Социальные и правовые аспекты психиатрии. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи

Организация психиатрической помощи в России

Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. В 1923 г. специальным постановлением советского правительства впервые в мировой психиатрии были учреждены территориальные психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи. Позже внебольничная система психиатрической помощи в разных формах получила развитие и в других странах мира.

Успехи психиатрии, связанные с введением психотропных средств в практику лечения психически больных со всей убедительностью подтвердили важность существования и необходимость совершенствования внебольничного звена психиатрической помощи, ибо она обеспечивает большую доступность психиатрической помощи и возможность проведения не только лечения, но и эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает риск повторного стационирования больных и повышает уровень их социальной и профессиональной реабилитации, т.е. позволяет лечить их без изоляции от семьи и общества.

Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств, поскольку, как показали наблюдения, при достаточно длительном их существовании (свыше 10 лет) в соответствующем регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи (оценка заболеваемости основывается практически на показателях обращаемости в ПНД).

Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с психическими нарушениями и проведения им необходимого лечения дополнительно к диспансерам были учреждены психотерапевтические кабинеты при территориальных поликлиниках общего профиля. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают психиатрическую консультативную помощь в полном объеме обращающимся в общую поликлинику и проводят лечение в случае наличия у них психических нарушений. Больным с пограничными психическими расстройствами в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник лечение может быть проведено в полном объеме. Больные с психозами, с затяжными формами пограничных психических расстройств, выявившиеся при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в ПНД.

Психиатрическое обслуживание детей в России обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Они выполняют функции психиатров, работающих в общих поликлиниках для взрослых. Особенность работы детских психиатров в детских поликлиниках состоит в том, что дети с психическими расстройствами находятся под наблюдением психиатра в детской поликлинике и получают необходимую помощь, независимо от степени выраженности данных расстройств. Если и по достижении пациентом 15-летнего возраста его психическое состояние требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах) лечение детей может проводиться в специализированных психиатрических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Стационарная помощь душевнобольным осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к сокращению числа психиатрических коек. Если в начале текущего столетия их число в западных странах составляло 4-6 коек на 1000 населения, то сейчас этот показатель в ряде стран сократился в 2-3 раза. Обеспеченность психиатрическими койками в различных регионах нашей страны различна. В среднем этот показатель составляет 1,5-2 койки на 1000 населения.

Важными аспектами психиатрической помощи, получившими значительное развитие в нашей стране, являются трудовая терапия психически больных и создание условий вовлечения их в общественно полезную деятельность. Это направление в психиатрической помощи имеет глубокие традиции. Отечественными психиатрами были разработаны основы трудовой экспертизы и оценки трудоспособности психически больных. Эра психотропной терапии дала новые доказательства необходимости вовлечения больных в трудовую деятельность. При создании ПНД предусматривалось включение в их структуру и лечебно-трудовых мастерских для того, чтобы использовать труд как мощный лечебный фактор. Такие же лечебно-трудовые мастерские были созданы и при психиатрических больницах. Позже при общих промышленных учреждениях были организованы специализированные цеха, где работают больные со сниженной трудоспособностью.

Таким образом, психиатрическая помощь дифференцируется с учетом контингента больных и правовых условий ее проведения. Независимо от вида психиатрической помощи вся ее система строится вокруг диспансера.

Правовые основы оказания психиатрической помощи в России

Лица с психическими расстройствами (особенно с выраженными) всегда вызывали в обществе не только особое внимание, но нередко беспокойство и опасение. Нарушение правильной оценки окружающего, расстройства поведения больных приводят к тому, что их поступки часто представляются необычными, а порой опасными для них самих и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе особых принципов отношения к психически больным, позже закрепленных в виде законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на изоляции больных от общества. Это было обусловлено в первую очередь тем, что в поле зрения общества в основном попадали больные с выраженными психическими расстройствами, именовавшиеся душевнобольными.

В последнее время в законодательных актах особое внимание уделено защите гражданских прав психически больных. Так, на международных форумах Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами.

В развитых странах оказание психиатрической помощи регламентируется законом. Принудительное стационирование психически больных осуществляется на основе соответствующих правовых актов. В некоторых странах оно связано с наложением опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полностью лишен их. Основанием для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для самого себя или для окружающих.

В России правовые основы психиатрической помощи до 1988 г. регулировались специальными инструкциями министерств и ведомств. В 1988 г. был издан указ, касающийся правовых основ оказания психиатрической помощи, а в 1993 г. - специальный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В Законе подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство. В законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законные интересы.

Психиатры в исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи больным и в решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом. В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевнобольной» или «психически больной» в закон введено понятие «психические расстройства», которые включают широкий спектр психических нарушений: с одной стороны, тех, которые ранее обозначались термином «душевные заболевания», «психозы», а с другой стороны, менее выраженные психические нарушения, определяемые как «пограничные». Наличие у того или иного лица психических расстройств еще не является основанием для ограничения его законных прав и ответственности. Определение психических расстройств проводится с учетом действующей в стране классификации. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов, учитывается также, что действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ при оказании им психиатрической помощи (статья 3 упомянутого закона).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после их письменного согласия (статья 11), за исключением тех, кто находится на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение проводится по решению комиссии врачей. Человек, страдающий психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных. В этом случае ему или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (статья 12).

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (статья 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помощь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

— Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (статья 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

Основаниями для госпитализации в психиатрическую больницу могут быть наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях (статья 28). В этом случае стационирование в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного, что подтверждается его письменным согласием. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе родителей или опекуна. Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (статьи 29, 32-36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:

• его непосредственной опасностью для него самого или окружающих;
• беспомощным состоянием и неспособностью удовлетворять основные жизненные потребности;
• существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, в течение 48 ч подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированного в психиатрическую больницу (статья 24, пункт 2). В случае, если больной не может по своему психическому состоянию присутствовать на заседании суда, судья обязан рассмотреть это дело в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, на которых была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре подлежит повторному комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопроса о продлении госпитализации не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес и не реже 1 раза в 6 мес в последующем.

Законом определены органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (статьи 45 и 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (статьи 47-50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть переданы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

Деонтология в психиатрии

Медицинская деонтология (греч. - учение о должном) - положения, правила, определяющие этические принципы поведения медицинских работников при выполнении их профессиональных обязанностей и во взаимоотношениях с коллегами. Идея о врачебной этике и врачебном долге своими корнями уходят во времена глубокой древности. Непреходящее значение имеют требования к врачу, его поведению и деятельности, сформулированные греческим врачом Гиппократом (V-IV вв. до н.э.), получившие название «Клятва Гиппократа». Вопросам медицинской этики и деонтологии врачи всех времен уделяли особое внимание. Большой вклад в развитие идей медицинской этики и деонтологии внес выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881).

