Хондропротекторы данилевская. Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов

03.07.2020

Что утверждают производители хондропротекторов?

Как указывают производители , за счёт того, что хондропротекторы содержат компоненты суставного хряща, которые при попадании в организм включаются в состав повреждённого хряща и способствуют его обновлению, они:

способствуют восстановлению ткани суставного хряща, а также защищают его от дальнейшего разрушения.
также они способствуют нормализации как количества, так и качества внутрисуставной (синовиальной) жидкости.

Кроме того, составляющие вещества хондропротекторов в качестве дополнительного воздействия оказывают умеренное противовоспалительное влияние.

Вследствие такого воздействия у пациента уменьшается боль, восстанавливается функция сустава и укрепляется суставной хрящ.

Лечебный эффект развивается после длительного приёма препаратов. Обычно не менее, чем через 3 недели, а чаще всего через 3-6 месяцев.

Нужно отметить , что руководствуясь такой логикой (восполнить больные компоненты суставов источниками извне), подобным образом часто поступают люди, много лет страдающие артрозом. Они стараются принимать в пищу холодец, желатин, просто отвар косточек. А доводя сравнение до уровня гротеска, можно вспомнить североамериканских индейцев, поедающих сердце поверженного, но при жизни бывшего храбрым врага, чтобы набраться его храбрости.

Да и воздействовать хондропротекторы должны далеко не только на суставные хрящи, а и на все хрящи организма (в т.ч. ушные, носовые хрящи и т.д.).

А вот к умеренному противовоспалительному эффекту хондропротекторов нужно присмотреться более внимательно.

Многолетняя практика демонстрирует спорную эффективность хондропротекторов

Но многолетняя практика демонстрирует спорную эффективность группы лекарственных препаратов - хондропротекторов. Мы регулярно сталкиваемся с пациентами, принимающими хондропротекторы ежедневно на протяжении нескольких лет и не отмечающих никакого лечебного эффекта от них. Продолжают приём этих препаратов они, по-видимому, в силу инерции и непрекращающегося интенсивного воздействия рекламной информации. Несмотря на это они продолжают широко назначаться врачами и использоваться пациентами с проблемами суставов и позвоночника.

Первоначально заявленный эффект восстановления суставного хряща до сей поры не нашёл ни одного подтверждения. Чтобы определить, состоялось ли восстановление суставного хряща, достаточно сравнить обычные рентгеновские снимки больного сустава, сделанные до и после лечения хондропротекторами. Высота суставной щели косвенно указывает на толщину слоя суставного хряща. Таким образом, после восстановления хряща, высота суставной щели должна увеличится. К сожалению, этого ещё никогда не происходило. Высота суставной щели всегда остаётся неизменной, а то и уменьшается.

В лучшем случае наблюдается только эффект защиты суставного хряща от дальнейшего разрушения в период приёма данных препаратов. Но и он сомнителен.

Также множество вопросов вызывает биодоступность различных форм лекарственных препаратов. Какое реальное количество действующего вещества попадает в поражённый сустав, если препарат вводят не непосредственно в сустав, а принимают перорально (в виде таблеток, порошков), в виде внутримышечных инъекций, а тем более в виде мазей. По-видимому, при таких способах введения в необходимую область попадает лишь символическое количество лекарства.

Почему же иногда отмечается положительный эффект при приёме хондропротекторов?

Несмотря на все вышеизложенные обстоятельства, у относительно небольшой части пациентов иногда развивается положительный эффект после приёма хондропротекторов.

В подавляющем большинстве случаев это пациенты на лёгких стадиях заболевания. В запущенных случаях заболеваний эффективность воздействия хондропротекторов близится к нулевой.

С чем же можно связать это улучшение состояния у некоторых пациентов, если приём хондропротекторов не вызывает восстановления суставного хряща? И если нет чётких данных об улучшении состояния хряща вследствие приёма хондропротекторов? Положительный эффект в этих случаях можно объяснить не хондропротекторным действием, а противовоспалительным . Механизм действия хондропротекторов связан со стимуляцией функции хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Т.е. хондропротекторы оказывают то же действие, которое оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) - Диклофенак, Мовалис, Ортофен и многие другие. Правда противоспалительное действие хондропротекторов слабее, чем у НСПВП и развивается длительный период времени.

Да, НСПВП при длительном приёме могут вызывать различные побочные явления (в первую очередь, воздействуя на слизистую желудка). Но и хондропротекторы при длительном приёме (а принимать их рекомендуют многими месяцами) также могут инициировать побочные эффекты. Напрашивается естественный вопрос: в таком случае не лучше ли использовать нестероидные противовоспалительные средства?

Выскажем даже такую «рамольную» мысль: а может никакой лекарственной группы хондропротекторов не существует (в том смысле, что не существует лекарств, «защищающих» суставной хрящ)? Может так называемые хондропротекторы нужно отнести к группе противовоспалительных лекарственных средств с умеренной активностью? Тогда нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - это более активные противовоспалительные средства. А самые активные - гормональные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды). В этом случае всё становится на свои места.

Недаром в состав самых современных хондропротекторов стараются включать нестероидные противовоспалительные средства (например, Терафлекс адванс). Усилия фармацевтов направляются не на защиту и «восстановление» хряща, а на усиление борьбы с воспалением.

Также не стоит забывать о банальном эффекте самовнушения , вызванном агрессивной рекламной кампанией.

Следует также помнить, что по рекомендациям самих разработчиков хондропротекторных препаратов, смысл назначать их есть лишь в начальной и средней стадии артроза (I и II). В запущенных стадиях (III и IV) показаний для назначения хондропротекторов нет даже по официальной версии.

Незаангажированные исследования

Вот лишь некоторые данные незаангажированных зарубежных исследований, опубликованные в авторитетных изданиях США и Великобритании:

The New England Journal of Medicine (2006): вывод метаисследования проведенного на группе из 1583 пациентов: хондроитин сульфат, глюкозамин и их любые комбинации не превзошли эффект, полученный обычным плацебо.

American College of Physicians (2007): широкомасштабные исследования показывают что симптоматическое преимущество хондроитина минимально или не существует. Использование хондроитина в повседнвной клинической практике должно поэтому быть переосмыслено.

The BMJ: leading general medical journal (2010): выводы на основании 10 исследований, проведенных на группе из 3803 пациента: в сравнении с плацебо, хондроитин и глюкозамин и их комбинации не показали никакого преимущества.

Принципиально иной подход к лечению суставов в АКТА ® Артроклинике

В АКТА ® Артроклинике уже давно отказались от применения хондропротекторов. Для лечения суставов используется принципиально другой подход, который на многолетней практике демонстрирует свою высокую эффективность.

Your browser does not support the video tag.

Боль в суставах знакома многим. 80% жителей США старше 65 лет столкнулись с остеоартрозом, хотя далеко не у всех симптомы этого заболевания проявляются сразу. Из-за чего болят суставы и могут ли им помочь препараты хондропротекторы, читайте в новом материале рубрики «Чем нас лечат» от сайт.

О хондропротекторах и о том, что они защищают

Само название группы препаратов «хондропротекторы» означает, что они должны защищать суставы. Реклама таких препаратов гласит, что они «незаменимы при артрозе», а также помогают при остеохондрозе и спондилезе. С другой стороны, Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) присвоило глюкозамину и хондроитину, главным компонентам хондропротекторов, статус «неподходящих» для борьбы с остеоартритом коленных суставов. Их действие для смягчения симптомов общество сочло «неоднозначным». OARSI рекомендует прекратить принимать эти препараты, если в течение шести месяцев нет улучшений. Правда, авторы уточняют , что «неоднозначный» – это не негативная рекомендация. Скорее, это предупреждение: либо научных доказательств полезности лекарства очень мало, либо у препарата есть побочные эффекты, которые могут быть серьезнее его пользы. Поэтому нужно подбирать хондропротектор, взвесив все риски.

Кому верить в такой неоднозначной ситуации? Чтобы это понять, нужно разобраться, что такое сустав и какие его повреждения вызывают остеоартроз и остеохондроз.

Схема строения коленного сустава

Wikimedia Commons

Сустав – это подвижное сочленение концов костей, обычно трубчатых. Трубчатые кости длинные, с полостью внутри и утолщенными концами, называемыми эпифизами кости (не путать с эпифизом - шишковидной железой). Для амортизации и чтобы эпифизы в суставе не истирались друг о друга, а мягко скользили, подходящие друг к другу поверхности костей покрыты хрящевой прослойкой, состоящей из гиалинового либо волокнистого хряща, и окружены суставной сумкой. Для дополнительного снижения трения в суставной сумке (или капсуле) есть так называемая синовиальная жидкость, которая находится в герметично закрытой синовиальной оболочке.

