Няк можно контролировать. история cured

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от 12 декабря 2013 года

Определение
Определение ВЗК дано в соответствии с консенсусом ЕССО, рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов .

Язвенный колит - хроническое заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой оболочки толстой кишки без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку и, в различной степени толстую кишку, характеризующуюся ремитирующим течением с периодами обострений. Также характерным являются системные и внекишечные проявления.

Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.

Неклассифицированное ВЗК - термин, используемый для мониторирования случаев затрудненного дифференциального диагноза между язвенным колитом и болезнью Крона или других колитов, с учетом данных анамнеза, эндоскопического и гистопатологического исследования нескольких биоптатов, а также радиологического обследования.

Недифференцированный колит - термин, используемый морфологами для описания перехлеста признаков язвенного колита и болезни Крона в образцах после колэктомии. Наличие такового служит прогностическим фактором риска хирургического вмешательства.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : *Язвенный колит (В настоящее время более верным термином считается «язвенный колит»). Болезнь Крона

Код протокола:

Коды по МКБ Х:

K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

K50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)

K50.1 Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 Другие разновидности болезни

K50.9 Болезнь Крона неуточненная Крона

K51 Язвенный колит

K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

K51.2 Язвенный (хронический) проктит

K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.9 Язвенный колит неуточненный

Дата разработки протокола : 20.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

5-АСК - 5 аминосалициловая кислота

EL (Evidence level) - уровень доказательности

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ЕССО - European Crohn’s and Colitis Association

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЯК (НЯК) - язвенный колит (устаревший термин «Неспецифический язвенный колит»)

ОАК - Общий анализ крови

ОАМ - Общий анализ мочи

РСС - ректосигмоскопия

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: врачи-терапевты и гастроэнтерологи стационарного и амбулаторного звена, врачи общей практики поликлиники

Классификация

Клиническая классификация

1. Стратификация пациентов по возрасту:

A1 < 16 лет;

A2 - 17 - 40 лет;

A3 > 40 лет.

Классификация в зависимости от возраста, в котором развилось заболевание, имеет прогностическое значение. У молодых пациентов с ЯК, как правило, более агрессивное течение и чаще применяются иммуномодуляторы. В то время как у пациентов, у которых ЯК диагностирован позже в жизни (A3), болезнь протекает мягче, с меньшей необходимостью в хирургии .

2. По локализации (Монреальская классификация ВЗК)

E2 левосторонний колит
- E3 тотальный колит (панколит)

Болезнь Крона:
- L1 терминальный илеит
- L2 толстая кишка
- L3 илеоколит

L4 верхние отделы ЖКТ

L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ

B1 без стриктур, пенетрации

B2 без стриктур

B3 внутренняя пенетрация

B3p перианальная пенетрация

3. По степени активности . Следует иметь в виду, что понятие «активность» в русскоязычной терминологии соответствует понятию «тяжесть заболевания» .

Язвенный колит . В соответствии с Консенсусом ЕССО и Монреальской классификацией, течение язвенного колита делится на ремиссию и активную фазу заболевания (таблица 1). Ремиссия определяется как полное отсутствие клинических симптомов (т.е. частоты стула ≤3/день без кровотечения) и нормальная слизистая оболочка при эндоскопии с отсутствием острого воспалительного инфильтрата по данным гистологии.

Таблица 1. Монреальская классификация активности язвенного колита

	Ремиссия	Активный ЯК
	S0	S1	S2	S3
Частота стула/день	Нет симптомов	≤4	>4	≥6 и
Примесь крови в стуле		Может присутствовать	Присутствует	Присутствует
Пульс, уд/мин		Норма	Возможны признаки системной интоксикации	>90 или
Температураº С				> 37,5 или
Гемоглобин, г/л				<105 или
СОЭ, мм/час				>30

Для определения тяжести (выраженности активности) язвенного колита используется модифицированная классификация Truelove и Witts. Критерии, приведенные в таблице 2 легко применять в амбулаторных условиях, они позволяют определять показания для госпитализации и интенсивного лечения, а также мониторировать результат. Эти критерии рекомендованы для идентификации тяжелого колита Американской Коллегией Гастроэнтерологов (The American College of Gastroenterology (ACG) , Ассоциацией Колопроктологии Великобритании и Ирландии (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) , а также ЕССO .

Таблица 2. Активность язвенного колита (модифицированная классификация Truelove и Witts)

	Слабая активность	Умеренная активность	Выраженная активность
Частота кровянистого стула /день	<4	4 и более	>6
Пульс	<90 уд/мин	≤90 уд/мин	>90 уд/мин
Температура	<37,5ºС	≤37,8 ºС	>37,8 ºС
Гемоглобин	>11,5 г/дл	≥10,5 г/дл	<10,5 г/дл
СОЭ	<20 мм/час	≤30 мм/час	>30 мм/час
СРБ	Норма	≤30 мг/л	>30 мг/л

При проведении клинических исследований для определения активности ЯК чаще используется индекс Мейо (Mayo Clinic disease activity index) - таблица 3.

Таблица 3. Индекс Мейо

Индекс Мейо	0	1	2	3
Частота стула	Норма	1-2/день>нормы	3-4/день>нормы	≥5/день
Ректальное кровотечение	Нет	Примесь	Присутствует	В значительном количестве
Слизистая	Норма	Эритема, обеднение сосудистого рисунка, ранимость	Выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, ранимость	Спонтанные кровотечения, язвы
Общая врачебная оценка	Нет симптомов колита, пациент чувствует себя хорошо, по данным РСС - 0 баллов	Незначительные симптомы колита (0 или 1 балл), функциональная оценка 0 или 1, РСС - 0 или 1 балл)	Признаки умеренной активности (симптомы колита, кровотечения, функциональная оценка и эндоскопически - 1 или 2 балла)	Тяжелая степень с высокой вероятностью назначения глюкокортикоидов и, госпитализации. Частота стула, ректальное кровотечение, самочувствие пациента и по данным РСС - 2 или 3 балла

Болезнь Крона. В большинстве стран и клинических исследований для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста).

При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 4). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов) .

Таблица 4. Индекс активности БК по Бесту (CDAI)

№	Параметр	Множитель
1	Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю	х 2
2	Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделю	х 5
3	Общее самочувствие, сумма баллов за неделю	х 7
4	Количество перечисленных осложнений (артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C (100 F) за последнюю неделю	х 20
5	Симптоматическое лечение диареи (например, лоперамидом). 0 - нет, 1 - да	х 30
6	Резистентность передней брюшной стенки. 0 - нет, 2 - неясная, 5 - четко выраженная	х 10
7	Гематокрит (Hct). Женщины: 42 минус Hct, мужчины: 47 минус Hct	х 6
8	1 минус (масса тела/нормальная масса тела)	х 100
	Итоговое значение CDAI

В настоящее время для оценки активности язвенного колита и болезни Крона наметилась тенденция использовать уровень СРБ>10 мг/л в дополнение к клиническим критериям активности. К примеру, уровень СРБ 45 мг/л на 3 день после поступления в стационар при частоте стула 3-8 раз в день - это прогностический признак высокого риска колэктомии .

4. По наличию осложнений:

Острая токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон);

Кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия;

Кишечная непроходимость;

Перфорация;

Перитонит;

Рубцовые стриктуры;

Малигнизация;

Парапроктит;

ДВС-синдром;

Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей.

5. По наличию внекишечных проявлений:

Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит;

Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона;
- Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, конъюнктивит, блефарит, увеит;

Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит, артралгии;

Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит;

Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз;

Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, железо- и В12-дефицитная анемия;

Другие.

При наличии сопутствующего язвенному колиту первичного склерозирующего холангита (ПСХ) повышается риск развития колоректального рака .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;

2. определение СРБ, электролитов;

3. показатели функции печени - аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза;

4. обмен железа;

5. концентрация сывороточного белка и альбумина;

6. илеоколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку);
7. эзофагогастродуоденоскопия с биопсией;

8. измерение массы тела;

9. общий анализ мочи;

10. исследование кала - копрологическое исследование.

Следует учитывать опасность эндоскопических и рентгенологических манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные антитела), ASCA (антитела к Saccharomyces cerevisiae);

2. рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия;

3. обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника);

4. видеокапсульная видеоэндоскопия;

5. ультрасонография;

6. МРТ брюшной полости;

7. МР и КТ-колонография;

8. исследование крови на ВИЧ;

9. коагулограмма;

11. группа крови, резус-фактор

12. исследование кала:

Фекальный кальпротектин;

13. исследование на цитомегаловирус, вирус герпеса и Эбштейн-Барр показано в случае тяжелого или резистентного течения заболевания; реактивация этого вируса часто наблюдается у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;

14. у лиц, которые путешествовали за границей, возможно проведение дополнительных тестов.

Перечень обследований, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):

3. Общий белок и альбумин;

4. Электролиты

5. АСТ, АЛТ, ЩФ;

6. Копрограмма;

7. ОАМ;
8. Ректосигмоскопия с гистологическим исследованием биоптатов.

Диагностические критерии:

1) Жалобы : частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле, ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах, изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи, лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки.

Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, сменой полового партнера, аппендэктомией.

2) Физикальное обследование : диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела.

3) Лабораторные исследования .
- Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов.

Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения.

Серологические маркеры: perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК.

Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза).

ПЦР на Cl. difficile и Цитомегаловирусную инфекцию.

Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций.

Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза и др.

4) Инструментальные исследования:

1. Эндоскопические методы исследования . Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между ЯК и БК, выявления дисплазии или злокачественного образования.

При ЯК выявляется непрерывное (сплошное) воспаление слизистой толстой кишки, почти всегда начинающееся в прямой кишке, примерно в 50% случаев распространяющееся проксимально. Терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается редко (рефлюкс-илеит).

Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта характерно для БК.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) с момента ее одобрения Управлением по продовольствию и медикаментам (США) в 2001 года стала инновационным инструментом для исследования патологий тонкой кишки, в том числе, при болезни Крона. До проведения ВКЭ рекомендуется выполнять эндоскопическое обследование верхних и нижних отделов ЖКТ.

Видеокапсульная эндоскопия является неинвазивной и считается безопасной процедурой, так как эндоскопические капсулы, как правило, выводится из организма с калом в течение 24-48 ч . Однако, если задержка капсулы происходит, это может помочь определить основную причину желудочно-кишечной патологии и потребовать хирургического вмешательства

2. Рентгенологические методы . В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».

3. Гистологическое : нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

4. Ультразвуковое исследование : классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца - так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики. Метод УЗ-диагностики не несет лучевую нагрузку, не требует введения контрастного вещества, следовательно, безопасен у беременных, незаменим для исследования камней почек и желчного пузыря, наличие которых может быть осложнением БК, достаточно чувствителен для выявления абсцессов, особенно у худощавых пациентов.

5. Магнитно-резонансная томография . Данный метод может быть полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений.

МР-холангиопанкреатография - первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита. МРТ не сопряжена с воздействием ионизирующего излучения, что весьма важно, учитывая возраст пациентов и необходимость многократной визуализации.

6. Компьютерная томография традиционно считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому исследование требует специальных методик для его проведения.

5) Показания для консультации специалистов : окулист (для исключения поражения органа зрения), ревматолог (при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов), хирург (при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии), онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).

