Листовидная опухоль молочной железы – злокачественный и доброкачественный компонент в одном флаконе. Что такое листовидная фиброаденома молочной железы и насколько она опасна

В группу фиброэпителиальных опухолей мо­лочной железы относят двухкомпонентные опухо­ли с пролиферацией соединительнотканного и эпителиального компонентов. Фиброаденомы - довольно частая опухоль молочной железы, а лис­товидные опухоли встречаются в онкологической практике сравнительно редко и не превышают 2% от всех фиброаденом.

Листовидная опухоль (листовидная фиброаденома, гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой, филлоидная фиброаденома и др.) похожа на фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соедини­тельнотканного компонента. Листовидные опухо­ли представляют собой трудно диагностируемые образования с непредсказуемым течением, склон­ностью к рецидивированию и большой вероятно­стью озлокачествления.

В Международной гистологической класси­фикации ВОЗ (1995) в разделе фиброэпителиаль­ных новообразований выделена группа листо­видных опухолей (9020/0) с 3-мя возможными фор­мами - доброкачественной, пограничной и зло­качественной.

Листовидная опухоль отличается потенци­альной возможностью трансформации в саркому молочной железы за счет злокачественных изме­нений в строме. Кроме того, наличие эпителиаль­ного компонента не исключает развития карци­номы. Смешанная злокачественная опухоль или карциносаркома молочной железы также может являться продуктом этих изменений в 2 составных элементах листовидной опухоли. Особенности морфогенеза, пролиферации стромального компонента, характер эпителиальностромальных взаимоотношений диктуют необ­ходимость параллельного изучения листовидных опухолей и сарком молочной железы. Саркомы молочной железы по патогенезу делят на 2 группы: опухоли, возникающие из листовидных опухолей, и опухоли из стромы молочной железы. В стромальных саркомах не удается об­наружить признаков предшествующей листовид­ной опухоли.

По вариантам гистологических форм саркомы из листовидной опухоли существенно не отличаются от стромальных сарком молочной же­лезы, однако последние характеризуются менее благоприятным клиническим течением и, как правило, после проведенного лечения приводят к ле­тальному исходу в течение 3 лет. Источником развития стромальных сарком является плюрипотентный мезенхимный зачаток, обладающий мно­гочисленными направлениями дифференцировки. Предполагают, что в условиях нарушения реге­нераторного процесса (возможно, после травмы) могут образовываться мезенхимные клетки, теряю­щие способность подвергаться нормальной дифференцировке и способные стать источником зло­качественного новообразования. До настоящего времени листовидные опухоли и саркомы молочной железы остаются трудными для выявления, отличаются проблемной диагно­стикой и лечением. В литературе вопрос о роли цитологического метода в распознавании редких фиброэпителиальных опухолей освещен недостаточно.

Данное исследование позволяет судить о процессе до начала лечения, когда необходимы максимально достоверные сведения, подтверждающие клиниче­ский диагноз. В результате точная диагностика позволяет правильно выбрать метод лечения, опти­мальный объем оперативного вмешательства и определить исход заболевания. На основании анализа собственных данных нами оценены возможности цитологического метода диагностики листовидных опухолей и сар­ком молочной железы. В основу работы положены результаты клинико-морфологических данных, касающихся 120 обследованных с редкими фиброэпителиальными опухолями молочной железы. Доброкачест­венные листовидные опухоли (рис. 1) были вы­явлены у 74 (61,7%) пациенток, пограничные формы листовидной опухоли - у 12 (10,0%). Саркома, карциносаркома и злокачественная ли­стовидная опухоль обнаружены у 34 (28,3%) больных, что составило 0,56 % всех злокачест­венных опухолей молочной железы.

Рис. 1. Доброкачественная форма листовидной опухоли. Ув. 100

Пункцию проводили врачи-онкологи на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования боль­ных (стандартная методика). Использовали однора­зовые инструменты: шприц объемом 10-20 см3, иглы длиной 60 мм с наружным диаметром более 1 мм. При образованиях небольших размеров ис­пользовалась однократная пункция, при опухолях диаметром более 3см и особенно в наблюдениях с неоднородной консистенцией опухоли (чередованием плотных участков и очагов размягчения) вы­полняли 2-3 пункции из различных ее участков. Неоднородность гистологической структуры редких фиброэпителиальных опухолей обусловливала не­обходимость цитологического изучения нескольких участков в зоне выявленных изменений (минимум - 2); материал из каждого участка наносили на отдель­ное стекло. Окрашивали препараты по методике Паппенгейма, изучали в световом микроскопе. У всех оперированных с установленным цито­логическим диагнозом проведено сопоставление полученных результатов с последующим гистоло­гическим исследованием. Информативность цито­логического метода оценивали с помощью стан­дартизованных показателей. Цитологические пре­параты распределяли по группам: доброкачествен­ное, пограничное, злокачественное поражение.

Поиск объективных дифференциально-диагностических критериев редких фиброэпите­лиальных опухолей молочной железы требует применения современных технических подходов. Содержание ДНК в клетках опухолей мы анализи­ровали с помощью проточной цитофлюорометрии. Для этого из материала парафиновых блоков на микротоме нарезали толстые (50 мкм) срезы по специальной технологии для получения клеточ­ной суспензии по методике R. Camplejonh и соавт. (1985) и D. Hedley (1983,1989) в нашей модифика­ции. С этой целью выбрали участки опухоли, в ко­торых клетки составляли более 50% площади гис­тологического среза. Клеточный состав суспен­зии, ее гомогенность контролировали под микро­скопом по методике Cytospin («Shandon Со.», Великобритания). Концентрацию клеток в сус­пензии доводили до 12 106 в 1 мл. Затем к 0,2 мл суспензии добавляли 0,4 мл холодного (4°С) рас­твора пропидиума йодида («Sigma», США) и полу­ченную смесь несколько раз встряхивали. Окра­шенную клеточную суспензию анализировали на лазерном проточном анализаторе EPICS-XL («Beckman-Counter», США). В каждом образце исследовали не менее 50 тыс. клеток. В полученной ДНК-гистограмме процент кле­точных ядер с различным содержанием ДНК вычис­ляли по отношению к общему числу исследованных клеток. Полученные данные анализировали с помощью современных компьютерных программ: System IITM (Version 3.0, «Beckman-Coulter», США), позволяющих ана­лизировать плоидность и распределение клеток опу­холи по фазам клеточного цикла, а последняя про­грамма - также детализировать число клеток в S- и G2+М-фазах. Полученные данные анализи­ровали в сопоставлении с имеющимися цитологи­ческими характеристиками.

