Строение сустава. Артроз суставов

Суставами называют подвижные соединения различных костей. Характерным отличием от других форм совмещения различных элементов в строении скелета человеческого организма является наличие определенной полости, заполненной жидкостью. Каждый сустав состоит из нескольких частей:

• за исключением соединения нижней челюсти с височной костью) поверхность;
• капсула;
• полость;
• синовиальная жидкость.

Общее понятие о суставах человека

Толщина хрящевой прослойки может быть различной: от очень тонкой, примерно 0,2 мм, до достаточно толстой - около 6 мм. Такая существенная разница определяется рабочей нагрузкой на сустав. Чем больше давление и его подвижность, тем толще гиалиновая поверхность.

Классификация суставов человека предполагает разделение их на несколько самостоятельных групп, определенных похожим признаком. Условно можно выделить:

• по количеству поверхностей - простые, сложные, комбинированные, комплексные;
• по осям вращения - одноосные, двухосные, многоосные;
• по форме - цилиндрические, блоковидные, винтообразные, эллипсоидные, мыщелковые, седловидные, шарообразные, плоские;
• по возможному движению.

Многообразие комбинаций

Различные хрящевые поверхности, которые работают взаимосвязанно, определяют простоту или сложность строения соединения. Классификация суставов (таблица по анатомии) позволяет провести их деление на простые, сложные, комбинированные, комплексные.

Простые - характеризуются наличием двух хрящевых поверхностей, причем образованы они могут быть двумя и более костями. В качестве примера можно привести суставы верхней конечности: фаланговый и лучезапястный. Первый из них образован двумя костями. Второй - более сложный. Одна из поверхностей имеет основу сразу из трех костей проксимального запястного ряда.

Сложные - образуются из трех и более поверхностей, размещенных в одной капсуле. По сути, это несколько простых суставов, способных работать как вместе, так и отдельно. Например, локтевой сустав имеет целых шесть поверхностей. Они образуют три самостоятельных соединения в одной капсуле.

Некоторые суставы в своем составе, кроме основных, имеют дополнительные приспособления, такие как диски или мениски. Классификация суставов называет их комплексными. Диски разделяют полость сустава на две части, образуя тем самым "этажность" соединения. Мениски имеют вид полумесяца. Оба приспособления обеспечивают соответствие прилегающих форм хрящей в суставной сумке относительно друг друга.

Классификация суставов по строению выделяет такое понятие, как комбинированность. Это означает, что два отдельных соединения, являясь самостоятельными, могут работать исключительно вместе. Характерным примером подобного синергизма можно назвать правый и левый височно-челюстные суставы.

Возможное вращение

Суставные соединения обеспечивают характер, амплитуду и траекторию движений костного скелета человека. Вращение происходит вокруг биомеханических осей, которых может быть несколько. Среди них выделяют вертикальную, сагиттальную и поперечную. Классификация суставов по этому признаку выделяет несколько видов.

• Одноосные - имеют единственную ось вращения. Например, межфаланговые суставы обеспечивают сгибание и разгибание пальцев, другие движения невозможны.
• Двухосные - две оси вращения. Характерным примером является лучезапястный сустав.
• Трехосные - движение во всех возможных плоскостях - плечевой, тазобедренный суставы.

Многообразие форм

Классификация суставов по формам достаточно обширна. Каждое соединение эволюционно приспосабливалось, чтобы уменьшить нагрузку и увеличить рабочую силу.

• Цилиндрический . Имеет единственную - продольную. Интересно, что бывают цилиндрические суставы с фиксированным центром, вокруг которого вращается кольцо (атлант-аксис), и наоборот, как в лучелоктевом сочленении.
• Блоковидный - одноосный сустав. Название является прямо определяющим его строение. Одна поверхность имеет форму гребня, которая сочетается с бороздой второго хряща, образуя при этом замок (межфаланговые суставы).
• Винтообразный . Один из видов блоковидного соединения. Имеет одну ось и дополнительное винтообразное смещение. Примером является

• Эллипсоидный - вращается по двум осям - вертикальной и сагиттальной. Движение в этом суставе обеспечивает сгибание, разгибание, приведение и отведение (лучезапястное соединение).
• Мыщелковый . Двухосный сустав. Его форма примечательна сильно выпуклой хрящевой поверхностью с одной стороны и плоской с другой. На последней может наблюдаться небольшое углубление. Самый яркий пример - Классификация выделяет и другие соединения мыщелковой формы. Например, височно-нижнечелюстной сустав.
• Седловидный . Образован двумя поверхностями - выгнутой и вогнутой. Образованный сустав способен двигаться по двум осям - фронтальной и сагиттальной. Ярким примером может быть фалангово-пястное соединение большого пальца руки.