Сумка, которая всегда с собой

Синовиальная жидкость стерильна и состоит из фильтрованной плазмы крови (это то, что останется от крови, если убрать из нее клетки). В ней есть молекулы гиалуроновой кислоты (ее выделяют клетки соединительной ткани синовиальной оболочки) и лубрицина (их производят хондроциты). Также в синовиальной жидкости и хряще в больших количествах содержится хондроитин и его производные.

Благодаря такому составу синовиальная жидкость - неньютоновская, то есть ее вязкость зависит от скорости, с которой она движется. Синовиальная жидкость все время фильтруется и создается заново, потому что именно она снабжает гиалиновый хрящ кислородом и питательными веществами, унося с собой углекислый газ и продукты обмена.

Кстати, именно из-за пузырьков газов в синовиальной жидкости и появляется известный всем «хруст суставов». С ним связаны целых два развенчанных в недавнее время мифа. Первый – что звук возникает в момент, когда пузырьки лопаются. В 2015 году ученые, используя магнитно-резонансную томографию, установили, что, судя по всему, щелчком сопровождается все-таки возникновение пузырьков. Общее мнение о том, что постоянный «хруст пальцами» неминуемо приводит к артриту, тоже оказалось заблуждением. Это показали не только исследования на добровольцах, но и эксперимент доктора Дональда Ангера, который ежедневно хрустел пальцами одной руки на протяжении более пятидесяти лет, а вторую руку использовал как контрольную. В результате он не заработал артрита ни на одной руке, зато получил за столь оригинальный эксперимент Шнобелевскую премию в 2009 году.

Движение костей в суставе

Дональд Ангер

Но вернемся к суставной сумке. Вся эта конструкция для прочности и управления ее движением окружена мышцами, нервами, связками и другими тканями. Очень много нервных окончаний «подключено» именно к синовиальной оболочке, поэтому боли в суставах часто исходят оттуда, хотя и другие ткани сустава (кроме гиалинового хряща) содержат много нервных окончаний.

Движения полезны для суставов (хотя здесь, конечно, вопрос в их частоте, силе и количестве), так как благодаря им суставы получают больше питания не только от самой крови, но и от синовиальной жидкости. Но когда жизнь проверяет суставы на прочность – недостаточным ли питанием, травмами ли, износом ли из-за слишком сильной работы или лишнего веса, даже такая до мелочей испытанная и проверенная эволюцией система дает сбои.

Почему болят суставы

Давайте разберемся с терминами, тем более, что с ними все не так просто. Cлово «остеохондроз» по-разному трактуется в англоязычной и русскоязычной медицинской литературе. В первомслучае остеохондрозом называют то, что в России привыкли называть остеохондропатиями - болезни костей, сопровождающиеся некрозом (омертвением) губчатой костной ткани. Чаще всего основная причина этого состоит в том, что кости начинают расти неправильно (от нехватки определенных питательных веществ, неправильных физических нагрузок, избыточного веса). Последствия страшны резко повышающимся риском переломов - вплоть до перелома костей и суставов, не выдержавших веса собственного тела, или несложного физического упражнения.

В России под термином «остеохондроз» чаще понимают остеохондроз позвоночника -нарушение питания и поражение межпозвонковых дисков. От этого их хрящевое вещество может истончиться и деформироваться, может образоваться грыжа диска, защемляющая нервы, отходящие от спинного мозга. Остеохондроз достался людям в наследство от первых прямоходящих предков вместе с системой амортизации при прямом положении тела.

По-английски остеохондроз может называться по-разному, чаще всего упоминаются межпозвонковые диски, например, degenerative disk disease (дегенеративное заболевание диска) или spinal disc herniation (если речь идет о грыже). Если мы говорим не о позвоночнике, болезнь носит названия в зависимости от сустава, в котором возникает. В Международной классификации болезней МКБ-10 остеохондроз в русском смысле встречается в разделе «другие дорсопатии» (то есть, повреждения различных тканей спины).

Остеоартрит (синонимичный термин – остеоартроз) – поражение и деформация тканей суставного хряща и прилежащей кости. Обычно причиной остеоартрита становится повреждение хряща, за которым следует воспалительная реакция. Остеоартрит не останавливается на какой-то определенной ткани – кости или хряще, он может распространиться и на ближайшие связки и мышцы. В Международной классификации болезней МКБ-10 синонимами этого термина названы остеоартроз, артроз, остеоартрит и деформирующий артроз.

BruceBlaus/Wikimedia Commons

Спондилез (название происходит от греческого слова «позвоночник») – это изнашивание и дегенерация тканей позвоночного столба. Чаще всего под этим словом подразумевают частный случай остеоартроза - спондилоартроз, или остеоартроз позвоночника. «Чистый» спондилез без осложнений в виде остеоартроза обычно даже не диагностируется. Спондилез может поражать не только сами позвонки, но и фасеточные суставы между отростками позвонка и фораминальные отверстия, где проходят сосуды и нервы, присоединяющиеся к спинному мозгу. Спондилоартроз может распространиться и на эти нервы, из-за чего ослабляется контроль над движениями конечностей и усиливается боль.

Как видно из описаний, часто эти проблемы связаны друг с другом. Но заболеваниями, перечисленными здесь, список рекомендаций для приема хондропротекторов не исчерпывается. Некоторые из них врачи рекомендуют принимать еще и при остеопорозе (снижении плотности костей). Кроме того, суставы могу болеть и по другим причинам - например, из-за аутоиммунных заболеваний. Об относящемся к ним ревматоидном артрите, а также подагре (заболевании иной природы) и некоторых способах борьбе с ними мы уже рассказывали в статье про Фастум-гель .

Из чего же, из чего

Лекарства из группы хондропротекторов обычно делятся на три поколения. Разница между ними заключается в следующем:

1.Хондропротекторы первого поколения – экстракты, концентраты и другие продукты из животного или растительного сырья, богатого хондроитином и глюкозамином (например, Алфлутоп, содержит экстракт мелких морских рыб, в том числе, шпротов и анчоусов);

2.Второе поколение объединяет препараты, где есть очищенный глюкозамин или хондроитин. Так, препарат Дона содержит глюкозамина сульфат, а Хондроксид - хондроитина сульфат;

3.Наконец, третье поколение объединяет препараты, в которых хондроитин и глюкозамин сочетаются. Часто состав обогащен витаминами, жирными кислотами и другими добавками. В такие лекарства иногда входят обезболивающие или нестероидные противовоспалительные препараты (Анальгин , Ибупрофен , Диклофенак).

Хондроитин и хондроитинсульфат (хондроитин, к которому присоединены остатки SO 4), как мы уже писали выше, входят в состав синовиальной жидкости. Он и его производные играют в метаболизме хряща и в суставах важную роль . Молекулы хондроитинсульфата - огромные цепи, состоящие сотен закольцованных «строительных блоков». Блоки обычно бывают двух типов: N-ацетилгалактозамин и глюкуроновая кислота. К ним добавляются остатки серы в разных местах, что влияет на структуру и свойства этого соединения.

Молекула хондроитинсульфата

Prithason/Wikimedia Commons

Глюкозамин же можно назвать одним из предшественников хондроитина, также часто встречающимся в организме.

Поэтому если хондроитина не хватает, есть действительный биохимический смысл этот недостаток восполнить. Проблема скорее в другом: есть сомнения, доступен ли он в лекарственном виде при приеме внутрь, или в организме препарат расщепляется на мелкие компоненты, не достигающие цели. Есть ли смысл вообще покупать специальные лекарства с экстрактами хрящей, если можно просто есть побольше холода или шпроты?

Смешались в кучу кони, люди

Есть огромное количество исследований разного уровня, подтверждающих пользу глюкозамина и хондроитина (или их сульфатов) при остеоартрите. Большое количество таких исследований, кстати, касается не людей, а лошадей, но это не ранние фазы клинических испытаний, а доказательства, адресованные ветеринарам. Для лошадей болезни суставов могут стать большой проблемой по понятным причинам.

Правда, сами ветеринары указывают , что в большинстве случаев уровень доказательств полезности хондропротекторов для лошадей как пищевой добавки можно охарактеризовать как «низкий». В таких работах не хватает данных, может вовсе не быть контрольной группы или рандомизации.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод - способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» - что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

Кроме того, многие испытания проводились только на средства производителей, которым было бы выгодно доказать, что их продукт действительно нужен. Поэтому риск сознательных или нечаянных субъективных выводов довольно высок, и было бы опрометчиво включать в рекомендации препараты, проверенные таким образом.

Конечно, нельзя делать выводы о людях по исследованиям на лошадях. К счастью, испытаний на Homo sapiens тоже можно найти более чем достаточно. Правда, в тех испытаниях, авторы которых придерживались двойного слепого плацебо-контролируемого метода, глюкозамин и хондроитин не показали больших успехов. Например, два известных испытания этих веществ на пациентах с артритом в течение двух лет, LEGS (Long-term Evaluation of Glucosamine Sulfate, или «Долгосрочная оценка сульфата глюкозамина») и GAIT , в каждое из которых вошло более 500 участников, не нашли веских доказательств полезности хондроитина и глюкозамина. Правда, в этих исследованиях их рассматривали как пищевые добавки.