В условиях научно-технического прогресса вопросы медицинской деонтологии приобретают особое значение. Достижения в области таких наук, как генетика, иммунология, реаниматология, трансплантология, выдвинули ряд новых этических и правовых проблем, имеющих не только медицинский, но и междисциплинарный характер. Для обозначения и оценки всего комплекса этих проблем был предложен новый термин «биоэтика» [Поттер В.Р., 1971]. Содержание понятия «биоэтика» выходит за рамки сугубо профессиональной медицинской деятельности, оно включает в себя также философские, религиозные, правовые и другие составляющие.

Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин, ей присущи свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последние десятилетия в сферу деятельности психиатров все больше включается, помимо выраженных психических расстройств, широкий спектр пограничных психических нарушений.

В обществе все еще существует настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, его пребывание на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения, если это становится известно окружающим, могут создать для него дополнительные трудности как в социальном существовании, так и в профессиональной деятельности.

Практика оказания психиатрической помощи регламентируется законом. Но законом не могут быть предусмотрены частные вопросы этики. Врач же имеет дело с конкретным человеком и индивидуальными особенностями его состояния. В своей практической деятельности врач-психиатр руководствуется положениями Закона и принципами врачебной этики, основные требования которой следующие: деятельность врача должна быть направлена на благо больного, соблюдение его интересов и врачебной тайны.

Следует иметь в виду, что успешность в осуществлении этико-деонтологического принципа во врачебной деятельности зависит не только от личных качеств и гуманистических установок врача, но и от его компетентности и уровня профессионализма.

У врача нередко возникают проблемы этико-медицинского и деонтологического характера, связанные с границами врачебного вмешательства. Речь идет, во-первых, об оформлении диагноза лицам, обнаруживающим пограничные психические расстройства, адаптированным к жизни и выявленным при массовых обследованиях (например, диспансеризации); и, во-вторых, об обоснованности применения к больным различных исследовательских методик. Конечно, в решении этих вопросов мнение врача имеет чаще всего решающее значение. Однако известно, что мотивами для проведения различных процедур могут быть не только необходимость получения дополнительных данных для оценки состояния больного, определения показаний к его лечению, но и стремление получить новую научную информацию, а также обучение медицинских работников. Поэтому правилом является то, что сложные методы исследования, травматичные лечебные мероприятия, съемки и звукозапись с научными и педагогическими целями проводятся только с согласия больного.

В последнее время терапевтический арсенал психиатрии обогатился новыми эффективными лекарственными лечебными средствами и нелекарственными методами, позволяющими существенно модифицировать психическое состояние и поведение индивидуума, причем степень такой модификации и ее направленность в силу специфики деятельности психиатра определяется им зачастую без учета мнения пациента. Влияние на индивидуума может осуществляться с помощью химических или физических воздействий, последствия которых не всегда можно предусмотреть или контролировать. Этическое значение вопросов, связанных с подобным воздействием, еще более возрастет, если в арсенал врачебных средств войдет целенаправленное влияние на те или иные структуры мозга, вызывающее изменение поведения. Последние достижения нейрофизиологии делают подобную перспективу достаточно реальной.

Другим путем, изменяющим психическое состояние и поведение индивидуума, являются различные методы психотерапевтического вмешательства. Несмотря на их разнообразие, все они сводятся в конце концов к тому, что поведение одного человека изменяется другим в ранее планируемом направлении и в соответствии с представлениями психотерапевта о желаемом и должном, которые не обязательно могут разделяться пациентом. Разумеется, психотерапия должна стремиться к использованию достижений научного прогресса для совершенствования методов исследования и воздействия, расширения возможностей врача и увеличения терапевтического эффекта. Однако при этом необходима разработка этических критериев, позволяющих определить приемлемые направления и допустимые пределы применения этих достижений.

Ниже будут приведены основные положения Кодекса профессиональной этики психиатров, принятого на пленуме правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.

Этот Кодекс гласит:

• Главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.
• Профессиональная компетентность психиатра: его специальные знания и искусство врачевания - является необходимым условием психиатрической деятельности.
• Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не навредить!». Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.
• Моральная обязанность психиатра - уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
• Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.
• Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.
• Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну.
• При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения.
• Моральное право и долг психиатра - отстаивать свою профессиональную независимость.

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. - М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994.
• Медицинская этика и деонтология / Под ред. Г.В. Морозова, Г.И. Царегородцева. - М.: Медицина, 1983. - 270 с.
• О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Закон РФ. - М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993.
• Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С.В. Бородина, В.П. Котова. - М.: Республика, 1994. - 242 с.
• Справочник по психиатрии. - 2-е изд. / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985. - 416 с.
• Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. - М: Право и Закон, 1996. - 192 с.
• Юдин Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии. - М.: Медгиз, 1951. - 479 с.

Лекция 2. Организация психиатрической помощи населению в РФ. Основы законодательства РФ в области психиатрии. Этика и деонтологии в психиатрии. Психиатрическая экспертиза.

ПСИХИАТРИЯ (от греч. psyche - душа, iatreia - лечение) - наука, изучающая вопросы клиники, этиологии, патогенеза, лечения и профилактики психических заболеваний. Она подразделяется на общую и частную психиатрию. n Объект изучения психиатрии - человек, страдающий психическим заболеванием или расстройством.

Психическое здоровье. «Презумпция психического здоровья» . n n Общее здоровье определяется ВОЗ как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. Психическое здоровье - одна из важнейших составляющих общего здоровья. День психического здоровья отмечается мировым сообществом 10 ноября.

Психическое здоровье – состояние психического и эмоционального благополучия, в котором индивид может использовать свои когнитивные и эмоциональные способности, функционировать в социуме и реализовывать свои потребности.

Критерии психического здоровья (определены ВОЗ): n n n n осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я» ; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях; критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам; соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям; способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами; способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы; способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Этапы развития психиатрии как медицинской науки: VI. Психофармакологическая революция (60 г. 20 в.), постнозологический, неосиндромальный этап V. Эпоха нозологической психиатрии (Э. Креплин, 1898 г.) IV. 1798 г. -реформа Ф. Пиннеля (отмена насилия) III. Европа 15 -16 вв. (заведения с принудительным лечением) II. Эпоха античной медицины I. Донаучный период

Разделы и области современной психиатрии. Общая Детская, подростковая и гериатрическая Частная Социальная Судебная Биологическая Транскультуральная (кросс-культуральная) Административная Ортопсихиатрия Индустриальная психиатрия (психиатрия занятости) Психиатрия катастроф Наркология Военная Сексопатология Суицидология Психотерапия Психигигиена и психопрофилактика Психосоматическая медицина

Психиатрическая помощь в РФ направлена на: n n n раннее выявление психических расстройств и диспансеризацию больных; предотвращение рецидивов болезни; оздоровление условий труда и быта; содействие адаптации больных; оптимизацию лечебного процесса на основе комплексного использования фармакологических и психосоциальных методов лечения заболевших.

