Ингибиторы протонной помпы (ИПП), представителем которых является Рабепразол, широко используются в гастроэнтерологии в составе комплексной терапии кислотозависимых патологий пищеварительного тракта. Многие препараты на основе описываемого активного компонента стоят существенно дороже, чем ИПП, применявшиеся до него, при этом их эффективность не всегда выше, что дает повод использовать аналоги Рабепразола.

Рабепразол

Рабепразол – лекарственный препарат, подавляющий выделение кислоты в желудке, понижающий . Выпускается разными производителями в форме таблеток или капсул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой с содержанием рабепразола 10 или 20 мг.

Пантопразол

Важно! Подбирать аналог нужно только совместно с врачом, так как пациент не в состоянии учесть течение заболевания. Нет лучшего или худшего препарата, а есть подходящий и неподходящий для лечения конкретной кислотозависимой болезни у определенного пациента.

Сравнение препаратов

Препараты, которыми можно заменить Рабепразол, существенно отличаются по цене. Именно этот фактор часто становится решающим для пациентов при выборе средства лечения, особенно если врачом рекомендован длительный прием. В таблице ниже приведены примерные цены аналогов из группы ИПП.

Инструкция по применению

Таблетку следует проглатывать целиком, ее нельзя измельчать или разжевывать. Предпочтительное время приема – утренние часы. В ходе исследований было установлено, что прием пищи и время суток не влияют на активность лекарственного препарата.

Как назначается антисекреторные средство:

• При язвенной болезни Рабепразол рекомендуется принимать по таблетке (20 мг) однократно в сутки. Оптимальная длительность лечения – 4-6 недель. При необходимости курс терапии может быть продлен врачом еще на 4-6 недель.
• В случае гастроэзофагеальной рефлюксной болезни препарат назначается по 1 таблетке один раз в день независимо от приема пищи. Срок лечения в среднем составляет 4-8 недель.
• Если у пациента была обнаружена H. Pylori, Рабепразол, входящий в эрадикационную схему, принимается дважды в сутки по 20 мг (1 таблетка). Длительность такой терапии составляет 7-14 дней.

Детям лекарственное средство разрешено только с 12 лет, дозировка та же. Раюепразол-С3 имеет аналогичную инструкцию по применению.

В статье приведен обзор литературы, включающий сравнительную оценку эффективности лансопразола и омепразола, характеристику фармакодинамических и терапевтических особенностей действия лансопразола и коллоидного субцитрата висмута. Авторы провели

Н. Б. Губергриц, А. Н. Агибалов, Т. М. Белоконь, Донецкий государственный медицинский университет, Медицинский лечебно-диагностический центр «Полимедицинская практика», г. Донецк

В статье приведен обзор литературы, включающий сравнительную оценку эффективности лансопразола и омепразола, характеристику фармакодинамических и терапевтических особенностей действия лансопразола и коллоидного субцитрата висмута. Авторы провели собственное исследование клинической эффективности эрадикационной терапии: схемы с включением Ланцерола (лансопразол ОАО «Киевмедпрепарат») и схемы с включением омепразола - при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны. Обе схемы также включали Гастро-Норм (АО «Галичфарм»), Амоксил-КМП (амоксициллин ОАО «Киевмедпрепарат») и фуразолидон. Доказаны преимущества схемы на основе Ланцерола. Они касались частоты эрадикации Helicobacter pylori, рубцевания язв, антисекреторного эффекта, улучшения психосоматического статуса больных.

Заболевания органов пищеварения относятся к одним из самых распространенных внутренних болезней. Их доля составляет 9,3% всех заболеваний, зарегистрированных в Украине. За период с 1997 до 2002 г. уровень распространенности патологии органов пищеварения вырос в нашей стране на 24,7%, а уровень заболеваемости - на 8,7% . Эрозивно-язвенные заболевания гастродуоденальной зоны - одни из наиболее частых в терапевтической и гастроэнтерологической практике, причем они имеют тенденцию к учащению. За тот же период распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Украине увеличилась на 12,0% - с 2239,7 до 2509,9 на 100 тыс. взрослых и подростков, достигая в ряде областей 3000-3020 на 100 тыс. населения (Черниговская, Тернопольская области и др.) .

Абсолютно доказано, что Helicobacter pylori (Нр) является основным этиологическим фактором заболеваний гастродуоденальной зоны. Этот микроорганизм - причина 100% случаев хронического антрального гастрита, 95% случаев дуоденальных язв, 90% случаев нелекарственных язв желудка, 60-70% случаев рака желудка . Нр «съедает» пациента изнутри, способствуя формированию язвы. Следовательно, основная цель лечения - эрадикация Нр. Схемы лечения отработаны и регламентированы Маастрихтским консенсусом 2 . Необходимым компонентом эрадикационной терапии и I, и II ступеней являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые обладают как мощной антисекреторной активностью, так и собственными антихеликобактерными свойствами. Так, если механизм подавления желудочной секреции под влиянием этой группы препаратов подробно изучен и описан , то антихеликобактерная эффективность ИПП изучается. Доказано, что антихеликобактерные свойства присущи ИПП как классу лекарственных препаратов и не зависят от особенностей структуры их молекулы (то есть от поколения ИПП); взаимодействие ИПП и Нр специфично для этого микроорганизма, то есть ИПП не тормозят размножение других видов бактерий (за исключением Лансопразола, который имеет небольшую антибактериальную активность в отношении некоторых аэробных и анаэробных бактерий ); терапия ИПП способствует перераспределению Нр в слизистой оболочке: бактерии исчезают из антрального отдела и колонизируют тело желудка. Кроме того, при высоких значениях рН, которые создаются в полости желудка под действием ИПП, возрастает эффективность многих антибиотиков . Хотя эталонным, наиболее изученным ИПП считают омепразол, прогресс не стоит на месте - создаются новые поколения этих препаратов. ИПП, имея принципиально сходную химическую основу, различаются по скорости наступления и продолжительности антисекреторного действия, по рН-селективности, антихеликобактерной активности, по особенностям метаболизма системой цитохрома Р450 печени, а также по преимущественной эффективности при язвах желудка и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .

Один из современных представителей ИПП - лансопразол, который был синтезирован в 1992 г. в Японии, ОАО «Киевмедпрепарат» выпускает - под названием Ланцерол. Лекарственная форма препарата имеет особенности, обеспечивающие максимальную реализацию эффекта: в прозрачных кишечнорастворимых капсулах содержатся пеллеты - мелкие гранулы действующего вещества, покрытые дополнительной кислотоустойчивой оболочкой. Гранулы препарата, освобождаясь из капсулы в щелочной среде тонкой кишки, быстро растворяются, лансопразол всасывается и поступает в системный кровоток. Так как лансопразол имеет большую, чем омепразол, липофильность, то он быстрее проникает внутрь париетальных клеток и концентрируется в их секреторных канальцах .

Преимущества Ланцерола (лансопразола) перед омепразолом состоят в большей биодоступности (соответственно 81-91% и 30-65%), в достижении большей концентрации в плазме крови (максимальная концентрация в крови для Ланцерола 0,75-1,15 мг/л, для омепразола - 0,56-1,00 мг/л). Кроме того, лансопразол быстрее достигает максимальной концентрации в плазме крови - за 1,5-2,0 ч (омепразол - за 3-4 ч), то есть его эффект реализуется быстрее. Период полувыведения лансопразола - 1,3-3,0 ч, омепразола - 0,5-1,2 ч, то есть лансопразол дольше удерживает терапевтическую концентрацию в крови. Лансопразол имеет 4 участка связывания в париетальной клетке, тогда как омепразол - только 3 . Степень антисекреторного эффекта лансопразола в 2,4 раза выше, чем у омепразола, поэтому лансопразол обладает более мощным свойством подавления желудочной секреции . И, что особенно важно, минимальная ингибирующая Нр концентрация лансопразола (6,25 мг/л) значительно меньше, чем у омепразола (50,0 мг/л). Этим объясняется более высокая антихеликобактерная активность лансопразола .

Лансопразол обладает гастропротективным действием, так как повышает оксигенацию слизистой желудка, стимулирует выработку бикарбонатов, тормозит синтез пепсина . В лечении длительно незаживающих язв желудка лансопразол более эффективен, чем омепразол: заживление через 8 недель происходит соответственно у 93% и 82% больных. Лансопразол способствует также более быстрому заживлению дуоденальных язв (заживление через 2 недели наступает у 74% пациентов, получавших лансопразол, и только у 53% пациентов, лечившихся омепразолом ). Результаты одного из сравнительных исследований, оценивающих эффективность лансопразола и омепразола в эрадикации Нр и заживлении желудочных и дуоденальных язв представлены на рисунке 1 .

