Введение

«Учение и труд все перетрут» - с этой пословицей трудно не согласиться. Обучение и трудовая деятельность - это важнейшие составляющие человеческой жизни, при их отсутствии человек вряд ли реализуется как полноценная личность. Труд не только является стимулом для самоактуализации, он также благотворно влияет на состояние здоровья человека. В психологии давно известно, что депрессию можно преодолеть, если взять себя в руки найти занятие, работу, т. е. над чем-то потрудиться, сосредоточиться на выбранном деле, что поможет отогнать тоскливые мысли, повысить жизненный тонус.

По этим и многим другим причинам в лечебной медицине возник такой вид терапии как трудовая терапия, т. е. использование трудовых процессов с лечебной целью. При некоторых заболеваниях трудотерапию применяют для повышения тонуса организма, нормализации обменных процессов, используя при этом труд на свежем воздухе, требующий участия многих мышц (например, работа в саду). В травматологии и ортопедии для восстановления функций конечностей используют специальные виды труда с определённым объёмом движений и участием определённых групп мышц. Наиболее широко трудотерапию применяют в психиатрии с целью благотворного воздействия на психику больных. Именно об использовании изучаемого нами вида терапии в лечении и реабилитации людей с психическими заболеваниями и состояниями пойдет речь в дальнейшей нашей работе.

Понятие о трудотерапии

Трудотерапия, трудовая терапия - лечение различных физических и психических заболеваний с помощью привлечения больных к определенным видам деятельности; это позволяет больным постоянно быть занятыми работой и достичь максимальной независимости во всех аспектах их повседневной жизни. Виды трудовой деятельности, к которым привлекается больной, специально подбираются таким образом, чтобы максимально использовать способности каждого человека; при этом всегда необходимо учитывать его индивидуальные потребности и склонности. К таким видам деятельности относятся: изготовление изделий из дерева и металла, роспись изделий из глины и другие художественные промыслы, домоводство, различные социальные навыки (для психически больных людей) и активный досуг (для престарелых). К трудотерапии также относится процесс освоения механических средств передвижения и адаптация к жизни в домашних условиях.

При использовании данного вида терапии в лечении психически больных трудовые процессы, подобранные в зависимости от состояния больного, оказывают активизирующее или успокаивающее действие. Трудотерапия при подостром и хроническом течении психических заболеваний и состояниях, обусловливающих изменения личности больных, играет большую роль в системе их социально-трудовой реабилитации. Постепенно усложняющиеся трудовые процессы тренируют и укрепляют компенсаторные механизмы, облегчая переход к труду в условиях производства.

Проблема психологии трудотерапии психически больных - пограничная для психологии труда и клинической психологии. Психологическая теория и практика трудотерапии составляют раздел психологии труда, так как это направление, в котором изучается, по словам С.Г. Геллерштейна, «труд как фактор развития и восстановления».

В отношении психически больных врачи и психологи выделяют несколько уровней социально-трудовой реадаптации (т. е. восстановления больного после перенесенного болезненного периода):

1) профессиональная реадаптация (возврат к прежней профессиональной деятельности, когда коллеги «дефект не замечают»).

2) производственная реадаптация (возврат к труду, но при снижении квалификации);

3) специализированно-производственная реадаптация (возврат на производство, но на трудовой пост, специально приспособленный для лиц с нервно-психическими дефектами в особых щадящих условиях);

4) лечебно-производственная реадаптация (доступна лишь работа во внебольничных лечебно-производственных мастерских, когда у больного сохраняются стойкий дефект работоспособности либо патология поведения);

5) внутрисемейная реадаптация (выполнение домашних обязанностей);

6) внутрибольничная реадаптация (при глубоких дефектах психики).

Задачи трудотерапии заключаются в том, чтобы больной дocтиг максимально высокого, доступного для него уровня реадаптации.

Опыт 30-х гг. XX века, когда в психиатрических клиниках вводилась терапия занятостью в самых простых формах (больным предложили клеить бумажные аптечные пакеты), оказался весьма эффективным. С.Г. Геллерштейн и И.Л. Цфасман (1964) приводят данные па Калининской психоневрологической больнице, где число несчастных случаев с больными, побегов больных и других происшествий за год сократилось в 10 раз - с 14416 (1930 г.) до 1208 (1933 г.), при условии, что в 1930 г. - никто из больных не привлекался к труду, а к 1933 г. Лишь 63% больных были занять трудом. Частота агрессивных действий в «рабочие» дни сократилась па сравнению с «нерабочими» днями в мужском отделении на 78%, а в женском - на 49%.

Какими же свойствами обладает ручной труд как разновидность лечебно-восстановительного, воздейственного средства по отношению к психически больным?

Трудотерапия понималась С.Г. Геллерштейном как разновидность средств психологии воздействия, как стимулятор роста, стимулятор трудовой активности больного на пути восстановления специфически человеческого образа жизни.

Геллерштейн видел суть целебных сторон ручного труда в том, что этот вид деятельности обладает такими весьма ценными признаками, как:

соответствие человеческим потребностям;

целевой характер деятельности;

мощное воздействие упражнения;

мобилизация активности, внимания и т.д.;

необходимость приложения усилия, напряжения;

широкие возможности компенсации;

преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их и дозировки;

включение в жизненно полезный ритм;

результативность, предпосылки организации обратной связи и совершенствования функций;

благодарное поле для отвлечения, переключения, смены установки;

рождение положительных эмоций - чувства удовлетворения, полноценности и др.;

коллективный характер труда.

Трудотерапия, однако, может помогать или ухудшать состояние больного, эта зависит от его состояния, используемой формы труда, дозировки трудовых занятий, формы организации труда и его содержания.