Организационные формы психиатрической помощи Стационары Психиатрические больницы Психоневрологические диспансеры (ПНД) Дневные стационары Отделения и Отделения кабинеты реабилитации при поликлиниках Специализированные психиатрические стационары Психиатрические отделения в многопрофильных стационарах Психоневрологические интернаты (ПНИ)

Особенности организации психиатрической помощи в РФ n n n многообразие организационных форм, возможность выбрать для пациента организационную форму психиатрической помощи, наиболее соответствующую его состоянию, преемственность в лечении, обеспеченной оперативной информацией о состоянии больных и проводимом лечении при его переходе под наблюдение психиатра другого учреждения в системе организации психиатрической помощи, обслуживание больных по территориальному принципу; помощь осуществляется вне систем обязательного и добровольного мед. страхования, реабилитационная направленностью организационных структур.

Психиатрические стационары предназначены для лечения больных с психическими расстройствами психотического уровня. Однако в современных условиях не все больные с психозами нуждаются обязательной в госпитализации в психиатрическую больницу (ПБ), многие из них могут получать лечение амбулаторно.

Госпитализация в ПБ обоснована в случае: 1. Отказа больного от лечения у психиатра. В этом случае, при наличии условий, описанных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи, судом может быть назначено недобровольные госпитализация и лечение: n Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает для больного: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 2. Наличия у больного психотических переживаний, которые потенциально могут привести к опасным для жизни больного и окружающих его людей действиям (например, депрессия с бредом виновности может подтолкнуть больного к совершению суицида, даже при условии его согласия на лечение и пр.)

3. Необходимости проведения лечения, которое невозможно осуществить амбулаторно (высокие дозы психотропных препаратов, электросудорожная терапия). 4. Назначения судом стационарной судебнопсихиатрической экспертизы (для лиц находящихся под арестом существуют специальные "стражные" отделения судебно-психиатрической экспертизы, для прочих - "нестражные"). 5. Назначения судом принудительного лечения психически больных, совершивших правонарушения. Больные, совершившие особо тяжкие преступления, могут помещаться судом в специализированные ПБ с усиленным наблюдением. 6. Беспомощности больного при отсутствии родных, способных осуществлять за ним уход. В этом случае показано оформление больного в психоневрологический интернат, но до получения места в нем больные вынуждены находиться в обычной психиатрической больнице.

Особенности санэпидрежима психиатрических стационаров. n n Этиология внутрибольничных инфекций (ВБИ) в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в соматических стационарах. Среди ВБИ в психиатрических учреждениях доминируют традиционные («классические») инфекции, среди которых ведущее место занимают кишечные - сальмонеллезы, шигеллезы; известны вспышки брюшного тифа. В условиях эпидемического распространения дифтерии в России в начале 90 -х годов прошлого века наблюдались заносы ее в психиатрические стационары с последующим внутрибольничным распространением инфекции. На фоне роста заболеваемости туберкулезом возрастает опасность госпитализации больных с нераспознанными формами и последующего инфицирования других пациентов и медицинского персонала.

Особенности организации инфекционного контроля. n n в отличие от больниц общего профиля, использование инвазивных лечебно-диагностических процедур в психиатрических стационарах крайне ограничено. Следовательно, риск развития ВБИ, связанных с инвазивными процедурами, является очень низким; многие пациенты психиатрических стационаров не способны соблюдать элементарные правила личной гигиены, что повышает риск развития кишечных инфекций; пациенты тесно контактируют друг с другом; часто пациенты не в состоянии предоставить адекватную информацию о перенесенных ими инфекционных и соматических заболеваниях.

Меры профилактики ВБИ: n n при поступлении в психиатрическую больницу (отделение), особенно на длительное лечение, целесообразно бактериологическое обследование пациентов на кишечные инфекции, до получения результатов исследований следует не направлять их в общие палаты, а размещать в изоляторе. Выявленные носители должны оставаться в изоляторе до получения отрицательных результатов исследований после санации. Хронические носители брюшнотифозной инфекции должны находиться в изоляторе в течение всего времени пребывания в психиатрическом учреждении; медицинские работники в психиатрических стационарах должны проявлять настороженность в отношении наиболее часто встречающихся ВБИ. При появлении лихорадочных состояний, кишечных дисфункций целесообразно вызывать на консультацию инфекциониста. Пациенты, лихорадящие более 3 дней при неясной этиологии заболевания, должны обследоваться с подозрением на ВБИ (включая брюшной тиф);

n n n в случае выявления больного брюшным тифом должны обследоваться также все лихорадящие пациенты и лица, общавшиеся с больным. Последним рекомендуется фагопрофилактика; в отношении больных ВБИ должны проводиться соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия; в стационаре следует обеспечить соблюдение общего санитарно-гигиенического режима, направленного на ограничение действия естественных механизмов передачи, создание условий для поддержания правил личной гигиены, обеспечение квалифицированного медицинского ухода; при необходимости использования инвазивных лечебных и диагностических процедур следует строго соблюдать рекомендуемые протоколы их проведения и правила асептики; обращать внимание на прививочный анамнез пациентов. При отсутствии сведений о прививках против дифтерии целесообразно ввести соответствующую вакцину. Это особенно важно в отношении пациентов, находящихся на длительном лечении, а также при неблагоприятной эпидемической ситуации среди населения.

Терапевтическая среда. n n n В психогигиене пациента значимое место отводится атмосфере стационара, которая должна благоприятствовать выздоровлению. Реальность же такова, что в целом казенная обстановка больниц не может не вызывать дополнительного эмоционального угнетения. Отсюда вытекает особая значимость организации благотворной терапевтической среды стационара.

n Терапия средой - гуманистический подход к лечению в условиях стационара, основанный на убеждении, что учреждения могут способствовать выздоровлению пациентов путем создания атмосферы, дающей самоуважение, чувство личной ответственности и имеющую смысл деятельность.

Госпитализм. n это ухудшение психического состояния в связи с длительным пребыванием в стационаре, что проявляется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, ухудшением контакта с окружающими, тенденцией к хронизации заболевания, усилением патохарактерологических проявлений.