В списках (не) значился

По запросу chondroitin trial в базе данных медицинских публикаций PubMed можно найти около шестисот исследований. Проанализировать их все в рамках одной статьи невозможно. В таких случаях на помощь приходят обзоры, но и здесь нужно быть осторожным. Если мы хотим придерживаться стандартов доказательной медицины, а не взять обзор, односторонне рассматривающий нашу проблему (например, где автор субъективно выбирает только статьи, подходящие для доказательства его точки зрения), нужно выбрать те обзоры, критерии включения в которые соответствуют заданной планке. Самыми надежными в этом случае считаются обзоры Кохрейновского сотрудничества.

Кохрейновская библиотека - база данных международной некоммерческой организации «Кохрейновское сотрудничество», участвующей в разработке руководств Всемирной организации здравоохранения. Название организации происходит от фамилии ее основателя - шотландского ученого-медика XX века Арчибальда Кохрейна, который отстаивал необходимость доказательной медицины и проведения грамотных клинических испытаний и написал книгу «Эффективность и действенность: случайные размышления о здравоохранении». Ученые-медики и фармацевты считают Кохрейновскую базу данных одним из самых авторитетных источников подобной информации: публикации, включенные в нее, прошли отбор по стандартам доказательной медицины и рассказывают о результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований.

выводу отметили , что он может быть популярен из-за очень редких и незначительных побочных эффектов.

сайт заключает: качество доказательств низкое, но и риск мал

Доказательства за и против приема этих препаратов можно назвать спорными. Если вы все-таки решите, что хондропротекторы могут вам помочь, помните, что у них обычно мало противопоказаний и побочных эффектов. Обычно их нельзя применять при фенилкетонурии, не рекомендуют их и детям, а также беременным и кормящим женщинам. Поводом отказаться от таких препаратов должна стать и аллергия на их компоненты, а в остальном вы вряд ли что-то потеряете.

Возможным дополнением может стать специально подобранная диета, упражнения и физиотерапевтические процедуры. Несколько больше исследований свидетельствуют в пользу инъекций по сравнению с приемом внутрь, также можно надеяться, что в сочетании с обезболивающими можно достичь большего эффекта (но тут не до конца понятна заслуга самих хондропротекторов). Кроме того, не стоит ждать эффекта от хондропротекторов за несколько дней, но, с другой стороны, дольше года действие одного курса (если оно и будет заметно) точно не продержится.

Но здесь есть важный момент: все эти меры могут замедлить остеоартрит только на ранних стадиях. В тяжелых случаях не спасут ни пищевые добавки, ни лечебная физкультура, и будет нужно более серьезное лечение. Может потребоваться даже оперативное вмешательство - вставка искусственного имплантата. При этом на ранних стадиях остеоартрита симптомы могут не ощущаться, и только рентгенограмма покажет, что поражение уже началось. Так что перед назначением лечения необходимо правильно поставить диагноз и оценить серьезность заболевания.

Дорогие друзья, здравствуйте!

После некоторого перерыва возвращаемся к разговору о препаратах, и сегодняшний разговор будет посвящен группе, которая вызывает много споров. Речь пойдет о хондропротекторах.

Всю прошедшую неделю я изучала этот вопрос и пришла к выводу, что современные препараты хондропротекторы – это пока еще «темная лошадка».

Но ясно одно: весь народ делится по отношению к этой группе на 2 лагеря. Причем, делятся все:

Врачи. Одни считают хондропротекторы главным патогенетическим средством лечения артроза. Другие говорят, что это чистой воды профанация. К последним, в частности, относится горячо «любимая» вами Елена Малышева, которая с большой трибуны, а точнее, прямо из телевизора, сообщила, что хондропротекторы – это препараты с недоказанной эффективностью.
Сотрудники аптек. Одни, начитавшись публикаций и клинических исследований, считают так же, как телезвезда. Другие утверждают, что препараты хондропротекторы реально работают. Об этом, во-первых, говорят благодарные покупатели, во-вторых, «я сама принимала, стало легче», в-третьих, «маме давала, эффект есть».
Страдальцы , знающие, что такое , не понаслышке. Одни пишут отзывы типа: «пила, толку никакого. Только зря деньги выбросила». Другие им парируют: «а мне помогло!»

У меня же после изучения и осмысления видеороликов, клинических исследований и мнений врачей сформировалось СВОЕ мнение.

ПРЕПАРАТЫ ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ РАБОТАЮТ, если только…

Хотя нет, не будем бежать вперед паровоза.

Чувствую сейчас, как обрадовались сторонники этой группы, и как нахмурились ее противники, мечтая забросать меня тухлыми помидорами.

Не велите казнить, велите слово молвить!

Тем более, в ваших же интересах полюбить и эту группу средств: иначе как вы их собираетесь продавать?

Сейчас мы разберем такие вопросы:

Почему далеко не всегда помогают хондропротекторы?
Как они делятся?
Почему от них бывают побочные эффекты?
Что лучше: монопрепарат или комбинированное средство?
В чем состоят особенности и «фишки» популярных хондрозащитников?

Но сначала, по обыкновению, вспомним, как в нашем организме устроен сустав, и за счет чего он работает.

Как устроен сустав?

Итак, сустав представляет собой соединение суставных поверхностей костей, каждая из которых покрыта хрящом.

Сустав заключен в суставную сумку, или капсулу, которая крепится к сочленяющимся костям. Она обеспечивает герметичность сустава и защищает его от повреждений.

Хрящ сустава – это своего рода прокладка, необходимая для плавного скольжения головок костей относительно друг друга и для амортизации нагрузок, которые испытывает сустав при движениях.

Между головками костей находится щелевидное пространство – полость сустава.

Внутренняя оболочка суставной сумки называется синовиальной и вырабатывает в полость сустава синовиальную жидкость.

Синовиальная жидкость нужна для смазки суставных поверхностей костей, чтобы хрящ не высыхал, и чтобы все функции корабля работали нормально.

Хрящ по своей структуре напоминает губку: при нагрузке в полость сустава из хряща выделяется синовиальная жидкость, а как только сжатие прекратилось, жидкость возвращается обратно в хрящ.

Из чего состоит хрящ сустава?

Основу хряща составляют волокна коллагена, которые идут в разных направлениях, образуя сетку. В ячейках сетки находятся молекулы протеогликанов, удерживающие в суставе воду. Поэтому в хряще примерно 70-80% воды.

Протеогликаны состоят из белка и гликозаминогликанов.

Гликозаминогликаны – это углеводы, к которым в числе прочих относятся гиалуроновая кислота и хондроитин сульфат. Посмотрите на рисунок выше: хондроитин — это волоски «ершиков»в протеогликанах.

Для производства обоих нужен глюкозамин. Он образуется клетками хрящевой ткани хондроцитами из веществ, которые поступают в организм с пищей.

Иными словами, глюкозамин – это строительный материал для хондроитина. А хондроитин нужен для синтеза гиалуроновой кислоты.

Что представляет собой синовиальная жидкость?

Она представляет собой фильтрат плазмы крови, в котором содержатся гиалуроновая кислота, отжившие свой срок клетки сустава, электролиты, протеолитические ферменты, разрушающие старые белки.

Гиалуроновая кислота связывает и удерживает воду в полости сустава, за счет чего синовиальная жидкость увлажняет суставные поверхности костей, и те движутся относительно друг друга как по маслу.

И еще один важный момент. Жидкость в полости сустава не стоит, как в болоте.

Она циркулирует. Старые клетки гибнут, новые зарождаются, фильтрат плазмы крови обновляется, и для этого процесса, как воздух, необходимы движения.

Как питается сустав?

Питание сустава оставляет желать лучшего.

Самостоятельного кровоснабжения он не имеет.

«Кормилицей» его является синовиальная жидкость, откуда хрящ посредством осмоса, то есть просачивания, берет необходимые для себя питательные вещества. А в синовиальную жидкость они попадают из кровеносных сосудов, проходящих рядом с суставом.

Но и тут не все так просто.

Хрящ вбирает в себя синовиальную жидкость только при движении: согнули ногу, из хряща в полость сустава вышла синовиальная жидкость, разогнули – ушла обратно в хрящ, доставляя ему необходимый «провиант».

При движении сокращаются мышцы, прикрепляющиеся к элементам сустава, и за счет этого прокачивается через их сосуды кровь, доставляя к хрящу больше питательных веществ.

Еще немного о хондроцитах

Вопросом восстановления и выработки необходимых для хряща веществ занимаются хондроциты. Но вся проблема заключается в том, что их очень мало: всего 5%, а все остальное (95%) – это хрящевой матрикс (волокна коллагена).

К тому же среди хондроцитов есть молодые, зрелые и состарившиеся клетки. Командуют парадом, конечно, зрелые. У других либо ЕЩЕ не хватает силенок для синтеза нужных хрящу веществ, либо УЖЕ не хватает.

