Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки — большой и малый

Главным образом это экспортные IТ-компании и специалисты, работающие на заказчиков из-за рубежа. По оценкам представителей IТ-рынка, его объем в 2016 году составил от 2,5 до 3 $млрд. Точных показателей у государства нет. Львиная доля рынка - это экспорт. Согласно данным, которые предоставила Европейская Бизнес Ассоциация, экспортное IТ принесло 5,8 млрд грн прямых налогов в бюджет в 2016 году, на 30% больше, чем годом ранее.

3 миллиарда долларов - это около 3,3% ВВП Украины в 2016 году. При этом есть регионы, где IТ уже имеет для местной экономики гораздо большее значение. Например, Львов. «За 7 лет с момента принятия львовской мэрией стратегии развития здесь уже работает более 200 IТ-компаний, которые генерируют 14,4% ВВП города», - подчеркивает Олег Денис, вице-президент SoftServe, одной из крупнейших IТ-компаний страны.

Опрошенные Liga.net представители IТ-компаний относят себя к сегменту креативной экономики в Украине. «На мой взгляд, украинские IТ-шники соответствуют большинству признаков креативного класса. Это связано с тем, что многие из них как раз и работают над инновационными продуктами и решениями для постиндустриальной экономики", - говорит VP of Engineering, GlobalLogic Андрей Яворский. "Музыканты творят музыку, поэты - стихи и песни. Разработчики, тестировщики, бизнес-аналитики творят технологические решения, которые в итоге улучшают человеческую жизнь", - соглашается управляющий директор Luxoft Ukraine Александра Альхимович.

Сколько у нас IТшников

Валерий Красовский, СЕО Sigma Software, опираясь на данные исследования PwC, рассказывает: если IТ отрасли дать возможность развиваться, уже к 2020 году количество IТ специалистов может превысить 140 тысяч человек. На конец 2016 года эта цифра составляла 100 тысяч. Олег Денис из SoftServe дает даже более оптимистичный прогноз. «IТ-сектор сейчас прирастает ежегодно на около 20 000 новых рабочих мест. Мы ожидаем, что к 2020 году в нем может работать уже до 150 000», - прогнозирует он. "Я думаю, реалистичной оценкой является сохранение темпов роста специалистов на уровне 10-15%, но потенциал гораздо выше", - вице-президент по культуре и коммуникациям компании Ciklum Марина Вышегородских.

Как отмечает Андрей Яворский, за последние 12-15 лет рынок IТ-специалистов Украины пережил взрывообразный рост, постепенную стабилизацию и насыщение. Подобные процессы наблюдались и в других странах, например в прошлом Индия и Китай пережили аналогичные периоды турбулентности. «Сейчас уровень украинских IТ-зарплат уже выше чем в Азии, а по чистому доходу специалистов после налогов он сравнялся с Восточной Европой. Поэтому ожидать значительных скачков не стоит. Тем не менее, компании будут готовы платить значительно больше за уникальный опыт…», - подчеркивает он.

Придут ли к нам гиганты?

По мнению главы EPAM Ukraine Юрия Антонюка, такие гиганты как Google, Facebook, Amazon, Microsoft вряд ли откроют крупные центры разработки в Украине в ближайшее время. «Пока что Украина не выглядит привлекательной для R&D с точки зрения стоимости кадров. А ценных и «дорогих» специалистов проще перевезти в штаб-квартиру компании», - подчеркивает менеджер. Он добавляет, что все крупные вендоры уже открыли офисы в более финансово выгодных странах наподобие Индии. По мнению Олега Дениса, приманкой для прихода в Украину глобальных компаний может послужить именно сильный креативный класс: «IТ-гиганты должны прийти в Украину благодаря талантам и идеям, а не за дешевыми ресурсами. Поэтому нам необходимо инвестировать в людей, образование и при активном участии общества, государства и бизнеса развивать в Украине креативный класс».

На кого нам равняться

В качестве положительного примера Олег Денис приводит Дублин. Это город, который после введения политики поддержки креативного класса превратился из недорогого и малоизвестного города пивного туризма в высокотехнологичный и креативный центр. «С 1990-х годов Дублин стал центром информационных и коммуникационных технологий, его называют Кремниевой долиной Европы. В Дублине расположены офисы Microsoft, Google, Amazon, PayPal, Yahoo!, Intel, Hewlett-Packard, а зарплаты выше, чем в Лондоне и Нью-Йорке», - подчеркивает он.

Впрочем, как считает Андрей Яворский, принципиальных проблем для открытия отдельных собственных филиалов западных компаний в Украине нет, но, видимо, на данный момент им удобнее оперировать через сервисные IТ-компании. «Например, в GlobalLogic есть R&D-лаборатории с сотнями инженеров, созданные для многих именитых многомиллиардных корпораций», - уточняет он.

