Хроническая болезнь легких хобл. Хобл — что это такое и как лечится

03.07.2020

Ранние признаки и симптомы

На ранних стадиях ХОБЛ люди могут сталкиваться с хроническим кашлем

На ранней стадии симптомы ХОБЛ обычно не проявляются вовсе или проявляются в настолько лёгкой степени, что люди могут замечать их не сразу.

Кроме того, у каждого человека симптомы имеют разный характер и разную степень тяжести. Но поскольку ХОБЛ - прогрессирующее заболевание, со временем они начинают проявляться всё острее.

К числу ранних симптомов ХОБЛ относится следующее.

Хронический кашель

Постоянный или часто становится одним из первых признаков ХОБЛ. Люди могут наблюдать грудной кашель, который не проходит самостоятельно. Обычно врачи считают кашель хроническим, если он продолжается дольше двух месяцев.

Кашель - это защитный механизм, который запускается организмом в качестве ответной реакции на раздражители, например на сигаретный дым, который попадает в дыхательные пути и лёгкие. Кашель также помогает удалять из лёгких мокроту или слизь.

Однако если человека тревожит постоянный кашель, это может указывать на серьёзные проблемы с лёгкими, такие как ХОБЛ.

Избыточное производство слизи

Выделение слишком больших объёмов слизи может быть ранним симптомом ХОБЛ. Слизь важна для поддержания влажности дыхательных путей. Кроме того, она захватывает микроорганизмы и раздражители, которые попадают в лёгкие.

Когда человек вдыхает раздражители, его организм вырабатывает больше слизи, и это может приводить к кашлю. Курение - распространенная причина производства слишком больших объёмов слизи и появления кашля.

Долгосрочное воздействие раздражителей на организм может повреждать лёгкие и приводить к ХОБЛ. Помимо сигаретного дыма, к числу таких раздражителей относится следующее:

химические пары, например те, которые исходят из красок и чистящих средств;
пыль;
загрязнения в воздухе, в том числе выхлопные газы автомобилей;
парфюмерия, лаки для волос и другая аэрозольная косметика.

Одышка и усталость

Обструкции дыхательных путей могут затруднять дыхание, из-за чего у людей возникает одышка. Одышка - ещё один ранний симптом ХОБЛ.

Изначально одышка может появляться только после физической активности, но со временем данный симптом обычно усугубляется. Некоторые люди, стараясь избежать проблем с дыханием, снижают уровень активности и быстро утрачивают физическую форму.

Людям с ХОБЛ требуется больше усилий для осуществления дыхательного процесса. Это часто приводит к снижению общего энергетического уровня и постоянному чувству усталости.

Другие симптомы ХОБЛ

Боль и стеснение в грудной клетке - потенциальные симптомы ХОБЛ

Поскольку у людей с ХОБЛ лёгкие не функционируют правильно, их организм более склонен к развитию респираторных инфекций, в том числе простуды, гриппа и пневмонии.

К числу других симптомов ХОБЛ относится следующее:

стеснение в груди;
непреднамеренная потеря веса;
отёки в нижних частях ног.

Люди с ХОБЛ могут переживать вспышки, то есть периоды обострения симптомов заболевания. К числу факторов, провоцирующих вспышки, относятся грудные инфекции и воздействие на организм сигаретного дыма или других раздражителей.

Когда необходимо показаться врачу?

Если человек сталкивается с любым из обозначенных выше симптомов, ему следует показаться врачу. Вполне вероятно, что такие симптомы не имеют никакого отношения к ХОБЛ, поскольку они могут быть вызваны и другими медицинскими состояниями.

Врачу обычно удаётся быстро отличить ХОБЛ от других заболеваний. Ранняя диагностика ХОБЛ позволяет людям быстрее подвергнуться терапии, которая замедляет прогрессирование болезни и предотвращает её переход в ту форму, которая может представлять угрозу для жизни.

Диагностика

Изначально врач задаст вопросы касательно наблюдаемых симптомов и личной медицинской истории. Кроме того, специалист узнает, курит ли пациент и как часто его лёгкие подвергаются воздействию раздражителей.

Кроме того, врач может выполнить физикальное обследование и проверить пациента на признаки свистящего дыхания и других проблем с лёгкими.

Для подтверждения диагноза пациенту могут быть предложены специальные диагностические процедуры. Ниже приведены наиболее распространённые из них.

Спирометрия. В рамках данной процедуры пациент дышит в трубку, которая присоединена к устройству, имеющему название спирометр. При помощи спирометра врач оценивает качество работы лёгких. Перед началом выполнения этого теста врач может попросить человека вдохнуть бронхолитик. Это тип лекарственных препаратов, которые открывают дыхательные пути.
Рентгенологическое исследование и компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Это визуализированные диагностические процедуры, которые позволяют врачам увидеть внутреннюю часть грудной клетки и проверить её на признаки ХОБЛ или других медицинских состояний.
Анализы крови. Врач может предложить анализ крови для проверки уровня кислорода или исключения других медицинских состояний, симптомы которых копируют симптомы ХОБЛ.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ - это медицинский термин, который используется для описания группы болезней, имеющих свойство со временем принимать более тяжёлые формы. Примерами таких болезней являются эмфизема или хронический бронхит.

Лёгкие состоят из многочисленных каналов или дыхательных путей, которые разветвляются на ещё более мелкие каналы. На конце этих мелких каналов располагаются крошечные воздушные пузырьки, которые надуваются и сдуваются во время дыхания.

Когда человек вдыхает, кислород направляется в дыхательные пути и через воздушные пузырьки попадает в кровоток. Когда человек выдыхает, углекислый газ покидает кровоток и выходит из организма через воздушные пузырьки и дыхательные пути.

У людей с ХОБЛ хроническое воспаление лёгких блокирует дыхательные пути, из-за чего дыхание может затрудняться. ХОБЛ также вызывает кашель и повышенное выделение слизи, что приводит к дальнейшим блокировкам.

В результате дыхательные пути могут повреждаться и становиться менее гибкими.

Наиболее распространённая причина ХОБЛ - курение сигарет или другой табачной продукции. По данным Национального института сердца, лёгких и крови США, до 75% людей с ХОБЛ или курят, или курили ранее. Однако долговременное воздействие на организма других раздражителей или вредных паров также может становиться причиной ХОБЛ.

Генетические факторы также могут повышать риск развития ХОБЛ. Например, люди с дефицитом белка, который имеет название альфа-1-антитрипсин, более подвержены развитию ХОБЛ, особенно если они курят или регулярно попадают под воздействие других раздражителей.

Признаки и симптомы ХОБЛ в большинстве случаев начинают впервые проявляться у людей после сорока лет.

Заключение

ХОБЛ - распространённое медицинское состояние. Однако некоторые люди ошибочно принимают его симптомы за признаки естественного процесса старения организма, из-за чего не подвергаются диагностике и не получают лечение. Без терапии ХОБЛ может быстро прогрессировать.

Иногда ХОБЛ становится причиной существенного ограничения дееспособности. Люди с острыми формами ХОБЛ могут сталкиваться с трудностями при выполнении повседневных задач, например при подъёме по лестнице или при продолжительном простаивании за кухонной плитой во время приготовления пищи. Вспышки ХОБЛ и осложнения также могут оказывать серьёзное влияние на здоровье человека и качество его жизни.

ХОБЛ невозможно вылечить, но ранняя диагностика и лечение существенно улучшают перспективы пациентов. Подходящий терапевтический план и позитивные изменения образа жизни позволяют ослабить симптомы и замедлить или сдержать прогрессирование ХОБЛ.