Наиболее частым клиническим проявлени­ем всех редких фиброэпителиальных опухолей молочных желез является наличие опухолевого образования с довольно четкими контурами и бугристой поверхностью, как правило, безбо­лезненного, что не позволяет отличать саркому от доброкачественной и пограничной форм ли­стовидной опухоли. Среди обследованных нами больных, кото­рые были в возрасте от 12 до 75 лет, большинство пациенток с доброкачественной формой листо­видной опухоли относились к возрастной группе от 30 до 49 лет, пограничная форма опухоли была у женщин от 40 до 54 лет, а злокачественные (сар­комы и карциносаркомы) - в возрастной группе от 40 до 75 лет. Возрастная граница при доброка­чественной форме листовидной опухоли в сред­нем на 20 лет меньше, чем при злокачественных фиброэпителиальных опухолях.

Наиболее частая локализация листовидной опухоли и саркомы - верхние и центральные квадранты молочной железы (63,2 %). При боль­ших размерах опухоль занимала всю или большую часть железы (36,4 %). Редкие фиброэпителиальные опухоли были в диаметре от 1 до 30 см. В большинстве случаев обнаружено одно опухоле­вое образование, однако в некоторых наблюдени­ях отмечались множественные (до 6) образования в молочной железе. Лимфатические узлы не паль­пировались у большинства больных, метастазов в лимфатические узлы не обнаружено. Выделе­ний из сосков не отмечено. Особенностью филлоидных опухолей явля­ется повышенная склонность к рецидивированию. Частота рецидивов доброкачественной фор­мы листовидной опухоли, по нашим данным, со­ставила 8,1%, пограничной формы - 25%, злока­чественной - 20 %. Рецидивы отмечены в сроки от 2 мес. до 2,5 лет, при этом рецидивные опухоли по строению были аналогичны первичной лишь в 28,6 % случаев, в остальных наблюдениях отмечалась саркоматозная трансформация клеток.

Результаты сопоставления цитологических и гистологических данных у больных этой группы по­казали, что цитологическая картина в большинстве наблюдений отражает особенности гистологическо­го строения опухолей. Это определяет правомер­ность цитологической верификации редких фибро-эпителиальных опухолей молочной железы. Изучая и оценивая цитологические критерии в препарате, следует учитывать особенности цитологического метода, обусловленные тем, что при приготовлении мазка нарушается пространственное взаимоотно­шение клеток, существующее в исходной ткани.

Наиболее существенным цитологическим признаком, характерным для листовидных опухо­лей, является наличие в препаратах участков оксифильных мелкозернистых масс с замурован­ными в них клетками фибробластоподобного ви­да. Эпителиальный компонент опухоли представ­лен пролиферирующим кубическим эпителием, выстилающим щели опухоли и соединительнот­канные выросты.

На основе цитологического об­следования больных было предложено выделить 4 варианта цитологической картины при доброка­чественной форме листовидной опухоли:

1. с обязательным присутствием соединитель­нотканных и эпителиальных клеточных элементов;
2. с преобладанием эпителиального компонента и скудно представленным соединительнотканным компонентом;
3. с преобладанием клеточных элементов, напоминающих клеточный состав содержимого кистозной полости;
4. со скудным стромальным и скудным эпи­телиальным компонентом.

Следует отметить, что точный цитологиче­ский диагноз доброкачественной формы листо­видной опухоли возможен только при 1-м вариан­те.

Дифференцировать доброкачественные листо­видные опухоли при недостаточно выраженном стромальном компоненте необходимо с:

• интра- и периканаликулярными фиброаде­номами;
• высокодифференцированным аденогенным раком;
• пролиферативной формой фиброаденоматоза.

Пограничная форма листовидной опухоли для цитологической диагностики наиболее сложна. Структура таких опухолей является отражением определенного этапа в процессе постепенной малигнизации. От доброкачественных опухолей по­граничные отличаются несколькими признаками, присущими всей опухоли в целом: пролиферацией стромального компонента; наличием обширных структур фибробластоподобных клеток; увеличени­ем числа митозов; признаками ядерного атипизма.

При пограничной форме листовидной опу­холи репрезентативно обнаружение клеток стромы с полиморфизмом ядер. В отличие от добро­качественной формы листовидной опухоли фибробластоподобные клетки образуют обширные группы и пласты, замурованные в оксифильных массах, наряду с большим количеством отдель­но расположенных элементов стромы. Клеточ­ная строма с выраженным полиморфизмом ядер настораживает в отношении злокачественности характера опухоли, но убедительных признаков саркомы в цитологических картинах не наблю­дается (рис. 2).

Рис. 2. Пограничная форма листовидной опухоли. Ув. 400

Злокачественные листовидные опухоли час­то характеризуются длительным анамнезом (одна из женщин наблюдалась в течение 17 лет). Соот­ношение доброкачественных листовидных опу­холей к пограничным и злокачественным формам составило 66,2 / 15,0/ 18,8.

Термин «злокачественная листовидная опу­холь » в цитологической диагностике использовать проблематично, так как дифференцировать злока­чественную листовидную опухоль с другими сарко­мами молочных желез можно лишь при выявлении эпителиального компонента. Определенный цито­логический диагноз злокачественной листовидной опухоли невозможен во многих случаях, но наличие некоторых цитологических особенностей позволя­ет устанавливать предположительный диагноз.Цитологический диагноз злокачественной формы листовидной опухоли может выглядеть следующим образом: саркома, вероятно, злокаче­ственная листовидная опухоль. На цитологических препаратах при злокаче­ственной листовидной опухоли обнаруживают обширные участки оксифильных масс, в которых замурованы многочисленные опухолевые клетки. Оксифильные массы образуют тяжи в виде ярко-малиновых нитевидных субстанций (рис. 3).

