Вегетативная иннервация органов. Кровоснабжение и иннервация тонкого отдела кишечника Иннервация тонкой и толстой кишки

04.03.2020

Иннервация желудочно-кишечного тракта (кишечника до сигмовидной кишки). Иннервация поджелудочной железы. Иннервация печени.

Афферентные пути от указанных органов идут в составе n. vagus, n. splanchnicus major et minor, plexus hepaticus, plexus coeliacus , грудных и поясничных спинномозговых нервов и в составе n. phrenicus .

По симпатическим нервам передается чувство боли от этих органов, по n. vagus - другие афферентные импульсы, а от желудка - чувство тошноты и голода.

Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва проходят в составе последнего до терминальных узлов, находящихся в толще названных органов. В кишечнике это клетки кишечных сплетений (plexus myentericus, submucosus ). Постганглионарные волокна идут от этих узлов к гладким мышцам и железам.

Функция : усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и желчного пузыря, расширение сосудов. В составе блуждающего нерва имеются волокна, возбуждающие и тормозящие секрецию.

Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудных сегментов, идут по соответствующим rami communicantes albi в симпатический ствол и далее без перерыва в составе nn. splanchnici majores (VI -IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (ganglia coeliaca и ganglion mesentericum superius et inferius ). Отсюда возникают постганглионарные волокна, идущие в составе plexus coeliacus и plexus mesentericus superior к печени , pancreas, к тонкой кишке и к толстой до середины colon transversum; левая половина colon transversum и colon descendens иннервируется из plexus mesentericus inferior . Указанные сплетения снабжают мускулатуру и железы названных органов.

Функция : замедление перистальтики желудка, кишок и желчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез.

К этому нужно заметить, что задержка движений желудка и кишечника достигается также и тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеры кишечника и др.

Учебное видео вегетативной иннервации внутренних органов

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней артерий (рис. 19.39). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восхо-

Рис. 19.39. Кровоснабжение толстых кишок:

1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenter-ica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior

дящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спаяна с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пило-рической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.

От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных артерий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой - arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удалением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (см. рис. 19.39). Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки - тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, поскольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить кровоснабжение этой части кишки (см. рис. 19.39).

Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в оперативном лечении высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится производить мобилизацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевязкой a. haemorrhoidalis superior. Последняя составляет конечную ветвь a. mesenterica inferior. Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к гангрене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть дела заключается в том, что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima. Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis superior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.

А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии может наблюдаться не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два или три ствола, причем a. sigmoidea ima в этих случаях соединяется лишь с одним из стволов верхней прямокишечной артерии. Отсюда вытекает, что при перевязке артерии выше критической точки, но ниже деления ее на несколько стволов, кровоснабжение части прямой кишки будет нарушено.

Исходя из этого, а также учтя другие моменты (например, возможность врожденного отсутствия нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии основной ствол ее. Он считал при этом, что такая операция лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви нижней брыжеечной артерии (через анастомозы между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, в частности через a. colica sinistra). Предложение А. Ю. Созон-Ярошевича было с успехом осуществлено при операциях на больных.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разделить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободочной кишки; 3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располагаются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся: 1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a. colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (см. рис. 24.17).

19.8. О некоторых отклонениях в строении и топографии кишок

У истощенных людей, многорожавших женщин и в старческом возрасте нередко наблюдается значительная подвижность duodenum (Ф. И. Валькер).

Среди встречающихся в практике пороков развития кишечника на первом месте стоит мекке-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), существующий примерно у 2% людей; это - остаток жел-точно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), который обычно к концу 2-го месяца эмбриональной жизни зарастает. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке; он располагается в среднем на расстоянии 50 см от слепой кишки (иногда значительно ближе к ней, иногда - дальше).

Формы и размеры дивертикула крайне вариабельны. Наиболее часто встречаются 3 формы дивертикула: 1) открывающийся в виде свища на пупке, 2) связанный с пупком при помощи тяжа, 3) в виде слепого кармана на стенке кишки.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит; нередко меккелев дивертикул бывает причиной непроходимости кишечника.