Методы лечения включают приём лекарственных средств, кислородную терапию и лёгочную реабилитацию. Изменение образа жизни предусматривает совершение регулярных упражнений, использование здоровой диеты и отказ от курения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска),

главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

МКБ-10
J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая
J44.8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
■ Нозология - ХОБЛ.
■ Тяжесть течения (стадия болезни):
✧лёгкое течение (стадия I);
✧среднетяжёлое течение (стадия II);
✧тяжёлое течение (стадия III);
✧крайне тяжёлое течение (стадия IV).
■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:
✧с частыми обострениями (3 и более обострений в год);
✧с редкими обострениями.
■ Осложнения:
✧дыхательная недостаточность хроническая;
✧острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
✧пневмоторакс;
✧пневмония;
✧тромбоэмболия;
✧при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
✧лёгочное сердце;
✧степень недостаточности кровообращения.
■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.
■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).
Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце, сердечная недостаточность 2 степени.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
■ Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.
■ ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ, в 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди всех причин смертности после инсульта, инфаркта миокарда, диабета и травм. Смертность за последние 20 лет увеличилась среди мужчин с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения и среди женщин с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.
Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.
■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.
■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
■ Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения.
■ Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.
■ Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.
■ Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в табл. 2-11.
Таблица 2-11. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
■ ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.
■ Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
■ При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.
■ Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

ЖАЛОБЫ
Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.
■ Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40–50 годам жизни. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью.
■ Мокрота (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко больше 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.
■ Одышка (необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка - кардинальный признак ХОБЛ - служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях.
Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ.

АНАМНЕЗ
При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.
В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники.
По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА
При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.
■ Курение (как активное, так и пассивное). ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков.
✧Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет»:
Число выкуренных сигарет (сутки)Чстаж курения (годы)/20
Индекс курящего более 10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ.
Индекс курящего более 25 (пачка/лет) - злостный курильщик.
✧Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как имеющего фактор риска ХОБЛ, а выше 200 - как злостного курильщика.
■ Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли - 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,5% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях.
■ Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространёнными и наиболее опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы - чёрная сажа, дымы и пр. В атмосферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением.
■ Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
■ Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее время большое значение в развитии ХОБЛ отводится респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения.
■ Генетическая предрасположенность. Развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет в первую очередь связано с дефицитом:
✧ 1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врождённого дефицита 1-антитрипсина, возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты;
✧ 1-антихимотрипсина;
✧ 2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероятно, можно объяснить развитие ХОБЛ далеко не у каждого курящего человека.
■ Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.
При сборе информации у больного с ХОБЛ нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию ССС, ЖКТ), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента.
■ Осмотр больного:
✧Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
✧Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
✧Осмотр грудной клетки: её форма [деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межрёберных промежутков на вдохе (признак Хувера)] и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
■ Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы лёгких - признаки эмфиземы.
■ Аускультативная картина
✧Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.
✧Сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования - исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.
■ Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ.
Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 менее 12% от должного и менее 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ.
■ Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом-терапевтом или врачом общей врачебной практики. Значения пиковой скорости выдоха могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным.
Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, проводится в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемых как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.
■ КТ органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечению. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки.

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
■ Исследование газового состава крови. Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится.
В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения кислородом, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями раСО2. Если показатель сатурации кислородом составляет менее 92%, то показано исследование газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз, или лёгочное сердце, или OФВ1 меньше 50% от должных величин).
■ Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом - признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита больше 47% у женщин и больше 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияможет быть причиной одышки или усиливающим её фактором.
Исследование мокроты в амбулаторных условиях не проводят.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ ЭКГ. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.
■ ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии.

РЕЗЮМЕ
Итак, больной ХОБЛ - кто он?
■ Курильщик
■ среднего или пожилого возраста
■ страдающий одышкой
■ имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
■ жалующийся на регулярные обострения бронхита
■ имеющий частично обратимую обструкцию.
При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).
При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ, определении клинической формы у больных с тяжёлым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
■ Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2-12. Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма. При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу.
Таблица 2-12. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
** Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
*** Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже.
Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.
■ Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога.
■ Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении - консультация пульмонолога
■ Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении - консультация фтизиатра.
■ Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.
Консультация оториноларинголога для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Профилактика прогрессирования болезни.
■ Облегчение симптомов.
■ Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
■ Улучшение качества жизни.
■ Профилактика и лечение осложнений.
■ Профилактика обострений.
■ Уменьшение смертности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ » в разделе «Медикаментозное лечение».

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
■ Снижение влияния факторов риска.
■ Образовательные программы.
■ Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.
■ Лечение обострения заболевания.

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА

СНИЖЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
КУРЕНИЕ
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.
Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Доказанной эффективностью обладают только два метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы.
Короткие курсы лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трёхминутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком на каждом врачебном приёме. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.
До настоящего времени не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций лёгкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжёлых обострениях.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ВРЕДНОСТИ, АТМОСФЕРНЫЕ И ДОМАШНИЕ ПОЛЛЮТАНТЫ
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий. Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные ХОБЛ и из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твёрдого топлива необходима адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров, направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояние здоровья.

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Эффективность медикаментозной терапии у больных ХОБЛ снижается с увеличением тяжести течения болезни, и при крайне тяжёлой ХОБЛ она довольно низкая. Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии тяжёлой дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией. Длительная кислородотерапия - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ.
Долгосрочная оксигенотерапия показана пациентам с тяжёлым течением ХОБЛ. Перед назначением больным длительной кислородотерапии необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.
К сожалению, длительная кислородотерапия на дому для больных ХОБЛ еще не стала практикой в российском здравоохранении.
Для определения показаний к длительной кислородотерапии больной с тяжёлым течением ХОБЛ направляется на консультацию к пульмонологу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшение функций лёгких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке. Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Обычно бронходилататоры короткого действия применяют через 4–6 часов. Не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности.
Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
■ При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
■ Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяют по требованию.
■ Если ингаляционные бронходилататоры недоступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
■ При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными глюкокортикоидами.
■ При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ антихолинергические ЛС считаются средствами первого выбора.
■ М-холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
■ Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учётом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжёлом течении болезни.
■ При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности. Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии необходим мониторинг пиковой скорости выдоха в течение 2 нед лечения и продолжение терапии даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
■ Лечебный эффект глюкокортикоидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме.
Регулярное (постоянное) лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с III стадией (тяжёлой) и IV стадией (крайне тяжёлой) ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных глюкокортикоидов.
■ Системные глюкокортикоиды при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
■ Если по экономическим причинам применение ингаляционных глюкокортикоидов ограничено, можно назначить курс системных глюкокортикоидов (не дольше чем на 2 нед) и направить на консультацию к пульмонологу.

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ПРОЧИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Вакцины
■ С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре–первой половине ноября ежегодно.
■ Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяют также пневмококковую вакцину, содержащую 23 вирулентных серотипа, но данных об её эффективности при ХОБЛ недостаточно. Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике, больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации.
Муколитические средства
■ Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой. Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения у этой категории пациентов рекомендуется назначение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600–1200 мг в течение от 3 до 6 мес.
В табл. 2-13 представлена схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ.
Таблица 2-13. Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

РЕАБИЛИТАЦИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьёзные ограничения на привычный уровень функциональной активности.
К доказанным эффектам лёгочной реабилитации относятся:
■ улучшение физической работоспособности;
■ снижение интенсивности диспноэ;
■ улучшение качества жизни;
■ снижение числа госпитализаций и дней, проведённых в стационаре;
■ снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ;
■ улучшение состояния больных после программы лёгочной реабилитации имеет продлённый характер;
■ улучшение выживаемости больных;
■ тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно при комбинации с общими тренирующими упражнениями.
Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ
«Идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считается 8 нед.
Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния больного) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий - от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задаётся с учётом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъём гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр).

