Что такое ингибиторы апф. Ингибиторы АПФ: что это такое, список препаратов всех поколений, показания, противопоказания и побочные эффекты

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) появились в 1975 году, когда был синтезирован каптоприл. В настоящее время все ингибиторы АПФ, в зависимости от химической группы, связанной в их молекуле с ионом цинка в активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента, разделяют на группы:

• препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, метиоприл);
• препараты с карбоксиалкильной группой (эналаприл, периндоприл, рамиприлрил);
• препараты с фосфинильной группой (фозиноприл, церонаприл).

Биологической активностью обладают только каптоприл и лизиноприл, все остальные ингибиторы АПФ являются неактивными веществами, и превращаются в активные диацидные метаболиты только в результате гидролиза после всасывания в ЖКТ.

Механизм действия

В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность кининазы II, одновременно влияя на функциональную активность ренин-ангионтензиновой и калликреин-кининовой систем. Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II, который оказывает сильное сосудосуживающее действие. Таким образом, подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ оказывают не только лечебное действие при хронической сердечной недостаточности, но и предотвращают ее.

Фармакологи выделяют плазменную и тканевую системы АПФ - первый определяет регуляцию АД, второй - оказывает длительное модулирующее действие в тканях.

Подавление АПФ в плазме:

• престариум - 80-95%
• квинаприл - 80%
• трандолаприл - 70-85%
• рамиприл - 60-80%

Сродство к тканевому АПФ:

• престариум - 6
• квинаприл - 5,8
• рамиприл - 5,2
• эналаприл - 3,6

Подавление тканевого АПФ является профилактикой гипертрофии сердца, гипертрофии мышечного слоя артериол, гипертрофии клубочков почек с их последующей гибелью.

Высокой жирорастворимостью обладают рамиприл и периндоприл, имеющие наиболее выраженный кардиопротективный эффект.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ делятся на 3 группы:

1. препараты короткого действия (каптоприл, метиоприл) - прием 2-3 раза в сутки;
2. препараты со средней продолжительностью действия (эналаприл) - 2 раза в сутки;
3. препараты длительного действия (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл) - 1 раз в сукти.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении АГ , мг (рекомендуемая суточная доза/начальная доза/кол-во приемов в сутки):

• каптоприл (капотен) - 12,5-100/12,5/2-3
• эналаприл (ренитек) - 5-40/5/1
• лизиноприл (привинил) - 5-40/5/1
• цилазаприл (инхибейс) - 2,5-5/1/1
• рамиприл (тритаце) - 1,25-7,5/1,25/1
• периндоприл (престариум А) - 2,5-10/1/1
• фосиноприл (моноприл) - 10-20/5/1-2
• беназеприл (цибацен) - 10-40/2,5/1
• моэксиприл (моэкс) - 7,5-15/3,75/1
• трандолаприл (гоптен) - 1-4/0,5/1

Показания к назначению ингибиторов АПФ:

• артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность (дисфункция левого желудочка);
• острый инфракт миокарда (высокая степень риска развития ИМ и при сердечной недостаточности после ИМ);
• сахарный диабет (диабетическая нефропатия);
• протеинурия;
• гипертрофия левого желудочка;
• пароксизмальная мерцательная аритмия;
• метаболический синдром;
• кардиоваскулярная протекция при атеросклерозе сонных артерий и артерий головного мозга.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ :

• стеноз артерии единственной функционирующей почки; двусторонние стенозы почечных артерий;
• тяжелая почечная недостаточность (креатинин выше 300 мкмоль/л);
• гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л;
• выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
• аортальный стеноз;
• беременность;
• кормление грудью;
• детский возраст;
• индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

В большинстве случаев ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными, а побочные эффекты возникают редко. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ: артериальная гипотония, гиперкалиемия, сухой кашель, нарушение функции почек, что проявляется повышенной концентрацией креатинина в сыворотке, ангионевротический отек.

Риск развития гиперкалиемии снижается при совместном применении ингибиторов АПФ с петлевыми и тиазидными диуретиками.

К неспецифическим побочным эффектам относят нарушение вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, развитие анемии.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение ингибиторов АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками усиливает гипотензивное действие и снижает риск развития гипокалиемии.

Лечение ацетилсалициловой кислотой совместно с рамиприлом сопровождается меньшим снижением сердечнососудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ.

Факторами риска развития гиперкалиемии (наряду с почечной недостаточностью) у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, что способствует увеличению сахароснижающего эффекта препаратов инсулина.

В связи с усугублением миелотоксического влияния назначение ингибиторов АПФ больным, которые получают аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, может повысить риск развития лейкопении.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Ингибиторы АПФ (далее, иАПФ) объединены в обширную группу медикаментов. Аббревиатура расшифровывается, как ангиотензинпревращающий фермент, иными словами, препарат для терапии сосудистых патологий. Область их применения – это лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. В кардиологической практике их используют более 40 лет, особенно часто - при борьбе с гипертонической болезнью. К преимуществам лекарственного средства относятся доступность и ценовая политика.

Список средств с ангиотензинпревращающим действием

Перечень ингибиторов отличается многообразием химического строения, названий, способом выведения, способностью к аккумуляции. Объединяет в группу их механизм действия: блокирование фермента, образующего ангиотензин.

Группы ингибиторов АПФ

В медицине препараты подбираются с учетом индивидуальных особенностей пациента. Широко известны такие лекарства, как: Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл. Все они являются аналогами, но отличаются периодом выведения из организма, активностью и временем действия.

Существует классификация по химическому строению:

• сульфгидрильное - (Каптоприл, Метиоприл),
• с содержанием дикарбоксилата (Лизиноприл, Энам),
• фосфонильная группа - (фозиноприл, церонаприл),
• гиброксамовая - (идраприл).

В зависимости от этого их подразделяют на препараты старого и нового последнего поколения.

Кроме того, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента подразделяются на классы по способности растворения в организме: липидные, липофильные и гидрофильные. Новые препараты действуют более мягко, защищая пищеварительный тракт. Однако, ингибиторы старого поколения не менее эффективно борются с заболеваниями сердечной системы.

Показания к применению

Спектр действия ингибиторов ангиотензина достаточно широк:

• сахарный диабет,
• нормализация обмена веществ,
• улучшение кровообращения в коронарных артериях,
• терапия заболеваний мочеполовой системы,
• лечение патологий сосудов и сердечных отклонений.

Плюсом применения препарата является его отсутствие возрастных ограничений: он может использоваться у лиц пожилого возраста. Ферменты хорошо взаимодействуют с другими лекарственными средствами, дополняя их действие.

В терапии гипертонической болезни ферменты используются в качестве монопрепарата и комбинированно. Кроме того, в состав их могут дополнительно входить мочегонные компоненты и антагонисты кальциевых каналов, препятствующие проникновению в клетку химического элемента. В результате действия мочегонного вещества давление стабилизируется значительно быстрее.

Фармакокинетика иАПФ

Механизм действия ферментов основан на нескольких этапах. Рассмотрим, как происходит повышение давления:

• Ангиотензин I превращается в ангиотензин II под действием фермента с аналогичным названием – ангиотензинпревращающий.
• В измененной форме он провоцирует возникновение спазма сосудов. Далее запускается цепная реакция:

• увеличение общего периферического давления,
• повышенная выработка продукции альдостерона надпочечниками,
• задержка натрия,
• увеличение вязкости крови,
• застой жидкости.
• Результатом изменений становится поднятие цифр давления до высоких и, как следствие, гипертонической болезни.
• Места локализации ангиотензин-превращающего фермента – это плазма крови и ткани различных органов. Его функциями являются мгновенная: обеспечение реакции сосудов на стресс (сжимание) и долговременная. Блокаторы АПФ инактивируют его, проникая в ткани и растворяясь в жирах. Именно высокая растворимость обуславливает их эффективность.

Увеличение давления до крайне высоких цифр не происходит при недостаточном количестве фермента. Кроме того, иАПФ предотвращают расширение сосудов.