Один из самых массивных в организме - тазобедренный сустав. Классификация называет его шаровидным. Он имеет характерную форму. Движение осуществляется по трем возможным осям. Одной из разновидностей шаровидной формы является чашеобразный сустав. Он отличается меньшей амплитудой возможных движений.

Классификация костей и суставов различает деление их по отделам. Например, пояс нижних или верхних конечностей, череп, позвоночник. Последний состоит из маленьких косточек - позвонков. Суставы между ними плоские, малоподвижные, но способные к движению по трем осям.

Суставное соединение височной кости и нижней челюсти

Этот сустав комбинированный и комплексный. Движение происходит одновременно справа и слева. Возможна любая ось. Это обеспечено приспособлением нижней челюсти к жеванию и разговору. Полость сустава разделена пополам хрящевым волокнистым диском, который сращен с суставной капсулой.

Болят суставы?

Суставы в организме человека выполняют важную функцию - движение. Когда они здоровы, амплитуда действий не нарушается. Жизнь без ощущения боли и дискомфорта гораздо приятнее, чем с ними.

Существуют различные Классификация делит их на группы по специфической симптоматике, сложности процесса и характеру течения (острое, подострое, хроническое). Патологически выделяют:

• артралгии (суставные боли фиксированного или летучего характера);
• артриты (воспалительные процессы);
• артрозы (дегенеративные необратимые изменения);
• врожденные заболевания.

Артрит

Большое количество заболеваний влияет на опорный аппарат, вызывая нарушение функции суставов. Классификация артритов выделяет инфекционные, неинфекционные, травматические и сопутствующие (при других заболеваниях). Подробный перечень утвержден в 1958 году на Конгрессе ревматологов.

Инфекционные артриты, составляющие обширную группу заболеваний, бывают специфическими, которые вызваны поражающим действием известных видов возбудителей, например, туберкулезной палочкой, или эволютивными. Особо выделяют болезни суставов по авторам: Сокольского—Буйо, Бехтерева, Стилла.

Неинфекционные артриты носят также название дистрофических. Встречаются они довольно часто, этиология самая разнообразная. Среди причин могут быть возрастные изменения, негативное воздействие окружающих факторов (переохлаждение, излишняя нагрузка), гормональные и метаболические нарушения (подагра, болезни щитовидной железы, гемофилия и др.).

Травматические артриты развиваются при тупых травмах, ранениях суставов. Кроме этого, они могут возникать вследствие длительного воздействия вибрации.

Большое количество артритов сопровождают другие заболевания, не связанные с опорно-двигательным аппаратом. Хронические формы псориаза, системной красной волчанки, дерматозов - все способно вовлечь суставы в процесс. Помимо этого, артриты вызывают лейкозы, некоторые болезни и нервной системы. Свинцовая интоксикация также часто провоцирует дегенеративный процесс в суставах.

Артралгия

Болевой синдром, связанный с работой суставов, называется артралгией. Характер ее проявления может быть поверхностным или глубоким, постоянным или временным, затрагивать один или сразу несколько хрящевых соединений. Болезнь чаще всего затрагивает самые крупные суставы в организме человека: коленный, локтевой, тазобедренный. Более мелкие поражаются намного реже.

Артралгии часто становятся сопровождающими симптомами в различных инфекционных заболеваниях, особенно протекающих с лихорадочными состояниями. В диагностике применяют различные методы обследования с обязательным сбором анамнеза. Лабораторные исследования подразумевают подсчет количества тромбоцитов в крови, а также иные тесты и пробы.

Артроз

Классификация суставов, поражающихся артрозом, не может быть ограничена их единичностью или определенной группой. Само по себе это заболевание достаточно тяжелое, так как связано с разрушением хряща. Это приводит к деформации суставов. Доказано, что существенную роль в развитии артрозов играет генетическая предрасположенность - наследственность. В группе риска по этому заболеванию находятся люди, чьи профессии прямо связаны с постоянной нагрузкой на суставы: парикмахеры, спортсмены, водители и др. Причиной могут являться длительные гормональные нарушения в организме.

Врожденные пороки суставов

Тяжесть врожденных пороков развития суставов бывает различной: от легкой до тяжелой. Различают множество заболеваний новорожденных. К ним относятся: артрогрипоз, псевдоартроз голени, врожденный вывих бедра или надколенника, дисплазия тазобедренных суставов, (аутосомное заболевание).

