Причины внутрисосудистого гемолиза. Гемолиз: что это такое? Анализ на осмотическую резистентность эритроцитов

В нашей статье мы хотим поговорить об опасном заболевании ― гемолизе крови. Мы расскажем о причинах его появления, главных симптомах, и методах его лечения.

На сегодняшний день существует много заболеваний, которые поражают человеческий организм. Некоторыми из них люди могут болеть по несколько раз в год (вирусные), другие имеют хроническую форму, а есть и такие заболевания, которые имеют приобретенный характер или избирательно поражают человеческий организм.

Несмотря ни на что, болеть никому не хочется, будь то обычная простуда, или более серьезные проблемы со здоровьем. К сожалению, никто нас не спрашивает, и не предупреждает о появлении того, или другого заболевания, не исключение ― гемолиз крови.

С одной стороны он является жизненно необходимым физиологическим процессом, но это только тогда, когда эритроциты, как полагается, живут 120-130 дней, затем гибнут своей смертью. Иногда происходит не так, как бы нам этого хотелось, и мы сталкиваемся с очередной проблемой.

Гемолиз ― (разрушение или распад), в результате данного процесса происходит разрушение эритроцитов крови (красных кровяных телец), что обусловливает попадание гемоглобина в окружающую среду. В естественных и нормальных условиях продолжительность жизни кровяного тельца внутри сосудов составляет 125 суток, а потом наступает «смерть» ― гемолиз (свертывание крови).

Виды гемолиза

1. Внутрисосудистый ― происходит разрушение эритроцитов, которые находятся в циркулирующей крови. Если в плазме крови находится очень много свободного гемоглобина, а в мочи повышенное содержание гемосидерина, то это является главными признаками внутрисосудистого гемолиза.
2. Внутриклеточный гемолиз ― происходит в селезенке, костном мозге, печени, иными словами в клетках систем фагоцитирующих макрофагов. Данный вид патологического гемолиза передается через наследственность, и обычно сопровождается увеличением печени и селезенки.

На сегодняшний день известно огромное количество причин преждевременного гемолиза эритроцитов в кровяном русле. Иногда они способны поражать своим происхождением.

Причины возникновения патологического гемолиза

Чтобы наверняка знать, что ваши кровяные тельцы в порядке, и они полностью проходят свой жизненный цикл, при этом пронося только пользу вашему организму необходимо знать основные симптомы патологического гемолиза.

Симптомы гемолиза

1. Легкая форма заболевания характеризуется такими симптомами: озноб, усталость, слабость, тошнота, иногда возникает рвота и диарея.
2. Для массивного гемолиза характерным признаком является скрытый период заболевания в начальной стадии, который длится от шести до восьми часов. По истечению указанного времени появляется головная боль и слабость, которая имеет тенденцию к нарастанию. В большинстве случаях массивного гемолиза у больного наблюдается сильная тошнота и рвота. Если своевременно не обратится к специалисту, то следующим симптомами будут боль в правом подреберье и окрашивание мочи в темно-красный цвет.
3. Следующим симптомом болезни является нарастание эритропении, которая возникает, как следствие распада эритроцитов. Вследствие проведения врачом анализа крови, почти в 100 % случае обнаруживается ― ретикулоцитоз. Ретикулоцитоз ― значительное увеличение в циркулирующей крови незрелых эритроцитов (ретикулоцитов), что свидетельствует о повышении образования молодых красных клеток крови в костном мозге. Спустя первые сутки, следующими симптомами является повышение температуры до 38 градусов. Затем увеличивается печень, и нарушаются ее функции, в некоторых случаях развивается пачечная недостаточность. Если не предпринимать никаких мер, то спустя 3–4 сутки появится желтуха и билирубин в крови.
4. Продукты распада гемоглобина закупоривают канальцы почек, таким образом, развивают почечную недостаточность с олигурией. Олигурия ― такое состояние организма, что характеризуется резким замедлением образования в нем мочи. Данный нарушенный процесс в человеческом организме является признаком широкого ряда заболеваний мочевыделительной системы. В конечном результате может возникнуть анурия ― отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь, или очень незначительное ее поступление.