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА

ОЦЕНКА И КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА
Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы - частая проблема больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ.
Наиболее рациональный режим питания - частый приём небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объём пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальный способ коррекции дефицита питания - сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ, ОСЛОЖНЁННОЙ РАЗВИТИЕМ ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА
Под хроническим лёгочным сердцем понимают изменения правого желудочка, гипертрофию, дилатацию и дисфункцию, возникшие вследствие лёгочной гипертензии, развившейся в результате ряда лёгочных заболеваний, и не связанные с первичным поражением левого предсердия или врождёнными пороками сердца. Развитие лёгочной гипертензии и лёгочного сердца - закономерный исход длительного течения ХОБЛ.
Для больных с бронхитическим типом ХОБЛ характерно более раннее развитие лёгочного сердца, чем для больных с эмфизематозным типом. Клинические проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности у больных бронхитическим типом наблюдаются чаще в пожилом возрасте.
Цель лечения больных ХОБЛ с хроническим лёгочным сердцем - предупреждение дальнейшего нарастания лёгочной гипертензии. Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта кислорода и снижение гипоксемии.
Комплексная терапия хронического лёгочного сердца включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии хронического лёгочного сердца. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения хронического лёгочного сердца и при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
■ инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
■ вредные факторы окружающей среды;
■ загрязненный воздух;
■ длительная кислородотерапия;
■ неэффективная легочная реанимация.
Рецидивы обострения ХОБЛ возникают в 21–40% случаев.
Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ включают:
■ низкие показатели ОФВ1,
■ увеличение потребности в бронхолитиках и глюкокортикоидах,
■ предыдущие обострения ХОБЛ (более трёх в течение последних 2 лет),
■ ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественно ампициллином),
■ наличие сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, почечная или/ и печеночная недостаточность).
При лечении больных с обострением ХОБЛ врачом обязательно должны быть оценены следующие обстоятельства: степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений.
Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 2-14).
Таблица 2-14. Клинические признаки и объём диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

* Сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печёночная недостаточность).

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС.
■ Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + β2-агонисты короткого действия).
■ При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
■ При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
■ При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (табл. 2-15).
Таблица 2-15. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

■ Системные глюкокортикоиды назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/(кг сут), но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного глюкокортикоида в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое).
■ Исходно тяжёлое течение ХОБЛ.
■ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки).
■ Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения.
■ Тяжёлые сопутствующие заболевания.
■ Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.
■ Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
■ Пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом.
■ Невозможность лечения в домашних условиях.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
9–16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивации к отказу от курения.
Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.
В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения [в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятие решений во время обострения]. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы лёгочной реабилитации.
■ Для больных необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения.
■ Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни.
■ Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
■ Существуют различные типы программ обучения - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.
■ Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.
■ Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

ПРОГНОЗ
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Менее распространенными причинами у некурящих людей являются - недостаточность α-1-антитрипсина и различные профессиональные воздействия. Симптомы представлены продуктивным кашлем и одышкой, которая развивается с годами; частыми симптомами являются ослабление дыхания, удлинение фазы выдоха и свистящее дыхание. Тяжелое течение заболевания может осложняться потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, правожелудочковой недостаточностью. Лечение включает в себя бронходилататоры, кортикостероиды, при необходимости кислородотерапию и антибиотики.

ХОБЛ включает в себя:

Хронический обструктивный бронхит (установленный клинически).
Эмфизема.

У многих пациентов имеются симптомы обоих заболеваний.

Диагноз хронического бронхита ставится при наличии продуктивного кашля на протяжении большинства дней недели общей длительностью не менее 3 мес за два последующих года. Хронический бронхит становится обструктивным при наличии данных спирометрии, указывающих на обструкцию дыхательных путей.

Эмфизема - разрушение легочной паренхимы, ведущее к потере эластической силы и повреждению альвеолярных перегородок и радиальной тракции дыхательных путей, что увеличивает риск развития коллапса дыхательных путей. Вслед за этим развивается гипервоздушность легких, нарушение прохождения потока воздуха и накопление остаточного воздуха.
Воздушное пространство легких увеличивается и могут образовываться буллы.

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких

В США около 24 млн людей имеют дыхательные нарушения, из которых около половины обусловлены ХОБЛ. Распространенность, заболеваемость и смертность увеличиваются с возрастом.. Заболеваемость и смертность обычно выше у европеоидов, заводских рабочих, людей с меньшим образовательным уровнем, возможно вследствие большей распространенности в этих группах курения. ХОБЛ имеет семейную наследственность независимо от наличия недостаточности α 1 -антитрипсина (ингибитора α 1 -антипротеазы).

Заболеваемость ХОБЛ растет по всему миру вследствие увеличение распространенности курения в развивающихся странах, снижения смертности от инфекционных болезней и повсеместного использования биотоплива. ХОБЛ ответственна за 2,74 млн смертей за 2000 год по всему миру и, по прогнозам, к 2020 году может стать одной из 5 главных причин глобально обременяющих заболеваний.

Причины хронической обструктивной болезни легких

Существует несколько причин ХОБЛ:

Курение (и другие менее распространенные ингаляционные вредные воздействия).
Генетические факторы.

Ингаляционные воздействия . Дым от сжигаемого биотоплива при приготовлении пищи в домашних условиях или отоплении дома является важным провоцирующим фактором в развивающихся странах.

Низкая масса тела, заболевания дыхательной системы в детстве, пассивное воздействие сигаретного дыма, загрязнение воздуха, профессиональная пыль (например, минеральная пыль, хлопковая пыль) или вдыхаемые химические вещества (например, кадмий) также способствуют развитию ХОБЛ, однако в меньшей степени, чем курение сигарет.

Причину развития ХОБЛ связывают с курением, распространенность которого в России среди мужчин достигает 60-65%, а среди женщин - 20-30%.

Генетические факторы . Наиболее изученным генетическим нарушением, которое может быть причиной заболевания, является α 1 -недостаточность α 1 -антитрипсина. Это основная причина эмфиземы у некурящих людей, а также она увеличивает чувствительность к заболеванию у курильщиков.

Заболевание также развивается при воздействии генетического фактора - наследственном дефиците ос,-анти -трипсина, защищающего белки от деструкции протеазами эластазой, коллагеназами, катепсинами плазмы крови. Его врожденный дефицит встречается с частотой 1 на 3000- 5000 человек.

Профессиональная пыль, химикаты и инфекции способствуют прогрессированию болезни.

Патофизиология хронической обструктивной болезни легких

Нарушение прохождения потока воздуха и другие осложнения ХОБЛ могут вызываться различными факторами.

Воспаление . Воспаление при ХОБЛ прогрессирует с ростом тяжести заболевания и при тяжелых (запущенных) формах после прекращения курения воспаление полностью не исчезает. Это воспаление по-видимому не отвечает на терапию кортикостероидами.

Инфекция . Инфекция дыхательных путей в совокупности с курением сигарет может способствовать прогрессированию деструкции легких.

Обструкция дыхательных путей вызывается обусловленной воспалением гиперсекрецией слизи, закупориванием слизи, слизистым отеком, бронхоспазмом, перибронхиальным фиброзом или комбинацией этих механизмов. Места прикрепления альвеол и альвеолярные перегородки разрушаются, способствуя потере поддержки воздушных путей и закрытию их во время фазы выдоха.

Повышенное сопротивление дыхательных путей усиливает дыхание, равно как и гипервоздушность легких. Усиленное дыхание может приводить к гиповентиляции альвеол с развитием гипоксии и гиперкапнии, хотя гипоксия может быть обусловлена также несоответствием соотношения вентиляция/перфузия (V/0).