Особенности применения

Как и любое лекарственное средство, препарат имеет некоторые противопоказания к его применению. Терапия считается эффективной при следующих сердечных патологических состояниях:

• гипертензии,
• гипертонической болезни, осложненной сахарным диабетом и склерозом почек,
• других почечных отклонениях,
• вторичной артериальной гипертензии на фоне сердечной недостаточности,
• остром инфаркте,
• постинсультном состоянии, характеризующимся высокими цифрами давления.

Преимущество приема иАПФ в отличие от блокаторов кальция и диуретиков заключается в способности предотвратить возникновение и развитие инфаркта, инсульта, сахарного диабета.

Эффект от приема при гипертонической болезни

При длительном применении препаратов последнего поколения из группы ингибиторов общее состояние организма пациента улучшается. Клинически доказано, что лекарство способствует:

• снижению давления на стенки сосудов,
• уменьшению нагрузки на сердечную мышцу и повышению ее сопротивляемости,
• предотвращению гипертонии,
• нормализации притока крови к коронарным, мозговым артериям и сосудам,
• снижению риска развития аритмии.
• улучшению притока крови к коронарным и мозговым артериям, сосудам почек и мышц,
• минимизации появления нарушений ритма соматической природы.

Активность ингибиторов АПФ мягко действует на сердечную мышцу, не допускает гипертрофии и даже приводит уменьшению толщины миокарда при ее наличии. Косвенно современное лекарственное средство предотвращает развитие сердечной недостаточности, не допуская перерастяжения камер органа. Следовательно, оно является профилактическим средством таких серьезных патологий, как ишемическая болезнь и гипертрофия.

Терапия при нарушении питания сердца

Действие ингибиторов при данном виде патологии заключается в препятствии размножению и увеличению размеров клеток артерий и артериол сердца, предотвращении спазмирования и сужения просветов сосудов при гипертонии, нормализации их тонуса.

Важно! Средства способствуют усилению образования оксида азота. Это является профилактической мерой по возникновению атеросклероза.

Применение при гормонозависимых заболеваниях

За счет улучшения показателей жирового, углеводного обмена средство облегчает доставку инсулина к органам и системам при сахарном диабете, нормализует показатели сахара в крови, способствует увеличению количества калия, облегчает выведение натрия и лишней жидкости.

Знаете ли вы! 1/5 пациентов, страдающих гипертензией, умирают от почечной недостаточности без должной терапии. Ингибиторы АПФ способны предотвратить отказ парного органа, защищая его от атеросклероза.

Сколько можно применять

Терапия иАПФ должна быть длительной, однако возможно развитие побочного действия при положительной динамике общей картины.

Монотерапия длительной продолжительности рекомендована лицам с:

• наследственной предрасположенностью к сахарному диабету,
• больным диабетом 2-го типа.

Для усиления эффекта врач может назначать ферменты в комбинации с диуретиками и бето-адреноблокаторами. Гипертония на 1-2 стадии успешно контролируется и лечится только средствами, подавляющими деятельность фермента ангиотензина II. Третья степень заболевания, особенно в пожилом возрасте, поддается комбинированному лечению.

Расчет терапевтической дозы

Лечение должен назначать только врач. После сбора анамнеза о наличии хронических заболеваний, проведения дополнительных диагностических мероприятий и выяснения противопоказаний будет рассчитана доза лекарства. Препарат назначается внутрь перорально или методом инъекций. Противопоказания к терапии:

• аллергическая реакция на компоненты,
• сужение почечных артерий,
• отказ почек,
• гиперкалиемия,
• не применяется у детей,
• беременность и кормление грудью (провоцирует нарушение кровообращения почек с нарушением их функций, патологии плода),
• хроническая стойкая гипотония.

Подбор оптимальной дозировки заключается в постепенном увеличении количества действующего вещества. Во время лечения показатели артериального давления регулярно контролируются, чтобы избежать гипотонии.

Особенности внутреннего приема

Цель приема фермента по строгой схеме в том, чтобы не допустить больших колебаний АД (артериального давления) в течение суток. Допускается падение цифр, по сравнению с исходными, в два раза.

В случае превышения дозы возрастает риск возникновения побочных эффектов:

• падение артериального давления до критических цифр,
• раздражающий кашель,
• отек Квинке, анафилактический шок,
• нарушения функций мочеполовой системы.

Очень редко возникают диспепсические расстройства, анемия, дерматит, нарушение вкусовых ощущений.

С осторожностью применять лицам с циррозом печени, гепатитом, варикозным расширением вен.

Запрещено комбинировать лечение иАПФ с нестероидными противовоспалительными средствами: индометацин, рифампицин, некоторыми психотропными медикаментами.

Отличия ингибиторов:

• Препаратом частого выбора является Эналаприл. Минус его заключается в отсутствии эффекта пролонгированного действия. Однако, терапевтический результат он показывает хороший. К тому же, риск возникновения побочных эффектов минимален.
• Из средств последнего поколения известен фозиноприл. Он отличается от других лекарственных препаратов способом выведения: практически в неизмененном виде почками и печенью. Это позволяет его принимать больным с патологией почек.
• Функции Зофеноприла дополнены антиоксидантным действием, что положительно сказывается на работе сердца и свойствах сосудов.
• Квадроприл устраняет застойные явления в сердце. Преимуществом его является длительное выведение – до 40 часов. Благодаря этому давление держится на стабильно низких показателях в течение всего времени. Пролонгированное (удлиненное) действие сохраняет препарат в крови в течение суток после окончания терапии или в случае пропущенной дозы.

При терапии ингибиторами АПФ пациенту важно понимать: прием должен быть длительным и систематическим, в некоторых случаях даже пожизненным. Только строгое соблюдение рекомендаций врача будет залогом успешного лечения и выздоровления больного.

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

икозидов, добавление спиронолактона (доза его может достигать 250300 мг/сут) и/или ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из организма.

Диуретики (прежде всего петлевые и тиазидные) препараты первого ряда в лечении сердечной недостаточности (как легкой, так и тяжелой). Они являются непременным компонентом любой схемы терапии. Для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам используют ингибиторы АПФ и спиронолактон. Обсуждается возможность комбинированного применения последних. При тяжелом отечном синдроме возможно проведение ультрафильтрации.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения систолической сердечной недостаточности. Ингибитор АПФ в комбинации с диу-ретиком показан всем больным с сердечной недостаточностью. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ улучшают

симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью, поэтому назначение их считается обязательным во всех случаях систолической сердечной недостаточности, независимо от возраста больного.

Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность. Они значительно повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью тяжелой (исследование CONSENSUS 1 ), легкой или умеренной (терапевтическое направление исследования SOLVD ) и легкой, или доклинической (исследование SAVE ) (см.табл.Ю). Недавно в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было показано, что в группе больных с клиническими признаками сердечной недостаточности после инфаркта миокарда раннее (со 2 9-го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФ рамиприлом способствовало значительному снижению смертности и замедлению прогрессирования заболевания .

Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах ингибиторов АПФ развитии артериальной гипотонии после приема первой дозы препарата, нарушении функции почек, кашле.

Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении ингибиторами АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недостаточностью она наблюдается лишь в 56% случаев . Тем не менее после приема первой дозы препарата больной должен находиться под наблюдением медицинской сестры или кого-либо из роственников, который может оказать помощь, если больной пожалуется на головокружение.

Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют.

Кашель трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится очень редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и нитратов.

У больных с высоким риском развития гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ, т.е. у получающих 80 мг или более фуросемида в сутки при уровне натрия в плазме крови менее 134 ммоль/л или креатинина 90 ммоль/л и более, лечение ингибитором АПФ рекомендуется начинать в стационаре. В остальных случаях его можно начинать в амбулаторных условиях, если есть возможность адекватного, компетентного наблюдения за больным. При этом нет необходимости контролировать артериальное давление, так как жалобы больного на внезапно возникшее головокружение служит более точным признаком побочного эффекта препарата.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

• 1-го поколения Каптоприл (капотен)
• 2-го поколения Эналаприл (ренитек, энап) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Лизиноприл Цилазаприл

Благоприятный эффект ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности объясняют снижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет устранения действия ангиотензина II на рецепторы сосудов, а также увеличением содержания брадикинина, оказывающего сосудорасширяющее действие. В отличие от многих других вазодилататоров ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Препараты этой группы не только снижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в различных органах, в том числе сердце (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрес-сированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.