Очень интересный и тот факт, что гемолиз может иногда случатся вне человеческого организма, например при заборе анализа крови. В таких случаях анализ будет не точным и не достоверным, или вообще не получится. В основном вина за свертывание крови ложится на людей, которые работают с кровью в дальнейшем, после проведенного забора.

Основными причинами свертывания крови, после забора крови, являются:

• недостаточное количество консервантов в пробирке;
• очень быстрый забор крови;
• нестерильность и недостаточная чистота пробирки;
• нарушение условий асептики во время забора крови;
• употребление жирной пищи перед забором крови;
• нарушение условий транспортировки или условий хранения крови;
• пренебрежения температурным режимам.

Такое «халатное» отношение к проведению клинических анализов крови приводит к необходимости проведения повторных процедур, что очень нежелательно, особенно у малышей. По этому, медицинский персонал должен, относится к своим обязанностям и работе с полной ответственностью, и серьезностью.

Лечение гемолиза

Первое, что должен сделать лечащий врач, это устранить причину данного заболевания, и сделать все возможное, чтобы устранить для больного неприятные симптомы болезни. Затем применяются препараты-иммуносупрессоры, что угнетают иммунитет, и проводится заместительная терапия (переливание компонентов крови, и консервированных эритроцитов). Если гемолиз сопровождается критическим снижением гемоглобина, одним из самых эффективных методов лечения является переливания эритроцитарной массы. Расчетность переливания проводится так: 10 мл на 1 кг массы тела человека.

Независимо от того, болеете вы патологическим гемолизом, или нет, всегда будьте внимательными к себе, и прислушиваться к «внутренним сигналам», которые вам подает ваш организм. Никогда не игнорируйте эти «сигналы», ведь речь может идти не только о вашем здоровье, но и о вашей жизни.

Узнайте больше о строении и функции эритроцитов из этого видео:

Продолжительность жизни эритроцитов составляет от 100 до 130 дней, в среднем 120 дней. В течение одной минуты эритроцит дважды проходит через капилляры меньшего диаметра (2-4 мкм), чем диаметр эритроцита (в среднем 7,5 мкм). За период жизни эритроцит покрывает расстояние вкм, из которых около половины составляют узкие территории. На некоторое время эритроциты застаиваются в синусах селезенки, где сосредоточена специализированная система фильтра и удаления состарившихся эритроцитов.

В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (ГЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.

Из поступившей в селезенку крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору (рис. 46). 10% эритроцитов попадает в систему сосудистых синусов и вынуждены выбираться из них, профильтровываясь через поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменяется ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов, последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.

Механизм распада гемоглобина в клетках РЭС начинается с одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит образование биливердина, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру. На следующем этапе путем ферментативного восстановления биливердин-редуктазой происходит превращение биливердина в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы.

До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный или непрямой. При высокой гипербилирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.

Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем, главным образом белков мембраны гепатоцита - Y (лигандин) и протеина Z, который включается лишь после насыщения Y. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюгированного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Она так же, как и лигандин, низкая у плода и новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов и развивается физиологическая желтуха.

Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, в котором превращается в стеркобилиноген.

Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится почками с мочой. Следовательно, билирубин экскретируется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уробилинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:

• наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);
• нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);
• изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия - при количестве эритроцитов более 6-7 х/л

Микросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.

Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 47). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе 2+) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески «связываю»), который относится к α 2 -глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.

Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобинаг/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 48).

Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающеймг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.

Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови, которое возможно при длительном гемолизе в результате его потребления, может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина (ферригемоглобина). Возможен распад гемоглобина в плазме до тема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза :

• гемоглобинемия,
• гемоглобинурия,
• гемосидеринурия

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 7). Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Внутрисосудистый гемолиз: причины и механизм развития

Гемолиз – разрушение клеток естественного гемопоэза вследствие физиологических и патологических причин. Термин происходит от греческих слов haima – кровь и lysis – расщепление. Острый и хронический внутрисосудистый гемолиз сопровождается тяжёлым течением и высоким процентом летальности, поэтому изучение его патогенетических механизмов и клинических особенностей представляет большой интерес для здравоохранения.