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Наряду с ограничением воздушного потока и иногда дыхательной недостаточностью, возникают следующие осложнения:

Легочная гипертензия.
Инфекция дыхательных путей.
Потеря веса и другая патология.

Потеря веса может развиваться вследствие снижения потребления калорий или повышенного уровня фактора некроза опухоли α.

Другой сопутствующей или осложняющей течение болезни патологией, нарушающей качество жизни пациентов или влияющей на выживаемость, является остеопороз, депрессия, рак легких, мышечная атрофия и желудочно-кишечный рефлюкс. Степень связи этих нарушений с ХОБЛ, курением и сопутствующим системным воспалением остается невыясненной.

Симптомы и признаки хронической обструктивной болезни легких

Развитие и прогрессирование ХОБЛ занимает годы. Начальным симптомом, развивающимся у курильщиков в возрасте 40 и 50 лет, является продуктивный кашель.Прогрессирующая, персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50-60 годам. Симптомы обычно быстро прогрессируют у пациентов, которые продолжают курить и у тех, которые дольше подвергались воздействию табака.

Обострения заболевания возникают спорадически на фоне течения ХОБЛ и сопровождаются усилением тяжести симптоматики. Специфические причины обострения в большинстве случаев установить невозможно, но известно, что обострению заболевания часто способствуют ОРВИ или острый бактериальный бронхит. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми, в среднем составляя 5 эпизода в год.

Признаки ХОБЛ включают в себя свистящее дыхание, удлинение фазы выдоха, гипервоздушность легких, проявляющуюся приглушением тонов сердца и ослаблением дыхания. Пациенты с выраженной эмфиземой теряют в весе и ощущают мышечную слабость, которая способствует снижению подвижности пациента, гипоксии или высвобождению медиаторов системного воспалительного ответа, таких как TNE-α. Признаками выраженного заболевания являются дыхание сморщенными губами, привлечение дополнительных мышц, цианоз. Признаки развития легочного сердца включают в себя расширение шейных вен, расщепление 2-го тона сердца с акцентом над легочной артерий.

Как результат разрыва буллы может возникать спонтанный пневмоторакс, который следует исключать у любого пациента с ХОБЛ при внезапном развитии у него проблем с дыханием.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Рентгенологическое исследование грудной клетки.
Функциональные дыхательные пробы.

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами.

Системные заболевания, при которых может определяться ограничение воздушного потока, могут способствовать развитию ХОБЛ; это например, ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, болезнь Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейоматоз и эозинофильная гранулема.

Функциональные дыхательные пробы . Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти полное функциональное обследование легких чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний.

Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:

ОФВ 1 .
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).
Петля поток.

У курящих людей среднего возраста, у которых ОФВ 1 уже низкий снижение происходит еще быстрее. Когда ОФВ 1 снижается ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности; когда ОФВ 1 снижается до 0,8 л, у пациентов возникает риск развития гипоксемии, гиперкапнии и cor pulmonale. ОФВ 1 и ФЖЕЛ определяются просто при помощи спирометрии в кабинете врача и отражают тяжесть заболевания, поскольку они коррелируют с выраженностью симптоматики и смертностью. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента.

Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед операцией и по уменьшению объема легкого. К другим нарушенным параметрам можно отнести увеличенные общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, которые могут помочь в дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными легочными заболеваниями, при которых все перечисленные параметры снижены; сниженная жизненная емкость; сниженная диффузная емкость одного цикла дыхания для монооксида углерода (DL CO). Сниженная DLa, неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DL CO нормальная или повышенная.

Визуализирующие методики . Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, проявляющуюся как уплощение диафрагмы, быстрое исчезновение корней легких ибуллы >1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности α 1 -антитрипсина.

Выбухание корней легких свидетельствует о расширении магистральных легочных артерий, что может быть признаком легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия слегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.

КТ может выявить нарушения, которые не видимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопутствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого.

Дополнительные тесты . Уровень α 1 -антитрипсина следует определять у пациентов в возрасте <50 лет с клинически выраженным ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста ХОБЛ, для того чтобы выявить недостаточность α 1 -антитрипсина. Другие проявления недостаточности α 1 -антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или билиарный цирроз печени у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с ANCA-положительным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) васкулитом. Если уровень α 1 -антитрипсина низкий, диагноз может быть подтвержден при установлении α 1 -антитрипсин фенотипа.

На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой.

В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.

Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка.

Выявление обострения . Для пациентов с обострением заболевания характерно комбинация усиления дыхания, низкой сатурации кислорода крови при пульсоксиметрии, профузного потоотделения, тахикардии, тревоги и цианоза.

Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. В редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию.

Мокрота желтого или зеленого цвета - надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию. Бактериальный посев часто проводят к госпитализированным пациентам, однако в амбулаторных условиях обычно в нем нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроорганизмов, чаще всего грамположительные диплококки, грамнегативные палочки (Н. influenzae) или оба вида вместе. Другие микроорганизмы- комменсалы, обитающие в ротоглотке, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis, иногда также могут вызвать обострение. У госпитализированных пациентов могут высеваться резистентные грамнегативные микроорганизмы или реже Staphylococcus.

Прогноз хронической обструктивной болезни легких

Уровень смертности у пациентов с ОФВ 1 >50% от предполагаемого незначительно выше по сравнению с общей популяцией.

Более точное определение риска смерти возможно при одновременном измерении индекса массы тела (В), степени обструкции дыхательных путей (O, т. е. ОФВ1 1), одышки (D, которая оценивается по шкале одышки MMRC (модифицированный медицинский научно-исследовательский совет) и физической работоспособности; при этом определяется индекс BODE. Также летальность увеличивается при наличии болезней сердца,анемии,тахикардии в покое, гиперкапнии и гипоксемии, в то время как значимый ответ на бронходилататоры, наоборот, свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Риск внезапной смерти высокий у пациентов с прогрессирующей необъяснимой потерей веса или с выраженными функциональными нарушениями (например, испытывающих одышку при самообслуживании, например, одевании, умывании или принятии пищи). Смертность при ХОБЛ у пациентов, прекративших курение, в большей степени может быть обусловлена интеркурентными заболеваниями, чем прогрессированием основного заболевания.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение стабильной ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание.
Поддерживающая терапия.

Ведение ХОБЛ включает в себя лечение хронически текущего заболевания и его обострений. Лечение cor pulmonale, основного осложнения длительно текущей тяжелой ХОБЛ, рассматривается в другой главе.

Целью лечения стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей посредством лекарственной терапии, кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений. Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение.

Лекарственная терапия . Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:

β-адреномиметики,
антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов).

Эти два класса одинаково эффективны. Пациенты с легкой степенью заболевания (стадия 1) требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты со 2-й или более высокой стадией заболевания нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности. Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих β-адреномиметиков. Однако данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди β-адреномиметиков, длительно действующих β-адреномиметиков, β-антихолинергических препаратов (которые имеют больший бронходилатирующий эффект) или комбинации β-адреномиметика и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.

При лечении длительно стабильного заболевания предпочтительнее является назначение дозированного ингалятора или порошкового ингалятора, чем использование небулайзера в домашних условиях; домашние небулайзеры имеют тенденцию к загрязнению при неполноценной очистке и сушке. Пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3-4 сек перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Новые дозированные ингаляторы, в которых применяется гидрофторалкалиновые пропелленты (HFA), требуют несколько иной техники, чем ингаляторы, содержащие старые, опасные для окружающей среды хлорированные фторуглеродные пропелленты; при использовании ингаляторов, содержащих HFA, требуется произвести 2-3 усиленных начальных впрыскивания, если они новые или давно использовались.

