаты позволяют предполо-жить, что данные показатели отражают сохранность адаптационных механизмов на уровне целостного организма и могут служить критериями стадии адаптации при ожирении.

У мужчин с ожирением (таблица 7) отмечаются изменения в липидном спектре крови в сторону увеличения ХС (7,02±0,12 ммоль/л, Р<0,01) и ТГ (2,06±0,08 ммоль/л, Р<0,01) с незначительным увеличением ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП (2,13±0,07 ммоль/л, Р>0,05; 1,86±0,017 ммоль/л, Р>0,05; 0,77±0,02 ммоль/л, Р>0,05; 1,29±0,024 ммоль/л, Р>0,05 соответственно).

Ожирение можно рассматривать как интегративный «черный ящик», где имеют место многие хронические заболевания.

Ведущая роль в адаптивной самоор-ганизации различных функций организма принадлежит его разнообразным жизненно важным и в первую очередь метаболиче-ским потребностям. Именно потребности первично объединяют разнообразные мо-лекулярные процессы и ткани в системные организации, обеспечивающие удовлетво-рение этих потребностей . Каждый из действующих на организм раздражителей характеризуется количеством и качеством. Развившиеся в процессе эволюции общие приспособительные реакции организма являются неспецифическими. А специфи-ка, качество каждого раздражителя накла-дывается на общий неспецифический фон. В настоящее время известны четыре адап-тационные реакции: стресс, повышенная активация, спокойная активация и реакция тренировки (15).

В связи с этим изучение общих не-специфических адаптационных реакций у лиц с ожирением с целью разработки ком-плексной программы реабилитационных мероприятий имеет важное практическое значение.

У обследованных пациентов с ожи-рением выявленные исходно адаптацион-ные реакции представлены в таблице 8.

Таким образом, у лиц с ожирением имеют место разные адаптационные реак-ции.

У 24 пациентов (26,7%) выявлена реакция тренировки, которая представляет собой общую неспецифическую адаптаци-онную реакцию, развивающуюся в ответ на разные по качеству слабые раздражители, и характеризуется определенными значе-ниями форменных элементов белой крови: в среднем число лимфоцитов - 23,6, ко-личество с/я нейтрофилов - 67, л/нся - 0,35, ИИ - 2,84; у 8 (28,6%) выявлен вы-сокий уровень реактивности, у 6 (21,4%) - средний уровень, у 14 (50%) - низкий уровень реактивности («высокий этаж»).

Реакцию спокойной активации име-ли 23 пациента (25,6%); при этом количе-ство лимфоцитов - 30, нс/я - 57, коэф-фициент л/нся - 0,53, ИИ - 1,89; в дан-ной группе отмечается высокий уровень реактивности у 16,7%, средний - у 29,2%, низкий уровень - у 54,2% («высокий этаж»).

Реакция повышенной активации (18 человек - 20%) характеризуется наличием лимфоцитов - 41, нся - 56, л/нся - 0,73, ИИ - 1,37; у пациентов в этой группе вы-сокий уровень реактивности зарегистриро-ван у 16.7%. средний уровень - у 37,5%, низкий уровень - у 33,3%.

При хроническом стрессе (18 - 20%) высокий уровень реактивности выяв-лен у 35%, средний уровень у 50%, низкий 15%.

Заключение

Пациенты с ожирением в сочетании синдромом эндогенной интоксикации имеют в предреабилитационном периоде неадекватные адаптационные реакции. Отмечено, что во всех группах лишь одна треть имеет высокий уровень резистентно-сти организма, тогда как суммарно сред-ний и низкий уровни резистентности со-ставили более 80%, что является достаточ-но обоснованным критерием для проведения комплексных эндоэкологических реа-билитационных мероприятий. Резюме

В результате исследования пациен-тов разного пола с ожирением установле-но, что синдром ожирения сопровождается выраженными признаками эндотоксикоза. Авторы полагают, что наличие эндотокси-коза нарушает адаптивные реакции орга-низма, что было подтверждено при их объ-ективной оценке. Выявленные нарушения требуют коррекции при проведении реаби-литационных мероприятий у этой катего-рии пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Владимиров Ю. А., Азизова О. А., Деев А. И. и др. Свободные радикалы в живых системах. Итоги науки и техники. Биофизика. - 1991; 29: 1 250.

2. Гаркави Л. X. И соавт. Повышение сопротивляемости организма с помощью адап-тационных реакций тренировки и активации на разных уровнях реактивности организма. Ме-тодические рекомендации. - РостовнаДону, 1985.