Лансопразол, в отличие от омепразола, не влияет на скорость эвакуации пищи из желудка даже при длительном приеме . Лансопразол практически не влияет на метаболизм системой цитохрома Р450 других лекарственных препаратов, так как проявляет селективность по отношению к микросомальным ферментам печени и меньше, чем омепразол, метаболизируется через изоформу 2С19 этой системы . Важно, что лансопразол не вызывает увеличения плотности энтерохромаффинных клеток слизистой желудка и не способствует развитию опухолей .

Основные данные литературы о фармакодинамических и терапевтических свойствах лансопразола представлены в таблице .

Безопасность лечения лансопразолом изучалась в целом ряде исследований. Наиболее крупным из них является исследование J. W. Freston et al. (1999) , результаты которого представлены на рисунке 2 . Фармако-экономические исследования показали, что тройная эрадикационная терапия лансопразолом, амоксициллином и кларитромицином является экономически обоснованной и целесообразной при оценке соотношения стоимость/клинический эффект .

Эффективность, безопасность и хорошая переносимость Ланцерола при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки доказаны исследованиями отечественных гастроэнтерологов . Так, при лечении Ланцеролом в течение 4 недель достигнута отчетливая положительная динамика клинических проявлений заболевания; заживление язв и эрозий произошло во всех случаях. Авторы показали выраженный антисекреторный эффект Ланцерола (интрагастральное рН достигало 3,4±0,3) .

В течение многих лет для лечения пептических язв, в том числе ассоциированных с Нр, применяются препараты на основе солей висмута. Наиболее эффективным из них является коллоидный субцитрат висмута, на основе которого был создан отечественный препарат Гастро-Норм (АО «Галичфарм»). Коллоидный субцитрат висмута имеет наименьшую, по сравнению с другими солями, ингибирующую Нр концентрацию - 4-32 мг/л . Препарат обладает тройным действием: антихеликобактерным, репаративным, местным защитным (рис. 3). Бактерицидное действие Гастро-Норма в отношении Нр объясняется тем, что препарат, хорошо растворяясь в желудочном соке и слизи, проникает в слой желудочной слизи и желудочные ямки, влияет на Нр, который адгезирован на поверхности клеток. Под действием коллоидного висмута Нр утрачивает способность к адгезии, развивается вакуолизация и фрагментация клеточной мембраны бактерии, конденсация клеточного содержимого, инактивация ферментных систем (ингибирование уреазы, каталазы, липазы Нр), нарушается метаболизм возбудителя. В результате Нр становится нежизнеспособным и чувствительным к иммунологической защите организма человека . Штаммов Нр, резистентных к коллоидному висмуту, не выявлено . Важно, что активность коллоидного висмута в кислой среде желудка даже возрастает, в отличие от многих других антихеликобактерных средств . Однако частота эрадикации Нр при монотерапии коллоидным висмутом не превышает 30% в связи с тем, что большая часть препарата связывается с желудочной слизью, и в глубине желудочных ямок (где находится значительное количество Нр) не создается достаточной концентрации препарата . Следовательно, Гастро-Норм необходимо комбинировать с другими средствами эрадикационной терапии.

Препараты коллоидного висмута, в том числе Гастро-Норм, способствуют нормализации системы «эпидермальный фактор роста - рецептор», что улучшает регенерацию желудочного эпителия .

«Пористость» гранул коллоидного висмута и его способность к формированию гликопротеин-висмутовых комплексов позволяет Гастро-Норму надежно и длительно удерживаться на поверхности слизистой желудка. После приема 120 мг коллоидного висмута даже через 12 ч имеет место фиксация висмута на поверхности желудочного эпителия. Из преципитатов формируется защитная пленка, препятствующая реинфузии ионов Н+ и влиянию других агрессивных факторов . Кроме увеличения прочности мукозо-бикарбонатного барьера, Гастро-Норм усиливает местную защиту за счет снижения на 20-30% пептической активности желудочного сока (формируются комплексные соединения висмута с пепсином), а также за счет стимуляции секреции бикарбонатов и синтеза простагландинов. Так, локальный синтез простагландина Е2 повышается на 50%, что способствует увеличению щелочной секреции .

Данные литературы об эффективности и безопасности Ланцерола и Гастро-Норма способствовали тому, что мы решили провести собственное исследование результатов лечения эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Нр, включив эти препараты наряду с другими отечественными средствами в эрадикационную схему (открытое клиническое сравнительное исследование с параллельным контролем).

Цель исследования

Провести сравнительную оценку эффективности двух схем антихеликобактерной терапии на основе препаратов отечественного производства у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Задачи исследования

• Проанализировать динамику клинических проявлений в процессе применения двух вариантов эрадикационной терапии у больных эрозивно-язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с Нр;
• оценить частоту эрадикации Нр при использовании двух схем на основе отечественных препаратов;
• изучить антисекреторную активность Ланцерола по сравнению с омепразолом;
• исследовать частоту эпителизации эрозий и рубцевания язв при лечении двумя вариантами эрадикационной терапии;
• оценить переносимость (частоту побочных эффектов) двух вариантов терапии;
• определить психосоматический статус больных эрозивно-язвенными заболеваниями после применения двух схем эрадикации Нр.

Материалы и методы

Обследованы 60 больных:

• пептическая язва желудочной или дуоденальной локализации - 28 пациентов;
• эрозивный гастродуоденит - 32 пациента.

Все больные были инфицированы Helicobacter pylori и получали ранее антихеликобактерную терапию (не включавшую амоксициллин) без эффекта.

Больные были разделены на 2 группы (основную и группу сравнения) по 30 пациентов в каждой. Лечение состояло в проведении эрадикационной терапии второй ступени в течение 7 дней с последующим приемом ИПП еще в течение 21 дня. Больные основной группы получали Ланцерол (ОАО «Киевмедпрепарат»), а группы сравнения - омепразол (того же производства) (рис. 4). В обоих схемах использовали Амоксил-КМП - амоксициллин производства ОАО «Киевмедпрепарат».

Распределение больных по группам проводилось методом случайной выборки.

Критерии включения больных в исследование:

• пациенты в возрасте 18-65 лет любого пола;
• диагнозы «язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки», «эрозивный гастрит», «эрозивный дуоденит» в стадии обострения;
• неэффективность ранее проведенной первой ступени эрадикационной терапии;
• отсутствие беременности и лактации;
• способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования;
• информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• беременность и лактация;
• гиперчувствительность к компонентам применяющихся эрадикационных схем;
• участие в другом клиническом исследовании;
• осложнения язвенной болезни;
• симптоматические гастродуоденальные эрозивно-язвенные изменения (синдром Золлингера-Эллисона, НПВС-гастропатии и др.);
• прием других антибактериальных, антисекреторных средств, кроме предусмотренных исследованием;
• другие сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на результаты исследования.

Для оценки эффективности лечения учитывали:

• динамику клинических проявлений (среднюю степень тяжести - ССТ, формула 1);
• частоту эрадикации Helicobacter pylori: до лечения - 13С-дыхательный тест (инфракрасный изотопный анализатор IRIS) и гистологический метод, через 4 недели после окончания лечения - дыхательный тест;
• проводили суточное мониторирование рН (по 5 больных из каждой группы до и после лечения; рН-метр АГ-1Д-02 конструкции проф. В. Н. Чернобрового);
• изучали психосоматический статус после лечения (опросник САН);
• анализировали частоту рубцевания язв, эпителизации эрозий (ФГДС через 4 недели от начала лечения).

Интенсивность болей, других субъективных проявлений заболевания и пальпаторной болезненности оценивали по полуколичественной шкале:

• 0 баллов - проявления отсутствуют;
• 1 балл - проявления минимальные;
• 2 балла - проявления умеренные;
• 3 балла - проявления выраженные или очень выраженные.

С учетом этой шкалы вычисляли ССТ различных клинических проявлений.

где ССТ - средняя степень тяжести клинических проявлений; а - число больных с выраженностью признака в 1 балл; b - число больных с выраженностью признака в 2 балла; c - число больных с выраженностью признака в 3 балла; d - число больных с отсутствием признака.

Результаты

Уже в течение первых трех дней терапии были выявлены преимущества основной схемы эрадикации Нр в отношении купирования болевого синдрома. Так, у больных основной группы в 73,3% случаев за этот период боли исчезли, в 20,0% случаев - уменьшились и лишь в 6,7% случаев - остались прежними. В то же время, у больных группы сравнения частота исчезновения болей в первые три дня лечения была меньшей - 60,0%, боли уменьшились в 23,3% случаев, остались прежними в 16,7% случаев. Через 3 дня терапии ССТ болевого синдрома в основной группе составляла 0,62, а в группе сравнения - 0,88 (рис. 5).

