Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство - часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.

Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной полости подходят сосуды и нервы. Большая часть органов живота располагается в брюшинной полости. В то же время имеются органы, расположенные и в брюшинной полости , и в забрюшинном пространстве.

Брюшинная полость. Брюшина. Париетальная брюшина. Висцеральная брюшина. Ход брюшины

Брюшина - серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина ) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина ).

Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость .

В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки для облегчения движений органов брюшной полости относительно стенок или друг друга.

Количество серозной жидкости обычно не превышает 25-30 мл, давление приблизительно равно атмосферному. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. При скоплении жидкости, крови или гноя объем брюшинной полости увеличивается, иногда значительно.

В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны (экстраперитонеально).

Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каждого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходат сосуды и нервы через особые образования брюшины - брыжейки или связки. Эти образования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и входят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов.

Понятно, что к мезо- и экстраперитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной .

Это обшее положение чрезвычайно важно: следует твердо запомнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной полости - все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходат к органу через ту или иную брыжейку или связку.

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину. Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнон тканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани, tela subserosa, - подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями.

По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus; одна срединная непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.

Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falciforme hepatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена). Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.

С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenale, а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum. У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки. Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении.

С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа:

1. верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;
2. средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
3. нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis.

В глубине bursa hepatica, иод печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке.

Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмалъно-селезеночпая, lig. phrenicosplenicum. Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника. В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.

Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки - углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева - складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum. Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально). Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicale. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavdtio rectouterina - между rectum и маткой и excavatio vesicouterina - между маткой и мочевым пузырем. У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная - от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

Как отмечалось выше, брюшина (peritoneum ) это серозная оболочка, состоящая из двух листков париетального (пристеночного) и висцерального , между которыми имеется щелевидное пространство - полость брюшины - заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

Функция брюшины. 1.Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок, за счет лимфатических сосудов, ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образование спаек и тем самым ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе.

По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины - серповидная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная ; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная ).

Ход брюшины.

Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки . Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме - голое поле . На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально). При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины - малый сальник , который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной . В последней справа налево расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия . У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника . Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника . Затем передний листок задней пластинки покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы и переходит на заднюю стенку брюшной полости и диафрагму. Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку . Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, которую пересекает брыжейка поперечно-ободочной кишки, брюшиной не будет покрыта. Задний листок возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально , восходящую и нисходящую ободочные кишки - мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки - интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть - экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) - самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем - пузырно-маточное углубление .

В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней располагается желудок, левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагается задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка , которая представляет собой 5 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади - листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брюшиной, которая образует печеночно-почечную связку . Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия) . В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы. Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой . Пространство, заключенной между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы . Правый брыжеечный синус - замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом - подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше).

РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. А номалии развития

У зародыша человека на 3-ей неделе кишечная энтодерма образует первичную кишку , которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-ой недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы - носоротовая бухта , а на каудальном (хвостовом) - анальная бухта . В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются и первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой. В первичной кишке различают головную и туловищную части , последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю .

Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок: слизистая - из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы - из зажаберных миотомов. Зубы: эмаль - из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент - из мезенхимы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной части первичной кишки. Из туловищной части первичной кишки ее переднего отдела развивается пищевод, желудок и луковица 12-перстной кишки. Все оставшиеся части 12-перстной кишки, поджелудочная железа, печень, тощая и подвздошная кишки развиваются из среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной (восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний отдел туловищной части первичной кишки. Промежностный отдел прямой кишки развивается из эктодермы анальной бухты.

При несрастании верхнечелюстных и нихнечелюстных отростков получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия - macrostoma , а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот - microstoma . Небные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твердого неба, palatum fissum , или волчья пасть . Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячья губа, labium leporinum . Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней.

В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких случаях сохраняются щели - врожденные свищи шеи , которые являются как бы отголоском существующих ранее жаберных щелей.

В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей, situs viscerum inversus , когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка - слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздошной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет собой необлитерированный желточный проток зародыша.

Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок развития в виде атрезии анального отверстия.

Брюшина, peritoneum, тонкая серозная оболочка полости живота, имеет гладкую, блестящую однородную поверхность. Брюшина покрывает стенки полости живота и малого таза и в той или иной степени заключенные в ней органы на их свободных поверхностях, обращенных к брюшной или тазовой полости. Поверхность брюшины составляет 20400 см2 и равна площади кожи. Брюшина имеет сложное микроскопическое строение.

