Исследование слуха путем регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии. Тесты на слух: способ Вебера, Ринне и другие методики исследования

Отоакустическая эмиссия сегодня приходится наиболее безболезненным, безопасным и точным методом для обнаружения пороков восприятия акустических данных. Отоакустическая эмиссия является основным способом диагностики слуха у маленьких детей с нарушением слуха. Врачами ценитсяпростота и отсутствие болевых ощущений в течение операции.

Сушность метода

Отоакустическая эмиссия выступает в роли акустического ответа, который является отражением естественной работы рецептора, отвечающего за слуховую активность. Это очень слабые по частоте колебания звука, которые генерирует улитка. Данные колебания можно зарегистрировать во внешнем слуховом проходе благодаря микрофону высокой чувствительности.

Таковые колебания рассматриваются как результат деятельных автоматических процессов, которые проходят в кортиевом органе, а точнее - в наружных волосковых клетках.

Разделяют вызванную и спонтанную отоакустическую эмиссию.

Спонтанная ОЭ может быть выявлена во внешнем слуховом проходе у человека в отсутствие акустического воздействия.

Вызванная ОЭ, наоборот, отмечается при звуковой стимуляции, а также подразделяется на несколько групп.

Как протекает исследование?

Во внешний слуховой проход заводят зонд, внутри корпуса располагаются миниатюрные микрофон и телефон. Если предметом исследования является вызванная отоакустическая эмиссия, то в слуховой проход начинают подавать акустические щелчки высокой частоты.

Отоакустическая эмиссия: исследование нормы

Проф. В.Т. Пальчун, Ю.В. Левина, канд. мед. наук О.А. Мельников

Кафедра оториноларингологии (зав. - член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

журнал "Вестник оториноларингологии", N 1-1999, стр. 5-9

Открытие в 1978 г. D.T. Kemp отоакустической эмиссии (ОАЕ) позволило по-новому взглянуть на эту проблему и побудило к дальнейшим исследованиям внутреннего уха и, в частности, микроструктур органа Корти. В данной статье обсуждаются особенности и возможности метода по данным литературы и результатам проведенных нами исследований в группе людей с нормальным слухом. Феномен отоакустической эмиссии заключается в том, что с помощью чувствительного микрофона, введенного в наружный слуховой проход, через несколько миллисекунд после звукового стимула можно зарегистрировать ответный звуковой сигнал. Таким образом, по-видимому, отоакустическая эмиссия является ответом структур улитки, регистрируемым в виде акустической энергии. С этого времени многие научные труды были посвящены изучению структур, способных участвовать в этом процессе. Однако еще до открытия феномена ОАЕ был получен ряд данных, предвосхитивших это открытие. В 1972 г. было обнаружено, что 90% афферентных волокон отходят от внутренних волосковых клеток (ВВК), и что именно ВВК несут ведущую сенсорную функцию . I.J. Russel и P.M. Sellick в 1978 г., сравнивая электрические потенциалы нервного волокна слухового нерва и ВВК при звуковой стимуляции, показали, что частотная избирательность улитки формируется до или на уровне ВВК. Это подтолкнуло ученых к более детальному изучению функции волосковых клеток. В 1977 г. в наружных волосковых клетках (НВК) было открыто наличие актиномиозиновых филаментов и их способность изменять длину , а в последующем продемонстрирована сократительная активность НВК в ответ на электростимуляцию , на изменение ионного состава , на воздействие различной частотной стимуляции .

Работы с использованием техники Mьssbauer показали большую корреляцию между настроечными кривыми базальной мембраны и слухового нерва, которая возможна лишь в системе с минимальной потерей энергии, в то время как в жидких средах улитки невозможно преодолеть угасание энергии без дополнительного активного механизма. Исследования D.T. Kemp и R. Chum продемонстрировали, что энергия отоакустической эмиссии может быть больше энергии подаваемого стимула, предположив, что это имеет место благодаря активному механизму в улитке внутреннего уха.

На основании полученных данных была принята версия, что способность НВК сокращаться привносит дополнительную энергию в движение базальной мембраны, усиливая, таким образом, поступающие звуковые сигналы , а отоакустическая эмиссия, по-видимому, является сопродуктом активного процесса в улитке и может являться индикатором физиологического состояния биомеханики базальной мембраны. Все эти сообщения послужили подтверждением бытующей еще с середины XX века и предложенной в 1948 г. T. Gold теории об активном микромеханическом процессе, способствующем частотной избирательности улитки внутреннего уха.

Улитковое происхождение вызванной отоакустической эмиссии подтверждается рядом ее свойств.

1. Вызванная отоакустическая эмиссия физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЕ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия , а также тоновой стимуляции . Проводились также исследования воздействия ототоксических препаратов на амплитуду ОАЕ. Воздействие фуросемида и этакриновой кислоты , ототоксических антибиотиков , ототоксическое действие аспирина вызывают снижение амплитуды или исчезновение ОАЕ. Гипоксия также приводит к снижению амплитуды ОАЕ . Такая физиологическая уязвимость может быть объяснена только участием биомеханических структур улитки.

2. Амплитудная характеристика вызванной отоакустической эмиссии нелинейна и относится к типу характеристик насыщения. Насыщение стимула наблюдается при 60 дБ уровня звукового давления (УЗД) . Такой характер зависимости амплитуды ОАЕ от интенсивности стимуляции противоречит предположению о том, что ОАЕ может быть отражением звука в среднем ухе.

