Перевязка ран в стадии гидратации. Гнойные раны и лечение гнойных ран

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями. Процессы заживления гнойных ран развиваются в результате сложной реакции организма на травму и на внедрение гноеродных микроорганизмов.

Различают три ос­новных этапа заживления раны:

1) рассасывание погибших клеток тка­ней и кровоизлияний;

2) развитие грануляций, заполняющих дефект тка­ней, образовавшийся в результате гибели их;

3) образование из грануля­ционной ткани рубца.

Разделение процессов заживления гнойной раны на три этапа в значительной мере условно, так как одновременно с про­цессами рассасывания мертвых тканей происходит образование грануля­ций, выполняющих полость раны и т. д. Однако на разных этапах прева­лируют определенные процессы.

Большое значение имеет выделение в течении раневого процесса двух фаз (И. Г. Руфанов), знание которых позволяет выбрать тот или иной ме­тод лечения.(Фазы раневого процесса)

Первая фаза (гидратации) характеризуется развитием гиперемии, на­рушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрации тканей. Увеличение отека вызы­вает сдавление сосудов, стаз, развитие тромбозов, аноксию тканей и нек­роз их. Во время первой фазы происходит очищение очага воспаления от омертвевших тканей, клеток, токсинов, продуктов распада путем фагоцитирования, активации ферментативных процессов и удаления содер­жимого гнойного очага во внешнюю среду после вскрытия гнойника.

Вторая фаза (дегидратации) характеризуется преобладанием восста­новительных регенеративных процессов, которые развиваются в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления. Для этой фазы типичны про­цессы дегидратации и регенерации. Воспалительный процесс затихает, гиперемия уменьшается, количество раневого отделяемого становится меньше и происходит развитие не только грануляционной ткани, но и плотной рубцовой соединительной.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран большое влия­ние оказывают особенности строения тканей (ткань со сложным строением и высокодифференцированной функцией менее способна к регенерации), местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма.

Ускоряют процессы заживления ран следующие местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. Наличие в очаге секвестров мертвых тканей, инородных тел, активных микроорганизмов затрудняет процессы заживления ран.

Общее состояние организма определяется нормальной функцией его систем, а также возрастом. Различают заживление ран первичным натяжением, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны заживление происходит без осложнений и быстро, а также заживление ран вторич­ным натяжением, когда полость раны большая, много погибших тка­ней, развилась гнойная инфекция и регенерация происходит медленно, путём развития грануляционной ткани. Последняя является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешнего мира. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактери­цидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов.

При различных гнойных процессах бывает разное количество гноя и разный состав его. Он представляет собой богатый белком воспалитель­ный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов, ферментов. Под воздействием гликолитических и протеолитических фер­ментов в гнойном очаге происходит расщепление углеводов и белков, про­дукты их распада всасываются в кровь, что приводит к интоксикации и вызывает разорбтивную лихорадку. Кроме того, продукты распада белка могут стимулировать процессы регенерации.

Лечение. Принципы лечения гнойных ран основываются на уче­нии о процессах, происходящих в ране при ее заживлении, и условиях, способствующих регенерации.

В процессе лечения должны предусматриваться факторы местного и общего воздействия на организм. Эти факторы различны в разных фазах: заживления раны.

В первой фазе (гидратации) важно подавить деятельность микроорга­низмов и содействовать быстрейшему очищению раны. В связи с этим необходимо обеспечить:

1) покой больного органа (иммобилизация, ред­кие перевязки);

2) введение антибиотиков и антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно;

3) усиление гиперемии и экссудации в рану применением повязок с гипертоническими раствора­ми поваренной соли (5-10%), это улучшает процессы расплавления в ране и создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности гнойных микроорганизмов;

4) активирование иммунобиологических реакций преж­де всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, применяя пере­ливания небольших доз крови и др.;

5) уменьшение гнойной интоксикации созданием надежного оттока раневого экссудата путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его;

6) бережное отношение к тканям ра­ны, предупреждение травмирования стенок ее для сохранения форми­рующегося барьера.

