Антисептик применяемый при медикаментозной обработке кариозной полости. Основные принципы лечения кариеса при кариозных полостях I класса по Блэку

ЭНДОДОНТИЯ.
ПРИНЦИПЫ
ОБРАБОТКИ
ПОЛОСТИ ЗУБОВ И
КАНАЛОВ КОРНЕЙ.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

Эндодонтия. Определение понятия. Краткие сведения
о пульпите и периодонтите
Клинико-анатомические особенности полости
различных групп зубов.
Этапы раскрытия полости различных групп зубов.
Инструменты для эндодонтии: разновидность,
назначение, правила использования. Стандарты ISO.
Инструментальная и медикаментозная обработка
корневых каналов (Степ-бек и краун-даун техники).
:
, импрегнация и
мумификация. Депофорез.

В понятие эндодонт входит комплекс тканей зуба: пульпа,
прилегающий к ней дентин и периодонт.
Эндодонтия – это наука об анатомии, патологи и методах лечения
полости зуба и корневых каналов.
Эндодонтические вмешательства проводятся при осложнении
кариеса.
Если в воспалительный процесс вовлечена пульпа (ткань,
которая заполняет коронку и корневые каналы зуба) – говорят о
пульпите, т.е. воспаление пульпы (коронковой и корневой). Более
тяжелым осложнением кариеса является воспаление периодонта
(тканей, которые окружают корень зуба). И тогда говорят о
периодоните.
Лечение этих заболеваний связано с вмешательством в полость зуба
и корневые каналы или как мы говорим эндодонтическое лечение
(Эндо – внутри, донтос – зуб).

16.10.2017
4
Endodontics. Principles of
treatment of cavities of teeth
and ductings of roots.

Периодонт
Полость зуба во многом повторяет коронку и поэтому в разных группах зубов
отличается друг от друга. В однокорневых зубах полость зуба непосредственно
переходит в корневой канал, который, как правило, хорошо проходим и на
поперечном сечении имеет округлую или овальную форму. В многокорневых зубах
полость зуба имеет стенки и дно. На дне полости зуба имеются входы (устья)
корневых каналов, которые в разных группах зубов располагаются по разному.
Корень зуба заканчивается верхушкой корня.

На современном этапе различают 3
понятия верхушки корня зуба:
- физиологическая верхушка образуется
в результате выработки вторичного
дентина и сужения канала. Она
располагается на расстоянии 0,5-1,0 мм
от рентгенографической
верхушки.
Эта граница между корневой
пульпой и тканями периодонта.
- анатомическая верхушка – место
перехода дентина в цемент. Оно может
располагаться не только на верхушке
корня, но и латерально.
- рентгенографическая верхушка корня.

Резцы
Особенности строения полостей (один
корень и один корневой канал).
Полость верхнего центрального резца
имеет долотообразную форму и
переходит непосредственно в
корневой канал. В области шейки
зуба канал расширен в вестибулярном
направлении. Верхушки корней
центрального и латерального резцов
верхних челюстей несколько
изогнуты и отклонены от средней
линии латерально.
Нижние центральные и
латеральные резцы.
Корневой канал этих зубов
уплощен (сплющен) в медиодистальном направлении, имеет
восьмиобразную форму.
Поверхности:М – медиальная;
Д – дистальная; В – вестибулярная;
Я – язычная; ПД – поверхность
доступа

Клыки
Полость зуба верхних и
нижних клыков повторяет
форму – коронки и
непосредственно переходит в
прямой корневой канал.
Корневой канал клыка
считается самым длинным
из всех зубов. Корневой
канал нижнего клыка сужен
в медиодистальном
направлении и изогнут
дистально в области
верхушки корня и имеет
латеральные ответвления от
магистрального канала.

Премоляры
Поверхности:М – медиальная; Д – дистальная; В – вестибулярная; Я – язычная; ПД – поверхность доступа
Полость зуба первых премоляров верхних челюстей повторяет форму
коронки зуба. Имеет дно полости зуба и на дне два углубления (устья)
корневых каналов, которые переходят в корневые каналы. Первый
премоляр имеет два корня и два корневых канала. Корневые каналы
узкие, труднопроходимые и имеют ответвления от магистрального
канала. Полость зуба первого премоляра нижней челюсти повторяет
форму коронки и непосредственно переходит в корневой канал,
который немного сужен в медио-дистальном направлении. Четвертый
зуб или первый премоляр имеет один корень (как правило) 1
корневой канал и в 27% случаев – 2 корневых канала.

Поверхности:М – медиальная; Д – дистальная; В – вестибулярная; Я – язычная; ПД –
поверхность доступа
Второй премоляр верхних челюстей – имеет один
корень, один корневой канал (и в 25% случаев – 2
корневых канала).
Поэтому эндодонтическое лечение затруднено.
Второй премоляр нижней челюсти – имеет 1 корень, 1
корневой канал и в некоторых случаях имеются
ответвления от основного канала.

Моляры

I-й моляр верхних челюстей
Полость зуба имеет 4 стенки (небную,
вестибулярную, медиальную,
дистальную) крышу полости зуба с
углублениями (рога пульпы) и дно.
На дне расположены устья корневых
каналов. Зуб имеет 3 корня и 3
корневых канала. Небный канал –
хорошо проходимый, прямой и 2 –
щечных: щечно-дистальный и щечномедиальный. В 60% случаев щечномедиальный корень имеет 2
корневых канала. Поэтому считается,
что в І-ом моляре имеется 4
корневых канала.
Поверхности:М – медиальная; Д –
дистальная; В – вестибулярная; Я –
язычная; ПД – поверхность доступа
ІІ-ой моляр верхних челюстей.
Полость зуба напоминает полость
зуба І-го моляра, 3 корня и 3 канала.
Корни и каналы обычно на 1-2 мм
короче, чем в І-ом. І-ый и ІІ-ой –
моляры верхних челюстей
расположены близко к гайморовой
пазухе, поэтому нужно очень
осторожно работать в корневых
каналах.