Дифференциальный диагноз

Симптомы	Язвенный колит	Болезнь Крона
Эпидемиология
Пол (М:Ж)	1:1	2:1
Никотин	Превентивный фактор	Может вызвать обострение
Клинические проявления
Наличие слизи и крови в стуле	Часто	Редко
Вовлечение тонкой кишки	Нет (исключение - ретроградный «рефлюкс» илеит)	Да
Вовлечение прямой кишки	Всегда	Иногда
Вовлечение верхних отделов ЖКТ	Нет	Да
Внекишечные проявления	Часто	Часто
Перианальные фистулы	Нет	Часто
Свищи	Крайне редко	Часто
Пальпируемое образование в брюшной полости	Часто	Часто (вовлечение илео- цекальной зоны)
Рецидив после хирургического лечения	Редко	Часто
Биохимические признаки
Серологические маркеры	pANCA	ASCA
Эндоскопическая картина
Афты	Нет	Часто
Непрерывное (сплошное) поражение	Типично	Редко
Поражение терминального отдела подвздошной кишки	Нет	Часто (40-60%)
Характер поражения слизистой оболочки	Концентрический	Эксцентрический
Баугиниева заслонка	Как правило, в норме	Как правило, стенозирована
Псевдополипоз	Часто	Редко
Стриктуры	Редко	Часто
Гистопатология
Трансмуральное воспаление слизистой	Нет	Да
Криптиты и крипт-абсцессы	Да	Да
Гранулемы	Нет	Редко
Фиссуры	Редко	Часто

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Достижение и поддержание без стероидной ремиссии;

Достижение и сохранение заживления слизистой оболочки кишечника (в том числе по данным гистологического исследования);

Профилактика осложнений, регрессия системных проявлений;

Улучшение качества жизни.

Тактика лечения

Лечение воспалительных заболеваний кишечника при обострении процесса должно проводиться только в условиях стационара с последующим этапом восстановительного лечения (реабилитации) в амбулаторных условиях и при диспансерно-динамическом наблюдении терапевта поликлиники или гастроэнтеролога с курсами противорецидивного лечения.

Терапевтический подход зависит от локализации заболевания, тяжести его течения, наличия осложнений, а также ответа на предыдущую терапию.

Однако следует отметить, что локализация поражения учитывается только при назначении таргетных препаратов, таких, например, как сульфасалазин, месалазин и покрытый кишечнорастворимой оболочкой будесонид.

Считается, что все остальные препараты (кортикостероиды, меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, инфликсимаб (используют только оригинальный инфликсимаб, т.к. зарегистрированный биоаналог инфликсимаба не имеет показаний для использования у пациентов с ВЗК), адалимумаб, цертолизумаб пегол) для лечения ВЗК действуют на протяжении всего ЖКТ.

Клинический ответ необходимо оценивать в течение нескольких недель, а контроль нежелательных явлений проводить в ходе всего периода терапии.

При обострениях заболевания лечение должно продолжаться до достижения клинической ремиссии или установления его неэффективности. В целом улучшение обычно наступает в течение 2-4 нед, в то время как ремиссия через 12-16 нед. После достижения ремиссии пациентам должна быть подобрана поддерживающая терапия. При сохранении симптомов требуется альтернативное лечение.

Немедикаментозное лечение

Диета № 4 (б, в). Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ (кальций, витамин D, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной резекции особенно) витамина В12) .Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости и электролитов. При анемии и активном кровотечении - переливание крови .

Энтеральное питание. Для обоснования возможной терапевтической эффективности диетического питания приводятся следующие доводы: снижается функциональная нагрузка на пораженные дистальные отделы кишечника, поскольку при применении диет процессы всасывания происходят уже в проксимальных отделах ЖКТ; устранение антигенов из просвета кишечника оказывает благоприятное влияние на течение болезни; оба названных механизма, возможно, приводят к уменьшению проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки. Однако у пациентов с умеренно выраженным обострением БК энтеральное питание менее эффективно, чем назначение кортикостероидов (EL A), но позволяет избежать нежелательных явлений, характерных для этой группы препаратов .

Медикаментозное лечение:

1) 5-Аминосалициловая кислота: месалазин или сульфасалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжести следует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день , которые должны сочетаться с топическим месалазином . Применение 5-АСК один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз . Основная роль 5-АСК в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-АСК составляет 1,2 г/день . Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии. Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективности и в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-АСК . Хотя по эффективности сульфасалазин не уступает , в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-АСК . В тоже время 5-АСК не рекомендуются для индукции ремиссии при активной БК .

Убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии при болезни Крона не получено .

2) Гормональная терапия

Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) используются, если симптомы активного колита не купируются месалазином и являются эффективными в достижении ремиссии как при ЯК , так и при БК . При наличии системных проявлений кортикостероиды также являются препаратами выбора.

В клинической практике обычно используются следующие схемы:

Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю.

При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.Ответ на внутривенные стероиды должен оцениваться на третий день . Более 50% пациентов , которым были назначены кортикостероиды, в последующем становятся или «стероидозависимыми» (стероидозависимость - невозможность уменьшить дозу кортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10 мг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала лечения, либо обострение заболевания в течение 3 мес после прекращения терапии стероидами), или «стероидорезистентными»

(стероидорезистентность - сохранение активности заболевания при приеме преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут на протяжении 4 нед), особенно курильщики и пациенты с поражением толстой кишки.

В случае развития стероид-рефрактерного колита, с пациентом следует обсудить варианты лечения, включая колэктомию.

Вторая линия терапии проводится либо циклоспорином , либо инфликсимабом , применение такролимуса также может быть целесообразным. Обычно азатиоприн используется при умеренных обострениях ЯК или БК, анти-ФНО терапия - при БК, и циклоспорин (или инфликсимаб, если циклоспорин противопоказан) в случае обострения тяжелого язвенного колита) .

Терапию пересматривают в следующих ситуациях :

В случае серьезного рецидива или при часто рецидивирующем течении болезни;

В случае рецидивирования ВЗК при попытке уменьшения дозы стероидов < 15 мг;

При развитии рецидива в течение 6 недель после прекращения стероидотерапии.

Топические стероиды . Будесонид рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести БК (низкой активностью процесса), локализация поражения у которых ограничена подвздошной и/или восходящей ободочной кишкой . Доза будесонида составляет 9 мг/сутки.

3) Иммуномодуляторы

Для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению добавляются цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А). У больных с хронически активным течением заболевания дополнительное применение цитостатиков может помочь снизить дозу ГКС в среднем на 60%.

Другим показанием к назначению цитостатиков служит наличие свищей, которые на фоне применения этих препаратов могут закрыться в 40% случаев. Эффект лечения обычно проявляется уже в первые 2-4 месяца, однако, в ряде случаев может наступить и через 6 месяцев.

Главным недостатком этой группы препаратов являются побочные эффекты, которые возникают достаточно часто и включают в себя лихорадку, панкреатит, угнетение кроветворения в костном мозге, желудочно-кишечные расстройства, риск развития инфекций, токсические поражения печени и почек.

Тиопурины . Азатиоприн или меркаптопурин назначаются для поддержания ремиссии, достигнутой при применении стероидов. Доказанным считается положительный эффект от добавления азатиоприна и 6-меркаптопурина к лечению кортикостероидами . Тиопурины не рекомендуются для индукции ремиссии при активной болезни Крона , но эффективны для поддержания ремиссии . Для получения оптимального эффекта лечение тиопуринами может занять более 4 мес (после достижения целевой дозы). Проведение развернутого анализа крови и исследование уровня трансаминаз сначала каждые 1-2 недели, затем как минимум каждые 3 месяца показано для своевременного выявления подавления функции костного мозга и оценки состояния функции печени.

Метотрексат . Парентеральное введение метотрексата 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы стероидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов с БК. Меньшие дозы неэффективны . До назначения лечения всем больным целесообразно проводить рентгенографию органов грудной клетки исходно, в дальнейшем регулярно выполнять клинический анализ крови и анализ функции печени .

Метотрексат в дозе 15 м /нед не показал высокой эффективности в индукции ремиссии при ЯК .

Ингибиторы кальцинейрина

Циклоспорин. Внутривенное введение циклоспорина (2 мг/кг/день) является терапией спасения у пациентов с рефрактерным язвенным колитом с высоким риском колэктомии. Далее при пероральном приеме необходим контроль уровня препарата в крови (целевой уровень 100-200 нг/мл) на 0, 1 и 2 неделе, а затем - ежемесячно. Перед началом терапии определяют уровень холестерина и магния крови. Препарат редко используется более 3-6 месяцев в связи с высокой токсичностью.

Циклоспорин не имеет терапевтической ценности при болезни Крона.

Такролимус - другой ингибитор кальцинейрина эффективен в терапии стероидрефрактерных, тиопурин-наивных форм ЯК. Доза препарата составляет 0,025 мг/кг дважды в день, до достижения 10-15 нг/мл. Ответ в достижении ремиссии и профилактике колэктомии аналогичен пероральному и внутривенному циклоспорину . Во Втором Европейском Консенсусе по диагностике и лечению БК ингибиторам кальциневрина (циклоспорин А, такролимус) отводится ограниченная роль при лечении рассматриваемого заболевания.

4) Биологическая терапия . Прогресс в лечении ВЗК, который наметился в последние несколько лет, связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название "биологические препараты". Их отличительная особенность — избирательное (точечное, целевое) влияние на основные причины развития ВЗК — провоспалительные (поддерживающие воспаление) цитокины. Если препараты, традиционно применяемые для лечения ВЗК - 5-АСК и ГКС - обеспечивают контроль течения заболевания, воздействуя на многие мишени иммуновоспалительного процесса, то "биологические препараты" впервые обеспечили высокий эффект, обусловленный избирательным действием на причину заболевания (блокада провоспалительного цитокина ФНО-а).

Факторы, влияющие на решение о применении биологической терапии :

Достижение быстрой безстероидной ремиссии;

Полное заживление слизистой оболочки;

Снижение частоты госпитализаций и хирургических вмешательств;

Улучшение качества жизни пациентов.

Основную группу препаратов биологического действия составляют моноклональные антитела к ФНО-ɑ (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб) и цетролизумаб Pegol). Один из первых представителей этой группы - инфликсимаб, является эффективным в индукции ремиссии у пациентов с умеренной и выраженной активностью ЯК и БК , а также при фистулизирующей форме БК .

В терапии ВЗК используют только оригинальный инфликсимаб, т.к. согласно инструкции, зарегистрированной на территории РК биоаналог (биосимиляр) инфликсимаба не имеет показаний для использования у пациентов с ВЗК из-за отсутствия данных эффективности и безопасности.

Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол эффективны у больных с умеренной и высокой степенью активности БК, у которых не удалось достичь ремиссии, несмотря на полную и адекватную терапию кортикостероидами, иммунодепрессантами, антибиотиками, аминосалицилатами (уровень доказательности A). В настоящее время в качестве препарата биологической терапии для лечения ЯК умеренной и выраженной активности, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет, при отсутствии ответа или противопоказаниях к стероидам и тиопуринам, утвержден только инфликсимаб .

Режим дозирования инфликсимаба для индукции ремиссии: 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделе. Далее при положительном ответе с целью поддержания ремиссии в той же дозе каждые 8 недель. При утрате ответа возможно увеличение дозы до 10 мг/кг. У пациентов, получающих инфликсимаб или адалимумаб, пересмотр дальнейшей тактики производится каждые 12 месяцев.