Основными ее элементами являются соединительнотканная основа, которая состоит из многих строго ориентированных слоев определенной структуры, и покрывающий ее слой мезотелиальных клеток. Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, peritoneum parietale, или пристеночным листком; брюшина, покрывающая органы, - висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale, или внутренностным листком; часть брюшины между париетальной брюшиной и серозным покровом органов или между отдельными органами называется связкой, ligamenlum. складкой, plica, брыжейкой, mesentcrium. Висцеральная брюшина любого органа связана с париетальной брюшиной, в результате этого все органы в той или иной степени фиксированы брюшиной к стенкам полости живота. Большинство органов связано с задней стенкой полости живота. Орган, покрытый со всех сторон брюшиной, расположен внутрибрюшинно, или интраперитонеально; орган, покрытый брюшиной с трех сторон и не покрытый брюшиной с одной стороны, расположен мезоперитонеально; орган, покрытый лишь с одной, наружной, поверхности, расположен ретро-перитонеально (или экстраперитонеально).

Органы, расположенные интраперитонеально, могут иметь брыжейку, которая связывает их с париетальной брюшиной. Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединенных листков брюшины - дупликатуры; один, свободный, край брыжейки охватывает орган (кишку), как бы подвешивает его, а другой край идет к брюшной стенке, где его листки расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Линия прикрепления (начала) брыжейки на брюшной стенке называется корнем брыжейки, radix mesenterii; подойдя к органу (например, кишке), листки ее расходятся по обе стороны, оставляя узкую полоску у места прикрепления - внебрыжеечное поле, area nuda.

Серозный покров, или серозная оболочка, tunica serosa, непосредственно не прилегает к органу или брюшной стенке, а отделен от них слоем соединительнотканной подсерозной основы. tela suhserosa, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Например, она слабо развита под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота и, наоборот, сильно развита под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку полости живота (подбрюшинная клетчатка), например, в области почек и т.д., где брюшина очень подвижно соединена с подлежащими органами или с их частями при посредстве рыхлой подсерозной основы. К органам, расположенным внутрибрюшинно, интра-перитонеально, относятся: желудок , тонкие кишки (кроме двенадцатиперстной), поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, проксимальный участок прямой кишки, червеобразный отросток, селезенка , матка , маточные трубы ; к мезоперитонеально расположенным органам относятся: печень , желчный пузырь , восходящая и нисходящая ободочная кишка , средняя (ампулярная) часть прямой кишки; к ретро. перитонеальным органам относятся: двенадцатиперстная кишка (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа (кроме хвоста), почки , надпочечники, мочеточники . Ограниченное брюшиной пространство полости живота называется брюшинным, или полостью брюшины, cavum peritonei.

Париетальная брюшина задней стенки полости живота отграничивает брюшинную полость от забрюшинного пространства, spatium retroperitorieale: оба эти пространства образуют брюшную полость, cavum abdominale. Поскольку брюшина представляет как на стенках, так и на органах сплошной покров, полость брюшины совершенно замкнута. Единственным исключением является сообщение через маточные трубы у женщин; один конец маточных труб открывается в полость брюшины, другой через полость матки ведет наружу. Органы брюшной полости прилегают один к другому, и пространство между ними и стенками полости живота, а также между самими органами является щелевидным и содержит очень незначительное количество серозной жидкости (liquor peritonei).Брюшинный покров и брюшинные складки. Париетальная брюшина передней стенки живота образует ряд складок. Ниже пупка по средней линии находится срединная пупочная складка, plica umhilicalis mediana, которая тянется от пупка до верхушки мочевого пузыря; в этой складке заложен соединительно-тканный тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток, urachus. От пупка к боковым стенкам мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediates, в которых заложены тяжи запустевших передних участков пупочных артерий. Кнаружи от этих складок находятся боковые пупочные складки, plicae umbilicales laterales, тянущиеся от середины паховой связки косо кверху и кнутри к задней стенке влагалища прямых мышц живота. Эти складки заключают нижние надчревные артерии, aa.. epigastricae inferiores, которые питают прямые мышцы живота . У основания перечисленных складок образуются ямки. По обе стороны срединной складки, между нею и медиальной, над верхним краем пузыря, имеются надпузырные ямки, fossae supravesicales; между медиальной и боковыми складками находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates: кнаружи от боковых складок залегают боковые паховые ямки, fossae inguinales laterales; эти ямки располагаются против глубоких паховых колец.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше уровня пупка образует серповидную (подвешивающую) связку печени, lig. falciforme hepatis. Она представляет собой выпячивание брюшины передней стенки полости живота у нижней поверхности диафрагмы, расположенное в виде срединной сагиттальной складки; от брюшной стенки и диафрагмы серповидная связка следует вниз к диафрагмальной поверхности печени, где ее оба листка переходят в висцеральную брюшину диафрагмальной поверхности печени. В свободном нижнем крае серповидной связки проходит тяж круглой связки, lig. teres hepatis, представляющей собой облитерированную пупочную вену. Круглая связка идет по висцеральной поверхности печени, в fissura lig. teretis, к воротам печени.