Аналогичная тенденция отмечалась и в отношении диспептического синдрома (рис. 6). За первые 3 дня лечения частота исчезновения диспепсии в основной группе составила 80,0%, диспептические явления уменьшились в 10,0%, остались прежними - в 10,0% случаев. Среди больных группы сравнения динамика была менее отчетливой: диспепсия исчезла в 70,0%, уменьшилась в 16,7%, осталась прежней в 13,3% случаев. ССТ диспептического синдрома через 3 дня терапии у больных основной группы составила 0,54, среди больных группы сравнения - 0,71.

За первые 3 дня лечения ССТ пальпаторной болезненности в основной группе снизилась на 0,34, а в группе сравнения - на 0,18.

Полное исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений заболевания к концу лечения в основной группе выявлялось в 96,7% случаев, а в группе сравнения - в 90,0% случаев (рис. 7).

Частота эрадикации Нр в основной группе, т. е. у больных, получавших в качестве ИПП Ланцерол, составила 93,3%, а в группе сравнения (пациенты, получавшие омепразол) - 83,3%. Эрадикация Нр не была достигнута у двух пациентов основной группы и у пяти пациентов группы сравнения (рис. 8).

Перед проведением суточного мониторирования рН (10 больных до и после лечения - по 5 в каждой группе) проводили эндоскопическую внутрижелудочную рН-метрию. У 8 больных выявлена выраженная, а у 2 – умеренная гиперацидность. Причем, у последних двух больных гиперацидность была абсолютной. У двух больных с выраженной гиперацидностью она была субтотальной, у трех - селективной и у трех - абсолютной.

При проведении суточного рН-мониторирования оказалось, что к концу первых суток терапии при применении Ланцерола уровень рН>3,5 в желудке удерживался 752±51 мин, а при использовании омепразола - 598±45 мин (p 3,5 в желудке удерживалась среди больных основной группы в течение 1315±107 мин, а среди больных группы сравнения - в течение 1023±92 мин (p 0,05) (рис. , ).

По результатам ФЭГДС через 4 недели после окончания лечения оказалось, что в основной группе частота эпителизации эрозий и рубцевания язв составила 96,7%, а в группе сравнения - 93,3% (рис. 11).

Оценка психосоматического статуса после лечения (изучался по опроснику САН) также показала преимущества эрадикационной схемы с использованием Ланцерола (рис. 12). Так, свое самочувствие больные основной группы оценили в 55±4 балла, а больные группы сравнения - в 49±5 баллов. Активность, по мнению пациентов основной группы после лечения, составила 52±3 балла, а у больных группы сравнения - 48±4 балла. Настроение больные основной группы после лечения оценили в 59±4 балла, а больные группы сравнения - в 52±6 баллов (идеальные показатели для всех трех параметров составляют по 70 баллов). Все же следует учитывать, что разница результатов опросника САН у больных двух групп была недостоверной.

Побочные действия терапии были редкими (рис. 13). Так, у больных основной группы метеоризм развился лишь у одного пациента (3,3%), головная боль также у одного пациента (3,3%). Среди больных группы сравнения побочные действия встречались несколько чаще: у 2 пациентов (6,7%) - метеоризм, у 2 пациентов (6,7%) - диарея и у 1 пациента (3,3%) - головная боль.

Выводы

1. Антихеликобактерная терапия на основе отечественных препаратов - схема Ланцерол (ОАО «Киевмедпрепарат») + Гастро-Норм (АО «Галичфарм») + Амоксил-КМП (ОАО «Киевмедпрепарат») + фуразолидон - эффективна в лечении эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, удовлетворительно переносится больными, редко вызывает несущественные побочные эффекты.
2. Эрадикационная схема с использованием Ланцерола имеет преимущества перед схемой, включающей омепразол, в отношении:
   • скорости и частоты достижения клинического эффекта;
   • скорости, степени и длительности снижения кислотообразования в желудке;
   • частоты эрадикации Нр;
   • частоты эпителизации эрозий и рубцевания язв;
   • переносимости лечения;
   • влияния на психосоматический статус пациентов.
3. Эрадикационную терапию второй ступени с использованием Ланцерола и Гастро-Норма целесообразно использовать в практическом здравоохранении.

И в заключение хотим отметить, что, хотя омепразол остается эталонным и наиболее изученным ИПП, но более современные поколения этой группы препаратов имеют как фармакодинамические, так и клинико-терапевтические преимущества. Эта ситуация иллюстрируется высказыванием Виктора Гюго:

«Прогресс, без устали вертя колес сцепленье,
То движет что-нибудь, то давит под собой».

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 484 с.
2. Астахов А.Л. Ланцерол: заживление пептической язвы можно ускорить. - Еженедельник «Аптека». - 2003. - №23 (394). - С. 3.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Де-нол в современной гастроэнтерологии // Врач. - 1991. - №11. - С. 32-34.
4. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Вітчизняний колоїдний субцитрат вісмуту - Гастро-Норм - базисний препарат у комплексному лікуванні пептичних виразок // Сучасна гастроентерологія. - 2001. - №4. - С. 27-30.
5. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 412 с.
6. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - №2. - Т. 12. - С. 38-44.
7. Нейко В.Є., Сарапук І.В., Сарапук О.Р. Застосування вітчизняного колоїдного субцитрату вісмуту Гастро-Норму у комплексному лікуванні захворювань органів травлення // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2. - С. 55-58.
8. Оценка эффективности лечения де-нолом и основным цитратом висмута больных язвенной болезнью с пилорическим хеликобактериозом / А.А. Ильченко, Н.Г. Зурабишвили, В.Г. Жуховицкий, В.С. Городинская // Тер. архив. - 1991. - №2. - С. 21-26.
9. Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь: прошлое, настоящее и будущее. - Киев: Б.И., 2003. - 256 с.
10. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии // Рус. мед. журнал. - 1998. - Т. 6, №19 (79). - С. 1271-1280.
11. Старостин Б.Д. Пищевод Баррета // Рус. мед. журнал. - 1997. - Т. 5, №22. - С. 1452-1460.
12. Ткач С.М. Новые генерации ИПП в лечении больных с кислотозависимыми заболеваниями // Новые медицинские технологии. - 2002. - №2. - С. 35-37.
13. Ткач С.М. Сходства и различия ингибиторов протонной помпы: какой препарат считать оптимальным? // Сучасна гастроентерол. - 2003. - №2. - С. 89-93.
14. Фадєєнко Г.Д. Де-нол переборює резистентність Helicobacter pylori до антибактеріальних препаратів // Сучасна гастроентерол. і гепатол. - 2000. - №1. - С. 31-33.
15. Філіппов Ю.О., Шмігель З.М. Стан показників здоров’я населення адміністративних територій України та діяльності гастроентерологічної служби // Гастроентерологія: Респ. міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 2003. - Вип. 34. - С. 3-12.
16. Харченко Н.В., Радонежская Е.В. Оценка эффективности и переносимости препарата Ланцерол производства ОАО «Киевмедпрепарат» в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Ліки України. - 2003. - №6. - С. 37-39.
17. Харченко Н., Крюкова О. Порівняльна ефективність препаратів-блокаторів протонної помпи // Вісник фармакології та фармації. - 2002. - №8. - С. 2-5.
18. Acid, pepsin and mucus secretion in patients with gastric and duodenal ulcer before and after colloidal bismuth subcitrate (De-Nol) / J.H. Baron, J. Barr, J. Batten et al. // Gut. - 1986. - Vol. 27. - P. 486-490.
19. Acid-independent gastroprotective effects of lansoprazole in experimental mucosal injury / C. Blandizzi, G. Natale, G. Gherardi et al. // Dig. Dis. Sci. - 1999. - Vol. 44. - P. 2039-2050.
20. Colloidal bismuth subcitrate inhibits peptic degradation of gastric mucus and epidermal growth factor in vitro / Am. J. Gastroenterol. - 1990. - Vol. 85. - P. 390-393.
21. Comparative pharmacokinetic/pharmacodinamic analysis of proton pump inhibitors omeprazole, lansoprazole and pantoprazole, in humans / M. Katashima, K. Yamamoto, Y. Tokuma et al. // Eur. J. Drug Metabol. Pharmacokinet. - 1998. - Vol. 23. - P. 19-23.
22. Comparison of omeprazole and lansoprazole in short-term triple therapy for Helicobacter pylori infection / G.C. Spinzi, L. Bierti, A. Bortoli et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1998. - Vol. 12. - P. 433-438.
23. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain et al. //Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16, No 2. - P. 167-180.
24. A double-blind placebo-controlled study on the effects of omeprazole on gut hormone secretion and gastric emptying rate / L. Rasmussen, N. Qvist, E. Oster-Jorgensen et al. // J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32, № 9. - P. 900-905.
25. Effects of long-term treatment with proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease on the histological findings in the lower oesophagus / M. Stolte, M. Vieth, J.M. Schmitz et al. / Scand. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. - P. 1125-1130.
26. Effects of smoking and Helicobacter pylori on prostaglandin concentrations in gastric and duodenal mucosa of patients with duodenal ulcer and duodenitis / J. Bago, V. Bacula, L. Jurcic et al. // Digestion. - 1988. - Vol. 59, suppl. 3. - P. 82.
27. Efficacy and safety of Lansoprazole in the treatment of erosive reflux esophagitis / D.O. Castell, J.E. Richter, M. Robinson et al. // Am. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91. - P. 1749-1757.
28. Langtry H.D., Wilde M.I. Lansoprazole: an update of its pharmacological properties and clinical efficacy in the management of acid-related disorders // Drugs. - 1997. - Vol. 54. - P. 473-500.
29. Modlin I.M. GERD then and now. - Milano: Nexthealth, 2003. - 127 p.
30. Modlin I.M., Sachs G. The logic of omeprazole: Treatment by design. - Philadelphia: CoMed Communications, Inc., 2000. - 139 p.
31. Modlin I.M. From prout to the proton pump. - Milano: Schnetztor-Verlag GmbH Konstanz. – 100 p.
32. Nakao M., Malfertheiner P. Growth inhibitory and bactericidal activities of lansoprazole compared with those of omeprazole and pantoprazole against Helicobacter pylori // Helicobacter. – 1998. – Vol. 3. – P. 21-27.
33. Ohara T., Arakawa T. Lansoprazole decreased peripheral blood monocytes and intercellular adhesion molecule-1-positive mononuclear cells // Dig. Dis. Sci. – 1999. – Vol. 44. – P. 1710-1715.
34. Rao B.R., Kirch W. Cardiovascular effects of lansoprazole and nizatidine // J. Noninvasive Cardiol. – 1998. – Vol. 2, No 1. – P. 29-34.
35. Safety profile of lansoprazole / J.W. Freston, P.A. Rose, C. Heller et al. // Drug safety. – 1999. – No 20(2). – P. 195-205.
36. Spencer C.M., Faulds D. Lansoprazole: a reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy in acid-related disorders // Drugs. – 1994. – Vol. 48. – P. 404-430.
37. Tennvall R.G., Norinder A., Ohlin B. Cost Effectiveness of Helicobacter pylori Eradication Therapies in patients with Duodenal Ulcer // Pharmacoeconomics. – 1999. – Vol. 16, No 3. – P. 297-306.
38. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Gastric pH levels after 15 mg and 30 mg of lansoprazole and 20 mg omeprazole // Gastroenterology. – 1994. – No 106. – P. A172.
39. Treatment with lansoprazole also induces hypertrophy of the parietal cells of the stomach / M. Stolte, A. Meining, E. Seifert et al. // Pathol. Res. Pract. – 2000. – Vol. 196. – P. 9-13.

