Страница 8 из 43

Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ АНАЛИЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ. МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ. КЛАССИФИКАЦИЯ СХВАТОК
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ РОДОВ С ПОМОЩЬЮ РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧЕСКИХ СИСТЕМ
В радиотелеметрическую систему «Капсула» входит приемно-анализирующее и регистрирующее устройство (ПАРУ), предназначенное для приема радиосигналов, излучаемых микроминиатюрными радиопередающими приборами, называемыми радиокапсулами, радиопилюлями или эндорадиозондами. В цилиндрическом герметизированном корпусе радиокапсулы длиной 11-20 мм и диаметром 8 мм помещены микродатчик давления, pH или температуры, транзисторный генератор электромагнитных колебаний высокой частоты и микроминиатюрный источник питания, обеспечивающий непрерывную работу капсулы в течение 72-100 ч. Радиокапсула излучает радиосигналы, частота которых меняется в зависимости от физиологического параметра. Для измерения давления в полости матки создана специальная модификация датчика радиокапсулы, обеспечивающего измерение в пределах 0-26,6 кПа (0-200 мм рт. ст.). Радиокапсула pH позволяет измерять pH во влагалище или околоплодных водах в пределах 1-9,0. Радиокапсула температуры позволяет производить непрерывные измерения в пределах 34-42°С. Сигналы радиокапсулы принимаются на расстоянии до 1 м при помощи антенны, которая располагается рядом с роженицей. На движущейся ленте самописца регистрируются изменения физиологических параметров.
Регистрация ВМД в процессе I и II периода родов осуществляется следующим образом.

Рис. 5. Радиотелеметрическая регистрация внутриматочного давления в I, II и III периодах родов (схема).


После обработки в течение 5 мин в 96 % этиловом спирте капсулу вводят при внутреннем акушерском исследовании в полость матки выше пояса соприкосновения предлежащей части со входом в малый таз при целом околоплодном
пузыре -экстраамниально, при отошедших водах - интраамниально (рис. 5).
Регистрацию СДМ в последовом периоде проводят при помощи той же капсулы по способу, в основу которого положена методика измерения венозного внутриплацентарного давления по Мойру [М. Я. Блок, 1969]. Немедленно после рождения ребенка капсулу помещают в заполненную 5 % раствором цитрата натрия полиэтиленовую трубку, заканчивающуюся иглой с зажимом. После перерезки пуповины иглу вводят в вену пуповины. Устройство фиксируют зажимом к пуповине. После рождения последа проводят заключительную тарировку радиокапсулы, которая и завершает исследование СДМ в I, II и III периоде родов (рис. 6).

Под термином «маточный цикл» мы подразумеваем фазу схватки и фазу последующего интервала или функционального «покоя» матки между схватками до начала следующего сокращения. Фаза схватки в свою очередь состоит из периода сокращения, или «систолы»,- от начала схватки до «пика» амплитуды и периода расслабления, или «диастолы», - от «пика» до начала фазы функционального «покоя» (рис. 7).
В процессе анализа токограмм возникают значительные трудности при попытках точного разделения маточного цикла на фазу схватки и фазу расслабления. Особенно это относится к токограммам дискоординированной СДМ. Причиной затруднений является отсутствие в большинстве случаев четких графических признаков начала и окончания схватки. Н. Alarez и R. Са1deyro-Barcia вообще полагали, что интервалы между схватками не должны определяться, поскольку одно сокращение матки постепенно переходит в другое.
Попытки выделения схваток по точкам более резкого изменения углов «кривой» в начале и конце схватки, предпринятые А. Кrароhl и соавт. (1970), с нашей точки зрения, недостаточно обоснованы, поскольку изменение угла зависит не только от особенностей сокращений матки, но и от скорости движения лентопротяжного механизма регистрирующего устройства, а также от изменений вертикальных масштабов тарировочных графиков.
Изучая диаграммы многочасовых записей ВМД во время родов, мы пришли к выводу о необходимости четкого в методическом отношении выделения на диаграммах СДМ фазы схватки и фазы функционального «покоя» матки, или интервала между схватками, - двух основных компонентов МЦ. С этой целью мы применили метод «порога». Пересечение горизонтальной линии с «кривой» маточного цикла на уровне превышения («порога») минимального внутриматочного давления в интервалах между схватками на 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) позволяет отделять схватку от периода функционального «покоя» матки (см. рис. 7).