Что касается толстой кишки, то следует отметить редкие случаи левостороннего положения восходящей кишки или правостороннего положения нисходящей (sinistro и dextropositio coli). Более часто встречается косой ход поперечноободочной кишки, когда flexura coli dextra располагается вблизи слепой (что следует иметь в виду при аппендэктомии), и длинная брыжейка сигмовидной кишки, петли которой заходят в правую половину брюшной полости (при этой форме строения кишки могут наблюдаться завороты ее).

Слепая кишка, начальный отдел восходящей и конечный отдел подвздошной кишки иногда имеют общую брыжейку - mesenterium ileocaecale commune, что может создать условия для заворота caecum.

Врожденное расширение сигмовидной кишки (мегасигма), известное под названием болезни Гиршпрунга, обусловлено резким снижением количества ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в дистальном отделе толстой кишки. Вследствие этого происходит спастическое сокращение и сужение прямой кишки, влекущее за собой вторичное резкое расширение сигмовидной кишки.

Кровоснабжение слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок осуществляется из верхней брыжеечной артерии {a. mesenterica superior). Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки и верхняя часть прямой кишки получают кровь из нижней брыжеечной артерии {a. mesenterica inferior). К нижней части прямой кишки и заднепроходному каналу подходят сосуды из системы внутренней подвздошной артерии {a. iliaca interna). Каждый из артериальных стволов, кровоснабжающих ободочную кишку, связан анастомозами с соседними ободочными артериями и вместе с ними образует краевой сосуд, идущий вдоль брыжеечного края кишки. Краевой сосуд представляет собой непрерывную цепь сосудистых дуг, расположенных на некотором расстоянии от брыжеечного края кишки и проходящих параллельно последнему Самый крупный анастомоз - это дуга Риолана (Riolan), образованная левой ветвью средней ободочной артерии и восходящей ветвью левой ободочной артерии, которые начинаются соответственно от верхней и нижней брыжеечных артерий. Сохранение краевого сосуда играет решающую роль для восстановления окольного кровообращения при выключении отдельных артериальных стволов, питающих ободочную кишку. Вены толстой кишки формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, несущие кровь в воротную вену печени. От нижнего отдела прямой кишки и заднепроходного канала венозная кровь попадает сначала во внутреннюю подвздошную вену, а затем в нижнюю полую.

Слепая, восходящая ободочная и правые 2/3 поперечной ободочной кишки иннервируются верхним брыжеечным сплетением. В его состав входят преганглионарные парасимпатические волокна - отростки нейронов дорсального ядра блуждающего нерва продолговатого мозга, большая часть которых заканчивается на нейронах интрамуральных вегетативных сплетений в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна берут начало от нейронов боковых рогов Г 10 -1 2 сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Преганглионарные симпатические волокна заканчиваются в грудных узлах симпатического ствола. От их нейронов берут начало постганглионарные волокна, которые в составе большого и малого внутренностных нервов подходят к сплетениям и далее по ходу артерий направляются к стенке кишки. Симпатические волокна сопровождают афферентные волокна - отростки нейронов грудных спинномозговых узлов. Они проходят висцеральную болевую чувствительность. Их раздражение, например при аппендиците, сопровождается болями, появляющимися в надчревной области, а затем смещающимися в область пупка. Это объясняется тем, что кожа вокруг пупка и брюшина, покрывающая червеобразный отросток, иннервируются из одного сегмента спинного мозга (77? 10). В последующем в связи с раздражением париетальной брюшины боль перемещается в правую подвздошную область.

Иннервация левой трети поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных и прямой кишок осуществляется из нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревного сплетений . Преганглионарные парасимпатические волокна начинаются от боковых рогов S2^ сегментов спинного мозга (в эти же сегменты проводится болевая чувствительность). Волокна идут в составе соответствующих спинномозговых нервов, тазовых внутренностных нервов, проходят через экстраогранные сплетения и заканчиваются на вегетативных нейронах в стенке кишки. Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов боковых рогов нижних поясничных сегментов спинного мозга. Постганглионарные симпатические волокна начинаются от нейронов поясничных и крестцовых узлов симпатического ствола или нижнего брыжеечного узла. Парасимпатическая система усиливает перистальтику и секрецию желез, расслабляет внутренний сфинктер заднего прохода. Симпатическая система, наоборот, замедляет перистальтику, угнетает секрецию слизистых желез, вызывает сокращение сфинктера и обладает вазоконстрикторным эффектом. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода иннервируют соматические двигательные волокна, идущие в составе полового нерва (ветвь крестцового сплетения). Афферентные волокна этого нерва, проводящие болевую чувствительность, иннервируют внутреннюю поверхность нижней трети заднепроходного канала. Слизистая оболочка анального канала выше гребенчатой линии болевую чувствительность не воспринимает.