В наши дни не так часто можно встретить абсолютно здорового человека. Чаще всего, из-за неправильного питания, стресса и сидячего образа жизни страдает желудочно кишечный тракт. , гастрит, язва желудка – вот далеко не полный перечень диагнозов, которые хоть раз в жизни слышал каждый из нас.

Для лечения воспалительных процессов в желудке используются препараты, относящиеся к группе «ингибиторы протонной помпы». Эти препараты имеют в своем составе различные действующие вещества, например омепразол или эзомепразол. В чем разница между ними? Рассмотрим на примере одноименных препаратов.

Прежде чем сравнивать два препарата, необходимо ознакомиться с каждым из них.

Омепразол является действующим веществом, которое блокирует работу клеток, отвечающих за производство соляной кислоты в желудке. На его основе выпускается как одноименное лекарственное средство, так и .

Механизм действия омепразола достаточно прост: попав в организм человека он воздействует на париетальные клетки, ингибируя производство кислоты. За счет накопления вещества в этих клетках, эффект от приема «Омепразола» сохраняется на протяжении примерно пяти-семи дней после окончания приема.

Помимо этой омепразол обладает нейтрализующим действием, снижая кислотность уже существующего желудочного сока. Все вместе это создает благоприятную среду для восстановления поврежденной слизистой, рубцевания язв, заживления эрозий.

Основными показаниями к приему «омепразола» являются следующие заболевания:

1. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, в том числе спровоцированные стрессом, приемом лекарственных препаратов;
2. Рефлюкс-эзофагит;
3. Опухоль островкового аппарата поджелудочной железы.

Действие препарата начинается после того, как пациент выпьет капсулу «Омепразола», эффект сохранятся примерно сутки.

При назначении лекарства следует учитывать, что выведение омепразола из организма создает лишнюю нагрузку на печень, поэтому его следует с осторожностью применять людям, страдающих от печеночной недостаточности.

Противопоказаниями к приему препарата является непереносимость компонентов, возраст пациента младше 18 лет, беременность, кормление грудью.

«Эзомепразол»: краткая информация о препарате

Этот препарат относится к той же группе противоязвенных средств, что и «Омепразол», однако, основой здесь является другое действующее вещество – эзомепразол. Благодаря своим свойствам блокировать секрецию соляной кислоты, с его помощью лечат такие заболевания, как:

• язву желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе: вызванная Helicobacter pylori или связанной с приемом НПВС;
• пептические язвы (профилактика рецидивов, вызванных Helicobacter pylori), профилактика рецидивов повторных кровотечений;
• синдрома Золлингера-Эллисона и других состояний, характеризующихся повышенной желудочной секрецией, в т.ч. идиопатическая гиперсекреция.

Противопоказаниями к приему «Эзомепразола» являются:

• Гиперчувствительность к эзомепразолу или другим веществам в составе лекарства;
• Одновременное назначение с препаратами «атазанавир» и «нелфинавир»;
• Глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• Детям в возрасте младше 12 лет категорически запрещено, в период с 12 до 18 – в некоторых случаях, по рекомендации врача;
• При беременности и кормлении грудью прием не рекомендован, поскольку официальных данных о безопасности препарата для ребенка нет.

Сравнение Эзомепразола и Омепразола

Оба этих лекарственных средства обладают похожими показаниями к применению, но в чем-то они все же различаются. Чтобы понять, в чем разница, рассмотрим их более подробно:

Производитель и цена

На отечественном рынке представлен «Омепразол» производителей из различных стран (Россия, Сербия, Израиль). Стоимость одной пачки зависит от дозировки и составляет порядка 30-150 рублей . «Эзомепразол» также производится в России, но его стоимость выше – 250-350 рублей за упаковку.

Активное действующее вещество

Эзомепразол является изотопом омепразола (S-форма). Различаются эти два вещества строением молекул – омепразол и эзомепразол зеркально отражают друг друга.

Форма выпуска

«Омепразол» выпускается в виде твердых желатиновых капсул, а «Эзомепразол» производят в форме таблеток. Дозировка у обоих препаратов встречается 20 и 40 мг .

Противопоказания

«Омепразол» отличается большой универсальностью, его популярность обусловлена тем, что противопоказаний к его приему достаточно мало. Он запрещен для приема маленькими детьми, лицам с непереносимостью омепразола и иных компонентов препарата, а также беременным и кормящим женщинам.

В исключительных случаях, если речь идет о серьезных медицинских показаниях, «Омепразол» может быть назначен детям в возрасте от четырех лет, а также будущим мамам, однако, это скорее исключение из правил.

Ни «Омепразол», ни «Эзомепразол» не следует бездумно применять при почечной и печеночной недостаточности, так как вывод этих соединений из организма накладывает на данные органы дополнительную нагрузку, что может привести к возникновению побочных (в том числе тяжелых) эффектов.

Побочные действия

В любой инструкции к «Омепразолу» можно прочитать достаточно внушительный перечень побочных эффектов, ознакомившись с которым станет страшно принимать такой опасный препарат. При этому можно услышать мнение, что «Омепразол» хорошо переносится большинством больных. Как же возможно такое противоречие?

Все дело в том, что производитель обязан указать все возможные реакции, даже если были зафиксированы единичные случаи их возникновения. Как правило, все тяжелые реакции на прием «Омепразола» развивались у тяжело больных на фоне иных заболеваний печени, нервной системы и проч.