Открытие феномена отоакустической эмиссии имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки. Важно отметить, что процент больных с нейросенсорной тугоухостью, причиной которой является поражение улитковых структур, вызванное воздействием шума, ототоксических препаратов, дисциркуляторными расстройствами, достаточно велик. Учитывая все это, трудно не отдать должное методу, позволяющему объективно оценить состояние структур улитки внутреннего уха.

Существует несколько классификаций отоакустической эмиссии. Приводим наиболее распространенную классификацию .

Спонтанная ОАЕ (SOAE - spontaneous otoаcoustic emissions). Данный тип может быть зарегистрирован без стимуляции.

Вызванная ОАЕ: 1. Задержанная ОАЕ (TEOAE - transiently evoked otoacoustic emissions) - регистрируется после короткого акустического стимула.

2. Стимул-частотная ОАЕ (SFOAE - stimulusfrequency otoacоustic emissions) - регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3. ОАЕ на частоте продукта искажения (DPOAE - distortion-product otoacoustic emissions) - регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Спонтанная ОАЕ (SOAE) регистрируется без акустической стимуляции. Она определяется у 40-50% нормально слышащих людей, очень варьирует по частоте и количеству пиков в различных ушах. Имеются сообщения о применении спонтанной отоакустической эмиссии для регистрации объективного шума кохлеарного происхождения .

Наибольшее применение для клинического исследования находят задержанная вызванная ОАЕ (TEOAE) и ОАЕ на частоте продукта искажения (DPOAE). Эти два типа эмиссии всегда могут быть зарегистрированы у нормально слышащих людей в возрасте до 60 лет при наличии хорошего оборудования . В более старшем возрасте ОАЕ регистрируется в среднем в 35% случаев . Это может быть связано с возрастным понижением остроты восприятия звука. Индивидуальные ответы стабильны во времени , но могут отличаться: TEOAE на 2 дБ, если исследуется через несколько недель , DPOAE на 5-9 дБ .

При регистрации TEOAE, в качестве стимула могут быть использованы щелчки, а также тональные посылы. Интенсивность стимула варьирует от 30 до 80 дБ УЗД. Частотный спектр ТЕОАЕ индивидуален, но, как правило, на фоне широкого спектра ответа по всем частотам имеется несколько доминантных пиков. Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения регистрируется при подаче двух тональных посылов с различными частотами f1 и f2, при этом у человека наиболее приемлемой является составляющая 2f1-f2 как обладающая наибольшей амплитудой. Меняя соотношение частот стимулирующих тонов, можно получить информацию о сохранности функции волосковых клеток любого участка базальной мембраны улитки.

Вопрос о распространенности вызванной ОАЕ изучался рядом авторов. Одним из поводов для разногласий может быть техническая недооснащенность при проведении исследований. Однако большинство авторов, использующих современное серийное оборудование, считают возможным сделать качественную запись ОАЕ у всех нормально слышащих. Что касается регистрации ОАЕ у пациентов с кохлеарным поражением, то в этих случаях можно записать ОАЕ при снижении слуха до 25-35 дБ НПС (нормальный порог слуха) . Однако при ретрокохлеарной патологии можно зарегистрировать ОАЕ при снижении слуха до 80 дБ НПС .

В связи с тем что ОАЕ передается от улитки в слуховой проход через среднее ухо, состояние среднего уха в значительной мере влияет на характеристики ОАЕ. Влияние заболеваний среднего уха на отоакустическую эмиссию многообразно. Как правило, дисфункция среднего уха приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЕ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патология в среднем ухе влияет как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода . Так, например, небольшая перфорация барабанной перепонки нарушает передачу стимула к улитке. Рубцово-измененная перепонка в большей степени влияет на обратную передачу к слуховому проходу. Нарушение прямой передачи звука к улитке в большей степени влияет на ОАЕ, чем нарушение обратной передачи звука от улитки к слуховому проходу . По данным P.A. Nelson и B.P. Kimberly , кондуктивная тугоухость в большей степени влияет на DPOAE, чем на ТЕОАЕ. Множество исследований посвящено изучению влияния изменения давления в тимпанальной полости на ОАЕ. Изменение давления во всех случаях приводит к изменению характеристик отоакустической эмиссии . В связи с достаточно широким распространением острых отитов влияние этой патологии безусловно интересует исследователей. Появление экссудата в среднем ухе при средних отитах влияет как на передачу звука к улитке, так и в обратном направлении. Поэтому в большинстве случаев наличие выпота ведет к снижению амплитуды и частотной характеристики ОАЕ. Однако при небольшом количестве выпота возможна регистрация DPOAE на низких частотах .

Исследования ОАЕ у пациентов с отосклерозом выявили отсутствие ответов при стимуляции по воздуху . Таким образом, любая патология, влияющая на проводящую систему среднего уха, в той или иной мере влияет на отоакустическую эмиссию. Проведенные нами исследования согласуются с вышесказанным (более подробно эти проблемы будут изложены в последующих работах). Перед клиническим применением метода ОАЕ необходимо исключить патологию среднего уха. Для этого перед началом исследования необходимо иметь данные тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии и импедансометрии.

Выводы

1. Спонтанная отоакустическая эмиссия получена у 63% обследованных. Наибольшая амплитуда и количество пиков наблюдались у женщин в возрасте до 25 лет.

2. Анализ проведенных исследований показал, что вызванная отоакустическая эмиссия может быть зарегистрирована у всех нормально слышащих людей. При повторном исследовании вызванная отоакустическая эмиссия остается стабильной во времени.

3. Различия между левым и правым ухом у одного и того же обследованного составили менее 3 дБ у более чем 77% нормально слышащих людей. Исследования не выявили статистически достоверной разницы между ответами вызванной отоакустической эмиссии у мужчин и женщин.