В большинстве исследований, посвященных ингибиторам АПФ, препараты этой группы применяли при тяжелой застойной сердечной недостаточности в дополнение к диуретикам и сердечным гликозидам. Хотя полученные данные варьируют в достаточно широких пределах, в целом ингибиторы АПФ оказались эффективными по крайней мере у 2/3 больных. Они увеличивали толерантность к физической нагрузке, оказывали благоприятное влияние на гемодинамику (снижение пред- и посленагруз-ки) и нейрогуморальный статус (повышение активности ренина, снижение уровня ангиотензина II, альдостерона, норадреналина). Однако наиболее важным представляется тот факт, что ингибиторы АПФ увеличивали выживаемость больных сердечной недостаточностью.

В целом результаты проведенных исследований демонстрируют целесообразность применения ингибиторов АПФ у больных с низкой фракцией выброса i

Известно, что ангиотензин II играет ключевую роль в развитии сердечной недостаточности. Эффективность ингибиторов АПФ объясняется тем, что эта группа препаратов препятствует превращению в плазме крови и тканях неак тивного ангиотензина I в ангиотензин П, предупреждая тем самым его небла гоприятное воздействие на сердце, периферическое сосудистое русло, почки, водоэлектролитный баланс и нейрогуморальный статус.

Ингибиторы АПФ у больных сердечной недостаточностью повышают фракцию выброса: от 0,8% (каптоприл) до 4,1% (лиэиноприл).

Кардиальные гемодинамические эффекты этих препаратов:

снижение пред- и постнагрузки, падение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Кардиопротективные свойства: регрессия гипертрофии ЛЖ сердца, уменьшение его дилатации и предотвращение ремоделирования ЛЖ у больных после инфаркта миокарда.

Антиаритмический эффект: при приеме каптоприла число желудоч-ковых экстрасистолий уменьшается в 4 раза.

Диуретическое действие ингибиторов АПФ сравнимо с диуретиками. Происходит нормализация и предотвращение электролитных нарушений. Вы явлены нефропротективные свойства, особенно у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, вазопротекция и антиоксидантный эффект (каптоприл).

Важнейшие направления действия ингибиторов АПФ: снижение уровня норадреналина, вазопрессина, блокада синтеза альдостерона, разруше ние и инактивация брадикинина, подавление барорефлексов.

Побочные эффекты: ангионевротический отек, связанный с накопле нием под кожей брадикинина: появляется или после первой дозы, или в первые 48 часов от начала лечения. Кашель (3-22% случаев) сухой и нередко «лаю щий» может появиться и в начале лечения, и значительно позднее, даже через несколько месяцев, заставляя порой отказываться от применения ингибиторов АПФ. Имеются данные, что нестероидное противовоспалительное средство сулиндак (200 мг/сут) предотвращает и угнетает кашлевый рефлекс.

Гипотензия возникает часто при тяжелой сердечной недостаточности и высокорениновой тяжелой гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженным стенозом почечных артерий и при применении боль ших доз диуретиков. Риск гипотензии уменьшают низкие начальные дозы каптоприла — 6,25 мг, эналаприла — 2,5 мг. Есть данные о предпочтительности периндоприла в дозе 2 мг.

Выраженная артериальная гипотензия может лимитировать применение ингибиторов АПФ. Если ее причиной стали гипокалиемия, гипонатриемия, обезвоживание, связанные обычно с неправильным применением диуретиков,

а также различные тахиаритмии, следует восстановить водно-электролитный баланс, нормализовать ритм сердца, уменьшить дозу диуретиков и лишь затем пытаться применить ингибиторы АПФ.

Исходная гипотензия бывает проявлением нераспознанной пневмонии, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, терминальной фазой хро нической сердечной недостаточности.

Гиперкалиемия, обусловленная блокированием освобождения надпочечни ками альдостерона, чаще всего развивается при сочетанием применении с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

Прогрессирование почечной недостаточности происходит преимуществен но при исходно нарушенной функции почек. Рост креатинина и протеинурии заставляет уменьшить суточную дозу ингибитора АПФ и тщательно следить за уровнем креатинина в плазме крови и белка в моче, особенно в первые дни и недели приема препаратов. Для таких больных более безопасен фозиноприл.

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) стал «золотым стандартом» среди ин гибиторов АПФ.

Содержит сульфгидрильную группу, является активным агентом. Биодоступность — 60%, максимальная концентрация в плазме крови — через час при приеме внутрь, при сублингвальном — гораздо раньше. В первые 4 часа после приема с мочой выделяется 2/3 принятого препарата, за сутки — 95%. Максимальная концентрация свободного несвязанного с белками каптоприла в плазме крови составляет 800 нг/мл, а тотальная (вместе с метаболитами) — 1580 нг/мл.

После приема 12,5 мг каптоприла активность АПФ в плазме крови падает на 40%, угнетение длится до 3 часов. При хронической сердечной недостаточ ности оптимальный гемодинамический эффект дает концентрация в плазме крови 100-120 нг/мл свободного каптоприла, что достигается средней эффек тивной дозой 53 мг/сут.

Во избежание побочных эффектов начинать лечение следует с дозы 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, причем если одновременно больной получает ди уретики, доза должна быть 6,25 мг 2-3 раза в день, постепенно ее увеличивают до оптимальной.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) и клиренсе креатини на 10-50 мл/мин обычную дозу дают каждые 12-18 часов, а при клиренсе ме нее 10 мл/мин — каждые 24 часа.

Для больных с сердечной недостаточностью начальная доза каптоприла 6,25 мг и ниже с постепенным ее увеличением до 50-75 мг/сут.

Добавление каптоприла или других ингибиторов АПФ к терапии диуретиками у больных с сердечной недоста точностью повышает ее эффективность.

У некоторых пациентов с очень тяжелой сердечной недостаточностью кап топрил может повышать на 25% уровень дигоксина в плазме крови, что связано с почечной дисфункцией.

Противопоказания: выраженные нарушения функции почек, азотемия, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единствен ной артерии почки, состояние после трансплантации почек, первичный гипер альдостеронизм, стеноз устья аорты, наследственный отек Квинке, беремен ность, лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к каптоприлу и другим ингибиторам АПФ.

Побочные эффекты, специфичные для каптоприла, связаны с наличи ем сульфгидрильной группы. Нейтропения возможна при применении высоких доз, от которых в настоящее время специалисты отказались. Протеинурия в 1% случаев возникает при дозе 150 мг/сут у пациентов, перенесших почечное заболевание.

Извращение вкуса и язвочки на слизистой щек возможны в 2-7% случаев, явления эти дозозависимы. С высокими дозами каптоприла связывают появле ние коллагеновых заболеваний, нарушение иммунного ответа, а также увели чение титра антинуклеарных антител.

ЭНАЛАПРИЛ относится к несульфгидрильным ингибиторам АПФ второго поколения, которым свойственно длительное действие.

После приема внутрь препарат быстро всасывается и гидролизуется с образованием энаприлата — высокоспецифического длительно действующего несулъфгид-рильного ингибитора АПФ. Т 1/2 — около 11 часов. Элиминируется преимущественно с мочой. Коррекция дозы при ХПН начинается с клубочковой фильтрации ниже 80 мл/мин — 5-10 мг/сут, при падении клубочковой фильтрации до 30-10 мл/мин — доза 2,5-5 мг/сут.

При сердечной недостаточности рекомендуется прием 2,5 мг препарата в течение 3 дней с последующим увеличением дозы до 5 мг/сут (в два приема). На второй неделе дозу препарата можно увеличить до 10 мг/сут, доведя при отсутствии тяжелой гипотензивной реакции до 20 мг/сут.

Для пациентов старческого возраста начальная доза составляет 1,25-2,5 мг в день с постепенным повышением до 5-10 мг/сут. При применении первой дозы необходимо мониторирование АД каждые 8 часов во избежание гипотен зивной реакции.