Голимумаб, раствор для инъекций 50 мг/0.5 мл в предварительно заполненном шприце или автоинжекторе, для терапии язвенного колита средней и тяжелой степени у пациентов, не отвечающих на терапию оральными аминосалицилатами, оральными кортикостероидами, азатиоприном, 6-меркаптопурином (для индукции и поддержания клинического ответа и улучшения эндоскопических признаков). Голимумаб в начальной дозировке 200 мг вводится подкожно, после чего через 2 недели следуют 100 мг, затем необходимо получать по 50 мг каждую 4-ю неделю .

Адалимумаб и цертолизумаб пегол также эффективны для лечения ВЗК.

Адалимумаб (моноклональные антитела к ФНО, полностью идентичные человеческим) одобрен для подкожного введения при умеренно выраженном и тяжелом обострении заболевания. Препарат эффективен как у пациентов, которые ранее не получали биологические препараты, так и у тех, у кого клинический ответ к инфликсимабу был утерян, либо к нему выявлена непереносимость. По данным клинических исследований, применение адалимумаба более эффективно у больных без предшествующего опыта лечения инфликсимабом. Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии . У некоторых больных для поддержания ремиссии возможно повышение дозы до 40 мг 1 раз в неделю.

Разрешенный к применению в США, Швейцарии и России, цертолизумаб пегол в дозе 400 мг, вводимый подкожно, также эффективен для достижения и поддержания ремиссии при БК.

Кроме того, при лечении ВЗК реально или потенциально возможно использование моноклональных антител к другим цитокинам и некоторым сигнальным молекулам (интегринам, адгезинам, NFk-B, активированным субпопуляциям лимфоцитов), растворимых рецепторов фактора некроза опухоли (этанерсепт), ингибитор интерлейкина 12, 23 (устекинумаб).

При утрате ответа на анти-ФНО терапию необходимо пересмотреть активность заболевания, исключить осложнения и обсудить хирургические варианты с пациентом . Для активной болезни предпринимаются меры по сокращению интервала между инфузиями, увеличению дозы или стратегия переключения на другой агент . Переключение является эффективной стратегией , ограничивающей, однако, будущие терапевтические возможности. При отсутствии ответа, особенно при тяжелом течении, переключение на альтернативный анти-ФНО агент является целесообразным. У некоторых пациентов возможен ответ только на третий анти-ФНО агент , при этом, также должны быть рассмотрены и обсуждены хирургические варианты. Первичное отсутствие ответа на терапию может быть определено в течение 12 недель, с последующим подбором альтернативного биологического препарата .

Введение инфликсимаба может сопровождаться инфузионными реакциями немедленного или замедленного типа (сывороточноподобный синдром). В связи с тем, что другие препараты вводятся подкожно, инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности замедленного типа не характерны, но встречаются наблюдения местных реакций в месте инъекции. При применении антител к ФНО повышается также риск инфекционных осложнений и реактивации туберкулезного процесса.

5) Антибактериальные препараты рекомендуются только при угрозе развития или наличии септических осложнений. Существенной эффективности в индукции ремиссии при ЯК и БК антибактериальная терапия не показала .

Метронидазо л при БК в дозе 10-20 мг/кг/сут может применяться в случае неэффективности сульфасалазина (уровень доказательности C). Однако в литературе не приводятся данные относительно эффективности препарата при длительном применении, в то время как при его назначении более чем на 6 мес увеличивается риск развития периферической нейропатии.

Ципрофлоксацин . Предположительно ципрофлоксацин в лечении незначительно выраженных обострений заболевания по эффективности сравним с месалазином и стероидами, но результаты плацебо-контролируемых исследований не приводятся.

Рифаксимин . В открытом неконтролируемом исследовании показано, что прием рифаксимина в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 16 нед уменьшает выраженность симптомов БК у пациентов с низкой активностью заболевания.

Перечень основных лекарственных средств:

Месалазин, сульфасалазин,

Преднизолон, будесонид,

Азатиоприн, метотрексат,

Инфликсимаб (оригинальный). Использование биоаналога (биосимиляра) инфликсимаба для пациентов с ВЗК не разрешено.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Адалимумаб, цетролизумаба пегол, голимумаб,

Циклоспорин, такролимус,

Препараты крови, в том числе растворы альбумина, инфезол,

Смектит диоктаэдрический,

Серебро коллоидное,

Метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин,

Солевые растворы,

Микроэлементы и витамины,

Антидепрессанты и психотропные,

Лиофилизированные дрожжи cахаромицетов буларди.

Другие виды лечения

1) Пребиотики - неперевариваемые углеводы, такие, как фруктоолигосахариды - олигосахариды, метаболизирующиеся под влиянием кишечной микрофлоры до короткоцепочечных жирных кислот (оказывающих протективное действие на слизистую)

2) Пробиотики. Наиболее изученными при ВЗК являются E coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium и Saccharomyces boulardii .

Хирургическое вмешательство

Экстренными показаниями к оперативному лечению ЯК (колэктомии) являются: токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

Плановые показания включают: тяжелое течение ЯК при отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием заболевания, частыми рецидивами, значительно ухудшающими качество жизни, дисплазия высокой степени или карцинома.

Основными показаниями к оперативному лечению БК являются: тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии, кишечная непроходимость вследствие стриктур; свищи, абсцессы, перфорация.

Профилактические мероприятия : на амбулаторном этапе проводят лечение обострений ЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и противорецидивную терапию у больных, выписанных из стационара.

Дальнейшее ведение : динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении как минимум 8 лет

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Достижение без-стероидной ремиссии;

Поддержание ремиссии;

Профилактика осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая госпитализация:

Впервые установленный диагноз ЯК или БК;

Выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и тяжелое течение), лабораторные признаки активности процесса;

Наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

Экстренная госпитализация при язвенном колите:

Токсическая дилатация толстой кишки;

Перфорация;

Массивное кишечное кровотечение;

Отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

Экстренная госпитализация при болезни Крона:

Тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии;

Кишечная непроходимость вследствие стриктур;

Свищи, абсцессы, перфорация.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Dignass A., Eliakim R., Maaser C., et al. Second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of UC: Definitions and diagnosis //Journal of Crohn"s and Colitis (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2012.09.003. 2. Gert Van Assche, Dignass A, Panes J. The second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn"s disease: Definitions and diagnosis, Current management//Journal of Crohn"s and Colitis. – 2010. - №4. – Р.28–62. 3. Mowat C., Cole A., Windsor Al., on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011;60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154. 4. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T. et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology// Can J Gastroenterol. – 2005. - № 19. - Suppl A: 5–36. 5. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee //Am J Gastroenterol. – 2004. - № 99. – P.1371–85. 6. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект)// РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru. 7. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP. The management of acute severe colitis: ACPGBI position statement.// Colorectal Dis. – 2008. -№ 10.- Р.8–29. 8. Ford A., Moayyedi P., Hanauer S.B. Ulcerative colitis // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432. 9. Baumgart D.C. The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis//Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123–33. 10. Fumiaki Ueno, Toshiyuki Matsui, Takayuki Matsumoto. Evidencebased clinical practice guidelines for Crohn’s disease, integrated with formal consensus of experts in Japan // J Gastroenterol (2013) 48:31–72 DOI 10.1007/s00535-012-0673-1. 11. Abreu M.T., Achkar, J.Р. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease//Am J Gastroenterol 2011; 106:S2 – S25; doi: 10.1038/ajg.2011.58. 12. Reinisch W., Gert Van Assche, Befrits R. et al. Recommendations for the treatment of ulcerative colitis with infliximab: A gastroenterology expert group consensus//Journal of Crohn"s and Colitis (2012) 6, 248–258.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Бектаева Р.Р. - д.м.н. профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФНПР и ДО МУА, г.Астана, Президент Республиканской ассоциации гастроэнтерологов, член Всемирной организации гастроэнтерологов, член «Global guidеline committee»

2. Кайбуллаева Д.А. - к.м.н, врач высшей категории, старший научный сотрудник отдела гастроэнтерологии и гепатологии Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней г.Алматы

Указание на отсутствие конфликта интересов: составитель протокола не имеет конфликта интереса с фармакологическими фирмами.

Рецензент: Искаков Б.С. - д.м.н., профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии № 3КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Указание условий пересмотра протокола : данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее.

4 АСТ, АЛТ, γ-глутамилтранс-
пептидаза, щелочная фосфатаза 1-2 100 5 Обмен железа 1-2 100 6 Концентрация сывороточного белка и альбумина 1-2 100 7 Фиброколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку) 1 100 8 Эзофагогастро-
дуоденоскопия с биопсией 1 100 9 Измерение массы тела Кратность применения Вероятность применения (%) 1 Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия 1 80-100 2 Обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника) 1 30 3 Видеокапсульная эндоскопия 1 50-80 4 Ультрасонография 1-2 50-80 5 МРТ брюшной полости 1 80-100 № Основные Количество в сутки Длительность применения Вероятность применения (%) 1 Месалазин, сульфасалазин >3 г в период обострения После индукции ремиссии длительная поддерживающая терапия 80-100 2 Преднизолон Индукция ремисссии - 40-125 мг/сут, поддерживающая доза - 5-10 мг/сут Не более 3 месяцев (до достижения ремиссии) 80-100 3 Будесонид 9-18 мг/сут Длительно 50-80 4 Азатиоприн 2,0-2,5 мг/кг/сут Длительно 50-80 5 Метотрексат 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю Длительно 30-50 6 Инфликсимаб 5-10 мг/кг на 0, 2, 6 неделях, затем - каждые 8 недель для поддержания ремиссии Длительно 80-100 № Дополнительные Количество в сутки Длительность применения Вероятность применения (%) 1 Адалимумаб 40-80 мг подкожно 1 раз в 2 недели Длительно 30-50 2 Цетролизумаба пегол Первые три инъекции 200 мг каждые 2 недели, далее 400 мг 1 раз в месяц Длительно 10-20 3 Голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца Длительно 10-20 4 Циклоспорин Первоначальная доза 2,0 мг/кг/сут внутривенно 7-10 суток, далее - пероральный прием под контролем концентрации препарата в крови (100−300 мг\мл) Внутривенно 7-10 суток, далее - поддерживающая терапия 5-10 5 Препараты крови, в том числе растворы альбумина, инфезол С целью заместительной терапии в зависимости от клинических и биохимических показателей Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Неспецифический язвенный колит — один из самых загадочных гастроэнтерологических недугов. Точные причины его развития до сих пор не определены, но эффективные методы лечения, позволяющие максимально повысить качество жизни хронического больного, уже разработаны.

При неспецифическом язвенном колите страдает слизистая оболочка толстого кишечника. Она воспаляется, доставляя пациенту сильные болевые ощущения. В отличие от вирусных или инфекционных заболеваний, когда возбудитель попадает в организм извне, НЯК — патология аутоиммунная. Зарождается она внутри организма, при определенном сбое иммунной системы, точный характер которого пока не определен. Соответственно, нет возможности разработать профилактические меры, на 100% гарантирующие защиту от НЯК. Существуют лишь теории, позволяющие говорить о факторах риска:

1. Генетический . Статистика выявила, что недуг отличается семейной предрасположенностью.
2. Инфекционный . Некоторые специалисты предполагают, что НЯК возникает вследствие реакции организма на действие определенных бактерий, которые в обычных условиях являются непатогенными (безопасными). Что именно способствует модификации бактерий в болезнетворные, пока не ясно.
3. Иммунный . Согласно этой теории, при НЯК возникает аллергическая реакция на определенные компоненты в составе пищевых продуктов. В ходе этой реакции слизистая вырабатывает особый антиген, вступающий в «конфронтацию» с естественной микрофлорой кишечника.
4. Эмоциональный . Менее распространенная теория, согласно которой НЯК развивается на фоне продолжительных глубоких стрессов.