4. Проведенные нами исследования объективно отражают функциональное состояние улитки.

Вестник оториноларингологии, N 1-1999, стр. 5-9

Литература

1. Anderson S.D. , Kemp D.T. Arch Otorhinolaringol 1979; 224: 47-54.

2. Antonelli A., Grandori E. Scand Audiol 1986; Suppl 25: 97-108.

3. Brownell W.E., Bader C.R., Bertrand D., de Ribaupierre Y. Science 1985; 227: 194-196.

4. Brown A.M., Kemp D.T. Hearing Reserch 1984; 19: 191-198.

5. Brown A.M., McDowel B., Forge A. Hearing Reserch 1989; 42: 143- 146.

6. Bonfils P., Bertrand Y., Uziel A. Audiology 1988; 27: 27-35.

7. Flock A., Cheung H. J Cell Biol 1977; 75: 339-343.

8. Gold T. Proc R Soc Lond Biol Sci 1948; 135: 492-498.

По данным исследований, своевременная диагностика глухоты и тугоухости у детей практически не проводится. Только 4% младенцев до года и 34% детей 3-7 лет диагностируются вовремя. А ведь чем позже будет поставлен диагноз, тем меньше шансов у ребенка на излечение. Поэтому во всех регионах разработаны программы скрининговых исследований новорожденных и маленьких детей для определения нарушений слуха в раннем возрасте. Аудиологический скрининг новорожденных сейчас в России входит в обязательную программу медицинского наблюдения ребенка.

Слух у ребенка может меняться как в лучшую, так и в худшую стороны. Наблюдайте за развитием ваших детей на всех этапах взросления.

Для того, чтобы с большей вероятностью определить детей с возможными нарушениями в слуховом аппарате, медиками проводится опрос-анкетирование мам, что позволяет выделить наиболее вероятные факторы, способные повлиять на развитие слуха у детей. При обнаружении одного из таких факторов, ребенок заносится в группу риска и должен пройти специальные обследования для уточнения диагноза.

Ниже мы приводим некоторые факторы, способные вызвать глухоту или тугоухость у новорожденного:

На​​следственная глухота, в случае, если один или оба родителя глухие;

Вирусные или инфекционные болезни матери в период беременности;

Инфекционные заболевания новорожденных;

Осложненное протекание беременности;

Травмы черепа во время родов;

Болезни крови ребенка;

Недоношенность плода;

Крайне малый вес новорожденного (до 1500 граммов);

Прием матерью антибиотических препаратов в период беременности.

Сюда же можно отнести и возраст роженицы свыше 35 лет, и социальную неблагополучность семьи, в которой рождается ребенок.

Если возникли подозрения на нарушение слуха, доверьте ребенка специалисту. Недостаточность слуха невозможно диагностировать в домашних условиях.

Регистрация отоакустической эмиссии представляет собой регистрацию акустического ответа, отраженного от нормально действующего слухового рецептора. Высокочувствительный микрофон улавливает в наружном слуховом канале слабейшие колебания улитки внутреннего уха.

Отоакустическая эмиссия бывает спонтанной и вызванной . Последняя регистрируется только в ответ на звуковую стимуляцию органа слуха и делится на несколько различных подтипов. Так, отоакустическая эмиссия у новорожденных регистрируется только при помощи метода ЗВОАЭ-задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Регистрация отоакустической эмиссии считается среди специалистов наиболее подходящим методом диагностики слуха у детей, поскольку он абсолютно безболезнен, безопасен и максимально точен.

Если отоакустическая эмиссия зарегистрирована у новорожденного , а не в более позднем возрасте, то программы реабилитации слуха действуют на много эффективнее. Поэтому в первые три дня жизни ребенка врач неонатолог проводит анкетирование с целью выявления возможных факторов риска и делает соответствующую отметку в карточке малыша. При выявлении одного из факторов риска младенец проходит полное скрининговое обследование, а если патологических предпосылок не выявлено, то ребенок проходит процедуру регистрации вызванной отоакустической эмиссии, и объективным диагнозом служит ее подтверждение или полное отсутствие. В нашем центре отоакустическая эмиссии входит в комплекс исследований при покупке годовой медицинской программы для недоношенных детей.

При подтверждении нарушения слуха у ребенка, специалисты Центра естественного развития и здоровья ребенка оценят общее и речевое развитие малыша, дадут важные советы родителям на всех стадиях лечения или реабилитации.

Центр естественного развития и здоровья ребенка гарантирует качественное аудиологическое исследование вашего малыша. При необходимости, наши специалисты дадут профессиональные рекомендации по улучшению слуха ребенка. Будьте внимательны к вашим детям и их здоровью.

В этой статье мы рассмотрим такое медицинское исследование как аудиоскрининг новорожденных. Что это такое, для чего и где проводят эту процедуру, что могут сказать результаты проверки и какие последствия для младенца они могут иметь? На эти и другие вопросы мы ответим подробно и понятным языком.

Аудиоскрининг – процедура, направленная на обследование слуха у новорожденных и детей до 6 месяцев с целью выявления нарушений слуха, и направление таких детей на дальнейшее диагностическое обследование для определения степени тугоухости и уровня поражения слуха. В Российской Федерации существует приказ с 1996 года №108 МЗ и Минпрома РФ «О введении аудиологического скрининга новорожденных детей первого года жизни», но проводится массово в России аудиоскрининг младенцев лишь с 2008 года. Аудиоскрининг входит в обязательное комплексное обследование - скрининг новорожденных.