Так, трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, сопряженных с расстройcтвом сознания; при кататоническом ступоре; при соматических тяжелых заболеваниях; временно противопоказана во время активного медикаментозного лечения; при выраженных депрессиях и астенических состояниях. Относительно противопоказана трудотерапия для больных с явно отрицательной установкой на труд (при острой психопатологии). Во всех этих случаях нужен индивидуальный подход к личности больного.

Психологу необходимо учитывать каждый фактор отдельно и все вместе. Целесообразно построить классификацию видов труда, доступных в качестве трудотерапии с точки зрения представленности в каждом из них отмеченных выше полезных свойств труда. Это важно, так как позволяет проектировать формы трудотерапии осознанно (а не методом проб и ошибок), с учетом характера дефекта больного и «зоны ближайшего развития», по Л.С. Выготсткому, доступной для него и актуальной. С.Г. Геллерштейн предлагал психологу, проектирующему программу трудотерапии, выявить предварительно потенциальные возможности разных видов труда, провести их содержательный и структурно-функциональный анализ, чтобы сознательно использовать труд как лечебное средство, как это принято в любой другой области терапии. Другими словами, предлагалась специализированная модификация профессиографии.

Геллерштейн писал: «Чем тоньше и глубже мы сумеем понять связи между конкретными формами трудовой активности и патологическим состоянием и особенностями личности больного, которого в лечебно-восстановительных целях мы приобщаем к труду, тем скорее мы приблизимся к научно-обоснованному программированию рационально построенной трудовой терапии».

Геллерштейн и Цфасман придерживались двух основных принципов использования трудотерапии:

1. Труд больных должен быть результативным и больной должен видеть результаты своей деятельности. Этот принцип часто нарушался: например, инструктор предлагала больным заниматься вязанием в палате, но не отмечала индивидуального характера работы. Предмет труда и орудия вязания убирались на ночь (видимо, чтобы больные не поранили себя и других). Утром инструктор могла дать больной не ее начатую варежку, а чей-то недовязанный носок.

2. Необходим индивидуальный учет выработки больных. Только в этом случае можно контролировать эффект трудотерапии.

Вариант трудотерапии, применявшийся Геллерштейном и Цфасманом, был эмпирическим в своей основе, ориентированным на негативные симптомы, свойственные разным видам психических заболеваний, а также на подбор тех видов труда по содержанию и форме организации, которые предположительно могли купировать болезненные симптомы и содействовать развитию больного намеченном, доступном для него прогрессивном направлении социально-трудовой реадаптации.

Введение

1. Понятие о трудотерапии

2. Трудотерапия при галлюцинаторном синдроме

3. Трудотерапия при депрессивных состояниях

4. Трудотерапия при двигательной заторможенности

5. Трудотерапия при олигофрении

Заключение

Список литературы

Введение

«Учение и труд все перетрут» - с этой пословицей трудно не согласиться. Обучение и трудовая деятельность – это важнейшие составляющие человеческой жизни, при их отсутствии человек вряд ли реализуется как полноценная личность. Труд не только является стимулом для самоактуализации, он также благотворно влияет на состояние здоровья человека. В психологии давно известно, что депрессию можно преодолеть, если взять себя в руки найти занятие, работу, т. е. над чем-то потрудиться, сосредоточиться на выбранном деле, что поможет отогнать тоскливые мысли, повысить жизненный тонус.

По этим и многим другим причинам в лечебной медицине возник такой вид терапии как трудовая терапия, т. е. использование трудовых процессов с лечебной целью. При некоторых заболеваниях трудотерапию применяют для повышения тонуса организма, нормализации обменных процессов, используя при этом труд на свежем воздухе, требующий участия многих мышц (например, работа в саду). В травматологии и ортопедии для восстановления функций конечностей используют специальные виды труда с определённым объёмом движений и участием определённых групп мышц. Наиболее широко трудотерапиюприменяют в психиатрии с целью благотворного воздействия на психику больных. Именно об использовании изучаемого нами вида терапии в лечении и реабилитации людей с психическими заболеваниями и состояниями пойдет речь в дальнейшей нашей работе.

1. Понятие о трудотерапии

Трудотерапия, трудовая терапия – лечение различных физических и психических заболеваний с помощью привлечения больных к определенным видам деятельности; это позволяет больным постоянно быть занятыми работой и достичь максимальной независимости во всех аспектах их повседневной жизни. Виды трудовой деятельности, к которым привлекается больной, специально подбираются таким образом, чтобы максимально использовать способности каждого человека; при этом всегда необходимо учитывать его индивидуальные потребности и склонности. К таким видам деятельности относятся: изготовление изделий из дерева и металла, роспись изделий из глины и другие художественные промыслы, домоводство, различные социальные навыки (для психически больных людей) и активный досуг (для престарелых). К трудотерапии также относится процесс освоения механических средств передвижения и адаптация к жизни в домашних условиях.

При использовании данного вида терапии в лечении психически больных трудовые процессы, подобранные в зависимости от состояния больного, оказывают активизирующее или успокаивающее действие.Трудотерапияпри подостром и хроническом течении психических заболеваний и состояниях, обусловливающих изменения личности больных, играет большую роль в системе их социально-трудовой реабилитации. Постепенно усложняющиеся трудовые процессы тренируют и укрепляют компенсаторные механизмы, облегчая переход к труду в условиях производства.

Проблема психологии трудотерапии психически больных – пограничная для психологии труда и клинической психологии. Психологическая теория и практика трудотерапии составляют раздел психологии труда, так как это направление, в котором изучается, по словам С.Г. Геллерштейна, «труд как фактор развития и восстановления».

В отношении психически больных врачи и психологи выделяют несколько уровней социально-трудовой реадаптации (т. е. восстановления больного после перенесенного болезненного периода):

1) профессиональная реадаптация (возврат к прежней профессиональной деятельности, когда коллеги «дефект не замечают»).