Во второй фазе (дегидратации) лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление процессов регенерации и на защиту раны от повреждений. В этой фазе уже создан прочный раневой барьер, количество микробов в раневом отделяемом и их вирулентность резко уменьшились, происходит созревание грануляций.

Для защиты грануляций от травмы и вторичной инфекции показано применение повязок с рыбьим жиром, вазелиновым маслом или другой индифферентной мазью, что содействует заполнению раны грануляциями и эпителизации. Для сохранения и восстановления функции пораженного органа должны расширяться показания к применению лечебной физкуль­туры, физиотерапевтических процедур.

Наряду с осуществлением основных общих принципов важно при ле­чении больных с гнойными ранами учитывать своеобразие реакции орга­низма данного больного и строить лечение индивидуально.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептик. Ими могут быть 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: Левомеколь, Левосин и др.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет «химическая некрэктомия» с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное дествие. Для этого используеться трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. С целью повышения эффективности лечения гнойных ран применяют разнообразные физические методы воздействия: ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера.

Показания к применению физической антисептики : Для обеспечения беспрепятственного оттока раневого экссудата, тканевого и органного секрета, транссудата и гноя используется метод дренирования ран и полостей. Широко применяется дренирование и с целью профилактики гнойно-септических осложнений со стороны послеоперационных и случайно полученных (.микробнозагрязнённых) ран.

11. Тактика лечения ран в стадию регенерации (дегидратации). Методы стимуляции процесса заживления. Виды заживления ран.

2 фаза регенерации или пролиферации включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели)

Ведущую роль играет процесс образования грануляций. В этот период при отсутствии осложнений экссудации резко сокращается необходимость в гигроскопической повязке, применении гипертонических растворов и дренирования. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому применяют препараты на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят антибиотики, стимулирующие вещества. Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие регионарное кровообращение вещества и антибиотики. («Левометоксид», «Оксизон»)

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов, а также стягивание краев раны лейкопластырем.

Виды заживления ран: 1) первичным натяжением

2) вторичным натяжением

3) заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением.

Оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Заживают ПН операционные раны, когда края соприкасаются друг с другом. Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно. Это наилучший тип заживления ран.

Для того чтобы рана зажила ПН необходимо :

1) отсутствие в ране инфекции

2) плотное соприкосновение краев раны

3) отсутствие гематом и инородных тел, некротических тканей

4) удовлетворительное состояние больного

Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани.

Условия заживления ВН :

1) значительное микробное загрязнение

2) значительный по размерам дефект кожных покровов

3) наличие в ране инородных тел, гематомы, некротических тканей

4) неблагоприятное состояние больного.

Заживление под струпом.

Происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания крови на поверхности, которые подсыхают с образованием струпа. Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней.

001. По инфицированности выделяют раны:

1) гнойные, асептические, отравленные;

2) асептические, скальпированные, гнойные;

3) укушенные, свежеинфицированные, асептические;

4) чистые, свежеинфицированные, зараженные;

5) гнойные, свежеинфицированные, асептические.

002. Чем объясняется наличие зоны молекулярного сотрясения при огнестрельном ранении?

1) давлением на ткани снаряда;

2) пульсацией клеток в зоне раны;

3) волнообразными движениями стенок канала;

4) изменением осмотического давления;

5) массой снаряда.

003. Чем обусловливается степень зияния раны?

1) глубиной повреждения;

2) повреждением нервных стволов;

3) повреждением фасций;

4) повреждением мышц и сухожилий;

004. Через какое время микробы в ране обычно начинают проявлять свою активность?

005. Развитию инфекции в ране способствуют многие факторы, кроме:

1) гематомы;

2) кровопотери;

4) истощения;

5) отсутствия инородных тел.

006. В развитых грануляциях различают 6 слоев. Какой из них четвертый?

1) лейкоцитарно-некротический;

2) вертикальных сосудов;

3) созревающий;

4) горизонтальных фибробластов;

5) сосудистых петель.