Диагноз «неспецифический язвенный колит» стремительно молодеет. Более 70% заболевших, по статистике последних двадцати лет — подростки и люди до 30 лет. Пенсионеры страдают от язвенного колита гораздо реже. Согласно последним статистическим данным, заболеваемость составляет 1 случай примерно на 14 тысяч человек.

Можно ли излечиться насовсем?

Этот вопрос волнует многих, кто впервые слышит свой диагноз. К сожалению, ни один врач, называющий себя профессионалом, не даст гарантии излечения. Дело в том, что НЯК — заболевание хроническое, а это значит, что недуг можно только «залечить», но не избавить от него полностью. Колит отличается циклическим течением, то есть рецидивы (периоды обострения) чередуются с месяцами застоя, когда болезнь себя почти не проявляет. Цель терапии при НЯК — максимально отодвинуть наступление рецидива, а при его наступлении — снизить остроту симптомов.

Некоторые больные, узнав свой диагноз, впадают в панику, полагая, что остаток жизни придется провести на строгой диете. Между тем эмоциональное состояние пациента является немаловажным фактором, определяющим успешность терапии. Поэтому опускать руки ни в коем случае нельзя. Строгие ограничения в питании необходимы только при острой фазе болезни, в периоды ремиссии диета гораздо мягче.

Пути лечения

Поиски эффективных методик лечения НЯК ведутся еще с 80-х годов прошлого века. В настоящее время наилучших результатов удалось добиться при комплексном подходе к терапии, сочетая разные пути лечения:

• прием медикаментов;
• диета;
• психоэмоциональная коррекция.

Практикуется также хирургическое лечение НЯК, но в последние годы наблюдается тенденция к замене оперативной терапии консервативной.

План лечения разрабатывается на основании индивидуальных особенностей организма (пол, возраст, наличие других хронических недугов и т.д.). Терапия НЯК по общей схеме давно доказала свою неэффективность. Поэтому до назначения определенных препаратов или оперативного вмешательства пациент должен пройти длительное обследование.

При невозможности полного излечения, терапия неспецифического язвенного колита ставит перед собой такие задачи:

• уменьшение симптоматики болезни;
• предотвращение рецидивов;
• улучшение качества жизни.

Видео — Неспецифический язвенный колит: симптомы и лечение

Медикаментозная терапия при НЯК

Основной группой лекарств, назначаемых при лечении язвенного колита, являются противовоспалительные препараты. Их цель — остановить воспалительный процесс в слизистых толстого кишечника.

1. Глюкокортикоиды (Преднизолон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон). Группа лекарств, которую начали первой использовать для снижения воспаления прямой кишки. Наибольшая эффективность глюкокортикоидов наблюдается при терапии левосторонних форм НЯК. Раньше эти лекарства использовались в виде клизм, в последние годы распространение получила особа особая лекарственная — ректальная пена. Терапия глюкокортикоидами демонстрирует хорошие результаты при средней и тяжелой формах НЯК. Продолжительность курса зачастую составляет не более 10 суток, далее рассматривается вопрос о целесообразности замены глюкокортикоидов препаратами другой группы.

   

2. Сульфасалазин . Данный препарат изначально разрабатывался для борьбы с бактериальными инфекциями. Он показал высокую эффективность при лечении легких и средних форм воспаления слизистой прямой кишки. Назначается в виде клизм или свечей. Главным минусом этого препарата в лечении НЯК является обилие побочных эффектов даже при малой передозировке. У пациентов открывается диарея, наблюдаются тошнота, слабость, сильные абдоминальные боли. Поэтому выверенная дозировка — главный залог успешного лечения сульфасалазином.
3. Лекарства группы 5-АСК (аминосалициловой кислоты) — Месакол, Мезавант, Кансалазин, Салофальк и др. Показатели эффективности терапии НЯК этими препаратами сходны с сульфасалазином, но, в отличие от последнего, 5-АСК менее токсичны для организма. Используются в качестве основного лекарства при легких и средних формах тяжести колита. Могут назначаться в дополнение к препаратам группы глюкокортикоидов.



Анализ эффективности того или иного противовоспалительного средства проводится в течение недели с момента приема. Если стабилизации состояния больного не наблюдается, препарат заменяют на другой.

Снижение воспаления слизистой — главная, но не единственная задача, которую должен решить план терапии НЯК. В дополнение к противовоспалительным средствам лечащий врач может назначать лекарства следующих групп:






В зависимости от формы течения недуга и индивидуальной чувствительности к отдельным препаратам гастроэнтеролог может назначать как все вышеописанные средства, так и лекарства 1-2 групп.

Когда нужна операция

В настоящее время хирургическое вмешательство назначается в 10-15% всех случаев заболевания НЯК. В начале нулевых этот показатель был как минимум вдвое выше. Операция рекомендуется в крайних случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным и состояние больного ухудшается. На фоне НЯК может развиться злокачественная опухоль кишечника (колоректальный рак). Тогда операция необходима уже для спасения жизни пациента, а не для улучшения ее качества.

Сейчас практикуются следующие виды оперативного вмешательства:






Выбор той или иной методики оперативного вмешательства, как и в случае консервативного лечения, зависит от состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Особенности диеты при НЯК

Питание при язвенном колите предусматривает строгий контроль баланса питательных веществ в потребляемых продуктах. Превышение нормы углеводов или жиров в период ремиссии может привести к рецидиву. Поэтому визиты к диетологу, который будет корректировать меню в течение разных циклов болезни, обязательны.



При НЯК рекомендуется полностью убрать из рациона продукты, содержащие грубую клетчатку или молочный белок. Мучное повышает кишечную перистальтику, что при воспалении слизистых чревато резкой приступообразной болью. Что касается запрета на молочные продукты, то он обусловлен повышенной чувствительностью организма к белку, который содержится в них. Если у здоровых людей аллергия на этот белок подавляется иммунной системой, то при НЯК организм с этой задачей не справляется. Также под запретом сладости с высоким содержанием лактозы (шоколад, конфеты, различные сиропы и т.д.). Потребление овощей и фруктов в период обострения следует свести к минимуму. Яблоки и груши в запеченном виде разрешены только при стойкой ремиссии, цитрусовые лучше исключить вовсе.

Основой рациона больного неспецифическим колитом в период острой фазы должны стать каши и бульоны. Мясо и рыба разрешены только в отварном или паровом виде, без корочки. Из гарниров, помимо каш, рекомендуется картофельное пюре мягкой консистенции. Яйца также разрешены, но только в виде парового омлета.



Главным принципом формирования меню в период ремиссии является оценка реакции организма на добавление того или иного продукта. Коррекция рациона производится только под контролем врача-гастроэнтеролога.

Правильно подобранная схема лечения НЯК и соблюдение диеты обеспечивают стойкую, продолжительную ремиссию, при которой ограничения в питании сводятся к минимуму. Пример тысяч пациентов показал, что с неспецифическим язвенным колитом можно вести яркую, полноценную жизнь, качество которой зависит в первую очередь от желания соблюдать план лечения.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – заболевание толстого кишечника воспалительного характера. Этиология изучена не до конца. Предположительно, вызывается инфекцией в сочетании с наследственной предрасположенностью. Появление такого колита также могут провоцировать , вредные привычки, неблагоприятное влияние факторов внешней среды (повышенная радиация, яды, химические вещества), иммунологические проблемы. Заболевание является хроническим, с периодическими обострениями, часто сочетается с . Язвенный колит может быть как у мужчин, так и у женщин. Лечение НЯК зависит от формы заболевания, степени выраженности симптомов, локализации воспаления, часто встречающихся рецидивов. Оно обычно бывает длительным, непростым, с разной степенью эффективности.

Симптомы

Основными общими симптомами неспецифического язвенного колита являются:

• диарея;
• кровь в кале из-за ректального кровотечения;
• боль в животе.

Дополнительно имеются симптомы, которые характерны для определенной формы и места локализации колита. При панколите – универсальном колите, воспалением охвачена вся внутренняя поверхность толстой кишки. Проявляется спазмами, острыми болями в животе, утомляемостью, диареей, кровотечением, потерей веса.

Язвенный проктит локализуется в прямой кишке. Симптом: ректальное кровотечение. При тяжелой форме и глубоком поражении могут проявляться тенземы – ложные позывы к дефекации и неудержимый понос.

Наиболее тяжелой формой НЯК является молниеносный колит, но он встречается редко. Хроническая диарея быстро приводит к обезвоживанию. Сопровождается болями в животе, возможно шоковое состояние. В связи с глубоким поражением толстой кишки, во избежание ее разрыва может применяться хирургическое вмешательство. Проводят операцию по удалению части кишки, которая поражена больше всего, но чаще толстая и прямая кишка удаляются полностью.

Диагностика

Кроме традиционных методов диагностики – колоноскопия, ректоскопия, рентгенография кишечника с контрастным веществом, сейчас используют современные методы:

• МРТ-энтерография;
• видеокапсульная эндоскопия;
• различные виды томографии.

На основании проведенных исследований не только подтверждается первичный диагноз – неспецифический язвенный колит, но и устанавливается область локализации воспаления, степень поражения тканей, тяжести заболевания, переносимость больным симптомов в процессе обострения, возможность достигнуть ремиссии в конкретном клиническом случае. В зависимости от этих факторов применяется определенная терапия.

Лечение

Целями терапии неспецифического язвенного колита являются:

• снятие воспаления в период обострения заболевания;
• поддерживающая роль во время ремиссии;
• улучшение качества жизни больного;
• профилактика онкологических заболеваний.

К наступлению полной «биологической», клинической ремиссии при язвенном колите врачи относятся скептически. Даже при видимой эндоскопической ремиссии гистологическая не наступает, воспаление остается, и в трети случаев острое. Кроме того, длительное воздействие применяемых сильнодействующих препаратов может вызвать нарушения и побочные эффекты, которые связаны с другими системами организма, поэтому их приходится отменять или заменять другими.

Терапевтическое

Лечение неспецифического язвенного колита основано на использовании преимущественно кортикостероидов, глюкокортикоидов, 5-АСК (5-аминосалициловой кислоты) – аминосалицилатов. Лекарства для лечения колита могут вводиться перорально, ректально в виде жидких клизм или суппозиториев (свечей).

Использование лекарств на основе 5-АСК давно и успешно зарекомендовало себя в лечении НЯК легкой и средней степени тяжести. Их можно использовать не только в период обострения или рецидива, но и во время ремиссии. К препаратам этого ряда относятся: Месалазин, Сульфасалазин и его аналоги – Салосан, Салофальк, Месакол, имеющие меньше побочных эффектов, Олсалазин, Дипентум. Поначалу перед фармацевтами встала проблема, связанная с быстрым всасыванием компонентов 5-АСК еще в желудке, а затем в тонком кишечнике при пероральном использовании. В результате в нижние отделы попадал незначительный процент препарата. Поэтому были разработаны модифицированные, химически устойчивые вещества, которые достигают толстого кишечника, только там высвобождая активный компонент.