Иннервация толстой кишки обеспечивается за счет верхнего и нижнего чревных сплетений.

Правая половина толстой кишки обеспечивается нервами за счет солнечного сплетения, в состав которого входят блуждающие нервы, оба чревных нерва, верхних ганглиев и 2 ижних ганглия грудного отдела пограничного симпатического ствола. От солнечного сплетения отходят многочисленные ветви к внутренним органам, которые в свою очередь образуют сплетения по ходу кровеносных сосудов. У места отхождения верхней брыжеечной артерии образуется верхнее брыжеечное нервное сплетение (Plexus mesentericus superior), от последнего отходят многочисленные нервные ветви по ходу сосудов к тонкой кишке, в частности к конечному отделу подвздошной кишки и к правой половине толстой кишки. Симпатические волокна к органам брюшной полости в основном подходят из большого и малого чревных нервов, а парасимпатические за счет блуждающих нервов. Твердо установлен факт неодинакового распределения порций симпатических и парасимпатических проводников для различных участков пищеварительного тракта. Так, в области червеобразного отростка, в слепой кишке и в илеоцекальном запирательном аппарате преобладают симпатические проводники. Блуждающие нервы усиливают тонус и перистальтику, а раздражение чревных нервов понижает тонус и перистальтику кишок. Однако до настоящего времени в вопросе об иннервации кишечника нет единства мнений.

ация толстой кишки, В ряде случаев может существовать однозначная иннервация со стороны симпатических и парасимпатических проводников. В таких случаях моторные и тормозные импульсы могут идти по одному и тому же проводнику, например через блуждающий нерв.

Ближайшими источниками нервного сплетения длялевой половины толстой кишки служат нижнее брыжеечное и подчревные нервные сплетения.
Нижнее брыжеечное нервное сплетение формируется из узловых нервных скоплений, окружающих начальный отдел брыжеечной артерии. В состав нижнего брыжеечного сплетения входят нервные ветви от левого почечно-аортального и верхнего брыжеечного сплетении, а также ветви от верхних (2) ганглиев поясничного отдела пограничных симпатических стволов.
От нижнего брыжеечного сплетения по ходу артериальных стволов и в промежутках между ними веерообразно отходят многочисленные нервные ветви к селезеночной кривизне, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкам. На своем протяжении эти нервные ветви переплетаются между собой и в свою очередь образуют петлистую сеть сплетений. На уровне артериальной аркады первого порядка от нервных сплетений отходят нервные веточки, которые вступают в стенку кишки параллельно кровеносным и лимфатическим сосудам.

В состав подчревных нервных сплетений, кроме нервных ветвей от ганглиев пограничного ствола и ветвей от нижнего брыжеечного сплетения, входят ветви передних корешков II-III-IV крестцовых нервов, гомологичные ветвям блуждающих нервов. От подчревных сплетений отходят восходящие веточки, участвующие в образовании сплетения сигмовидной кишки,
Внутриорганный нервный аппарат толстой кишки представлен подсерозиым, мышечным и подслизистым нервными сплетениями. Наиболее выражены нервные сплетения в подслизистом и мышечных слоях, содержащих большое количество нервных
элементов.
Внутриорганные нервные сплетения толстой кишки связаны между собой и с нервными веточками, входящими в кишечную стенку из брыжеечных нервных сплетений, и, по существу, являются периферической частью нервной системы.