Чаще всего лечение «Омепразолом» проходит без возникновения каких-либо негативных реакций. Те, которые возникают, проходят быстро, без какого-то специального лечения.

Итак, чаще всего на фоне приема «Омепразола» могут возникнуть боли в голове, расстройство стула, тошнота, боли в животе. Еще реже, менее чем в 1% случаев приема наблюдаются расстройство сна, зуд и высыпания на коже, отеки конечностей.

В списке возможных побочных эффектов от приема «Эзомепразола» также можно увидеть расстройства со стороны:

• крови и лимфатической системы;
• иммунной системы;
• метаболизма и питания;
• нервной системы;
• органов слуха, дыхания, кожи;
• гепатобиллиарные расстройства;
• мышечные и костно-суставные изменения;
• почечные нарушения;
• репродуктивной и половой сферы;

Но все же чаще всего, реже чем у каждого десятого пациента, наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, которых проходят сразу после отмены препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Наблюдения за больными, которые принимали «Омепразол» показало, что при приеме дозы препарата в размере 20 мг/сутки влияния на концентрацию в плазме крови большинства иных лекарственных веществ не наблюдалось.

Единственная группа лекарственных средств, одновременно с которыми нежелательно принимать «Омепразол» — те, усвоение которых зависит от значения рН, поскольку в случае совместного приема их эффективность падает. Аналогично действует «Эзомепразол».

Подводя черту под вышесказанным, нельзя однозначно ответить на вопрос, какой из препаратов лучше. Исходя из практики применения, можно сказать, что применение «Эзомепразола» при лечении рефлюксной болезни более эффективно.

Однако, в случае лечения язвенной болезни, результаты применения обоих препаратов примерно одинаковые. Основным различием является цена препарата, а также (если говорить об «Омепразоле» израильского и сербского производства) страна производства.

Помимо этого, существенным фактором являются индивидуальные особенности организма пациента. Именно поэтому решение о выборе препарата должно приниматься лечащим врачом с учетом финансовых возможностей пациента.

Почитайте еще:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Сравнительная эффективность антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола у лиц, быстро метаболизирующих ингибиторы протонного насоса

С.В. Морозов, О.М. Цодикова, В.А. Исаков, А.Е. Гущин, Г.А. Шипулин

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) широко используются для лечения кислотозависимых заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Известно, что клинический эффект этой группы препаратов при кислотозависимых заболеваниях напрямую связан с выраженностью их антисекреторного действия. То есть, чем интенсивнее и в течение большего периода времени подавляется желудочная секреция, тем быстрее заживают язвы и эрозии в пищеводе, в большем проценте случаев наступает эрадикация Helicobacter pylori (HP), и у большего числа пациентов, принимающих НПВП, удается предупредить возникновение эрозий и язв. Тем не менее, в контрольные сроки при использовании стандартных доз ИПН не удается достигнуть клинического эффекта у всех пациентов. Связано это с тем, что подавление желудочной секреции стандартными дозами ИПН варьирует в довольно широких пределах (40-100%), что связано с особенностями их метаболизма. Ингибиторы протонного насоса не выводятся из организма в неизмененном виде, а превращаются в печени в неактивные метаболиты, которые удаляются из организма почками и с калом. Метаболизм омепразола, а так же лансопразола и пантопразола осуществляется в печени системой цитохрома Р450, а его изоформы, такие как CYP2C19 (S-мефенитоин гидроксилаза) и CYP3A4, являются в этом процессе самыми важными .

Активность этих ферментов у человека зависит от экспрессии генов, кодирующих их структуру. Впервые этот феномен для CYP2C19 был изучен в 1994 г. De Marais и соавторами . Им удалось установить, что различия в метаболизме и клинической эффективности противосудорожного средства (S-мефенитоина) зависят от полиморфизма гена CYP2C19. Этот полиморфизм выражается в том, что происходит мутация с заменой всего лишь одного нуклеотида в 5 экзоне гена CYP2C19. Вследствие этой нуклеотидной замены в гене образуется стоп-кодон и при синтезе гидроксилазы CYP2C19 она оказывается короче на 20 аминокислот, вследствие чего становится функционально неактивной. Согласно этим данным было выделено три группы лиц: 1-я - у которой данная мутация отсутствует и метаболизм мефенитоина осуществляется быстро (гомозиготы); 2-я - у которой данная мутация имеется в одной аллели гена и метаболизм мефенитоина осуществляется медленнее (гетерозиготы); и, наконец, 3-я -у которой мутация имеется в обеих аллелях гена и метаболизм мефененитоина выражение замедлен (лица с мутантным фенотипом).

Позднее было изучено влияние этого полиморфизма гена CYP2C19 на фармакокинетику ИПН и оказалось, что параметры фармакокинетики омепразола , лансопразола и пантопразола , так же как и мефенитоина, выраженно от него зависят. Причем, это имеет важное значение для клинического эффекта ИПН при кислотозависимых заболеваниях, у CYP2C19 гомозигот стандартные дозы ИПН подавляют желудочную секрецию хуже, чем у лиц с мутантным фенотипом, и основные показатели эффективности лечения ГЭРБ и язвенной болезни у них также хуже .

В последние 5 лет были созданы ИПН, особенности метаболизма которых позволяли надеяться, что указанные выше недостатки будут с их помощью преодолены. И действительно, рабепразол, эзомепразол и тенатопразол по своему метаболизму существенно отличаются от препаратов, созданных ранее. Так, рабепразол, метаболизируясь как неэнзиматическим путем, так и через систему цитохрома Р450 в печени, в меньшей степени чем омепразол зависит от CYP2C19 . В основе метаболизма эзомепразола (левовращающей формы омепразола) лежит феномен стереоселективности, благодаря которому левовращающие изомеры ИПН метаболизируются CYP2C19 в несколько раз медленнее правовращающих , и, соответственно, медленнее препаратов предыдущего поколения, представляющих собой рацемические смеси право- и левовращающих изомеров, таких как омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. Наконец, тенатопразол не является замещенным бензимидазолом и, следовательно, в принципе не метаболизируется CYP2C19 .

Основной целью данной работы было сравнение эффективности антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола у лиц, интенсивно метаболизирующих ИПН.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы данные 24-часовой рН-метрии, полученные у пациентов, интенсивно метаболизирующих ИПН, обследованных по протоколу с использованием перекрестного дизайна. Данные пациенты были отобраны из 56 пациентов с ГЭРБ, у которых изучали полиморфизм CYP2C19. Генотипирование производили с помощью метода, предложенного De Marais и соавт. с идентификацией неизмененного гена CYP2C19 -wt -и мутации в обеих аллелях гена CYP2C19 ml в экзоне 5 и CYP2C19 т2 в экзоне 4. Лица с отсутствием мутаций были отнесены в группу лиц с быстрым метаболизмом ИПН, из которой и были рекрутированы пациенты для дальнейшего исследования. Было отобрано 8 мужчин (средний возраст 49,6 года, средняя масса тела 79,4 кг) и 8 женщин (средний возраст 49,3 года, средняя масса тела 70,8 кг). Всем пациентам до начала исследования проводили эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тела и антрального отдела желудка для диагностики HP, которую проводили с помощью быстрого уреазного теста и морфологически с окраской срезов толуидиновым синим. Обязательным условием включения пациентов в исследование было отсутствие приема любых ИПН или блокаторов Н2-рецепторов гистамина в течение последнего месяца.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование пациентов проводилось с использованием перекрестного дизайна (рис. 1). Выбор данного вида протокола был обусловлен тем, чтобы свести к минимуму возможные погрешности метода в условиях большого числа серийных суточных рН-метрий. Этот дизайн традиционно используется в подобного рода исследованиях, так как в виду трудоемкости довольно редко подобные исследования включают большое количество пациентов. Пациенты были случайным образом распределены на две подгруппы. Первая, состоявшая из 8 человек в 1-й фазе исследования (1-6 день) получала рабепразол 20 мг в 8:00 натощак, затем, начиная с 7 дня в течение 14 дней пациенты никакой антисекреторной терапии не получали, а впоследствии переходили во 2-ю фазу исследования, где получали в течение 6 дней эзомепразол 20 мг в 8:00 натощак. Вторая подгруппа наоборот начинала исследование с приема эзомепразола 20 мг натощак в 8:00 в течение первых 6 дней, потом также начиная с 7 дня в течение 2 недель они не получали никакой антисекреторной терапии, а затем во время второй фазы получали рабепразол в дозе 20 мг/сут в 8:00 натощак в течение 6 дней. Таким образом, каждый пациент в процессе исследования получал и рабепразол и эзомепразол по 20 мг, только в разной последовательности, что позволило в дальнейшем провести парный анализ результатов влияния препаратов на желудочную секрецию.