007. В огнестрельной ране различают все зоны повреждения, кроме:

1) зоны раневого канала;

2) зоны молекулярного сотрясения;

3) зоны кровоизлияния;

4) зоны первичного некроза;

5) зоны парабиоза.

008. Для осколочных ран характерно все, кроме:

1) сложности анатомических повреждений;

2) наличия инородных тел;

3) высокой степени инфицированности;

4) обязательного наличия входного и выходного отверстий;

5) неровных повреждений кожи.

009. В какой ране более вероятно развитие инфекции?

1) резаной;

2) укушенной;

3) рубленой;

4) расположенной на лице;

5) скальпированной.

010. Рану ушибленную от раны рубленой отличает все, кроме:

1) наличия кровоподтека по краю раны;

2) разной глубины повреждения;

3) наличия размозженных тканей;

4) нарушения целости нервных стволов;

5) менее выраженного кровотечения.

011. Для ускорения заживления при лечении раны в фазе дегидратации необходимы:

1) частые перевязки;

2) применение ферментов;

3) наложение мазевых повязок;

4) наложение повязок с гипертоническими растворами;

5) лечебная гимнастика.

012. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать:

1) иссечение краев и дна раны;

2) вскрытие карманов и затеков;

3) удаление гнойного отделяемого;

4) иссечение краев, стенок и дна раны;

5) промывание раны антисептиком; гемостаз.

013. Дном раны является кость. Как произвести первичную хирургическую обработку раны?

1) иссечь надкостницу;

2) выскоблить острой ложечкой кость;

3) снять верхний слой надкостницы;

4) трепанировать кость;

5) иссечь только края и стенки раны.

014. Имеется рана с ограниченным участком некроза края кожи. Что необходимо сделать?

1) назначить УВЧ на рану;

2) наложить повязку с гипертоническим раствором;

3) наложить повязку с мазью Вишневского;

4) дренировать рану;

5) иссечь омертвевший участок кожи.

015. Укажите основное показание к наложению первично-отсроченного шва:

2) большая кровопотеря;

3) невозможность стянуть края раны после хирургической обработки;

4) возможность развития инфекции;

5) ранение нерва.

016. Первично-отсроченный шов накладывают на рану в сроки:

1) 3-4-й день;

2) 5-6-й день;

3)8-15-й день;

4) сразу после первичной хирургической обработки;

5) 20-30-й день.

017. В каком случае можно наложить первичный шов на рану размером 6х8 см на ладонной поверхности предплечья?

1) если в ране нет инородного тела;

2) если в ране нет воспаления;

3) если в ране нет некротических тканей;

4) при применении антибиотиков;

5) первичный шов наложить нельзя.

018. Для I фазы течения раневого процесса характерно все, кроме:

1) развития ацидоза;

2) увеличения количества ионов водорода;

3) увеличения количества ионов калия;

4) повышения проницаемости сосудов;

5) развития алкалоза.

019. Чем отличается поздняя первичная хирургическая обработка от вторичной хирургической обработки?

1) техникой операции;

2) сроками операции;

3) числом предыдущих перевязок;

4) отсутствием первичной хирургической обработки;

5) применением дренирования или отказом от него.

020.При ультразвуковой обработке раны происходит:

1) ускорение процесса отторжения некротизированных тканей

2) стерилизация раневой поверхности

3) уменьшение степени бактериальной обсемененности раневой поверхности

4) одномоментное удаление всех некротизированных тканей

5) увеличение глубины проникновения лекарственного средства в ткани раны

Выберите комбинацию ответов

Лекция 16. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Актуальность: Гнойные заболевания мягких тканей занимают ведущее место среди хирургической инфекции как по частоте развития, так и по возможным осложнениям.

Рассмотрим частные формы заболеваний.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей жировой клетчатки.

Клиника: заболевание начинается с образования воспалительного инфильтрата в области волосяной сумки. При прогрессировании процесса происходит некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического стержня в области головки волоса.