Нервная система, иннервация внутренних органов представляют собой, пожалуй, один из самых сложных разделов медицины. Но знание ее основ, хотя бы самый минимум, поможет в дальнейшем лучшему пониманию деятельности мочеполовой сферы и желудочно-кишечного тракта, их патологии и болезней. Действительно, какой механизм, например, перемещает пищу в кишечник? Кто управляет процессами внутренних органов? Со школьных лет каждому из нас известно, что главный орган - центральная нервная система, т. е. головной и спинной мозг. Но оказывается, что дело это не такое простое, как представляется в школе. Центральная нервная система - это именно центральный аппарат управления, а есть еще и, как теперь модно говорить в парламенте, "местное самоуправление", т. е. автономная система регуляции работы внутренних органов человеческого тела. В одном только желудочно-кишечном тракте нервных клеток десятки миллионов. Много это или мало?

Конечно, мало, если сравнивать с 15-20 млрд нейронов головного мозга. Даже в современных учебниках по физиологии мы встречаем лишь краткое упоминание об этих, так называемых интрамуральных ("замурованных" в стенках внутренних органов) нейронах. Однако о существовании сплетений морфологи знают еще с середины XIX столетия. Их находили в самых различных органах, а больше всего в желудочно-кишечном тракте, где они образуют непрерывную многоэтажную сеть на всем его протяжении, начиная от пищевода и кончая гладкой мускулатурой заднепроходного отверстия. Нейроны здесь расположены

группами, образуя в этой сети утолщения - нервные узелки, или ганглии. Нервная система состоит из центральной нервной системы (ЦНС) и периферической. Значение ЦНС чрезвычайно велико как для здоровых, так и особенно для больных, о чем в книге будет неоднократно говориться. Но в данном случае рассмотрим только периферическую нервную систему. Она делится на соматическую, которая иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру и которая нам "подчиняется" (можем поднять руку, ногу, повернуть голову), чувствительную нервную систему (чувствуем тепло, холод, прикосновение и т. д.) и, наконец, вегетативную (растительную) нервную систему, которая иннервирует внутренние органы, их гладкую мускулатуру и которая нам "не подчиняется" (мы не можем заставить сильнее двигаться желудок или кишечник и т. д.). Нас же будет интересовать в данном случае именно вегетативная нервная система, которая, в свою очередь, делится на симпатическую и парасимпатическую. Важным и очень сложным моментом является передача сигнала с нерва, нервного окончания на мышечное волокно, на мышцу и в целом на рабочий орган. По одной гипотезе, на нервном окончании создается электрический потенциал около 1 мВ, и в результате сложных процессов отмечается сокращение мышечного волокна и всей мышцы. По другой гипотезе, на нервном окончании вырабатывается очень малое количество химического вещества - ацетилхолина, который и способствует сокращению мышечных волокон. Интересно заметить, что ацетилхолин растворяется алкоголем, это особенно необходимо помнить большим любителям выпить. Сил от этого с годами не прибавляется. Кровь человека способна инактивировать ацетилхолин при температуре 40 °С уже через 15 с. Возможно, отсюда выраженная адинамия у больных с высокой температурой. Следует также указать, что действие ацетилхолина, выделяемого нервными окончаниями в поперечно-полосатой мускулатуре, немедленно, строго локализованно и чрезвычайно кратковременно, что и способствует возможности выполнения многими костно-мышечными органами тонких движений (кисти рук, голосовые связки, язык и др.). Напротив, во внутренних органах, в том числе в гладкой мускулатуре кишечника, действие наступает медленнее, менее локализованно и более длительно.

Таким образом, нервный контроль над гладкой мускулатурой внутренних органов менее точен, более замедлен, или, как говорят физиологи, более пластичен, чем, например, в поперечно-полосатых мышцах, что и объясняется особенностью работы вышеописанных ганглиев.

Существует группа веществ, потенцирующих, усиливающих действие ацетилхолина. Увеличению количества ацетилхолина и потенцирующих его действие веществ способствуют стрессы, нервное напряжение, уныние и т. п. Напротив, разрушению, утилизации ацетилхолина помогают значительная мышечная работа, двигательная активность. Поэтому гиподинамия, постоянные нервные напряжения и стрессы являются причиной различных спастических явлений и кишечных дискинезий.

Заболевания органов пищеварения,

Вегетативная иннервация органов. Кровоснабжение и иннервация тонкого отдела кишечника Иннервация тонкой и толстой кишки

Читайте также

Иннервация желудочно-кишечного тракта (кишечника до сигмовидной кишки). Иннервация поджелудочной железы. Иннервация печени.

Учебное видео вегетативной иннервации внутренних органов