Основные факторы, способствующие формированию у больных явлений госпитализма: n n n n потеря контактов с внешним миром, навязанная бездеятельность; авторитарная позиция медицинских работников, потеря друзей и отсутствие событий в личной жизни; недостаточно контролируемый и обязательный прием фармакологических средств; скудная атмосфера и убранство палат; отсутствие жизненных перспектив за пределами больницы.

Деинституализация. n n освобождение большого числа пациентов от длительного лечения в психиатрических стационарах для прохождения терапии в рамках общественных программ. Основным содержанием деинституализации является максимальное выведение больных из психиатрических стационаров и замена длительного дезадаптирующего больничного содержания (приводящего к госпитализму) разнообразными формами лечебной, медикосоциальной и социально-правовой помощи в амбулаторных условиях, а также размещение психиатрических коек в специализированных психиатрических отделениях в больницах общего профиля.

Строгий надзор n n n назначается больным, психическое состояние которых представляет опасность для них самих или для окружающих. Это больные с агрессивным поведением, в делириозном состоянии, с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, тенденциями к самоубийству, побегу. Характер надзора устанавливается лечащим врачом. В палате, где содержатся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находиться ничего, кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающим. О всяком изменении в поведении больных немедленно сообщается врачу.

Усиленное наблюдение n n n назначается в тех случаях, когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер припадков, сна, настроения, общения и т. п.). В усиленном наблюдении нуждаются также больные, получающие инсулинотерапию, электросудорожную и атропинокоматозную терапию, большие дозы психотропных препаратов, и соматически ослабленные больные. Оно осуществляется в общих палатах.

Общее наблюдение n n назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно перемещаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы. За назначение режима наблюдения отвечает лечащий врач. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно менять режим наблюдения, за исключением тех случаев, когда поведение больного резко меняется и за ним должен быть установлен строгий надзор. Но и в этих случаях необходимо сразу поставить врача в известность.

Психоневрологические диспансеры (ПНД) n организуются в тех городах, где численность населения позволяет выделить пять и более врачебных должностей. В других случаях функции психоневрологического диспансера выполняет кабинет психиатра, входящий в состав районной поликлиники.

В функции диспансера или кабинета входят: n n n психогигиена и профилактика психических расстройств, своевременное выявление больных с психическими расстройствами, лечение психических заболеваний, диспансеризация больных, оказание социальной, в том числе юридической помощи, больным, проведение мероприятия реабилитационного характера

Виды диспансеризации: 1. Консультативное наблюдение устанавливается над пациентами с непсихотическим уровнем расстройств, при котором сохраняется критическое отношение к болезни. В связи с этим, время очередного визита к врачу определяется самим больным, подобно тому, как больные в районной поликлинике обращаются к врачам при появлении у них каких-либо жалоб. Консультативное наблюдение не подразумевает "учет" больного в ПНД, поэтому лица, находящихся на консультативном учете, чаще всего не имеют каких-либо ограничений "в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" и могут получить права на вождение автомобилем, лицензию на оружие, работать на опасных работах, в медицине и пр. , совершать сделки без каких-либо ограничений.

2. Динамическое диспансерное наблюдение устанавливается за больными с психотическим уровнем расстройств, при которых отсутствует критическое отношение к болезни. Поэтому оно может осуществляться независимо от согласия пациента или его законного представителя. При динамическом наблюдении основная инициатива для очередного осмотра исходит от участкового психиатра, назначающего срок очередной встречи с больным. Если пациент не явился на очередной прием, врач обязан выяснить причины неявки (обострение психоза, соматическое заболевание, отъезд и пр.) и принять меры к его осмотру. Участковый психиатр, являющийся основной фигурой психоневрологического диспансера или кабинета, распределяет всех больных своего участка на 5 - 7 групп динамического наблюдения в зависимости от психического состояния и метода выбранного лечения. Группа динамического наблюдения определяет интервал встречи больного и врача от раза в неделю до раза в год. Наблюдение называется динамическим, поскольку в зависимости от психического состояния пациента он переходит из одной группы в другую. Стойкая ремиссия на протяжении 5 лет с полной редукцией психотических проявлений и социальной адаптацией дают основание для снятия с учета в психоневрологическом диспансере или кабинете.

Учреждения внебольничной помощи психически больным Дневные стационары Ночные стационары Лечебнотрудовые мастерские Общежития для психически больных

Современные тенденции в организации психиатрической помощи Акцент на Большое внимание реабилитации больных (возвращение В общество) «Психообразование» внебольничные формы (обучение помощи (диспансеры, больных дневные и ночные стационары, распознаванию общежития, симптомов санатории, психических лечебно-трудовые расстройств) мастерские и др.)

Методы исследования в психиатрии Клинический метод (анамнез жизни и болезни, беседа и наблюдение за пациентом) Психологический метод (психологические тесты) Параклинические методы (лабораторные анализы, КТ, МРТ, ЭЭГ и др.)

Этические аспекты психиатрии (задачи психиатрической этики) 1. Повышение терпимости общества к лицам с психическими отклонениями. 2. Ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью (что служит гарантией соблюдения прав человека). 3. Установление оптимальных взаимоотношений между медицинским работником и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации. 4. Достижение баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

19 апреля 1994 г. на Пленуме Правления Российского общества психиатров был принят Кодекс профессиональной этики психиатра.

Базисные этические принципы: n n принцип автономии - уважение к личности пациента, признание права на самостоятельность и свободу выбора; принцип непричинения вреда - предполагает не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно; принцип благодеяния - заключается в обязанности медицинского персонала действовать в интересах пациента; принцип справедливости - касается, прежде всего, распределения ресурсов здравоохранения.

Этические нормы: n n правдивость - предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду; приватность - подразумевает недопустимость вторжения в сферу личной (частной) жизни без согласия пациента, сохранение за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу; конфиденциальность - предполагает, что информация, полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента; компетентность - предполагает обязанность медицинского работника в полной мере овладеть специальными знаниями.

Правовые аспекты психиатрии. В 1992 г. принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Закон закрепляет основные правовые принципы и процедуры оказания психиатрической помощи в России: n n n добровольность обращения за психиатрической помощью (ст. 4), права лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 11, 12, 37), основания для проведения психиатрического освидетельствования (ст. 23, 24), основания для диспансерного наблюдения (ст. 27), основания для госпитализации в психиатрический стационар (ст. 28, 29, 33), применение принудительных мер медицинского характера (ст. 30).

Права лиц, страдающих психическими расстройствами: n n на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; на получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности - по месту жительства; на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

n n n на все виды лечения (в том числе санаторнокурортное) по медицинским показаниям при отсутствии противопоказаний; на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-видео или киносъемки; на приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего, для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом; на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законодательством КР.