Противопоказания и побочные эффекты аналогичны остальным ингибиторам АПФ.

Биодбступнос”№ — 25-50%, прием пищи не влияет на всасывание препарата. После однократного приема концентрация в крови достигает максимума через 6-8 часов и совпадает с максимальным гипотензивным эффектом. Выделяется в неизмененном виде с мочой. У пожилых концентрация препарата в крови в 2 раза выше, чем у молодых.

ЛИЗИНОПРИЛ. В дозе 10 мг у больных артериальной гипертонией блокирует активность плазменного АПФ на 80% в первые 4 часа с постепенным снижением до 20% к концу суток. У больных с сердечной недостаточностью блокада активности РААС обеспечива ется дозами 1,25-10 мг/сут на 24 часа.

При сердечной недостаточности дозы колеблются от 5 до 20 мг/сут. Во из бежание чрезмерной гипотензивной реакции предпочтительнее начинать с до зы 2,5 мг, постепенно повышая ее до максимальной. При ХПН и клубочковой фильтрации 30-10 мл/мин — 2,5-5 мг, а при клиренсе менее 10 мл/мин — 2,5 мг. Исследования показывают, что, применяя лизиноприл через 24 часа от начала инфаркта миокарда в течение 6 недель, удалось снизить смертность на 12%. Комби нация лизиноприла с нитроглицерином, введенным в/в, позволяет снизить смертность на 17%. У больных, полу чавших лизиноприл, гипотензия развилась в 20% случа ев, а в контрольной группе — в 36%.

Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.

РАМИПРИЛ относится к предлекарству (prodrugs) и превращает ся в организме в активный диацид рамиприлат. Подавление тканевой системы РААС при приеме эквивалентных доз каптоприла и рамиприла в 2 раза выше у последнего.

Абсорбция при приеме внутрь — 60%, в печени превращается в активный метаболит рамиприлат, который при нормальной функции почек выводится с мочой. После приема 5 мг препарата пик концентрации наблюдается через 1,2 часа и составляет 18 нг/мл, а рамиприлата — соответственно 3,2 часа и 5 нг/мл. Период полувыведения рамиприла — 5 часов, а активного метаболита — 13-17 часов. Тканевая кинетика свидетельствует о более длительной элиминации препарата — до 110 часов. С мочой выделяется около 60% рамиприла и его метаболитов, а с фекалиями — 40%. Максимум действия наблюдается в течение 4-6,5 часа и продолжается более 24 часов. Рамиприлат в 6 раз сильнее блокирует АПФ, чем рамиприл.

Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность.

Лечение начинают с дозы 2,5 мг рамиприла однократно или дважды в день. Больным, получающим диуретики, их либо следует отменить на 2-3 дня, либо начинать с дозы 1,25 мг. При высоком риске гипотензии и при очень тяжелой сердечной недостаточности лечение рекомендуется начинать также с дозы 1,25 мг.

При обезвоживании, уменьшении объема циркулирующей крови, гипонат риемии перед применением рамиприла вводят изотонический раствор хлорида натрия.

Для больных с сердечной недостаточностью доза рамиприла 5 мг эквива лентна каптоприлу 75 мг/сут.

Старческий возраст, наличие почечной и сердечной недостаточности обус ловливают уменьшение почечной секреции рамиприла и его метаболитов, при водят к повышению их концентрации в крови, что требует уменьшения дозы препарата до 2,5 мг/сут или через день.

При ХПН и клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин дозу препарата следует уменьшить вдвое.

ПЕРИНДОПРИЛ (ПРЕСТАРИУМ) — ингибитор АПФ пролонги рованного действия. Не содержит сульфгидрильной группы.

Метаболизируясь в печени, превращается в активный метаболит — периндопри-лат. 75% препарата выделяется с мочой, 25% — с фекалиями. Действие в организме сохраняется в течение суток. Начало действия — чаще всего через 1-2 часа, пик эффекта (в частности гипотензивного) — через 4-8 часов. Одновременный прием с пищей тормозит превращение периндоприла в периндоприлат. Связывание с белками составляет 30%, что зависит от концентрации препарата. Т 1/2 препарата — 1,5-3 часа, а его активного метаболита — 25-30 часов.

У больных с сердечной недостаточностью периндоприл в дозе 7.-А мг/сут приводит к положительным гемодинамическим сдвигам — достоверному увели чению сердечного выброса, падению ОПСС, давления в легочной артерии и легочных капиллярах.

При сердечной недостаточности лечение начинают с дозы 2 мг/сут.

При артериальной гипертонии рекомендуются дозы 1-А мг/сут с приемом в утренние часы. В случае недостаточного эффекта дозу можно увеличить до 6-8 мг/сут или принимать препарат в комбинации с диуретиками (например, индапамидом). У пожилых больных суточная доза периндоприла должна быть не выше 2-4 мг. Препарат и его активный метаболит у больных артериальной гипертонией и ХПН при длительном применении накапливаются в организме. Поэтому таким больным его назначают в дозе 2 мг в сутки или через день.

Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.

ИНГИБИТОРЫ АПФ МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ:

* в виде монотерапии при начальных стадиях сердечной недостаточности;

* добавляя к терапии диуретиками и дигоксином при тяжелой сердечной недостаточности;

* в виде комбинации с дигоксином, диуретиками и вазодилататорами при тяжелой сердечной недостаточности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Побочные эффекты, общие для всех ингибиторов АПФ: кашель, гипотен зия (особенно часто при стенозе почечной артерии, тяжелой сердечной недо статочности), изменение функции почек, ангионевротический отек, почечная недостаточность (часто при билатеральном стенозе почечных артерий), гипер калиемия (при почечной недостаточности) или при применении калийсберега ющих диуретиков, кожные реакции.

Побочные эффекты, описанные при применении высоких доз каптоприла: протеинурия, потеря вкуса, повреждение слизистой рта, сухость во рту.

Противопоказания: почечные — билатеральный стеноз почечных артерий или аналогичные изменения, предшествующая гипотензия, тяжелый стеноз аорты или обструктивная кардиомиопатия, беременность.

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Препараты данной группы подразделяются на два поколения.

Первое поколение:

• каптоприл (каптоприл-КМП, капотен)

Второе поколение:

• эналаприл (ренитек, энам)
• квинаприл (аккупро)
• лизиноприл (диротон, лизопресс, лизорил)
• рамиприл (тритаце)
• периндоприл (престариум)
• моэксиприл (моэкс)
• фозиноприл (моноприл)
• цилазаприл (инхибейс)

Имеются также готовые комбинации ингибиторов АПФ с тиазидовыми диуретиками - например, каптоприла с гидрохлортиазидом (капозид), эналаприла с гидрохлортиазидом (энап-Н, энап-HL).

Механизм действия и фармакологические свойства ингибиторов АПФ. Первый препарат данной группы (каптоприл) появился около 30 лет назад, но широкий спектр ингибиторов АПФ с различными свойствами создан сравнительно недавно, а их особое место среди средств кардиоваскулярного профиля определилось лишь в последние годы. Ингибиторы АПФ применяются главным образом при различных формах артериальной гипертензии и при хронической сердечной недостаточности. Имеются первые данные и о высокой эффективности этих препаратов при ИБС и нарушениях мозгового кровообращения.

Механизм действия ингибиторов АПФ заключается в том, что они нарушают образование одного из самых мощных сосудосуживающих веществ (ангиотензина-II) следующим образом:

В результате значительного снижения или прекращения образования ангиотензина-II резко ослабляются или устраняются следующие важнейшие его эффекты:

• прессорное действие на сосуды;
• активация симпатической нервной системы;
• гипертрофия кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки;
• повышенное образование альдостерона в надпочечниках, задержка натрия и воды в организме;
• усиленная секреция вазопрессина, АКТГ, пролактина в гипофизе.

Кроме того, функцией АПФ является не только образование ангиотензина-II, но и разрушение брадикинина, сосудорасширяющего вещества, поэтому при угнетении АПФ брадикинин накапливается, что способствует понижению тонуса сосудов. Уменьшается также и разрушение натрийуретического гормона.