Листки серповидной связки кзади переходят в венечную связку печени, lig. согоnarium hepatis. Венечная связка представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки живота. Листки венечной связки по краям печени образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum и lig. triangulare sinistrum. Висцеральная брюшина facies visceralis печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь . От висцеральной брюшины facies visceralis печени направляется брюшинная связка к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки; она представляет собой дупликатуру брюшинного листка, начинающегося от краев ворот (поперечной борозды) и от краев щели венозной связки. Левая часть этой связки (от щели венозной связки) идет к малой кривизне желудка и называется печеночно-желудочной связкой, lig. hepalogastricum; она представляет собой тонкую паутинообразную пластинку. Между листками печеночно-желудочной связки, вдоль малой кривизны, проходят артерии и вены желудка, arteriae et venae gastricae dextra et sinistra, и нервы, а также расположены регионарные лимфатические узлы.

Правая часть связки, более плотная, идет от ворот печени к верхнему краю привратника и двенадцатиперстной кишки; последний ее участок называется печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, и заключает в себе общий желчный проток, общую печеночную ар1ерию и ее ветви, воротную вену, лимфатические сосуды, узлы и нервы. Справа печеночно-дуоденальная связка образует передний край сальникового отверстия, foramen epiploicum. Подойдя к краю желудка и двенадцатиперстной кишки, листки связки расходятся и ложатся на переднюю и заднюю стенки этих органов. Обе связки - lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, а также небольшая связка от диафрагмы к малой кривизне желудка, желудочно-диафрагмальная связка, lig. gaslrophrenicum, составляют малый сальник, amentum minus.

Серповидная связка и малый сальник представляют собой онтогенетически переднюю, вентральную, брыжейку желудка, mesogastrium ventrale.Между нижним краем правой доли печени и прилегающим здесь верхним концом правой почки брюшина образует переходную складку, печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale. Листки висцеральной брюшины передней и задней поверхностей желудка по большой кривизне желудка переходят в lig. gastrocolicum, продолжаются вниз в виде большого сальника, omentum majus. Большой сальник в форме широкой пластинки ("фартука") следует вниз до уровня верхней апертуры малого таза . Здесь два образующих ею листка возвращаются, направляясь кверху позади нисходящих двух листков. Эти возвратные два листка сращены с передними листками.

На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника прирастают к tenia omentalis, расположенной на передней поверхности кишки. Здесь задние (возвратные) листки сальника отходят от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transrersum, и идут вместе дорсально к линии прикрепления брыжейки по задней брюшной стенке к margo anterior pancreatis. Таким образом, между передними и задними листками сальника на уровне поперечной ободочной кишки образуется карман (см. ниже). Подойдя к margo anterior pancreatis, два задних листка сальника расходятся: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (на поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний -переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Участок большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum; эта связка фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. Между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вены, залегают регионарные лимфатические узлы.

Желудочно-ободочная связка прикрывает поперечную ободочную кишку спереди; для того, чтобы кишку увидеть при вскрытой полости живота, надо большой сальник оттянуть кверху. Большой сальник прикрывает спереди тонкие и толстые кишки; он лежит позади передней брюшной стенки. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель - предсальниковое пространство. Большой сальник представляет собой растянутую брыжейку желудка, mesogastrium. Ее продолжением влево служит желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, и селезеночно-диафрагмальная связка, lig. phrenicolienale, которые переходят одна в другую. Из двух листков брюшины желудочно-селезеночной связки передний переходит на селезенку, окружает ее со всех сторон, возвращается обратно к воротам органа и далее продолжается уже в виде листка селезеночно-диафрагмальной связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки, дойдя до ворот селезенки, поворачивает непосредственно к задней брюшной стенке в виде второго листка селезеночно-диафрагмальной связки.