Рис. 1. Перекрестный дизайн исследования. рН-суточные рН-метрии в дни 0, 1, 5, 7

Исследования кислотности проводили до приема препарата (день 0), в 1-й и 5-й дни на фоне приема препарата, и в 7-й день (сутки спустя после приема последней дозы препарата) при помощи суточного ацидогастрометра АГМ 24 МП "Гастроскан-24" с трансназальным зондом (производство "Исток-Система", г. Фрязино). Использовали специальные зонды, содержащие на своей рабочей поверхности 3 электрода с расстоянием между ними 15 см, что позволяло располагать проксимальный электрод в пищеводе на 7 см выше пищеводно-желудочного перехода, а два дистальных - в желудке: в теле и антральном отделе. Все зонды подвергались калибровке непосредственно перед исследованием в стандартных буферных растворах согласно рекомендациям изготовителя при рН 1,68, 4,01, 6,86 и 9,18.

Зонд устанавливали натощак в 7:30, рабочие электроды располагались в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, в теле желудка, а также в антральном его отделе, правильность положения электродов зонда контролировали рентгенологически. Зонд фиксировали в указанном положении на все время исследования. Электрод сравнения закрепляли в подключичной области.

С момента начала исследования пациент отмечал при помощи расположенных на передней панели прибора кнопок события, сопутствующие исследованию: прием пищи, лекарств, курение, появление тошноты, изжоги, отрыжки, чувства голода, боли в животе, переход в положение лежа и возврат в вертикальное положение, сон.

Полученные данные подвергали предварительному компьютерному анализу при помощи прикладной программы изготовителя оборудования ("Исток-Система", "Гастроскан-24", версия 8.08). Затем весь массив цифровых данных экспортировали в программу Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., USA) и анализировали с помощью модуля непараметрической статистики. Вычислялись медианы рН в сутки, % времени суток с рН>4 а также и другие показатели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании пациентов оказалось, что все они HP-позитивные. При проведении суточных рН-метрий у одного пациента вследствие нарушения контакта зонда с регистрирующим блоком были утрачены данные за 10 ч исследования в 1 день приема препарата. Одна пациентка отказалась принимать участие во второй фазе исследования. Данные указанных 2 пациентов не были включены в финальный массив данных Таким образом, для окончательного анализа оказались доступны полные данные 14 пациентов.

Таблица 1. Медианы рН в теле желудка до начала исследования (день О), во время приема препарата (дни 1 и 5) и сутки спустя после приема последней дозы препарата (день 7)

Примечание: В скобках приведены значения 25% и 75% квартилей.

При анализе медиан рН в теле желудка оказалось, что в 1 и 5 дни приема достоверных различий между подавлением желудочной секреции рабепразолом и эзомепразолом нет (табл. 1). На рис. 2 показана динамика медиан рН на фоне приема рабепразола и эзомепразола. Как видно из приведенных графиков, оба препарата с первого дня приема обеспечивают выраженное подавление желудочной секреции, причем с 1-й по 5-й день этот антисекреторный эффект продолжает нарастать, что свойственно обоим препаратам, но в большей степени эзомепразолу. При детальном анализе оказалось, что медиана рН в желудке на 5-й день приема эзомепразола достоверно больше по сравнению с первым днем приема. При приеме рабепразола таких различий найдено не было (рис. 3).

Рис. 2. Динамика медиан рН при приеме рабепразола и эзомепразола в процессе исследования

Большое значение в лечении кислотозависимых заболеваний имеет показатель, учитывающий процент времени суток, при котором рН в теле желудка имеет значения больше 4. В нашем исследовании он значительно увеличивался от 1 к 5 дню при использовании обоих препаратов, но достоверных различий между рабепразолом 20 мг и эзомепразолом 20 мг по этому показателю в 1-е и 5-е сутки приема препаратов найдено не было (табл. 2).

Рис. 3. Медианы рН в теле желудка в 1-й и 5-й дни приема рабепразола (Pt и Р5) или эзомепразол (9t и Э5)

Интересные результаты были получены при изучении изменений рН на 7 сутки исследования, когда измерения начинали проводиться спустя 24 ч после приема последней дозы препарата. Медиана рН за 24 ч оказалась достоверно больше при приеме эзомепразола нежели рабепразола (табл. 1).

Таблица 2. Средний процент времени суток с рН>4 в теле желудка при приеме рабепразола и эзомепразола

При анализе изменений рН в теле желудка в первые 4 ч после приема рабепразола 20 мг и эзомепразола 20 мг ни в проценте времени с рН>4 в течение первых 4 ч, ни в значениях медианы рН достоверных различий найдено не было (табл. 3). Однако при изучении этих же показателей в течение первых 6 ч процент времени с рН>4 был достоверно больше при использовании эзомепразола.

Таблица 3. Основные изменения кислотности в первые 4 и 6 ч после приема рабепразола или эзомепразола в 1-й день исследования

Примечание: * Указаны средние значения, в скобках для медиан квартили, а для % времени суток 95% доверительные интервалы

В нашем исследовании впервые был дан сравнительный анализ антисекреторного действия рабепразола и эзомепразола у лиц, инфицированных HP. До настоящего времени все опубликованные работы по изучению антисекреторной активности указанных препаратов объектом своего изучения выбирали HP-негативных пациентов, что вполне объяснимо, учитывая прогрессивное снижение распространенности HP в популяциях экономически развитых стран, являющихся основными потребителями ИПН. В России инфицированность населения HP сохраняется на высоком уровне и начальное лечение ГЭРБ, а также диагностические тесты с ИПН (эзомепразоловый тест) как правило проводятся у HP-позитивных лиц. Так же важным является выбор для данного исследования лиц, быстро метаболизирующих ИПН. Нашими работами ранее было показано, что среди пациентов ГЭРБ в Московском регионе преобладают лица, быстро метаболизирующие ИПН , как и в целом, среди европеоидов они составляют подавляющее большинство .

Выбор доз препаратов для исследования также отличался от традиционного. Если для рабепразола была выбрана стандартная терапевтическая доза (она же - доза, разрешенная для однократного приема) 20 мг, то для эзомепразола стандартной терапевтической (и также разрешенной для однократного приема) является доза 40 мг, - тем не менее, мы сочли возможным использовать дозу эзомепразола 20 мг. Связано это не только с тем, что мы пытались сравнить антисекреторную активность препаратов в эквивалентных по миллиграмму дозах (сравнение 40 мг рабепразола и 40 мг эзомепразола было невозможно по причине того, что рабепразол в дозе 40 мг не зарегистрирован для однократного приема), но также и с тем, что для лечения язвенной болезни в составе антихеликобактерной терапии рабепразол и эзомепразол используются в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Поэтому результаты нашего исследования могли быть небезинтересны и с точки зрения оптимизации лечения язвенной болезни, ассоциированной с HP.

В первый день приема препаратов оба препарата достоверно и выраженно подавляли желудочную секрецию по сравнению с исходными показателями. Как видно из табл. 1, среднесуточные медианы рН в теле желудка изменялись с 1,6 до 5,9 (р<0,01) при использовании рабепразола и с 1,4 до 5,0 (р<0,01) при использовании эзомепразола. Следует однако отметить, что среднесуточная медиана рН варьировала в первый день приема препарата в широких пределах как при использовании рабепразола, так и при использовании эзомепразола (табл. 1). Полученный в нашем исследовании столь высокий антисекреторный эффект очевидно можно связать только с тем обстоятельством, что пациенты были инфицированы HP. Так, для рабепразола в дозе 20 мг в первый день приема среднесуточные значения рН у лиц, неинфицированных HP и быстро метаболизирующих ИПН, оказываются существенно ниже (например, медиана рН за 24 ч = 3,6 (1,6-4,4), как свидетельствуют данные литературы . То же самое можно предположить и в отношение эзомепразола. К сожалению, в доступной литературе нет данных об эффективности 20 мг эзомепразола в первый день приема у лиц, быстро метаболизирующих ИПН, однако известно, что даже на 5-й день приема 20 мг эзомепразола у лиц, не инфицированных HP, среднесуточное значение рН оказывается ниже полученного нами - 4,1 (3,8-4,5) . Эффект HP на эффективность применения ИПН установлен давно, в частности, публикации об этом появились еще в средине 90-х годов прошлого века . Интересно, что этот эффект имеет место и в случае использования еще не вышедших на рынок реверсивных ингибиторов протонного насоса . Имеет ли это значение для пациентов, страдающих ГЭРБ? Другими словами, снизится ли у них эффективность применения ИПН, если будет проведена эрадикация HP? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Было выполнено одно достаточно убедительное исследование, которое показало, что эрадикация HP не сказывается на показателях рН в пищеводе в течение суток при лечении омепразолом или ранитидином , однако очевидно, что окончательный ответ могут дать только совокупные результаты нескольких исследований.