В результате действия ингибиторов АПФ уменьшается периферическое сопротивление сосудов, снижается пред- и постнагрузка на миокард. Усиливается кровоток в сердце, головном мозге, почках, умеренно увеличивается диурез. Весьма важно, что уменьшается гипертрофия миокарда и стенки сосудов (так называемое ремоделирование).

Из всех препаратов только каптоприл и лизиноприл угнетают АПФ непосредственно сами, а остальные являются «пролекарствами», т. е. превращаются в печени в активные метаболиты, которые и угнетают фермент.

Все ингибиторы АПФ хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, их принимают per os, но созданы и инъекционные формы лизиноприла и эналаприла (вазотек).

У каптоприла имеются существенные недостатки: короткое действие, вследствие чего препарат следует назначать 3–4 раза в день (за 2 часа до еды); наличие сульфгидрильных групп, которые способствуют аутоиммунизации и провоцируют упорный сухой кашель. К тому же каптоприл имеет самую низкую активность среди всех ингибиторов АПФ.

Остальные препараты (второго поколения) имеют следующие преимущества: большая активность, значительная продолжительность действия (можно назначать 1 раз в день, причем независимо от приема пищи); отсутствие сульфгидрильных групп, хорошая переносимость.

Ингибиторы АПФ выгодно отличаются от других гипотензивных препаратов следующими свойствами:

• отсутствие синдрома отмены, как, например, у клонидина;
• отсутствие угнетения центральной нервной системы, присущее, например, клонидину, резерпину и содержащим его препаратам;
• эффективное уменьшение гипертрофии левого желудочка, что устраняет фактор риска развития ишемии миокарда;
• отсутствие влияния на обмен углеводов, благодаря чему их целесообразно назначать при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом (у этих больных они предпочтительнее); более того, ингибиторы АПФ важны в лечении диабетической нефропатии и профилактике ХПН, потому что они снижают внутриклубочковое давление и тормозят развитие гломерулосклероза (тогда как β-адреноблокаторы усиливают медикаментозную гипогликемию, тиазидные диуретики вызывают гипергликемию, нарушают толерантность к углеводам);
• отсутствие нарушения обмена холестерина, тогда как β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики вызывают перераспределение холестерина, повышают его содержание в атерогенных фракциях и могут усиливать атеросклеротическое поражение сосудов;
• отсутствие или минимальная выраженность угнетения половой функции, что обычно вызывается, например, тиазидными диуретиками, адреноблокаторами, симпатолитиками (резерпин, октадин, метилдофа);
• повышение качества жизни больных, установленное в многочисленных исследованиях.

Особые фармакологические свойства присущи, в частности, моэксиприлу (моэкс), который наряду с гипотензивным действием эффективно повышает плотность костной ткани, улучшает ее минерализацию. Поэтому моэкс особенно показан при сопутствующем остеопорозе, особенно женщинам в менопаузе (в этом случае моэкс следует считать препаратом выбора). Периндоприл способствует уменьшению синтеза коллагена, склеротических изменений миокарда.

Особенности назначения ингибиторов АПФ. На первую дозу АД не должно снижаться более чем на 10/5 мм рт. ст. в положении стоя. За 2–3 дня до перевода пациента на ингибиторы АПФ целесообразно прекратить прием других гипотензивных средств. Начинают лечение с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее. При сопутствующих заболеваниях печени необходимо назначать те ингибиторы АПФ, которые сами угнетают данный фермент (предпочтительнее лизиноприл), так как превращение остальных препаратов в активные метаболиты нарушается.

Режим дозирования

При артериальной гипертензии:

• Каптоприл - начальная доза 12,5 мг 3 раза в сутки (за 2 часа до еды), при необходимости разовая доза увеличивается до 50 мг, максимальная суточная доза - 300 мг
• Капозид, Каптопрес-Дарница - комбинированный препарат; начальная доза 1/2 таблетки, далее - 1 таблетка 1 раз в день утром (в 1 таблетке 50 мг каптоприла и 25 мг гидрохлортиазида, значительная длительность действия диуретика делает нерациональным более частое назначение в течение суток)
• Капозид-КМП - в 1 таблетке 50 мг каптоприла и 12,5 мг гидрохлортиазида. Принимается по 1 таблетке в сутки, в случае необходимости по 2 таблетки в сутки.
• Лизиноприл - начальная доза 5 мг (если лечение проводится на фоне диуретиков) или 10 мг 1 раз в сутки, далее - 20 мг, максимально - 40 мг в сутки
• Эналаприл - начальная доза 5 мг 1 раз в сутки (на фоне диуретиков - 2,5 мг, при реноваскулярной гипертензии - 1,25 мг), далее 10–20 мг, максимально - 40 мг в сутки (в 1–2 приема)
• Энап-Н, энап-НL - комбинированные препараты (в 1 таблетке «Энап-Н» - 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида, в 1 таблетке «Энап-HL» - 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлортиазида), применяются внутрь 1 раз в день по 1 таблетке (энап-Н) или по 1–2 таблетки (энап-HL)
• Периндоприл - начальная доза 4 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте увеличивается до 8 мг.
• Квинаприл - начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, далее - по 10–20 мг
• Рамиприл - начальная доза 1,25–2,5 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте до 5–10 мг 1 раз в сутки.
• Моэксиприл - начальная доза 3,75–7,5 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте - 15 мг в сутки (максимально 30 мг).
• Цилазаприл - начальная доза 1 мг 1 раз в сутки, далее 2,5 мг, возможно увеличение дозы до 5 мг в сутки.
• Фозиноприл - начальная доза 10 мг 1 раз в сутки, далее при необходимости 20 мг (максимально 40 мг).

Доза ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии увеличивается постепенно, обычно в течение 3 недель. Длительность курса лечения определяется индивидуально под контролем АД, ЭКГ и, как правило, составляет не менее 1–2 месяцев.

При хронической сердечной недостаточности дозы ингибиторов АПФ обычно в среднем в 2 раза ниже, чем при неосложненной артериальной гипертензии. Это важно для того, чтобы не произошло снижения АД и не возникла энергетически и гемодинамически невыгодная рефлекторная тахикардия. Длительность лечения - до нескольких месяцев, рекомендуется посещение врача 1–2 раза в месяц, проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ.

Побочные эффекты. Встречаются сравнительно нечасто. После первых приемов препарата может развиваться головокружение, рефлекторная тахикардия (особенно при приеме каптоприла). Диспепсия в виде незначительной сухости во рту, изменения вкусовых ощущений. Возможно повышение активности печеночных трансаминаз. Сухой кашель, не поддающийся коррекции (особенно часто на каптоприл вследствие наличия сульфгидрильных групп, а также в результате накопления брадикинина, который сенсибилизирует рецепторы кашлевого рефлекса), преобладает у женщин. Редко - кожная сыпь, зуд, набухание слизистой оболочки носа (преимущественно на каптоприл). Возможны гиперкалиемия и протеинурия (при исходном нарушении функции почек).

Противопоказания. Гиперкалиемия (уровень калия в плазме крови более 5,5 ммоль/л), стеноз (тромбоз) почечных артерий (в том числе единственной почки), нарастающая азотемия, беременность (особенно второй и третий триместры из-за риска тератогенного действия) и кормление грудью, лейкопения, тромбоцитопения (особенно для каптоприла).

Взаимодействие с другими препаратами

Рациональные комбинации. Ингибиторы АПФ в значительном числе случаев могут применяться в качестве монотерапии. Однако они хорошо сочетаются с блокаторами кальциевых каналов различных групп (верапамилом, фенигидином, дилтиаземом и другими), β-адреноблокаторами (пропранололом, метопрололом и другими), фуросемидом, тиазидными диуретиками (как уже отмечалось, имеются готовые комбинированные препараты с дигидрохлортиазидом: капозид, энап-Н и др.), с другими мочегонными средствами, с α-адреноблокаторами (например, с празозином). При сердечной недостаточности ингибиторы АПФ можно комбинировать с сердечными гликозидами.