В результате этих соотношений селезенка как бы включена сбоку в связку, соединяющую большую кривизну желудка с диафрагмой. Брыжейка поперечной ободочной кишки начинается на задней брюшной стенке на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, левой почки ; подойдя к кишке у tenia mesocolica, два листка брыжейки расходятся и охватывают кишку кругом (см. "Ободочная кишка "). Ширина брыжейки от корня до прикрепления к кишке в наиболее широком месте составляет 15 см и уменьшается по направлению к краям. По сторонам брыжейка поперечной ободочной кишки начинается от расположенных в подреберьях изгибов ободочной кишки, flexurae colicae, и распространяется на всю ширину брюшной полости. Поперечная ободочная кишка с брыжейкой лежит горизонтально, на уровне концов Х ребер, и делит брюшную полость на два этажа: верхний этаж, где находятся желудок , печень , селезенка , поджелудочная железа , верхние отделы двенадцатиперстной кишки, и нижний этаж, где находятся тонкие кишки с нижней половиной двенадцатиперстной кишки и толстые кишки. Левый изгиб ободочной кишки соединен с диафрагмой горизонтально расположенной брюшинной складкой, диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum.

Нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки книзу от корня переходит в пристеночный листок брюшины, выстилающий заднюю стенку брыжеечных пазух живота. Брюшина, выстилающая в нижнем этаже заднюю стенку полости живота, посередине переходит в брыжейку тонкой кишки, mesenterium. Пристеночная брюшина правой и левой пазух, переходя на брыжейку тонкой кишки, образует правый и левый листки ее дупликатуры. Корень брыжейки, radix mesenterii, тянется сверху от задней стенки полости живота в области II поясничного позвонка слева (концевая часть верхней дуоденальной складки, plica duodenojejunalis) вниз и направо до крестцово-подвздошного сочленения (место впадения подвздошной кишки в слепую). Длина корня достигает 17 см, ширина брыжейки - 15 см, однако последняя в наиболее отдаленных от задней стенки живота участках тонкой кишки увеличивается. По своему ходу корень брыжейки пересекает вверху восходящую часть двенадцатиперстной кишки, далее брюшную аорту на уровне IV поясничного позвонка, нижнюю полую вену и правый мочеточник. Вдоль корня брыжейки идут, следуя сверху слева вниз и направо, верхние брыжеечные сосуды; брыжеечные сосуды отдают между листками брыжейки кишечные ветви к стенке кишки. Кроме того, между листками брыжейки проходят лимфатические сосуды, нервы и расположены регионарные лимфатические узлы. Все это в значительной степени обусловливает то, что дупликатурная пластинка брыжейки тонких кишок становится плотной, утолщенной.Таким образом, при посредстве брыжейки тонкой кишки брюшина задней стенки полости живота разделена на два участка: правый и левый брыжеечные синусы, sinus mesenterici dexter el sinister.

Париетальная брюшина правого синуса переходит вправо в висцеральную брюшину восходящей ободочной кишки, влево и книзу - в правый листок брыжейки тонкой кишки, кверху - в mesocolon transversum. Париетальная брюшина левого брыжеечного синуса переходит влево в висцеральную брюшину нисходящей ободочной кишки, кверху - в mesocolon transversum; внизу, перегибаясь через мыс, - в тазовую брюшину, а вниз и влево, в подвздошной ямке, - в брыжейку сигмовидной кишки. Брюшина покрывает справа с трех сторон восходящую ободочную кишку, выстилает справа от нее заднюю и боковую стенки живота, образуя правый боковой канал, canalis lateralis dexter, переходит вперед в париетальную брюшину передней стенки живота, кверху - в брюшину правой половины диафрагмы; внизу она переходит в брюшину правой подвздошной ямки и ниже слепой кишки, в области паховой складки, - на переднюю стенку живота; в медиальную сторону она перегибается через пограничную линию в малый таз . Правее восходящей ободочной кишки она образует поперечно расположенные складки, соединяющие вверху flexura colica dextra с боковой стенкой живота, и правую диафрагмально-ободочную связку, обычно слабо выраженную, иногда совсем отсутствующую.

Внизу, в месте впадения подвздошной кишки в слепую, образуется илеоцекальная складка, plica ileocecalis. Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной, а также соединяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной - вверху и с основанием червеобразного отростка - внизу. Между верхним краем червеобразного отростка, подвздошной кишкой и стенкой медиального участка дна слепой кишки находится брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix. В брыжейке проходят питающие сосуды, a. et v. appendiculares, и заложены регионарные лимфатические узлы и нервы. Между латеральным участком дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки находятся слеткишечные складки, plica cecales. Париетальная брюшина левого брыжеечного синуса вправо переходит в левый листок брыжейки тонкой кишки. В области flexura duodenojejunalis париетальная брюшина образует вокруг начальной петли тощей кишки складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - верхнюю дуоденальную складку (дуоденоеюнальную складку), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) . Слева от нисходящей ободочной кишки имеется складка брюшины, соединяющая левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, диафрагмалъно-ободочная связка, lig. phrenicocolicwn; в противоположность правой одноименной связке левая является постоянной и хорошо выраженной.