О причинах, механизмах развития, симптоматике, принципах диагностики и лечения этого заболевания – в нашем обзоре и видео в этой статье.

Жизненный цикл клеток крови

Эритроциты – один из ключевых элементов кроветворения. Эти небольшие двояковогнутые клетки содержат вещество гемоглобин, которое способно присоединять молекулы кислорода и переносить их по всему организму. Таким образом, эритроциты участвуют в газообмене и необходимы для нормального функционирования организма.

В организме здорового человека постоянно происходит замена отслуживших, «старых» эритроцитов новыми. В норме клетки крови живут в среднем 3,5-4 месяца. Затем эритроциты подвергаются физиологическому гемолизу – разрушению клетки с разрывом ее оболочки и выходом гемоглобина наружу.

Виды патологии

Существует несколько патогенетических механизмов развития гемолиза:

• естественный – происходит в организме непрерывно;
• осмотический – развивается в гипертонической среде;
• температурный – возникает при резком изменении температуры крови (например, замораживании);
• биологический – вызван действием токсинов бактерий и вирусов, насекомых, а также при переливании крови несовместимой группы;
• механический – происходит при сильном прямом повреждающем действии на клетки крови.

В зависимости от того, где произошло разрушение эритроцитов, гемолиз бывает:

Внутриклеточная форма происходит в цитоплазме клеток системы макрофагов, то есть в селезёнке, печени, костном мозге. Относится к физиологическим процессам, однако может встречаться и при некоторых заболеваниях – талассемии, наследственном микросфероцитозе.

Обратите внимание! Одним из главных специфических признаков патологического внутриклеточного гемолиза является увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Внутрисосудистый вид гемолиза считается патологическим. При нем эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле. Он развивается при отравлении некоторыми ядами, гемолитической анемии и др.

Таблица: Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз: характерные отличия:

• микросфероцитоз – уменьшение диаметра эритроцитов;
• овалоцитоз – наличие в крови большого числа эритроцитов с нетипичной вытянутой формой;
• серповидноклеточные и мишеневидные эритроциты

• повышение уровня билирубина в крови;
• рост концентрации стеркобилина в кале;
• рост показателей уробилина в моче.

• гемоглобинемия;
• гемоглобинурия;
• гемосидеринурия.

Почему развивается патология

Причины развития гемолиза внутри сосудистого русла разнообразны. Среди них выделяют:

Важно! Любой из указанных выше факторов лежит в основе приобретенных гемолитических анемий.

Гемолиз in vitro

В некоторых случаях гемолиз эритроцитов возможен вне человеческого организма, например, в лаборатории после забора крови у пациента. В результате разрушения красных кровяных телец анализ будет недостоверным, и его придется пересдавать.

Среди основных причин такого феномена в этом случае могут стать:

• неправильный забор крови;
• загрязнение пробирки;
• нарушение хранения биоматериала;
• замораживание образцов крови;
• сильное встряхивание пробирок.

Чтобы минимизировать возможность гемолиза in vitro, медработникам следует соблюдать правила забора, транспортировки и хранения образцов крови. Простая инструкция для медсестер процедурного кабинета поможет обеспечить высокую результативность лабораторных тестов.

Клинико-лабораторные показатели при разрушении эритроцитов

В зависимости от процентного соотношения разрушившихся эритроцитов меняется степень тяжести заболевания.

Симптоматика при гемолизе может быть:

1. Лёгкой степени тяжести: слабость, утомляемость, озноб, приступы тошноты по утрам. Возможно окрашивание склер в желтоватый оттенок.
2. Тяжёлой степени: нарастающие слабость, сонливость, головные боли. Возможна частая рвота, боли в эпигастральной области, правом подреберье. Иногда первым проявлением болезни становится гемоглобинурия – окрашивание мочи в насыщенный красный цвет. Чуть позже у больного развивается повышение температуры тела до°С, развивается увеличение печени и грубые нарушения ее функциональной активности. Спустя несколько дней основным симптомом заболевания становится гемолитическая желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек в ярко-желтый цвет с лимонным оттенком.