Бета-агонисты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов и усиливают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора вследствие своей низкой стоимости является альбутерол. Длительно действующие β-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Могут быть варианты: салметерол в порошке и формотерол в порошке. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора. Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, потому что использование длительно действующих препаратов более чем дважды в день увеличивает риск возникновения аритмий сердца. Побочные явления часто возникают при использовании любого из β-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и небольшую временную гипокалиемию.

Антихолинергические препараты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M 1 , М 2 , М 3). Ипратропий - наиболее часто применяемый препарат вследствие своей низкой стоимости и готовности к использованию. Эффект ипратропия наступает медленно, поэтому β 2 -адреномиметики часто назначаются вместе с ипратропием в комбинации в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат. Тиотропий, длительно действующий антихолинегический препарат четвертого поколения в порошковой форме, является M 1 - и М 2 -селективным и, таким образом, может быть предпочтительнее ипратропия, с связи с тем, что блокада М 2 -рецепоров (как в случае с ипратропием) может снижать бронходилатацию. Побочные эффекты всех ангихолинергических препаратов включают в себя расширение зрачка, расфокусированное зрение и сухость во рту.

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей неровности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность β-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Назначаются пациентам с повторными обострениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500-1 000 мкг в день или бекламетазон 400-2 000 мкг в день. Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям. Терапия кортикостероидами должна быть прекращена, если нет субъективных или объективных признаков улучшения (например, после нескольких месяцев использования).

Комбинация длительно действующего β-адреномиметика (например, сальметерола и ингаляционных кортикостероидов (например, флутиказона) наиболее эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от β 2 -действия β-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Теофиллин в низких дозах обладает противовоспалительным эффектом и может усиливать действие ингаляционных кортикостероидов.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препараты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению. Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Кислородотерапия . Кислородотерапия приводит к повышению гематокрита до нормальных значений; улучшает неропсихологический статус, возможно, вследствие улучшения сна; улучшает гемодинамические нарушения по малому кругу кровообращения.

Сатурация кислорода должна определяться не только в покое, но и во время физической нагрузки. Аналогично пациентам с выраженной ХОБЛ, которые не удовлетворяют критериям для назначения длительно кислородотерапии в период бодрствования, но клинические данные которых позволяют заподозрить у них наличие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемии днем, анализ следует проводить во время сна ночью, кислородотерапию следует назначать, если исследование во время сна демонстрирует эпизодическую десатурацию <88%.

Кислородотерапия осуществляется через назальный катетер со скоростью, достаточной для поддержания РаO 2 >60 мм.рт. ст.

Жидкостные системы. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны с компрессированным газом. Большие баллоны с компрессированным воздухом - наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время вдыхания кислорода.

Различные кислородзапасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха.

Всем пациентам с ХОБЛ с РаO 2 <68 мм рт а на уровне моря, выраженной анемией (тематокрит <30) или имеющих сопутствующие сердечные или цереброваскулярные нарушения требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на кислородотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.

Отказ от курения . Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ 1 . Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача. Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Вакцинация . Если пациент не может пройти вакцинацию или если преобладающий штамм вируса гриппа не входит в состав ежегодной вакцины, во время эпидемий гриппа допустимо профилактическое лечение (амантадин, римантадин, озелтамивир или занамавир). Несмотря на недоказанную эффективность, пневмококковая полисахаридная вакцина, вызывающая минимальное количество побочных явлений, также может быть использована.

Питание . Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и пищевым нарушениям, вследствие увеличения потребления энергии с дыханием на 15-25%; более высоких энергетических затрат во время дневной активности; сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки и катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как TNF-α. Нарушена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии. Однако избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес. исследование по изучение влияния только изменения питания не показали значимого эффекта на изменение функции легких или толерантности к физическим нагрузкам.

Легочная реабилитация . Программы по легочной реабилитации служат как дополнение к лекарственной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих госпиталях и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает в себя физические упражнения, образовательные программы и поведенческие методики, лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать от ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей ответственности за самостоятельную работу. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 мес реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнейшем необходимы поддерживающие программы.

Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений. Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Особые упражнения для мышц, участвующих в процессе дыхания, менее эффективны, чем аэробная нагрузка для всего организма.

Стандартная тренировочная программа включает в себя медленную ходьбу по беговой дорожке или кручение педалей без нагрузки на велоэргомере в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4-6 нед до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20-30 мин, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 мин ходьбы со скоростью 1-2 м/ч.

Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом).

Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.

Хирургическое лечение . Операция по уменьшению объема легкого представляет собой резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков.

В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ 1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DL CO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Лечение обострений ХОБЛ

Добавление кислорода.
Бронходилататоры.
Кортикостероиды.
Антибиотики.
Иногда вентиляционная подцержка.

Непосредственной ближайшей целью терапии является обеспечение адекватной оксигенации и нормализации РН крови, устранение обструкции дыхательных путей и воздействие на причины.

Кислородотерапия. Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO 2 , что приводит к избыточному накоплению CO 2 , растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO 2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO 2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Вентиляционная поддержка. Неинвазивная приточно-вытяжная вентиляция является альтернативой полной механической вентиляции легких.

Лекарственная терапия . Вместе с кислородотерапией (вне зависимости оттого, в каком виде назначен кислород) в целях устранения обструкции дыхательных путей следует начать лечение β-адреномиметиками и антихолинергическими препаратами с добавлением кортикостероидов или без них.

Коротко действующие β-адреномиметики лежат в основе лекарственной терапии обострений ХОБЛ. Ингаляция посредством дозированного ингалятора обеспечивает быструю бронходилатацию: данных о том, что введение препарата через небулайзер более эффективно, чем правильное введение тех же самых доз препарата из дозированного ингалятора, нет. В жизнеугрожающих ситуациях риск, возникающий при осложнении превышает риск возможной передозировки β-адреномиметиков, таким образом β-адреномиметики могут поступать через небулайзер постоянно до улучшения ситуации.

Ипратропий наиболее часто используемый антихолинергический препарат, эффективен при обострениях ХОБЛ, и может назначаться вместе или как альтернатива β-адреномиметикам. Ипратропий обычно оказывает бронходилатирующий эффект, сходный с тем, который наступает при применении рекомендованных доз β-адреномиметиков. Роль длительно действующего антихолинергического препарата тиотропия при лечении обострений до конца не выяснена.

Кортикостероиды следует назначить сразу же при всех, даже легких, обострениях.

Антибиотики рекомендованы пациентам с обострением, имеющим гнойную мокроту. Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не являются необходимыми условиями для начала лечения, если нет подозрения на специфический или резистентный микроорганизм (например, у госпитализированных. находящихся в специализированных отделениях пациентов или пациентов с иммуносупрессией). Показаны препараты, влияющие на микрофлору ротовой полости. Эффективными и недорогими лекарственными средствами являются трипетоприм/сульфаметоксазол и доксициклин. Выбор препарата продиктован местными особенностями чувствительности бактерий или анамнезом пациента. Если пациент тяжело болен или имеются клинические свидетельства, подтверждающие резистентность инфекционных агентов, то следует использовать более дорогие препараты второго ряда. Этими препаратами являются амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 2-го поколения (например, цефуроксим, цефаклор) и макролиды расширенного спектра действия (например, азитромицин, кларитромицин). Эти лекарственные средства эффективны против β-лактамаза продуцирующих штаммов Н. Influenzae и М. Catarrhalis, но для большинства пациентов они не показали себя более эффективными, чем препараты первого ряда.