Но при адекватных нагрузках и нормальном питании сустава этого достаточно.

Выводы

Таким образом, для нормальной работы сустава нужны:

Зрелые хондроциты, получающие полноценное питание.
Нормальное кровоснабжение сустава.
Адекватная работа мышц, окружающих сустав.

Почему развивается артроз?

Чаще всего он развивается в результате одной из четырех проблем:

Либо ПЕРЕгрузили сустав (избыточный вес или спортивные нагрузки, которые превышают возможности хряща их гасить).
Либо НЕДОгрузили его (гиподинамия, в результате чего нарушается кровоснабжение сустава, хрящ не получает адекватного питания и начинает разрушаться).
Либо все вместе ( + гиподинамия).
Либо серьезная травма, при которой нарушается обмен веществ в суставе и его питание.

Что происходит в суставе под действием этих факторов?

Хондроциты не успевают (при ПЕРЕгрузке) или не могут (при НЕДОгрузке) образовывать достаточное количество глюкозамина.
Если нет глюкозамина, не образуется хондроитин.
Если не образуется хондроитин, не образуется гиалуроновая кислота.
Если не образуется гиалуроновая кислота, не удерживается в суставе жидкость.
Если мало жидкости в суставе, суставные головки костей не увлажняются.

И тогда происходит вот что:

Стадии артроза

1 стадия артроза:

Хрящ теряет воду, т.е. подсыхает.
Коллагеновые волокна надрываются или разрушаются совсем.
Хрящ становится сухим, шероховатым и трескается.
Вместо беспрепятственного скольжения хрящи сочленяющихся костей «цепляются» друг за друга.

2 стадия артроза:

Давление на кость возрастает.
Головки костей начинают постепенно расплющиваться.
Хрящ истончается.
Суставная щель уменьшается.
Капсула сустава и синовиальная оболочка «сморщиваются».
По краям костей появляются костные выросты – остеофиты.

3 стадия артроза:

Хрящ местами исчезает полностью.
Кости начинают тереться друг об друга.
Деформация сустава нарастает.

4 стадия артроза:

Хрящ полностью разрушен.
Суставная щель практически отсутствует.
Суставные поверхности обнажены.
Деформация сустава достигает максимума.
Движения невозможны.

В результате этих изменений в суставе развивается воспаление. Он становится отечным, а усиливается.

Теперь переходим непосредственно к препаратам.

Но сначала несколько базовых моментов.

Когда «работают» хондропротекторы?

Прежде всего, давайте уясним для себя следующее:

Хондроитин и глюкозамин эффективны на 1-2 стадиях артроза, когда еще нет разрушения хряща, и живы хондроциты.
Хондроитин сульфат – крупная молекула, крупнее глюкозамина примерно в 100 раз, поэтому его биодоступность составляет всего 13%.
Биодоступность глюкозамина побольше, но тоже немного, всего 25%. Это означает, что непосредственно до сустава дойдет 25% от принятой дозы.
Оптимальные суточные лечебные дозировки хондропротекторов для приема внутрь, по мнению практикующих врачей, следующие:

Для получения реального результата требуется 2-3 курса лечения этими препаратами, на что понадобится до 1,5 лет.
Практикующие врачи советуют принимать хондропротекторы непрерывно 3-5 месяцев и каждые полгода курс повторять.
Хондропротекторы должны приниматься регулярно, курсами, а не от случая к случаю.
Препараты хондропротекторы бессмысленно принимать, если продолжать издеваться над суставом чрезмерными нагрузками. Для достижения эффекта нужно снижать вес, а спортсменам отказаться от обычных тренировок.
Принимать эту группу можно очень долго и не видеть результата, если не обеспечить нормальное питание сустава. Для этого нужны специальные (!) упражнения.
Для производства хондроитина и глюкозамина используются хрящи крупного рогатого скота, экстракты из морских рыб. 100% очистки их добиться сложно, поэтому при приеме этих препаратов случаются аллергические реакции и проблемы со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея, запор и прочее).
Хондроитин сульфат снижает свертываемость крови, поэтому его нельзя применять вместе с антикоагулянтами и при склонности к кровотечениям.

противопоказаны

Диабетикам при приеме этих средств нужно особенно тщательно контролировать уровень сахара. Он может повышаться (углеводы все-таки).

Как работают хондропротекторы?

Что делает глюкозамин?

Стимулирует деятельность хондроцитов.
Необходим для синтеза хондроитин сульфата и гиалуроновой кислоты.
Препятствует разрушающему действию на хрящ НПВС и глюкокортикостероидов.

Что делает хондроитин сульфат?

Необходим для синтеза гиалуроновой кислоты.
Нормализует продукцию синовиальной жидкости.
Снижает активность ферментов, повреждающих хрящ.
Оказывает противовоспалительное действие.

Виды хондропротекторов

Разберем, как делятся хондропротекторы.

По способу приема существуют:

Препараты для приема внутрь (Структум, Дона порошки и таблетки, Артра и др.)
Препараты для инъекций (Дона р/р, Алфлутоп, Румалон и др.)
Препараты для наружного применения (Хондроксид, Хондроитин и пр.).

При парентеральном введении биодоступность хондропротекторов существенно выше, поэтому их назначают, когда нужно быстро снять обострение, или когда больной предпочитает короткие курсы лечения, или когда есть проблемы с печенью, дабы не нагружать ее.

Препараты для наружного применения эффективны только в комплексе с другими формами выпуска.

По составу хондропротекторы делятся на:

Монопрепараты, которые содержат только хондроитин сульфат (ХС) или глюкозамин (ГА): Структум, Дона.
Комбинированные средства, содержащие и тот, и другой компонент: Артра, Терафлекс.
Средства, в составе которых помимо ХС и ГА содержится нестероидное (т.е. негормональное) противовоспалительное средство: Терафлекс Адванс.

С последними все ясно: если есть признаки воспаления (сильная боль, отек), поначалу рекомендуем препарат с НПВС. После 2-3 недель можно перейти на «чистый» хондропротектор.

Что касается первых двух, то тут однозначного ответа на вопрос «что лучше», нет. Одни врачи предпочитают монопрепараты, другие комбинированные, а третьи – назначают и то, и другое в зависимости от ситуации.

Но я заметила, что глюкозамин дает больше побочных со стороны ЖКТ.

Поэтому комбинация ГА и ХС мне кажется наиболее оптимальной: это повышает биодоступность препарата и уменьшает частоту нежелательных реакций.

Ну, а теперь пробежимся по препаратам.

Начну со «старичков»:

РУМАЛОН – раствор для в/м введения.

Состав:

Гликозаминогликан-пептидный комплекс, полученный из хрящей и костного мозга телят (мощный аллерген за счет животных белков).

Что делает:

Улучшает синтез ХС, способствует дозреванию хондроцитов, стимулирует синтез коллагена и протеогликанов. Причем, производитель пишет, что препарат эффективен и на ранних, и на поздних стадиях артроза. Последнее вызывает у меня сомнения.

Применение : вводят по схеме в течение 5-6 недель 2 раза в год.

Побочные : аллергические реакции.

АЛФЛУТОП – раствор для инъекций.

Состав: биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы.

Содержит полезные для хряща аминокислоты, мукополисахариды, микроэлементы: натрий, магний, цинк, железо и др.

Что делает: угнетает активность гиалуронидазы – фермента, разрушающего гиалуроновую кислоту. Так что последней становится больше, и состояние хряща улучшается.

Применение:

Есть 2 схемы его применения:

Внутримышечно ежедневно по 1 мл 20 дней.
Внутрисуставно по 1 или 2 мл в сустав каждые 3-4 дня. Всего 5-6 инъекций.

Курс повторяют через полгода.

Иногда врачи начинают с внутрисуставных инъекций, затем переходят на внутримышечные. Это зависит от врача. Сколько докторов, столько методик.

Противопоказания : аллергия на морепродукты (бывает очень сильной).

ХОНДРОЛОН — лиофилизат (т.е. действующее вещество находится в высушенном состоянии) для приготовления раствора

Состав: содержит хондроитин сульфат 100 мг в ампуле.

Поскольку биодоступность при таком введении высокая, то этой дозировки достаточно.

Получают его из хряща трахей крупного рогатого скота.

Что делает: подавляет активность ферментов, вызывающих разрушение хряща, стимулирует выработку хондроцитами гликозаминогликанов, нормализует продукцию синовиальной жидкости, оказывает противовоспалительное действие.

Применение: в/м по 1-2 ампуле через день. Всего 25-30 инъекций. Курс повторяют через полгода.

ДОНА – монопрепарат.

Состав: содержит глюкозамина сульфат.

Что делает: стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и др. гликозаминогликанов, угнетает ферменты, вызывающие разрушение хряща.

В одной таблетке 750 мг ГА.