Аудиоскрининг должен проводиться в 2 этапа. Первый этап проходит в роддоме, где определяются новорожденные с повышенном риском развития тугоухости и глухоты, при выписке из роддома записываются результаты аудиоскрининга. Второй этап проходит в прикрепленной детской поликлинике, он включает анкетирование родителей и проверку звукореактотестером поведенческих реакций ребенка на звуки.

Повторный аудиоскрининг проводится:

В 1 месяц,

В 4 месяца,

В 6 месяцев.

При отсутствие реакции на любом из этих сроков ребенок направляется на консультацию в сурдологический центр для дальнейшего обследования.

К сожалению, у большинства детей нарушения со стороны слуха продолжают выявляться уже после года жизни. Что показывает низкую эффективность аудиоскрининга у детей с незначительными потерями слуха или с односторонней тугоухостью.

В первые три года жизни малыш учится воспринимать различные звуки, в том числе и речь. Если у него будут проблемы с восприятием звуков или ребенок будет плохо слышать, то у него возникнут проблемы с пониманием речи и с ее воспроизведением. По статистике лишь 0,1% новорожденных имеют глубокие потери слуха. Современная медицина имеет возможность выявлять таких детей на раннем сроке и оказывать им своевременную помощь. Ведь по проведенным исследованиям установлено, что младенцы с 3-4 степенью тугоухости, которые были протезированы слуховыми аппаратами в возрасте до 6-ти месяцев ничем не отличались по развитию от сверстников с нормальным слухом. Речевое, языковое развитие, пассивный и активный словарь, усвоение грамматической системы языка у них идет в нормальном темпе. Если же коррекция слуха была произведена после 6 месяцев, то такие дети будут иметь существенные отставания в развитие речи. Поэтому так важно, чтобы тест на слух у новорожденных был проведен вовремя.

Для проверки слуха у новорожденных применяют метод задержанной отоакустической эмиссии (ОАЭ). Главным рабочим прибором, участвующим в процессе, является аудиометр. Он представляет собой небольшой мобильный аппарат, снабженный гибким зондом. На конец трубки надевается специальный ушной вкладыш, который затем помещается в ухо ребенка. Процедура не приносит малышу дискомфорта, не вызывает боли.

Во время обследования прибор создает тестовые звуковые импульсы, направляющиеся по зонду и попадающие в слуховой орган ребенка при помощи микрофона. Далее в действие вступают наружные волосковые клетки, расположенные во внутреннем ухе. Их работа заключается в том, что они улавливают, а после усиливают звуковые колебания, а также способны создавать собственные звуковые импульсы при обнаружении раздражителя (звуковой волны). Если наружные волосковые клетки повреждены, то говорят о нейросенсорной тугоухости (потере слуха).

Если волосковые клетки реагируют на раздражитель и показывают способность генерировать собственные колебания, то подобное явление носит называние отоакустической эмиссии. Такой механизм функционирования органа и был положен в основу при разработке прибора – аудиометра для скрининга родившихся детей. В начале процедуры передается тестовый звуковой сигнал, и по истечении малого периода времени, в буквальном смысле нескольких миллисекунд, чувствительный элемент прибора улавливает ответный импульс, создаваемый волосковыми клетками, и отправляет его в регистрирующую часть устройства при помощи зонда. Аудиометр фиксирует и оценивает полученные результаты, после чего отображает информацию на экране. Процедура длится до 1,5 минуты.

При проведении процедуры также возможно проявление спонтанной отоакустической эмиссии – явления, когда колебания наружных волосковых клеток возникают без искусственного раздражения органа посредством звуковой стимуляции. Наличие ответной реакции и регистрация колебаний говорит о том, что слух человека в норме. Если аудиоскрининг проводится у новорожденного, то делается это на 4 день после родов. Существование такого правила связано с тем, что отоакустическая эмиссия фиксируется у детей со вторых суток жизни.

Звуковой стимул зависит от возраста ребенка:

Новорожденный - широкополосный шум интенсивностью 90 дБ;

1 месяц - широкополосный шум интенсивностью 90 дБ;

4 месяца - широкополосный шум интенсивностью 65 дБ;

6 месяцев - широкополосный шум интенсивностью 40 дБ.

Перед проведением обследования желательно убедиться в том, что ребенок накормлен, пребывает в спокойном состоянии, неподвижен. Лучше всего проверять слух во время сна, при этом стараясь не нарушить спокойствие новорожденного. Получить результаты может помешать такой фактор как чрезмерная подвижность при проведении проверки слуха. Чтобы успокоить малыша, его прикладывают к груди матери, используют пустышку или бутылочку. Однако даже в этом случае, когда ребенок начинает активно сосать молоко, возникают помехи при обследовании. Также мешают аудиоскринингу наличие в наружном ухе жидкости – крови, слизи, первородной смазки.

Все перечисленные факторы создают вероятность ложного отрицательного результата. После проверки слуха прибор отображает информацию о том, прошел или нет ребенок обследование, полученные данные можно распечатать.

Когда мать с малышом покидает роддом, в выписке указываются результаты аудиоскрининга.

Запись должна выглядеть следующим образом:

Аудиоскрининг: D (+); S (+) или D=S (+).

В этом сокращении буквой D обозначается правое ухо, а S – левое. Наличие знака «плюс» свидетельствует о положительном результате, то есть говорит о том, что слух у ребенка есть. Если напротив буквы указан знак «минус», то это значит, что аудиометр не обнаружил в ходе процедуры ответной реакции наружных волосковых клеток, то есть возможно у новорожденного имеются нарушения слуха. Не стоит расстраиваться раньше времени, часто бывает, что новорожденные дети не прошли аудиоскрининг в роддоме, а потом при повторном исследовании слух оказался в норме. Бывает и так, что требуются дополнительные исследования.