Обратите внимание! Даже для массивного гемолиза характерен 6-8-часовой латентный период, не имеющий клинической симптоматики.

Принципы лечения

Вне зависимости от причин, вызвавших внутрисосудистое разрушение эритроцитов, принципы лечения патологии схожи.

Врачебная инструкция по ведению пациентов включает:

1. Ликвидация фактора, вызывающего гибель красных кровяных телец.
2. Дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез, промывание желудка, очищение кишечника, гемодиализ и др.).
3. Коррекция жизненных показателей и терапия острых осложнений.
4. При развитии печеночной, почечной недостаточности – их лечение.
5. Симптоматическая терапия.

Наследственные гемолитические анемии плохо поддаются лечению. Пациенты находятся на пожизненном диспансерном учёте, их наблюдает врач гематолог. Основными методами терапии остаются переливание крови, стимуляция эритропоэза и своевременное устранение возникших осложнений.

Острый гемолиз – угрожающее состояние, имеющие крайне негативные последствия для для здоровья и жизни. При его формировании важно обратиться за медицинской помощью как можно раньше, ведь цена промедления может быть слишком высока. Понимание механизмов развития и знание клинических особенностей внутрисосудистого разрушения клеток позволит вовремя распознать патологию и начать интенсивную терапию как можно раньше.

Внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз

Гемолитические анемии - это группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением продолжительности их жизни. В нормальных условиях существует динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов процесс деструкции красных клеток в периферической крови происходит интенсивнее, чем их образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Наблюдается компенсаторное увеличение активности костного мозга в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Гемолиз представляет собой диффузию гемоглобина из эритроцитов, который связывается плазменными белками: альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Образующееся соединение гемоглобин - гаптоглобин не проникает через гломерулярный аппарат почек и удаляется из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке является показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина больше его количества, синтезируемого печенью. При гемолизе резко увеличивается содержание непрямого билирубина, усиливается экскреция пигментов гема в желчь. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи, а также продуктов распада гемоглобина - гемосидерина и уробилина.

Различают внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях.

Внутрисосудистый гемолиз - это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки.

В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, различают 3 периода:

1. Гемолитический криз, который имеет две составляющие:

Анемический синдром со всеми характерными признаками, свойственными любой анемии: бледность кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, тахикардия, одышка, систолический шум на верхушке, слабость, головокружение;

Билирубиновая интоксикация - иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе и головные боли, головокружение, в тяжелых случаях - расстройство сознания и появление судорог. Именно в этот период возможны различные осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых).

3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, снижением уровня билирубина до нормальной величины, то есть происходит компенсация за счет повышения функциональной активности костного мозга и печени. Однако в этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, гемосидероза внутренних органов, дискенезии желчных протоков.

Гемолитический криз при некоторых наследственных анемиях требует проведения неотложных мероприятий, таких как интенсивный плазмаферез, обменные или заменные переливания крови.

Анемии со смешанным типом гемолиза

Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.

Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.

Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.

Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен - свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе

(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).

Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом - не показана.

Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз

внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.

Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.

Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:

1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.

2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).

При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов

такой измененной формы – 60 – 70%.

3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 –– 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.

4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых

видах гемолитической анемии, например, наследственном

микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном

5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения

При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.

При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.

Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости (подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к

ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).

Кровь: умеренная анемия, гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза.

Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства.

После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.

Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день

забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.

Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 37 0 , через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2: 1; (норма 3:1, 4:1).

После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.

Что такое гемолиз крови и почему он возникает?

В нашей статье мы хотим поговорить об опасном заболевании ― гемолизе крови. Мы расскажем о причинах его появления, главных симптомах, и методах его лечения.

На сегодняшний день существует много заболеваний, которые поражают человеческий организм. Некоторыми из них люди могут болеть по несколько раз в год (вирусные), другие имеют хроническую форму, а есть и такие заболевания, которые имеют приобретенный характер или избирательно поражают человеческий организм.