Как принимать: по 1 т. 2 раза в день во время еды. Улучшение наступает через 2-3 недели. Минимальный курс 4-6 недель. Повторить курс через 2 месяца.

Порошок содержит 1500 мг ГА.

Для кого оптимальна такая форма выпуска: порошки особенно хороши для работающих граждан, которым удобнее принимать препарат всего 1 раз в день.

А еще для тех, кто испытывает трудности с глотанием таблеток.

Применение: порошок растворяют в стакане воды и принимают 1 раз в день (тоже лучше во время еды). Курс 6 недель, через 2 месяца повторяют.

Раствор для в/м введения: в 1 ампуле 400 мг глюкозамина. Биодоступность 95%. Содержит помимо глюкозамина лидокаин, поэтому имеет много противопоказаний: сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции печени и почек, судороги по типу эпилептических и др. Побочных много.

Только врачебное назначение!

Применение : Вводят 3 раза в неделю в течение 4-6 недель. А дальше как решит врач. Может, на порошки или таблетки переведет.

СТРУКТУМ – капсулы.

Состав: содержит хондроитин сульфат.

Бывает по 250 мг и по 500 мг. Честно говоря, не знаю, зачем существует первая форма выпуска, поскольку производитель рекомендует принимать по 500 мг 2 раза в день.

Судя по наличию в аптеках Москвы, Структум 250 мг с прилавков уходит. Возможно, я ошибаюсь.

Что делает? Стимулирует синтез гликозаминогликанов, улучшает обменные процессе в хряще.

Применение: принимают его по 500 мг 2 раза в день 6 месяцев.

Действие после отмены сохраняется 3-5 месяцев, затем нужно курс повторить.

– комбинированное средство.

Состав : содержит очень адекватные дозировки хондроитина и глюкозамина: по 500 мг

Что делает: все хорошее, что делают ГА и ХС в суставе.

Применение : принимают этот препарат по 1 т. 2 раза в день первые 3 недели, затем по 1 т. в день длительно, но не менее 6 месяцев.

ТЕРАФЛЕКС АДВАНС – еще один комбинированный препарат.

Состав : в нем содержатся: ГА 250 мг, ХС 200 мг и ибупрофен 100 мг.

Так что, помимо всех полезных эффектов первых двух веществ, оказывает еще противовоспалительное и обезболивающее действие.

Помимо всех полезных действий первых двух веществ, оказывает еще противовоспалительное и обезболивающее действие.

Правда, противопоказаний и побочных из-за ибупрофена становится в несколько раз больше.

Применение: принимают его по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды не более 3 недель. Дальше переходят на обычный Терафлекс.

ТЕРАФЛЕКС

Состав: содержит ГА 500 мг, ХС 400 мг.

Применение : принимают его первые 3 недели по 1 капсуле 3 раза в день, затем по 1 капсуле 2 раза в день 3-6 месяцев лучше во время еды. Затем, как обычно, курс повторяют.

Наружные хондропротекторы

Здесь остановлюсь только на самом популярном препарате Хондроксид.

ХОНДРОКСИД

Состав : содержит в 1 г 50 мг хондроитина сульфата.

Формы выпуска: мазь и гель.

Применение:

Через кожу крупная молекула хондроитина самостоятельно проникнуть не сможет, поэтому для того, чтобы препроводить его через клеточные мембраны, в препарат добавлен димексид, оказывающий к тому же противовоспалительное и обезболивающее действие.

Не наносить на открытые раны.

ХОНДРОКСИД ФОРТЕ — крем

Состав: содержит ХС и противовоспалительное вещество Мелоксикам, то есть уменьшает воспаление и боль.

Противопоказания стандартные для НПВС.

Учитывая такой состав, лучше его не советовать пожилым. Для них на период обострения есть гель.

Это не просто крем, это трансдермальный глюкозаминовый комплекс (глюкозамин + триглицериды).

Состав . содержит глюкозамин, а не хондроитин, как предыдущие формы, и димексид, поэтому рекомендуем его, когда в прошлом отмечалась аллергическая реакция на другие наружные формы хондроксида.

А также тогда, когда покупателя не волнует высокая цена. Главное, чтобы эффект был максимальным.

Активное вещество заключено в оболочку из липидов, что вместе образует мицеллу (наночастицу), которая доставляет действующее вещество к суставу в концентрации, сравнимой с инъекцией.

Применение : применяют его 2-3 раза в день 3-4 недели. При необходимости курс повторяют.

На этом заканчиваю.

Хондропротекторов у вас в ассортименте очень много: и препаратов, и БАДов.

Но зная базовые вещи, о которых я говорила, вы теперь сможете самостоятельно разобраться в составе такого средства и его эффективности.

Надеюсь, что теперь вы без труда продолжите фразу:

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ РАБОТАЮТ, если только…

А в качестве домашнего задания я вам предлагаю подумать:

Какие вопросы следует задать покупателю при выборе хондропротектора?

Изучив все досконально, я поняла, почему в некоторых странах все хондропротекторы считают добавками: потому что их биодоступность низкая (и это производители, кстати, не скрывают), и лечебный эффект сильно отсрочен во времени.

А в заключение отвечу на самый распространенный вопрос:

Почему много плохих результатов применения хондропротекторов?

Потому что, как обычно, люди надеются на волшебную пилюлю, не прилагая усилий к снижению веса и работе мышц.
Потому что хотят быстрых результатов, а, не видя их, прекращают лечение.
Потому что начинают "пить Боржоми, когда почки отказали", т.е. принимают хондропротекторы на 3-4 стадиях артроза.

Вот и все.

Как вам понравилась эта статья, друзья?

Что думаете по поводу хондропротекторов ВЫ?

Добавляйте, комментируйте, делитесь опытом, кликайте на кнопки соц. сетей.

До новых встреч на блоге для трудяг !

С любовью к вам, Марина Кузнецова

Хондропротекторы - это препараты, способствующие сохранению нормального состояния хрящевой ткани суставов. Некоторые из них также положительно сказываются на восстановлении уже пораженных хрящей.

Данные препараты можно отнести к средствам длительного действия, так как эффект от лечения проявляется только спустя большой промежуток времени.

Действующими веществами практически во всех препаратах является глюкозамин и хондроитин сульфат.

Помимо них могут содержаться витамины, минеральные добавки, антиоксиданты и так далее. Благодаря активным компонентам происходит восстановление хрящевой ткани. При этом важно начать лечение на той стадии, когда хрящевая ткань еще не разрушилась полностью. В противном случае лечение будет не эффективным.

Современная классификация хондропротекторов

Специалисты выделяют две классификации хондропротекторов. Первая основана на «возрасте» препарата, то есть когда именно он был создан и как давно используется в практике. Согласно ей выделяют три класса:

К первому поколению можно отнести румалон и алфлутоп.
Ко второму - препараты, содержащие глюкозамин или гиалуроновую кислоту.
Лекарственные средства с содержанием хондроитин сульфата.

Помимо этого данные препараты делятся в зависимости от компонентов, входящих в состав:

Препараты с содержанием хондроитина;
Средства на основе природных компонентов (хряща рыб или животных);
Мукополисахориды;
Средства, в состав которых входит глюкозамин;
Комплексные препараты.

Действие препаратов на суставы

Эффективность хондропротекторов объясняется способностью препаратов действовать непосредственно на саму проблему, а не на симптомы. Активные вещества способствуют уменьшению выпота в суставную сумку.

Кроме того, во время применения данных лекарственных средств уменьшаются признаки воспаления и улучшается состояние хряща. За счет этого снимается болевой синдром.

Особенно важно отметить, что препараты способствуют восстановлению имеющейся ткани, а не образованию новой. Именно поэтому лечение будет эффективным только при наличии сохранившихся хрящей.

Данные препараты отлично сочетаются с анальгетиками и нестероидными средствами. Причем при применении хондропротекторов появляется возможность уменьшить дозу нестероидных средств.

При поступлении в организм активное вещество всасывается в кровь. При этом накапливается препарат именно в тканях сустава. Некоторым препаратам, например содержащим хондроитин, достаточно сложно преодолеть клеточный барьер. В связи с этим используется физиолечение либо дополнительные компоненты.

Действие активных веществ продолжается в течение месяца, что позволяет делать перерывы между курсами. Учитывая, что побочные действия наблюдаются крайне редко, можно использовать одновременно 2-3 хондропротектора - то есть внутрь, в виде инъекций и местно. Это значительно усилит эффект. В то же время следует учитывать совместимость препаратов.

Показания и противопоказания к лечению

Основными показаниями к применению препаратов являются артрозы и артриты. Также они эффективны при остеохондрозе, полиартрите, спондилезе, дистрофических изменениях, в том числе и на фоне гормонального сбоя и пародонтозе. Помимо этого они нередко используются во время реабилитации после травм и операций на суставах.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести беременность и кормление грудью. У некоторых препаратов в противопоказаниях указан сахарный диабет, почечная недостаточность, тромбофлебит, детский возраст, бронхиальная астма и так далее. Кроме того возможны аллергические реакции на компоненты препаратов. В любом случае, прежде чем применять препарат следует проконсультироваться с врачом и исключить противопоказания.