Моляры

І моляр нижней челюсти
Полость зуба кубическая,
повторяет коронку. Имеет 4
стенки, крышу с выступами
(рогами пульпы) и дно полости
зуба.
На дне полости устья корневых
каналов. Дно имеет
прямоугольную форму. І-ый моляр
имеет 2 корня и 3 корневых
канала: дистальный и 2
медиальных: медиально-щечный
и медиально-язычный.
Поверхности:М – медиальная; Д –
дистальная; В – вестибулярная; Я –
язычная; ПД – поверхность доступа
ІІ моляр нижней челюсти
По форме напоминает І-ый.
Имеет 2 корня по 3 корневых
канала. Могут быть
ответвления от основного
канала.

Моляры

ІІІ моляр верхних челюстей имеет различные
варианты строения, вплоть до одного корня и
одного корневого канала с различным
количеством ответвлений в корневом канале.
ІІІ моляр нижней челюсти (зуб мудрости) – много
вариантов строения. Корней в большинстве
случаев 2 – каналов 2, 3. но может быть и один
корень и 1 – канал с большим количеством
ответвлений, что представляет сложности при
эндодонтическом лечении.

Методика раскрытия полостей различных групп
зубов.
Полость зуба раскрывают во время лечения пульпита и
периодонтита. Эта манипуляция необходима для полного
удаления пульпы и распада из полости зуба и корневых
каналов. Во время лечения пульпита и периодонтита –
раскрытие полости зуба обеспечивает доступ к устьям
корневых каналов для последующей инструментальной и
медикаментозной обработки корневых каналов. Для
правильного раскрытия полости зуба надо хорошо знать
анатомию и топографию зубов. Наиболее удобно
раскрывать полость зуба через кариозную полость до
размеров, которые отвечают границам полости зуба. Если
кариозная полость расположена на контактной
поверхности, ее выводят на небную или язычную
поверхности (если это зубы фронтальной группы) и на
жевательную (если это боковые зубы).

Если зубы интактные (не поврежденные кариозным
процессом), то проводят трепанацию на тех же
поверхностях соответствующей группы зубов. Если это
фронтальные зубы трепанацию начинают в центре
проекции полости зуба на небной или язычной
поверхностях. В боковых зубах трепанацию начинают в
наиболее глубоком месте фиссур жевательной
поверхности и постепенно углубляясь, достигают
полости зуба. Это проводят с помощью турбинного
наконечника и специальным бором для турбинного
наконечника. С этой целью используют круглые и
фиссурные боры. Лучше алмазные. Раскрывают полости
до их естественных границ, так, чтобы были видны
устья корневых каналов.

Инструменты для эндодонтии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
1-я группа -
2-я группа 3-я группа -
4-я группа -
Исследовательские или диагностические инструменты
(эндодонтический зонд, экскаваторы, эндодонтическое
зеркало, эндодонтический пинцет, шприц для ирригации)
Инструменты для удаления пульпы зуба
(пульпэкстрактор, корневой рашпиль)
Инструменты для прохождения и расширения корневого
канала:
3.1 - Инструменты для расширения устьев каналов
(гетес глиден, ларго)
3.2 - Инструменты для прохождения корневого канала и
расширения корневого канала (ручные инструменты –
ример, файл, хедстрем, рашпиль;
машинные инструменты – профайл, протейпер)
Инструменты для пломбирования корневого
канала(каналонаполнитель (лентуло), плагер
вертикальный конденсер), спредер (боковой конденсер))

Исследовательские или диагностические
инструменты:
Эндодонтический зонд отмечается от обычного зонда
своей рабочей частью, он значительно длинее (до 15
мм), тоньше, что помогает локализовать устья
каналов, а также обнаруживать трещины на дне
пульповой камеры.
Экскаваторы с длинным плечом служат для удаления
из полости зуба его содержимого и дентиклей.
Эндодонтическое зеркало имеет плоскую поверхность.
Позволяющую получить четкое изображение и
позволяет обеспечить хороший обзор топографии
устьев корневых каналов.
Эндодонтический пинцет имеет длинные бранши и
используется для удержания бумажных штифтов,
штифтов из гуттаперчи и корневых инструментов

Инструменты для удаления пульпы зуба.
Пульпэкстрактор – хрупкий, тонкий
инструмент. Имеет тонкий стержень, от
которого отходят острые тонкие зубцы.
Корневой рашпиль – иногда относится к
данной группе инструментов, хотя
используется в основном для
расширения корневых каналов. По
строению напоминает пульпэкстрактор,
но имеет больше зубцов (около 50).

Инструменты для прохождения и
расширения корневых каналов (ручные и
машинные).
Ручные инструменты.
Ручные инструменты стандартизированы
ISO (Международная организация по
стандартизации) в 1975 и включают
цифровую и цветовую кодировку
инструментов от 8, 10, 15 – 150 размеров (8 –
серый, 10 – фиолетовый, 15,45, 100 желтый,
25, 55, 110 – красный, 30, 60, 120 – синий, 35,
70, 130 – зеленый, 40, 80, 140 – черный).

Инструменты для прохождения корневых каналов.
Римеры. Изготавливаются скручиванием и
вытягиванием проволоки, которая на сечении имеет
треугольную или квадратную форму с острым или
гладким спиралевидным режущим краем.
Римеры используются для расширения и придания
круглой формы каналу. Основная методика работы –
прокручивание на полоборота (90°) с извлечением и
одновременным скоблением стенок и извлечением
дентинных опилок из канала.
Универсальным инструментом для обработки канала
стал файл и, как результат, римеры стали менее
популярны.

Инструменты для расширения корневых каналов.
Файлы (напильники). Инструменты служат для
опиливания стенок канала. Инструмент вводят в
канал до упора, выводят его, скобля (опиливая) стенки
канала. Инструмент слегка прокручивают в канале не
более, чем на 90°. В процессе препарирования канал
инструмент извлекают и вновь вводят в канал,
прижимая рабочей частью к стенке канала.
Виды файлов: К-файл, Флексофайл и их
разновидности. Изготавливают методом закручивания
расточной проволочной заготовки из
высококачественной стали.
Нитифлекс- файл – изготавливается из
никельтитанового сплава повышенной гибкости.
Повышенная гибкость снижает риск осложнений.