Противокашлевые препараты, такие как декстрометорфан и бензонатат, играют несущественную роль.

Опиоиды (например, кодеин, гидрокодон, оксикодон) целесообразно использовать для облегчения симптомов (например, тяжелые приступы кашля, боль), учитывая, что эти препараты могут подавить продуктивный кашель, ухудшить психический статус и вызвать запор.

Уход за неизлечимыми больными . При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви. Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Это название страшного недуга появилось в России около 20 лет назад. Раньше его называли бронхиальной астмой, эмфиземой легких, хроническим бронхитом…

Под загадочной аббревиатурой ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) скрывается опаснейшая болезнь, которую невозможно вылечить окончательно, если пропустить начало ее развития. В современном мире она занимает третье место по числу летальных исходов после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В европейских странах на каждые 100 тысяч населения приходится до 40 умерших от ХОБЛ в год.

Главные причины болезни

Факторы риска ХОБЛ различны. Критическими для здоровья являются:

многолетнее активное курение,
вредность на производстве,
неблагоприятная экология.

Курильщики составляют большинство группы риска по ХОБЛ. Главная причина кроется в табачном дыме. Огромное количество (более 500 ) вредных составляющих, находящихся в табаке, при вдыхании дыма вызывает раздражение слизистой оболочки бронхов. Долгое отрицательное их воздействие вызывает воспаление, в конце концов развивается ХОБЛ. Страдают не только сами курильщики, но и домочадцы (в том числе и дети), и некурящие коллеги: пассивное курение также может привести к этому недугу.

Возникновение ХОБЛ может быть обусловлено и профессиональными факторами, способствующими развитию болезни. Ими могут быть вдыхание токсичных испарений, работа в пыльной среде, контакт с вредными металлами (например, с кадмием или кремнием). В группу профессионального риска входят работники химической промышленности, строительных специальностей, дорожные рабочие, шахтеры.

Неблагоприятная экология может негативно сказываться на здоровье не только во время прогулок (вдыхание выхлопных газов автомобилей, продуктов любого горения, сильный ветер с пылью), но и в домашних условиях. Если дом отапливается не углем и хозяйка готовит еду на электрической плите, а не на газовой, то у всех домочадцев снижается риск развития обструкции легких.

Признаки ХОБЛ

Одышка и кашель с отделением мокроты относятся к ранним симптомам заболевания. Кашель обычно мучает утром. Но он может возникнуть также на фоне инфекции. В любом случае необходимо посетить врача для постановки точного диагноза.
Вполне естественно чувствовать одышку после тяжелой физической нагрузки. Но если она беспокоит в результате самых обычных действий, то необходимо сходить на прием к пульмонологу или терапевту для диагностирования болезни на основании имеющихся симптомов.

Существует современная градация по степеням тяжести ХОБЛ.

Легкая, ХОБЛ 1-й степени – это учащенное дыхание во время быстрой ходьбы или при подъеме на небольшую высоту.
Средней тяжести, ХОБЛ 2-й степени – больному человеку с трудом дается быстрая ходьба, он вынужден идти медленно даже по ровной поверхности. Исходя из общего состояния пациента, возможно будет оформлена инвалидность при ХОБЛ III группы этой степени.
Тяжелая, ХОБЛ 3-й степени – больной начинает задыхаться через минуты ходьбы по ровной поверхности. Члены комиссии дадут II или III группу инвалидности (группа инвалидности будет зависеть от его общего состояния).
Очень тяжелая одышка, ХОБЛ 4-й степени – больной задыхается даже при обычных действиях или выходе на улицу, обслужить себя не может. Постепенно его состояние становится все хуже, возникают осложнения. При ХОБЛ этой степени оформляется первая группа инвалидности.

При ХОБЛ инвалидность дают на основании медицинской справки о наличии тяжелой степени заболевания . Кроме этого, учитывается, насколько человек трудоспособен, не переведен ли на более низкооплачиваемую должность, может ли обслуживать себя и при необходимости оказать себе неотложную помощь.

Если больной не в состоянии самостоятельно добраться до ингалятора или вызвать по телефону врача, то велика вероятность смерти от ХОБЛ. Чтобы исключить летальный исход, инвалиду необходима помощь сиделки или близкого человека.

Осложнения

Осложнения ХОБЛ так же опасны, как и сама болезнь. Как любое хроническое воспаление, данное заболевание оказывает негативное действие на системы организма и приводит к ряду таких последствий, как:

пневмония;
дыхательная недостаточность;
повышение давления в легочной артерии (часто является причиной для госпитализации, даже может привести к смерти больного);
ишемическая болезнь сердца (ИБС );
появление на стенках сосудов атеросклеротических бляшек (это может стать отправной точкой для развития эпилепсии) и образование тромбов;
развитие неполноценности бронхов;
легочное сердце — расширение правого желудочка сердца;
аритмия.

Видео

Видео — кто рискует заболеть ХОБЛ?

Продолжительность жизни при ХОБЛ

При ХОБЛ продолжительность жизни целиком зависит от того, правильно ли определена степень тяжести заболевания и своевременно ли начато лечение. В начале развития этой коварной болезни прогноз полного излечения весьма благоприятный: есть возможность с ней навсегда распрощаться и жить полноценно. Но далеко не все заболевшие идут к врачу с жалобой на мокрый кашель. Ведь бронхит курильщика – это норма при длительном курении, как считают сами курящие.

Если нет соответствующей медицинской помощи, то прогноз течения заболевания неутешителен: болезнь будет только прогрессировать, это обязательно приведет больного к инвалидности. Но благодаря правильному лечению можно добиться стабилизации течения болезни. Такие люди могут прожить долгую жизнь.

Сколько живут больные с ХОБЛ, зависит от их состояния и своевременности лечения — кто-то из них живет несколько десятков лет, а кто-то гораздо меньше. На продолжительность жизни негативно влияют такие факторы, как кислородное голодание крови, наличие аритмии, нарушений в правом отделе сердца, высокого легочного давления.

Как и чем лечить болезнь

Профилактика ХОБЛ, как и любой болезни, стоит на первом месте в ее лечении.

Она предполагает соблюдение правил:

Самое главное — необходимо срочно и навсегда избавиться от курения, иначе любое лечение ХОБЛ не будет эффективным.
Применение респиратора для защиты органов дыхания, снижение количества вредных факторов на рабочем месте. При невозможности выполнения этих условий необходимо сменить место работы.
Полноценное и полезное питание с достаточным количеством белка и витаминов.
Регулярные занятия дыхательной гимнастикой, плаванием, ходьбой – не менее 20 минут в день.

Все перечисленное вместе с применением медицинских препаратов и народных средств улучшит состояние и сможет дать шанс на выздоровление.

Лечение препаратами

Целью медикаментозного лечения является снижение частоты обострений (именно при обострениях умирает большинство больных) и предупреждение осложнений. Обострение ХОБЛ может быть вызвано несколькими причинами: сырой прохладной погодой, респираторными инфекциями (бактериальными, вирусными). По мере развития болезни или во время обострения объем лечения возрастает.