Нерациональные и опасные комбинации. Нельзя сочетать ингибиторы АПФ с любыми препаратами калия (панангин, аспаркам, калия хлорид и т.д.); опасны и комбинации с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, триамтерен, амилорид), так как возникает риск гиперкалиемии. Нерационально одновременно с ингибиторами АПФ назначать глюкокортикоидные гормоны и любые НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен и т. д.), так как эти средства нарушают синтез простагландинов, через которые действуют брадикинин, необходимый для сосудорасширяющего эффекта ингибиторов АПФ; в результате эффективность ингибиторов АПФ снижается.

Фармакоэкономические аспекты. Среди ингибиторов АПФ наибольшее распространение имеют каптоприл и эналаприл, что связано с традиционной приверженностью к более дешевым препаратам без оценки соотношений «затраты-эффективность» и «затраты-выгода». Однако специально проведенные исследования показали, что целевой суточной дозы (дозы, на уровень применения которой целесообразно выйти) препарата эналаприла - ренитека (20 мг) достигает 66% больных, а целевой суточной дозы периндоприла - престариума (4 мг) - 90% больных, при этом стоимость суточной дозы престариума примерно на 15% ниже, чем ренитека. А общие затраты на всю терапию в группе из 100 человек в расчете на одного больного, достигшего целевой дозы, оказались для более дорогого престариума на 37% ниже, чем для более дешевого ренитека.

Подводя итог, необходимо отметить, что ингибиторы АПФ имеют значительные преимущества перед многими другими гипотензивными средствами. Эти преимущества обусловлены эффективностью и безопасностью, метаболической инертностью и благоприятным влиянием на кровоснабжение органов, отсутствием замены одного фактора риска другим, сравнительно нечастыми побочными эффектами и осложнениями, возможностью монотерапии, а при необходимости - хорошей сочетаемостью с большинством гипотензивных препаратов.

В современных условиях, когда имеется значительный выбор препаратов, целесообразно не ограничиваться привычными и, как кажется только на первый взгляд, экономически более выгодными для пациента сравнительно недорогими препаратами каптоприлом и эналаприлом. Так, эналаприл, выводящийся из организма преимущественно почечным путем, при нарушениях выделительной функции почек назначать рискованно из-за опасности кумуляции.

Лизиноприл (диротон) является препаратом выбора у пациентов с сопутствующей патологией печени, когда другие ингибиторы АПФ не смогут превратиться в активную форму. Но при почечной недостаточности он, выводясь в неизмененном виде с мочой, может кумулировать.

Моэксипирл (моэкс) наряду с почечной экскрецией выделяется в значительной степени и с желчью. Поэтому при его использовании у больных с почечной недостаточностью риск кумуляции снижается. Препарат можно считать особенно показанным при сопутствующем остеопорозе, особенно у пожилых женщин.

Периндоприл (престариум) и рамиприл (тритаце) выделяются преимущественно печеночным путем. Эти препараты отличаются хорошей переносимостью. Их целесообразно назначать при кардиосклерозе.

Фозиноприл (моноприл) и рамиприл (тритаце), как установлено в сравнительном исследовании 24 ингибиторов АПФ, имеют максимальный коэффициент так называемого конечно-пикового действия, что указывает на наиболее высокую эффективность лечения артериальной гипертензии данными препаратами.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Как и ингибиторы АПФ, эти препараты снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но имеют другую точку приложения. Они не уменьшают образование ангиотензина-II, а препятствуют его влиянию на рецепторы к нему (1-го типа) в сосудах, сердце, почках и других органах. Тем самым устраняются эффекты ангиотензина-II. Основной эффект - гипотензивный. Эти препараты особенно эффективно снижают общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшают постнагрузку на миокард и давление в малом круге кровообращения. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в современных условиях имеют большое значение в лечении артериальной гипертензии. Начинают применять их и при хронической сердечной недостаточности.

Первым препаратом этой группы был саралазин, созданный более 30 лет назад. Сейчас он не применяется, поскольку действует очень коротко, вводится только в вену (будучи пептидом, разрушается в желудке), может вызывать парадоксальное повышение АД (так как иногда вместо блокады вызывает возбуждение рецепторов) и очень аллергоопасен. Поэтому синтезированы удобные в применении непептидные ингибиторы ангиотензиновых рецепторов: лосартан (козаар, брозаар), созданный в 1988 г. и более поздние валсартан, ирбесартан, эпрозартан.

Наиболее распространенным и хорошо зарекомендовавшим себя препаратом данной группы является лосартан. Он действует длительно (около 24 часов), поэтому назначается 1 раз в сутки (независимо от приема пищи). Гипотензивное действие его развивается в течение 5–6 часов. Терапевтический эффект нарастает постепенно и достигает максимума через 3–4 недели лечения. Важная особенность фармакокинетики лосартана - выведение препарата и его метаболитов через печень (с желчью), поэтому даже при почечной недостаточности он не кумулирует и может назначаться в обычной дозировке, но при патологии печени дозы необходимо уменьшать. Метаболиты лозартана снижают уровень мочевой кислоты в крови, который нередко повышают диуретики.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют такие же фармакотерапевтические достоинства, выгодно отличающие их от других гипотензивных средств, как и ингибиторы АПФ. Недостатком следует считать относительно высокую стоимость блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Показания. Гипертоническая болезнь (особенно при плохой переносимости ингибиторов АПФ), реноваскулярная артериальная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность.

Особенности назначения. Первоначальная доза лосартана при артериальной гипертензии - 0,05–0,1 г (50–100 мг) в сутки (независимо от приема пищи). Если пациент получает дегидратационную терапию, доза лозартана уменьшается до 25 мг (1/2 таблетки) в сутки. При сердечной недостаточности начальная доза 12,5 мг (1/4 таблетки) 1 раз в сутки. Таблетку можно делить на части и разжевывать. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов можно назначать при недостаточной эффективности ингибиторов АПФ после отмены последних. Проводится контроль АД, ЭКГ.

Побочные эффекты. Встречаются сравнительно нечасто. Возможны головокружение, головная боль. Иногда у чувствительных пациентов развивается ортостатическая гипотензия, тахикардия (эти эффекты зависят от дозы). Может развиваться гиперкалиемия, повышаться активность трансаминаз. Сухой кашель очень редок, так как не нарушается обмен брадикинина.

Противопоказания. Индивидуальная повышенная чувствительность. Беременность (тератогенные свойства, может наступить смерть внутриутробного плода) и лактация, детский возраст. При заболеваниях печени с нарушением ее функции (даже в анамнезе) необходимо учитывать увеличение концентрации препарата в крови и уменьшать дозу.

Взаимодействие с другими препаратами. Как и ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов несовместимы с препаратами калия. Не рекомендуется и комбинация с калийсберегающими диуретиками (угроза гиперкалиемии). При сочетании с мочегонными препаратами, особенно назначаемыми в высоких дозах, необходима осторожность, так как гипотензивное действие блокаторов ангиотензиновых рецепторов значительно усиливается.

Литература

1. Гаевый М. Д. Галенко-Ярошевский П. А. Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова.- Волгоград, 1998.- 451 с.
2. Горохова С. Г. Воробьев П. А. Авксентьева М. В. Марковское моделирование при расчете коэффициента «затраты/эффективность» для некоторых ингибиторов АПФ // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Научно-практический рецензируемый журнал.- М: Ньюдиамед, 2001.- № 4.- С. 103.
3. Дроговоз С. М. Фармакология на ладонях.- Харьков, 2002.- 120 с.
4. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.- С-Пб. Фолиант, 1998.- 496 с.
5. Ольбинская Л. И. Андрущишина Т. Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // Русский медицинский журнал.- 2001.- Т. 9, № 15.- С. 615–621.
6. Соляник Е. В. Беляева Л. А. Гельцер Б. И. Фармакоэкономическая эффективность моэкса в сочетании с остеопеническим синдромом // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Научно-практический рецензируемый журнал.- М: Ньюдиамед, 2001.- № 4.- С. 129.

Сахарный диабет - еще одна патология, при которой в обязательном порядке назначаются ингибиторы антиотензинпревращающего фермента. Даже в том случае, если наблюдается у пациента нормальное давление без склонности к колебаниям, все равно надо будет пить эти таблетки, но прием ЛС будет проводиться систематически, вне зависимости от состояния больного и каких-либо других факторов.