Несмотря ни на что, болеть никому не хочется, будь то обычная простуда, или более серьезные проблемы со здоровьем. К сожалению, никто нас не спрашивает, и не предупреждает о появлении того, или другого заболевания, не исключение ― гемолиз крови.

С одной стороны он является жизненно необходимым физиологическим процессом, но это только тогда, когда эритроциты, как полагается, живутдней, затем гибнут своей смертью. Иногда происходит не так, как бы нам этого хотелось, и мы сталкиваемся с очередной проблемой.

Гемолиз ― (разрушение или распад), в результате данного процесса происходит разрушение эритроцитов крови (красных кровяных телец), что обусловливает попадание гемоглобина в окружающую среду. В естественных и нормальных условиях продолжительность жизни кровяного тельца внутри сосудов составляет 125 суток, а потом наступает «смерть» ― гемолиз (свертывание крови).

Виды гемолиза

1. Внутрисосудистый ― происходит разрушение эритроцитов, которые находятся в циркулирующей крови. Если в плазме крови находится очень много свободного гемоглобина, а в мочи повышенное содержание гемосидерина, то это является главными признаками внутрисосудистого гемолиза.
2. Внутриклеточный гемолиз ― происходит в селезенке, костном мозге, печени, иными словами в клетках систем фагоцитирующих макрофагов. Данный вид патологического гемолиза передается через наследственность, и обычно сопровождается увеличением печени и селезенки.

На сегодняшний день известно огромное количество причин преждевременного гемолиза эритроцитов в кровяном русле. Иногда они способны поражать своим происхождением.

Чтобы наверняка знать, что ваши кровяные тельцы в порядке, и они полностью проходят свой жизненный цикл, при этом пронося только пользу вашему организму необходимо знать основные симптомы патологического гемолиза.

Симптомы гемолиза

1. Легкая форма заболевания характеризуется такими симптомами: озноб, усталость, слабость, тошнота, иногда возникает рвота и диарея.
2. Для массивного гемолиза характерным признаком является скрытый период заболевания в начальной стадии, который длится от шести до восьми часов. По истечению указанного времени появляется головная боль и слабость, которая имеет тенденцию к нарастанию. В большинстве случаях массивного гемолиза у больного наблюдается сильная тошнота и рвота. Если своевременно не обратится к специалисту, то следующим симптомами будут боль в правом подреберье и окрашивание мочи в темно-красный цвет.
3. Следующим симптомом болезни является нарастание эритропении, которая возникает, как следствие распада эритроцитов. Вследствие проведения врачом анализа крови, почти в 100 % случае обнаруживается ― ретикулоцитоз. Ретикулоцитоз ― значительное увеличение в циркулирующей крови незрелых эритроцитов (ретикулоцитов), что свидетельствует о повышении образования молодых красных клеток крови в костном мозге. Спустя первые сутки, следующими симптомами является повышение температуры до 38 градусов. Затем увеличивается печень, и нарушаются ее функции, в некоторых случаях развивается пачечная недостаточность. Если не предпринимать никаких мер, то спустя 3–4 сутки появится желтуха и билирубин в крови.
4. Продукты распада гемоглобина закупоривают канальцы почек, таким образом, развивают почечную недостаточность с олигурией. Олигурия ― такое состояние организма, что характеризуется резким замедлением образования в нем мочи. Данный нарушенный процесс в человеческом организме является признаком широкого ряда заболеваний мочевыделительной системы. В конечном результате может возникнуть анурия ― отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь, или очень незначительное ее поступление.

Очень интересный и тот факт, что гемолиз может иногда случатся вне человеческого организма, например при заборе анализа крови. В таких случаях анализ будет не точным и не достоверным, или вообще не получится. В основном вина за свертывание крови ложится на людей, которые работают с кровью в дальнейшем, после проведенного забора.

Основными причинами свертывания крови, после забора крови, являются:

• недостаточное количество консервантов в пробирке;
• очень быстрый забор крови;
• нестерильность и недостаточная чистота пробирки;
• нарушение условий асептики во время забора крови;
• употребление жирной пищи перед забором крови;
• нарушение условий транспортировки или условий хранения крови;
• пренебрежения температурным режимам.