Новые горизонты

Большой потенциал украинского IT-рынка - технологические и продуктовые стартапы. Наши предприниматели уже прославились крупными сделками с мировыми гигантами. Например, в 2012 году подразделение Google купило украинский проект Viewdle за $45 млн. А в 2015 году стало известно о сделке одесского стартапа Looksery и Snapchat с рекордной суммой в $150 млн.

Что касается внутреннего IТ-рынка, то тут пока все не так хорошо. «Внутренний рынок куда менее активен, чем внешний. Заказы от украинских компаний, конечно, есть, но их доля значительно меньше, чем, скажем, от компаний из Европы и США. Это происходит потому, что, во-первых, не все компании могут себе позволить заказывать IТ-решения. А во-вторых, наши бизнесмены не всегда понимают, как качественные информсистемы могут оптимизировать их бизнес, сделать его более стабильным, повысить его капитализацию», - подчеркивает Валерий Красовский из Sigma Software.

1. Плод в отдельные периоды развития. Двух (II) месячный плод. Уровень развития двух (II) месячного плода.
2. Уровень развития трех - шести месячного плода. Признаки трех - шести месячного плода.
3. Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
4. Плод как объект родов. Череп плода. Швы черепа плода. Роднички черепа плода.

Размеры головки плода. Малый косой размер. Средний косой размер. Прямой размер. Большой косой размер. Вертикальный размер.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки зрелого и доношенного плода - каждому моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, при котором она проходит родовые пути.

1. Малый косой размер идет от подзатылочной ямки (эта ямка располагается под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен 9,5 см . Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая из всех окружностей головки - 32 см.

2. Средний косой размер - от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы - равен 10,5 см . окружность головки по этому размеру 33 см .

3. Прямой размер - от переносья (glabella) до затылочного бугра - равен 12 см , окружность головки по прямому размеру 34 см .

4. Большой косой размер - от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке - равен 13-13,5 см, окружность головки по большому косому размеру 38-42 см .

5. Вертикальный размер - от верхушки темени (макушки) до подъязычной кости - равен 9,5 см . Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см .

6. Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - равен 9,25 см .

7. Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - равен 8 см .

Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник плечевого пояса) равен 12 см , а их окружность составляет 35 см .

Сегменты головки

В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера

В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый

Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие «большой сегмент» является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО

· Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

· С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

· С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки.

· Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

100. Сегменты головки плода При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.Определение степени вставления головки плода во время родовВ основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.мых лечебных мероприятий.

101 Ведение беременности и родов при неполноценном рубце на матке Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки.У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у других - преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2-4-м году состояние рубца самое благоприятное.Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца.Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2- 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода - чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к раз­рывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода.Первое, что необходимо сделать, - это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозирование предстоящей беременности.Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность.При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7- 10 дней.Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3-4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом. При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36-37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-доразрешения. До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево- всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключе­ния повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция - удаление матки.Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

102 Методы раенимации новорожденного. Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин–1, артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0-1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных - не превышает 0,5% . Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных. I. Цель СЛР - как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей - отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения.

Этиология. Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1). Б. Патогенез асфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга. III. СЛР. В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии . А. Основные принципы 1. Подготовка. Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала. 2. В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных. 3. Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2). 4. Реанимационные мероприятия проводят в строго определенном порядке. а. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании.Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи. б. Дыхание стимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку. в. Для поддержания кровообращения используют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию. Б. Прежде чем приступить к СЛР, ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо. 1. Оценку состояния ребенка проводят в течение первых секунд егожизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности. 2. Первые мероприятия не должны занимать более нескольких секунд. а. Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется. б. Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце. в. При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации. г. Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10-15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ. В. Дальнейшие этапы СЛР 1. Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма. 2. При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС. 3. Если ЧСС ребенка выше 100 мин–1, оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин–1, начинают ИВЛ. 4. Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин–1 - показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси. 5. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ. Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов. Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости - провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15-30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин–1, проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4. Д. Непрямой массаж сердца начинают, когда после 15-30 с ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 60 мин–1 либо постоянно остается в пределах 60-80 мин–1. Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100% кислородом. Ребенка укладывают на обогреваемый столик на жесткую поверхность и проводят массаж, надавливая на грудину с частотой не менее 90 мин–1, смещая ее на глубину 1-2 см. Если ИВЛ проводит один из реаниматоров, то ее продолжают с частотой 30 мин–1. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно составлять 3:1. Реаниматор, проводящий массаж сердца, должен вслух считать надавливания, чтобы реаниматор, проводящий ИВЛ, знал, в какие моменты осуществлять вдох. Рекомендуется следующий ритм: «и - раз, и - два, и - три, и - вдох…». Если через 30 с ЧСС становится более 80 мин–1, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают только ИВЛ, если ЧСС ниже 80 мин–1, продолжают и то, и другое. На рис. 32.3 показаны разные методы непрямого массажа сердца. Е. Интубация трахеи 1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита-Видемана), а также при грыже Бохдалека. 2. Подготовка а. Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки. б. Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову. в. Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель. г. Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах. д. Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют. е. К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. ж. Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна. з. Трубку закрепляют пластырем. и. Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии. Ж. Медикаментозное лечение включает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин–1). 1. Вводить лекарственные средства удобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных. 2. Первоочередные меры направлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин–1, назначают адреналин, 0,1-0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3-5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно , как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны. 3. Введение кровезаменителей помогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5-10 мин. 4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР, введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз . Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.

Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера.

Эпизиотомия или перинеотомия

Разрезы промежности могут быть двух типов: перинеотомия – разрез, направленный прямо, к прямой кишке, и эпизиотомия, при которой разрез направлен вбок (если представить себе промежность в виде циферблата, то можно сказать, что перинеотомию проводят на 5 или 8 часах).

Метод рассечения промежности во время родов выбирают с учетом особенностей и патологических изменений промежности, акушерской ситуации, размеров плода.

Перинеотомию проводят при нормальном механизме родов в случае угрозы разрыва «высокой» промежности (увеличенное по сравнению с нормой расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом), а также при преждевременных родах.

Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода, рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).

Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.

Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.

Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.

Программа массового скрининга подразумевает обязательное трехкратное выполнение ультразвукового исследования у беременных: в 10-12, 20-22 и 30-32 нед

4.3.13. Исследование гормонального профиля

Биологические методы диагностики беременности. Среди наиболее распространенных биологических реакций на беременность можно назвать гормональную реакцию Фридмана, Ашгейма - Цондека, гормональную реакцию на лягушках (реакция Галли - Майнини).

Реакция Фридмана. Крольчихе в ушную вену вводят мочу женщины. Если моча содержит ХГ, то через 12 ч после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.

Реакция Галли - Майнини, Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содержащегося в моче беременных женщин.

Тест Ашгейма - Цондека. После инъекции мочи беременной женщины, в которой содержится ХГ, инфантильным самкам мыши массой 6-8 г в их яичниках наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формирование желтого тела.

В настоящее время биологические методы диагностики беременности утратили свою ведущую роль и предпочтение отдается иммунологическим методам.

Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологическим методам относятся различные методы определения в сыворотке и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ). Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили имму-ноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на

существование такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частии латекса.

Все лабораторные методы диагностики беременности высокоспецифичны: правильные ответы наблюдаются в 92-100 % случаев уже с 9-12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако эти методы позволяют установить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности.

Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, - метод определения уровня ХГ в моче. ХГ выделяется с мочой уже через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с AT и ХГ, затем к этой смеси добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с AT; если ХГ отсутствует, то AT связывается с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95 % случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.

Рад и о и м м у н ол огичес к и й тест. Исследуемым материалом служит кровь. Определяют количественное содержание |3-субъединиц ХГ в плазме крови.

Радиологический метод. Исследуют кровь. Определяют количество р-субъединиц ХГ, конкурирующего с меченым ХГ за связывание с рецепторами ХГ клеток желтого тела коровы. Эта экспресс-проба достаточно чувствительна, но не столь специфична, как радиоиммунологический тест.

Методы оценки состояния плаценты и плода. В процессе беременности для оценки функции плаценты и состояния плода проводится определение следующих гормонов: хорионического гонадотропина (ХГ), плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона, эстрогенов, пролактина, дегидро-эпиандростерона сульфата (ДГЭАС), тиреоидных гормонов и кортикостероидов.

Для определения уровня гормонов используются следующие методы:

Однократный анализ мочи;

Анализ суточной мочи (компенсирующий суточные колебания секреции гормонов);

Исследование крови беременной;

Определение содержания гормонов в амниотической жидкости.

В настоящее время содержание большинства гормонов в биологических Жидкостях определяется радиоиммунологическим методом. Содержание ХГ в крови и моче можно определять биологическим, иммунологическим и радиологическим методами. Иммунологические (в том числе радиоиммунологические) тесты обладают более высокой специфичностью и чувствительностью, чем биологические методы.

Знание нормальных показателей содержания гормонов (см. Физиология беременности) необходимо для выявления патологии беременности и степени риска развития осложнений для плода. При этом необходимо учитывать суточные колебания уровня гормонов. Дефицит ряда гормонов, необходимых для нормального течения беременности, может быть скорригирован их экзогенным введением.

n Материнская смертность определяется (ВОЗ, 1976) как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

n Перинатальная смертность - статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 22 недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период). Рассчитывается на 1000 родившихся. Перинатальная смертность включает случаи мертворождения, а также ранней младенческой смертности, то есть до 7 полных суток от рождения.