2) производственная реадаптация (возврат к труду, но при снижении квалификации);

3) специализированно-производственная реадаптация (возврат на производство, но на трудовой пост, специально приспособленный для лиц с нервно-психическими дефектами в особых щадящих условиях);

4) лечебно-производственная реадаптация (доступна лишь работа во внебольничных лечебно-производственных мастерских, когда у больного сохраняются стойкий дефект работоспособности либо патология поведения);

5) внутрисемейная реадаптация (выполнение домашних обязанностей);

6) внутрибольничная реадаптация (при глубоких дефектах психики).

Задачи трудотерапии заключаются в том, чтобы больной дocтиг максимально высокого, доступного для него уровня реадаптации.

Опыт 30-х гг. XX века, когда в психиатрических клиниках вводилась терапия занятостью в самых простых формах (больным предложили клеить бумажные аптечные пакеты), оказался весьма эффективным. С.Г. Геллерштейн и И.Л. Цфасман (1964) приводят данные па Калининской психоневрологической больнице, где число несчастных случаев с больными, побегов больных и других происшествий за год сократилось в 10 раз – с 14416 (1930 г.) до 1208 (1933 г.), при условии, что в 1930 г. – никто из больных не привлекался к труду, а к 1933 г. Лишь 63% больных были занять трудом. Частота агрессивных действий в «рабочие» дни сократилась па сравнению с «нерабочими» днями в мужском отделении на 78%, а в женском – на 49%.

Какими же свойствами обладает ручной труд как разновидность лечебно-восстановительного, воздейственного средства по отношению к психически больным?

Трудотерапия понималась С.Г. Геллерштейном как разновидность средств психологии воздействия, как стимулятор роста, стимулятор трудовой активности больного на пути восстановления специфически человеческого образа жизни.

Геллерштейн видел суть целебных сторон ручного труда в том, что этот вид деятельности обладает такими весьма ценными признаками, как:

1) соответствие человеческим потребностям;

2) целевой характер деятельности;

3) мощное воздействие упражнения;

4) мобилизация активности, внимания и т.д.;

5) необходимость приложения усилия, напряжения;

6) широкие возможности компенсации;

7) преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их и дозировки;

8) включение в жизненно полезный ритм;

9) результативность, предпосылки организации обратной связи и совершенствования функций;

10) благодарное поле для отвлечения, переключения, смены установки;

11) рождение положительных эмоций – чувства удовлетворения, полноценности и др.;

12) коллективный характер труда.

Трудотерапия, однако, может помогать или ухудшать состояние больного, эта зависит от его состояния, используемой формы труда, дозировки трудовых занятий, формы организации труда и его содержания.

Так, трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, сопряженных с расстройcтвом сознания; при кататоническом ступоре; при соматических тяжелых заболеваниях; временно противопоказана во время активного медикаментозного лечения; при выраженных депрессиях и астенических состояниях. Относительно противопоказана трудотерапия для больных с явно отрицательной установкой на труд (при острой психопатологии). Во всех этих случаях нужен индивидуальный подход к личности больного.

Психологу необходимо учитывать каждый фактор отдельно и все вместе. Целесообразно построить классификацию видов труда, доступных в качестве трудотерапии с точки зрения представленности в каждом из них отмеченных выше полезных свойств труда. Это важно, так как позволяет проектировать формы трудотерапии осознанно (а не методом проб и ошибок), с учетом характера дефекта больного и «зоны ближайшего развития», по Л.С. Выготсткому, доступной для него и актуальной. С.Г. Геллерштейн предлагал психологу, проектирующему программу трудотерапии, выявить предварительно потенциальные возможности разных видов труда, провести их содержательный и структурно-функциональный анализ, чтобы сознательно использовать труд как лечебное средство, как это принято в любой другой области терапии. Другими словами, предлагалась специализированная модификация профессиографии.

Геллерштейн писал: «Чем тоньше и глубже мы сумеем понять связи между конкретными формами трудовой активности и патологическим состоянием и особенностями личности больного, которого в лечебно-восстановительных целях мы приобщаем к труду, тем скорее мы приблизимся к научно-обоснованному программированию рационально построенной трудовой терапии».

Геллерштейн и Цфасман придерживались двух основных принципов использования трудотерапии:

1. Труд больных должен быть результативным и больной должен видеть результаты своей деятельности. Этот принцип часто нарушался: например, инструктор предлагала больным заниматься вязанием в палате, но не отмечала индивидуального характера работы. Предмет труда и орудия вязания убирались на ночь (видимо, чтобы больные не поранили себя и других). Утром инструктор могла дать больной не ее начатую варежку, а чей-то недовязанный носок.

2. Необходим индивидуальный учет выработки больных. Только в этом случае можно контролировать эффект трудотерапии.

Вариант трудотерапии, применявшийся Геллерштейном и Цфасманом, был эмпирическим в своей основе, ориентированным на негативные симптомы, свойственные разным видам психических заболеваний, а также на подбор тех видов труда по содержанию и форме организации, которые предположительно могли купировать болезненные симптомы и содействовать развитию больного намеченном, доступном для него прогрессивном направлении социально-трудовой реадаптации.

2. Трудовая терапия при галлюцинаторном синдроме

Пример. Больной шизофренией со слуховыми галлюцинациями продуктивно и систематически плел корзины в лечебно-трудовых мастерских, но галлюцинации даже не ослабевали. Его перевели на разработку торфа, требующую большого напряжения сил при норме выработки здорового человека. Через 1,5-2 месяца «голоса» стали слышаться реже. Больной стал другим человеком: оживленным, подвижным, более общительным, заявлял, что чувствует себя прекрасно, «голоса» слышит редко, причем «они стали тихими, еле слышно», а главное – «они говорят исключительно в положительную сторону, чтобы хорошо работалось, быть веселым» и т. д., причем сам больной считает эти положительные сдвиги в своем состоянии результатом именно той «настоящей работы», какой явилась добыча торфа.