Основные препараты:

Бронхолитики – основные препараты, расширяющие бронхи (к ним относятся атровент, формотерол, сальбутамол, беродуал ). Наибольшей популярностью пользуется беродуал: он имеет минимум побочных эффектов. Но нельзя допускать передозировки, необходимо строго соблюдать рекомендации в инструкции. Рекомендуется контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС ): она должна быть не более 90 ударов в минуту. Применяются бронхолитики в большинстве случаев в виде ингаляций.
Глюкокортикостероиды (ГКС ) используются для лечения при тяжелых степенях болезни или при обострениях (преднизолон, будесонид ). При тяжелой дыхательной недостаточности для купирования приступов глюкокортикостероиды вводят посредством инъекций

Муколитики принимают для разжижения мокроты и облегчения ее выведения (карбоцистеин, амброксол, бромгексин, АЦЦ ). Используются только в случае вязкой слизи.
Вакцины. Проведение вакцинации против гриппа и пневмонии позволяет достаточно ощутимо снизить риск смертности. Проводят ее ежегодно перед зимним периодом.
Антибиотики применяют только при обострении болезни – в виде таблеток, инъекций, ингаляций.
Антиоксиданты уменьшают продолжительность и тяжесть обострений, но применяются длительными курсами – до полугода.

Необходимо помнить, что все препараты назначает только врач.

Хирургическое лечение

Буллэктомия. Резекция (удаление) той части легкого, которая уже не может выполнять свою функцию, позволяет уменьшить одышку, улучшить общее состояние больного.

Трансплантация эффективно повышает работоспособность больного, улучшает функционирование легких. Но минусом в применении этой операции является ее высокая стоимость и проблема с поиском донора.

Кислородотерапия

Кислородотерапия назначается или больным с четвертой степенью ХОБЛ, или при обострениях для восстановления дыхательной функции легких, или в том случае, если медикаментозное лечение заболевания не дало нужных результатов.

Важно ! Кислородотерапия никогда не назначается курящим людям или подверженным заболеванию алкоголизмом.

С развитием ХОБЛ увеличивается кислородное голодание тканей. По этой причине необходима дополнительная оксигенотерапия (при насыщенности артериальной крови кислородом меньше 88% ). Терапия должна продолжаться не менее 15 часов в день. Показаниями для кислородотерапии являются легочное сердце, отеки, густая кровь.

Пациенты с достаточно «терпимыми» нарушениями вентиляции легких могут себе позволить выполнение процедуры дома. Но подбор режимов проводится только специалистом.

Другие методы респираторной терапии

Перкуссионный дренаж является довольно новым методом. Он основан на подаче в бронхи небольших порций воздуха под нужным давлением и с установленной частотой. Пациент сразу же чувствует облегчение дыхания.

Дыхательная гимнастика по методу Стрельниковой, надувание шариков, выдыхание ртом через трубочку, опущенную в воду, послужат полезным дополнением к медикаментам.

В реабилитационных центрах оказывается помощь всем больным ХОБЛ, начиная со 2-й степени тяжести. В них проводят обучение дыхательной гимнастике, физупражнениям, а если больной принимает сеансы кислородотерапии дома, то обучают правильному их проведению. Специалисты окажут и психологическую помощь пациентам, помогут им перейти на здоровый образ жизни, обучат, как быстро обратиться за медицинской помощью или оказать ее самостоятельно.

Народные средства для лечения ХОБЛ

Лечение ХОБЛ с помощью лекарственных сборов рекомендуется проводить совместно с медикаментами. По-другому хорошего результата от применения рецептов народной медицины не стоит ждать. Ниже приведены несложные, однако действенные народные рецепты для излечения обструктивного бронхита, могущие помочь и в терапии ХОБЛ.

Настои на травяных сборах. Их готовят, заваривая стаканом кипятка столовую ложку сбора, принимают каждый в течение 2 месяцев.

Взять 100 г семян льна, по 200 г цветков ромашки, липы. Настаивать полчаса. Употреблять единожды в сутки по полстакана.
200 г крапивы, 100 г шалфея. Настоять примерно час. Принимать дважды в день по полстакана.
300 г семян льна, по 100 г цветков ромашки, корней солодки, алтея, ягод аниса. Сбор настаивать полчаса. Пить один раз/день по полстакана.
Взять одну часть шалфея и по две части ромашки и мальвы. Настаивать полчаса. Употреблять два раза/день по половине стакана.
Одна часть льняного семени, по две части эвкалипта, цветков липы, ромашки. Настаивать полчаса. Употреблять два раза за день по половине стакана.
2 ч. л. семян аниса заварить 400 мл кипятка, оставить на 20 минут для настаивания. Употребить весь настой за день в четыре приема.

Ингаляции. Для их проведения можно использовать отвары трав (ромашки, душицы, мяты, хвои), раствор морской соли, мелко порезанный лук, эфирные масла (хвойное или эвкалиптовое).

При современном уровне развития медицины есть возможность не только облегчать процесс течения хронической обструктивной болезни легких, но и предотвращать появление самой болезни.

Здоровый образ жизни, правильное питание, занятия физкультурой, респираторные упражнения помогут обеспечить положительный прогноз в излечении заболевания.

Среди патологий, которым подвержены органы дыхательной системы, обструктивные поражения стоят особняком, в силу специфики клинических проявлений. По этой причине, такие заболевания малоизвестны, и пациенты нередко пугаются, причем небезоснованно, когда им ставят диагноз ХОБЛ. Что это такое и как лечится, расскажут наши эксперты.

Под малопонятной аббревиатурой ХОБЛ скрывается хроническая обструктивная болезнь легких - прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимыми процессами в тканях всех отделов системы дыхания.

Согласно стандартам Всемирной организации здравоохранения, выставленный ХОБЛ код по МКБ 10, означает, что по Международной классификации болезней десятого пересмотра заболевание относится к категории органов дыхания.

Деятельность по уменьшению количества факторов, снижающих риск развития ХОБЛ, эксперты ВОЗ считают приоритетной.

Чтобы понять, насколько серьезны для здоровья подобные поражения легких, необязательно вникать в глубинные процессы, возникающие при развитии ХОБЛ. Что это за заболевание становится ясно из его прогноза - шансов на выздоровление практически нет.

Клиническая картина

Характерной чертой ХОБЛ считается видоизменение структуры бронхов, а также легочных тканей и сосудов. В результате воздействия раздражающих факторов, на слизистой бронхов возникают воспалительные процессы, снижающие местный иммунитет.

На фоне воспалений выработка бронхиальной слизи становится более интенсивной, но ее вязкость увеличивается, затрудняя вывод секреции естественным путем. Для бактерий подобные застойные явления - лучший стимулятор к развитию и размножению.

Вследствие бактериальной активности постепенно нарушается проходимость бронхиальных коммуникаций, связывающих альвеолы с воздухом, структура трахей и легочной ткани.

Дальнейший прогресс заболевания приводит к необратимым процессам, обуславливающим развитие фиброза и эмфиземы:

отеку слизистой оболочки бронхов;
спазмам гладкой легочной мускулатуры;
повышению вязкости секреции.

Для данных патологий характерно разрастание соединительной ткани и аномальное расширение наполненных воздухом участков дистальных отделов.

Провоцирующие факторы

Вредоносные факторы - основа для возникновения ХОБЛ. Один из главных факторов, вызывающих необратимую обструкцию легких - курение. Напрасно курильщики думают, что в течение многих лет приверженности вредной привычке их здоровье остается прежним. Предпосылки к развитию заболевания формируются не один день, и даже не год - чаще всего, неутешительный диагноз ставят тем, кому за 40.

Пассивные курильщики также находятся в группе риска.

Вдыхание табачного дыма не только раздражает слизистую дыхательных путей, но и постепенно разрушает их ткани. Потеря эластичности волокон альвеол - один из первых признаков развивающейся обструкции. Однако на этом этапе симптомы болезни недостаточно выражены, чтобы больной человека обратился за помощью к медицине.

Дополнительные провоцирующие факторы ХОБЛ:

инфекционные поражения дыхательных путей;
вдыхание вредных веществ или газов;
патогенное воздействие профессиональной среды;
генетическая предрасположенность к повреждению легочных тканей эластазой, вследствие дефицита белка альфа-1-атрипсин.