Почечные патологии - хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, а также различные системные патологии.

В данном случае назначение возможно только после того, как пациент будет осмотрен врачом-нефрологом и пройдет ряд дополнительных медикаментозных обследований

В ряд дополнительных исследований входит УЗИ почек, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением почечного и печеночного комплекса.

Современные ингибиторы – список препаратов

Необходимо будет разделить лекарственные средства приведенной фармакологической группы на две категории - лекарства и пролекарства.

Принципиальным различием между ними является то, что в первом случае, когда препарат сам по себе уже является лекарственным соединением, он попадает в организм и тут же начинает действовать.

Иначе говоря, его клинический эффект проявляется достаточно быстро, что позволяет использовать такие таблетки в качестве средства неотложной помощи. В качестве лекарств неотложной помощи могут быть использованы и .

Каптоприл и Лизиноприл используются для (в подавляющем большинстве случаев назначается - комбинация каптоприла с гидрохлортиазидом, мочегонным средством).

Таблетки Каптоприл

Для планового приема рекомендуется использовать пролекарства - это соединения, которые сами по себе не обладают биохимической активностью в организме человека, однако при попадании внутрь преобразуются в субстраты, которые способны оказывать ярко выраженный клинический эффект.

Примеров пролекарств из группы иАПФ можно привести великое множество: , Рамиприл, Фозиноприл и многие другие. Принципиальной разницы между ними не наблюдается, если рассматривать биохимически активные молекулы с субстанциями, идентичными по массе.

Резонно можно возразить - почему же тогда в одних случаях наблюдается высокая эффективность применения ингибиторов антиотензинпревращающего фермента (иАПФ), а в других она оставляет желать лучшего?

При условии, что используются одни и те же дозировки лекарственных средств, и результаты применения устанавливались на одних и тех же людях?

Ответ на поверхности - все определяется маркой-производителем лекарственных препаратов. Далеко не все производители, которые сегодня представлены на фармакологическом рынке, имеют долженствующие сертификаты соответствия, но, тем не менее, они продолжают благополучно функционировать, снабжая пациентов недоброкачественной, но дешевой продукцией.

Лекрства из группы иАПФ действуют быстро, что позволяет в кратчайшие сроки оказать неотложную помощь, однако из срок их воздействия непродолжителен, что исключает возможность их использования при нормальном уровне АД, хотя антигипертензивные препараты пьются систематически.

Не стоит пытаться экономить на лекарственных средствах. Тем более, что сейчас уже стоимость оригинальных препаратов не намного превышает цену генерических лекарственных средств, эффективность которых вызывает большие сомнения.

Показания и противопоказания

Современные ингибиторы АПФ назначаются для лечения таких патологий, как:

1. гипертоническая болезнь;
2. сердечная недостаточность;
3. сахарный диабет;
4. почечные патологии - хронический пиелонефрит и гломерулонефрит;
5. обменные системные нарушения.

АПФ ингибиторы – препараты, которые противопоказаны к применению в следующих случаях:

1. индивидуальная непереносимость лекарственного препарата;
2. беременность на любом сроке гестации и кормление грудью ребенка.

Группы

Что относится к ингибиторам АПФ?

Есть несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе иАПФ.

Однако единственной из тех, которая имеется значение, является условное разделение их на лекарства и пролекарства (данное подразделение уже было приведено выше).

Природные ингибиторы АПФ

На самом деле, таких природных препаратов не существует. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – препараты, которые являются синтетическими, однако этот момент никоим образом не влияет на их клиническую эффективность.

Стоит отметить, что лучший ингибитор АПФ – этот тот, который был назначен врачом. Самолечением заниматься нельзя.

Видео по теме

Что такое ингибиторы АПФ? Перечень препаратов и их фармакологические характеристики в видео:

В статье рассмотрим список препаратов-ингибиторов АПФ.

Гипертония выступает распространенным заболеванием сердечной системы. Часто повышение давления может провоцировать влияние неактивного ангиотензина I. Для того чтобы предотвратить его влияние, в лечебную схему включают препараты, угнетающие действие этого гормона. Такими медикаментами выступают ингибиторы Далее представлен список ингибиторов АПФ последнего поколения.

Что это за препараты?

Ингибиторы АПФ относятся к группе синтетических и природных химических соединений, чье использование помогло достичь успехов в терапии пациентов с патологиями сосудов и сердца. Применяются АПФ уже более сорока лет. Самым первым лекарством был «Каптоприл». Далее был синтезирован «Лизиноприл» и «Эналаприл». Затем на смену им пришли ингибиторы уже нового поколения. В сфере кардиологии такие препараты используют в качестве главных средств, которые оказывают сосудосуживающее воздействие.

Польза последних ингибиторов АПФ заключается в продолжительном блокировании особого гормона, которым является ангиотензин II. Этот гормон является основным фактором, оказывающим воздействие на повышение у человека давления. Помимо этого, лекарства ангиотензин-превращающего фермента могут предупреждать распад брадикинина, способствуя понижению устойчивости эфферентных артериол, также ими осуществляется выброс оксида азота и увеличивается концентрация сосудорасширяющего простагландина.

Новое поколение

В фармакологической группе ингибиторов АПФ лекарства, которые надо принимать неоднократно (например, «Эналаприл») считают устаревшими, так как они не могут обеспечивать необходимый эффект. Правда, «Эналаприл» по-прежнему остается популярным средством, демонстрирующим отличную эффективность при терапии гипертонии. Помимо этого, отсутствуют подтвержденные данные о том, что лекарства АПФ из последнего поколения (к примеру, такие препараты, как «Периндоприл», «Фозиноприл», «Рамиприл», «Зофеноприл» и «Лизиноприл») имеют намного больше преимуществ перед своими аналогами, выпущенными сорок лет назад.

Список препаратов ингибиторов АПФ довольно обширный.

Сосудорасширяющие медикаменты АПФ

Сосудорасширяющие медикаменты АПФ в кардиологии часто используют для терапии артериальной гипертензии. Приведем сравнительную характеристику и список ингибиторов АПФ, являющихся наиболее популярными среди пациентов:

• Препарат «Эналаприл» является кардиопротектором непрямого воздействия, быстро снижающего давление и уменьшающего нагрузку на сердце. Действует на организм это средство до шести часов и выводится, как правило, почками. Редко способен вызвать снижение зрения. Стоимость составляет 200 рублей.
• «Каптоприл» является средством короткого срока воздействия. Это лекарственное средство хорошо стабилизирует давление, правда, данный препарат может потребовать многократного приема. Дозирование устанавливает врач. Обладает медикамент антиоксидантной активностью. В редких случаях может спровоцировать тахикардию. Его стоимость составляет 250 рублей.
• Лекарство «Лизиноприл» обладает долгим сроком действия. Работает абсолютно самостоятельно, ему не требуется метаболизироваться в печени. Выводят это лекарство почки. Препарат подходит всем больным, даже страдающим ожирением. Его можно применять пациентам с хроническим заболеванием почек. Это лекарственное средство может вызвать головные боли наряду с атаксией, сонливостью и тремором. Стоимость составляет 200 рублей.
• Медикамент «Лотензин» способствуют понижению давления. Это средство обладает вазодилатирующей активностью. Оно ведет к снижению брадикинина. Данное средство противопоказано кормящим и беременным женщинам. Препарат редко способен вызывать рвоту с тошнотой и диареей. Стоимость медикамента держится в пределах 100 рублей.
• Лекарство «Моноприл» замедляет процессы метаболизма брадикинина. Эффект от его применения достигается, как правило, спустя три часа. Данный лекарственный препарат не вызывает привыкания. Его с осторожностью нужно назначать пациентам с хроническими болезнями почек. Стоимость составляет 500 рублей.
• Лекарство «Рамиприл» является кардиопротектором, вырабатывающим рамиприлат. Этот медикамент снижает периферическое сосудистое сопротивление, он противопоказан при наличии артериального стеноза. Стоимость составляет 350 рублей.
• Препарат «Аккуприл» может способствовать понижению давления. Это лекарство может устранять сопротивление в легочных сосудах. Довольно редко этот препарат способен вызывать вестибулярное нарушение и потерю вкуса (побочное действие ингибиторов АПФ). Средняя цена составляет 200 рублей.
• Медикамент «Периндоприл» помогает активному метаболиту формироваться в человеческом организме. Максимальная его эффективность может достигаться уже спустя три часа после применения. Редко может спровоцировать диарею с тошнотой и сухостью во рту. Стоимость составляет 400 рублей. Список препаратов ингибиторов АПФ последнего поколения на этом не заканчивается.
• Лекарство «Трандолаприл» на фоне долгого использования понижает выраженность гипертрофии миокарда. Передозировка препаратом может вызывать резкую гипотензию наряду с ангионевротическим отеком. Стоимость составляет 100 рублей.
• Препарат «Хинаприл» воздействует на ренин-ангиотензиновые функции. Этот препарат значительно снижает нагрузку на сердце. Он очень редко способен вызвать аллергическую реакцию и стоит 360 рублей.