Рис. 7. Параметры маточного цикла (объяснения в тексте). А-I период родов; Б -II период.

Выбор величины 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) связан с проведенными нами многочисленными определениями амплитуд незначительных краткосрочных колебаний давления между схватками, а также более медленных изменений «тонуса» матки. Клиническое обоснование этой методической условности, позволяющей точно и единообразно независимо от опыта исследователя определять длительность схваток и интервалов между ними в родах, заключается в том, что в пределах повышения внутриматочного давления до 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) по сравнению с минимальным уровнем между схватками роженица не испытывает болевых ощущений. При пальпации не обнаруживается изменений напряжения мускулатуры матки, а при электрофонокардиографии плода не выявляется каких-либо изменений сердечной деятельности.

Диагностика аномалий родовой деятельности может быть осуществлена путем анализа клинических симптомов или с помощью графического изображения раскрытия маточного зева в родах в виде партограмм. Другой путь улучшения диагностики родовой деятельности - изучение сократительной деятельности матки объективными методами: наружной и внутренней гистерографией. Широкое распространение в свое время получили наружные гистерографы с пневмодатчиками, однако, более совершенными являются гистерографы с применением тензодатчиков, так как они проще в употреблении, безынерционны.

Метод внутренней гистерографии основан на регистрации внутриматочного давления (ВМД). Еще в 1870 г. отечественный ученый Н. Ф. Толочинов предложил манометр, вмонтированный в цилиндрическое влагалищное зеркало. Манометр подводился к плодному пузырю и измерял величину внутриматочного давления.

Трансцервикальный метод регистрации внутриматочного давления с помощью полиэтиленового катетера предложили Williams, Stallworthy (1982). Он получил широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Одним из вариантов внутренней гистерографии является метод радиотелеметрии, сущность которой состоит в том, что в полость матки вводят миниатюрную радиостанцию, которая регистрирует внутриматочное давление, преобразуя его в радиоволны, регистрируемые в виде кривых на специальном аппарате.

Разработан аппарат и метод двухканальной внутренней гистерографии. Регистрация внутриматочного давления по двум каналам стала возможной благодаря обнаружению ранее неизвестной зависимости саморегуляции матки в процессе родов. Во время схваток образуется зона повышенного внутриматочного давления в области нижнего сегмента матки за счет возникновения функциональной гидродинамической полости, ограниченной нижним сегментом матки, головкой и плечиком плода.

Представляют интерес исследования сократительной деятельности матки (СДМ) с помощью одновременной регистрации внутриматочного давления и наружной гистерографии. Сокращения матки начинаются раньше, чем нарастает внутриматочное давление. При этом в первом периоде родов повышение внутриматочного давления происходит позже, чем сокращения всех отделов матки, в среднем на 9,4 ± 1,5 с.

Сравнительный анализ методов наружной и внутренней гистерографии показал, что последний имеет рад преимуществ, так как позволяет регистрировать базальный (основной) тонус матки, что особенно важно в диагностике гипо- и гипердинамических типов сократительной деятельности матки.

Главная трудность диагностики нарушений сократительной деятельности матки заключается в определении наиболее информативных показателей. Рад исследователей рекомендуют проводить анализ сократительной деятельности матки по 15-20 параметрам. Однако анализ этих показателей требует большой затраты времени и применения ЭВМ.

С целью количественной оценки сократительной деятельности матки по данным наружной и внутренней гистерографии некоторые исследователи предложили различные методы: математический анализ гистерограмм, оценку эффективности родовой деятельности по импульсному давлению, т. е. произведению среднего значения давления и времени его действия, единицы Монтевидео, Александрийскую единицу, активную планиметрическую единицу и т. д.

Многоканальная наружная гистерография. Для более детального изучения сократительной деятельности матки в родах применяется многоканальная наружная гистерография. Применялась пятиканальная гистерография с расположением датчиков в области дна и тела матки справа и слева к нижнему сегменту матки по средней линии. В дальнейшем был разработан электронный гистерограф с механофотоэлектронным преобразователем. За последние годы сконструирован динамоутерограф - ДУ-3 трехканальный с чернильной записью. В аппарате использованы современные тензометрические датчики. Прибор надежен в работе, портативен.