Рис. 3. Злокачественная форма листовидной опухоли. Ув. 1000

Дифференциальная диагностика злокачест­венной листовидной опухоли сложна. Обильные оксифильные массы при эпителиальных опухолях молочных желез встречаются редко, они могут быть представлены амилоидозом стромы или кле­точным детритом. В опухолевых клетках злокаче­ственной листовидной опухоли ядра в основном вытянутой формы, среди обильных оксифильных масс чаще всего отмечаются раздельно лежащие клетки опухоли, солидно располагающиеся по ок-сифильным массам, словно замурованные в них, не образующие железистоподобных комплексов. По гистологическому строению саркомы, возникшие из листовидной опухоли, были пред­ставлены злокачественной листовидной опухолью в 7 (46,7%) случаев, фибросаркомой - у 3 (20,0%) больных, а также 2 (13,3 %) наблюдениями липо-и лейомиосаркомы и 1(6,7%) - миксосаркомы. Цитограммы фибро-, липо-, лейомио- и миксосарком соответствовали клеточному составу идентичных опухолей мягких тканей. Ретроспек­тивное сопоставление данных цитологического и гистологического исследования с клиническими позволило отнести эти случаи к злокачественным формам листовидной опухоли. Во всех указанных наблюдениях при гистологическом исследовании опухоли отмечались участки, характерные для листовидной опухоли, или листовидная опухоль была в операционном материале ранее.

Стромальные саркомы молочной железы со­ставляют 2-ю группу (35,3%) и отличаются наи­более злокачественным клиническим течением. Сюда относятся опухоли, которые не имеют в этом органе тканевых аналогов. При стромальной саркоме анамнез короткий: от 2 нед до 2 мес. В 4 (33,3%) наблюдениях гистологическая трак­товка саркомы соответствовала злокачественной фиброзной гистиоцитоме, в 2 (16,7%) - гистоло­гически, кроме того, отмечалось по 2 (16,7%) наблюдения «злокачественной мезенхимомы», фибро- и остеосаркомы, а также по 1 (8,3%) - ангио- и нейрогенной саркомы. Цитологическая картина при злокачествен­ной фиброзной гистиоцитоме отличалась боль­шим разнообразием (рис. 4). Для одного из ее вариантов характерно 2 типа клеток с признаками фибробластов и гистиоцитов, в другом обнаруже­ны многоядерные клетки с центрально располо­женными гиперхромными ядрами, имеющими обильную оксифильную, зернистую цитоплазму. Кроме них выявлялись фибробластоподобные клетки с фигурами митоза.

Рис. 4. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ув. 1000

При фибросаркоме цитологическая картина характеризовалась клетками опухоли фибробла-стического вида. Признаки злокачественности - достаточно убедительные. Цитограммы фибро-саркомы молочной железы были идентичны тако­вым при фибросаркоме мягких тканей. При ангиосаркоме фон препарата составля­ют эритроциты и разное количество гемосидерофагов. Видны ветвящиеся тканевые клочки из мелких и средних клеток неправильной и оваль­ной формы. Оксифильные массы - в виде блед­но-розовых участков. Как правило, в препаратах встречается различное число капилляров, пред­ставляющих собой полые трубки, выстланные эн­дотелием. Микрокапилляры окружены клетками, плотно прилегающими к их стенкам. Для нейрогенной саркомы в цитологических препаратах характерны замурованные в окси­фильных массах клетки с причудливыми длинными отростками цитоплазмы. Встречаются гигантские «симпласты». Чаще всего выраженный полимор­физм и атипия наблюдаются в расположенных изолированно друг от друга клетках (рис. 5).

Рис. 5. Нейрогенная опухоль. Ув. 1000

Карциносаркомы молочной железы состав­ляют 3-ю группу сарком. Карциносаркома - зло­качественное новообразование, представленное сочетанием элементов рака и саркомы в пределах одного участка опухоли. Гистогенез карциносаркомы долгие годы остается неясным. Некоторые авторы даже подвергали сомнению существова­ние такой нозологической формы, полагая, что мезенхимальный компонент претерпевает своеоб­разные изменения в эпителиальных клетках опу­холи, что делает ее похожей на саркому. Нами наблюдались 3 женщины с карцино-саркомой. У 2 больных на фоне рака с плоскокле­точной дифференцировкой был выявлен саркома­тозный компонент. У 3-й больной на фоне рака от­мечался атипичный хондроматозный компонент. Все эти случаи вызывали сложности в цитологиче­ской диагностике. При карциносаркоме отмеча­ется наличие опухолевых элементов эпителиаль­ного и стромального характера в пределах одного участка просматриваемого цитологического пре­парата (рис. 6).

Рис. 6. Карциносаркома. Ув. 400

Цитологическая картина карцино-саркомы отличается от характерной для рака мо­лочной железы, а также злокачественной листо­видной опухоли и стромальной саркомы. Исследование содержания ДНК клеток с по­мощью проточной цитофлюорометрии показало, что при доброкачественной форме листовидной опухоли образцы были диплоидными. При погра­ничной форме показана высокая диагностическая ценность данного метода, так как опухоли были как диплоидными, так и анеуплоидными. В одном наблюдении при ДНК-проточной цитофлюоро­метрии опухоль имела высокий индекс пролифе­рации (ИП=48,0 %) и значительное число деля­щихся клеток (в G2+М-фазе - 19,8%), что близко к показателям сарком; в дальнейшем это подтвер­дилось при рецидиве опухоли через 6 мес.

ДНК-проточная цитофлюорометрия позволя­ет точно установить вариант формы листовидной опухоли, если определение злокачественности про­цесса на светооптическом уровне затруднено. В ди­агностике злокачественных фиброэпителиалъных опухолей молочной железы при применении про­точной цитофлюорометрии во всех случаях получе­но подтверждение; все опухоли были анеуплоидны­ми. При неоднократных цитологических исследо­ваниях злокачественная природа опухоли с миксоидным компонентом доказана не была. Цитофлюорометрическое исследование показало, что индекс ДНК был в этом случае очень высокий - соответст­вовал втрое большему количеству ДНК (3,3), как и показатель числа делящихся клеток (в S-, G2 + М-фазах он был равен 43,1%). Данное исследова­ние убедительно подтверждает злокачественный характер опухоли, цитологическая диагностика ко­торой представляла значительные трудности. При ДНК-проточной цитофлюорометрии установлено, что анализ плоидности клеток и их распределение по фазам клеточного цикла и ин­дексу пролиферации указывает на неуклонный рост показателей в S- и G2+М-фазах, а также и индекса пролиферации в ряду от доброкачест­венных до злокачественных листовидных опухо­лей, стромальных сарком и карциносарком.