Права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах: n n n обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; при отсутствии медицинских противопоказаний исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы;

n n n n получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Недобровольное первичное освидетельствование. n n n Решение о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия принимается врачом- психиатром по заявлению заинтересованного лица, в котором должны содержаться сведения о наличии оснований для такого освидетельствования. Установив обоснованность заявления о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия гражданина, врач направляет в суд свое мотивированное заключение об этой необходимости. Судья решает вопрос о даче санкции и трехдневный срок с момента получения материалов. В случае установления по материалам заявления признаков пункта «а» , врач психиатр может принять решение об осмотре такого пациента без санкции судьи.

Недобровольная госпитализация. n n При недобровольной госпитализации по показаниям, изложенным выше, пациент в течение 48 часов, независимо от выходных и праздничных дней, должен быть осмотрен комиссией врачей-психиатров больницы. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не желает оставаться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. В противном случае заключение комиссии в течение 24 часов направляется в суд. Судья в течение 5 дней рассматривает заявление больницы о недобровольной госпитализации и в присутствии стационированного дает или не дает санкцию о дальнейшем содержании лица в психиатрической больнице. В последующем госпитализированный в недобровольном порядке подлежит ежемесячному освидетельствованию врачей, а через 6 месяцев заключение комиссии, если сохраняется необходимость продолжения лечения, администрацией больницы направляется в суд по месту нахождения психиатрического стационара для получения санкции на продление лечения.

Судебно-психиатрическая экспертиза. n n Экспертиза по уголовному делу может быть назначена следователем следственного комитета или судом, исходя из собственных соображений или по ходатайству заинтересованного в процессе лица. Экспертиза проводится подследственному, подсудимому или свидетелю, если у следственных органов или суда возникают сомнения в психическом здоровье этих лиц.

Обстоятельства, являющиеся поводом для назначения судебнопсихиатрической экспертизы (СПЭ): n n n обращение лица в прошлом за психиатрической помощью, если лицо совершило правонарушение, относящееся к особо тяжким, если психические нарушения появились во время следствия или суда, если у лица есть суицидальные высказывания и поступки, если правонарушение совершено в состоянии алкогольного опьянения.

n n n n На всех территориях Российской Федерации организованы центры СПЭ, состоящие из амбулаторных и стационарных служб. Работу в них должны проводить врачи психиатры СПЭ, имеющие соответствующие сертификаты. Эксперты имеют право знакомиться со всеми материалами судебного дела, затребовать недостающие для экспертной оценки медицинские документы или иные данные. Эксперты выступают и суде как свидетели, имеют соответствующие права и обязанности, дают подписку об уголовной ответственности за заведомо ложные показания (имеется соответствующий раздел в акте судебно-психиатрической экспертизы). В течение 30 дней испытуемый должен быть обследован с привлечением в необходимых случаях специалистов не психиатров, составлен акт экспертизы и направлен в адрес направившего на экспертизу. В состав комиссии СПЭ входит минимум три психиатра, акт подписывается всеми членами комиссии, в том числе и приглашенными специалистами. Если один из экспертов не согласен с выводами, он пишет особое мнение, и в таких случаях назначается повторная экспертиза с другим составом экспертов.

Понятие невменяемости. Статья 21. Невменяемость n n Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным кодексом опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом.

Медицинский (биологический) критерий невменяемости установление самого факта наличия у человека расстройств психической деятельности и времени их развития - до совершения какого-либо деяния, в момент совершения или после него.

Юридический (психологический) критерий невменяемости дает судебно-психиатрическую оценку, определяющую, как и в какой степени душевная болезнь могла повлиять на адекватность действий и поступков человека (отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) – интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими – волевой признак).

ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РФ. Дееспособный гражданин после наступления совершеннолетия может правильно распоряжаться своим имуществом, дарить его, продавать, вступать в права наследования.

Понятие недееспособности. Статья 29. Признание гражданина недееспособным n n n Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека.

Статья 30. Ограничение дееспособности гражданина 1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. 2. Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. 3. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяется установленное над гражданином попечительство.

Военно-врачебная экспертиза. n n n В структуре медицинской службы Российской Армии созданы штатные и нештатные военно-врачебные комиссии (ВВК) в которые по необходимости включаются и врачи психиатры. Штатные комиссии организованы в госпиталях и при райвоенкоматах, нештатные – в гражданских психиатрических больницах по распоряжению начальника медотдела округа с правами госпитальных комиссий. Работа ВВК регламентируется «Положением о военноврачебной экспертизе» , в расписании болезней которого психическим расстройствам отводится 8 статей, включающих в себя в общем виде практически все рубрики МКБ 10. В «Положении» содержатся четыре графы: в первой отражаются результаты освидетельствования призывников, во второй – военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в третьей – военнослужащих, проходящих службу по контракту, в четвертой – проходящих военную службу на подводных лодках.

Результаты освидетельствования в виде пяти категорий годности к военной службе: n n n А – годен к военной службе, Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями, В - ограниченно годен к военной службе, Г – временно не годен к военной службе, Д – не годен к военной службе.

Трудовая экспертиза. n n n Трудовая экспертиза проводится по тем же правилам, что и в общемедицинской сети. Экспертиза временной нетрудоспособности производится лечащими врачами, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком на 30 дней, а на больший срок – врачебной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Медицинская КЭК (контрольно-экспертная комиссия) в психоневрологическом диспансере или психиатрической больнице решает вопрос о длительности временной нетрудоспособности, которая отражается в предоставляемом больному листке нетрудоспособности. Если продолжительность лечения продолжается свыше четырех месяцев, встает вопрос о переводе больного на инвалидность. В случаях, когда есть основания рассчитывать на благоприятный исход психического расстройства с выходом в хорошую ремиссию больничный лист может быть продлен до 10 месяцев.

n n n Диагностическая деятельность КЭК сопряжена также с решением вопроса о пригодности или непригодности больного к тому или иному виду деятельности. Например, больному эпилепсией не разрешается вождение автомобиля и работа с механизмами, больные шизофренией лишены возможности поступать в некоторые ВУЗы. При экспертизе временной нетрудоспособности определяется необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности. Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

n n n Основным критерием для определения группы инвалидности является остаточная степень трудоспособности. В соответствии с этим 3 -я и 2 я имеют три градации, а 1 -я только одну, поскольку инвалид 1 -й группы признается нетрудоспособным. МСЭК производится учреждениями медикосоциальной экспертизы системы социальной защиты населения Рекомендации МСЭК по трудоустройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.