Хендстрем файл (Н-файл), (бурав) изготавливается из
заготовок стальной проволоки нанесением
винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых
граней Н-файлы хорошо расширяют канал, кроме
этого Н-файлы предназначены для сглаживания стенок
корневого канала. Римеры и файлы согласно
стандартам ISO выпускаются 20 размеров от 08 до 140.
Кроме этого существуют Римеры и файлы которые
называются Golden medium. Инструменты
промежуточных размеров. Они имеют следующие
размеры: 012, 017, 022, 027, 032, 037.
Рашпиль- рабочая часть имеет 50 зубцов,
расположенных под прямым углом к оси инструмента.
Вершина инструмента зубцов не имеет. Выпускаются
наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 25 мм.

Профайлы и протейперы – это
машинные инструменты. Они облегчают
работу в канале, безопасны при
препарировании. Протейперы –
никельтитановые вращающиеся файлы
для препарирования труднопроходимых
кальцифицированных и узких каналов.
Изготавливают их из сверхгибкого,
износоустойчивого никельтитанового
сплава, что позволяет работать в канале,
который изогнут под углом в 90°.
Размеры 15, 20, 25, 30, 35.

Классификация современного
зндодонтического инструментария
A. По назначению
1. Исследовательские или диагностические
инструменты:
корневая игла, гладкая с круглым сечением –
игла Миллера;
- глубиномер; верифер; К-файлы со стопом.
2. Инструменты для удаления мягких тканей
туба:
- пульпоэстрактор;
- профайлы;
- К-римеры,
3. Для прохождения и расширения корневого
канала:
3.1. Для расширения устья канала:
- бор типа Gates Glidden;
- ример типа Peeso (Largo);
- ример Beutelrock тип 1 (В1);
- ример Beutelrock тип 2 (В2);
- профайлы; фарсайд; дипстар; К-римеры.

3.2. Для прохождения корневых каналов:
- К-ример;
- К-флексоример;
- К-флексоример Golden mesium;
- К-файл нитифлекс;
- Хедстрем файл;
- Файл Endosonoree;
- Профайлы.
4. Для пломбирования корневых каналов:
- Каналонаполнитель;
- К-ример;
- Спредер, плагер;
- Конденсор, Гутта-конденсор;
- Переносчик тепла Hear-carrier.

Цветовая маркировка эндодонтического инструментария по ISO

Новости Дентсплай, март 2006

Эндодонтические наконечники

1. Вращательные:
А) звуковые (вибрационные движения на частоте 1500-6500Гц),
которые находятся в пределах слышимости человеческого уха.
Б) ультразвуковые (вибрационные движения с частотой 20000-45000
Гц) она находится за пределами слышимости уха.
2. Механические эндодонтические наконечники:
A) ротационные (вращение инструмента по часовой стрелке
со скоростью 100-300 об/мин);
Б) возвратно-поступательные (движение инструмента вверх-вниз);
B) вращательные с возвратно-поступательным движением в
пределах 90°.

Механическая (инструментальная) обработка ставит целью
удалить содержимое полости зуба, в том числе и корневых
каналов, снять (убрать) слои наиболее инфицированного дентина
и расширить канал, создав условия для его пломбирования.
Механическая обработка включает
следующие этапы:
Раскрытие полости зуба и создание
хорошего доступа к устью канала.
Раскрытие устьев каналов.
Прохождение корневых каналов и
определение их длины.
Расширение корневых каналов.
Очень важным моментом во время
эндодонтического вмешательства является
раскрытие полости зуба. Правильное
раскрытие полости зуба обеспечивает
хороший доступ к устьям корневых
каналов, обеспечивает снятие (удаление)
нависающих краев над ними.

Следующий этап механической (инструментальной) обработки –
обнаружение и расширение устьев корневых каналов. Этот этап
важен для создания удобства в работе при прохождении и
пломбировании корневых каналов. Расширение усть6ев каналов
можно производить шаровидным бором или специальным
инструментом – Gates Gliden, или Largo. Кроме этого с помощью
Largo можно пройти верхнюю треть канала (обычно это небный
канал в верхних зубах и дистальный – в нижних зубах). Расширение
устьев каналов проводят на малой скорости вращения бора в
наконечнике (не более 800 об\мин).

Следующий этап – прохождение корневого канала. Этот этап
проводят дрильбором (римером). С помощью которого достигают
верхушки корня.
При прохождении корневого канала определяется его рабочая длина.
С этой целью можно использовать тонкий дрильбор (ример) с учетом
диаметра канала, на котором устанавливается резиновый
ограничитель (стопер), соответствующий расчетной длине зуба

Рабочая длина - это расстояние от опорного, наружного края
зуба до физиологического отверстия. Определяется с помощью т
таблиц и инструментов, рентгенологического снимка или
апекслокатора.
Инструмент вводят в корневой канал до ощущения легкого укола.
определяют с помощью рентгенографии, кроме того, используют
специальный аппарат – апекслокатор.

Рентгенологический: при соблюдении принципа
параллельности тубуса, инструмента и пленки получается
идентичной длина инструмента и рабочая длина.
Рентгенограмма с файлами, припасованными в каналах для
определения рабочей длины

Расширение корневого канала.
Расширение корневого канала начинают
файлом (напильником) того же номера,
что и дрильбора (римера), которым было
завершено прохождение.
При расширении корневого канала
следует соблюдать ряд требований:
Строгая последовательность применения
инструментов для обработки каналов от
меньшего к большему.
Вращение производить по ходу часовой
стрелки, не оказывая сильного давления.
Необходимо систематически извлекать из
канала инструмент для контроля его
состояния, а также удаления при этом
дентинных опилок.

Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять
раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное
расширение канала. С этой целью используют
специальные средства, содержащие ЭДТА. Это может
быть в растворе, но чаще в геле. Ларгал ультра,
Канал плюс, Верификс, Тублисид и др.
Необходимо систематически вымывать из канала
дентинные опилки раствором ЭДТА, чередуя с натрия
гипохлоритом с использованием эндодонтического
шприца.
Кроме этого, следует помнить, что в процессе
расширения канала, постоянно производится возврат
к инструменту меньшего размера, чтобы
предотвратить блокировку верхушечного отверстия
дентинными опилками.