Анализ гистерограмм:

• наружная гистерограмма в большей степени свидетельствует о динамике объема матки и ее оболочки в месте стояния датчика, чем о величине напряжения маточной оболочки;
• в матке во время родовой схватки можно четко выделить 3 гидродинамические системы:
  • полость и оболочка тела матки;
  • полость и оболочка нижнего сегмента;
  • полость сосудистых депо матки, которые оказывают влияние на амплитуду наружных и внутренних гистерограмм;
• патологическая родовая схватка отличается от физиологической не столько абсолютной величиной напряжения миометрия во время его сокращения, сколько нарушением порядка изменения объемов различных отделов матки, что ведет к нарушению механизма превращения энергии изометрического напряжения миометрия во внешнюю работу по изменению тканей шейки матки;
• поскольку наружные и внутренние гистерограммы имеют принципиально отличную физическую природу, применение одних и тех же методов их анализа и интерпретации некорректно по отношению к основным физическим законам, действующим в сокращающейся во время родов матке.

Несмотря на наличие разноречивых данных о сократительной деятельности матки, дальнейшее изучение качественной и количественной характеристик сократительной деятельности матки поможет выявить такие информативные показатели ее нарушений, которые могут быть использованы для ее диагностики.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их объективной регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт. ст.). Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности

Причины и факторы, обусловливающие и способствующие развитию нарушений СДМ, целесообразно различать по времени их развития (возникновения) до наступления беременности, в течение ее и в период родов. К таким факторам до наступления беременности можно отнести следующие: экстрагенитальные заболевания соматической и инфекционной природы, нейроэндокринная патология и заболевания половых органов, отягощенные показатели репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и др.), биологические и конституциональные (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150 см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов увеличивается в период беременности: токсикозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, начинающиеся роды при недостаточной «зрелости» шейки матки, патология отделения плаценты, неправильные и необоснованные применения фармакологических средств и других вмешательств.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения между высшими отделами ЦНС и подкорковыми структурами, эндокринными железами и маткой, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, при патологических морфологических изменениях в матке, при различных нарушениях нейроэндокринной системы.

Классификация.

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности:

1. первичная;

2. вторичная;

3. слабость потуг: первичная, вторичная

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

1. дискоординация;

2. гипертонус нижнего сегмента матки (обратимый градиент);

3. судорожные схватки (тетания матки);

4. циркулярная дистония (контракционное кольцо).

4. Патологический прелиминарный период

Патологический прелиминарный период – это своего рода защитная реакция организма беременной на развитие регулярной родовой деятельности при отсутствии готовности к родам и прежде всего матки. Защитная реакция организма беременной проявляется в виде дискоординированной сократительной деятельности матки и направлена на созревание шейки матки и ее раскрытие.

Клиника патологического прелиминарного периода:

1) нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 часов;

2) нарушается сон и бодрствование женщины, она утомлена, обессилена;

3) при наружном обследовании: повышен тонус матки особенно в области нижнего сегмента, плохо пальпируются части плода;

4) вагинальное исследование: повышен тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки «незрелая». Несмотря на длительные схваткообразные боли, нет структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие.

Продолжительность патологического прелиминарного периода от 6 ч до 24–48 часов. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода.

Диагностика основывается на:

1) анамнезе;

2) наружном акушерском обследовании;

3) влагалищном обследовании;

4) данных гистерографии (фиксируются схватки различной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами);

5) цитологическом обследовании влагалищного мазка (выявляется I или II цитотип, что говорит о недостаточной эстрогенной насыщенности).

Лечение показано при доношенной беременности при длительности прелиминарного периода свыше 6 часов. Выбор способа лечения зависит от психоэмоционального статуса беременной, степени утомления, состояния родовых путей и состояния плода.

1.При продолжительности прелиминарного периода до 6 часов, наличии «зрелой» шейки матки и фиксированной во входе в малый таз головке, независимо от состояния целости плодного пузыря лечение необходимо начать с электроаналгезии или сеанса иглорефлексотерапии. Иногда рекомендуется лечебная электроаналгезия, т. е. перед сеансом вводят 1,0 мл. 2 % раствора промедола, или 2,0 мл. 2,5 % раствора пипольфена, или 1,0 мл. 1 % р-ра димедрола внутримышечно. Параллельно вводят эстрогенные гормоны (эстрадиола дипропионат 0,1 % – 30 000 ЕД. или фолликулин 20 000 ЕД.).