Трудотерапия - один из видов восстановительной терапии - способствует реабилитации пациентов с различными физическими и психическими нарушениями посредством использования посильного труда.

Понятие трудотерапии как элемента физиотерапии

Трудовая терапия - составная часть физиотерапии - использует трудовые процессы с лечебной целью. Физиотерапевтические процедуры помогают устранить или уменьшить физические недостатки путем укрепления мышц, увеличения объема движений в суставах и улучшения координации. В травматологии и ортопедии для восстановления функций конечностей применяют специальные виды труда с определенным объемом движений и участием определенных групп мышц. При этом могут быть использованы тренажеры и спортивный инвентарь (гантели, мячи).

Специалисты по трудотерапии обучают пациентов навыкам самообслуживания и выполнения повседневных дел. Так, например, людей с ампутированной рукой учат самостоятельно одеваться и готовить пишу. При этом могут быть задействованы специальные приспособления, облегчающие жизнь инвалидов в домашней обстановке.

Трудовая терапия используется для лечения психических болезней и заболеваний , сопровождающихся снижением интеллектуальных способностей. Занятия рисованием и музыкой помогают таким больным раскрыть свой творческий потенциал и найти способ самовыражения. Помимо этого, пациентов обучают социальным навыкам для облегчения отношений с другими людьми, а также воспитывают в них самостоятельность и уверенность в собственных силах. Особое внимание на занятиях по трудотерапии уделяется выработке умений и навыков, необходимых для выполнения повседневных дел, таких как приготовление пищи, уборка квартиры, поход за покупками.

Учитывая особенности людей с физическими недостатками, им предоставляются консультации по переоборудованию помещений и оснащению их приспособлениями, позволяющими облегчить жизнь инвалидов в домашних условиях.

Специалисты по трудотерапии оказывают практическую помощь и эмоциональную поддержку в обществах и социальных службах, созданных для людей с ограниченными возможностями.

Положительный эффект трудотерапии

При переломе конечности, сопровождающемся временной утратой трудоспособности, пациенту прежде всего назначают физиотерапевтические процедуры .

Трудотерапия показана больным, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями, например артритом, или перенесшим серьезные травмы головы или грудной клетки. На занятиях их обучают пользоваться специальными приспособлениями, облегчающими труд на работе и дома.

Занятия по трудотерапии при участии и помощи врача позволяют снять состояние напряженности и беспокойства у психических больных. Занятость, концентрация внимания на выполняемой работе отвлекают их от болезненных переживаний.

Страница 1 из 12

Библиотека врача
Опыт организации трудовой терапии в психиатрической больнице
Издание второе, переработанное и дополненное
ИЗДАТЕЛЬСТВО "МЕДИЦИНА" МОСКВА - 1970
Л. Г. Яркевич

В работе «Опыт организации трудовой терапии в психиатрической больнице» обобщены многолетние наблюдения по трудовой терапии во внутриотделенческих мастерских старейшей в Москве Психиатрической больницы № 3.
Методически разработано и популярно излагается, как правильно организовать лечение трудом внутри отделений, как во время лечебного труда надо правильно обращаться с больными, дана методика вовлечения в трудовой процесс труднововлекаемых больных (аутичных, заторможенных, депрессивных и т. д.).
Даны описания различных состояний больных, видов труда, наиболее показанных при этих состояниях; рассказывается, как правильно применять виды труда для оказания благотворного воздействия на больных. Подробно раскрывается роль трудинструктора в привитии больным трудовых навыков, в создании у больных установки на труд.
В работе показана трудотерапия как целенаправленная деятельность больных и как подготовка к дальнейшему трудоустройству психически больных.
Работа предназначена для работников трудовой терапии, как постоянное методическое пособие инструкторам и среднему медицинскому персоналу при организации и проведении лечебного труда больных внутри отделений.
В настоящее время подготовка инструкторов трудовой терапии является актуальным вопросом. Со времени применения психотропных средств роль трудотерапии и требования к ней возросли. Известно, что это лечение способствует более быстрому выходу больных из острого психотического состояния и тем самым более раннему вовлечению больных в трудовые процессы.
Поэтому очень важен опыт методически правильного вовлечения больных в трудовые процессы, опыт правильного проведения этого метода терапии. Обобщение этого опыта желательно сделать доступным широкому кругу трудинструкторов и среднему медицинскому персоналу.
Работа иллюстрирована рисунками и фотографиями изделий труда больных, а также иллюстрациями по методике хранения острых инструментов, рамок, досок и т. д. Работа снабжена материалами по документации этого лечения и списком литературы.

Предисловие

Работа Л. Г. Яркевич «Опыт организации трудовой терапии в психиатрической больнице» является результатом обобщения многолетнего опыта автора по организации трудовой терапии в Московской городской психиатрической больнице № 3. Это является ценным качеством работы и определяет характер и задачи труда Л. Г. Яркевич: показать с большим знанием дела, как практически проводится трудовая терапия и каковы принципы и особенности ее организации в условиях психиатрической больницы. В работе отражены все существенные стороны этого процесса - подбор больных, подбор труда в зависимости от профиля отделения и состояния больного, подбор инвентаря для отдельных видов труда и наблюдение за тем, как больные пользуются им и т. д. Это дело очень серьезное в условиях психиатрической больницы и требует максимум внимания. Работа Л. Г. Яркевич может быть полезной не только для сестер-трудинструкторов, но и для врачей-психиатров.
Книга написана доходчиво и поэтому доступна широкому кругу читателей. Работа имеет много достоинств, показывает подробно весь процесс трудовой терапии, когда в практике лечения психически больных широко применяются новые психотропные средства. Это имеет немаловажное значение для трудотерапии при современных условиях лечения ввиду полного отсутствия учебной и методической литературы по трудовой терапии. Работа Яркевич несомненно восполнит этот пробел. Личными наблюдениями автор обобщает и богатый исторический опыт нашей больницы, имеющей славные традиции.
В Психиатрической городской больнице № 3 (бывшей Преображенской) родилась идея трудовой терапии. Лечение трудом в стенах больницы проводилось с 1811 г.