В виде таблеток во время обострения воспалительного процесса при колите эффективна дозировка сульфасалазина от 2 до 6 мг в сутки. После наступления ремиссии доза снижается. Дозировку подбирает и назначает врач. В лечении НЯК хороший терапевтический эффект достигается при комплексном использовании одновременно ректального и перорального приема препаратов. Например, если установлено наличие поражения прямой кишки с изъязвлениями, то в этом случае для лечения применяют суппозитории. Свечи для лечения язвенного колита в прямой кишке достаточно эффективны. Суспензию с 5-АСК используют в виде клизм. Эффективным является капельный метод введения лекарств. Благодаря использованию в лечении язвенного колита лекарственных средств на основе 5-АСК ремиссия наступает в 80% случаев.

При тяжелых формах НЯК, в случае рецидивов, при наличии у больного аллергической реакции на 5-аминосалициловую кислоту или отсутствии эффекта от ее применения в качестве основного терапевтического средства используют только кортикостероиды. Это Преднизолон и Гидрокортизон – сильные противовоспалительные средства, которые быстро снимают симптомы колита.

Минусы в их применении:

• нельзя использовать во время ремиссии, длительно;
• серьезные побочные эффекты;
• привыкание.

Прием глюкокортикостероидов тоже может быть ректальным – в виде клизм и свечей и пероральным – в виде таблеток. Больным в критическом состоянии Гидрокортизон может вводиться внутривенно.

В случае длительного применения этих препаратов, или если доза является высокой, возможны тяжелые побочные эффекты:

• увеличение массы тела;
• развитие гипертонии;
• сахарный диабет;
• глаукома;
• депрессия;
• нервозность, раздражительность;
• остеопороз.

В процессе лечения колита кортикостероидами необходимо увеличить дозу кальция в питании, строго придерживаться дозировки и сроков приема препаратов, установленных и контролируемых врачом.

При лечении ulcerative colitis a meta (неспецифического язвенного колита), кроме перечисленных, могут быть назначены иммуномодулирующие препараты. Их действие заключается в понижении реакции иммунной системы на возбудителей инфекции. В случае НЯК или болезни Крона иммунная система направляет силы на борьбу с самим организмом, необходимые ему микроорганизмы. Поэтому и нужны препараты этого ряда – ослабить активацию иммунитета. Это позволяет уменьшить воспаление тканей кишечника. Польза в данном случае гораздо больше, чем риск снижения функции иммунной системы.

К таким препаратам относятся:

• Циклоспорин – с его помощью можно контролировать развитие тяжелой формы колита в случаях отсрочки операции, последние исследования доказывают, что этот препарат может стать альтернативой операции при применении перорально, при этом он достаточно безопасен относительно побочных эффектов;
• Пуринетол, Азатиоприн – в небольших дозах эффективно лечат НЯК;
• Метотрексат – эффективен в низких дозах (25 мг в неделю), успешно применяется в терапии язвенного колита, но может вызвать тяжелое поражение печени, поэтому длительно его не применяют.

К новым препаратам можно отнести Инфликсимаб – моноклональные антитела (специфические белки иммунного ответа), которые вырабатываются только против конкретного антигена. Он участвует в лечении неспецифического язвенного колита, если неэффективны остальные перечисленные препараты.

Хирургическое

Хирургическое лечение НЯК заключается в удалении прямой и толстой кишок. Оно необходимо при угрозе перерастания колита в рак, молниеносном колите с угрозой разрыва кишки, людям, у которых заболевание с частыми рецидивами длится несколько лет. В последнее время после удаления части кишечника в ходе операции под названием «илеостомия» формируют «мешок» из стенок кишечника, как замену прямой кишке, с выводом трубки для удаления кала.

Диета и народные средства

Питание при неспецифическом язвенном колите должно быть щадящим, из рациона необходимо исключить продукты и напитки, имеющие раздражающее воздействие на кишечник. Это сырые овощи, кислые фрукты, газированные напитки, алкоголь, маринады, острые блюда. Но специалисты считают, что доказательств того, что диета снимает симптомы НЯК или как-то повышает эффективность лечения, нет. Рекомендуется есть жидкую или мягкую протертую пищу для минимизации неприятных ощущений в процессе обострения болезни.

Народные средства в лечении этого тяжелого заболевания являются вспомогательными, поддерживающими. Перед их применением необходимо посоветоваться с врачом, но заменять медикаментозную терапию народными рецептами нельзя. Традиционно используют травы и лекарственные сборы: отвар ромашки, тысячелистника, листьев черемухи, земляники, отвар петрушки, лекарственную траву коровяк, сок картофеля, настой календулы. Нужно помнить, что дольше месяца травяные настои, отвары, чаи пить нельзя, нужен перерыв. Употреблять средства народной медицины для лечения язвенного колита разумнее после еды, чтобы не усугубить состояние, раздражая кишечник.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Страница 8 из 10

Лечение язвенного колита

Задачами лечения больного ЯК являются:

• достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
• минимизация показаний к хирургическому лечению,
• уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
• сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
• улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

• соблюдение диеты (диетотерапия)
• прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
• хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
• изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

• распространенностью поражения толстой кишки;
• тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
• эффективностью предыдущего курса лечения;
• индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК) . К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты - системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 – 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств - биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты – это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов – ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

В России для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ЯК и болезни Крона) пока зарегистрирован единственный препарат этой группы – инфликсимаб (торговое название – Ремикейд) . Механизм его действия заключается в блокировке множественных эффектов центрального провоспалительного (поддерживающего воспаление) цитокина – фактора некроза опухоли α. Сначала в 1998 году препарат был лицензирован в США и Европе, как резервное лекарственное средство терапии рефрактерной и свищевой форм болезни Крона. В октябре 2005 года на основании накопившегося опыта высокой клинической эффективности и безопасности применения инфликсимаба в лечении больных ЯК круглый стол, посвященный разработке новых стандартов лечения ЯК и БК в странах ЕС и США, постановил включить в перечень показаний к лечению инфликсимабом и ЯК. С апреля 2006 года инфликсимаб (ремикейд) рекомендован для лечения больных тяжелым язвенным колитом и в России.

Инфликсимаб стал настоящим прорывом в современной медицине и считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), находящихся на стадии клинических исследований.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

• пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
• пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
• пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
• пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
• пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так, у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других – спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Тем не менее, биологические препараты не лишены побочных эффектов. Подавляя активность иммунной системы, также как и другие иммуносупрессанты, они могут приводить к усилению инфекционных процессов, в частности туберкулеза. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования для своевременной диагностики туберкулеза (например, квантифероновый тест – «золотой стандарт» выявления латентного туберкулеза за рубежом).

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

• рентгенография грудной клетки
• кожная проба Манту
• анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Для цитирования: Халиф И.Л. Хирургическое лечение и биологическая терапия при язвенном колите // РМЖ. 2013. №31. С. 1632

Введение Язвенный колит (ЯК) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся протяженным воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. Для ЯК характерны эпизодические обострения с симптомами, характеризующимися частым жидким стулом с примесью крови в сочетании с императивными позывами и тенезмами. Активность заболевания может варьировать от полной ремиссии до фульминантной формы с системными токсическими проявлениями. Несмотря на то, что точный патогенез ЯК еще недостаточно изучен, наиболее подробно описана теория о том, что кишечная флора запускает аберрантный кишечный иммунный ответ и последующее воспаление у генетически предрасположенных людей.