В силу недостаточной определенности понятий «психическое заболевание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетенции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психически больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, и пациентов с так называемыми психосоматическими заболеваниями или симптоматическими нарушениями психики при общесоматических заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, проводится с помощью дополнительных критериев, учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т.п., что обеспечивает возможность принятия индивидуальных решенийКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.7..

Психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы; социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, а также уходе за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствамиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.104..

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровьяЗакон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Деятельность по оказанию психиатрической помощи без государственной лицензии запрещается.

Для получения лицензии в лицензионную комиссию при органе государственного управления представляют заявление с указанием видов медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи и установленные документы (устав, учредительный договор, документы, подтверждающие квалификацию работников, заключение о техническом состоянии здания и др.). Лицензионная комиссия рассматривает заявление в двухмесячный срок. При отказе в выдаче лицензии комиссия сообщает в письменном виде заявителю причину отказа, который может быть обжалован в судебном порядке.

Учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие лицензию, вносятся в соответствующий единый государственный реестр. В лицензии указываются полное наименование учреждения или фамилия, имя, отчество частнопрактикующего врача-психиатра, их юридический адрес и виды медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи, на осуществление которых дается разрешение. Приостановление действия и аннулирование лицензии осуществляется по решению суда.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном законодательством порядке. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документацииМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.105..

2. Организация психиатрической помощи

В основе организации психиатрической помощи в любой стране лежат права граждан, которым данная помощь оказывается. Она не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных. Согласно законодательству нашего государства, содержащему положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача и психиатрической службы, необходимо максимально защитить интересы психически больных и в то же время оградить общество от опасных действий психически больных. Психиатрическая помощь населению может быть оказана как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Стационарная психиатрическая помощь

Для оказания стационарной помощи населению существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения, которые могут быть специализированы для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями, неврозами и неврозоподобными состояниями, цереброастеническими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, а также пациентов, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства.

Больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение психиатрической больницы (территориальный принцип распределения больных).

Кроме того, в каждой больнице имеются отделения для лечения больных пожилого возраста, детей, подростков, а также лиц с пограничными состояниями. Совсем недавно в больших психиатрических больницах стали появляться специальные отделения психореанимации.

По данным экспертов ВОЗ, достаточной обеспеченностью психиатрическими койками считается 1,0–1,5 койки на 1000 населения, в России имеется 1,2 на 1000 населения или 10 % от общего числа коек. В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.

Для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями, чтобы снизить неблагоприятное влияние изоляции психически больных от общества, в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей». В связи с ростом продолжительности жизни населения возникает острая необходимость в развитии психиатрической помощи лицам пожилого возраста.

Внебольничная помощь психически больным

Психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу, были учреждены в 1923 г. В настоящее время психиатрическая помощь вне стен стационара развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; формируется новый вид консультативной психиатрической помощи без постановки больного на учет в этом учреждении; улучшается психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общей медицинской помощи – в психотерапевтических кабинетах поликлиник – для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Кроме того, в последнее время стали практиковать лечение в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях, а вечером возвращаются домой. Существуют также ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж, а утром больные возвращаются на работу.

Для детей с различными невротическими состояниями существуют санаторные, так называемые лесные школы, в которых ослабленные дети получают соответствующую терапию и обучаются в течение одной четверти.

В профилактике и лечении психических заболеваний большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. Больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями, находятся в психоневрологических интернатах, где получают необходимое лечение.

Дети, отстающие в умственном развитии, обучаются в специальных вспомогательных школах. Они могут приходить туда из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение. Дети с органическими поражениями центральной нервной системы, а также с заиканием получают необходимую медицинскую помощь в специализированных яслях-садах, где совместно с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды.

В состав психоневрологического диспансера, кроме кабинетов, в которых оказывается необходимая медицинская помощь, входят лечебно-трудовые мастерские, где работают инвалиды по психическому заболеванию. Нахождение в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать пациентов питанием, а также самим больным зарабатывать небольшое количество денег.

В последние годы в связи с участившимися случаями самоубийств получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами, в основном представленная «Телефоном доверия», по которому в любое время суток может обратиться любой человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами. Квалифицированную психологическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.

В общесоматических поликлиниках для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты. В большинстве крупных городов существуют специальные кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеются психиатрические отделения в центральных районных больницах, а также сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках.

Наркологическая служба

В 1976 г. в состав учреждений здравоохранения был введен специальный наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья и представляет собой сеть специализированных учреждений, оказывающих медико-юридическую, медико-социальную, а также лечебно-профилактическую помощь больным наркоманией, алкоголизмом и токсикоманией.

Права психически больных людей

Впервые «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, направленные на защиту прав психически больных» были приняты Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. В дальнейшем (1993 г.) был принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», согласно которому квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижений науки и практики. В основе данного закона лежат постановления, согласно которым при оказании психиатрической помощи не должно ущемляться достоинство больного. Также данный закон регламентирует порядок проведения психиатрического освидетельствования. В настоящем законе сказано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся только по просьбе или с согласия обследуемого, а освидетельствование и осмотры несовершеннолетнего до 15 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя.

Проводя психиатрическое освидетельствование, врач обязан представиться пациенту, а также его законному представителю как врач-психиатр. Исключение составляют те случаи, когда освидетельствование может быть проведено без согласия обследуемого или его законного представителя: при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. Амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими заболеваниями оказывается в зависимости от медицинских показаний и осуществляется в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

Под диспансерное наблюдение помещаются лица с психическими расстройствами независимо от их согласия или согласия их законного представителя (в случаях признания их недееспособными). При этом лечащий врач осуществляет постоянное наблюдение за состоянием их психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.

В случаях стационарного лечения пациента с психическими расстройствами необходимо согласие на данное лечение в письменном виде, исключение составляют больные, находящиеся на принудительном лечении по решению суда, а также больные, стационированные в недобровольном порядке правоохранительными органами. Без согласия больного, т. е. в недобровольном порядке, в психиатрический стационар помещаются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих, а также больные в тех состояниях, когда они не способны удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и могут нанести существенный вред своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если будут оставлены без психиатрической помощи.

Пациент, поступивший в стационар в результате недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть освидетельствован комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. В тех случаях, когда госпитализация признается обоснованной, заключение комиссии передается в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, по месту нахождения больницы.

Нахождение пациента в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции).

Для продления недобровольной госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.

Важным достижением в соблюдении прав психически больных граждан является освобождение их от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления).