Таким образом, цитологическая диагностика листовидной опухоли и саркомы молочной железы возможна при 1-м варианте доброкачественной формы листовидной опухоли, а также в определе­нии неэпителиального (саркоматозного) характера опухоли в большинстве наблюдений злокачест­венных форм листовидных опухолей и стромаль­ных сарком. При других формах доброкачествен­ной, а также пограничной листовидной опухоли и некоторых злокачественных формах необходимо использование ДНК-проточной цитофлюоромет­рии, более точно позволяющей определить харак­тер опухоли, что способствует правильному выбо­ру метода лечения.

Авторы: О.Г. Григорук, В.Н. Богатырев, А.Ф. Лазарев, В.К. Соколова, Т.С. Фролова, Л.М. Базулина, Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Материал взят из журнала « Маммология», №1, 2005

Листовидная фиброаденома молочной железы или филлоидная опухоль является фибро-эпителиальным образованием и пограничной формой между обычной фиброаденомой и саркомой, появляется из внутрипротоковой фиброаденомы. Свое название листовидная опухоль получила из-за определенного строения, напоминающего листовые прожилки. Данная фиброаденома относится к группе потенциально злокачественных образований.

Характеристика

Листовидная опухоль представляет собой четко отграниченное уплотнение с дольчатым строением, не имеющим собственной капсулы. Фиброаденома обычно очень подвижна и не прилипает к коже. В разрезе плотный очаг содержит тягучую массу слизи и состоит из щелевидных полостей с мелкими кистами. Крупная опухоль имеет в кистозных полостях полиповидные разрастания. Опухоль этого типа может содержать как один, так и несколько узелков. По сравнению с обычной фиброаденомой листовидная опухоль отличается более сложным строением и большим полиморфизмом стромальных клеток.

Фиброаденома листовидного типа может встречаться у женщин любого возраста, но самыми частыми считаются периоды гормонально активного возраста: 11-20 лет, 40-50 лет. Довольно редко подобное образование встречается и у мужчин. Данное новообразование склонно к резкому развитию, перерождению в злокачественную опухоль и рецидивам. При крупных размерах фиброаденомы молочной железы листовидного вида кожа груди становится истонченной, с явно проступающими расширенными подкожными венами и синюшным оттенком пораженного участка груди.

Листовидная опухоль подразделяется на 3 основные формы:

• доброкачественная;
• злокачественная;
• пограничная или промежуточная.

Размеры листовидной опухоли молочной железы колеблются в пределах 1- 35 см, что не имеет никакого значения, потому что даже самое маленькое новообразование может быть злокачественным. Фиброаденома листовидная может сопровождаться болью в груди и выделениями из соска. Злокачественное образование молочной железы может метастазировать в костную систему, печень или легкие.

Причины возникновения

Выяснить точные причины возникновения филлоидной опухоли пока не удалось, но обычно листовидная фиброаденома и ее появление связано с нарушением баланса производительности эстрогенов и снижением прогестерона. Провоцирующими ее появление факторами считаются следующие:

• беременность;
• лактация;
• неоднократные аборты;
• фиброзно-кистозная мастопатия;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• опухоль щитовидной железы;
• опухоли яичников;
• фиброаденома матки;
• патологические процессы печени;
• другие процессы, вызывающие гормональный дисбаланс организма.

Течение данного заболевания имеет стадийность, в начале процесс развития образования может протекать скрыто и без явной симптоматики. Листовидная опухоль может долгое время быть в замершем состоянии, но спровоцировать ее рост могут различные факторы, среди которых присутствует беременность. Фиброаденома молочной железы листовидного типа может медленно развиваться, сроки ее роста иногда достигают до 10 лет.

Диагностика

Чтобы точно определить тип опухоли и ее характер, нужно пройти ряд обследований, включающих УЗИ, пальпацию, маммографию, допплерографию, пункционную биопсию и цитологическое исследование материала.

Пальпация выявляет уплотнение, отграниченность опухоли, количество узлов. УЗИ молочной железы определяет гипоэхогенное соединение со множественными жидкостными полостями и щелями, напоминающее по строению капустный кочан. Ультразвуковая допплерография обнаруживает сеть различных вен и артерий, окружающих фиброаденому. Маммография определяет форму фиброаденомы, ее структуру и интенсивность развития. Цитологическая оценка опухоли нужна в предоперационное время.

Лечение

При листовидной фиброаденоме не показана лучевая и гормональная терапия, также не выполняется операция лимфаденэктомия, в процессе которой удаляется лимфа. Доброкачественная листовидная опухоль диаметром не более 1 см не требует срочного лечения, достаточно регулярно наблюдаться и обследоваться с помощью анализов УЗИ и маммографии. При увеличении доброкачественной филлоидной фиброаденомы или ее усиленном росте проводят операцию «энуклеацию» — вылущивание опухоли или «квадрантэктомию», удаляя четверть молочной железы.

Фиброаденома злокачественной природы с быстрым ростом и больших размеров требует незамедлительного хирургического вмешательства. Такую операцию проводят секторальной резекцией — удалением ракового образования вместе с окружающей его тканью.

Листовидная опухоль также опасна тем, что она склонна к рецидивам, сроки которых составляют от месяца до 5 лет. Доброкачественная фиброаденома молочной железы способна переродиться в пограничную или злокачественную форму. В случае неоднократного рецидива производится удаление всей молочной железы. После проведения радикальных мер может проводиться маммопластика как посредством собственной ткани, так и эндопротезами.

Листовидная фиброаденома является коварным заболеванием, течение которого отличается нестабильным и внезапным развитием, которое может привести к озлокачествлению опухоли. При раннем выявлении прогноз лечения вполне благоприятен. Поэтому женщинам рекомендуется своевременно проходить осмотр у врача-маммолога и самим регулярно исследовать на ощупь грудь, чтобы вовремя выявить и предотвратить развитие опасной фиброаденомы молочной железы листовидного типа, а также избежать хирургических вмешательств, деформирующих молочную железу.

Листовидная опухоль – это доброкачественная опухоль. Размеры опухоли могут быть как небольшими, так и гигантскими. При пальпации листовидная опухоль определяется как округлое или овальное новообразование с четкими контурами и гладкой поверхностью.