Исходы и возможные осложнения:

1. В стадии инфильтрата возможно рассасывание.

2. Абсцедирование, прорыв гноя, заживление.

Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление через угловую вену глаза переходит в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки.

Лечение: в стадии инфильтрата лечение консервативное, включает смазывание спиртом, йодной настойкой, назначают тепло (УВЧ, УФО), полуспиртовые компрессы и повязки с ихтиоловой мазью.

В стадии абсцедирования – оперативное лечение: вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротического стержня, дренирование на 1–3 дня.

Фурункулез – воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно или последовательно. Часто встречается при сахарном диабете, авитаминозе, снижении иммунных сил организма, хроническом сепсисе.

Для эффективного лечения фурункулеза необходимо обследование больного с целью выявления причины заболевания.

В лечении используют антибиотики, аутогемотерапию, иммунизацию организма стафилококковым анатоксином, УФО крови. В народной медицине применяют пивные дрожжи.

Карбункул – острое гнойно–некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, сливающихся в единый инфильтрат, сопровождающееся некрозом кожи и клетчатки.

Заболевание протекает с выраженной общей интоксикацией организма, особенно у ослабленных больных.

Лечение: обычно хирургическое, производят вскрытие гнойника крестообразным разрезом с удалением некротизированных тканей – некрэктомия. В последующем проводятся перевязки с гипертоническими растворами, водорастворимыми мазями. Используют физиотерапевтические лазеры. При образовании больших дефектов кожных покровов выполняется пересадка кожи.

Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных впадинах.

Клиника – заболевание начинается с образования болезненного уплотнения в подмышечной области, затем появляется гиперемия кожи и формируется гнойник.

Лечение – до абсцедирования возможно консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков.

При абсцедировании – хирургическое лечение:

1. вскрытие и дренирование, но при этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов гидраденита.

2. иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.

Рожистое воспаление – острое воспаление собственно кожи, и в редких случаях – слизистых оболочек.

Этиология: Стрептококк. Относится к инфекционным заболеваниям, заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости).

Формы:

1. Эритематозная – яркая гиперемия кожи с четкими границами и неровными краями.

2. Буллезная – образование пузырьков (булл), содержащих мутно-серозную или геморрагическую жидкость.

3. Флегмонозная – образование серозно-гнойного экссудата в подкожной клетчатке.

4. Некротическая – омертвение кожи и подлежащих тканей.

Локализация: лицо, конечности, промежность.

По течению: 1. Острая форма;

2. Рецидивирующая форма;

3. Мигрирующая форма.

Клиника – преобладают симптомы общей интоксикации с высокой (до 40–41 градусов) температурой.

Лечение: При эритематозной форме консервативное: повязки с антисептиками, УФО, антибиотики (пенициллин + стрептомицин), сульфаниламиды, десенсибилизирующая терапия.

При других формах рожистого воспаления – хирургическое лечение: при буллезной форме – вскрытие пузырей, при флегмонозной форме – широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме – некротомия (рассечение тканей) и некрэктомия, пересадка кожи на дефект.

Осложнения: 1. Трофическая язва;

2. Лимфостаз, слоновость.

Флегмона – острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.

Формы:

По локализации:

1. Подкожная

2. Субфасциальная

3. Межмышечная

4. Глубоких клетчаточных пространств (например: средостения – медиастинит, флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства – парапроктит, паранефрального пространства – паранефрит).

По характеру экссудата:

1. Серозная

2. Гнойная

3. Гнилостная.

Клиника: флегмона проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции конечности, температурой.

Лечение: только при начинающейся форме возможно консервативное лечение.

Основное лечение – хирургическое, широко вскрывают гнойник, затеки и низко расположенные участки дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Обязательна иммобилизация.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную капсулу.

Этиология:

1. Вследствие любого воспалительнго процесса (флегмона, лимфаденит, пневмония).

2. Нагноение гематомы.