3. Гаркави Л. X. и соавт. Антистрессорные реакции и активационная терапия. - М.: «ИМЕДИС», 1998. - С. 16.

4. Долгушин И. И., Эберт Л. Я., Лифшиц Р. И. Иммунология травмы. - Свердловск, 1989. - С. 269.

5. Иванова И. Л., Лучанинова В. Н., Гнеденкова Л. Г. Исследования биологических жидкостей у детей с заболеваниями респира-торной системы // Клин. лаб. диагностика. - 1992, № 7-8. - С. 4547.

6. Ковалев Г. И., Томников А. М., Музлаев Г. Г. Взаимосвязь эндогенной интоксика-ции и иммунодепрессии в патогенезе черепно-мозговой травмы. // Неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 1995. Т. 95, № 6. С. 45.

7. Копытова Т. В., Добротина Н. А., Бо-ровков Н. Н. и др. Значение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови при острых формах ишемической болезни сердца // Лаб. дело. - 1991, № 10.С. 1821.

8. Ларионова В. Б. Использование антиоксидантов в комплексной интенсивной тера-пии у больных раком легких. Автореф дис. докт. мед. наук. М., 1990. - 36 с.

9. Макарова Н. П., Коничева И. Н. Син-дром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол. - 1995. - № 6. С. 46.

10. Малахова М. Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. СПб.: МАЛО, 1995. - С. 3350.

11. Николаичик В. В., Мои и В. М., Кирковский В. В. и др. Способ определения «сред-них молекул»//Лаб. дело. - 1991, № 10.С. 13-18.

12. Оболенский С. В., Малахова М.Я., Ершов А. Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное приме-нение методов эфферентной терапии // Вестник хирургии. - 1991, № 3. С. 95100.

13. Ромоданом А. Л., Лисяный Н. И. Че-репномозговая травма и иммунореактивность организма. - Киев, 1991.

14. Судаков К. В. Теория функциональ-ных систем //Под ред. Б. П1. Нувахова. М., 1996. С. 89.

15. Чаленко В. В., Кутушев Ф. X. Эндо-генная интоксикация в хирургии // Вести, хир. им. И. И. Грекова. - 1990. - Т. 4. - С. 3-6.

16. Чаленко В. В., Кутушев Ф. X. Эндо-генная интоксикация в хирургии // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 1990. - Т. 4. - С. 8.

17. Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. СПб., 1994.

18. Adams J. D., Mukherjee J. S., Klaidman L. N., Ashamed K. Apoptosis and oxidative stress in the aging brain //Sixth Congress for the Internal Assotiation of Biomed. Gerontology. To-kyo, 1995; 4: 25.

19. Бшозецька См1ян С. I. Синдром eimpreHHoi штоксикаци як маркер мембраннодеструктивних з1ми при первинному ocTeoapTpo3i i його корекщя за допомочею ентеросорбенйв //Укра1нський кардюлопчний журнал 1995; Додаток, 94.

20. Bone R. S . Sepsis, sepsis syndiome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995; 273: 2, 155.

21. Bone R. S. Sepsis, sepsis syndiome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA 1995; 273: 2, 156.

22. Bone R. S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation// Crit. Care. Med. 1996; 241: 163 172.

23. Carney J. M., Butter field D. A. In-volvement of oxidative stress in aging and ageassociated neurodegenerative conditions /Sixth Congress for the Internal Assot. of Biomed. Geront Tokyo, 1995;

24. Fujishima S., Aikava N. Neutrophil - mediated tissue injury and its modulation//Intens. Cara Med. 1995; 21: 3, 277 285.

25. Garkavi L., Kvakina E., Shikhlyarova A. et al., 1995. and oth. A new strategy for age assotiatcd diseases and rejuvenation: influece of small doses of neurotropic substances and biostimulants. Sixth Congress for the Internal Assotiation of Biomed. Gerontology. Tokyo, 1995; 77.

26. Harris В. H., Gel f and J. A. The im-mune response to trauma// Pediatr. Surg. 1995; 4: 2, 77 82.

27. Nathens А. В., Marshall J. С. Sepsis, SIRS, and MODS: what´s in a name? World J. Surg. 1996; 20: 4, 386 391.

28. Schlag G., Redl H. Mediators of injury and inflammation. World J. Surg. 1996; 20: 4, 406410.

Библиографическая ссылка

Уракова Т.Ю., Лысенкова Н.С. Эндогенная интоксикация и адаптационные возможности у пациентов с ожирением // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2009. – № 5. – С. 39-0;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=149 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»