Влево париетальная брюшина переходит в висцеральную брюшину, покрывающую с трех сторон (кроме задней) нисходящую ободочную кишку. Слева от нисходящей ободочной кишки, образуя левый боковой канал, canalis lateralis sinister, брюшина выстилает заднюю и боковую стенки полости живота и переходит на его переднюю стенку; вниз брюшина переходит в париетальную брюшину подвздошной ямки, передней стенки живота и малого таза . В левой подвздошной ямке брюшина образует брыжейку сигмовидной кишки, mesocolon sigmoideum. Корень этой брыжейки идет сверху вниз и направо к пограничной линии и достигает передней поверхности III крестцового позвонка; здесь образуется короткая брыжейка для самого верхнего отдела прямой кишки. В брыжейку сигмовидной кишки вступают питающие сосуды, a. et vv. sigmoideae; в ней заложены также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Брюшинные складки, связки, брыжейки и органы создают в полости брюшины относительно изолированные друг от друга и от общей полости брюшины щели, карманы, синусы, сумки. Как показано выше, полость брюшины подразделяется на три основные территории: верхний этаж, нижний этаж, полость малого таза . Верхний этаж отделен от нижнего на уровне II поясничного позвонка горизонтально расположенной брыжейкой поперечной ободочной кишки. Нижний этаж отделен от малого таза пограничной линией (верхним краем тазового кольца).

Границей верхнего этажа вверху является диафрагма , внизу - поперечная ободочная кишка со своей брыжейкой; нижней границей полости таза является брюшинная складка его дна (прямокишечно-пузырная у мужчин, прямокишечно-маточная, plica rectouterina, у женщин).В верхнем этаже брюшинной полости различают три брюшинные сумки: печеночную, bursa hepatica, расположенную в основном в правой половине верхнего этажа, преджелудочную, bursa pregastrica, расположенную главным образом в левой половине верхнего этажа, и наиболее выраженную сальниковую сумку, bursa omentalis, залегающую позади желудка. Печеночная сумка, bursa hepatica, щелевидное пространство, охватывающее свободную часть печени. В ней различают надпеченочную щель и подпеченочную щель (в практической медицине приняты термины поддиафрагмальное пространство и подпеченочное пространство). Надпеченочная щель слева отделена от соседней преджелудочной сумки серповидной связкой; сзади она ограничена листком венечной связки. Она сообщается с нижерасположенными брюшинными пространствами: спереди по свободному нижнему краю печени - с подпеченочной щелью, предсальниковой щелью (см. ниже); через свободный край правой доли печени - с правым боковым каналом, далее с подвздошной ямкой, а через нее - с малым тазом. Подпеченочная щель образована сверху висцеральной поверхностью печени, сзади - париетальной брюшиной и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale.

Латерально подпеченочная щель сообщается с правым боковым каналом, кпереди - с предсальниковым пространством, в глубине -через сальниковое отверстие с сальниковой сумкой, влево - с преджелудочной сумкой.Преджелудочная сумка, bursa pregastrica. расположенная под левым куполом диафрагмы, окружает справа левую долю печени, слева - селезенку. Преджелудочная сумка ограничена сверху диафрагмой, справа - серповидной связкой, слева -диафрагмально-ободочной связкой, сзади - малым сальником (всеми тремя его частями) и желудочно-селезеночной связкой. Спереди преджелудочная сумка сообщается с предсальниковой щелью, справа - с подпёченочной и с сальниковой сумками; влево она сообщается с левым боковым каналом. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Вправо она распространяется до сальникового отверстия, влево - до ворот селезенки. Передней стенкой сальниковой сумки, если идти сверху вниз, служат: малый сальник, задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а иногда и верхний отдел большого сальника, если нисходящие и восходящие листки большого сальника не сращены и между ними имеется щель, которая рассматривается как продолжение сальниковой сумки вниз.

Задней стенкой сальниковой сумки служат покрытые париетальной брюшиной органы, расположенные на задней стенке полости живота, справа - нижняя полая вена , брюшная аорта с отходящим здесь от нее чревным стволом, левый надпочечник, верхний конец левой почки , селезеночные сосуды и ниже -тело поджелудочной железы, занимающей наибольшее пространство задней стенки сальниковой сумки. Верхней стенкой сальниковой сумки служит хвостатая доля печени; нижней стенкой можно считать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Таким образом, сальниковая сумка является брюшинной щелью, замкнутой со всех сторон, кроме одной; выходом или, вернее, входом в нее служит сальниковое отверстие, foramen epiploicum, расположенное в правой части сумки позади печеночно-дуоденальной связки. Это отверстие пропускает 1-2 пальца. Передней стенкой его является печеночно-дуоденальная связка с расположенными в ней сосудами и общим желчным протоком. Задней стенкой служит печеночно-почечная брюшинная связка, позади которой расположены нижняя полая вена и верхний конец правой почки . Нижней стенкой является верхний край верхней части двенадцатиперстной кишки. Ближайший к отверстию узкий отдел сумки называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis; он ограничен хвостатой долей печени сверху и головкой поджелудочной железы снизу.