Возникновение и развитие ХОБЛ не связано с течением других хронических процессов в органах дыхательной системы. Но относится к ряду профессиональных патологий, поражающих металлургов, строителей, шахтеров, железнодорожников, работников целлюлозно-перерабатывающих предприятий, а также рабочих сельского хозяйства, задействованных в переработке зерновых и хлопка.

По количеству летальных исходов ХОБЛ занимает четвертое место среди основных патологий трудоспособного населения.

Особенности классификации

Классификация ХОБЛ предусматривает четыре стадии развития патологии, определяемые уровнем сложности ее течения. Основными критериями стратификации считаются наличие характерных симптомов, а также объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), фиксируемые после ингаляций бронходилататором.

Основные стадии течения ХОБЛ:

легкая. Функциональность внешнего дыхания соответствует норме. Соотношение между ОФВ1 и ФЖЕЛ составляет меньше 70% от нормы, что расценивается как признак раннего развития обструкции бронхов. Хронические симптомы могут не наблюдаться;
средняя. Показатели функций внешнего дыхания составляют меньше 80%. Соотношение между ОФВ1 и ФЖЕЛ составляет меньше 70% от нормы, что подтверждает прогресс обструкции. Кашель усиливается. Присутствуют другие характерные симптомы болезни;
тяжелая. Показатели ОВФ1 составляют меньше 50% от нормы. Соотношение ОФВ1 и ФЖЕЛ - меньше 70% от нормы. Сопровождается сильным кашлем, обильным выделением мокроты и значительной одышкой. Появляются приступы обострений;
крайне тяжелая. Функциональность внешнего дыхания обеспечивается меньше, чем на 30%. Характеризуется появлением дыхательной недостаточности и развитием легочного сердца с аномальным расширением правосторонних отделов сердца.

Единственное, что может сделать заболевший человек - старательно выполнять все рекомендации врачей, чтобы замедлить прогресс болезни и улучшить общее самочувствие. Лучшее, что может и должен сделать здоровый человек - предотвратить появление заболевания, приложив усилия для обеспечения профилактических мер.

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

Характерные признаки развития ХОБЛ проявляются на этапе средней тяжести течения. До наступления поздних стадий заболевание протекает в скрытой форме и может сопровождаться небольшим эпизодически появляющимся кашлем. По мере развития патологии к кашлю присоединяется выделение слизистой мокроты.

Примерно через десять лет после появления ранних симптомов, развивается одышка - чувство нехватки воздуха сопровождает физические нагрузки. С годами интенсивность одышки возрастает. При тяжелой форме ХОБЛ одышка заставляет человека останавливаться каждые сто метров. При крайне тяжелой форме заболевания больной не способен не только самостоятельно выйти из дому, но и переодеться.

Выраженные симптомы ХОБЛ возникают, когда развитие патологии достигает тяжелой фазы:

приступы кашля становятся длительными и регулярными;
объем выделяемой слизистой мокроты значительно увеличивается, при наступлении крайне тяжелой стадии в мокроте появляется гной;
одышка возникает даже в состоянии покоя.

Патологические процессы, характерные для течения ХОБЛ, приводят к патофизиологическим изменениям во всех отделах дыхательной системы и сопровождаются системными проявлениями в виде дисфункции скелетных мышц и потери мышечной массы.

Клинические формы

В зависимости от интенсивности выражения симптомов заболевания и их характеристик, различают две клинические формы ХОБЛ - бронхиальную и эмфиземную.

Основные критерии определения клинической формы применимы только на последних стадиях развития патологии:

преобладание кашля, одышки;
выраженность обструкции бронхов;
выраженность гипервентиляции легких - слабая или сильная;
цвет цианоза - синий или розовато-серый;
период образования легочного сердца;
наличие полицитемии;
выраженность кахексии;
возраст, при котором возможен летальный исход.

Потеря физической работоспособности, а также инвалидность - неизбежное следствие прогресса ХОБЛ.

Лечение хронической обструктивной болезни:

В силу того, что своевременная постановка диагноза не представляется возможной, лечение ХОБЛ чаще всего начинают при наступлении средней или тяжелой стадии. Сбор анамнеза предусматривает выявление индивидуальных факторов риска - определения индекса курильщика, наличия инфекций.

Для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой изучают параметры, характеризующие одышку при воздействии провоцирующего раздражителя.

Для подтверждения диагноза проводят спирометрию - измерение объемных и скоростных характеристик дыхания для определения его функциональности.

В качестве дополнительных диагностических мер применяют:

цитологию мокроты,
анализ крови на предмет выявления полицитемии;
исследование газового состава крови;
рентгенографию легких;
бронхоскопию.

Только после уточнения диагноза и определения стадии и формы заболевания назначают лечение.

В фазе ремиссии

В периоды спада острых проявления ХОБЛ пациентам рекомендуется применять бронходилататоры, увеличивающие просвет бронхов, муколитики, разжижающие мокроту, а также ингаляционные глюкокортикостероиды.

При обострениях

Фаза обострения ХОБЛ характеризуется резким и значительным ухудшением самочувствия больного и длится около двух дней. Чтобы снизить интенсивность проявлений болезни, пульмонологи назначают антибактериальную терапию.

Выбор препаратов антибиотиков осуществляется с учетом типа бактериальной флоры, населяющей легкие. Предпочтение отдается препаратам, сочетающим пенициллины и клавулановую кислоту, респираторным фторхинолоны, а также цефалоспорины второго поколения.

У пожилых

Лечение ХОБЛ у пожилых людей заключается не только в применении медикаментозной терапии, но и использовании народных средств, обеспечении аэробных нагрузок и профилактическим мероприятиям, включая освобождение от курения и исправление дыхательной недостаточности.

Народные методы и средства лечения ХОБЛ

Применение рекомендаций народной медицины при ХОБЛ преследует несколько целей:

смягчение симптомов;
замедление патологического прогресса;
запуск регенерационных механизмов;
восстановление жизненного тонуса больного.

Наиболее эффективным способом воздействия на ткани, пораженные ХОБЛ, считаются ингаляции на основе растительного сырья - душицы, мяты, календулы, ромашки, а также эфирных масел сосны и эвкалипта.

Для усиления лечебного эффекта используют настои из семян аниса, анютиных глазок, алтея, медуницы, подорожника, вереска, исландского мха, чабреца и шалфея.

Дыхательная гимнастика

Аэробные нагрузки и комплекс упражнений дыхательной гимнастики составляют основу реабилитации больных ХОБЛ. Благодаря дыхательной гимнастике, в процесс дыхания включаются ослабшие межреберные мышцы, укрепляется гладкая мускулатура легких, а заодно, улучшается психологическое состояние больного.

Одно из упражнений: сделать вдох носом и одновременно поднять руки вверх, прогнуть спину и отвести ногу назад. Затем сделать выдох ртом и вернуться в исходное положение. При повторении упражнения отводят то левую, то правую ногу поочередно.

Выполнение упражнений разрешается только в период ремиссии.

Профилактика ХОБЛ

Основой профилактики ХОБЛ считается отказ от курения, поскольку именно табачный дым провоцирует появление деструктивных процессов в легких.

Кроме того, устранить вероятность развития ХОБЛ помогут следующие меры:

соблюдение требований охраны труда при вредной работе;
защита органов дыхания от контактов с опасными для здоровья веществами;
укрепление иммунитета - физическая активность, закаливание, соблюдение режима дня;
здоровое питание.

С целью профилактики ХОБЛ Всемирной организацией здоровья была разработана конвенция по борьбе с глобализацией распространения табачных изделий. Соглашение подписали представители 180 стран.