Общие организационные вопросы

Прием больных на лечение трудовой терапией

За последние годы в области советского здравоохранения достигнуты большие успехи, в том числе в клинической психиатрии и лечении психически больных. В общем комплексе современного лечения психически больных с широким применением новейших психотропных лекарственных средств широко применяется и трудовая терапия, которая приобретает все возрастающее значение в актуальной проблеме социально-трудовой реадаптации и реабилитации больных.
Известно, что трудовая терапия в современной клинической психиатрии, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, находит всеобщее признание. Трудовой терапии посвящен ряд научных исследований ведущих отечественных клиницистов-психиатров.
Рассматривая трудовую терапию как этап лечебной реадаптации больных, рациональное ее применение может быть обеспечено лишь в том случае, если при назначении лечебного труда будут тщательно учтены индивидуальные особенности личности больного наряду с клиническими особенностями проявления его заболевания. Известно, что сами больные в условиях стационара по-разному расценивают лечебный труд. Одни больные склонны считать лечебную мастерскую «артелью», и нередко отрицательно относятся к трудовым процессам и к инструктору по труду. Другие больные, наоборот, активно стремятся работать, чтобы доказать (по бредовым мотивам), что они «психически здоровы» и не хотят «даром есть хлеб». Поэтому врач, назначивший больному трудотерапию, а также инструктор по труду, знакомящийся со вновь поступившим больным, должны в доступной форме разъяснить ему, что трудовая терапия - один из видов необходимого для него лечения, которое может облегчить его состояние и ускорить выздоровление.
Первоначальная беседа врача и инструктора по труду с больным, которому назначен лечебный труд, очень важна, так как наш опыт наблюдения за больными показывает, что, если первое впечатление о необходимости участия в трудовых процессах y больного сложилось неправильное, его очень трудно в дальнейшем переубедить.
В личной беседе с инструктором по труду врач обычно обращает особое внимание инструктора на агрессивных и суицидальных больных и подчеркивает, что этим больным нельзя доверять острые, режущие или колющие инструменты.
Больных, назначенных врачом на трудотерапию, дежурная сестра отделения больницы должна ежедневно сопровождать в лечебную мастерскую под непосредственное наблюдение инструктора по труду. Инструктор должен активно и приветливо встретить больных, поздороваться с каждым из них, обращаясь к больному по имени и отчеству, указать место, предназначенное для работы, пока каждый больной не привыкнет к своему постоянному рабочему месту. При этом инструктор по труду и сам должен запомнить рабочее место каждого больного для осуществления систематического наблюдения за ним. Знание мест размещения больных в лечебнотрудовой мастерской помогает инструктору по труду избежать ошибок при раздаче инструментов для работы и лучше запомнить, что такому-то больному, который сидит всегда там-то, вручены нужные для его работы инструменты. Если больной, получив и передав инструмент другому, отрицает, что он получил инструмент, инструктору по труду также поможет зрительная память индивидуального размещения больных в мастерской, рабочее место, где именно он вручил данному больному инструмент. При этом пропавший инструмент должен быть найден немедленно!
Больного, вновь пришедшего в лечебную мастерскую, инструктор по труду, как правило, усаживает ближе к себе. Только понаблюдав за больным и достаточно полно ознакомившись с особенностями его болезненного состояния и поведения в условиях мастерской, инструктор может выделить такому больному рабочее место среди других работающих больных.
Одновременно инструктор по труду стремится заинтересовать больного в предпочтительном выборе вида труда с учетом его профессионально-трудовой направленности в жизни.
Индивидуальный подбор вида лечебного труда, соответствующего трудовым установкам больного, имеет немаловажное значение и повышает терапевтический эффект этого вида лечения психически больных.
При повторном поступлении больного в больницу для участия в трудовой терапии от инструктора также требуется неослабная бдительность, так как побывавшие дома больные часто неправильно, некритически расценивают свое болезненное состояние и при возвращении в больницу бывают крайне озлоблены: «Зачем опять заперли в больницу?». Нередко такие больные стремятся к побегу, скрывая это от врачей. В состоянии озлобления эти больные могут находиться продолжительное время и иногда проявлять агрессию по отношению к окружающим. Отношение инструктора по труду к повторным больным должно быть таким же бдительным, как и к первичным, острые инструменты им также доверять нельзя.
Инструктор по груду знакомится с каждым первичным больным, подробно и бережно расспрашивает его в непринужденной беседе, стремясь установить с ним простые, правильные отношения. Осуществляя в дальнейшем наблюдение за этим больным в соответствии с указаниями врача, инструктор решает, с какими больными рядом посадить вновь прибывшего за рабочий стол. В процессе беседы опытный инструктор устанавливает особенности отношения больного к лечебному труду, к тому или другому виду труда и к окружающим его лицам.