Перечень популярных препаратов

Мы составили краткий обзор восьми современных лекарств. Они считаются лучшими среди аналогов. Некоторые из них изготавливаются из природных натуральных компонентов.

Натуральный препарат, полученный из определенных видов морских рыб. При внутрисуставном введении способствует образованию гиалоурановой кислоты и коллагена II типа.

Эффективен при артрозах мелких суставов и остеохондрозе. Для достижения стойкого результата рекомендуется проводить не менее четырех курсов в течение двух лет.

назначается при артрозах и остеохондрозах. Способствует восстановлению хрящевой ткани за счет наличия хондроитин сульфата. Противопоказанием является детский возраст и нарушение работы почек. Курс составляет 6 недель. При этом первые 3 недели следует принимать по две таблетки в сутки, а в последующие дни по одной.

При возникновении головокружения и проблем с пищеварением следует отменить препарат и проконсультироваться со специалистом. По мнению многих, Артра - самый лучший хондропротектор.

- препарат гиалуроновой кислоты. Вводится непосредственно в пораженный сустав. Активное вещество способно восстанавливать твёрдые ткани хряща, останавливая тем самым его разрушение.

Способствует не только восстановлению тканей хряща, но и снимает воспалительный процесс. Применяется при лечении артроза, артрита и остеохондроза. Выпускается в виде порошков для внутреннего приема и в виде инъекций.

Нередко специалисты назначают одновременно внутримышечный прием и пероральный. Эффект проявляется через 10-14 дней после начала приёма препарата.

Биологически активная добавка, содержащая хондроитин сульфат.

Используется при заболеваниях, сопровождающихся поражением хрящевой ткани и её разрушением.

Применяется совместно с другими хондропротекторами.

Препарат представляет собой очищенный экстракт хрящевой ткани и костного мозга телят. Применяется в виде инъекций при заболеваниях суставов и позвоночника.

Эффективность достигается только при систематическом применении. Для этого его назначают два раза в год курсом по 15 ампул по определенной схеме, которая разрабатывается врачом после оценки состояния пациента.

Нормализует обмен веществ в суставных сумках и хряще. Способствует восстановлению хряща, за счет чего возвращается подвижность пораженных суставов и уменьшаются боли. Выпускается в виде капсул.

Эффект от препарата сохраняется в течение 6 месяцев. В то же время, результат зависит от степени поражения хряща.

Используется при лечении остеохондроза. Может выпускаться как самостоятельно, так и в виде компонентов других препаратов. Действие обоснованно способностью восстанавливать основные комплексы хрящевой ткани. При этом сам препарат в чистом виде очень тяжело приникает через клеточный барьер. Для получения более выраженного эффекта используется магнитофорез или монофорез.

В.В. КОСАРЕВ, д.м.н., профессор, С.А. БАБАНОВ, д.м.н. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Ключевые слова: остеоартроз, суставной хрящ, хондроциты, симптом-модифицирующие препараты ззамедленного действия, хондроитина сульфат, глюкозамин

Остеоартроз (ОА) - группа заболеваний суставов различной этиологии, вызывающих разрушение хряща и постепенно приводящих к его потере.

Остеоартроз занимает ведущее место среди болезней опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ, остеоартрозом страдает более 4% населения земного шара, в 10% случаев он является причиной утраты трудоспособности, ухудшая качество жизни и социальную адаптацию больных. Среди людей в возрасте 65 лет частота ОА составляет 50%, старше 75 лет - достигает 80%. Заболеваемость остеоартрозом в РФ составляет 580 на 100 тыс. населения . В структуре ревматических заболеваний ОА занимает до 70% . Согласно прогнозам, распространенность остеоартроза через 10 лет может увеличиться вдвое .

В настоящее время остеоартроз рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных

суставов, которое развивается в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов . В основе дегенеративных дистрофических изменений при ОА лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией. В патологический процесс при ОА вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, капсула сустава, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы. ОА всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют деформирующим артрозом.

Основными клиническими симптомами ОА являются боль и деформация суставов, которые приводят к их функциональной недостаточности. Выделяют локализованную (с поражением одного сустава) и генерализованную формы остеоар-троза (полиостеоартроз).

Если причина развития заболевания не установлена, остеоартроз называют первичным, или идиопатическим.

ОА может возникать в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, менопауза у женщин, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные нагрузки), что приводит к повреждению суставного хряща и/или подлежащей костной ткани. Заболевание может быть следствием как однократной тяжелой внутрисуставной травмы, так и длительной микротравма-тизации сустава. Особое место среди факторов риска развития ОА занимает избыточный вес. Так, у женщин с ожирением остеоартроз коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом. Установлено, что избыточный вес не только является фактором риска ОА, но и способствует более быстрому его прогресси-рованию, вплоть до инвалидности . Возникновение вторичного остеоартро-за всегда имеет конкретную причину.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА

Факторы риска первичного остеоартроза ■ Пожилой возраст ■ Женский пол ■ Физическая активность ■ Избыточный вес ■ Перенесенные травмы ■ Гормональная заместительная терапия ■ Дефицит витамина D ■ Курение ■ Деформация суставных поверхностей ■ Слабость четырехглавой мышцы бедра, интенсивные физические нагрузки Причины развития вторичного остеоартроза ■ Посттравматический ■ Врожденные,приобретенные заболевания или эндемические заболевания: болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др. ■ Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше ■ Эндокринопатии: акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз ■ Болезнь отложения кальция ■ Нефропатии (болезнь Шарко)

Суставной хрящ - высокоспециализированная ткань, состоящая из матрикса, содержащего две главные макромолекулы - гликозаминогликаны (протеогликаны) и коллаген, и погруженных в матрикс хондроцитов. В норме синтез и деградация хряща в суставе находятся в сбалансированном состоянии. Однако под воздействием различных факторов риска происходит нарушение этого баланса, в результате чего процессы разрушения хрящевой ткани начинают идти быстрее, чем процессы восстановления. Далее запускается порочный круг: разрушение хряща приводит к воспалению, которое, в свою очередь, усиливает разрушительные процессы в суставе. В настоящее время считается, что инициирующая роль в развитии ОА принадлежит суб-хондральной кости: микропереломы трабекул и выработка цитокинов запускают повреждение хряща .

Высокая концентрация протеогли-канов в матриксе обеспечивает равномерное распределение нагрузки, которая воздействует на хрящ, и восстановление формы после прекращения действия нагрузки. При уменьшении количества гликозамингликанов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОАРТРОЗА

Этиологические факторы (генетические, механические и др

Нарушение функции хондроцитов

Гиперпродукция цитокинов (К-1р, TNF-a), гиперэкспрессия ЦОГ-2, фактора транскрипции NF-кB, нарушение синтеза TGF-p

Активация ферментов синовиальной жидкости

Деградация протеогликанов и коллагена

Образование

антител к коллагену и протеогликанам

Ремоделирование субхондральной кости

Остеоартроз

Нарушение функции

Основные клинические проявления остеоартроза - боль и деформация суставов. Заболевание начинается с появления небольшой боли в суставах, испытывающих наибольшую нагрузку (коленные, тазобедренные, плюснефа-ланговый сустав I пальца стопы). Вначале поражается один сустав, затем присоединяются другие. При прогрес-сировании патологического процесса боль появляется не только после физической нагрузки, но и в ночные часы, может возникать т. н. метеочувствительность - изменение интенсивности боли в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава. По мере прогрессирования ОА боль может возникать (или усиливаться) при изменении положения тела, вставании со стула, спуске по лестнице. Появление болей ночью свидетельствует об акти-

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СТАДИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Боль в суставах

Крепитация в пораженном суставе

Клиническая картина ОА

Деформация суставов

Ограничение подвижности в пораженном суставе

визации воспаления в суставе. Боли часто сочетаются с утренней скованностью, может отмечаться крепитация в пораженном суставе. Развитие синови-та сопровождается припухлостью сустава, повышением кожной температуры над ним. При появлении рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур . При длительном течении болезни появляются узелки Гебердена на дис-тальных межфаланговых суставах, узелки Бушара - на проксимальных межфа-ланговых, а также на I плюснефаланго-вом, коленных и других суставах.

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952)

0 - отсутствие рентгенологических признаков

1 - сомнительные рентгенологические признаки

II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной

щели, единичные остеофиты)

III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной

щели, множественные остеофиты)

IV - выраженные изменения (суставная щель почти не просле-

живается, выявляются грубые остеофиты)

Течение остеоартроза вариабельно. В ряде случаев, несмотря на прогресси-рование рентгенологических проявлений заболевания, состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Боли усиливаются постепенно на фоне развития деформации и тугопод-вижности суставов. Ограничение движений в суставах длительное время остается не столь значительным. Периодически под воздействием провоцирующих факторов (охлаждение, респираторная инфекция) возникает реактивный синовит, рецидивы которого учащаются с длительностью течения болезни. При выраженном остео-артрозе могут возникать «блокады» суставов.

Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, а также у женщин в период менопаузы.

У мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным аппаратом, отмечается более легкое течение остеоартроза. У них отмечаются эпизодические полиартралгии с незначительными и медленно прогрессирующими рентгенологическими изменениями.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ СУСТАВОВ

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА

Локализованный ОА:

■ Суставы кистей

■ Суставы стоп

■ Коленные суставы

■ Тазобедренные суставы

■ Позвоночник

■ Другие суставы

Генерализованный ОА (3 группы суставов и более):

■ с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов

■ с поражением крупных суставов

■ эрозивный

Распространенность различных локализаций ОА в популяции *

I | Коленный сустав (гонартроз) I I Тазобедренный сустав (коксартроз) I I Суставы кисти и запястья I I Голеностопный сустав I I Другие суставы** □ Нет ОА

*Жители Великобритании в возрасте 45 лет и старше, обратившиеся за помощью по поводу остеоатроза

**Включая ОА двух и более суставов разных локализаций

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Диагноз остеоартроза может быть установлен на основании наличия характерной клинической симптоматики, рентгенологических признаков (сужение суставной щели, уплощение головки сустава и суставной впадины, наличие субхондрального остеосклероза, появление по краям суставных поверхностей костных разрастаний -краевых остеофитов). Информативными методами диагностики заболева-

ния являются также артроскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. При этом следует учитывать, что клиническая симптоматика далеко не всегда коррелирует с данными рентгенографии суставов, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых методов, а также с макро- и микроскопическими показателями, полученными при артроскопии или биопсии синовиальной оболочки.

Многие рентгенопозитивные больные не имеют клинических симптомов ОА, и напротив: при выраженной клинической картине заболевания может наблюдаться рентгенонегативность .

В отличие от артритов общий анализ крови в норме, однако при синови-те СОЭ может повышаться до 25 мм/ч, незначительно увеличен фибриноген. Синовиальная жидкость прозрачная, количество клеток менее 2 000 в мм3.

Консультация невролога

R-графия позвоночника

Диспансерное наблюдение

Патологии суставов нет

Нет клинических признаков ОА, но есть неврологические симптомы (боль)

Нет рентгенологических признаков ОА суставов

Нет сонографических признаков

Нет биохимических

изменений, характерных для ОА

Нет иммунных изменений, характерных для ОА

Осмотр и обследование ортопедом

R-графия тазобедренных и коленных суставов

тазобедренных и коленных суставов

Биохимическое исследование мочи и крови

Иммунологическое исследование

Выявлен синовит, боль при движениях в крайних амплитудных позициях

Склероз, остеопороз, кисты субхондральной кости, остеофиты

Синовит, утолщение капсулы, уплотнение и кисты фиброзного кольца

В крови - дефицит ГАГ, в моче - увеличение фрагментов ГАГ и коллагена

Повышение уровня CD3-CD16+CD56+, CD3+ CD25+, CD3+HLA-DR+, ЦИК, TNF-a

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

Клинические симптомы Объективные признаки

■ Боль в суставах

■ Усиление боли при физической нагрузке и уменьшение в покое

■ Утренняя скованность (до 30 мин)

■ Боль при пальпации сустава, пассивных и активных движениях

■ Хруст в суставах при движениях

■ Ограничение амплитуды движений суставов

■ Припухлость суставов

■ Дефигурация/деформация суставов (в т. ч. наличие узелков Геберде-на, Бушара)

Рентгенологические признаки

■ Сужение суставной щели

■ Остеофиты

■ Субхондральный склероз

Рекомендуется снижение нагрузки на пораженные суставы: не рекомендуют длительную ходьбу, ношение тяжестей. Использование трости и опорного, регулируемого по высоте, костыля при ходьбе существенно снижает нагрузку на тазобедренный сустав.

При избыточной массе тела рекомендуется диетотерапия. Целью является достижение индекса массы тела от 18,5 до 25 кг/м2. Следует уменьшить количество жиров в пище, увеличить потребление рыбы, свежих овощей и фруктов. В меню нужно включать пищу с высоким содержанием клетчатки и продукты, содержащие серу.

Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне), медленно, плавно, с постепенным увеличением нагрузки, по 10-15 мин несколько раз в течение дня (30-40 мин в день).

При остеоартрозе коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («велосипед»);

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Снижение нагрузки на пораженные суставы

■ Диетотерапия (снижение массы тела уменьшает нагрузку на пораженные суставы)

■ Ограничение ношения тяжестей

■ Применение трости или опорного костыля

Лечебно-профилактические воздействия

■ Лечебная физкультура

■ Дозированные физические нагрузки

Методы хирургической коррекции

■ Артропластика

■ Эндопротезирование сустава

упражнения для улучшения общего аэробного состояния организма (ходьба по ровной местности в умеренном

темпе). Продолжительность ходьбы нужно увеличивать постепенно до 30-60 мин 5-7 дней в неделю.

Медикаментозная терапия при остеоартрозе направлена на подавление боли и нормализацию функции пораженных суставов.

Препараты, применяемые при ОА, делятся на две основные группы: быстродействующие и медленнодействующие симптом-модифицирующие. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС), анальгетики (простые и опиоидные), миорелак-санты, а также глюкокортикоиды. Для уменьшения боли, припухлости суставов и скованности используют парацетамол, индометацин, диклофенак, мелоксикам, мазевые формы ибупро-фена, трамадол.

Среди препаратов второй группы (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия) первостепенная роль принадлежит естественным компонентам хрящевого матрикса - хондроитина сульфату и глюкозамину, которые наиболее изучены среди ЛС этой группы .

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОА

Группы препаратов Препараты Побочные эффекты

НПВС Индометацин, диклофенак, мелоксикам Риск гастропатий,сердечнососудистых осложнений

Миорелаксанты Сукцинилхолин Брадикардия, гипотония, фасцикуляции, повышение глазного давления, злокачественная гипертермия

Глюкокортикостероиды Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон Ульцерогенное действие, стероидный диабет, синдром Иценко - Кушинга, остеопороз и др.

Симптом-модифицирующие препараты замедленного действия Хондроитин сульфат, глюкозамин Не выражены

Данные препараты замедляют темпы прогрессирования ОА, препятствуют деградации хряща, предупреждают развитие ОА в интактных суставах,

что позволяет рассматривать их в качестве препаратов патогенетического действия в лечении остео-артроза.

Хондроитина сульфат (ХС) - один из важнейших базовых компонентов соединительной ткани, входит в состав кости, хряща, сухожилий, связок, во многом обеспечивает механическую функцию сустава, в частности резистентность к компрессии . Остеоартроз ассоциируется с локальным дефицитом некоторых субстанций, включая хондроитина сульфат, поэтому его применение при ОА обоснованно. ХС оказывает противовоспалительное действие, стимулирует синтез протеогликанов, коллагена и гиалу-роновой кислоты, снижает катаболиче-скую активность хондроцитов, влияет на метаболизм субхондральной кости. Доказано, что биологическая ХС активность осуществляется путем воздействия на NF-kB (один из главных регуляторов воспалительного ответа), снижения экспрессии IL-ip хондроцитами и синовиоцитами, снижения концентрации провоспалительных молекул (СРБ, IL-6), ингибиции экспрессии ЦОГ-2.

Клиническая фармакокинетика ХС

При приеме per os препарат быстро адсорбируется из желудочно-кишечного тракта, в системный кровоток попадают

ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ В ТЕРАПИИ ОА

Доказательная база хондроитина сульфата

Исследование Результаты

Анализ Schneider H. et al. (2012) с использованием баз MEDLINE, Cochrane Register и EMBASE Проанализированы 3 исследования с адекватным дизайном (5 баллов по шкале 1а(1аф. Исследования включали 588 больных с ОА коленных суставов, 291 из них принимали ХС и 297 -плацебо. Результаты исследований подтвердили, что ХС в дозе 1 г/сут статистически значимо уменьшает интенсивность боли и улучшает функциональное состояние суставов.

Исследование Michel et al. (2005) Наблюдение 300 больных с гонартрозом в течение 2 лет выявило значимое стабилизирующее влияние ХС на ширину суставной щели, замедление прогрессирования ОА.

Исследование STOPP (fahan A. et al.) (2009) В исследование были включены 622 больных гонартрозом. В основной группе зарегистрировано менее выраженное сужение суставной щели по сравнению с контрольной группой (-0,07 и 0,31 мм соответственно, р < 0,0005) и меньшее число больных с рентгенологическим прогрессированием ^ 0,25 мм по сравнению с плацебо (28 против 41%; р < 0,0005).