Хотя медиана рН в течение суток является стандартным критерием при изучении антисекреторного эффекта с помощью рН-метрии, тем не менее она является достаточно грубым показателем. Более точным и важным для клиники является процент времени суток с рН 4 в теле желудка, который отражает степень и продолжительность подавления желудочной секреции. Особенно важен этот показатель для оценки эффективности антисекреторных препаратов при ГЭРБ, так как длительность поддержания рН>4 в желудке создает оптимальные условия для быстрого заживления язв и эрозий в пищеводе, а также быстрого купирования симптомов заболевания, в частности, изжоги. По данному показателю оба препарата в дозе 20 мг первый день оказывали одинаковое антисекреторное действие (табл. 2). Оно было достаточно эффективным, так как уже в первый день приема обоих препаратов более половины времени суток рН в теле желудка поддерживалась выше 4, что на 10-15% больше, чем у лиц, неинфицированных HP .

Интересные данные были получены нами при изучении процента времени с рН>4 и медианы рН за первые 4 и 6 ч после приема препаратов (табл. 3). Достоверных различий в медианах рН между рабепразолом 20 мг и эзомепразолом 20 мг за первые 4 и 6 ч найдено не было. Однако при изучении процента времени с рН>4 за первые 4 ч прослеживалась тенденция к большему эффекту эзомепразола по сравнению с рабепразолом, но эти различия были недостоверны, а за первые 6 ч эзомепразол превосходил рабепразол по этому показателю. Какое объяснение обнаруженному нами феномену может быть дано, если при подсчете показателя за первые сутки в целом различий не наблюдалось? Очевидно, что причина обнаруженного феномена скрывается в пределах первых часов после приема препаратов. Существенным различием между ними является лекарственная форма: у рабепразола это таблетки, покрытые плотной кислотоустойчивой оболочкой, а эзомепразол выпускается в виде прессованной таблетки, содержащей более 1000 микропеллет (форма МАПС), которая явлется эффективным и быстрым способом доставки действующего начала лекарственного препарата в организм. В пользу этого свидетельствуют данные исследования также с перекрестным дизайном, показавшего, что 30-минутная внутривенная инфузия 20 мг эзомепразола по своему антисекреторному действию и профилю подавления секреции не отличается от приема внутрь таблетки, содержащей 20 мг эзомепразола .

Нами было обнаружено нарастание антисекреторного действия обоих препаратов от 1 к 5 дню приема, однако, лишь в случае эзомепразола различия между 1 и 5 днем оказались достоверными (рис. 3). Это согласуется с данными предыдущих исследований, показавших, что при использовании эзомепразола в дозе 20 мг у лиц, неинфицированных HP, различия в проценте времени суток с рН>4 между 1 и 5 днем приема составляют около 40% . На 5-й день приема препаратов рабепразол 20 мг и эзомепразол 20 мг одинаково эффективно подавляли желудочную секрецию, поддерживая среднесуточные значения медианы рН>6 (табл. 1) и рН>4 на протяжении как минимум 80% процентов времени суток (табл. 2). Интересно отметить, что в работе, также сравнивавшей эффективность рабепразола и эзомепразола в дозе 20 мг, но у практически здоровых лиц, неинфицированных HP, на 5-й день среднее значение площади под кривой рН-граммы при использовании эзомепразола оказалась больше, чем при использовании рабепразола . В этом же исследовании средние значения медианы рН на 5 сутки составили 4,7 для рабепразола и 4,6 для эзомепразола, что значительно меньше полученных нами значений (табл. 1).

Наиболее интересные данные были получены нами при изучении показателей суточной рН-метрии на 7-й день исследования (сутки спустя после приема последней дозы препарата). Оказалось, что эзомепразол сутки спустя после последнего приема 20 мг в течение 6 дней продолжает оказывать антисекреторное действие и на 7 день, причем, если судить по значению медианы рН, то она оказывается достоверно больше по сравнению с рабепразолом (табл. 1). Очевидно, что столь большая длительность действия препарата связана с особенностями его фармакокинетики: большой площадью под кривой "концентрация-время" и ее увеличением при назначении повторных доз препарата. Если обратить внимание на графики, представляющие динамику медиан рН за весь период исследования (рис. 2), то видно, что антисекреторный эффект рабепразола быстро нарастает и столь же быстро уменьшается после отмены препарата (7-е сутки). Антисекреторный эффект эзомепразола в дозе 20 мг нарастает медленнее в течение первых суток, хотя в первые 6 ч он оказывается большим по сравнению с рабепразолом, вероятнее всего за счет лекарственной формы, достигает максимума к 5 дню и затем медленно уменьшается. Очевидно, что именно это свойство эзомепразола позволило использовать его в качестве терапии по требованию при ГЭРБ в дозе 20 мг в среднем 1 раз в три дня . Тем не менее, для инициального лечения ГЭРБ рекомендуют использовать стандартную дозировку эзомепразола 40 мг, поскольку она обладает еще большей площадью под кривой и, соответственно, еще более быстрым антисекреторным эффектом в первый день приема препарата .

ВЫВОДЫ

Таким образом, нами впервые изучено антисекреторное действие рабепразола и эзомепразола в дозе 20 мг у пациентов ГЭРБ, инфицированных HP и быстро метаболизирующих ИПН, в исследовании с перекрестным дизайном. Нам удалось показать, что инфицированность HP усиливает антисекреторный эффект как рабепразола, так и эзомепразола. Оба препарата обеспечивают интенсивное подавление желудочной секреции с 1 дня приема, а максимум их действия наступает к 5 дню. Эзомепразол в дозе 20 мг обеспечивает лучший контроль за секрецией в первые 6 ч 1 дня применения по сравнению с рабепразолом в дозе 20 мг, а также обладает более длительным по сравнению с рабепразолом действием в течение суток после прекращения приема препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Andersson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole // Clin. Pharmacokinet. 1996. Vol. 31. № 1. P. 9-28.

2. de Morals S.M., Wilkinson G.R., Blaisdell J. et at. The major genetic defect responsible for the polymorphism of S-mephenytoin metabolism in humans // J. Biol. Chem. 1994. Vol. 269. № 22. P. 15419-15422.

3. Chang M., Tybring G., Dahl M.L. et at. Interphenotype differences in disposition and effect on gastrin levels of omeprazole-suitability of omeprazole as a probe for CYP2C19 // Br. J. Clin. Pharmacol. 1995. Vol. 39. № 5. P. 511-518.

4. Yasuda S., Horai Y., Tomono Y. et al. Comparison of the kinetic disposition and metabolism of E3810, a new proton pump inhibitor, and omeprazole in relation to S-mephenytoin 4-hydroxylation status // Clin. Pharmacol. Ther. 1995. Vol. 58. № 2. P. 143-154.

5. Adachi K., Katsube Т., Kawamura A. et al. CYP2C19 genotype status and intragastric pH during dosing with lansoprazole or rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14. № 10. P. 1259-1266.

6. Bekkers C.H., Touw D.J., Lamers C.B., Geus W.P. The effect of CYP2C19 polymorphism on the pharmacokinetics and acid-inhibitory effects of oral lansoprazole and omeprazole // Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 54. № 5. P. 553.

7. Steinijans V.W., Huber R., Hartmann M. et al. Lack of pantoprazole drug interactions in man: an updated review // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 34. Suppl. S31-50.

8. Исаков В.А. Фармакогенетический анализ метаболизма и клинической эффективности ингибиторов протонного насоса // Клин, фармакол. и тер. 2003. Т. 12 № 1. С. 32-37.

9. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450 and the metabolism of proton pump inhibitors - emphasis on rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13 Suppl. 3. P. 27-36.

10. Abelo A., Andersson T.B., Antonsson M. et al. Stereo-selective metabolism of omeprazole by human cytochrome P450 enzymes // Drug. Metab. Dispos. 2000. Vol. 28. № 8. P. 966-972.

11. Nakamura T. Proton pump inhibitors: Tenatoprazole (TU-199) //Nippon. Rinsho. 2002. Vol. 60 Suppl. 2. P. 650-654.

12. Lamba J.K., Lin Y.S., Schuetz E.G., Thummel K.E. Genetic contribution to variable human CYP3A-mediated metabolism // Adv. Drug. Deliv. Rev. 2002. Vol. 54. № 10. P. 1271-1294.