Позади хвостатой доли печени, между ней и покрытой париетальной брюшиной медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман, верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis. который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, между задней стенкой желудка - спереди и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой и mesocolon transversum - сзади, находится нижнее сальниковое углубление recessus inferior omentalis. Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica, идущей от верхнего края сальникового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне желудка (в ней заключена левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra). Продолжением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale, которая называется селезеночным углублением, recessus lienalis. В нижнем этаже брюшной полости на задней стенке имеются два больших брыжеечных синуса и два боковых канала. Брыжеечные синусы расположены по обе стороны от брыжейки тонких кишок: справа находится правый брыжеечный синус, слева - левый брыжеечный синус.

Правый брыжеечный синус ограничен: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу -брыжейкой тонкой кишки. Таким образом, правый брыжеечный синус имеет треугольную форму и замкнут со всех сторон. Через выстилающую его париетальную брюшину контурируется и просвечивает вверху под mesocolon нижний конец правой почки (правее); к ней примыкает нижняя часть двенадцати перстной кишки и окаймленная ею нижняя часть головки поджелудочной железы. Ниже в правом синусе виден спускающийся правый мочеточник и подвздошно-ободочная артерия с веной. Левый брыжеечный синус ограничен: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, справа - брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается через область мыса с брюшинной полостью малого таза . Левый брыжеечный синус имеет неправильную четырехугольную форму и книзу открыт. Через париетальную брюшину левого брыжеечного синуса просвечивают и контурируются: вверху - нижняя половина левой почки , ниже и медиально - впереди позвоночника - брюшная аорта и правее - нижняя полая вена с их бифуркацией и начальные отрезки общих подвздошных сосудов. Ниже бифуркации виден мыс.

Левее позвоночника видны левая артерия яичка (яичника), левый мочеточник и ветви нижней брыжеечной артерии и вены. Вверху левого брыжеечного синуса, вокруг начала тощей кишки, между flexura duodenojejunalis и окаймляющей ее plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), имеется узкая щель, в которой различают верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodenales superior et inferior.Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карманы: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocecalis superior, recessus ileoce-calis inferior. Иногда под дном слепой кишки лежит позадислепокишечное углубление, recessus retrocecalis. Справа от восходящей ободочной кишки находится правый боковой канал; он ограничен снаружи париетальной брюшиной боковой стенки живота, слева - восходящей ободочной кишкой; книзу канал сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза . Вверху правый канал сообщается с подпеченочным и надпеченочным щелевидными пространствами печеночной сумки. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левый боковой канал; он ограничен слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу канал открыт в подвздошную ямку и далее -в полость малого таза . Кверху на уровне левого ободочного изгиба канал пересечен уже описанной диафрагмально-ободочной связкой; кверху и влево он сообщается с преджелудочнои сумкой. Снизу между коленами брыжейки сигмовидной кишки имеется брюшинное межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus. На протяжении восходящей и нисходящей ободочных кишок снаружи боковые каналы иногда преграждены более или менее выраженными брюшинными складками и имеющимися около них околоободочнокишечными бороздами, suici paracolici. Топография брюшины в полости малого таза у мужчины и женщины см. "Мочеполовой аппарат " в этом же томе.

Она содержит 50 мл брюшинной жидкости, служащей смазкой, для мобильности различных содержащихся в ней органов. В случае воспаления секреция жидкости увеличивается.

Париетальная брюшина

Она единственная, получающая чувственную иннервацию. Она покрывает глубинную часть стенки живота. Она более крепкая, чем висцеральный листок. В крестцово-подвздошной области она более плотная и дублируется в глубинной части под брюшинной клеточной тканью.

Висцеральная брюшина

Висцеральная брюшина зарождается из внутренних складок париетального листка, которые окружают все внутренние органы. Это довольно тонкий листок, прозрачен, позволяет увидеть цвет органа, который он покрывает. Кроме печени и селезенки, он не приращен к органам. Он очень эластичен.

Брюшинная полость

Брюшинная полость является пространством, заключенным между этими двумя листками. Это виртуальная полость, давление, царящее в ней, намного ниже давления самих органов. Хотя оба листка постоянно "ищут" наибольшую поверхность контакта между ними, физиологически, благодаря брюшинной жидкости, никакое сращение не развивается на уровне брюшины. Тот факт, что органы находятся в постоянное движении под воздействием диафрагмы, также является фактором отсутствия сращения.