3. Метастатические абсцессы (при септикопиемии).

4. Постинъекционный (гипертонические растворы, магнезия, дибазол, хлористый кальций).

5. Послеоперационный.

По локализации

1. Поверхностные

2. Глубокие: а) абсцессы внутренних органов: абсцессы мозга, легких, печени; б) полостные абсцессы – абсцессы брюшной полости: поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный, дугласова пространства.

Клиника: При поверхностных абсцессах местными проявлениями являются все 5 признаков воспаления. При глубоких абсцессах проявляются общие признаки: высокая лихорадка, в стадии инфильтрации – постоянная, при абсцедировании – гектическая, с ознобами, проливным потом, повышением СОЭ, появлением в моче белков.

Признаки абсцедирования инфильтрата:

1. Появление гектической температуры

2. Симптом флюктуации (зыбление)

Формы:

1. Острая – более выраженная клиника.

2. Хроническая (чаще в легких).

Лечение абсцесса только хирургическое:

1. Пункционный метод (в том числе под контролем УЗИ)

2. Пункционно-проточный метод

3. Открытый метод – вскрытие и дренирование гнойника

4. Радикальный метод – удаление части или всего органа с гнойником (например: лобэктомия – удаление доли легкого при его абсцессе).

Осложнения:

1. Прорыв гнойника в свободные полости, с развитием перитонита, пиоторакса, бактеремического шока;

2. Сепсис;

3. Амилоидоз почек.

Мастит – острое воспаление молочной железы. Чаще лактационный (недостаточный уход за молочной железой у кормящих женщин, микротравмы, застой молока).

Классификация:

По локализации:

1. Субареолярный – в околососковой зоне;

2. Подкожный – в подкожной клетчатке железы;

3. Интрамаммарный – в толще молочной железы;

4. Ретромаммарный – за молочной железой.

Стадии:

1. Инфильтрации;

2. Абсцедирования.

По характеру экссудата:

1. Серозный;

2. Гнойный;

3. Гангренозный.

Формы:

1. Острый;

2. Хронический (с возможным исходом в мастопатию, опухоль молочной железы).

Клиника: характеризуется нагрубанием, болезненностью и покраснением молочной железы, высокой температурой.

Лечение : В 1-й стадии (инфильтративной) консервативное: иммобилизация железы (покой создается тугим бинтованием), сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики.

Во 2-й стадии (абсцедирования) оперативное лечение: 1) гнойник вскрывается одним или несколькими радиальными разрезами; 2) при ретромаммарном мастите выполняется полулунный разрез под молочной железой в переходной складке; 3)при гангренозной форме – множественные разрезы, либо ампутация молочной железы.

По последним данным, оперативное лечение применяется даже в стадии инфильтрации, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей.

Лекция 17. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.

Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого. Реже встречается как самостоятельное заболевание. Отдельно выделяют реактивный плеврит, развивающийся при поддиафрагмальном абсцессе, панкреонекрозе, вследствие перехода воспаления через диафрагму.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный плеврит

2. Геморрагический плеврит

3. Фибринозный плеврит

4. Сухой плеврит

5. Гнойный плеврит

6. Эмпиему плевры.

По распространенности воспаления различают:

1. Базальный плеврит (воспаление синусов)

2. Междолевой плеврит

3. Осумкованный плеврит

4. Разлитой плеврит.

По течению воспалительного процесса выделяют:

1. Острый плеврит

2. Хронический плеврит.

Клиника: Плеврит характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры тела, ознобами. Дыхание становится поверхностным и частым, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, при аускультации выявляются хрипы и ослабление дыхания, при перкуссии определяется притупление в отлогих (нижних) отделах грудной клетки. При рентгенографии отмечается гомогенное затемнение, синусы не дифференцируются, экссудат в плевральной полости может определяться в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо. Для уточнения диагноза может быть выполнена диагностическая пункция плевральной полости.