Филлоидная опухоль имеет дольчатое строение и состоит из нескольких узлов. При детальном рассмотрении ткань опухоли серо-белого цвета, с характерной слоистой структурой и заметными щелевидными и кистозными полостями, со следами кровоизлияний и некроза. Выступающие пласты фиброзной ткани по виду похожи на листы закрытой книги.

Одной из причин возникновения заболевания являются дисгармональные нарушения. В отличие от фиброаденомы, листовидная опухоль продолжает расти даже после устранения этих нарушений.

Лечение назначается на основании данных анамнеза, маммографии и результатов осмотра. Метод оперативного вмешательства определяется в зависимости от гистологических исследований, так как опухоль в разных отделах может иметь различное строение. Обычно проводят широкую секторальную резекцию или квадрантэктомию молочной железы. Иногда после секторальной резекции возможны рецидивы, поэтому в некоторых случаях, когда размеры опухоли значительны, рекомендуется ампутация молочной железы.

Филлоидная опухоль, также известная как листовидная, или интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой встречается достаточно редко. Возраст пациенток на момент выявления опухоли составляет 40-50 лет. Опухоль доброкачественная, соединительнотканно-эпителиальная, часто односторонняя.

Для филлоидной опухоли характерен быстрый, внезапный рост и увеличение объема. Размеры вариабельны - от нескольких сантиметров до 20 см. При пальпации определяется округлое или овальное новообразование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Консистенция неоднородная, включает плотноэластические и размягченные участки.

По результатам макроскопического исследования опухоль имеет дольчатое строение и состоит из нескольких узлов. При детальном рассмотрении ткань опухоли серо-белого цвета, с характерной слоистой структурой и заметными щелевидными и кистозными полостями, со следами кровоизлияний и некроза. Выступающие пласты фиброзной ткани по виду похожи на листы закрытой книги.

Листовидная опухоль имеет такой же морфологический состав, как и фиброаденома. При фиброаденоме соединительная ткань превращается в фиброзную, а в листовидной опухоли она становится многоклеточной, при этом пролиферирующие клетки стромы становятся полиморфными, и в дальнейшем могут превратиться в саркоматозные. Одной из причин возникновения заболевания являются дисгормональные нарушения. В отличие от фиброаденомы листовидная опухоль продолжает расти даже после устранения этих нарушений.

Лечение филлоидной опухоли - хирургическое, назначается на основании данных анамнеза, маммографии и результатов осмотра. Метод оперативного вмешательства определяется в зависимости от гистологических исследований, так как опухоль в разных отделах может иметь различное строение. Обычно проводят широкую секторальную резекцию или квадрантэктомию молочной железы. Иногда после секторальной резекции возможны рецидивы. Крайне редко в филлоидных опухолях можно обнаружить фокусы неинвазивного или инвазивного протокового или долького рака.

Качественную диагностику и лечение сможет обеспечить только специалист, который в соответствии с Вашими показаниями и исходя из Вашей ситуации подберет Вам индивидуальную схему терапии и даст дальнейшие рекомендации.

Листовидная фиброаденома молочной железы – это редкая опухоль груди, которая, как правило, развивается у женщин в возрасте 40 лет. Эти опухоли еще называют филлоидными, от грецкого слова «phyllodes», которое значит «листовидный». Можно сказать, что более правильное название – «листовидные опухоли», так как это группа новообразований, представители которой могут иметь самое различное поведение.

Такое название связано с тем, что опухолевые клетки имеют листовидный характер роста. Листовидная фиброаденома склонна к быстрому росту, но редко распространяется за пределы молочной железы.

Филлоидная фиброаденома наблюдается примерно в 0,5% случаев всех опухолей груди, она образуется из комбинации стромальных и эпителиальных клеточных элементов. Новообразование может развиться как в правой, так и в левой груди.

Существует три основных вида филлоидных опухолей:

• Доброкачественные (нераковые) – составляют примерно 50-60% из филлоидных опухолей.
• Пограничные – это еще не злокачественные опухоли, но они могут превратиться в них.
• Злокачественные – составляют примерно 20-25% от всех листовидных опухолей.

В своей наименее агрессивной форме, филлоидные опухоли подобны доброкачественным фиброаденомам, за что и получили свое название – листовидная фиброаденома молочной железы. С другой стороны, злокачественные листовидные новообразования могут метастазировать с кровотоком в отдаленные органы, иногда превращаться в саркоматозные поражения.

Как в молочной железе развиваются филлоидные опухоли?

В отличие от рака молочной железы под названием карцинома, которая развивается внутри протоков или долек груди (интраканаликулярная опухоль), листовидные опухоли начинают свой рост снаружи от них (как периканаликулярная фиброаденома). Филлоидные опухоли развиваются в соединительной ткани (строме) молочной железы, которая включает жировую ткань и связки, окружающие протоки, дольки, кровеносные и лимфатические сосуды в груди. Кроме стромальных клеток, они могут содержать также клетки из протоков и долек молочной железы.

Симптомы и признаки листовидной фиброаденомы

Наиболее распространенным симптомом филлоидных опухолей является узелок в груди, который пациентка или врач могут обнаружить при самообследовании или обследовании молочной железы. Эти новообразования могут быстро вырастать в течение нескольких недель или месяцев ло размера в 2-3 см, а иногда и больше. Столь быстрая пролиферация клеток не значит, что филлоидная опухоль является злокачественной, ведь доброкачественные новообразования также могут расти быстро.

Узелок, как правило, безболезненный. Если оставить его без медицинского внимания, узелок может создать видимую глазом выпуклость. В более запущенных случаях листовидная опухоль может привести к образованию язвы или открытой раны на коже груди.

Диагностика

Как и другие, редко встречаемые, виды опухолей груди, листовидную фиброаденому тяжело диагностировать, поскольку врачи не сталкиваются с нею почти никогда. Филлоидные опухоли также могут выглядеть подобно более распространенным доброкачественным фиброаденомам.

Два ключевых различия между фиброаденомами и листовидными опухолями – последние растут более быстро и развиваются в возрасте примерно на 10 лет позже (после 40 лет, в отличие от 30-ти). Эти различия могут помочь врачам различить эти новообразования.