Такое «халатное» отношение к проведению клинических анализов крови приводит к необходимости проведения повторных процедур, что очень нежелательно, особенно у малышей. По этому, медицинский персонал должен, относится к своим обязанностям и работе с полной ответственностью, и серьезностью.

Лечение гемолиза

Первое, что должен сделать лечащий врач, это устранить причину данного заболевания, и сделать все возможное, чтобы устранить для больного неприятные симптомы болезни. Затем применяются препараты-иммуносупрессоры, что угнетают иммунитет, и проводится заместительная терапия (переливание компонентов крови, и консервированных эритроцитов). Если гемолиз сопровождается критическим снижением гемоглобина, одним из самых эффективных методов лечения является переливания эритроцитарной массы. Расчетность переливания проводится так: 10 мл на 1 кг массы тела человека.

Независимо от того, болеете вы патологическим гемолизом, или нет, всегда будьте внимательными к себе, и прислушиваться к «внутренним сигналам», которые вам подает ваш организм. Никогда не игнорируйте эти «сигналы», ведь речь может идти не только о вашем здоровье, но и о вашей жизни.

Узнайте больше о строении и функции эритроцитов из этого видео.

Особенности ГА определяются типом гемолиза (Табл. 7). Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза.

Отличительными чертами ГА, обусловленных внеэритроцитарными факторами , являются:

преимущественно внутрисосудистый гемолиз;

как правило, острое начало;

повышенное содержание свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделение его с мочой и отложение гемосидерина в канальцах почек.

К типичным особенностям течения ГА, обусловленных эритроцитарными факторами , относятся:

внутриклеточный гемолиз;

хроническое течение с гемолитическими кризами и ремиссиями;

наличие спленомегалии;

изменения обмена желчных пигментов с повышением уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина.

Таблица 7

Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Степень гемолиза зависит от активности клеток ретикулоэндотелиальной системы и титра антител (Табл. 8).

Таблица 8

Лабораторные признаки гемолиза

Сокращение длительности жизни эритроцитов является общей характеристикой всех ГА. При этом если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения в виде ретикулоцитоза и полихроматофилии. Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и уровня гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза – повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия, гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо- или гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие, носящее название компенсированного гемолиза . Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.

В периферической крови выявляется ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Количество лейкоцитов может варьировать от лейкопении до лейкоцитоза со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.

Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение числа гранулоцитов и мегакариоцитов.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению процесса свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемостаза, вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В систематизированном виде план лабораторного обследования больных с ГА выглядит следующим образом (табл. 9).

Гемолиз – нарушение процесса развития клеток крови. На данном этапе происходит их раннее старение. Гемолиз способствует разрушению клеток крови. В свою очередь негативно влияют токсины бактериальные.

Этиология гемолиза

Различают варианты течения гемолиза. В данном случае действует следующая система классификации:

• патологическое течение;
• естественное течение

Гемолиз естественного типа – функция обновления клеточного состава эритроцитов. Функционирование данных клеток не нарушается.

Подвиды естественного вида болезни:

• гемолиз осмотический;
• гемолиз температурный

Гемолиз температурного типа – влияние низких температур. Пониженная температура влияет на клеточные компоненты крови.

Для здорового состояния организма характерна стойкость эритроцитов минимального типа. Биологический гемолиз развивается под действием инфекций. Также гемолитическая реакция развивается под влиянием следующих факторов:

• переливание крови;
• несовместимость крови;

Путем гемолитических реакций механического типа достигается действие на кровь. К механическим факторам относят:

• встряхивание пробирки;
• установление клапанного протеза сердца

На реакции гемолитического типа оказывают влияние также следующие факторы:

• ядовитые насекомые;
• ядовитые змеи;
• компоненты хлороформа;
• компоненты бензина;
• алкогольные напитки

При выработке антител организмом развивается гемолиз аутоиммунного вида. К собственным эритроцитам вырабатываются антитела. Признаками данной патологии являются:

• образование гемоглобина;
• гемоглобин в моче

Признаки и симптомы гемолиза

Внешние признаки гемолиза отсутствуют при наличии разрушения эритроцитов. Периоды клинических признаков болезни следующие:

• гемолиз в остром периоде;
• стихание симптомов

Острое течение гемолиза протекает молниеносно. При этом состояние больного заметно ухудшается. Причины данного вида заболевания:

• компонентов крови переливание;
• инфекция;
• токсические вещества;
• медикаменты

Нарушается образование эритроцитов, интенсивно протекает гемолитическая реакция. При этом клинические признаки заболевания следующие:

• интоксикация билирубином;
• тяжелая форма анемии

В остром периоде гемолиза возникает кровоточивость. Характерный признак – наличие темной мочи. Признаки интоксикации билирубином следующие:

• кожные покровы изменяют свой цвет;
• тошнота;
• рвотный рефлекс;

При тяжелом течении криза гемолитического возникают судороги. Нарушается сознание больного. При развитии анемии признаки следующие:

• астения;
• физической активности нарушение;
• кожи бледность;
• дыхательные нарушения;
• шум в периоде систолы;
• селезенка увеличена;
• печень увеличена;
• моча темная

Возникает изменение состава крови при остром течении гемолиза. При этом характерны следующие симптомы:

• тромбоцитов понижение;
• понижение гемоглобина;
• билирубина снижение

Однако растут следующие симптомы:

• уровень мочевины;
• уровень креатинина

Осложнением гемолиза являются следующие патологии:

• ДВС синдром;
• течение сердечных заболеваний острое;
• недостаточность почек

При субкомпенсаторной фазе гемолиза клинические явления выраженного характера снижаются. Но сохранены кожные изменения. Также признаками данной фазы заболевания являются:

• увеличение ретикулоцитов;
• отсутствия симптома анемии;

Гемолитическая болезнь новорожденных – разновидность гемолитических реакций. Болезнь проявляется уже во внутриутробном состоянии. Риск смертности среди новорожденных приходится на отечный вариант болезни.

Также замечены следующие патологические состояния:

• плевры жидкость;
• жидкость перикарда;
• асцит

Признаки желтушного периода болезни:

• изменение кожи;
• изменение вод околоплодных;
• первородной смазки изменение

У детей возникают следующие симптомы:

• поражение нервное;
• судороги;
• нарушения глазодвигательные

При данных признаках может возникнуть смертельных исход. Изменения лабораторного характера возникают как признак анемии. Анемическое поражение у новорожденных длится более чем два месяца.

Разновидности гемолиза

Уравновешены процессы образования эритроцитов при условии нормальной функции системной. Клетки крови разрушаются в следующих местах:

• область печени;
• область селезенки

Процесс старения эритроцитов характеризуется следующими изменениями:

• утрата эластичности;
• утрата способности менять форму;

Последствие — нахождение эритроцитов в селезенке. Задерживаются в синусоидах старые эритроцитарные клетки. Снижение кислотности и понижение содержания глюкозы приводит к обменным нарушениям эритроцитов.

Гемолиз внутриклеточный – разрушение эритроцитов макрофагами. Гемолиз может быть двух видов:

• внутри сосудов;
• внутриклеточный

При внесосудистом типе гемолиза разрушается большая часть кровяных телец. Наблюдается нарушение или деструкция гемоглобина, он утрачивает свою функциональную особенность. Итог реакций ферментативных – образование билирубина.

Активируется процесс образования клеток печени, При повышенной его концентрации подвергается инфильтрации билирубин. Если печень не способна переваривать билирубин, то это признак гемолиза избыточного.

Клетками печени выделяется гемоглобин. Помимо гемоглобина клетки печени способны выделять:

• желчные кислоты;
• фракции холестерина;
• фракции фосфолипидов

В просвете желчи происходит билирубина изменение. В тонкую кишку всасывается билирубин. После формируется форма билирубина под названием стеркобилиноген.