Поэтому можно сделать вывод, что положительный аудиоскрининг, говорит о том, что у ребенка все в порядке со слухом на данном этапе развития, а отрицательный аудиоскрининг говорит лишь о том, что следует провести дополнительное обследование, на основании его нельзя поставить какой-либо диагноз.

В отличие от доношенных детей, дети рожденные от преждевременных родов физиологически незрелые и сроки проведения аудиологического скрининга для них сдвигаются.

Для недоношенных младенцев существуют следующие сроки проведения первого аудиоскрининга:

На 2-6 неделе жизни - детям рожденным до 32 недели беременности;

На второй или первой неделе после родов - детям рожденным на 33-37 неделе беременности.

Повторный скрининг недоношенным детям проводится в поликлинике в те же сроки что и доношенным детям.

У некоторых новорожденных бывает, что спустя несколько дней после рождения аудиометр не уловил колебаний, но это не является приговором, так как единичная проверка не может с точностью свидетельствовать о глухоте. Также в отдельных случаях в роддоме не удается провести процедуру по медицинским показаниям или из-за индивидуального состояния новорожденного, поэтому аудиоскрининг назначается после. Обычно обследование осуществляется в первый месяц в детской поликлинике. Если проверка была положительной, то следующий аудиоскрининг в поликлинике проводится в 4 и 6 месяцев.

Родители обязаны подготовить ребенка, он должен быть накормлен, желательно обеспечить покой во время проверки, лучше всего, если малыш будет спать. С собой требуется взять пеленку, бутылочку со смесью и пустышку.

Даже когда врачи зафиксировали два отрицательных результата аудиоскрининга, маленького пациента отправляют на дополнительное обследование, чтобы получить более достоверные доказательства диагноза. Говорить об отклонениях можно только после аудиологической проверки, которая осуществляется при участии врача-сурдолога.

При обследовании органов слуха у детей выделяют группы риска по тугоухости. Больше всего внимания требуют малыши родителей, у которых наблюдаются нарушения слуха, обычно в отношении таких детей применяется термин наследственной тугоухости. Недостаток часто передается от отца или матери. Такие дети в первые месяцы жизни находятся на постоянном контроле у сурдолога.

Также в группу риска попадают малыши, мать которых во время беременности или при родах переболела инфекционными или вирусными заболеваниями, принимала медикаментозные препараты.

Благодаря аудиоскринингу удается на первых этапах определить отклонения и приступить к их лечению уже в раннем возрасте, а также выявить группу пациентов, нуждающихся в наблюдении у сурдолога.

Однако есть и такие формы тугоухости, которые с трудом поддаются диагностике при помощи отоакустической эмиссии. Их относят к редким и сложным. Обычно к ним причисляют тугоухость, вызванную повреждением или аномальным развитием слухового нерва и слухового центра головного мозга. Но вместе с тем стоит учитывать, что подобные случаи наблюдаются не часто, на их долю приходится 1% от числа всех зафиксированных диагнозов, связанных с сенсоневральной тугоухостью. Также аудиологическое обследование возможно провести в качестве дополнительной процедуры по желанию родителей, если у них есть сомнения в показаниях, полученных в ходе аудиоскрининга.

Если при повторном тестировании слуха получен отрицательный результат, то ребенок после осмотра отоларингологом должен быть направлен на диагностическое обследование слуха в детский сурдологический центр, который может быть областным, краевым или республиканским. Лучше это сделать до 3 месяцев жизни. Ребенку будет проведено расширенное аудиологическое обследование.

Кроме аудиоскрининга методом ОАЭ, где оценивается состояния волосковых клеток и выявляется снижение слуха в сурдологическом центре ребенку могут быть назначены следующие процедуры:

1. Осмотр у отоларинголога, который оценивает состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

2. Импедансометрия: тимпанометрия (изучают подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек) и акустическая рефлексометрия (регистрируются рефлекторыные сокращения стременной мышцы).

3. Объективную аудиометрию КСВП (регистрация коротколатенсных слуховых вызванных потенциалов). Если говорить простым языком - это ответ ствола головного мозга на звуковое раздражение. Позволяет оценить нарушения в наружном, среднем или внутреннем ухе или нарушения в проведении возбуждения в слуховые центры мозга.

4. Метод ASSR (игровая тональная аудиометрия). Строятся аудиограммы, по которым определяется общий порог слышимости у ребенка.

5. Сурдопедагогическое обследование. Проводится оценка поведенческих реакций ребенка на неречевые высокочастотные и низкочастотные звуки и голоса.

6. Генетический анализ на коннексин. Определяется наличие гена, вызывающего тугоухость. Родители могут быть только носителями рецессивного гена. От результата зависит дальнейший прогноз и возможность операции по кохлеарной имплантации.

На основе полного диагностического обследования ребенку ставится диагноз, определяется тип и степень нарушения слуха, строится аудиограмма для подбора и настройки слуховых аппаратов, оценивается возможность проведения кохлеарной имплантации, строится план коррекции слуха и речи со специалистами, оказывается психолого-педагогическая помощь родителям.

Для дальнейшего бесплатного обследования вам понадобится направление из поликлиники, полис ОМС и свидетельство о рождении ребенка.

Из тысячи родившихся детей 1 страдает полной глухотой, у 20-40 отмечаются различные нарушения слуха. Для раннего выявления этих заболеваний, что очень важно для формирования речи ребенка в будущем, уже в роддоме врачи проводят аудиологический скрининг. Первый его этап, по результатам которого выбираются новорожденные для более углубленной диагностики – исследование отоакустической эмиссии.