Форма

Брюшинная полость закрыта со всех сторон, кроме женщин, у которых она сообщается с трубами через абдоминальное отверстие .

Следует отметить, что очень редко две серозные оболочки сообщаются, и мы еще вернемся к физиологическому значению этих отверстий. Ее нижней точкой является дугласово пространство. Она разделяется на вторичные полости, разделенные на два этажа относительно мезоколона.

Часть над, мезоколоном

Она заключает в себе печень, желудок, поджелудочную железу и селезенку. Спереди она ограничена передней стенкой живота, сзади - спинно-крестцовой стенкой, сверху - диафрагмой, снизу - мезоколоном и двумя диафрагмально-толстокишечными связками.

На уровне переднего края мезоколона она сообщается с остальной частью брюшной полости. Гастро-гепатический сальник разделяет полость над мезоколоном на три вторичных полости: печеночную ямку, желудочную ямку и полость сзади сальника. Печеночная ямка сообщается с правой париетально-толстокишечной областью, а желудочная ямка - с левой париетально-толстокишечной областью.

Полость позади сальников

В противоположность двум другим полостям, она достаточно изолирована от остальной части брюшинной полости. Она сообщается с верхним этажом через отверстие Укнслоу, которое является овальным отверстием, ограниченным сзади нижней полой веной, спереди - ножкой печени, сверху - долей Шпигеля, снизу - первой частью двенадцатиперстной кишки. Полости сзади является пространством скольжения для желудка, ее передняя стенка образована малым сальником и желудком, снизу она ограничивается большим сальником и поперечником, сзади - поперечным мезоколоном, поджелудочной железой и печенью, слева - селезенкой.

Область под мезоколоном

Сверху она ограничена поперечным мезоколоном и поперечником, снизу - тазовой выемкой, а в остальном - стенкой живота. Эта область также разделена на вторичные полости: правое брыжеечно-толстокишечное пространство, заключенное между правой стороной брыжейки и толстой кишки. Левое брыжеечно-толстокишечное пространство заключено между левой стороной брыжейки и толстой кишки, вверху - толстой кишки, снизу - тазовой выемкой, затем левым и правым париетально-толстокишечными пространствами, и совсем снизу - тазовой выемкой.

Заскуляризация и иннервация

Брюшина не обладает чистой вакуляризацией, кровь в нее поставляется различными органами, которые она содержит. И наоборот, она обладает своими собственными лимфатическими сосудами, которые тесно связаны с брюшинной серозной оболочкой. Нервы в нее приходят частично от поясничного сплетения, частично от солнечного сплетения. Следует отметить, что существуют рефлекторные

феномены, которые могут быть важны, исходя из париетальной брюшины. Эти рефлексы могут достичь функция сердца, дыхательной системы, почек и кишечника. Эти рефлексы не признаются хирургами.

Физиология Связь живот - грудная клетка

Мобильность внутренних органов, содержащихся в брюшине, подчиняется физическим законами. Эти законы относятся к механике давлений жидкостей и газов.

Давление в брюшинной полости значительно больше, чем плевральное давление, Эти полости разделены диафрагмой. Плевральная полость как бы намагничивает брюшинную полость. Внутренние органы живота постоянно движутся диафрагмой. Это движение грудной клетки имеет место, поскольку диафрагма, будучи гибкой структурой, осуществляет эластичную связь между двумя полостями. Ее купольная форма свидетельствует о воздействии, которое на нее оказывает плевральная полость. Брюшина, будучи сращенной с диафрагмой, может только ей следовать.

Связь внутренних органов живота между собой

Здесь также внутренние органы подчиняются законам давлений полужидких веществ.

Мы видели, что давление в брюшной полости явно ниже давления во внутренние органах, внутренние органы примагничиваются и приклеиваются друг к другу как можно больше. Они собираются, "кучкуются", занимая в конце концов в зависимости от их количества небольшой объем. Именно этот феномен влечет за собой виртуальность брюшинной полости. Хотя и различные по своей форме и структуре, внутренние органы живота, заключенные в брюшине, окружены мышцами, реализуя настоящую однородную колонну внутренних органов.

Этот феномен зависит от законов внутриполостных давлений.

Этот аспект однородной колонны внутренних органов еще повышается благодаря эффекту Тургора. Вы это уже видели, но мы это повторим, поскольку этот факт очень важен: объем этой колонны постоянен благодаря особенности полых органов распухать, чтобы постоянно занимать максимальное место, чтобы сохранить виртуальность этой полости.