преимущественно низкомолекулярные дериваты до 90% от принятой дозы и 10% нативных молекул. Биодоступность ХС в среднем составляет от 10 до 20%. Максимальная концентрация ХС в крови достигается через 3-4 ч после приема, а в синовиальной жидкости - спустя 4-5 ч. ХС выводится преимущественно почками.

Клинико-фармакологические эффекты ХС

■ Улучшает трофику костной ткани.

■ Уменьшает резорбцию костной ткани.

■ Улучшает эластичность внутрисуставного хряща.

Глюкозамин является моносахаридом и естественным компонентом гли-козаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости. Существует несколько солей глюкозамина, в качестве лекарственных средств используются глюкозамина сульфат и глюкоза-мина гидрохлорид. Доказательную базу имеет глюкозамина сульфат .

Клиническая фармакокинетика глюкозамина

Биодоступность глюкозамина при приеме внутрь составляет 25%. При приеме глюкозамина сульфата в терапевтических дозах отмечается поступление глю-козамина как в плазму, так и в синовиальную жидкость, при этом концентрация препарата в синовиальной жидкости составляет 3,22-18,1 мкмоль/дл. Период полувыведения глюкозамина - около 15 ч.

Клинико-фармакологические эффекты глюкозамина

■ Стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного ма-трикса (протеогликанов и гиалуроно-вой кислоты)

ГЛЮКОЗАМИН В ТЕРАПИИ ОА

Доказательная база глюкозамина сульфата

Исследование Результаты

Towheed T.E. с соавт. (2005), Cochrane Database of Systematic Reviews Эффективность глюкозамина сульфата (ГС) достоверно выше по сравнению с плацебо в уменьшении интенсивности болей в суставах, улучшении функционального состояния суставов, оцениваемого по индексу Лекена. Среди пациентов, принимавших ГС, был выше процент больных, ответивших на терапию

Reginster J.Y. с соавт. (2001) 212 больных с гонартрозом было рандомизировано на две группы: прием глюкозамина сульфата или плацебо в течение 3 лет. Ширина суставной щели в основной группе увеличилась к концу исследования на 0,12 мм, в группе плацебо - уменьшилась на 0,24 мм

Pavelka K. с соавт. (2002) 202 пациента с ОА коленных суставов (средняя ширина суставной щели около 4 мм, значение по шкале Лекена не более 9 баллов) были рандомизированы на группы приема ГС и плацебо. Через 3 года наблюдения у пациентов в группе плацебо ширина суставной щели уменьшилась на 0,19 мм, в группе приема ГС - увеличилась на 0,04 мм

■ Достоверно снижает активность ка-таболических энзимов в хряще, включая матриксные ММП, подавляет син-

тез оксида азота, стимулирует синтез хондроитинсерной кислоты.

Терафлекс (Bayer) относится к наиболее известным комбинированным препаратам с доказанной хон-дропротективной активностью. Терафлекс содержит 500 мг глюкоза-мина гидрохлорида и 400 мг хондро-итина сульфата. Комбинация двух основных хондропротекторов обеспечивает потенцирование положительного эффекта каждого из них, т. к. хондроитина сульфат и глюкозамин являются синергистами, дополняя и усиливая действие друг друга. В эксперименте на модели ОА у кроликов было показано, что комбинированные препараты увеличивают синтез глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6%, а на фоне монотерапии сим-птом-модифицирующими препаратами замедленного действия - только на 32% .

Назначается по 3 капсулы в день на протяжении первых 4 нед., затем по 2 капсулы в день. Длительность приема должна составлять не менее 6 мес. Эффективность препарата повышается при его длительном (многомесячном и многолетнем) приеме. Учитывая наличие последействия препарата, его можно назначать повторными 6-месячными курсами с последующим перерывом на 3-6 мес.

Терафлекс обладает противовоспалительным, анальгетическим и хон-дропротективным действием, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ ТЕРАФЛЕКС В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

Клинико-фармакологические эффекты Терафлекса:

■ Оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие

■ Стимулирует образование гиалуронона, синтез протеоглика-нов и коллагена типа II

■ Подавляет активность ферментов, способствующих деградации хряща

■ Стимулирует регенерацию хрящевой ткани

■ Замедляет темпы прогрессирования остеоартроза

Показания препарата Терафлекс

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника:

■ остеоартроз 1-111 стадии

■ остеохондроз

Доказательная база комбинации хондроитина и глюкозамина (включая Терафлекс)

Исследование

Анализ McAlindon и соавт. (2000)

Das A. Jr. c соавт. Исследование GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) (2000)

Исследование НИИ ревматологии РАМН (2008) .

Результаты

Выполнен метаанализ 15 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности глюкозамина и хондроитина сульфата. Доказана эффективность глюкозамина и хондроитина сульфата в качестве симптоматических средств

(уменьшение боли и улучшение функционального статуса) при лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов

Изучена эффективность глюкозамина, хондроитина сульфата и их комбинации у 1 583 пациентов с ОА коленных суставов. Было установлено, что у пациентов с интенсивным болевым синдромом эффективность комбинированной терапии (хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид) была достоверно выше по сравнению с плацебо и монотерапией данными препаратами

Эффективность Терафлекса оценена у 100 пациентов с гонартрозом: 50 пациентов принимали ежедневно Терафлекс в течение 9 мес. и 50 больных в интермиттирующем режиме (3 месяца прием, 3 месяца перерыв, 3 месяца прием). После 9-месячного курса терапии проводилась оценка последействия препарата в течение 3 месяцев. Анализ результатов показал, что интермиттирующая терапия Терафлексом обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата по влиянию на боль, функцию суставов и длительность последействия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

■ Остеоартроз занимает ведущее место среди болезней опорно-двигательного аппарата. ОА рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов, которое развивается в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. В основе дегенеративных дистрофических изменений при остеоартрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией.

■ Основными базисными хондро-протективными препаратами в лечении остеоартроза являются глюкозамина сульфат/гидрохлорид и хондроитина сульфат, благодаря высокой эффективности, доказанной в клинических исследованиях, и оптимальному профилю безопасности. Хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат/гидрохлорид обладают противовоспалительным и анальгезирую-щим действием, при длительном применении замедляют прогрессирование остеоартроза.

■ Терафлекс - комбинированный хондропротективный препарат, который содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитина сульфата. Компоненты Терафлекса являются синергистами, усиливают и дополняют фармакологическое действие друг друга. Результаты исследований и опыт применения позволяют рассматривать Терафлекс не только как сим-птом-модифицирующий и структурно-модифицирующий препарат, но и как средство патогенетической терапии остеоартроза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз: М.: Гэотар-Медиа, 2009.

2. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник терапевта. Ростов н/Д: Феникс, 2013.

3. Светлова М.С. Гонартроз ранних стадий: клинико-инструментальная, лабораторная характеристика и болезнь-модифицирующая терапия. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Ярославль, 2009.

4. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза. РМЖ, 2009, 17 (4).

5. Алексеева Л.И. Комбинированные препараты в лечении остеоартроза. Медицинский совет, 2012, 8.

6. Насонова В.А. Остеоартроз - проблема полиморбидности. Consilium medicum, 2009, 1: 5-8.

7. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. К.: Морион, 2005.

8. Volpi N. Chondroitin sulfate for the treatment osteoarthritis? Curr. Med. Chem., 2005, 4: 221-34.

9. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. РМЖ, 2009, 17 (3).

10. HDchberg M. Structure effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trial of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18: 28-31.

11. Zhang W, Nuki G,Moskowitz RW, et al. OARSI recomendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18: 476-99.

12. Schneider H., Maheu E., Cucherat M. Symptom-Modifying Effect of Chondroitin Sulfate in Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials Performed with Structum®. Open Rheumatol. J., 2012, 6: 183-189.

13. ^han A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: The study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 2009, 60 (2): 524-533.

14. Towheed TE, Maxwell L. Anastassiades TP et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005.

15. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M et al. Glucosamine sulphatе use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med, 2002, 162 (18): 2113-23.

16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet, 2001, 357 (9252): 251-6.

17. Lippielo L, Woodword J, Karpman D et al. Beneficial effect of cartilage structure modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthr. Rheum, 1999, suppl. 42: 256.

18. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA, 2000, 283 (11): 1469-1475.

19. Das A. Jr., Hammad T.A. Efficacy of a combination of FCHG49 glucosamine hydrochloride, TRH122 low molecular weight sodium chondroitin sulfate and manganese ascorbate in the management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2000, Sep., 8 (5): 343-350.

20. Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г., Шарапова Е.П., Зайцева Е.М., Северинова М.В. Сравнение постоянного и интермиттирующего лечения больных остеоартрозом коленных суставов комбинированным препаратом «Терафлекс». Научно-практическая ревматология, 2008, 3: 68-72.

21. Arthritis Research UK 2013, Osteoarthritis in general practice.