Химическое расширение

ЭДТА - этилен-диамин-тетрауксусной кислоты. Жидкость или гель
на основе ЭДТА, путем многократного введения в корневой
канал или под герметическую повязку вызывает
деминерализацию дентина.
Гипохлорит натрия (NaOCl 5,25 – 0,5%) –
используют в качестве ирригационного
средства для корневых каналов.
Является сильным окислителем.
Бактерицидное действие обусловлено
образованием хлорноватой кислоты и
выделением газообразного хлора.

Современные способы
расширения канала.
От меньшего размера к большому
(Step Back)
Обработка канала согласно этой
техники проводится в три этапа:
Первый этап: расширение апикальной
части корневого канала
проводится параллельно с
удалением содержимого канала.
Второй этап состоит в расширении
средней части корневого канала.
Третий этап – завершающий в
препаровке корневого канала.
Окончательная цель, которая
преследуется при очистке и расширении
канала – это создание конической
формы корневого канала, вплоть до
верхушечного сужения.

Техника «Степ-даун» или «Краун-даун»


Техника «Степ-даун» или «Краун-даун»
(«шаг вниз или от коронки вниз» от
большего размера к меньшему).
Преимущество метода – создание
лучшего доступа и контроля за
верхушкой корня, уменьшение
опасности расширения апикального
отверстия, создание достаточного пути
для ирригации. Метод эффективен в
трудно проходимых каналах.

Коронково-апикальная методика обработки
корневого канала: 1 - введение файла 035
максимально глубоко в канал; 2 -
расширение устья корневого канала; 3-5
- обработка файлами меньших размеров на
максимальную глубину; 6 - файл
наименьшего размера на полную рабочую
длину канала; 7 - отпрепарированный
корневой канал
В корневой канал до точки первого
сопротивления

Методика проведения коронково-апикальной обработки
канала.
Устье канала заполняют раствором натрия гипохлорита,
после чего проводят «пре – Gates-препаровку»: файл 35
вводят в канал до упора и его длину фиксируют. Если
файл этого размера ввести невозможно, вводят меньший.
Осуществляют обработку файлом до его свободного
движения в канале на фиксированную длину. Затем на
эту же длину проводят обработку борами типа Gatesglidden № 1 и № 2. После этого в канал до упора вводят
файл № 30, его длину фиксируют и участок канала
разрабатывают. Затем производят обработку на длину файла
№ 25 и далее меньшими размерами до достижения рабочей
длины канала. При достижении предполагаемой рабочей
длины проводят ее точное определение. После этого
верхушечную часть постепенно расширяют до файла № 25.
Стенки выравнивают Н-файлами 30-35.

При препарировании корневого канала обязательно применяют
вязкие или жидкие промывающие растворы. Эта процедура
является важной частью обработки канала, так как она направлена
на денатурирование и удаление остатков тканей или бактерий.
Препараты, применяемые для медикаментозной обработки
корневых каналов, должны соответствовать определенным
требованиям:
оказывать бактерицидное действие на ассоциации
микроорганизмов;
не раздражать околоверхушечные ткани;
не оказывать сенсибилизирующего действия на организм;
оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные
канальцы;
быть химически стойкими и сохранять активность при
продолжительном хранении.
Препараты используют для дезинфекции участков, которые не
могут быть обработаны эндодонтическими инструментами

Медикаментозная обработка корневого канала

Предусматривает антисептическое действие на макро-,
микроканалы и ответвления.
■ Антисептическое, противовоспалительное действие на периодонт.
Проводится при помощи:
- ватных турунд на игле;
- бумажных пинов;
- промывание корневых каналов при помощи шприца с
корневой иглой (тонкая, с тупым концом и отверстиями по всей
длине иглы).
Применяют:
- гипохлорит натрия, Н2О2, препараты йода, фурацилин, KI,
дексаметазон, протеолитические ферменты и т.д.,
■

Медикаментозная обработка (промывание) корневых каналов

Основные манипуляции в корневых каналах

Основные манипуляции,которые проводятся в корневых
каналах это:
ампутация пульпы после ее девитализации
мышьяковистой пастой и после проведения
обезболивания при витальном методе лечения пульпита;
экстирпация пульпы после ее девитализации
мышьяковистой пастой и после проведения безболивания
при витальном методе лечения пульпита;
импрегнация и мумификация;
введение лекарственного вещества в корневой канал на
турунде под герметическую повязку;
электрофорез и депофорез лекарственных средств в
корневой канал.

Этапы наложения мышьяковистой пасты (I посещение)

Основные манипуляции в корневых каналах
Этапы наложения мышьяковистой пасты
(I посещение)
1. Частичное препарирование (создание
доступа к пульпе зуба)
- бором или экскаватором удаляем
нависающие края кариозной
полости, таким образом расширяем
вход в кариозную полость;
- экскаватором удаляем
размягченный дентин, истончаем дно
кариозной полости;
2. Вскрытие полости зуба
- шаровидным бором №1 на
маленьких оборотах в проекции рога
пульпы;
- вскрытие может произойти уже
после обследования кариозной
полости зондом (эту манипуляцию,
как правило, производят под
местным обезболиванием).
После вскрытия может произойти
кровотечение.
- остановка кровотечения 3% H2O2;
- высушивание ватным шариком.

3. Наложение девитализирующей пасты
- изолировать зуб от ротовой
жидкости;
- зондом берем небольшую порцию
пасты (доза – размер бора №1) и
вносим на перфорационное
отверстие без давления, не
проталкивая;
- пасту закрываем маленьким
ватным шариком;
- кариозную полость также
закрываем ватным шариком.
4. Герметическая повязка
- кариозную полость закрываем
водным дентином, 1-корневой зуб –
24 часа, 2-3-корневой зуб – 48 часов.
Во 2 посещение герметическая повязка
удаляется полностью.

II посещение

1. Удаляем герметическую повязку экскаватором или бором.
2. Цель - создать доступ к полости зуба и кариозной полости
для эндодонтического лечения.
- если локализация кариозной полости (например (II, V, III)
не позволяет вам произвести эндодонтические манипуляции
- коронку зуба необходимо трепанировать.
Трепанация - это удаление твердых тканей зуба в проекции
наилучшего доступа к полости зуба и корневых каналов для
эндодонтического инструментария.
Для каждого зуба есть свое трепанационное место: для резцов
и клыков оно находится на оральной поверхности, для
премоляров и моляров - на жевательной.
Трепанацию производим алмазными борами на турбинной
установке.