Профилактика заболеваний суставов

В последние годы болезни опорно-двигательного аппарата сильно помолодели. Если раньше средний возраст больных был на уровне 55 лет, то сейчас он фиксируется на уровне 40.

Чтобы избежать тяжелых осложнений и прожить долгую жизнь, не ограничивая свои движения, важно следить за общим здоровьем и проводить своевременную профилактику. Она заключается в контроле массы тела, правильном питании, исключении вредных привычек и умеренной физической нагрузке.

В каждом суставе различают основные элементы и добавочные образования.

К основным элементам относятся суставные поверхности соединяющихся костей, суставная капсула, окружающая концы костей и суставная полость, находящаяся внутри капсулы.

1) Суставные поверхности соединяющихся костей обычно покрыты гиалиновой хрящевой тканью (cartilago articularis), и, как правило, соответствуют друг другу. Если на одной кости поверхность выпуклая (суставная головка), то на другой она соответственно вогнутая (суставная впадина). Суставной хрящ лишен кровеносных сосудов и надхрящницы. Он состоит на 75-80% из воды, и 20-25% массы приходится на сухое вещество, около половины которого составляет коллаген, соединенный с протеогликанами. Первый придает хрящу прочность, вторые – упругость. Суставной хрящ защищает суставные концы костей от механических воздействий, уменьшая давление и равномерно распределяя его по поверхности.

2 ) Суставная капсула (capsula articularis), окружающая суставные концы костей, прочно срастается с надкостницей и образует замкнутую суставную полость. Капсула состоит из двух слоев: наружного-фиброзного и внутреннего - синовиального. Наружный слой представлен толстой прочной фиброзной мембраной, образованной волокнистой соединительной тканью, коллагеновые волокна которой направлены преимущественно продольно. Внутренний слой суставной капсулы образован тонкой гладкой блестящей синовиальной мембраной. Синовиальная мембрана состоит из плоской и ворсинчатой частей. Последняя имеет множество небольших выростов, обращенных в полость сустава,- синовиальные ворсинки , очень богатые кровеносными сосудами. Количество ворсинок и складок синовиальной оболочки прямо пропорционально степени подвижности сустава. Клетки внутреннего синовиального слоя выделяют специфическую, вязкую, прозрачную жидкость желтоватого цвета - синовию.

3) Синовия (synovia) увлажняет суставные поверхности костей, уменьшает трение между ними и является питательной средой для суставного хряща. По своему составу синовия близка к плазме крови, но содержит меньше белка и обладает большей вязкостью (вязкость в усл. ед.: синовия - 7, а плазма крови- 4,7). Она содержит 95% воды, остальная часть – белки (2,5%), углеводы (1,5%) и соли (0,8%). Количество ее зависит от функциональной нагрузки, падающей на сустав. Даже в таких крупных суставах, как коленный и тазобедренный, ее количество не превышает в среднем 2-4 мл у человека.

4) Суставная полость (cavum articulare) находится внутри суставной капсулы и заполнена синовией. Форма суставной полости зависит от формы сочленяющихся поверхностей, наличия вспомогательных приспособлений и связок. Особенностью суставной капсулы является то, что давление в ней ниже атмосферного.

СУСТАВ

Основные элементы Добавочные образования

1.Суставные поверхности 1.Суставные диски и мениски

соединяющихся костей 2.Суставные связки

2.Суставная капсула 3.Суставная губа

3.Суставная полость 4.Синовиальные сумки и влагалища

К добавочным образованиям сустава относятся:

1) Суставные диски и мениски (discus et meniscus articularis). Они построены из волокнистого хряща и расположены в полости сустава между соединяющимися костями. Так, например, мениски имеются в коленном суставе, а диск - в височно-челюстном. Они как бы сглаживают неровности сочленяющихся поверхностей, делают их конгруэнтными, амортизируют сотрясения и толчки при передвижении.

2) Суставные связки (ligamentum articularis). Oни построены из плотной соединительной ткани и могут располагаться как снаружи, так и внутри суставной полости. Суставные связки укрепляют сустав и ограничивают размах движения.

3) Суставная губа (labium articularis) состоит из хрящевой ткани, располагается в виде кольца вокруг суставной впадины и увеличивает ее размер. Суставную губу имеют плечевой и тазобедренный суставы.

4) К вспомогательным образованиям суставов относятся так же синовиальные сумки (bursa synovialis) и синовиальные влагалища (vagina synovialis) – небольшие полости, образованные синовиальной мембраной и заполненные синовиальной жидкостью.