Язвенный колит (ЯК) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся протяженным воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. Для ЯК характерны эпизодические обострения с симптомами, характеризующимися частым жидким стулом с примесью крови в сочетании с императивными позывами и тенезмами. Активность заболевания может варьировать от полной ремиссии до фульминантной формы с системными токсическими проявлениями. Несмотря на то, что точный патогенез ЯК еще недостаточно изучен, наиболее подробно описана теория о том, что кишечная флора запускает аберрантный кишечный иммунный ответ и последующее воспаление у генетически предрасположенных людей.
Медикаментозное лечение ЯК направлено на контроль симптомов и разрешение основного воспалительного процесса. К традиционным методам лечения ЯК относятся такие препараты, как 5-аминосалицилаты (5-АСК), кортикостероиды и иммунодепрессанты, в т.ч. антиметаболиты пурина и циклоспорина . Схемы лечения подбираются с учетом тяжести ЯК, которая определяется как легкая, средняя или тяжелая на основании клинических и лабораторных параметров, и распространенности заболевания (тотальный, левосторонний колит, проктит или проктосигмоидит) .
Принципы терапии
Основными задачами медикаментозной терапии ЯК являются индукция ремиссии и поддержание ее в течение длительного периода. Медикаментозная терапия снижает риск долгосрочных осложнений и улучшает качество жизни пациентов за счет сокращения числа рецидивов, которые возникают у 67% пациентов по крайней мере 1 раз в течение 10 лет .
Тем не менее около 20% пациентов с ЯК имеют хроническое активное заболевание, часто требующее нескольких курсов системных стероидов, с последующим рецидивом симптомов на фоне снижения дозы стероидов или вскоре после их отмены. Такие пациенты считаются стероидозависимыми. Стероидозависимость связана с серьезными осложнениями, которые для значительной части пациентов становятся показанием к операции .
С 2005 г. медикаментозная терапия ЯК вступила в эпоху биологических препаратов - с того момента, как FDA разрешила к применению инфликсимаб - моноклональные антитела, направленные против фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) . Биологические препараты совершили революцию в лечении больных ЯК и позволили контролировать заболевание у пациентов с непереносимостью и/или неэффективностью традиционной терапии. В настоящее время в России зарегистрированы 2 биологических препарата для лечения ЯК: инфликсимаб и голимумаб.
Инфликсимаб, представляющий собой антитела к ФНО-α, позволяет уменьшить проявления и симптомы заболевания, индуцирует клиническую ремиссию и заживление слизистой оболочки кишечника, способствует прекращению использования кортикостероидов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым активным ЯК, у которых не достигнут адекватный ответ на терапию кортикостероидами или иммуномодуляторами или имеется непереносимость, или медицинские противопоказания к терапии .
В первое контролируемое исследование данного препарата у больных ЯК были включены пациенты со среднетяжелым и тяжелым ЯК . В этом исследовании описан высокий уровень ответа на лечение, однако период наблюдения был коротким. В исследованиях активного ЯК (ACT I и АСТ II) 364 пациента со среднетяжелым и тяжелым ЯК и неэффективностью терапии (но не требующие госпитализации) были рандомизированы либо в группу плацебо, либо в группы инфликсимаба . Обе дозы инфликсимаба (5 мг/кг и 10 мг/кг) привели к достоверному клиническому ответу на 8 нед. (68,4 и 61,5% соответственно по сравнению 37,2% в группе плацебо (р<0,01) в АСТ I, и 64,5 и 69,2% соответственно по сравнению с 29,3% в группе плацебо (р <0,001) АСТ II). Частота клинической ремиссии в обеих группах инфликсимаба на 8 нед. колебалась от 27,5 до 38,8% в обоих исследованиях по сравнению с частотой плацебо-индуцированной ремиссии 14,9% (ACT I) и 5,7% (АСТ II). Частота заживления слизистой оболочки и бесстероидной ремиссии была также выше в обеих группах инфликсимаба в этих исследованиях. W.J. Sandborn et al. описали частоту колэктомий в наблюдательных исследованиях АСТ I и АСТ II . Общая частота колэктомий на 54 нед. составила 10% у пациентов, получавших инфликсимаб, по сравнению с 17% у пациентов, получавших плацебо. Исследования ACT I и АСТ II предоставили важные данные в поддержку использования инфликсимаба у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК, которые не ответили на другие методы терапевтического лечения, такие как стероиды, иммуномодуляторы и месалазин .
В недавнем исследовании J.F. Colombel et al. изучали связь между ранним заживлением слизистой оболочки (определяется как эндоскопический индекс Mayo при эндоскопическом исследовании на 8 нед.) и клиническими исходами у пациентов в ACT I и ACT II . Авторы отмечают, что низкий эндоскопический индекс на 8 нед. статистически значимо был связан с более низким уровнем колэктомии на 54 нед. наблюдения (р=0,0004; плацебо р=0,47) и лучшими результатами с точки зрения симптомов и потребности в стероидах на неделях 30 и 54 (р<0,0001 инфликсимаб, р<0,01 плацебо), особенно для тех пациентов, которые не достигли клинической ремиссии через 8 нед.
В недавно опубликованном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PURSUIT были представлены результаты 2-й и 3-й фаз клинического испытания нового препарата голимумаб. Голимумаб представляет собой антитела к ФНО-α и является полностью человеческим антителом, предназначенным для подкожного введения (в отличие от инфликсимаба, который вводится в/в). Препарат ранее был зарегистрирован для терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего сподилита и псориатического артрита. С 2013 г. он также зарегистрирован в России, Европе и США для лечения ЯК.
В исследование включались пациенты со среднетяжелой и тяжелой формами ЯК (индекс Mayo от 6 до 12, эндоскопический индекс ≥2) с различной длительностью заболевания, у которых не было ответа, был недостаточный ответ или ускользание ответа при применении препаратов 5-АСК, пероральных кортикостероидов, азатиоприна, 6-меркаптопурина или имелась стероидозависимость.
Во 2-ю фазу клинического испытания вошло 169 пациентов, которые были рандомизированы на 4 группы: одна получала плацебо, в остальных - препарат в различных дозировках: 100/50 мг, 200/100 мг, 400/200 мг. Дополнительная группа (122 пациента) была включена в исследование для оценки безопасности и анализа фармакокинетики. По завершении этой фазы исследования в качестве назначаемых доз были выбраны 200/100 мг и 400/200 мг. В 3-ю фазу было включено 744 пациента, которых рандомизировали на 3 группы: плацебо, 400/200 мг и 200/100 мг препарата на 0 и 2 нед. Все 1064 пациента вошли в исследование поддерживающей терапии голимумабом в течение 54 нед.
В исследовании было показано, что на 2 нед. в группах голимумаба отмечалось снижение уровня С-реактивного белка, в то время как в группе плацебо он поднимался (-6,53 мг/л, -6,70 мг/л и +1,3 мг/л соответственно). Клинический ответ в группах голимумаба отмечался значительно чаще, чем в группе плацебо (51,8% - при дозе 200/100 мг, 55,5% - при дозе 400/200, 29,7% - в группе плацебо, р<0,0001). Эффективность обеих доз была также показана и для других параметров оценки: клинической ремиссии, заживления слизистой и улучшения показателей по опроснику качества жизни Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ). В то же время статистически значимых различий эффективности между двумя группами голимумаба выявлено не было.
В исследовании поддерживающей терапии голимумабом пациенты, ответившие на индукционный курс, были рандомизированы на 3 группы: плацебо, 100 мг 1 р./4 нед. и 50 мг 1 р./4 нед. Пациенты, не ответившие на индукционный курс или ответившие на плацебо, включались в исследование, но не рандомизировались. Пациенты, ответившие на плацебо, получали плацебо, остальные получали дозу 100 мг до оценки на 12 нед. Если состояние не улучшалось к 16 нед., пациентов исключали из исследования. Пациенты, у которых в ходе исследования отмечался рецидив, по итогам сигмоскопии исключались из исследования, если эндоскопический показатель индекса Mayo увеличивался на 2 и более.
В исследовании было показано, что клинический ответ, сохраняющийся до 54 нед., наблюдался у 49,7 и 47% пациентов, получавших голимумаб 100 и 50 мг соответственно, и 31,2% - в группе плацебо (р<0,001 и р=0,01 соответственно). Клиническая ремиссия на 30 и 54 нед. наблюдалась у 27,8% пациентов, получавших 100 мг, по сравнению с 15,6% пациентов в группе плацебо (р=0,04). В группе пациентов, получавших 50 мг, полученные данные выше, чем аналогичные в группе плацебо, однако различия статистически не значимы (23,2 и 15,6% соответственно). Заживление слизистой оболочки наблюдалось у 42,4% пациентов в группе голимумаба 100 мг по сравнению с 26,6% в группе плацебо (р=0,002) на 30 и 54 нед. В группе голимумаба 50 мг частота заживления слизистой составила 41,7%. Ремиссии к концу исследования достигли 38,9% пациентов, получавших 100 мг, и 36,5% пациентов, получавших 50 мг, по сравнению с группой плацебо (24,1%). 54% пациентов получали кортикостероиды на начальном этапе исследования. Из них бесстероидной ремиссии к 54 нед. достигли 23,2% пациентов, получавших голимумаб 100 мг, 28,2% - 50 мг, 18,4% - плацебо.
Благодаря достижениям в разработке новых лекарственных препаратов с таргетным воздействием большинство пациентов с локализованным и распространенным ЯК могут контролировать заболевание с помощью медикаментозного лечения, однако 20-30% пациентов в определенный момент жизни все же требуется хирургическое вмешательство .
Эволюция хирургического лечения ЯК позволила улучшить качество жизни пациентов, нуждающихся в колэктомии. До начала 1980-х гг. «золотым стандартом» хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. Постоянная илеостомия по Коку была предложена в 1960-х гг., но так и не стала применяться повсеместно, несмотря на достаточно подтвержденное улучшение качества жизни по сравнению с качеством жизни после колпроктэктомии с наложением традиционной илеостомы . За последние 20 лет новым «золотым стандартом» стала восстановительно-пластическая колпроктэктомия с илео-анальным резервуарным анастомозом (ИАРА).
Частота колэктомии при ЯК варьирует в зависимости от выборки и с течением времени. Е. Langholz et al. в 1994 г. опубликовали данные о том, что 25% пациентов с ЯК в течение 10 лет после постановки диагноза требуется колэктомия . Исследование американской популяции больных ЯК показало, что частота колэктомий за последние 10 лет не изменилась, хотя в нем не учитывалась связь между использованием иммуномодуляторов и хирургическим лечением . К тому же многие данные были опубликованы до появления исследований по эффективности инфликсимаба в индукции и поддержании ремиссии при ЯК . Кроме того, предыдущие исследования частоты колэктомий не брали в расчет показания к хирургическому лечению.
Большое ретроспективное исследование, проведенное в Канаде, было направлено на сравнение частоты экстренных и плановых колэктомий в период с 1997 по 2009 г. В исследование включались взрослые пациенты, госпитализированные с обострением ЯК. 437 пациентам выполнена колэктомия, 338 пациентам не потребовалось хирургическое лечение. Из всех пациентов, которым выполнялась колэктомия, в 53,1% случаев она была проведена по экстренным показаниям. Авторы приводят данные, что с 1997 по 2009 г. выполнение колэктомии при ЯК существенно снизилось (р<0,01) - с 5,4 до 2,3 на 100 тыс. пациенто-лет. За 13-летний период частота колэктомий существенно снизилась среди пациентов, которым она проводится в плановом порядке (в среднем на 7,4%), однако она остается одинаковой у пациентов с показаниями для экстренной операции. В этот период доля пациентов, госпитализированных с обострением ЯК и получавших терапию салицилатами и стероидами, оставалась стабильной, увеличивалось назначение азатиоприна и 6-меркаптопурина. С 2005 по 2009 г. увеличивалось назначение инфликсимаба. Общее снижение вероятности колэктомии составило 13% у пациентов, ответивших на консервативную терапию, по сравнению с теми, которым потребовалась колэктомия. Таким образом, авторы делают вывод о том, что снижение частоты колэктомий у пациентов с ЯК происходит за счет снижения частоты плановых операций, а это в свою очередь связано с более частым назначением иммуносупрессивной и биологической терапии .
За последние 20 лет новым «золотым стандартом» стала восстановительно-пластическая колпроктэктомия с ИАРА, которая впервые была описана A.G. Parks и R.G. Nichols в 1978 г. . Эта процедура позволяет избежать постоянной стомы и сохранить естественную дефекацию . Внедрение этой техники, чаще всего с формированием J-образного резервуара, стало настоящим прорывом: радикальное лечение такие пациенты получают без необходимости формирования постоянной стомы, что позволяет достигать качества жизни, сопоставимого с таковым в общей популяции . Тем не менее эта процедура является технически сложной, рецидив заболевания наблюдается с частотой около 30%, частота послеоперационного тазового сепсиса - в диапазоне от 5 до 24% . Тотальную колэктомию с илеостомией можно считать операцией выбора на первом этапе восстановительной операции, т.к. она является довольно безопасной и может быть выполнена быстро руками опытного колоректального хирурга, что позволяет пациенту избавиться от колита, прекратить прием препаратов и вернуться к оптимальному состоянию здоровья .