Лечение:

1. Пункционный метод: лечебную пункцию выполняют в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям. После послойной местной анестезии производят прокол плевральной полости, эвакуируют экссудат, в плевральную полость вводят раствор антисептика.

2. Пункционно-проточный метод: с помощью толстых игл или троакаров производят пункцию плевральной полости, устанавливают 2 или более дренажей для постоянного орошения плевральной полости антисептиками и одновременной аспирации промывной жидкости.

3. Закрытый операционный метод: производится торакотомия, санация плевральной полости, дренирование плевральной полости с ушиванием торакотомной раны наглухо.

4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается, оставляется открытым. Используется в настоящее время крайне редко, только при эмпиемах плевры.

Перитонит – воспаление брюшины.

По происхождению различают:

1. Вторичный перитонит:

– как следствие острого хирургического заболевания;

– как следствие перфорации повреждения полого органа.

2. Послеоперационный перитонит:

– вследствие несостоятельности швов полых органов;

– вследствие прогрессирования воспалительного процесса.

3. Криптогенный перитонит: когда источник перитонита не выявлен.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перитонит

2. Геморрагический перитонит

3. Фибринозный перитонит

4. Гнойный перитонит

5. Гнилостный перитонит

6. Каловый перитонит

7. Желчный перитонит

8. Мочевой перитонит.

По распространенности процесса различают:

1. Местный перитонит (занимает 1–2 смежные анатомические области)

– неотграниченный (не имеет ограничесния от невоспаленной брюшины);

– отграниченный (инфильтрат или абсцесс брюшной полости).

2. Диффузный перитонит (занимает 2–3 смежные анатомические области)

3. Разлитой перитонит (занимает не менее 3 анатомических областей до 2/3 брюшины, или 1 из этажей брюшной полости)

4. Общий генерализованный перитонит (воспаление всей брюшины).

По стадиям развития выделяют:

1. Реактивная фаза

2. Токсическая фаза

3. Терминальная фаза.

Клиника: признаки перитонита наслаивается на проявления основного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит и т.д.). Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. При обследовании больного выявляются сухой язык, тахикардия, живот при пальпации напряжен («доскообразный живот») и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии присоединяются стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.

Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:

1. Ликвидация источника перитонита, например: аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия желудка и т.д.

2. Санация брюшной полости: состоит в эвакуации экссудата, при разлитом и общем перитонитах необходимо промывание брюшной полости растворами антисептиков.

3. Адекватное дренирование отлогих участков брюшной полости: подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, боковых каналов, полости малого таза.

После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессов, реже – первично.

По характеру экссудата различают:

1. Серозный перикардит

2. Геморрагический перикардит

3. Слипчивый перикардит

4. Гнойный перикардит

5. Фибринозный перикардит («панцирное сердце»).

Клиника: ведущим проявлением перикардита является нарушение деятельности сердца, или сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях. При обследовании выявляются тахикардия, при аускультации - ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, при перкуссии - расширение границ сердца. При рентгенографии органов грудной клетки в 2 проекциях отмечается шарообразная форма сердца.

Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию.

Лекция 18. ПАНАРИЦИИ, ФЛЕГМОНЫ КИСТЕЙ

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (отечная) стадия – носит обратимый характер;

гнойная стадия – требует только хирургического вмешательства.

2. По клинической форме:

Кожный панариций

Подкожный панариций

Подногтевой панариций

Околоногтевой панариций (паронихия)

Сухожильный панариций

Суставной панариций

Костный панариций

Пандактилит.

Кожный панариций – характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной.

Подкожный панариций – воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли. Температура тела повышается до 38 градусов, возможны ознобы.

Лечение: В первой стадии – обработка ран, спиртовый компресс. Показатель перехода процесса во 2 стадию – бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, что является показанием для хирургического лечения. Операцию выполняют либо под местной проводниковой анестезией по Оберст-Лукашевичу, либо под внутривенным обезболиванием. При локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг – боковые разрезы.

Подногтевой панариций – развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура, давление на ноготь резко болезненно.