Оси и виды движения в суставах

Движения в суставах совершаются вокруг трех взаимно перпендикулярных осей.

Вокруг фронтальной оси возможно:

А) сгибание (flexio ) , т.е. уменьшение угла между соединяющимися костями;

Б) разгибание (extensio ) , т.е. увеличение угла между соединяющимися костями.

Вокруг сагиттальной оси возможно:

А) отведение (abductio ) , т.е. удаление конечности от тела;

Б) приведение (adductio ) , т.е. приближение конечности к телу.

Вокруг продольной оси возможно вращение (rotatio):

А) пронация (pronatio ), т.е. вращение во внутрь;

Б) супинация (supinatio ), т.е. вращение наружу;

В) кружение (circumductio )

Фило-онтогенез соединений костей скелета

У круглоротых и рыб, ведущих водный образ жизни, кости соединены посредством непреравыных соединений (синдесмоз, синхондроз, синостоз). Выход на сушу привел к изменению характера движений, в связи с этим сформировались переходные формы (симфизы) и наиболее подвижные соединения – диартрозы. Поэтому у рептилий, птиц и млекопитающих доминирующим соединением являются суставы.

В соответствии с этим в онтогенезе все соединения костей проходят две стадии развития, напоминающие таковые в филогенезе, вначале непрерывные, затем прерывные (суставы). Вначале на ранней стадии развития плода все кости соединены друг с другом непрерывно, и лишь позднее (на 15-неделе плодного развития у крупного рогатого скота) в местах образования будущих суставов мезенхима, образующая прослойки между костями, рассасывается, образуется щель, заполненная синовией. По краям соединяющихся костей образуется суставная капсула, которая формирует суставную полость. К моменту рождения все виды соединения костей сформированы и новорожденный способен передвигаться. В молодом возрасте суставные хрящи гораздо толще, чем в старом, так как в старости происходит истончение суставных хрящей, изменение состава синовии и даже – может произойти анкилоз сустава, т.е. срастание костей и потеря подвижности.

Классификация суставов

Каждый сустав имеет определенную форму, величину, строение и совершает движения вокруг определенных плоскостей.

В зависимости от этого существуют несколько классификаций суставов: по строению, по форме суставных поверхностей, по характеру движения.

По строению различают следующие виды суставов :

1. Простые (art.simplex) . В их образовании принимают участие суставные поверхности двух костей (плечевой и тазо-бедренный суставы).

2. Сложные (art.composita ). В их формировании принимают участие три и более суставных поверхностей костей (запястный, заплюсневый суставы).

3. Комплексные (art. complexa) c одержат в суставной полости дополнительный хрящ в виде диска или мениска (коленный сустав).

По форме суставных поверхностей различают :

1. Шаровидные суставы (art. spheroidea ). Они характеризуются тем, что поверхность одной из соединяющихся костей имеет форму шара, а поверхность другой - несколько вогнута. Типичный шаровидный сустав- плечевой.

2. Эллипсоидные суставы (art. ellipsoidea ). Имеют суставные поверхности (и выпуклые, и вогнутые) в виде эллипса. Примером такого сустава является затылочно-атлантный сустав.

3. Мыщелковые суставы (art . condylaris ) имеют суставные поверхности в виде мыщелка (коленный сустав).

4. Седловидные суставы (art. sellaris) . Характеризуется тем, что их суставные поверхности напоминают часть поверхности седла. Типичный седловидный сустав - височно-челюстной.

5. Цилиндрические суставы (art. troch oidea ) имеют суставные поверхности в виде отрезков цилиндра, причем одна из них выпуклая, другая - вогнутая. Примером такого сустава является атлантно-осевой сустав.

6. Блоковидные суставы (ginglimus) характеризуются так, что проверхность одной кости имеет углубление, а поверхность другой - направляющий, соответственно углублению, выступ. В качестве примера суставов блоковидной формы можно привести суставы пальцев.

7. Плоские суставы (art. plana) характеризуются тем, что суставные поверхности костей хорошо соответствуют друг другу. Подвижность в них невелика (крестцово-подвздошный сустав).

По характеру движения различают :

1. Многоостные суставы. В них движение возможно по многим осям (сгибание-разгибание, аддукция-абдукция, супинация-пронация). Примером этих суставов могут быть плечевой, тазобедренный суставы.

2. Двуосные суставы. Движение возможно по двум осям, т.е. возможно сгибание-разгибание, аддукция-абдукция. Например, височно-челюстной сустав.