Организация времени Режим дня ребенка Поддержание режима дня важно для всех детей, для ребенка же с синдромом аутизма создание особого режима всей жизни имеет первостепенное значение – это необходимое условие развития. Распорядок дня (как и порядок в комнате) должен

Организация занятий Уже из описания игр, которые станут основой занятий с аутичным ребенком на начальном этапе обучения, становится понятно, насколько важно добиться взаимопонимания и взаимодействия с родителями ребенка.Занятия с аутичным ребенком сильно отличаются

Организация специальных игр Ребенок 2–3 лет может заниматься продуктивно только тогда, когда ему по-настоящему интересно. Кроме этого, активизация речи детей требует наглядности и должна быть тесно связана с практической ситуацией. Всего этого можно добиться в

Глава 40 ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Организация психиатрической помощи в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Данный закон вступил в действие с 1 января 1993 года.

Организация помощи больным с когнитивными нарушениями Врачам различных специальностей приходится регулярно сталкиваться с пациентами с когнитивными нарушениями. Адекватная оценка нервно-психического статуса пациента имеет большое значение для выбора наиболее

4. Вопросы оказания психиатрической помощи лицам, в ней нуждающимся В целом, как и в других исследованиях этого рода, выявился огромный объем психиатрической патологии, не обеспеченной медицинской помощью и не могущей получить таковую - вследствие своей

9.10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА Значительные достижения при изучении местных и эндогенных факторов в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, разработка новых методов их лечения и профилактики создали

Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск – это проведение последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых по

Организация и проведение квалифицированной хирургической помощи Сортировочно-эвакуационное отделение Сортировка, оказание помощи, лечение, подготовка к эвакуации и эвакуация составляют основу деятельности этапа. Характеристику работы функциональных подразделений

Организация и содержание медицинской помощи при травме груди на этапах медицинской эвакуации Первая медицинская помощь Заключается прежде всего в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной)

Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:1. временную остановку кровотечения (тугая давящая

3. Организация первой помощи раненым и больным в подразделении 25. Каждый солдат и сержант обязан: бережно относиться к своему здоровью, быть адаптированным к условиям местности и боевых действий, знать и уметь оказывать первую помощь, используя средства индивидуального

Организация реабилитации На сегодняшний день существуют следующие технологии реабилитации: психологическая служба при онкологическом отделении, семейный клуб, реабилитационный лагерь или санаторий.Психолого-социальная служба в детских отделениях онкологии и

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В БОЮ В бою у каждого бойца есть индивидуальный перевязочный и противохимический пакеты. Поэтому при легком ранении боец может сам перевязать себя.Если же он этого сделать не в состоянии, его перевяжет с разрешения командира товарищ.Боевая

Стандарты оказания медицинской помощи в условиях скорой медицинской помощи 1. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 25.09.2006 г. № 673 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с послеродовым кровотечением» «Скорой помощью» пациентке с

ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология

Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.

1. Предмет и задачи психиатрии. История развития

Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.

Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды».

При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми.

Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента.

Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц.

Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение.

Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д.

Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов.

Постепенно (по мере развития и изучения психиатрии) выделилось несколько самостоятельных направлений: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия. Эти направления основываются на общих психиатрических знаниях и получают свое развитие в практической деятельности врача.

Установлено, что между соматическими и психическими заболеваниями имеется тесная взаимосвязь, т. к. абсолютно любое соматическое нарушение оказывает выраженное влияние на личность больного и его психическую деятельность. Выраженность психических расстройств при разных заболеваниях различна. Например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, решающая роль принадлежит соматогенному фактору. Реакции личности более выражены при тех заболеваниях, в результате которых возникают дефекты лица и обезображивающие рубцы.

На реакцию личности, на болезнь влияет множество факторов:

1) характер заболевания, его острота и темп развития;

2) представление об этом заболевании у самого больного;

3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка в стационаре;

4) личностные качества больного;

5) отношение к болезни пациента, а также его родственников и сослуживцев.

По мнению Л. Л. Рохлина, выделяются пять вариантов реакции личности на болезнь:

1) астенодепрессивный;

2) психастенический;

3) ипохондрический;

4) истерический;

5) эйфорически-анозогнозический.

Широко распространенный ныне термин «соматически обусловленный психоз» предложил К. Шнейдер. Для того чтобы поставить такой диагноз, необходимы следующие условия:

1) отчетливая симптоматика соматического заболевания;

2) очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;

3) параллельное течение психических и соматических расстройств;

4) экзогенная или органическая симптоматика.

Соматогенно обусловленные психические болезни и психические расстройства могут носить психотический, невротический и психопатический характер, таким образом, правильно будет говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Психотический уровень психических нарушений – состояние, при котором больной не способен адекватно оценивать себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к себе и своей ситуации. Такой уровень психических расстройств сопровождается нарушением психических реакций, поведения, а также дезорганизацией психики больного. Психоз – болезненное расстройство психики, которое проявляется целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности. Как правило, психоз сопровождается появлением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинаций, бреда, расстройств психомоторного и аффективного характера.

Невротический уровень психических расстройств характеризуется тем, что сохраняется правильная оценка собственного состояния как болезненного, правильное поведение, а также расстройствами в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. Данный уровень нарушения психической деятельности, расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям. По определению А. А. Портнова, эти расстройства – нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических расстройств проявляется стойкой дисгармонией личности больного, которая выражается в нарушении адаптации к окружающей среде, что связано с чрезмерной аффективностью и аффективной оценкой окружающего. Вышеописанный уровень психических расстройств может наблюдаться у больного всю жизнь либо возникать в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, а также при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства в виде психозов встречаются гораздо реже других расстройств. Зачастую больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики, что связано с началом болезни в виде появления вегетативной и соматической симптоматики.

На течение соматических заболеваний оказывают неблагоприятное влияние психические травмы. В результате неприятных переживаний пациента нарушается сон, снижается аппетит, уменьшаются активность и сопротивляемость организма к заболеваниям.

Начальные этапы развития психических заболеваний отличаются тем, что более выражены соматические расстройства по сравнению с психическими нарушениями.

1. У молодой работницы пищеблока появились жалобы на учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. На приеме у терапевта никакой патологии не отмечается, данные расстройства врач расценил как возрастные функциональные. В дальнейшем у нее исчезла менструальная функция. На приеме у гинеколога патологии также не выявлено. Девушка начала стремительно полнеть, врач-эндокринолог тоже не отметил никаких отклонений. Ни один из специалистов не обратил внимания на пониженное настроение, двигательную заторможенность и снижение работоспособности. Снижение работоспособности объясняли обеспокоенностью девушки, наличием соматической патологии. После попытки совершить самоубийство девушка по настоянию близких родственников была проконсультирована врачом-психиатром, который поставил диагноз – депрессивное состояние.