3. Вскрытие, раскрытие полости зуба производят
шаровидным и фиссурными борами, крыша полости
зуба удаляется полностью, кариозная полость или
трепанационное отверстие должно плавно переходить
в полость зуба, открывая доступ к устьям всех
корневых каналов.
Методика: фиссурный бор вводят в перфорационное
отверстие и снимают свод, продвигая вдоль стенок
кариозной полости, на малых оборотах, не отрывая
руки.
4. Ампутация - это удаление коронковой части пульпы
экскаватором. Ампутация может произойти во время
выполнения 3 этапа.

Основные манипуляции в корневых каналах
Ампутация, экстирпация пульпы
Ампутация – удаление
коронковой пульпы.
Проводится острым
экскаватором или
шаровидным бором.

Основные манипуляции в корневых каналах
Ампутация, экстирпация пульпы
Экстирпация - удаление корневой
пульпы пульпэкстрактором или
рашпилем.
Методика экстирпации:
инструмент вводят до упора в
корневой канал проворачивают 1,5
- 2 оборота и выводят из кариозной
полости. Манипуляцию повторяют.
Эвакуация - поэтапное удаление
распавшейся пульпы.
Методика: инструмент вводят под
ванночкой антисептика на 1/3, 2/3 и
т.д. в корневой канал и поэтапно
удаляют распад, во избежание
проталкивания его в периодонт
через верхушечное отверстие.

Основные манипуляции в корневых каналах
Импрегнация и мумификация
Импрегнация - это пропитывание макроканала, микроканала и его
ответвлений азотнокислым серебром или резорцин-формалиновой
смесью. Эти средства обладают еще и мощным
антисептическим действием.
Мумификация – это обезвоживание погибшей в результате действия
мышьяковистой пасты пульпы. Для этого используют резорцинформалиновую смесь методом импрегнации. В результате чего
пульпа превращается в асептичный тяж.
Недостатки импрегнирующих средств:
Нитрат серебра окрашивает зуб в черный цвет
Резорцин-формалиновая смесь окрашивает в розово-бурый
цвет

Основные манипуляции в корневых каналах
Депофорез
Ионы гидроксикупрата и гидроксильные ионы ОН из гидроксида меди-кальция проникают не только в верхушечную
часть канала, но и в дельтовидные ответвления. Там
происходит распад иона гидроксикупрата и превращение его в
плохо растворимый гидроксид меди Сu(ОН)2.

Обезболивание. Одним из основных условий, способствующих правильному выполнению требований, предъявляемых к каждому этапу лечения, является безболезненность манипуляций. Поэтому наряду с соблюдением комплекса методических приемов, уменьшающих воздействие механических, температурных и химических раздражителей, следует применять один из способов обезболивания. Стоматологическая практика располагает достаточно большим выбором лекарственных средств и методов предупрежде­ния и устранения боли: премедикация, электрообезболивание, использование аппликационных средств, местная анестезия, общее обезболивание и др.

Раскрытие кариозной полости. Размеры очага поражения дентина на жевательной поверхности моляров и премоляров, как правило, больше участка поражения эмали, в связи с чем образуются нависающие края эмали.

Этап раскрытия кариозной полости предусматривает удаление таких нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры ден­тина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Это позволяет в дальнейшем применять боры большего размера, обладающие лучшими режущими свойствами, хорошо обозревать саму полость и свободнее манипулировать в ней инструментами.

На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими (фиссурными) или шаровидными борами небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости или даже несколько меньшими.

Расширение кариозной полости. При расширении кариозной полости выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы. Расширяют полость фиссурными борами среднего и большого размера.

Этапы препарирования кариозной полости:

Некрэктомия. На этом этапе окончательно удаляют из кариозной полости пораженные эмаль и дентин. Объем некрэктомии определяется клинической картиной кариеса, локализацией кариозной полости, ее глубиной. Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор). На дне допустимо оставлять лишь плотный пигментированный слой дентина. При остром течении кариозного процесса у детей, если есть опасность вскрытия полости зуба и травмирования пульпы, в отдельных случаях допустимо сохранение небольшого слоя размягченного дентина.

При проведении некрэктомии следует иметь в виду, что в области дентиноэмалевого соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.

Некрэктомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров. Применение обратноконусного или фиссурного бора во время обработки дна полости при глубоком кариесе исключается, так как при этом возможны вскрытие И инфицирование пульпы зуба.

Формирование кариозной полости. Цель данного этапа - создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы.

При поверхностном и среднем кариесе наиболее рациональной является полость с отвесными стенками, прямыми углами, плоским дном. Форма полости может быть треугольной, прямоугольной, крестообразной и пр., т. е. соответствовать анатомической форме фиссур. Во время формирования дна полости при глубоком кариесе следует учитывать топографические особенности полости зуба. Ввиду близкого расположения рогов пульпы к углам полости дно формируют в виде небольшого углубления в безопасной зоне.

Для лучшей фиксации пломбы в лучше сохранившихся стенках полости следует создавать опорные пункты в виде канавок, углублений, насечек или формируют полость с постепенным сужением в сторону входного отверстия. При формировании полости пользуются обратноконусными, шаровидными, колесовидными борами.

Сглаживание (финирование) краев эмали. Длительность сохранения постоянной пломбы во многом определяется правильным выполнением этапа сглаживания краев эмали.

Сглаживание краев эмали производят карборундовыми камнями. При этом предусматривается образование по краю полости скоса (фальца) под углом45 градусов. Полученный фальц подобно шляпке гвоздя предохраняет пломбу от осевого смещения под действием жевательного давления. Край эмали после сглаживания должен быть ровным и не иметь зазубрин.

Следует подчеркнуть, что при пломбировании амальгамой фальц формируют на всю глубину эмали, металлической вкладкой - в поверхностном слое эмали, а при использовании полимер­ных материалов фальц не нужен, края эмали лишь сглаживают. Сглаживание краев эмали под углом необходимо для материалов, не обладающих адгезией.