3. Одноосные суставы. Движение происходит вокруг одной оси, т.е. возможно только сгибание-разгибание. Например, локтевой, коленный суставы.

4. Безосные суставы. Не имеют оси вращения и в них возможно лишь скольжение костей по отношению друг к другу. Примером этих суставов может быть крестцово-подвздошный сустав и суставы подъязычной кости, в которых движение крайне ограничено.

5. Комбинированные суставы. Включают два или несколько анатомически изолированных сустава, которые функционируют вместе. Например, запястный и заплюсневый суставы.

К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. У новорождённых уже присутствуют все анатомические элементы суставов, однако эпифизы сочленяющихся костей состоят из хряща.

Капсулы суставов новорождённого туго натянуты, а большинство связок отличается недостаточной дифференцировкой образующих их

волокон, что определяет их большую растяжимость и меньшую прочность, чем у взрослых. Эти особенности обусловливают возможность подвывихов, например головки лучевой кости, плечевой кости.

Развитие суставов наиболее интенсивно происходит в возрасте до 3 лет вследствие значительного увеличения двигательной активности ребёнка. За период с 3 до 8 лет у детей постепенно возрастает ам- плитуда движений в суставах, активно продолжается процесс перестройки суставной капсулы и связок, увеличивается их прочность. Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок в основном завершается лишь к 13-16 годам жизни.

Зубы

Молочные зубы у детей прорезываются обычно с возраста 5-7 мес в определённой последовательности, при этом одноимённые зубы на правой и левой половине челюсти появляются одновременно. Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 12- 15 мес - передние коренные (моляры), в 18-20 мес - клыки, в 22- 24 мес - задние моляры. Таким образом, к 2 годам у ребёнка имеются 20 молочных зубов. Для ориентировочного определения должного количества молочных зубов можно использовать следующую формулу:

Х = n - 4

где Х - количество молочных зубов; n - возраст ребёнка в месяцах.

Период замены молочных зубов на постоянные носит название периода сменного прикуса. Постоянный зуб прорезывается обычно через 3-4 мес после выпадения молочного. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - критерий биологического созревания ребёнка (зубной возраст).

В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти, отсутствует стёртость зубов.

Во втором периоде (от 3 до 6 лет) прикус становится прямым, появляются физиологические промежутки между молочными зубами (как подготовка к прорезыванию постоянных, более широких зубов) и их стёртость.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Порядок прорезывания постоянных зубов обычно следующий: в 5-7 лет прорезываются первые моляры (большие коренные зубы), в 7-8 лет - внутренние резцы, а в 8-9 лет - наружные резцы, в 10-11 лет - передние премоляры и в 11-12 лет - задние премоляры и клыки, в 10-

14 - вторые моляры, в 18-25 лет - зубы мудрости (могут отсутствовать). Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов можно использовать формулу:

X = 4n - 20,

где Х - число постоянных зубов, n - возраст ребёнка в годах.

У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться повышением температуры тела, расстройством сна, диареей и др. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - важный показатель биологического созревания ребёнка. Постоянный прикус в норме должен быть ортогнатическим или прямым.

Методика исследования костной системы и суставов

РАССПРОС

При заболеваниях костной системы и суставов наиболее часто дети предъявляют жалобы на боли в костях и суставах, деформацию костей или суставов, ограничение подвижности.

При болевом синдроме следует уточнить локализацию боли (кости, суставы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая, ноющая, пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, периодическая, утренняя, в конце дня, ночная), провоцирующие факторы (ходьба, движения в суставах, поднятие тяжестей и др.).

При деформациях костей или суставов необходимо уточнить давность их появления.

При сборе анамнеза следует оценить отягощённость семейного анамнеза по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекционным заболеваниям; уточнить связь начала заболева- ния с каким-либо предшествующим воздействием (травмой, инфекционным заболеванием и др.).

Осмотр костной системы и суставов следует проводить в положении стоя, лёжа и в движении, последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние ко- нечности.

Осмотр головы

При осмотре головы оценивают следующие параметры. Форма черепа. У здорового ребёнка она обычно округлая. Вытянутый, продолговатый череп называют башенным. У новорождённых деформация черепа в виде черепицеобразного расположения костей черепа относительно друг друга иногда является следствием прохождения головки ребёнка через родовые пути. При увеличении лобных бугров, обусловленном гиперплазией остеоидной ткани (например, при рахите), формируется «олимпийский лоб», при одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде сверху имеет квадратную форму. Нередко выявляют уплощение и скошенность затылочной кости.