Установление диагноза, как правило, проводится в несколько шагов:

• Физикальное обследование молочных желез;
• Маммография;
• Ультразвуковое исследование;
• Магнитно-резонансная томография.

Биопсия и проведение гистологии – единственный способ точно установить диагноз листовидной опухоли. Кроме этого, можно определить вид новообразования (доброкачественный, пограничный или злокачественный) и степень пролиферации клеток.

Термин «доброкачественная опухоль» часто заставляет людей думать, что заболевание не опасно и не требует лечения. Но доброкачественные филлоидные опухоли, как и злокачественные, могут вырастать до больших размеров, создавать видимые узлы на молочной железе и даже прорываться через кожу, вызывая боль и дискомфорт. Поэтому любой вид этих новообразований требует лечения.

Лечение

Независимо от того, является ли листовидная опухоль доброкачественной, злокачественной или пограничной, лечение одинаковое – операция по удалению новообразования вместе с, как минимум, 1 см окружающих здоровых тканей молочной железы. Некоторые врачи считают, что необходимо удалять даже больше здоровых тканей.

Широкое высечение важно, так как в тех случаях, когда оно не проведено, филлоидные опухоли склонны к рецидивированию в той же области груди. Это касается и злокачественных, и доброкачественных новообразований.

Возможные хирургические операции:

1. Лампэктомия – хирург удаляет опухоль и, как минимум, 1 см нормальных тканей вокруг нее.
2. Если образование очень большое или молочная железа маленькая, может быть очень сложно провести широкое высечение и сохранить достаточное количество здоровой ткани для обеспечения естественного вида груди. В этом случае врач может рекомендовать проведение:
   • Частичной или сегментарной мастэктомии – хирург удаляет часть груди, которая содержит опухоль.
   • Тотальной или простой мастэктомии – хирург удаляет всю грудь, но ничего больше.

Филлоидные опухоли редко распространяются в подмышечные лимфатические узла, так что в большинстве случаев их удалять не нужно.

Злокачественные листовидные опухоли встречаются редко. В том случае, если они не распространились за пределы молочной железы, для остановки пролиферации клеток может использоваться лучевая терапия. Если же они метастазировали в другие части тела, лечение должно включать химиотерапию.

Уход после лечения

Врач должен наблюдать пациента после лечения. Филлоидные опухоли иногда могут рецидивировать. Рецидив, как правило, развивается в течение года или двух после операции. Злокачественные листовидные опухоли могут повторно появиться быстрее, чем доброкачественные.

Врач и пациент должны сотрудничать, составив график визитов и обследований, которые могут включать:

• Физикальное обследование груди врачом в течение 4-6 месяцев;
• Маммографию и ультразвуковое исследование через 6 месяцев после лечения;
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография – по назначению врача, если он подозревает наличие риска отдаленных метастазов.

Если злокачественные листовидные опухоли повторно появились в груди, лечение включает широкое высечение или мастэктомию. Некоторые врачи рекомендуют еще проведение лучевой терапии.

Меньше 5% филлоидных опухолей рецидивируют в других областях организма (отдаленные метастазы). Возможное лечение включает хирургическое удаление, лучевую терапию и химиотерапию.

Листовидные опухоли и саркомы молочных желез:клиника, диагностика, лечение.

Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли молочных желез встречаются довольно редко (1,54%) и потому мало изучены. Все эти опухоли характеризуются как новообразования, имеющие двухкомпонентное строение с преобла дающим развитием соединительнотканного ком понента, который в саркомах является абсолют ным, а в группе фиброэпителиальных опухолей сочетается с параллельным развитием эпители альной ткани. Редкостью данных новообразова ний, своеобразием клинического течения и поли­морфизмом морфологического строения объяс няются ограниченная осведомленность о них вра чей и разнородность их взглядов как на природу указанных процессов, так и на принципы лечеб ных подходов.

Нами с целью оценки современных возмож ностей диагностики и оптимизации лечебных под ходов при листовидных опухо лях и саркомах молочных желез обобщен более чем 2 5-летний опыт Онкологического центра по лечению этих опухолей; мы попытались также проанализи ровать рецепторный статус но вообразований и исследовать пролиферативные характери стики опухолей методом ла зерной проточной цитофлюорометрии.

За указанный период нами выявлено 168 (1,2%) пациенток с листовидными опухолями и 54 (0,34%) с саркомами молочных желез (одно из крупнейших на блюдений в мировой практике). За год в Онкологическом центре получают комплексное лечение не более 10 пациенток с данной опухолевой пато логией.

Клиническая картина не отличается специ фичностью и варьирует от небольших опухолей с четкими контурами до новообразований, занима ющих всю молочную железу (рис. 1). В последнем случае кожа багрово-синюшного цвета, истонче на, с резко расширенными подкожными сосуда ми. Нередко наблюдается изъязвление кожи, что, впрочем, не всегда указывает на злокачествен ность процесса.

Рис. 1. Саркома молочной железы

Рис.2. Распределение больных в зависимости от гистологического типа опухоли

Выделяют 3 гистологических варианта листо видных опухолей, различающихся соотношением стромального и эпителиального компонентов, чет костью контуров опухоли, клеточностью, ядерным полиморфизмом, числом фигур митозов и наличи ем гетерогенных элементов. Как видно из рис. 2, преобладает доброкачественный вариант опухоли. Наличие различных гистологических типов листовидных опухолей, определяющих особенности клинического течения, способствовало появлению многочисленных вариан тов клинической терминологии для обозначения этих новообра зований. Наиболее распростра ненный термин - филлоидная цистосаркома - указывающий на агрессивное течение опухоли. Из гистологических вариантов сарком преобладают ангиосаркомы и злокачественные фиб розные гистиоцитомы (49%). Эти новообразования выявля ются практически в любом воз расте (от 11 до 74 лет), однако пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Доброкачествен ные листовидные опухоли нами достоверно чаще обнаружены в более молодом возрасте - 38 лет (рис. 3).