Внутриполостные давления и эффект Тургора позволяют мобильным и гетерогенным внутренним органам составлять однородную колонну внутренних органов.

В связи с этим грудное дыхание передается всей колонне, но не так хорошо, как того хотелось бы Природе, поскольку ужасная сила тяжести усложняет все.

Тяжесть вмешивается в полость живота. Вверху ее эффекты не так чувствительны, поскольку грудное дыхание снижает их на две трети. Спускаясь, эта связь увеличивается. Тяжесть все более и более заметна, а влияние грудного дыхания становится все меньше и меньше.

Вмешательство тяжести проявляется в изменениях давления в брюшинной полости: чем ниже расположен орган, тем она больше.

Из работ Дри следует, что это давление равно 8 см воды у лежащей женщины. Если она стоит, оно изменяется от 30 см воды в дугласовом пространстве до 8 см в эпигастре и до 5 см в поддиафрагмальной области. Ее можно повысить с помощью сокращения диафрагмальных и брюшных мышц во время кашля, дефекации или физических усилий. Оно может мгновенно повышаться до 80 см воды.

Это объясняет относительное снижение тяжести в области под мезоколоном, а также:

- бедность поддерживающих тканей каждого внутреннего органа;

- удержание на месте тяжелого и плотного внутреннего органа, такого, как печень;

- частые птозы желудка, подвергающегося вверху грудному дыханию, а внизу - тяжести;

- частые грыжи диафрагмы, когда можно увидеть миграцию в грудную полость ободочной кишки и даже поджелудочной железы!

Это нагромождение внутренних органов, вызываемое внутриполостными силами, эффектом Тургора и тонусом мышц живота является настоящим карточным домиком, когда малейшая нестабильность может вызвать значительный беспорядок.

Брюшная стенка

Стенка живота необходима для поддержания этой колонны внутренних органов. Именно тонус мышц придает ей форму колонны. Без этих мышц брюшинные внутренние органы провалятся во внутренние подвздошные ямки, из которых они выпрут вперед и в бока в стиле азиатских сцен хара-кири.

Без мышечного тонуса живота внутриполостные давления, эффект Тургора и присутствие брюшины будут неспособны поддержать эту колонну. Наименее поддерживаемые внутренние органы соскользнут вниз как Бог на душу положит.

Вы прекрасно знаете все, что может вызвать потерю тонуса мышц живота. Это может произойти от проходящей послеродовой гипотонии и до полного паралича после травмы.

Гипотония мышц живота приведет к потере их сращения с внутренними органами, которые соскользнут вниз, на их мезо. Это напряжение на мезо вызывают рефлекторные возбуждения и расстройства кровоснабжения.

Дисгармония мышечного тонуса стенки может быть причиной:

- расцепления внутренних органов (птоз),

- воспаления (выделение брюшинной жидкости, вызывающее спайку),

- рефлекторного возбуждения (висцероспазмы...),

- расстройства кровообращения (венозный стаз),

- расстройства прохода (спайка, запор...).

Всегда следует настраивать на брюшинных последствиях хирургического вмешательства. В нашей ежедневной практике наиболее частым бывает элемент механических нарушений. Мы не отрицаем положительных сторон хирургии. У кого нет хоть чего-нибудь хорошего? Нам хотелось бы знать процентное отношение оперированных по поводу аппендицита среди французского населения.

Если индивиду необходимо вмешательство, у него уже есть брюшинные ирритации и воспаления. Будут ли новые ирритации, созданные вмешательством, более патогенными чем первые? Обязательно! Если брюшина раздражена, выделение брюшинной жидкости увеличивается. Эта жидкая пленка уплотняется и вызывает клейкий процесс, который пытается склеить некоторые мезосы, складки, петли тонкой кишки между собой... Эти спайки иногда могут иметь положительную роль, когда они пытаются изолировать очаг инфекции от остальной части серозной оболочки. Но, чаще всего они нарушают общую внутрибрюшинную мобильность.

Мы вам представим различные органы, которыми мы манипулируем. Лишь по педагогическим причинам мы их разделили. Остеопатическая концепция заключается в утверждении глобального функционального единства тела, и вам следует хранить в уме всегда этот постулат, читая различные главы. Висцеральные манипуляции требуют большой точности, которую может дать только отличное знание анатомии. Мы сделали анатомический обзор насколько возможно коротким не для того, чтобы заполнить страницы, а для того, чтобы облегчить вам поиски. Рассматривайте эти несколько страниц анатомии как простое напоминание, мы требуем от наших читателей-учеников глубоко прорабатывать учебники прежде, чем приступать к увлекательным висцеральным манипуляциям.