2. Мужчина 56 лет после отдыха на море стал предъявлять жалобы на боли за грудиной и плохое самочувствие, в связи с чем был доставлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы. После проведения обследования наличие сердечной патологии не подтвердилось. Близкие родственники навещали его, уверяя, что все в порядке, хотя мужчина чувствовал себя с каждым днем гораздо хуже. Затем у него появилась мысль, что окружающие считают его симулянтом и думают, что он специально жалуется на боли в сердце, чтобы не работать. В состоянии больного каждый день, особенно по утрам, отмечались ухудшения состояния здоровья.

Неожиданно утром пациент зашел в операционную и, взяв скальпель, попытался покончить жизнь самоубийством. К пациенту работниками стационара был вызван наряд скорой помощи совместно с психиатрической бригадой, которая в дальнейшем выяснила, что у больного депрессия. Данное заболевание у пациента сопровождалось всеми признаками депрессивного состояния, такими как тоска, двигательная заторможенность, снижение интеллектуальной активности, замедление мыслительной деятельности, потеря веса.

3. Во время киносеанса у ребенка появилась рвота. С данной жалобой его родители обратились к врачу. В стационаре провели исследование желудка и печени, ребенка осмотрел врач-невропатолог. После данных процедур никакой патологии обнаружено не было. При сборе анамнеза у родителей ребенка удалось выяснить, что впервые рвота возникла после того, как в кинотеатре ребенок съел плитку шоколада, мороженое, яблоко и конфеты. Во время просмотра кинофильма у ребенка возникла рвота, которая впоследствии приняла характер условного рефлекса.

В какой бы области медицины ни работал, какую бы специальность ни предпочел врач, он непременно обязан исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью, со всеми ее индивидуальными тонкостями. Каждому врачу необходимо знание психиатрической науки, т. к. большая часть больных с психическими нарушениями в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности. Прежде чем пациент попадает под наблюдение психиатра, зачастую проходит весьма значительный период времени. Как правило, врач общего профиля имеет дело с пациентами, которые страдают малыми формами психических отклонений – неврозами и психопатиями. Такой патологией занимается малая, или пограничная, психиатрия.

Советский психиатр О. В. Кербиков утверждал, что пограничная психиатрия является той областью медицины, в которой наиболее необходим контакт врача-психиатра с врачами общего профиля. Последние в данном случае находятся на переднем плане охраны психического здоровья населения.

Чтобы избежать неправильного обращения с больным, врачу необходимо знание психиатрической науки в целом и пограничной в особенности. При неправильном обращении с психическим больным можно спровоцировать возникновение ятрогении – болезни, невольно вызванной врачом. Возникновению данной патологии могут способствовать не только пугающие больного слова, но также мимика и жесты. Врач, человек несущий прямую ответственность за здоровье своего пациента, должен не только вести себя правильно сам, но также контролировать поведение медицинской сестры и обучать ее тонкостям общения с пациентом, соблюдая при этом все правила деонтологии. Во избежание дополнительного травмирования психики больного врач должен уяснить себе внутреннюю картину болезни, т. е. то, как его пациент относится к своему заболеванию, какова его реакция на него.

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Достаточно часто врач любого профиля может столкнуться с начальными проявлениями, особенно если начальная форма психической болезни внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Зачастую выраженное психическое заболевание инициирует соматическую патологию, а сам больной твердо «убежден» в наличии у него какого-либо (на самом деле несуществующего) заболевания (рак, сифилис, какой-то обезображивающий его физический недостаток) и настойчиво требует специального или хирургического лечения. Довольно часто такие заболевания, как слепота, глухота, параличи являются проявлением истерических расстройств, скрытой депрессии, протекающей под маской соматического заболевания.

Практически любой врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, например купировать состояние острого психомоторного возбуждения у больного с белой горячкой, сделать все возможное при возникновении эпилептического статуса, попытках к самоубийству.

Нозологическое направление в современной психиатрии (от греч. nosos – «болезнь») распространенно как в нашей стране, так и в части европейских государств. Исходя из структуры данного направления все психические нарушения представлены в виде отдельных психических болезней, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы. Считается, что каждой болезни присущи разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, характерная клиническая картина и течение, свой этиопатогенез, хотя и выделяются различные типы и варианты, а также наиболее вероятный прогноз. Как правило, все современные психотропные средства эффективны при определенных симптомах и синдромах вне зависимости от той болезни, при которой они встречаются. Еще одним достаточно серьезным недостатком данного направления является невыясненное положение тех психических нарушений, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Например, по мнению одних авторов, расстройства, занимающие промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, являются особыми шизоаффективными психозами. По мнению других, данные расстройства должны быть включены в шизофрению, третьи интерпретируют их как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза.

Основателем нозологического направления считается известный немецкий психиатр Э. Крепелин. Он первым представил большинство психических расстройств в форме отдельных заболеваний. Хотя и до систематики Э. Крепелина некоторые психические заболевания были выделены в качестве самостоятельных: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Ж. – П. Фальре, в дальнейшем названное маниакально-депрессивным психозом, алкогольный полиневритический психоз, изученный и описанный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич, являющийся одной из форм сифилитического поражения мозга, описанный французским психиатром А. Бейлем.

Основополагающим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление описательной психиатрией Э. Крепелина. К основным разделам современной психиатрии относятся: гериатрическая, подростковая и детская психиатрия. Они являются областями клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Раздел психиатрии, именуемый наркологией, изучает диагностику, профилактику и лечение наркоманий, токсикоманий и алкоголизма. В западных странах врачей, специализирующихся в области наркологии, называют аддикционистами (от английского слова addiction – «пристрастие, зависимость»).

Судебная психиатрия занимается разработкой основ судебно-психиатрической экспертизы, а также ведет работу по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц.

Социальная психиатрия занимается изучением роли социальных факторов в возникновении, течении, профилактике и лечении психических заболеваний и организации психиатрической помощи.

Транскультуральная психиатрия – раздел клинической психиатрии, посвященный сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур.

Такой раздел, как ортопсихиатрия сплачивает подходы психиатрии, психологии и других медицинских наук к диагностике и лечению нарушения поведения. Особое внимание уделяется мерам профилактики, направленным на предупреждение развития этих нарушений у детей. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (занимающаяся изучением причин и разработкой мер по предупреждению самоубийств на уровне предотвращения суицидального поведения, предшествующего им).

Пограничными с психиатрией и в то же время обособленными научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология, а также психофармакология.