Трудовая терапия-активный лечебный метод восстановления либо компенсации утраченных функций при помощи разумной работы, направленной на создание полезного продукта. Трудотерапия как метод реабилитации известна с давних времен. Еще К. Гален рекомендовал гимнастику и занятия определенными видами труда при ожирении, общей слабости, нарушениях движений в суставах. Трудотерапия является эффективным методом лечения, что связано с её особенностями: целенаправленностью совершаемых в процессе труда движений, результативным характером деятельности больного, возможностью привнесения в процесс труда элементов творчества. Выделяют несколько сторон общего лечебного воздействия труда: стимуляцию жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма и личности болезни; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интелектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса больного, освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи больного с коллективом [Каптелин А.Ф., Ласская Л.A., 1979J.
Сосредоточив внимание на результатах труда, больной лучше преодолевает боязнь болевых ощущений, смелее выполняет заданные движения, что увеличивает лечебный эффект метода. Однако трудотерапия дает эффект только в том случае, когда труд целесообразен, а выполняемая работа приносит практические результаты. Не всякое привлечение больного к труду может считаться лечебным или полезным. Ch. Haerlin выделяет следующие признаки «труда без терапии»: отсутствие оплаты или несоответствие её объему труда больного; подчинение работы лишь хозяйственным нуждам лечебного учреждения, а не задачам реабилитации; недифференцированность и многолетняя стабильность характера работы, отсутствие ориентации больных на их будущую профессиональную деятельность.
Основными показаниями для применения трудовой терапии служат расстройства двигательной функции (ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и тонуса мышц, нарушение координации движений), возникающие вследствие травм, воспалительных процессов, заболеваний и травм периферических нервов, черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, мозгового инсульта, детского церебрального паралича и пр. Особую ценность приобретает трудотерапия в реабилитации больных с патологией верхней конечности, так как упражнения ЛФК не могут полностью воспроизвести сложные движения, необходимые для выполнения бытовых и трудовых актов, совершаемых человеком [Голубкова Р.А., 1972].
Рациональное использование трудовых операций не только ускоряет восстановление мышечной силы, нормального объема движений в суставах, координации, но и приспосабливает человека к труду, развивая остаточные возможности нарушенных функций.
Трудотерапия противопоказана при обострении основного заболевания, злокачественных новообразованиях, общем тяжелом состоянии больного, склонности к кровотечениям.
К общим принципам назначения трудовой терапии относятся: раннее начало, индивидуальность, строгая дозированность воздействия, комплексное применение в сочетании с другими методами лечения, в строгом соответствии с характером повреждения, сроком после травмы и течением репаративного процесса.
Общая методика применения трудовой терапии определяется характером наблюдающихся у больных нарушений и основана на точном биомеханическом анализе выполняемых трудовых операций. Выбор конкретной работы зависит от основного заболевания, локализации нарушений подвижности, тяжести поражения, возраста, пола, общего состояния больного. После травмы в период иммобилизации конечности больному предлагают выполнять облегченные трудовые операции преимущественно неповрежденной рукой и за счёт движений в суставах пораженной конечности, которые не подверглись иммобилизации. В дальнейшем применяют увеличение объема движений в травмированной конечности и выполнение работ, требующих большего мышечного усилия.
У больных с патологией нервной системы необходимо строго дифференцировать подбор трудовых операций в соответствии с характером нарушений движения, их выраженностью, преимущественной локализацией. В связи с тем, что у больных с поражением нервной системы быстро развивается утомление, в процессе трудотерапии следует тщательно дозировать физическую нагрузку.
Е.А.Богданов подразделяет трудотерапию на 3 периода: 1 период - начальный, соответствует периоду ознакомления больного с элементами предстоящих трудовых операций и практическим освоением их, основывается на физических возможностях больного и психологической подготовленности к труду. В этом периоде требуется наибольшее внимание к больному со стороны врача-трудотерапевта и со стороны инструктора-методиста. 2 период - активной трудотерапии с производством готового продукта или полуфабриката, с выполнением предусмотренных плановых заданий. Продолжительность занятий увеличивается до 45 мин. - 1 часа. Подбор выполняемых больным операций производится с учетом воздействия на дефекты при движениях и контролируется измерением динамики амплитуд движений в суставах, динамометрией. 3 период - заключительный, период интенсификации нагрузок, «врабатывания» в трудовые нагрузки, близкие к производственным. В этом периоде врач-трудотерапевт на основании переносимости больным нагрузок и выполняемой работы, определяет подготовленность его к обычной, свойственной данному больному трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения. Ежедневная продолжительность занятий в этом периоде - 2 часа и более.
Исходя из поставленных целей и задач, решаемых в процессе реабилитации, трудотерапия может быть:
1. Лечебно-тренирующей, цель которой - восстановить нарушенную функцию поврежденного сегмента. Она направлена на тренировку мышечной силы, нормализацию объема движений в суставах, восстановление координации движений и нарушенных схватов. Кроме того, лечебно-тренирующая трудотерапия может обладать комплексным воздействием на все нарушенные функции травмированного сегмента.
2. Психотерапевтической, цель которой - отвлекающее воздействие труда на пациента при длительном пребывании его в больничных условиях.
3. Обучающей (или с элементами переобучения), ставящая своей целью обучение или переобучение пострадавшего (инвалида) новой профессии, исходя из остаточных функциональных возможностей поврежденной конечности.
В зависимости от форм проведения, используемых методик и оборудования выделяют клиническую (проводится без учета основной профессии больного) и индустриальную трудотерапию (предусматривает использование труда в условиях, максимально приближенных к профессии пациента).
Клиническая трудотерапия, в зависимости от имеющихся в реабилитационном учреждении условий (материально-техническая база, соответствующие специалисты), применяется в различных видах (рис. 3.24) - от элементарных трудовых процессов с облегченной нагрузкой (картонажные работы, наматывание ниток, изготовление изделий из поролона, марли др.) до вырабатывающих тонкую координацию движений пальцами (работа на пишущей машинке, компьютере, лепка, плетение, вязание и т.д.). Наиболее широкое распространение получили столярные работы, шитье, переплетные работы, гончарные работы, макраме, ковроткачество, флористика, плоскостная лепка, аппликация тканью, бумагой, соломкой, вязание, шитье, вышивка. При этом непременным условием успешного применения клинической трудотерапии является адекватность тренирующего воздействия используемых методик функциональному состоянию поврежденного сегмента. Среди наиболее часто применяемых трудовых операций (либо их технологических составляющих), выделяют:
1. Операции, направленные преимущественно на увеличение объема движений в суставах пальцев, лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. К ним относятся: ковроткачество, работа с ножовкой, лобзиком, напильником, молотком, вязание, макраме, вышивание, отдельные элементы флористики, лепки, аппликации и шитья.
2. Операции, направленные на тренировку координации (требующие тонких дифференцированных движений) и захватов кисти (копчиковый, боковой, силовой, шаровой, кулачный). Это нанесение рисунка при ковроткачестве, плоскостной лепке, аппликации бумагой, вышивка и шитье, флористика, аппликация соломкой, вязание, макраме, столярные работы.
3. Операции, позволяющие тренировать мышечную силу (все виды используемой трудотерапии). Для выполнения трудовой операции больному с деформированными суставами пальцев и отсутствием полноценного пальцевого захвата предлагают пользоваться рабочими инструментами с измененной соответствующим образом ручкой или снабженной специальной, удобной для захвата насадкой либо фиксирующим ремнем.