Симметричность (в норме череп симметричный). У новорождённого может быть асимметричное выбухание и тестоватой консистенции припухлость над одной или несколькими костями черепа - родовая опухоль; плотная ограниченная припухлость может быть обусловлена кефалгематомой.

Размеры головы. Уменьшение размеров головы носит название микроцефалии, увеличение - макроцефалии.

Состояние верхней и нижней челюсти, количество и состояние зубов, особенности прикуса. Молочный прикус в норме ортогнатический, постоянный прикус - ортогнатический или прямой.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры.

Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность. Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная («куриная грудь») с выбуханием грудины; воронкообразная («грудь сапожника») с западением грудины. Также отмечают наличие харрисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.

Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип: нормостенический (угол примерно равен 90?), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

Осмотр позвоночника

При осмотре позвоночника обращают внимание на следующие параметры.

Физиологические изгибы и их выраженность (возможно как увеличение, так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба), наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоза), изменение осанки. Форма позвоночника меняется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулёзном поражении позвонков и др. Тугоподвижность позвоночника возникает при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите (ЮАС).

Симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, ключиц, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о наличии сколиоза и другой патологии).

Осмотр конечностей

При осмотре конечностей оценивают следующие параметры.

Правильность контуров и симметричность, что позволяет выявить костные деформации, наличие переломов, ложных суставов и др.

Относительную длину (пропорциональность по отношению к туловищу).

Форму: может быть вальгусное (X-образное) или варусное (О-образное) искривление нижних конечностей.

Состояние суставов (форма, наличие припухлости, гиперемии и др.). Различают дефигурацию - обратимое изменение, связанное с внутрисуставным выпотом и/или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки и деформацию - стойкое изменение формы сустава, обусловленное пролиферативными и деструктивными процессами, развитием подвывиха, контрактуры, анкилоза сустава. Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации: «веретенообразную» - при поражении проксимальных межфаланговых суставов; «сосискообразную» - при воспалении преимущественно дистальных межфаланговых суставов, сопровождающиеся гиперемией и отёчностью пальцев. Изменения в виде «муляжной кисти» - сгибательные контрактуры пальцев, склеродактилия, истончение концевых фаланг пальцев характерны для склеродермии. Узкие удлинённые кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия или «паучьи пальцы») характерны для синдрома Марфана.

При осмотре лучезапястных суставов иногда наблюдают деформацию типа «ласты моржа» со сглаженностью контуров и возможной девиацией кнаружи.

При осмотре стопы можно отметить уплощение продольного или поперечного её сводов - плоскостопие. До 2 лет плоскостопие считают физиологическим, а у более старших детей - патологическим. «Конская стопа» с подъёмом пятки и опущением переднего отдела стопы развивается вследствие контрактуры ахиллова сухожилия. Возможны вальгусная или варусная деформация стопы.

От состояния позвоночника и суставов нижних конечностей зависит походка больного. При анталгической походке происходит быстрый перенос веса тела с больной ноги на здоровую при наличии боли в нижнем отделе позвоночника, поражении тазобедренного, коленного суставов или стопы. При болезненности в области пятки ребёнок встаёт на носок или на всю стопу, при поражении среднего отдела стопы - на латеральную поверхность, поражение передних отделов стопы сопровождается наклоном вперёд, укорочением шага. «Утиная походка» (вперевалку) может возникать при двухстороннем пораже- нии тазобедренных суставов.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация костей

Пальпация позволяет оценить плотность костной ткани и её цельность, гладкость поверхности костей, выявить болезненность в костях и уточнить её локализацию, оценить состояние суставов.

Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Можно выявить краниотабес - патологическое размягчение теменных и затылочной костей; определить состояние и размеры большого родничка (измерение производят между средними точками противостоящих краёв).

При пальпации рёбер у здоровых детей ощущают едва заметное утолщение в области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения («чётки») связывают с рахитом, как и утолщения в области эпифизов лучевых и малоберцовых костей («браслетки») и фаланг пальцев («нити жемчуга»).

При пальпации позвоночника болезненность связана с воспалительными или дистрофическими изменениями в позвонках, межпозвонковых дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков, что может произойти в результате сплющивания тела позвонка, обусловленного механическими или метаболическими факторами, инфекционным или опухолевым процессом. Аномальное расположение одного позвонка по отношению к смежному свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе.