13. Морозов С.В., Исаков В.А., Цодикова О.М. и др. Полиморфизм гена CYP2C19 у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в Московской области // Гастроэнтерология. СПб. 2003. № 2-3. Р. 109-110.

14. Bertilsson L. Geographical/interracial differences in polymorphic drug oxidation. Current state of knowledge of cytochromes P450 (CYP) 2D6 and 2C19 // Clin. Pharmacokinet. 1995. Vol. 29. № 3. P. 192-209.

15. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole in relation to CYP2C19 genotypes // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 15. № 6. P. 793-803.

16. Lind Т., Rydberg L., Kyleback A. et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole In patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease // Ibid. 2000. Vol.14. № 7. P. 861-867.

17. Verdu E.F., Armstrong D., Fraser R. et al. Effect of Helicobacter pylori status on intragastric pH during treatment with omeprazole // Gut. 1995. Vol. 36. № 4. P. 539-543.

18. Labenz J., Tillenburg В., Peitz U. et al. Helicobacter pylori augments the pH-increasing effect of omeprazole in patients with duodenal ulcer // Gastroenterology. 1996. Vol. 110. № 3. P. 725-732.

19. Gillen D., Wirz AA., Neithercut W.D. et al. Helicobacter pylori infection potentiates the inhibition of gastric acid secretion by omeprazole (see comments) // Gut. 1999. Vol. 44. № 4. P. 468-475.

20. Martinek J., Blum A.L., Stolte M. et al. Effects of pumaprazole (BY841), a novel reversible proton pump antagonist, and of omeprazole, on intragastric acidity before and after cure of Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. № 1. P. 27-34.

21. Peters F.T., Kuipers E.J., Ganesh S. et al. The influence of Helicobacter pylori on oesophageal acid exposure in GERD during acid suppressive therapy // Ibid. 1999. Vol. 13. №7. P. 921-926.

22. Warrington S., Baisley K., Boyce M. et al. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24-h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects // Ibid. 2002. Vol. 16. № 7. P. 1301-1307.

23. Wilder-Smith C., Nilsson-Pieschl C., Lundgren M. et al. Esomeprazole 20 mg administered as a 30-minute infusion provides a similar acid control as oral administration in healthy subjects // Gut. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. A125.

24. Andersson Т., Rohss K., Bredberg E., Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 15. № 10. P. 1563-1569.

25. Talley N.J., Venables T.L., Green J.R. et al. Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in the long-term management of patients with endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 14. № 8. P. 857-863.

26. Dent J. Review article: pharmacology of esomeprazole and comparisons with omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17. Suppl. 1. P. 5-9.

Ингибиторы протонной помпы изменили представления о возможностях терапии гастрита, язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита, позволив уменьшить процент рецидивов и осложнений.

В статье рассказывается об Эзомепразоле – наиболее эффективном средстве этой группы, даны практические советы по выбору аналогов, основанные на свойствах препаратов и их сравнении, инструкция по применению, цены и отзывы.

Свойства препарата

Эзомепразол – левовращающий изомер омепразола, улучшенный вариант надежного ингибитора протонного насоса желудка. Средство уменьшает кислотность.

Оригинальный препарат эзомепразола – Нексиум , который назначается в виде пероральных форм и внутривенных вливаний. Используется в форме таблеток по 20 и 40 миллиграмм и флаконов с 20 мг эзомепразола в виде порошка для приготовления инфузионного раствора.

Перорально Нексиум применяется для лечения:

• гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эзофагита;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• других эрозивных повреждений и язвенных процессов, связанных с применением противовоспалительных средств;
• в схемах эрадикации Helicobacter pylori в сочетании с антибиотиками;
• желудочно-кишечных кровотечений, синдрома Золлингера-Эллисона.

Эзомепразол используется для профилактики поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у людей, принимающих нестероидные противовоспалительные средства.

Инфузионная форма применяется в случаях когда невозможно пероральное использование препарата.

Таблетки назначают в дозе 20-40 мг 1 раз в день. В лечении хеликобактерной инфекции Нексиум используется двухкратно по 20 мг с антибактериальными средствами курсом в 1-2 недели. Внутривенно вводится в тех же дозах, при тяжелых кровотечениях суточная доза достигает 160 мг. При рефлюксной болезни курс поддерживающей терапии длится до полугода.

Эзомепразол нельзя совмещать с клопидогрелом – основным антиагрегантным средством для профилактики инфаркта миокарда и инсультов, используемым большинством пациентов с сердечной и сосудистой патологией.

Он не сочетается с диазепамом, антиретровирусными средствами, метотрексатом.

Препарат хорошо переносится, изредка возможны нежелательные эффекты в виде диспепсических расстройств, отечности и сонливости, аллергические реакции отмечаются редко. Противопоказания связаны с возрастными ограничениями и аллергией – парентеральная форма Нексиума применяется с 18 лет, таблетки не назначают детям до 12 лет, средство не применяют при непереносимости его компонентов.

Стоимость 14 таблеток по 20 и 40 мг составляет – 1500 и 2000 руб, флакон с 40 мг препарата для инфузий стоит 600 руб.

Недорогие аналоги Нексиума

Кроме дорогого оригинального лекарства в аптеках продаются дешевые синонимы эзомепразола и другие ИПП.

На основе Эзомепразола

Генерические таблетированные препараты эзомепразола, идентичные Нексиуму:

• Нео-зекст и Эманера(Словения) 28 таблеток первого по 20 и 40 мг стоят 2100 и 2600 рублей, второй препарат дешевле, 14 капсул по 20 мг стоят 220 руб;
• отечественный дженерик – Эзомепразол Канон, цена 14 таблеток по 20 и 40 мг – 190 и 300 рублей.

Эти лекарства полностью повторяют состав и действие Нексиума, имеют те же показания и особенности использования.

Препарат для парентерального использования – Эзомепразол-натив (ООО “Натива”, Россия), он зарегистрирован, но в продаже пока отсутствует. Инъекционную форму Нексиума придется заменять лекарствами другого состава – средствами на основе омепразола и пантопразола.

Другие ИПП

Как замена Эзомепразолу успешно могут использоваться другие ингибиторы протонной помпы: панторазол (Контролок, Нольпаза), омепразол (Омез), рабепразол, лансопразол.

Омез

Препарат ИПП, первым появившийся в аптеках. Выпускается в капсулах по 10 и 20 мг, и флаконах по 40 мг. Используется для лечения взрослых и детей с 1 года. Пероральная форма принимается по 1 капс 2 раза в день.

Популярен благодаря оптимальному соотношению между ценой и качеством. 30 капсул по 20 мг и 1 флакон стоят по 170 рублей. Отечественный Омепразол разных производителей стоит в 3-5 раз дешевле.

Контролок

Оригинальный препарат пантопразола в таблетках по 20 и 40 мг и флаконах по 40 мг. Назначается по 1 таблетке в день. Обеспечивает сильное и продолжительное снижение кислотности. Имеет наименьшее количество межлекарственных взаимодействий среди ИПП.

Может назначаться с клопидогрелом. Парентеральная форма – основной ингибитор протонной помпы для профилактического использования в отделениях хирургического профиля. Цена 14 таблеток – 350 руб, флакон лекарства стоит 400 рублей. Генерический препарат Нольпаза стоит 140 и 200 руб за 14 таблеток по 20 и 40 мг.

Рабепразол

Капсулы по 10 и 20 мг, которые принимают по 1 разу в день. Используется только в лечебных целях, противопоказан при беременности и лактации . 14 капсул продаются по 100 и 150 рублей.

Лансопразол

Имеет меньше показаний и больше ограничений – не рекомендуется для профилактики, не используется в начале беременности, при кормлении грудью и для лечения детей. Российский препарат выпускается в капсулах по 0,03 грамма под названием «Эпикур». Упаковка № 14 стоит 400 рублей.

При выборе ингибитора протонной помпы нужно учитывать, что основные препараты с наибольшей эффективностью – эзомепразол и пантопразол. Кроме эффективности разница заключается в межлекарственных взаимодействиях и скорости развития эффекта.

При упрощенном подходе к выбору лекарств эзомепразол рекомендуется молодым пациентам, а пантопрозол – пожилым людям, длительно или пожизненно принимающим другие лекарства, например клопидогрел или бензодиазепины.

В схемах эрадикации хеликобактерий нет различий при выборе ИПП, решающая роль в успешности комбинированной терапии определяется сочетанием антибиотиков. В таких случаях все они принимаются 2 раза в день вместе с антибактериальными средствами.