Клиническая трудотерапия в большей степени обладает положительным психотерапевтическим действием, чем лечебно-тренирующим эффектом. Следует отметить, что клиническая трудотерапия может быть использована и для решения различных практических нужд данного реабилитационного учреждения (изготовление марлевых повязок, канцелярские и переплетные работы и т.д.).
Индустриальная трудотерапия в оптимальном варианте направлена на восстановление временно утраченных и образованию новых рабочих навыков. Помимо чисто лечебных целей, производственная трудотерапия имеет значение для последующего трудоустройства инвалидов. Целесообразность применения такого вида трудотерапии определяется несколькими обстоятельствами:
- в условиях привычной работы, основанной на закрепившемся динамическом стереотипе, особенно быстро происходят процессы восстановления и компенсации;
- четкое выполнение знакомой операции, связанной с прошлой профессиональной деятельностью больного, вызывает положительные эмоции;
- производственная трудотерапия помогает правильно оценить трудовые возможности пациента, что необходимо для определения его социального прогноза.
Индустриальная трудотерапия проводится в условиях, близких к производственным. В нашей стране впервые внедрена на Горьковском автозаводе [Гринвальд И.М., Щепетова О.Н., 1986], в настоящее время применяется также в Центре реабилитации текстильщиков (г. Иваново). В процессе ее проведения, наряду с другими методами восстановительного лечения, могут использоваться элементы и процессы профессионального труда, специально сконструированное оборудование и инструменты, с помощью которых одновременно создается товарный продукт в экономически ощутимом объеме. Используемое при этом модернизированное промышленное оборудование имеет специальные приспособления, которые позволяют придать усилиям и движениям больного специфический, целенаправленный характер с учетом конкретного дефекта. Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций в используемое оборудование и инструменты вводятся различные дозирующие и нагружающие устройства. Подобное переоборудование системы управления станком превращает его, по сути, в механотерапевтические и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача реабилитации - целенаправленная двигательная терапия. Специально сконструированные ручки и рычаги управления к станкам, пневматическим и механическим приспособлениям, а также специальная организация рабочих мест позволяют целенаправленно тренировать различные виды движений в заданном темпе, с дозированным сопротивлением, в статическом и динамическом режимах. Изменения, вносимые в конструкцию промышленного оборудования или организацию рабочих мест, создают оптимальные условия как для усиления целенаправленного воздействия трудового движения, так и для облегчения работы больным с ограниченными двигательными возможностями.
Принципы конструирования оборудования для реализации этих задач включают:
- возможность тренировать любые сегменты поврежденной конечности;
- строго дозировать динамические и статические нагрузки;
- обеспечить такие дополнительные условия, которые позволяют выполнять производственные операции функционально неполноценной конечностью.
Возможность тренировки правой или левой руки в процессе трудотерапии может быть достигнута за счет модернизации системы управления станком или приспособлением. Конструкция обычного заводского оборудования (пневматических и механических приспособлений, настольных и вертикальных сверлильных станков) открывает широкие возможности для его использования в восстановительном лечении за счёт модернизации системы управления без изменения основного производственного назначения этого оборудования. Устанавливая ручки или рычаги управления для правой или левой конечности, можно сделать управление оборудования универсальным и использовать его для целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия на любой сегмент (рис. 3.25).
На ручки или рычаги управления станком и приспособлением устанавливаются насадки и рукоятки различного диаметра и формы. Они, с одной стороны, позволяют выполнять производственную операцию функционально неполноценной кистью, а с другой - служат лечебно-тренирующим целям. С их помощью может тренироваться любой соответствующий схват поврежденной кисти (шаровой, щипковый, цилиндрический). Изменение формы и диаметра рукоятки в процессе реабилитации является дополнительным тренирующим моментом, стимулирующим функцию кисти при выполнении производственной операции.

Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций используется принцип введения в оборудование и инструменты различных дозирующих устройств. Включение в систему управления пружин, противовесов и специальных устройств, градуированных по тяжести, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от функционального состояния поврежденного органа и стадии восстановительного лечения.
В конструкцию системы управления станком или приспособлением можно заложить препятствие рабочему ходу ручки или рычага управления. Больному необходимо снять это препятствие, чтобы обеспечить рабочий ход оборудованию. При этом осуществляется не только разработка движений в суставах поврежденного сегмента, но и тренировка мышц в изотоническом режиме. Продолжительность статического напряжения мышц равна времени, необходимому для обработки детали.
Дозирование нагрузок на поврежденную руку обеспечивается благодаря применению при выполнении производственной операции специальных «нагружающих» и «разгружающих» устройств, градуированных по тяжести. «Разгружающие» устройства используются для уменьшения нагрузки на поврежденную руку в процессе выполнения трудовой операции. Они предназначены для подвешивания (поддерживающая функция) больной конечности в удобном для неё положении. Эти приспособления могут иметь вид подвесок на кронштейне для иммобилизированной конечности или специальных антигравитационных устройств, с помощью которых обеспечивается фиксированное рабочее положение повреждённой руки.
Применение трудотерапии в общем комплексе реабилитационных мероприятий позволяет улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки врсменой нетрудоспособности, возвратить пострадавшего к общественно-полезному труду, что особенно важно в современных экономических условиях.

Литература

1. Аулик И.В.Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М.. Медицина, 1990.
2. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти II Ортопедия, травматология и протезирование, 1983. - № 9. - С. 63-68.
3. Вогралик В.Г, Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. -Горький: Волго-Вятское изд., 1988.
4. Танеев П.П. Пластмассовые шины для предплечья и кисти //Хирургия, 1961. - № 5. - С. 130-131.
5. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. Унив-та. - 3-е изд., 1990.
6. Голубкова Р.А. Методика применения лечебной физкультуры в сочетании с трудотерапией при переломах костей кисти и пальцев. - Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1972.
7. Гойденко B.C., Ситель А.Б., ГалановВ.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1988.
8. Гольдблат Ю.В. Дифференцированная комплексная восстановительная терапия постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1973.
9. Грабовой А.Ф., Гришко А.Я., Швец А.И., Родичкин В.А. Блокады в системе комплексного лечения травм верхних и нижних конечностей // Воен-мед. журн. - 1986. - №Nfi 8, 11, 12. - С. 56-58, 50-52, 49-50.
Ю.Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Реабилитация больных и инвалидов на промышленных предприятиях. - М.: Медицина, 1986.
11 .Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. - М: Медицина, 1986.
12. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. - М: Медицина, 1981.
ІЗ. Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть. - Казань: Изд-во Казан, унив- та, 1979.
14. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. // Клиническая психиатрия: в двух томах - М.: Медицина, 199. - Т.2.
15. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1979.
16. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М: Медицина, 1988.
17. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое Е.С. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, 1983.
18. Кондратенко B.T., Донской Д.И. Общая психотерапия // Минск: Наука и техника, 1993.
19. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1996.
20. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.Р. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. - Л.: Медицина, 1981.
21. Курортология и физиотерапия: в 2-х томах /Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Медицина, 1985.
22. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М.: Наука, 1986.
23. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки.София: Медицина и физкультура, 1981.
24. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M. Стандартный метод определения тонуса вегетативной нервной системы в норме и патологии // Экспериментальная и клиническая медицина, 1981. - Т. 21. - С. 164-172.
25. Николаева Л.Ф., Аронов Д М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988.
26. Новиков В.И., Баранов И.А., Ефимов А.П. Ортезирование конечностей // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по биомеханике. - Том 2. - Нижний Новгород, 1996. - С.129.
27. Ортезирование, экспресс-ортезирование и биоматериалы в ортопедии и травматологии. - Харьков, 1987.
28. Польстер И., Польстер М // Интегрированная гештальт-терапия. - Москва, 1997.
29. Полякова А.Г. Применение рефлексотерапии больным с последствиями травм // Ортопедия, травматол. и протезир., 1988. - № 8. - С. 50-53.
30. Рудестам К. Групповая психотерапия: психокоррекционные группы, теория и практика // Москва: Универс, 1993.
31. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1983.
32. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М.: Медицина, 1980.
33. Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. - М: Медицина, 1979.
34. Улащик B.C. Теория и практика лекарственного электрофореза. - Минск: Беларусь, 1976.
35. Усова М.К., Морохов С.А. Краткое руководство по иглоукалыванию и прижиганию. - М.: Медицина, 1974.
36. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под ред.В.П.Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980.
37. Физиотерапия: Пер.с польск. /Под ред. М.Вейсса, А.Зембатого. - М.: Медицина, 1986.
З8. Фридланд М О. Ортопедия. - М: Медгиз, 1954.
40. Шапкин В,И., Бусаков С.С., Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - УЗ ССР: Медицина, 1987.
41. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. - М.: Медицина, 1984.
42. Hamonet CI., A. De Mongolfier A new myoelectric prehension orthosis. - Inter-Clinic Information Bulltin, 13, 1974. № 5, -P. 15-17.
43. Langueny A. Botulinum toxin for spasticity: an overview //European J.ofNeurology, 1995. - № 2. - P. 41-46.
44. Lewit K. Manuelle therapie in rahmen der azrtlichen rehabilitation: Lehrbuch und Atlas. - Leipzig, 1973.
45. Management of spasticity with botulinum toxin /Ed. O"Brien C. et al. - Littleton, Colorado, 1995.
46. Nacatani I. A guide for application of Ryodoraky autonomous nerve regulatory therapy. - Tokyo, Japanese society of Ryodoraky autonomic nervous system, 1972. - Cite by (208).
47. Phyeical medicine and rehabilitation led. by R.Braddom et al. - W.B.Saenders Company, 1986.
48. Reeves K., Baker A. Mixed somatic peripheral nerve block for painful or intractable spasticity: a review of 30 years of use II Am.J. Phys.Med., 1992. - № 2. - P. 205-210.
49. Robinson C. Brachial plexus lessions. Part 2: Functional splintage //Brit.J.Occup.Thtr., 1986. - № 10. - P. 331-334.
50. Voll R. Electroacupuncturdiagnostik. - Medizin Heute, 1960.