Финирование краев эмали:

Промывание сформированной полости:

Промывание полости. Кариозную полость после препарирования и формирования освобождают от дентинных опилок струей воздуха, воды или промывают при помощи ватных шариков, смоченных в растворе слабого антисептика. Применяемые при этом вещества не должны оказывать раздражающего действия на пульпу.

Медикаментозная обработка полости. На всех этапах препарирования кариозной полости инструментальная обработка должна сочетаться с медикаментозной для обезвреживания инфицированного дентина. С этой целью применяют слабые растворы дезинфицирующих препаратов (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина и др.).

Использование сильнодействующих и раздражающих веществ недопустимо.

Наложение лечебной пасты. При лечении глубокого кариеса в сформированной полости необходимо создать депо лекарственных препаратов для уменьшения патогенности бактерий инфицированного дентина, ликвидации реактивных проявлений со стороны пульпы, кальцификации дна полости и стимуляции отложения заместительного дентина. Пасты готовят на водной или масляной основе, вносят в полость при помощи небольшой гладилки и тщательно уплотняют на дне.

Медикаментозная обработка полости:

Наложение лечебной пасты:

Наложение изолирующих подкладок. С целью предотвращения инактивации лекарственных препаратов, служащих в качестве лечебной подкладки, пасту с лекарственным веществом покрывают слоем искусственного дентина, который выполняет функцию изолирующей подкладки. Поверх подкладки из дентина помещают фосфат-цемент. Подкладочный материал вносят в полость при помощи гладилок и штопферов, распределяют его по дну и стенкам указан­ными инструментами или экскаватором.

Наложение постоянной пломбы. Приготовленный пломбировочный материал вносят в обработанную полость при помощи штопфера или гладилки, тщательно притирают ко дну и стенкам полости, обращая особое внимание на полное закрытие подкладки из фосфат-цемента. Для восстановления функциональной способности зуба его следует ввести в контакт с антагонистом. С этой целью до момента полного отвердения пломбы больному предлагают осторожно и не­сильно сомкнуть зубы (в ортогнатическом или привычном для него прикусе) и сделать боковые жевательные движения. Избыточно наложенный пломбировочный материал удаляют гладилкой, ватным тампоном (пломба из амальгамы) или карборундовым камнем (пломбы из цементов и пластмасс).

Перед пломбированием следует провести антисептическую обработку кариозной полости. При этом необходимо помнить, что дентинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина тонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодной струи воздуха нежелательны (во избежание раздражения пульпы). С целью антисептической обработки предпочтительно применять антисептики, которые имеют широкий спектр антимикробного действия, но не оказывают цитотоксического действия - 3% перекись водорода, 0,2% раствор хлоргексидина. фурацилин, ектерицид, микроцид и пр. Исключается применение спирта

4) Пломбирование кариозной полости – Выбор пломбировочного материала при лечении среднего кариеса зависит от локализации кариозной полости и стадии развития зуба.

В молочных зубах и постоянных зубах с несформированными корнями применяются СИЦ (восстановительные или реставрационные) – Ketac Molar (3M ESPE), Ketac Molar Easymix (3M ESPE), Fudji 9 GP (GC), Chem Flex (Dent Splay, Jonofil molar AC (VOCO), Kavitan (Spofa Dental), Цемион АРХ (ВладМива). С этой же целью применяют СИЦ с добавлением серебра – Argion, Argion Molar (VOCO), Chelon Silver (3M ESPE), Miracle Mix (GC), Ketac Silver (3M ESPE).

Некоторые авторы рекомендуют,также, применение компомеров – Dyract AP (DentSplay), Elan (Kerr), Compoglass (Vivadent) и др., однако, при этом отсутствуют данные длительного наблюдения о токсичности воздействия компомера на пульпу зуба у детей. Для пломбирования кариозной полости I-2 класса можно применить серебряную амальгаму с изолирующей прокладкой из фосфат-цемента.При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах используются стеклоиономерные цементы, компомеры.

В постоянных зубах со сформированными корнями и зрелой эмалью применяют СИЦ, компомеры, композитные материалы (обязательно с прокладкой при композитной пломбе химического отверждения), амальгамму, галлодент-М с изолирующей прокладкой из цинкфосфатного цемента.

В постоянных зубах с незрелой эмалью не используют технику тотального протравливания и традиционные адгезивные системы. Применяют самопротравливающие адгезивные системы

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов

1) Обезболивание твердых тканей (местная анестезия, как при среднем кариесе).

2) Препарирование кариозной полости (боры разных размеров и формы). Допускается сохранение плотного пигментированного дентина на дне кариозной полости при медленном течении кариеса.

3) Медикаментозная обработка (как при среднем кариеса)

4) Пломбирование – обязательно использование лечебных прокладок при отсроченном методе лечения:

а) на основе гидроокиси кальция (Дайкал, Лайф, Кальципульп).

б) препараты на основе комплексных соединений: ProRut, MTA,Триоксидент.

При отсроченном пломбировании лечебную пасту накладывают на дно и стенки (до эмали) кариозной полости и ставят временную пломбу – СИЦ. Через 3 месяца удаляют пломбу и лечебную прокладку, проводят постоянное пломбирование.

Диспансерное наблюдение через 3, 6, 12 месяцев. Критерии эффективности лечения – отсутствие жалоб, сохранение пломбы, стабилизация кариозного процесса.

При лечении множественного кариеса:

1. Ребенка направляют к педиатру для выявления и лечения хронических соматических заболеваний.

3. Обучают ребенка индивидуальной гигиене полости рта, контролируют качество чистки зубов (определяют индекс гигиены).

4. Педиатр назначает внутрь БАД с минеральным комплексом, препараты

фтора (натрия фторид), препараты кальция (глицерофосфат

кальция,«Кальцинова»).

Составляют план профилактики:

Диспансерное наблюдение у стоматолога 3-4 раза в год

Наблюдение у педиатра и узких специалистов (ЛОР, гастроэнтеролог, эндокринолог и др.)

Полноценная диета

Назначение препаратов фтора, кальция

Контроль за гигиеной полости рта.

Герметизация фиссур вторых молочных моляров

моляров и премоляров

постоянных зубов (СИЦ). Профилактическая обработка препаратами

кальция и фтора прорезавшихся молочных и постоянных зубов (Белагель

Са\Р, GC Tooth Mousse, фтористые лаки и гели).