Что это такое - препараты-ингибиторы АПФ, знают не все.

Классификация

Существует сразу несколько ингибиторных классификаций. Эти препараты классифицируют в зависимости от способа выведения их из организма и активности действия. Современная медицина широко применяет химическую АПФ-классификацию препаратов, в которую включены следующие группы:

• сульфгидрильная группа;
• карбоксильная группа (речь идет о дикарбоксилат-содержащих препаратах);
• фосфинильная группа (фосфонат-содержащие медикаменты);
• группа природных соединений.

Сульфгидрильная группа

Ингибиторы АПФ этой группы выступают антагонистами кальция.

Приведем список наиболее известных медикаментов из сульфгидрильной группы:

• «Беназеприл»;
• «Каптоприл», наряду с «Эпситроном», «Капотеном», и «Алкадилом»;
• «Зофеноприл» и «Зокардис».

Карбоксильная группа

Данная категория медикаментов положительно влияет на жизнь пациентов с гипертонией. Такие препараты используются всего раз в день. Нельзя принимать их при ишемическом заболевании сердца, на фоне сахарного диабета и при почечной недостаточности. Приведем список наиболее известных лекарств из этой группы: «Периндоприл» наряду с «Эналаприлом», «Лизиноприлом», «Диротоном», «Лизинотоном», «Рамиприлом», «Спираприлом», «Квинаприлом» и так далее. Преимущественно, применяются такие средства для терапии недостаточности почек и при гипертонии.

Фосфонат-содержащие ингибиторы

Данные препараты обладают высокой способностью к проникновению в ткани человеческого организма, благодаря их применению давление, как правило, стабилизируется на продолжительный период. Наиболее популярными средствами из этой группы выступают «Фозиноприл» и «Фозикард».

Подобрать лучшие ингибиторы АПФ поможет врач.

Природные ингибиторы последнего поколения

Такие средства являются своеобразными координаторами, ограничивающими процесс сильного растяжения клеток. Давление на фоне их приема уменьшается благодаря снижению сосудистого периферического сопротивления. Природные ингибиторы, поступающие в организм с молочными продуктами, называют казокининами и лактокининами. В небольшом количестве они содержатся в чесноке, сыворотке и в гибискусе.

Показания к применению

Представленные выше средства последнего поколения сегодня используются даже в пластической хирургии. Правда, чаще они назначаются больным для понижения давления и пациентам, имеющим нарушения в работе сердца и сосудов для лечения артериальной гипертензии. Самостоятельно применять эти лекарства не рекомендуется, так как они имеют много противопоказаний и побочных эффектов. Основными показаниями к применению этих лекарственных средств являются следующие патологии:

• наличие у пациента диабетической нефропатии;
• при дисфункциях левого желудочка сердца;
• на фоне развития атеросклероза сонных артерий;
• на фоне перенесенного инфаркта миокарда;
• при наличии сахарного диабета;
• на фоне обструктивного заболевания бронхов;
• при наличии фибрилляция предсердий;
• на фоне метаболического синдрома.

Последнего поколения ингибиторы АПФ сегодня применяются очень часто.

Использование при гипертонии

Данные препараты эффективно блокируют ангиотензин-превращающие ферменты. Эти современные лекарства производят положительный эффект на здоровье человека и защищают почки и сердце. Помимо всего прочего ингибиторы нашли широкое применение при сахарном диабете. Эти медикаменты увеличивают клеточную чувствительность к инсулину, улучшая усвоение глюкозы. Как правило, все новые средства от гипертонии принимают раз в день. Приведем список современных ингибиторов, которые широко используются при гипертонии: «Моэксжрил» наряду с «Лозжоприлом», «Рамиприлом», «Талинололом», «Физиноприлом» и «Цилазаприлом».

Список ингибиторов АПФ последнего поколения можно продолжать.

Ингибиторы при недостаточности сердца

Часто лечение хронической недостаточности сердца предполагает применение ингибиторов. Эта категория кардиопротекторов в кровяной плазме препятствует трансформации неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II. Благодаря этому предупреждается его неблагоприятное воздействие на почки, сердце и сосудистое периферическое русло. Приведем список кардиозащитных препаратов, разрешенных при недостаточности сердца: «Эналаприл» наряду с «Каптоприлом», «Верапамилом», «Лизиноприлом» и «Трандолаприлом».

Механизм воздействия ингибиторов

Механизм работы ингибиторов заключается в уменьшении активности ангиотензин-превращающих ферментов, которые ускоряют переход неактивного ангиотензина в активный. Данные препараты сдерживают процесс распада брадикинина, считающегося мощным вазодилятатором. Такие средства уменьшают приток крови к сердцу, снижая нагрузку и защищая почки от воздействия диабета и гипертонии.

Прием современных ингибиторов

Многие пациенты с гипертонией часто интересуются, как правильно принимать ингибиторы АПФ нового поколения? Отвечая на этот вопрос, надо сказать, что применение любых препаратов этой группы в обязательном порядке должно согласовываться с врачом. Обычно ингибиторы принимают за час до еды, то есть натощак. Дозирование, частота использования и промежуток между приемами определяется специалистом. Во время терапии с помощью ингибиторов необходимо отказаться от противовоспалительных нестероидных медикаментов, продуктов, богатых калием.

Ингибиторы и противопоказания к их применению

Список относительных противопоказаний употребления ингибиторов следующий:

• наличие у пациента артериальной умеренной гипотонии;
• присутствие хронической тяжелой недостаточности почек;
• в детском возрасте;
• при наличии тяжелой анемии.

К абсолютным противопоказаниям необходимо отнести гиперчувствительность, лактацию, двусторонний стеноз почечных артерий, выраженную гипотонию, беременность и гиперкалиемию.

У людей могут наблюдаться побочные эффекты от ингибиторов АПФ в виде зуда, аллергической сыпи, слабости, гепатотоксичности, снижения либидо, стоматита, лихорадки, учащенного сердцебиения, отека ног и так далее.

Побочное действие

Длительный прием данных средств может привести к угнетению кроветворения. В результате содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов снижается. Поэтому в период лечения требуется регулярное повторение общего анализа крови.

Могут также развиться аллергические реакции и непереносимость. Проявляется это, как правило, зудом, покраснением кожи, крапивницей, фотосенсибилизацией.

Кроме того, функция пищеварительной системы может нарушиться, что приведет к извращению вкуса, тошноте и рвоте, дискомфорту в области желудка. Иногда люди мучаются диареями или запорами, печень перестает нормально работать. В некоторых случаях возникают язвочки (афты) во рту.

Тонус парасимпатической нервной системы может усиливаться под действием лекарств, а также активироваться синтез простагландинов. Возникает сухой кашель и меняется голос. Облегчить симптомы можно приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, но никак не употреблением противокашлевых средств. Если у пациентов имеется выраженное то не исключено парадоксальное повышение артериального давления. Гиперкалиемия возникает в некоторых случаях, переломы костей конечностей при падении случаются чаще.

В статье были рассмотрены ингибиторы АПФ последнего поколения.