Способы выделения стеркобилиногена:

• моча;

Методы диагностики гемолиза внутриклеточного:

• увеличение билирубина;
• увеличение стеркобиллина;
• увеличение уробилина

Причинами гемолиза внутриклеточного являются:

• наследственность;
• нарушение образование гемоглобина;
• избыток эритроцитов

Признаки внутрисосудистой реакции гемолиза следующие:

• высвобождение гемоглобина;
• связывание гемоглобина с плазменным глобулином

Большое количество гемоглобина выделяется при массивном внутрисосудистом гемолизе. Локализация гемоглобина – почечная система. Признаки повышенного внутрисосудистого гемолиза:

• увеличение билирубина;
• признаки гемосидеринурии

Причины развития повышенного внутрисосудистого гемолиза следующие:

Требуется оказание экстренной помощи при наличии неотложных состояний. Данная терапия включает:

• медикаментозные средства;
• немедикаментозное лечение

Стационарное купирование болезни проводится в остром периоде болезни. Отделение для неотложной помощи гемолитическое. При критическом состоянии анемии лечение включает гемотрансфузию. К гемотрансфузии добавляются анаболические стероиды.

Глюкокортикостероиды применяются при аутоиммунном типе гемолиза. В данном случае применим преднизолон. Дозировка снижают при купировании приступов.

Оперативные вмешательства проводятся при отсутствии эффекта от глюкокортикостероидов. Операция включает удаление селезенки. При аутоиммунном типе гемолиза применяют:

• иммунодепрессивные препараты;
• глюкокортикостероиды

При глубокой стадии криза гемолитического используется переливание крови. При остром течении гемолиза рекомендовано внутривенное вливание реоглюмана. Гемодиализ проводится в следующих случаях:

• повышение уровня мочевины;
• повышение уровня креатинина

Гемолитическая реакция возникает при нарушенной технике проведения гемодиализа. Методы предупреждения почечной недостаточности:

• натрия бикарбонат;
• препарат диакарба

Переливание резус — негативной крови проводится у детей при лечении данного заболевания. Дополнительно назначают глюкокортикостероидную терапию. Исключение грудного вскармливания – принцип предупреждения рецидивов данного заболевания.

Если присутствуют признаки данного заболевания, то целесообразно обратиться к следующим специалистам:

• трансфузиолог;
• гематолог

Внутриклеточный гемолиз

В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (ГЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.

Из поступившей в селезенку крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору (рис. 46). 10% эритроцитов попадает в систему сосудистых синусов и вынуждены выбираться из них, профильтровываясь через поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменяется ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов, последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.

Механизм распада гемоглобина в клетках РЭС начинается с одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит образование биливердина, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру. На следующем этапе путем ферментативного восстановления биливердин-редуктазой происходит превращение биливердина в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы.

До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный или непрямой. При высокой гипербилирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.

Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем, главным образом белков мембраны гепатоцита - Y (лигандин) и протеина Z, который включается лишь после насыщения Y. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюгированного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Она так же, как и лигандин, низкая у плода и новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов и развивается физиологическая желтуха.

Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, в котором превращается в стеркобилиноген.

Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится почками с мочой. Следовательно, билирубин экскретируется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уробилинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:

· наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);

· нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);

· изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия - при количестве эритроцитов более 6-7 х 10 12 /л

Микросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 47). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе 2+) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески "связываю"), который относится к α 2 -глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.

Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 48).

Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.

Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови, которое возможно при длительном гемолизе в результате его потребления, может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина (ферригемоглобина). Возможен распад гемоглобина в плазме до тема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза :

· гемоглобинемия,

· гемоглобинурия,

· гемосидеринурия

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 7). Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов - общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихроматофилия). Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза - повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия и гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо-, гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие. Это так называемый компенсированный гемолиз. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.

Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение гранулоцитов и мегакариоцитов.

В периферической крови - ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Может быть нормальное количество лейкоцитов, лейкопения и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемо-стаза, вплоть до развития ДВС-синдрома.

В общем виде схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией представляет собой общие и дополнительные исследования для выявления вида гемолитической анемии.