Рис.3. Распределение больных с различными гистологическими типами опухоли по возрасту (в %)

По мере нарастания злока чественности процесса увеличи ваются средние размеры новооб разований: при доброкачествен ной листовидной опухоли - 6,9 см, при промежуточном варианте - 11,6 см, при злокачественном ва рианте и саркомах - 14,1 см. При анализе возможностей различных методов исследова ния было обнаружено отсутствие достоверных диагностических критериев. Так, первичные заключения маммографического ис следования совпали с гистологическим диагнозом лишь в 29% случаев при листовидных опухолях (n=147)и в 24% - при саркомах (n=39). Так назы ваемая зона обеднения нами выявлена лишь в 21% случаев. Наибольшие трудности возникают при новообразованиях диаметром менее 5 см. Не уста новлено рентгенологических критериев, позволя ющих отличить злокачественный вариант листо видных опухолей от саркомы молочных желез (рис. 4, 5).

Рис.4. Доброкачественная листовидная опухоль у больной Б., 39 лет. В правой молочной железе в нижненаружном квадранте определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размером 6,5*5,0 см. Кожа, сосок и ареола не изменены.

Рис.5. Рентгенограмма правой молочной железы краниокаудальной проекции больной А., 20 лет. Нейрогенная саркома правой молочной железы. В верхнем квадранте определяется дольчатое узловое образование размером 7*6 см., контуры четкие, полоска просветление по периметру опухолевого узла.

Мы попытались выяснить возможности УЗИ молочных желез (21 больная с листовидными опу холями и 3 - с саркомой). Малое число наблюде ний пока не позволило выявить четкие диагности ческие критерии, позволяющие различать гисто логические варианты листовидных опухолей (рис. 6, 7). Единственный признак, обративший на себя внимание, - низкая скорость кровотока (2,4-6,4 см/сек), в том числе и пиковая.

Рис.6. Доброкачественная листовидная опухоль (больная К., 21 года). Гипоэкогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, щелевидные полости внутри образования.

Рис.7. Саркома молочной железы (больная М., 49 лет). Гипоэкогенное образование неоднородной структуры, с неровными нечеткими контурами, ободок инфильтрации.

Анализ возможностей цитологического ис следования пунктатов опухолей показал, что пер вичные заключения в 29% случаев при листовид­ных опухолях и в 29% при саркомах соответство вали действительному диагнозу. Неудачи, на наш взгляд, обусловлены особенностями гистологиче ского строения опухолей и полиморфизмом (со четание эпителиального и стромального компо нентов, наличие кистозных полостей). Анализ предоперационных диагнозов показал, что пос ледний лишь в 42% случаев соответствовал гисто логическому заключению. Таким образом, в боль шинстве случаев диагноз неэпителиальной или фиброэпителиальной опухоли молочной железы явился диагнозом гистологическим. При анализе лечебных подходов при доб рокачественных и промежуточных листовидных опухолях у 144 больных (табл. 1) видно, что бы ли использованы все варианты хирургических вмешательств. Чаще выполнялась секторальная резекция молочных желез. Использование мастэктомии или радикальной резекции обу словлено либо большими размерами опухолей, либо ошибками в диагностике. Увеличение объ ема оперативного вмешательства достоверно приводит к уменьшению вероятности развития местного рецидива. Так, если после сектораль ной резекции рецидив возник в 19,7% случаев, то после мастэктомии - в 4,8%. В целом рецидивирование отмечено в 19,4% случаев. Энукле ация опухоли в 100% приводит к развитию мест ного рецидива. Отдаленного метастазирования при указанных гистологических формах не от мечено. При данных гистологических вариантах достаточным объемом мы считаем сектораль ную резекцию; в случае тотального поражения молочной железы - мастэктомию.

Таблица 1. Лечение больных с доброкачественными и промежуточными вариантами листовидной опухоли

Течение злокачественных листовидных опу холей (23 пациентки) обусловлено озлокачествле-нием стромального компонента (развитие сарко мы на фоне листовидной опухоли). Анализ пока зал, что структура оперативных вмешательств су щественно отличалась от таковой при доброкаче ственных опухолях. Различные варианты мастэк томии составили 76% (при этом частота рециди вов была более высокой - 26%). Рецидивирование после секторальной резекции отмечалось в 2 раза чаще, чем после мастэктомии (табл. 2). Метастазирование - гематогенное (легкие, кости, пе чень). Метастазов в регионарные лимфатические узлы нами не отмечено. Достаточный объем опе ративного вмешательства - мастэктомия. Необ ходимости в выполнении лимфаденэктомии нет.

Таблица 2. Рецидивирование злокачественных листовидных опухолей в зависимости от вариантов лечения

Лечение метастазов оказалось безуспешным; 5-летняя выживаемость составила 58,5%. Адъювантное лечение приводило к недостоверному улучшению результатов. Самыми прогностически неблагоприятны ми являются саркомы молочных желез (53 жен щины и 1 мужчина). Большие размеры опухоле вого узла, быстрый рост новообразования и угро за в большинстве случаев его изъязвления предопределили необходимость хи рургического лечения. Опера тивное вмешательство в объеме секторальной резекции явно недостаточное - после него развитие рецидивов отмечено в 71% случаев, в то время как по сле мастэктомии - в 22%. В то же время у 12 из 18 пациенток с рецидивом опухоль оказалась ангиосаркомой. Необходимый и достаточный объем опера тивного вмешательства при саркомах молочных желез - мастэктомия. Необходимости в выполнении лимфаденэктомии нет (ни разу не выявлено метастазов в регионарные лим­фатические узлы). Отдаленное метастазирование отмечено в 41% случаев. Адъювантная те рапия не способствует улучше нию отдаленных результатов; при ее проведении отмечено некоторое ухудшение резуль татов лечения, что, на наш взгляд, обусловлено более выраженной исходной распространенностью процесса (табл. 3).

Таблица 3. Особенности клинического течения сарком молочных желез в зависимости от вариантов первичного лечения

Послеоперационная лу чевая терапия проводилась в 12 случаях, химиотерапия - в 9 (в том числе сочетание этих режимов - в 5), при которой использовались различные схемы: от монохимиотерапии ТИОТЭФ до применения пре паратов платины и антрациклиновых антибиотиков. Лечение метастазов проб лематично. Лучевая терапия проводилась в 11 случаях, хи миотерапия - в 18, в том числе в 9 осуществлено комбиниро ванное лечение. В 2 случаях лечение было успешным: ис сечение солитарного метастаза в легких (липосаркома) и пол ный эффект после 9 курсов хи миотерапии при злокачествен ной фиброгистиоцитоме (карминомицин, винкристин, ин терферон); 5-летняя выживае мость составила 37,8%. Данные о выживаемости больных с различными морфологическими вариантами опу холи представлена на рис. 8.