Удаление прямой кишки и восстановление непрерывности кишечника с ИАРА выполняются на втором этапе, когда пациент полностью восстанавливается, а выведение временной илеостомы может еще больше снизить риск местного сепсиса, вторичного по отношению к несостоятельности анастомоза . Кроме того, применение малоинвазивных методов может способствовать дальнейшему уменьшению числа послеоперационных осложнений и улучшению удовлетворенности пациентов .
Несмотря на то, что для всех пациентов с ЯК удаление толстой и прямой кишки представляет собой окончательное излечение от заболевания с исчезновением симптомов, отменой медикаментозной терапии и отсутствием риска развития злокачественных новообразований, связанных с сохраняющимся воспалением , операция не обходится без риска и может существенно повлиять на качество жизни пациента, поэтому традиционно считается методом спасения, когда медикаментозная терапия неэффективна .
Осложнения лечения
Лечение анти-ФНО препаратами относительно безопасно, если они используются по показаниям. Нежелательные явления (НЯ) при использовании инфликсимаба в исследованиях АСТ не отличались от ожидаемых НЯ, о которых известно из опыта лечения болезни Крона (БК) . Аналогично этому ни одного нового НЯ не было выявлено в исследованиях при применении голимумаба. Тем не менее, как и при других вариантах биологической терапии, имеется риск тяжелых инфекций, демиелинизирующих заболеваний и ассоциированной с ними смерти. В комбинированном анализе 484 пациентов с ЯК, получавших инфликсимаб в исследованиях АСТ, подобные осложнения развились у 3,5% (17/484) пациентов .
Кроме того, несмотря на высокую эффективность биологической терапии в лечении ЯК, усиление консервативного лечения до тех пор, пока операция не станет строго необходимой, может быть рискованным. Было показано, что смертность в течение 3-х лет после плановой колэктомии при ЯК (3,7%) значительно ниже, чем после лечения без операции (13,6%) или в случае проведения экстренной операции (13,2%) . Кроме того, недавнее британское исследование показало значительно более высокий риск развития серьезных осложнений в течение 5 лет наблюдения у пациентов, получавших более длительный курс медикаментозной терапии острой тяжелой атаки ЯК до операции, хотя предполагалось, что риски при плановых операциях могут быть слишком высокими в современной практике .
В исследовании, проведенном в ГНЦ колопроктологии, осуществлялась оценка предикторов эффективности консервативной терапии, и было показано, что выявление глубоких язвенных дефектов при колоноскопии до начала биологической терапии с 78% вероятностью прогнозирует неэффективность ее продолжения . Если не удается достичь клинической ремиссии после второго курса терапии, у таких пациентов ее продолжение не оправданно. Отсутствие клинической ремиссии к третьему курсу терапии с 68% точностью прогнозирует неэффективность дальнейшей терапии.
Оперативное лечение ЯК, несмотря на полное избавление пациента от заболевания благодаря удалению субстрата воспаления - толстой кишки, также до сих пор ассоциировано со значимыми ранними и поздними послеоперационными осложнениями, даже с учетом интенсивного развития хирургических методов. Например, с несостоятельностью анастомоза, тазовым сепсисом, кишечной непроходимостью, воспалением резервуара, сексуальной дисфункцией, снижением фертильности у женщин . Иногда необходимы повторные операции. Популяционное исследование показало, что для примерно 20% пациентов, перенесших операцию с формированием ИАРА, требуется по крайней мере 1 дополнительная операция, для 15% - по крайней мере 2 дополнительных операции . Недостаточность резервуара и связанная с ней частота тазового сепсиса в большой серии пациентов составляют 5-15% ; частота поздних резекций тонкой кишки после ИАРА колеблется в диапазоне от 12 до 35%. Резервуарит является наиболее частым отсроченным осложнением ИАРА . Наконец, риск отсроченной несостоятельности резервуара описан в различных исследованиях в диапазоне от 1 до 20% с общей частотой несостоятельности резервуара менее чем у 10%, требующей илео-стомии, иссечения резервуара и концевой илеостомии или ревизии резервуара .
Наиболее выраженное негативное влияние колпроктэктомия с формированием ИАРА оказывает на фертильность у женщин. В датском исследовании, в которое были включены 290 пациенток с ЯК и 661 здоровая женщина, было показано, что колэктомия снижает фертильность на 80% (р<0,0001) . P. Johnson et al. в своем исследовании приводят аналогичные данные . Уровень бесплодия у пациенток после ИАРА значительно выше, чем у тех, кому не проводилось хирургическое лечение (38,1% vs 13,3%, р<0,001). Разницы между уровнем фертильности до и после постановки диагноза выявлено не было (р=0,23). Напротив, снижение уровня фертильности после хирургического лечения по сравнению с таковым до него составило 98% (р<0,0001). Сходные результаты получены по вынашиванию беременности в исследовании 1454 пациенток в США .
Несмотря на то, что реконструктивная операция не исключает долгосрочных осложнений, таких как недержание мочи (10-60% пациентов), резервуарит (около 50%) и сексуальная дисфункция (20-25%), а частота несостоятельности резервуара, требующая удаления, встречается в 5-15% случаев, большинство из этих осложнений могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии, которая объясняет общую удовлетворенность у пациентов после ИАРА, что превышает 90% в большинстве случаев .
Ряд исследований качества жизни у пациентов с ИАРА показывает, что средний уровень качества жизни у этих пациентов сопоставим с таковым в общей популяции . С другой стороны, при оценке длительных исходов в течение 10 лет после ИАРА у 12,6% имеется несостоятельность анастомоза. Частота нормально функционирующего резервуара через 5, 10 и 15 лет составила 92,3, 88,7 и 84,5% соответственно. Средний индекс GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) - 107,8, что на 10,8% ниже по сравнению со здоровой популяцией. Статистическая значимая отрицательная корреляция выявлена между качеством жизни и возрастом старше 50 лет, резервуаритом, перианальным воспалением и увеличением частоты стула (р<0,0001) .
Хотя операция излечивает от воспаления, и восстановительная колпроктэктомия с ИАРА сохраняет нормальный анатомический пассаж для дефекации, это вмешательство может привести к новым симптомам, таким как диарея, ночные дефекации, а у некоторых пациентов не отменяет потребность в лечении. В нескольких хирургических группах пациентов, которые наблюдались как минимум 5 лет, до 60% из них имели стул более 8 р./сут, 55% пациентов отмечали недержание, 50% - ночные дефекации . Кроме того, что у многих пациентов имеется хотя бы одна ночная дефекация, 30-40% пациентов вынуждены контролировать приемы пищи во избежание позывов на дефекацию .
Ряд исследований показал, что качество жизни напрямую связано с функциональными исходами. J.C. Coffey et al. выявили, что, по оценке Кливлендского индекса качества жизни, показатели у разных групп пациентов отличаются. 95,3% больных вынуждены придерживаться ограничений и режима питания. Все эти пациенты считали, что такие ограничения влияют на их качество жизни. Поздние приемы пищи и употребление алкоголя приводят к диарее. Показатель этого индекса был выше у пациентов с ЯК по сравнению с пациентами с семейным аденоматозом (0,84 и 0,78, р=0,042). И это прежде всего связано с тем, что частота стула у этих пациентов до операции практически всегда была ниже, чем после нее. У пациенток, забеременевших после ИАРА, качество жизни также было ниже (0,7, р=0,039), чем у пациенток с ЯК, хотя функция резервуара была сходна с таковой у остальных пациентов . I. Berndtsson и T. Oresland описывают улучшение качества жизни пациентов после ИАРА, однако среди факторов, его снижающих, указывают частоту ночных дефекаций (40%), перианальные проявления (51%) и прием антидиарейных препаратов (61%) . В немецком исследовании качества жизни после ИАРА основные жалобы пациентов касались утомляемости и артралгии по сравнению с общей популяцией (р<0,01). В исследовании было показано, что на общий индекс IBDQ влияет число операций по поводу осложнений, связанных с ИАРА, индекс госпитальной тревоги и депрессии ≥11. На IBDQB (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Bowel) влияет индекс PDAI (Pouch Disease Activity Score) ≥7, а на IBDQS (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Systemic) - число внекишечных проявлений .
В исследовании, проведенном в США, оценивался риск депрессии у пациентов с БК и ЯК после хирургического лечения в объеме колэктомии. Исследование включало 707 пациентов с БК и 530 - с ЯК, которым была выполнена колэктомия и у которых не было признаков депрессии до хирургического лечения. Риск развития депрессии в течение 5 лет выявлялся у 16% пациентов с БК и 11% - с ЯК. Разницы по частоте развития депрессии в зависимости от заболевания выявлено не было. Женский пол, сопутствующие заболевания, применение иммуносупрессоров, перианальные проявления, наличие стомы и ранняя операция в первые 3 года после диагностики являются факторами риска развития депрессии у пациентов с БК; женский пол и сопутствующие заболевания - у пациентов с ЯК .
В то же время в другом исследовании из Канады, где сравнивались 2 группы детей с ЯК (оперированные и неоперированные), было показано, что качество жизни по опросникам IMPACT III и IBDQ у оперированных пациентов сопоставимо с таковым у неоперированных. В числе факторов, влияющих на качество жизни, названы депрессия, усталость, домашнее обучение и прием препаратов .
Экономические показатели
В связи с ранним началом и хроническим характером воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) можно ожидать, что пациенты используют значительные ресурсы здравоохранения. Анализ затрат является сложным, потому что необходимо учитывать влияние, которое оказывает терапия на прямые затраты на здравоохранение, и косвенные расходы как для пациентов и членов их семей, так и для системы здравоохранения . Операции и госпитализации составляют большую часть прямых затрат здравоохранения при ВЗК, с другой стороны, на расходы на лечение приходится четверть общего объема прямых медицинских затрат. Кроме того, данные по затратам неравномерны, т.к. при этом на 25% пациентов приходится 80% от общих затрат . Из этого следует, что наиболее эффективной мерой, сдерживающей расходы, является та, которая уменьшает число госпитализаций и операций.
При улучшении ответа и ремиссии с использованием инфликсимаба для индукции и поддерживающего лечения пациентов с ВЗК клинические преимущества также, вероятно, могут приводить к экономическим преимуществам . Оценка экономической составляющей проведена в небольшом исследовании в США . S.D. Holubar et al. показали, что 2-летние затраты органов здравоохранения составили 10 328 долларов на хирургических пациентов с ЯК и 6586 долларов на терапевтических пациентов с ЯК. Пациенты с илеостомами требовали больших экономических затрат, чем пациенты с илео-анальными резервуарами. В когорте терапевтических пациентов протяженность заболевания, а не тяжесть, ассоциирована с большими затратами. Однако в данном исследовании медикаментозное лечение не включало биологическую терапию. Удивительно, но в результате анализа экономической эффективности и пользы многие исследователи предположили, что использование инфликсимаба связано с достаточно высоким приростом затрат в пересчете на качество жизни на год . Расширение использования инфликсимаба существенно не повлияло на хирургическое лечение пациентов с ЯК или БК, а частота нехирургических госпитализаций фактически увеличилась . Необходим дальнейший фармакоэкономический анализ для истинной оценки влияния лечения инфликсимабом на расходы, связанные с лечением ЯК.
Заключение
Медикаментозная терапия ЯК стремительно развивается, внедрение современных биологических препаратов привело к существенным изменениям традиционных принципов ведения больных и к новым возможностям контроля заболевания. Инфликсимаб и голимумаб - антитела против ФНО-α, обладающие таргетным иммуносупрессивным воздействием, позволяют достичь клинического ответа, клинической ремиссии, заживления слизистой оболочки и улучшения качества жизни у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК, которые не переносят традиционную терапию или невосприимчивы к ней. Кроме того, доказано, что инфликсимаб - первый биологический агент, используемый в лечении ЯК, достоверно уменьшает необходимость колэктомии.
Хирургия по-прежнему играет важную роль в лечении ЯК, и ее эволюция идет в ногу с прогрессом в терапии. Реконструктивная колпроктэктомия с ИАРА, ступенчатые вмешательства и минимально инвазивная хирургия являются важными инструментам лечения, с их помощью можно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и добиться отличных долгосрочных результатов у пациентов с ЯК.
Агрессивная медикаментозная терапия не лишена осложнений, в то же время хирургическое лечение существенно влияет на образ жизни пациентов и во многих случаях снижает качество жизни. Выбирая между современными методами хирургического и медикаментозного лечения, врач должен задать себе вопрос: может ли он повлиять на течение заболевания с помощью медикаментозной, и в т.ч. биологической терапии, есть ли у него достаточно времени и возможностей для консервативной терапии? Важно понимать, что не стоит отнимать у пациента шанс сохранить толстую кишку, не использовав возможности консервативной терапии, однако не менее важно своевременно понять, что возможности медикаментозного лечения исчерпаны, и не упустить момент, когда нужно своевременно прооперировать пациента, когда условия для проведения хирургического вмешательства более благоприятные.