Феномен отоакустической эмиссии (ОАЭ) был открыт в 1978 году. Он послужил основой для разработки метода исследования функции улитки. Другими словами, отоакустическая эмиссия помогает выяснить, действует у человека внутреннее ухо или нет. Противопоказаний для этого диагностического метода нет, а его информативность очень высока. Регистрация ОАЭ совершенно безопасна и безвредна и может выполняться неоднократно.

Виды отоакустической эмиссии и показания к ее регистрации

Отоакустическая эмиссия помогает врачу выяснить, функционирует у человека внутреннее ухо или нет.

Выделяют 2 основных вида ОАЭ. Спонтанная генерируется волосковыми клетками внутреннего уха без какого-либо внешнего шума. Ее можно зарегистрировать у 40-50 % людей, чаще у женщин. Наличие спонтанной ОАЭ свидетельствует о нормальной функции улитки, но ее отсутствие не является патологией. При нейросенсорной тугоухости, когда порог слышимости становится выше 30 децибел, она перестает регистрироваться. Кроме того, этот показатель чувствителен к действию ототоксических лекарств (например, гентамицина), нехватке кислорода в тканях из-за болезней легких, сердца или крови, а также к внешнему шуму.

Вызванная отоакустическая эмиссия делится на 3 разновидности:

• задержанная: появляется после короткого щелчка, используется для скрининга у маленьких детей;
• на частоте продуктов искажения: появляется в ответ на действие двух звуков разной частоты (то есть разной высоты), но при этом ее собственная частота не совпадает с характеристиками стимулов; метод используется для оценки функции волосковых клеток улитки и является более сложным;
• устойчиво-частотная: возникает в ответ на действие звука постоянной высоты, не используется в диагностике нарушений слуха.

Показания к исследованию:

• скрининг (быстрая диагностика) состояния внутреннего уха у новорожденных и маленьких детей;
• невозможность по каким-то причинам выполнить аудиометрию;
• подозрение на ухудшение слуха после приема ототоксических лекарств, отита;
• профилактические осмотры лиц, работающих в условиях сильного шума, для раннего выявления тугоухости;
• определение уровня поражения слухового анализатора;
• оценка эффективности проведенного лечения.

Физиологические основы метода

Чтобы лучше понять суть метода отоакустической эмиссии, необходимо представлять, как работает внутреннее ухо человека и что происходит при регистрации ОАЭ.

Звук передается через наружное ухо, где акустическая волна преобразуется в механическое колебание барабанной перепонки и передается по слуховым косточкам среднего уха к овальному окну. Движение его перегородки вызывает бегущую волну в заполненной жидкостью улитке – спирально закрученном органе внутреннего уха. В улитке имеется перегородка – мембрана, которая под действием волны жидкости начинает колебаться.

Каждая часть мембраны чувствительна к определенному диапазону звуковых волн. Чем ближе она расположена к овальному окну, тем более высокие звуки воспринимает. Эта область более всего чувствительна к снижению частоты звуковых стимулов. Поэтому при записи ОАЭ первый ответ от улитки исходит из этой области, отвечающей за восприятие высоких звуков. Ответная реакция от более отдаленных участков мембраны, отвечающих за восприятие низких звуков, приходит позднее. Все эти данные анализируются компьютером.

Суть метода

Отоакустическая эмиссия измеряется в наружном слуховом проходе. Она представляет собой микромеханический ответ улиточных структур. Источником формирования эмиссии (от латинского термина «выпуск») являются наружные волосковые клетки. Они расположены на поверхности спирального органа, заключенного внутри улитки, а точнее, его мембраны. Эти клетки-волоски способны колебаться под действием звука либо спонтанно.

Эта способность к колебанию появилась у волосковых клеток в процессе эволюции как механизм «обратной связи». При слишком громком звуке спиральная мембрана, на которой расположены волосковые клетки, перемещается слишком интенсивно. Чтобы погасить это возбуждение, клетки начинают колебаться и сокращаться, как бы гася избыточное движение спирального органа. Это защищает слуховой анализатор от повреждений.

При колебании волосковых клеток создается звуковая волна. Она быстро затухает, однако успевает передаться через мембраны окон улитки, слуховые косточки и барабанную перепонку. В наружном слуховом проходе этот слабый звуковой сигнал можно зарегистрировать с помощью чувствительного микрофона.

Отоакустическую эмиссию оценивают по ее интенсивности, то есть по силе (амплитуде) ответа на внешний раздражитель. Эта амплитуда отражает уровень звукового давления (УЗД), которое волосковые клетки улитки могут передать назад в слуховой проход, измеряется он в децибелах.

Отоакустическая эмиссия помогает оценить сохранность функций внутреннего уха (а именно спирального органа). Метод широко используется на практике для проведения аудиологического скрининга новорожденных.

Необходимые сроки исследования

Исследование отоакустической эмиссии проводят еще в роддоме, а если по какой-то причине это было невозможно, то в первый месяц жизни младенца.

Исследование отоакустической эмиссии проводят в роддоме в первые дни жизни ребенка. Если получены нормальные результаты, дальнейшее обследование не требуется. При обнаружении отклонений назначается второй этап скрининга – регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

В случае если по какой-то причине ребенку не был произведен скрининг в роддоме (например, роды на дому или отсутствие необходимой аппаратуры либо специалиста в роддоме), то выполнить исследование необходимо в первый месяц жизни младенца. В таком случае его проводят в детской поликлинике. Также повторному обследованию ОАЭ подлежат дети, у которых в первые дни жизни были выявлены отклонения от нормы.