Лечение: хирургическое. При ограниченных гнойниках выполняют клиновидную резекцию ногтя с удалением занозы и гноя. При тотальном отслоении ногтя ее удаляют.

Паронихия – воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика.

Лечение: в первой стадии эффективны спиртовые компрессы, повязки с гипертоническими растворами. Во 2-й стадии проводят операцию ¦ вскрытие гнойника двумя разрезами параллельно ногтевого валика, валик отслаивают и эвакуируют гной. Накладывают мазевую повязку.

Сухожильный панариций – воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма панариция, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальца на предплечье.

Клиника: для сухожильного панариция характерны выраженные боли по ходу всего пальца, усиливающиеся при попытке разгибания пальцев. Палец отечен по всей длине, с переходом отека на кисть.

Лечение: показано оперативное лечение – вскрытие гнойника двойными разрезами по боковым поверхностям пальца, со сквозным дренажом, проводимым под сухожилием.

Суставной панариций – гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань.

Лечение: при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию – вскрытие полости сустава 2 разрезами. При деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

Костный панариций – гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров.

Лечение: в стадии остеопороза возможно консервативное лечение – антибактериальная терапия с учетом микрофлоры и ее чувствительности, лазеротерапия, санация гнойных затеков в мягких тканях, рентгенотерапия. При деструкции и секвестрации костной ткани показано оперативное лечение – широкое обнажение пораженной кости с некрэктомией.

Пандактилит – гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг. Лечение: оперативное, заключается в резекции или дезартикуляции пальца.

Флегмоны кисти – гнойное воспаление тканей кисти. Разновидности: флегмона тенар – воспаление возвышения большого пальца; флегмона гипотенар – воспаление возвышения мизинца; флегмона тыла кисти; над- и подапоневротические флегмоны ладонной поверхности кисти. Причинами флегмон кисти являются: флегмоны тенар – сухожильный панариций 1 пальца, флегмоны гипотенар – сухожильный панариций 5 пальца, глубокой подапоневротической флегмоны – инфицированные мозоли. Кроме того, флегмоны кисти развиваются при инфицированных и укушенных ранах кисти, инородных телах, неэффективно леченных любых формах панарициев.

Клиника: тыльная и ладонная поверхности кисти отечны, резко болезненны, пальцы полусогнуты, разгибание их усиливает боль. О наличии гнойного процесса свидетельствует высокая температура до 38–39 градусов с ознобами.

Возможные осложнения:

– Лимфангоит, лимфаденит

– Флегмона предплечья (пространства Пирогова-Парона)

– Сепсис.

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Лекция 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛУБОКИХ

КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 – возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 – стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию.

Гнойный медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).

Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39–40 градусов, ознобы, тахикардия до 120–140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Для диагностики: необходима рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где выявляются расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При фиброэзофагогастроскопии можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии – вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.

Летальность при медиастините крайне высокая.

Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38–40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом – боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение – согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи – протеинурия, выявляются лейкоциты.

Диагностика:

1.Клиника.

2. Рентгенологические методы. Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

3. Ультразвуковое исследование – выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

4. Компьютерная томография (КТ) – выявляет паранефральную инфильтрацию.

5. При отсутствии УЗИ и КТ – возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.

Парапроктит – гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течениюразличают острый, хронический парапроктиты.

Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38–40 градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение – вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.

После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах – выполняют иссечение свищей.

Флегмона забрюшинного пространства: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, присоединяется парез кишечника.

Диагностика:

1. Клиника.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости – выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.

3. При УЗИ, КТ – выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.

Клиническая картина

Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами дан­ного участка тела.

Заживление ран представляет сложный биологический про­цесс. Условно выделяют три периода, или фазы.

Фаза гидратации наступает непосредственно после трав­мы и длится несколько суток. Характеризуется признаками вос­паления. Следует создать условия для оттока раневого содержимого (рассечение раны, дренирование, применение гипертониче­ских растворов).

Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, умень­шение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические раство­ры, мазевые повязки).

Фаза эпителизации характеризуется образованием эпи­телиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. При­меняют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки.

Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия ин­фекции.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Зажи­вление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонко­го линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очи­щение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспале­ния, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщива­нии могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом. При небольших поврежде­ниях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку - струп. Про­цесс заживления под струпом идет по общему принципу регене­рации ран, только значительно быстрее, так как струп выполня­ет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

Микробное загрязнение раны. При всяком случай-ком ранении происходит микробное загрязнение раны. Микроб­ная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.

Для развития инфекции в ране требуются вирулентность ми­крофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с наруше­нием кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфек­ции микрофлора может погибнуть.

Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране харак­теризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего ха­рактера, нарушением функции данного участка тела.

Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождения большого количества лейкоцитов). В за­крытой ране гнойное содержимое распространяется по межтка­невым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.

Лечение нагноившихся ран заключается в создании хоро­шего оттока гнойного содержимого и антибактериальной тера­пии.

Первая помощь при ранениях. Воснове оказания первой по­мощи при ранениях лежит принцип временной остановки крово­течения (повязка, жгут) и профилактики попадания инфекции (смазывание краев раны раствором йода перед наложением по­вязки).

Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду сле­дует осторожно, без дополнительной травматизации. Лучше раз­резать ее по шву.

Временную остановку кровотечения и транспортную иммоби­лизацию производят по правилам, указанным в соответству­ющих разделах. Больного следует доставить в лечебное учреждение.

Доврачебную помощь оказывает медицинская сестра или фельдшер. Если на месте происшествия первая помощь была правильной, переделывать ничего не рекомендуется и больного необходимо доставить в специализированное лечебное учрежде­ние. В случае, если помощь не была оказана или произведена не­правильно, необходимо шире обнажить зону ранения, сбрить с краев раны волосы и смазать края йодом, удалить свободно лежащие инородные тела, переложить жгут и наложить асепти­ческую повязку. Затем больному надо ввести противостолбняч­ную сыворотку, направить его в специализированное лечебное учреждение.

Лечение ран. Туалет раневой поверхности и на­кладывание первичных швов. Данные виды манипуля­ций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов.

Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у боль­ного имеется только кожная экскориация, накладывают асепти­ческую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-б, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки.

Первичная хирургическая обработка раны. В основе первичной хирургической обработки раны лежит принцип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.

Первичную хирургическую обработку производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают нало­жением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая об­работка ран показана в первые часы после ранения. Парентераль­ное применение антибиотиков позволяет производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опас­ности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводя­щие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3-5 сут. накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране по­являются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вто­рично отсроченный шов).

При ранениях лица, языка, кистей, т.е. тех областей, где хо­рошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормаль­ном заживлении швы снимают на 7-8-е сутки.

Лечение гнойных ран. При несвоевременной или недо­статочной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, по­вышением как местной, так и общей температуры, общим недо­моганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка ра­ны). С этой целью, если были наложены швы, последние снима­ют и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величи­ны дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.

Шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно важных органов.

Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интенсивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния. Так, при страхе, неожиданной травме и т д. сила болевых ощущений бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы. Чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.

Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.

Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций организма.

Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соблюдения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей и наложению повязки.

Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко смазывают5% настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больного в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложением швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ранения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в резаную.

Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок , острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного; при гнойной инфекции в ране.

В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опасности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).

Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны. Необходимо обеспечить следующее.

1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).

2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно.

3. Дезинтоксикация организма.

4. Стимулирование иммунобиологи-ческих реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями Небольших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового анатоксина, гипериммунных сывороток и др.

5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его.

6. Бережное отношение к тканям раны осторожные перевязки, так как травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом, ухудшением самочувствия.

7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные ли-зировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокращают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.

При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фазе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны.

Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку - десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно не только при первой помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки «рэтэласт». Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро наложить повязку практически на любую часть тела.

При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повышению реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобилизации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.