Как известно, наиболее распространёнными материалами для пломбирования зубов являются композиты светового отверждения. Учитывая этот факт, рассмотрим технологию постановки фотокомпозитной пломбы.

Методика пломбирования зуба напрямую зависит от объёма и глубины кариозного процесса. По глубине кариозной полости кариес классифицируется как: поверхностный, средний и глубокий. При поверхностном кариесе, кариозный дефект располагается в пределах эмали. При среднем – поражена эмаль и затронут дентин. При глубоком кариесе – поражена эмаль и кариесом разрушен значительный слой дентина.

Поверхностный кариес

Средний кариес

Глубокий кариес

После того, как кариозная полость подготовлена к пломбированию, зуб необходимо изолировать от слюны. Несоблюдение этого требования может привести к смачиванию подготовленной полости слюной и как следствие вызвать нарушение герметичности прилегания пломбы к зубу. Это приводит к возникновению кариеса на границе пломбы и зуба, а также может стать причиной «выпадения» .

Для изоляции зубов от слюны используют ватные валики, или более надёжный способ – изоляция при помощи коффердама. Коффердам (или раббердам) - это тонкий лист латексной резины. Специальным приемом лист коффердама надевается на зуб, создавая сухое рабочее поле. Слюну из полости рта удаляют слюноотсосом.

Рис 1: Лист коффердама.

Рис 2: Кламмеры - металлические зажимы для фиксации коффердама на зубе.

Рис 3: Зуб, изолированный при помощи коффердама.

Затем проводится кислотное травление подготовленной полости при помощи 37% ортофосфорной кислоты. Делается это для того, чтобы удалить так называемый «смазанный слой» и увеличить площадь контакта поверхности полости зуба и пломбы. При травлении кислота растворяет неорганические компоненты тканей зуба, создавая шероховатую поверхность. Через 20 – 60 секунд кислота смывается водой и зуб подсушивается воздухом.

Следующим этапом в полость вносится так называемый «бонд» - функция его заключается в создании «клейкого» слоя для надёжного «прилипания» пломбы к тканям зуба.

Нанесение бонда на стенки подготовленной полости

После «бондинга» стенки полости покрываются специальным особым текучим композитом. Благодаря своей текучести, он проникает во все микрополости, создавая тонкий и гладкий «адаптивный» слой. Этот слой способствует снятию механического напряжения со стенок полости зуба. 
Затем внесённый в полость текучий композит отверждается светом специальной стоматологической лампы.

Стоматологическая полимеризационная лампа

Световое отверждение пломбы

Непосредственно пломбировочный материал вносится в полость порциями и равномерно распределяется в ней. После чего отверждается светом лампы. Так, слой за слоем заполняется вся полость. Очень важно, чтобы толщина каждого слоя не превышала 2-х мм. Это требование связано с полимеризационной усадкой фотокомпозита (уменьшение объёма при отверждении) и невозможности полимеризовать светом лампы «толстый» слой композита. При несоблюдении этого правила возможно образование микрозазора между пломбой и тканями зуба, что приводит к возникновению рецидивного кариеса. Также эта ошибка может стать причиной возникновения болей после постановки пломбы.

Итак, «поставлена». Теперь следует её обработать, т.е. придать восстановленному зубу правильную анатомическую форму и отполировать пломбу. 
Предварительная обработка пломбы осуществляется при помощи алмазных или твёрдосплавных боров. Удаляются излишки пломбировочного материала, сглаживаются острые края, пломбе придаётся рельефность, характерная для данного зуба. Для контроля полноценного контакта между восстановленным зубом и антагонистом (аналогичным зубом противоположной челюсти) используют копировальную бумагу. При смыкании зубов, от бумаги остаётся отпечаток на пломбе в том месте, где контакт чрезмерный. Эту точку пришлифовывают. Эту операцию повторяют до достижения оптимального контакта антагонистов.
Для окончательной обработки пломбы применяют полировочные резинки, абразивные диски и полоски. После чего пломба полируется специальной полировочной пастой и покрывается защитным лаком.

Клинический пример гелиокомпозитом

A: Исходная ситуация (амальгамовые пломбы, требующие замены).

B: Удалены пломбы, полученные полости протравлены и покрыты бондом.

C, D, E: Этапы реставрации второго верхнего премоляра.

Вид законченной реставрации зубов

Особенности лечения среднего и глубокого кариеса

При среднем и, особенно, глубоком кариесе, слой тканей зуба, отделяющий дно кариозной полости от пульповой камеры (внутренняя часть зуба, где расположен «нерв») может быть очень тонким. В результате, после постановки пломбы может возникнуть осложнение – (воспаление нерва зуба). Пульпит, в данном случае, может быть спровоцирован химическим раздражением пульпы стоматологическими препаратами, используемыми для обработки кариозной полости.

Также, значительная площадь обнажённого (внутренняя ткань зуба, содержащая нервные окончания) может стать причиной болей после пломбирования зуба. Для того чтобы предотвратить эти нежелательные последствия, перед постановкой пломбы внутренняя поверхность подготовленной полости покрывается тонким слоем стеклоиономерного цемента. Слой цемента способствует регенерации тканей зуба и изолирует чувствительный дентин от раздражающего действия протравочной кислоты.

При глубоком кариесе на дно полости наносится специальная лечебная прокладка. В её состав входит гидроокись кальция, что способствует восстановлению дентина со стороны пульповой камеры. Затем поверх лечебной прокладки накладывается слой стеклоиономерного цемента, после чего ставится пломба.

«Хорошая» пломба получится при соблюдении вышеперечисленных принципов лечения кариеса. В иных случаях, пломба, скорее всего, будет недостаточно «хороша».

Медикаментозная обработка является важным этапом подготовки полости к пломбированию.

Основные цели медикаментозной обработки кариозных полостей:

— очищение полости от дентинных опилок, ротовой жидкости и других загрязнений;

— бактерицидное воздействие на микрофлору, находящуюся в полости и пристеночном дентине;

— высушивание полости.

Длительное время для медикаментозной обработки кариозных полостей использовались растворы сильнодействующих антисептиков, например, фенола.