2.При длительности прелиминарного периода до 6 часов и недостаточно "зрелой" шейке матки рекомендован седуксен или реланиум 10 мг в/мышечно или в/венно, медленно на 20 мл. физраствора. Одновременно – лечение, направленное на созревание шейки матки: эстрогены, спазмолитики.

3. При затянувшемся прелиминарном периоде (10–12 часов), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжаются, необходимо повторно ввести 10 мг. седуксена + 2,0 мл. 2% р-ра промедола + 2,0 мл. 2,5 % р-ра пипольфена; через 30 мин вводится оксибутират натрия (ГОМК) в виде 20 % р-ра 20–30 мл (из расчета 60–65 мг. на 1 кг массы женщины) в/венно вместе с 20 мл. 40 % р-ра глюкозы.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 12 часов и выраженном утомлении следует сразу предоставить женщине медикаментозный сон-отдых (ГОМК в сочетании с промедолом, седуксеном и пипольфеном), а также 0,5 мг атропина). Иногда (с целью снятия болезненных дискоординированных схваток) лечение в патологическом прелиминарном периоде начинают с применения партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. физ. р-ра, в/венно капельно в течение 2–3 часов. Если в течение 1 суток не удается снять болезненные схватки у женщины, добиться улучшения состояния родовых путей, то для женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, ОАГА, крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальной патологией, а также у беременных старше 30 лет – показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Кесарево сечение в обязательном порядке показано при появлении на фоне длительного прелиминарного периода – признаков внутриутробной гипоксии плода.

Охрана окружающей среды - плановая система государственных мероприятий, направленных на охрану и защиту окружающей среды, рациональное и оправданное ее использование и на восстановление утраченных природных ресурсов. В ЗАО "Нива" Муромского района Владимирской области имеется 5 животноводческих помещений. Здания располагаются на расстоянии 500 - 600 метров от ближайшего населенного пункта - ...

Выдает витамин «Д» на дом или дает его в кабинете, ставит пробу Сулковича по назначению врача, организует кварцевание детей; - совместно с участковым врачом-педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в дошкольное учреждение; - обучает участковых медицинских сестер вопросам профилактической работы с детьми, методике массажа, гимнастики, ...

Период раскрытия

Начинается первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного маточного зева.

Во время схваток в мускулатуре матки происходят:

1). Контракция – сокращение мышечных волокон.

2). Ретракция – смещение их параллельно относительно друг друга. В промежутках между схватками это смещение сохраняется. Это вызывает растяжение нижнего сегмента матки и раскрытие наружного зева матки.

3). Сокращающиеся мышцы стенки матки оттягивают циркулярную мускулатуру в стороны и вверх – происходит дистракция шейки матки.

При каждой схватке мускулатура матки давит на содержимое плодного яйца, происходит повышение внутриматочного давления и околоплодные воды (а именно «плодный пузырь») устремляются в нижний сегмент матки и внедряются во внутренний зев, выполняя роль гидравлического клина.

С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся верхним сегментом матки и растягивающимся нижним сегментов матки – пограничное кольцо.

Четко она обычно обозначается после отхождения околоплодных вод.

Раскрытие зева происходит постепенно - примерно по 1 см в час. Раскрытие на 10-12 см считают полным.

Место охвата опускающейся головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние (отходят после разрыва плодного пузыря) и задние.

Своевременное излитие вод – если оно произошло при полном раскрытии зева. Если оно произошло до полного раскрытия зева, то его считают ранним, если до начала родовой деятельности – преждевременным, а если после полного раскрытия зева – запоздалым.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов и в норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во втором периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90-100 мм рт. ст. Сразу после рождения ребенка сила сокращений матки резко возрастает, внутриматочное давление повышается до 70-80 мм рт. ст., а интрамиометральное - до 250-300 мм рт.ст., что способствует отделению плаценты.

Продолжительность схваток в первом периоде родов по мерс их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с, во втором - она равна примерно 90 с.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в первом периоде родов около 60 с, во втором - около 40 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1382 | Нарушение авторских прав

Признаки биологической готовности организма к родам

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доминанты можно на основании изменений биоэлектрической активности головного мозга у беременных и рожениц. При нормальных родах в доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Важную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновый тест, не стрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.

Современные методы регистрации сократительной деятельности матки

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их объективной регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт. ст.). Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.