Пальпация суставов

При пальпации суставов выявляют болезненность, повышение местной температуры, скопление избыточного количества жидкости (феномен флюктуации). Окружность суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне у парных суставов и сравнивают показания между собой. Необходимо определить объём пассивных и активных движений в суставах. Ориентировочно функцию суставов оценивают, предлагая больному выполнить определённые действия:

Для оценки функции позвоночника - наклоны головы вперёд (коснуться подбородком груди) и назад, коснуться ухом плеча, совершить повороты головы в стороны, выполнить наклоны вперёд (коснуться пальцами рук пола), назад, в стороны;

Височно-нижнечелюстной сустав - максимально широко открыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, совершить её движения из стороны в сторону;

Плечевой сустав - поднять руки над головой перед собой и по бокам, коснуться кистью противоположной лопатки за спиной, достать кистью противоположное ухо, проведя руку за головой;

Лучезапястный сустав - сложить ладони и согнуть их под прямым углом к предплечьям, сложить кисти рук тыльной стороной и согнуть их под прямым углом к предплечьям;

Межфаланговые суставы - сжать кисть в кулак;

Крупные суставы нижних конечностей - присесть на корточки, сесть на колени, коснувшись при этом ягодицами пяток;

Тазобедренный сустав - привести колено к груди, развести согнутые в коленях и тазобедренных суставах ноги, выполнить ротационные движения, для определения подвывиха одного или обоих бёдер дополнительно проверяют симптом скольжения - при потягивании за ногу происходит смещение головки бедренной кости относительно таза;

Коленный сустав - привести пятку к ягодице, выпрямить ногу;

Голеностопный сустав - произвести сгибание и разгибание;

Межфаланговые суставы пальцев ног - произвести сгибание и разгибание.

Более точно амплитуду активных и пассивных движений определяют с помощью угломера (гониометра). Наличие боли, мышечного напряжения или ограничения подвижности позволяют заподозрить патологию суставов. Гипермобильность суставов характерна для некоторых дисплазий соединительной ткани.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто используют рентгенографию, позволяющую выявить аномалии развития и переломы костей, воспалительные, опу- холевые и дегенеративные процессы в костях или суставах, оценить темпы оссификации (костный возраст). В последние годы для оценки состояния костей и суставов стали использовать УЗИ, КТ и МРТ.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к лабораторным, в частности биохимическим, исследованиям. При метаболических заболеваниях костей исследуют концентрации ионов кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также концентрация оксипролина в крови и моче.

Для уточнения причин артрита проводят исследование синовиальной жидкости и биопсию синовиальной оболочки сустава. Опухоли костей диагностируют также с помощью биопсии.

Формирование суставов в антенатальном периоде, основные этапы развития которых отражены на рис. 5, связано с закладкой и дифференцировкой скелета.

На участке между двумя костями, где должен образоваться сустав, вначале имеется лишь неясно ограниченное предхрящевое скопление мезенхимы. Постепенно мезенхима становится бо-

Рис. 5. Развитие суставов:

1 – скопление мезенхимных клеток (предхрящевое состояние);
2 – место полости будущего сустава; 3 – надхрящница; 4 – надкостница;
5 – полость сустава; 6 – суставная капсула; 7 – суставной хрящ

лее плотной в местах, где должно начаться формирование хряща (I). Как только хрящевые модели будущих костей приобретают свойственную им форму, сустав намечается в виде расположенного между ними участка с меньшей концентрацией мезенхимы.

Надхрящница при своем формировании распространяется вокруг концов костей таким образом, что в месте образования сустава в течение некоторого времени имеется лишь рыхлая волокнистая соединительная ткань (II).

На третьем этапе в диафизах костей начинается процесс окостенения. Эпифизы еще остаются хрящевыми (III).

Разрыхление и, наконец, исчезновение соединительной ткани, расположенной между эпифизами, создает полость сустава в виде суставной щели. В хрящевых эпифизах появляются центры окостенения (IV).

Суставная капсула и связки сустава начинают формироваться из прилегающей к будущему суставу мезенхимы очень рано еще до появления суставной щели. Процесс завершения их образования (дифференцировка синовиальной оболочки, укрепление капсулы более или менее толстыми пучками коллагеновых волокон и т.д.) заканчивается несколько позднее (V).

В некоторых суставах (коленный, височно-нижнечелюстной и др.) прослойка мезенхимы, делящая полость сустава на две суставные щели, замещается хрящевой тканью и превращается в суставной диск или мениск. Хрящевая губа, в отдельных суставах (плечевой, тазобедренный), формируется из внутрисуставного хряща, у которого резорбируется его центральная часть, а периферические отделы плотно прирастают к краю суставной поверхности кости.