Рис.8. Выживаемость пациентов (в %) при различных морфологических вариантах опухолей.

Мы не обладаем собствен ным опытом применения гормо нотерапии. Тамоксифен исполь зовался как шаг отчаяния в 2 слу чаях при неуклонном прогрессировании процесса. Рецепторный статус про анализирован у 48 пациенток (30 больных листовидной опу холью и 18 - саркомой). Уста новлено, что по мере нараста ния злокачественности про цесса содержание рецепторов стероидных гормонов понижа ется, в том числе эстрогенов (ЭР) - на уровне тенденции, а прогестеронов (ПР) - с достовер ными различиями.

Сопоставление уровня рецепторов и течения заболевания при доброкачественных и промежу точных листовидных опухолях показало обратно пропорциональную зависимость между ЭР и ПР (различия недостоверны), в то же время при злока чественных первичных новообразованиях в случае развития местных рецидивов рецепторположи-тельных опухолей не отмечено. При саркомах молочных желез различий в содержании рецепторов в первичных опухолях и при местных рецидивах не выявлено, в то время как в случае развития отдаленных метастазов в первичной опухоли отмечен более высокий уро вень как ЭР, так и ПР.

Другим, не менее важным критерием, характе ризующим опухолевый процесс, служит пролиферативная активность опухоли, выявляемая проточной цитофлюорометрией. По мере нарастания злокаче ственности процесса частота анеуплоидных опухо лей (103 парафиновых блоков) увеличивается: при злокачественных листовидных опухолях анеуплоидия составляет 20%, при саркомах - более 92%. От метим, что при благоприятном течении листовид ных опухолей анеуплоидных образований не было. Анализ распределения клеток по фазам клеточ ного цикла показал, что, помимо достоверных разли чий в содержании клеток в разных фазах цикла, при каждом из гистологических вариантов листовидных опухолей имелись значимые различия между первич ной и рецидивной опухолью. Индекс пролиферации при доброкачественных и промежуточных листовид ных опухолях в случае развития рецидива был достоверно выше, чем в опухолях с благоприятным тече нием, а при злокачественных листовидных опухолях соответствовал таковому при саркомах молочных же лез. Развитие метастатического процесса при сарко мах сопровождалось достоверно более высоким ин дексом пролиферации в первичных опухолях.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Существующие методы исследований (рентгенологическое, УЗИ молочных желез, рутинное цитологическое исследование с окра ской по Лейшману), не обладая достоверными критериями диагностики неэпителиальных и фиброэпителиальных опухолей молочных желез, не позволяют дифференцировать различные гистологические варианты этих новообразований.
2. Необходимый и достаточный объем оперативного вмешательства при доброкачественной и промежуточной формах листовидной опухоли - секторальная резекция; при тотальном поражении молочной железы, при злокачественном варианте листовидных опухолей и саркомах молочных желез - мастэктомия; оснований для выпол ения лимфаденэктомии нет.
3. Адъювантная терапия при злокачественных листовидных опухолях и саркомах молочных желез не приводит к достоверному улучшению результатов лечения: безрецидивная 5-летняя выживаемость при злокачественных листовид ных опухолях в случае проведения адъювантного лечения - 81,8 ± 16,4%, без него - 53,4±17,0% (p>0,05); при саркомах - соответственно 33,73±12,5 и 49,0±10,8% (p>0,05). Общая 5-лет няя выживаемость при злокачественных листовидных опухолях составляет 58,5 ± 15,0%, присаркомах - 37,8±8,5%.
4. Различные морфологические варианты листовидных опухолей достоверно отличаются по пролиферативным характеристикам: индекс пролиферации при доброкачественных листовидных опухолях составляет 20,08±1,35%, при промежу точных - 25,33±2,02%, при злокачественных - 31,23±2,71% (p<0,05). Индекс пролиферации при саркомах молочных желез соответствует таковому при злокачественных листовидных опухолях - 31,88±2,43%.
5. Высокая пролиферативная активность первичной опухоли при доброкачественных и промежуточных листовидных опухолях достовер но (p<0,05) ассоциируется с развитием местного рецидива. Так, индекс пролиферации при развитии местных рецидивов достоверно превышал та ковой при благоприятном течении заболевания (соответственно 26,78 ± 1,41 и 15,82±1,31%; 32,85±2,72 и 22,39±1,37%).
6. Метастатический процесс при саркомах молочных желез достоверно чаще (p<0,05) развивается в случае высоких значений индекса пролиферации первичной опухоли (34,46±2,77%), при отсутствии отдаленных метастазов - в 26,35±0,69%.
7. Морфологический вариант опухоли взаимосвязан со степенью анеуплоидии новообразования. При доброкачественных и промежуточных листовидных опухолях анеуплоидных новообразований не отмечено, в то время как при злокачественных ее вариантах и саркомах молочных желез анеуплоидия выявлена соответственно в 20 и 92,3% случаев (p<0,05).
8. По мере нарастания злокачественности новообразований (от доброкачественных листо видных опухолей до сарком молочных желез) по нижается уровень ПР (соответственно 44,46±8,75 и 9,05±2,57 фмоль/мг белка; p<0,05). Различия в уровне ЭР недостоверны.
9. Развитие рецидива при доброкачественном и промежуточном вариантах листовидных опухолей ассоциируется с более высоким уровнем ЭР по сравнению с таковым при благоприятном течении заболевания (соответственно 51,71±8,35 и 24,53±7,34 фмоль/мг; p>0,05); изменения ПР име ют противоположную направленность, достигая максимальных значений в первичной опухоли при благоприятном течении заболевания (48,97±8,64 и 32,7±8,32 фмоль/мг белка; p>0,05).
10. При саркомах молочных желез уровень рецепторов стероидных гормонов в пер вичной опухоли в случае развития метастатического процесса выше, чем при его отсутст вии (ЭР - соответственно 24±14,92 и 10,02±3,56 фмоль/мг белка; ПР - 15,9±5,24 и 5,13 ± 1,81 фмоль/мг белка; p>0,05).

PHYLLODES TUMORS AND SARCOMAS OF THE BREAST: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, TREATMENT

I.K. Vorotnikov, V.N. Bogatyrev, G.P. Korzhenkova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006