Техника регистрации

Для исследования отоакустической эмиссии у детей используются аппараты, специально разрешенные Министерством здравоохранения для этих целей:

• AccuScreen Pro T (GN Otometrics A/S, Дания);
• Oto-Read (Interacoustics A/S, Дания);
• Нейро-Аудио-Скрин ОАЭ (Нейрософт, Иваново, РФ);
• ERO-SCAN TEOAE-screener (Maico, Германия);
• AUDIOScreener+ (GSI Viasys, США).

Исследование проводится на 3-4-й день жизни младенца врачом-неонатологом или медицинской сестрой, прошедшей специальное обучение. Прибор осуществляет автоматическую регистрацию ОАЭ. Ребенок должен быть спокоен и сыт, лучше, если он спит. Для снижения беспокойства допустимо во время исследования отоакустической эмиссии дать малышу пустышку, но непосредственно в момент измерения убрать ее, так как сосание создает дополнительный шум. В палате должно быть тихо.

От прибора отходит тонкий акустический зонд, имеющий миниатюрные телефон и микрофон. На него надевают одноразовый мягкий ушной вкладыш в форме гриба или конуса. Мочку уха ребенка слегка оттягивают вниз и назад. В это время слуховой проход выпрямляется, и в него вставляют ушной вкладыш. Необходимо, чтобы проход был полностью закрыт, поэтому использование вкладышей в форме гриба более эффективно. Рекомендуется, чтобы вкладыши были согреты.

Затем врач нажимает на кнопку прибора, источник звука посылает сигнал к улитке, а микрофон регистрирует ее ответ в виде ОАЭ. Полученные результаты анализируются компьютерной программой, и на мониторе появляется надпись pass, то есть тест пройден, слух у ребенка в норме; или refer – пациента следует направить на второй этап скрининга, так как обнаружены отклонения от нормы. Измерения проводятся отдельно для каждого уха.

Действия в зависимости от полученного результата

В зависимости от того, какой результат получен (нормальный или патологический), используется следующий алгоритм действий:

При повторных положительных (ненормальных) результатах ребенка направляют в сурдологический кабинет для дальнейшего обследования.

Факторы, влияющие на результат измерения

К непатологическим факторам, которые могут привести к отсутствию ОАЭ, относятся:

• неправильное расположение ушного вкладыша и зонда; современные аппараты при этом дают предупредительный сигнал;
• постоянный шум, о котором аппаратура также предупреждает врача;
• серная пробка, инородное тело в наружном слуховом проходе;
• сыровидная смазка кожи, характерная для новорожденных и попавшая в ухо.

Отклонение результатов регистрации отоакустической эмиссии от нормы также может быть вызвано различными заболеваниями.

Отдел слухового анализатора	Возможные заболевания
Наружное ухо	Сужение наружного слухового прохода
	Наружный
	Киста слухового прохода
	Повышенное давление в полости среднего уха
	Перфорация (отверстие) барабанной перепонки
Среднее ухо	Отосклероз
	Повреждение суставов и слуховых косточек
	Холестеатома
	Киста среднего уха
	Двусторонний средний отит
Улитка	Воздействие сильного шума
	Прием ототоксических лекарств
	Любая патология улитки

Также причиной отсутствия отоакустической эмиссии может стать опухоль VIII черепного нерва, например, вестибулярная шваннома, при которой нарушается кровоснабжение улитки.

Поражение слухового анализатора выше улитки (то есть слуховых нервов и соответствующих центров в головном мозге) не влияет на результаты регистрации ОАЭ.

ЗВОАЭ может быть зарегистрирована у детей уже на 3-4-й день после рождения. Учитывая упоминавшуюся высокую чувствительность ЗВОАЭ даже к незначительному нарушению функционального состояния органа слуха, можно прийти к выводу о прекрасной возможности использования ее регистрации в качестве метода проведения массовых обследований слуха у детей первых лет жизни.

При скрининге новорожденных рекомендуется пользоваться стимуляцией широкополосными акустическими щелчками, имеющими плоскую спектральную характеристику в диапазоне от 500 Гц до 5-6 кГц, что обеспечивает достаточный охват зоны речевых частот. При этом срез низких частот в области 500 Гц снижает эффект миогенных влияний и окружающего шума, а срез высоких частот в области 6 кГц обеспечивает контроль инструментального шума. Используется временное окно от 2,56 до 20 мс, что позволяет исключить из записи большую часть артефакта стимула.

Щелчки предъявляются в так называемом "нелинейном режиме". При этом стимулы объединены в группы, состоящие из 4 щелчков каждая. Первые 3 щелчка в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную интенсивность, тогда как 4-й щелчок обладает противоположной полярностью и превосходит предыдущие стимулы по интенсивности в три раза.

Это позволяет подавить линейные артефакты, источниками которых могут быть наружный слуховой проход и среднее ухо. Врач оценивает результаты исследования на основании как визуальной идентификации ответа в конечной кривой, так и анализа достоверности наличия эмиссии в различных частотных диапазонах, автоматически производимого системой.

Обычно исследование одного уха с помощью указанной методики занимает от 1 до 10 минут, в зависимости от поведения ребенка.

Запись эмиссии не требует значительной звукоизоляции помещения.

При наличии широкополосной эмиссии с пиковым звуковым давлением свыше 10 дБ в ответ на акустическую стимуляцию интенсивностью около 80 дБ УЗД можно с высокой степенью вероятности констатировать нормальные пороги слышимости у данного исследуемого.

После завершения скрининга результаты записываются на диск и при необходимости распечатываются. Аудиолог анализирует их в соответствии со следующими критериями:

1. Прошел тест: Амплитуда ответа или спектра ЗВОАЭ должны превышать уровень шума, как минимум, на 3 дБ. При этом спектр ответа должен охватывать не менее половины ширины каждой из следующих частотных полос - 1-2, 2-3 и 3-4 кГц.