Образование непрерывных соединений костей (синартрозов) происходит совершенно иначе. В мезенхимальной закладке не появляется полость, а, наоборот, соединительная ткань удерживает обе кости более или менее плотно. Такое соединение называется синдесмозом. Кости могут быть связаны друг с другом и хрящевой тканью, замещающей соединительную ткань – синхондроз. Если же соединительная или хрящевая ткань заменяется костью, то мы говорим о синостозе.

При образовании переходных форм соединений (полусуставы – симфизы) из мезенхимальной соединительно-тканной прослойки, между сочленяющимися костями, формируется хрящевая прослойка значительной толщины. В толще этого хряща, на месте среднего слоя, появляется небольших размеров щель.

Образование суставов в онтогенезе тесно связано с развитием костей. Из лекции по общей остеологии известно, что скелет проходит бластемную, хрящевую и костную стадии. При формировании хрящевых закладок костей в мезенхимальной бластеме остаются промежуточные зоны, в которых не происходит образования хряща. В этих местах и развиваются суставы. Зоны формирования плечевого и локтевого суставов намечаются на 6-й неделе внутриутробного развития у эмбриона длиной 12 мм, зоны тазобедренного и коленного суставов - у эмбриона длиной 13 мм. У эмбриона длиной 14 мм уже вырисовываются характерные очертания суставных концов костей. На 7-й неделе у эмбриона длиной 16-20 мм происходит дифференцировка основных элементов сустава, отчетливо различаются промежуточная зона, суставная капсула с ее фиброзной и синовиальной мембранами и перихондрий. Начинается формирование суставного хряща. Путем разжижения центральной части промежуточной зоны образуется суставная полость. В различных суставах появление полости происходит неодновременно. На 6-7-й неделе образуется полость в плечевом и коленном суставах, на 8-9-й неделе - в локтевом и лучезапястном, на 10-11-й неделе - в височно-нижнечелюстном и голеностопном и т.д. Внутрисуставные образования (диски, мениски) закладываются на месте, а не мигрируют в полость сустава извне.

У новорожденного ребенка все элементы сустава анатомически сформированы, однако их тканевая структура значительно отличается от окончательной. Суставные концы костей при рождении целиком состоят из хряща, окостенение большинства эпифизов начинается на 1-м или 2-м году жизни и продолжается до пубертатного периода. Суставной хрящ у новорожденных имеет волокнистое строение. Перестройка хряща идет очень интенсивно в первые три года жизни, а затем она замедляется и окончательно затухает в период с 9 до 14 лет. К 14-16 годам суставной хрящ приобретает строение типичного гиалинового. В синовиальной мембране после рождения увеличиваются число и размеры складок и ворсин, происходит развитие сосудистой сети и нервных окончаний. В возрасте 6-10 лет усложняется строение ворсинок, часть их приобретает разветвленную форму. С 3 до 8 лет наблюдается усиленная коллагенизация суставной капсулы и связок. В подростковом возрасте происходит утолщение суставной капсулы. В 15-16 лет все внутрисуставные образования становятся хрящевыми. Окончательного развития суставы, как и кости, достигают к 22-25 годам.

В пожилом и старческом возрасте в суставно-связочном аппарате происходят значительные изменения, в основе которых лежат глубокие ультраструктурные и биохимические процессы, протекающие в соединительной ткани. Они заключаются в обеднении тканей водой, уменьшении содержания клеток и нарастании количества волокнистых структур, изменении свойств коллагена, дегенерации эластических волокон. Основное вещество хряща начинает изменяться уже в третьем десятилетии жизни. В пожилом возрасте идет процесс обызвествления суставных хрящей, а в старческом - в них может происходить отложение кости. Суставные хрящи становятся тоньше. Изменения в суставном хряще, капсуле и связках приводит к уменьшению объема движений в суставах. Аналогичные изменения описаны в межпозвоночных дисках. Сопротивление дисков сжатию значительно снижается после 60 лет. Снижается также предел прочности на разрыв связок, укрепляющих крупные суставы.

Аномалии суставов связаны с нарушениями развития костей и мышц. Недоразвитие суставной впадины или головки приводит к врожденному вывиху, например в плечевом или тазобедренном суставе. Недоразвитие окружающих мышц влечет за собой врожденные контрактуры суставов с ограничением движений. При аномальных синостозах, например сращении позвонков, костей предплечья или запястья, соответствующие суставы, естественно, не формируются.