Литература
1. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 400 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. М., 2013.
3. Höie O., Wolters F., Riis L., Aamodt G., Solberg C., Bernklev T., Odes S., Mouzas I.A., Beltrami M., Langholz E., Stockbrügger R, Vatn M, Moum B. Ulcerative colitis: patient characteristics may predict 10-yr disease recurrence in a Europeanwide population-based cohort // Am J Gastroenterol. 2007. Vol. 102. Р. 1692-1701.
4. Bianchi Porro G., Cassinotti A., Ferrara E., Maconi G., Ardizzone S. Review article: the management of steroid dependency in ulcerative colitis // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 26. Р. 779-794.
5. Lawson M.M., Thomas A.G., Akobeng A.K. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005112.
6. Ford A.C., Sandborn W.J., Khan K.J., Hanauer S.B., Talley N.J., Moayyedi P. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2011. Vol. 106. Р. 644-659.
7. Ochsenkühn T., Sackmann M., Göke B. Infliximab for acute, not steroid-refractory ulcerative colitis: a randomized pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; Vol. 16. Р. 1167-1171.
8. Rutgeerts P., Sandborn W.J., Feagan B.G., Reinisch W., Olson A., Johanns J., Travers S., Rachmilewitz D., Hanauer S.B., Lichtenstein G.R., de Villiers W.J., Present D., Sands B.E., Colombel J.F. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis // N Engl J Med. 2005. Vol. 353. Р. 2462-2476.
9. Sandborn W.J., Rutgeerts P., Feagan B.G., Reinisch W., Olson A. Johanns J., Lu J., Horgan K., Rachmilewitz D., Hanauer S.B., Lichtenstein G.R., de Villiers W.J., Present D., Sands B.E., Colombel J.F. Colectomy rate comparison after treatment of ulcerative colitis with placebo or infliximab // Gastroenterology. 2009. Vol. 137. Р. 1250-1260.
10. Colombel J.F., Rutgeerts P., Reinisch W., Esser D., Wang Y., Lang Y., Marano C.W., Strauss R., Oddens B.J., Feagan B.G., Hanauer S.B., Lichtenstein G.R., Present D., Sands B.E., Sandborn W.J. Early mucosal healing with infliximab is associated with improved long-term clinical outcomes in ulcerative colitis // Gastroenterology. 2011. Vol. 141. Р. 1194-1201.
11. Brown J., Meyer F., Klapproth J.M. Aspects in the interdisciplinary decision-making for surgical intervention in ulcerative colitis and its complications // Z Gastroenterol. 2012 May. Vol. 50 (5). Р. 468-474.
12. Dignass A., Lindsay J., Sturm A., Windsor A., Colombel J.F., Allez M., D"Haens G., D"Hoore A., Mantzaris G., Novacek G., Oresland T., Reinisch W., Sans M., Stange E., Vermeire S., Travis S., Van Assche G. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management // J Crohns Colitis.2012. Vol. 2.
13. Langholz E., Munkholm P., Davidsen M. et al. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. Р. 3-11.
14. Cannom R.R., Kaiser A.M., Ault G.T., Beart R.W. Jr, Etzioni D.A. Infl amatory bowel disease in the United States from 1998 to 2005: has infl iximab aff ected surgical rates? // Am Surg. 2009. Vol. 75. Р. 976-980.
15. Gilaad G. Decreasing Colectomy Rates for Ulcerative Colitis: A Population-Based Time Trend Study // Am J Gastroenterol. 2012. Vol. 107. Р. 1879-1887.
16. Parks A.G., Nicholls R.J. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis // Br Med J. 1978. Vol. 2. Р. 85-88.
17. Umanskiy K., Fichera A. Health related quality of life in inflammatory bowel disease: the impact of surgical therapy // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16. Р. 5024-5034.
18. McGuire B.B., Brannigan A.E., O’Connell P.R. Ileal pouch-anal anastomosis // Br J Surg. 2007. Vol. 94. Р. 812-823.
19. Hyman N.H., Cataldo P., Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe inflammatory bowel disease // Dis Colon Rectum. 2005. Vol. 48. Р. 70-73.
20. Wong K.S., Remzi F.H., Gorgun E., Arrigain S., Church J.M., Preen M., Fazio V.W. Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients // Dis Colon Rectum. 2005. Vol. 48. Р. 243-250.
21. Dunker M.S., Bemelman W.A., Slors J.F., van Duijvendijk P., Gouma D.J. Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study // Dis Colon Rectum. 2001. Vol. 44. Р. 1800-1807.
22. Langholz E., Munkholm P., Davidsen M., Binder V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis // Gastroenterology. 1992. Vol. 103. Р. 1444-1451.
23. Biondi A., Zoccali M., Costa S. et al. Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era // World J Gastroenterol. 2012 April 28. Vol. 18 (16). Р. 1861-1870.
24. Roberts S.E., Williams J.G., Yeates D., Goldacre M.J. Mortality in patients with and without colectomy admitted to hospital for ulcerative colitis and Crohn’s disease: record linkage studies // BMJ. 2007. Vol. 335. Р. 1033.
25. Randall J., Singh B., Warren B.F., Travis S.P., Mortensen N.J., George B.D. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications // Br J Surg. 2010. Vol. 97. Р. 404-409.
26. Головенко А.О., Халиф И.Л., Головенко О.В., Веселов В.В. Предикторы эффективности инфликсимаба у больных с тяжелой атакой язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 5. С. 65-74.
27. Hueting W.E., Buskens E., van der Tweel I., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J. Results and complications after ileal pouch anal anastomosis: a meta-analysis of 43 observational studies comprising 9,317 patients // Dig Surg. 2005. Vol. 22. Р. 69-79.
28. Dhillon S., Loftus E.V., Tremaine W.J., Jewell D.A., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R., Melton L.J., Pemberton H., Wolff B.G., Dozois E.J., Cima R.R,. Larson D.W., Sandborn W.J. The natural history of surgery for ulcerative colitis in a population based cohort from Olmsted County, Minnesota // Am J Gastroenterol. 2005. Vol. 100. Р. 819.
29. Bach S.P., Mortensen N.J. Ileal pouch surgery for ulcerative colitis // World J Gastroenterol. 2007. Vol. 13. Р. 3288-3300.
30. Cima R.R., Pemberton J.H. Medical and surgical management of chronic ulcerative colitis // Arch Surg. 2005. Р. 140. Р. 300-310.
31. Cohen J.L., Strong S.A., Hyman N.H., Buie W.D., Dunn G.D., Ko C.Y., Fleshner P.R., Stahl T.J., Kim D.G., Bastawrous A.L., Perry W.B., Cataldo P.A., Rafferty J.F., Ellis C.N., Rakinic J., Gregorcyk S., Shellito P.C., Kilkenny J.W., Ternent C.A., Koltun W., Tjandra J.J., Orsay C.P., Whiteford M.H., Penzer J.R. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis // Dis Colon Rectum. 2005. Vol. 48. Р. 1997-2009.
32. Ørding Olsen K., Juul S., Berndtsson I., Oresland T., Laurberg S. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample // Gastroenterology. 2002 Jan. Vol. 122 (1). Р. 15-19.
33. Johnson P., Richard C., Ravid A., Spencer L., Pinto E., Hanna M., Cohen Z., McLeod R. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis // Dis Colon Rectum. 2004 Jul. Vol. 47 (7). Р. 1119-1126.
34. Hahnloser D., Pemberton J.H., Wolff B.G., Larson D., Harrington J., Farouk R., Dozois R.R. Pregnancy and delivery before and after ileal pouch-anal anastomosis for inflammatory bowel disease: immediate and long-term consequences and outcomes // Dis Colon Rectum. 2004 Jul. Vol. 47 (7). Р. 1127-1135.
35. Leowardi C., Hinz U., Tariverdian M., Kienle P., Herfarth C., Ulrich A., Kadmon M. Long-term outcome 10 years or more after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis // Langenbecks Arch Surg. 2010. Vol. 395. Р. 49-56.
36. Fazio V.W., O’Riordain M.G., Lavery I.C., Church J.M., Lau P., Strong S.A., Hull T. Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy // Ann Surg. 1999. Vol. 230. Р. 575-584. discussion 584-586.
37. Weinryb R.M., Gustavsson J.P., Liljeqvist L., Poppen B., Rössel R.J. A prospective study of the quality of life after pelvic pouch operation // J Am Coll Surg. 1995. Vol. 180. Р. 589-595.
38. Leowardi C., Hinz U., Tariverdian M., Kienle P., Herfarth C., Ulrich A., Kadmon M. Long-term outcome 10 years or more after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis // Langenbeck"s Archives of Surgery. Jan. 2010. Vol. 395. Iss. 1. Р. 49-56.
39. Martin A., Dinca M., Leone L., Fries W., Angriman I., Tropea A., Naccarato R. Quality of life after proctocolectomy and ileoanal anastomosis for severe ulcerative colitis // Am J Gastroenterol. 1998. Vol. 93. Р. 166-169.
40. Michelassi F., Lee J., Rubin M., Fichera A., Kasza K., Karrison T., Hurst R.D. Long-term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study // Ann Surg. 2003 Sep. Vol. 238 (3). Р. 433-441.
41. Coffey J.C., Winter D.C., Neary P., Murphy A., Redmond H.P., Kirwan W.O. Quality of life after ileal pouch-anal anastomosis: an evaluation of diet and other factors using the Cleveland Global Quality of Life instrument // Dis Colon Rectum. 2002 Jan. Vol. 45 (1). Р. 30-38.
42. Berndtsson I., Oresland T. Quality of life before and after proctocolectomy and IPAA in patients with ulcerative proctocolitis -a prospective study // Colorectal Dis. 2003 Mar. Vol. 5 (2). Р. 173-179.
43. Hauser W., Dietz N., Steder-Neukamm U., Janke K.H., Stallmach A. Biopsychosocial determinants of health-related quality of life after ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis // Psychosom Med. 2004 Jul. Vol. 10 (4). Р. 399-407.
44. Ashwin N. Ananthakrishnan Similar Risk of Depression and Anxiety Following Surgery or Hospitalization for Crohn’ s Disease and Ulcerative Colitis // Am J Gastroenterol advance online publication, 22 Jan. 2013.
45. Malik B.A. Health-related quality of life in pediatric ulcerative colitis patients on conventional medical treatment compared to those after restorative proctocolectomy // Int J Colorectal Dis. 2013 Mar. Vol. 28 (3). Р. 325-333.
46. Cohen R.D., Thomas T. Economics of the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease // Gastroenterol Clin North Am. 2006. Vol. 35. Р. 867-882.
47. Odes S. How expensive is inflammatory bowel disease? A critical analysis // World J Gastroenterol. 2008. Vol. 14. Р. 6641-6647.
48. Zisman T.L., Cohen R.D. Pharmacoeconomics and quality of life of current and emerging biologic therapies for inflammatory bowel disease // Curr Treat Options Gastroenterol. 2007. Vol. 10. Р. 185-194.
49. Holubar S.D. Drivers of cost after surgical and medical therapy for chronic ulcerative colitis: a nested case-cohort study in Olmsted County, Minnesota // Dis Colon Rectum. 2012 Dec. Vol. 55 (12). Р. 1258-1265.
50. Aratari A., Papi C., Clemente V., Moretti A., Luchetti R., Koch M., Capurso L., Caprilli R. Colectomy rate in acute severe ulcerative colitis in the infliximab era // Dig Liver Dis. 2008. Vol. 40. Р. 821-826.
51. Cannom R.R., Kaiser A.M., Ault G.T., Beart R.W., Etzioni D.A. Inflammatory bowel disease in the United States from 1998 to 2005: has infliximab affected surgical rates? // Am Surg. 2009. Vol. 75. Р. 976-980.