В нашей стране в «докомпозитную эпоху» для медикаментозной обработки кариозных полостей перед пломбированием использовали 3% раствор перекиси водорода, 96° спирт, а высушивали полость медицинским эфиром. Глубокие полости, чтобы избежать раздражения пульпы, промывали теплыми растворами слабых антисептиков: 1% перекисью водорода, 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором фурацилина. Высушивать глубокие полости рекомендовалось теплым воздухом.

С появлением композитов подходы к медикаментозной обработке полостей существенно изменились. Спирт и эфир для обработки полостей применять не рекомендуется из-за токсичности и низкой высушивающей способности (Петрикас А.Ж., 1997). Кроме того, высказываются опасения, что спирт и эфир могут снизить адгезию композитного материала, а спирт разрушает полимерную матрицу композитов (Борисенко А.В, Неспрядько В.П., 2001). В настоящее время при пломбировании композитами с целью медикаментозной обработки рекомендуют применять орошение полости теплыми антисептиками низких концентраций из шприца. Для этих целей используют 3-5% раствор гипохлорита натрия, 0,06-0,1% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода, 0,02% раствор фурацилина и. т.д. Высушивание полости производится струей воздуха из «пистолета» или стерильным ватным шариком.

Следует признать, что обработка таким способом, во- первых, недостаточно эффективна, а во-вторых, сложна технологически, тем более что некоторые из перечисленных препаратов обладают весьма неприятным вкусом и запахом (например, гипохлорит натрия) и требуют немедленного удаления их полости рта (необходимо использование коффердама и «пылесоса»). Кроме того, в настоящее время высказываются опасения по поводу применения для медикаментозной обработки полости средств, выделяющих атомарный кислород или хлор (перекись водорода, гипохлорит натрия). Считается, что эти газы могут проникнуть в пристеночный дентин и ингибировать процесс полимеризации адгезивной системы композита, нарушая свойства «гибридного слоя».

Некоторые специалисты, кроме перечисленных препаратов, рекомендуют использовать средства, растворяющие смазанный слой, например, лимонную кислоту, ЭДТА и т.д. Мы считаем специальное проведение этого этапа нецелесообразным. Это связано с тем, что различные материалы имеют разные механизмы соединения с тканями зуба, и в ряде случаев удаление «смазанного слоя» принесет не пользу, а вред. Если же пломбировочный материал образует связь с дентином зуба за счет удаления или трансформации «смазанного слоя», то в комплект этого материала входят специальные препараты для этих целей и их применение предусмотрено инструкцией.

Многие стоматологи ограничиваются промыванием полости водой из «пистолета» и подсушиванием ее воздухом. После этого они начинают процесс пломбирования, рассчитывая на то, что протравливание стенок полости фосфорной или малеиновой кислотой окажет бактерицидное действие. Кроме того, имеются данные, что в дентине, загерметизированном адгезивной системой и (или) пломбировочным материалом, активная жизнедеятельность микрофлоры прекращается. Такой подход допустим, однако он не исключает опасности развития воспалительных осложнений со стороны пульпы, связанных с инвазией в нее микроорганизмов из прилегающего к полости инфицированного дентина.

Мы считаем целесообразным следующую методику антисептической обработки полости перед пломбированием:

1. Обильное промывание полости водой, водно-воздушным спреем и высушивание из «пистолета» стоматологической установки. Желательно, чтобы в «пистолет» подавалась не водопроводная вода, а имелась автономная подача дистиллированной воды из специальной емкости.

2. Медикаментозная обработка кариозной полости 2% водным раствором хлоргексидина. Для этих целей можно применять раствор, купленный в аптеке, однако, наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей препарат «Consepsis» (Ultradent) (рис. 184). Он представляет собой 2% раствор хлоргексидина биглюконота, содержащий мягкие вкусовые добавки и имеющий рН 6,0. Другой вариант этого препарата - «Consepsis V» — имеет более густую консистенцию. Выпускаются эти препараты в шприцах в комплекте с одноразовыми кисточками-канюлями «Black Mini Brush» или «Dento- Infusor» (см. рис. 185).

«Consepsis» наносится на стенки и дно полости кисточкой-канюлей на 30-60 секунд. Также им можно обработать окружающие ткани зуба и прилегающую десну. По мере необходимости препарат постепенно выдавливается из шприца.

3. Препарат аккуратно раздувается и подсушивается воздухом. Смывать его не рекомендуется.

4. После этого производится протравливание эмали и дентина, нанесение адгезивной системы и пломбирование полости в соответствии с инструкцией к пломбировочному материалу.

Эффективное применение адгезивной системы и квалифицированное, технологически правильное пломбирование обеспечивают длительную герметизацию поверхности дентина и непроницаемость на границе пломба / ткани зуба. Это препятствует реинфицированию дентина, развитию рецидива кариеса и осложнений со стороны пульпы зуба.

При пломбировании композитами также допускается сначала протравить полость, затем продезинфицировать ее препаратом «Consepsis», а после этого нанести адгезив. В этом случае препарат вносится в уже протравленную полость, аккуратно раздувается воздухом и не смывается. Исследования не обнаружили отличий в силе адгезии при использовании Consepsis до и после протравливания. Не зависит эта сила и от того, был ли препарат смыт с последующим просушиванием полости, или же его высушили, не смывая водой (данные компании «Ultradent»).

Еще одним способом обеззараживания дентина в области дна кариозной полости является наложение лечебной прокладки на основе взвеси гидроксида кальция на дно полости на несколько суток под повязку. Конечно, следует признать, что данный метод достаточно длительный и трудоемкий, однако применение его вполне оправдано в некоторых сложных клинических ситуациях.

Усилить бактерицидное воздействие на пристеночный дентин перед пломбированием композитами можно путем использования гелей для протравливания, содержащих бактерицидные компоненты. Примером такого препарата может служить гель на основе 35% ортофосфорной кислоты «Ultra-Etch АВ», Ultradent, содержащий антибактериальный препарат ацетилпиридина хлорид.

Как свидетельствуют данные литературы, медикаментозная обработка полости перед пломбированием композитными материалами позволяет уменьшить количество патогенных бактерий в пристеночном дентине, снизить риск возникновения «постоперативной» чувствительности и воспалительных осложнений со стороны пульпы зуба.