2. Частично прошел тест: Данное решение принимается тогда, когда лишь в одной или двух из вышеуказанных частотных полос отмечается адекватный ответ. И, хотя реальное значение отсутствия ответа в отдельных частотных полосах у новорожденного остается неясным, не исключено, что в ряде случаев этому могут способствовать обтурация наружного слухового прохода послеродовыми массами или наличие в нем жидкости.

Тем не менее, отнесение таких детей к группе непрошедших, а не к группе прошедших тест, более целесообразно, так как у новорожденных, как правило, регистрируется высокоамплитудная эмиссия во всех частотных полосах.

3. Не прошел тест: Ответ полностью отсутствует во всех частотных полосах. В этом случае ребенок должен быть подвергнут дополнительным исследованиям (повторной регистрации ЗВОАЭ, регистрация КСВП) для установления причины.

Факторы, влияющие на результаты скрининга по ЗВОАЭ

При отсутствии высокоамплитудной ЗВОАЭ необходимо отдифференцировать, является ли это следствием патологии внутреннего или среднего уха, либо результатом неадекватности условий регистрации. На сегодняшний день выделяют восемь факторов, которые могут оказывать влияние на результаты регистрации ЗВОАЭ или их интерпретацию: (1) количество накопленных ответов, (2) адекватность стимула, (3) повторяемость результатов и (4) стабильность зонда (факторы, описанные выше), а также (5) состояние ребенка, (6) наличие послеродовых масс в наружном слуховом проходе, (7) сроки, в которые проводится тестирование; (8) программное обеспечение для анализа ЗВОАЭ.

Повторное тестирование

Если ребенок не прошел тест, ему назначается повторное исследование, как правило, через 4-6 недель. Рекомендуется проведение повторного тестирования в условиях, аналогичных первичному тестированию. Однако следует помнить, что повторное тестирование обычно является более длительным (до 30 мин).

При отрицательных результатах повторной регистрации ЗВОАЭ назначается скрининговое исследование, основанное на регистрации коротколатентных СВП. Следует помнить, что регистрация ЗВОАЭ не заменяет регистрацию коротколатентного СВП, а лишь дополняет ее. Это обусловлено следующими причинами:

1. Результаты, получаемые при регистрации ЗВОАЭ, в основном отражают информацию об активации средне- и низкочастотных областей улитки, в то время как при регистрации коротколатентного СВП в основном обеспечивается высокочастотная информация;
2. ЗВОАЭ генерируется наружными волосковыми клетками и отражает микромеханические процессы в органе Корти, тогда как коротколатентный СВП является результатом электрической активности слухового нерва и ядер различных структур слухового проводящего пути.

В целях аудиологического скрининга наиболее широко применяется коротколатентный СВП. В отличие от стандартной методики регистрации (частота предъявления стимулов составляет 11-21/с) при скрининге допускается использование более высоких частот предъявления, например, 30/с. Для исключения возможного взаимодействия стимула с электрическими эффектами сетевой частоты (50 Гц) рекомендуется использование дробного числа предъявлений - 21,1 Гц; 31,1 Гц и т.д.

С целью исключения возможности коллапса наружного слухового прохода у новорожденных, а также уменьшения артефакта стимула рекомендуется использование внутриушных телефонов.

Учитывая, что коротколатентный СВП у новорожденных характеризуется достоверным наличием низкочастотного спектра, рекомендуется использование полосы от 30 до 3000 Гц, что также сопровождается оптимизацией соотношения сигнал/шум.

Длительность усредняемых отрезков ЭЭГ (окно анализа) составляет обычно 15-20 мс от начала стимула. Для получения четкого потенциала достаточно произвести 1500-2000 усреднений постстимульных отрезков ЭЭГ. Следует, однако, отметить, что на околопороговых интенсивностях звуковой стимуляции и/или при беспокойном поведении ребенка указанного количества усреднений оказывается недостаточно. В таких случаях рекомендуется увеличивать количество накоплений (например, до 4000).

При скрининге основным ориентиром должна служить волна V. Коротколатентный СВП может быть успешно зарегистрирован уже в первые часы жизни ребенка. Существенным его преимуществом является также практически полная независимость от уровня бодрствования обследуемого. Поэтому обычно скрининговое исследование с использованием регистрации данного класса потенциалов проводят вскоре после кормления новорожденного, в условиях его естественного сна. У более старших детей (в возрасте 6-36 месяцев) СВП можно регистрировать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточного физического покоя), так и при легком медикаментозном сне.

Скрининговое исследование с использованием регистрации КСВП может проводиться непосредственно в палате родильного дома или в боксе для недоношенных новорожденных. Существуют два основных варианта скрининга: развернутый и сокращенный. При развернутом варианте используют акустические стимулы (широкополосные щелчки) трех интенсивностей: 20, 40 и 60 дБ нПС.

Более популярный в настоящее время сокращенный вариант подразумевает лишь один протокол стимуляции (35-40 дБ нПС). Критерием прохождения теста при скрининге по коротколатентному СВП является наличие ответов от каждого уха при интенсивности 40 дБ нПС или ниже.

Отсутствие же потенциала служит показанием к принятию ребенка на диспансерное наблюдение и обязательному повторному исследованию не позднее, чем через месяц после выписки, но не позже 3-месячного возраста. Если новое исследование подтверждает отсутствие идентифицируемого ответа, ребенку проводится объективная аудиометрия с целью определения порогов слышимости в обоих ушах, после чего приступают к реализации необходимых реабилитационных и/или лечебных мероприятий.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе