Повреждение слухового. Акустическая травма: причины, симптомы, лечение
ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ
Д.Н.Капитанов
11.1. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ
Отоневрологические нарушения в отдаленные сроки после ЧМТ имеют важное клиническое, прогностическое, экспертное значение (4, 5, 10).
11.1.1. Вестибулярные нарушения
Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встречаются вестибулярные нарушения. Значительная часть больных жалуется на головокружение постоянного или периодического характера. Чаще оно наблюдается при поражении периферического (трещины пирамиды) и кортикального отделов анализатора.
Спонтанный нистагм отмечается почти у половины больных, перенесших тяжелую ЧМТ, когда она сопровождается трещинами пирамиды височной кости и основания черепа. В отдаленном периоде спонтанный нистагм обычно является центральным, поскольку периферический нистагм исчезает через 2-3 недели после травмы (10) (рис. 13-1).
Преобладают симметричные вестибулярные реакции, преимущественно заторможенные по нистагму нередко при одновременном повышении вегетативных и сенсорных рефлексов. Симметричность течения вестибулярных реакций отмечается также у тех больных, у которых неравномерно повреждалась кортикальная вестибулярная зона и периферический анализатор. Это объясняется компенсаторными перестройками в вестибулярном аппарате в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.
Рис. 11-1. Электронистагмограмма больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости справа. Асимметричный спонтанный нистагм (вправо - медленный, тоничный; влево - живой, частый, клонический)
Гораздо реже встречается нарушение оптокинетического нистагма. После полушарных очаговых повреждений он изменяется в противоположную от поражения сторону. После травмы ствола мозга оптокинетический нистагм нарушается во всех направлениях. В динамике часто удается отметить восстановление оптокинетического нистагма (4, 10). Как резидуальный стволовой симптом нередко отмечается нарушение ритма оптокинетического нистагма, выявляемое электронистагмографией (рис. 11-2).
Рис. 11-2. Электронистагм о грамма у больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости. Четкая асимметрия горизонтального оптокинетического нистагма: вправо он более медленный, влево - ритм чаще. Дизрит-мия нистагма, многозубчатые вершины зубцов.
11.1.2. Слуховые нарушения
Комплексное исследование слуха современными электроакустическими методами с применением различных тестов (тональная, речевая, надпорого-вая аудиометрия) в отдаленном периоде ЧМТ позволяет установить большую частоту слуховых нарушений, чем при исследовании камертонами, шепотной и разговорной речью. Особенно страдает слух на высокие частоты, нарушается восприятие сложных звуков, ухудшается разборчивость речи, имеется диссоциация между тональным и речевым слухом.
Всех больных с нарушением слуха можно разделить на две группы - с повреждением и без повреждения пирамиды височной кости. Наиболее частое и значительное снижение слуха наблюдается при трещинах пирамиды височной кости вследствие повреждения периферического слухового рецептора и слухового нерва.
11.1.3. Поперечные переломы
В большинстве наблюдений у больных с поперечными переломами пирамиды височной кости отмечается высокая степень тугоухости или полная глухота на стороне повреждения (рис. 11-3). При этом также обычно выпадает вестибулярная возбудимость на стороне поражения, что обусловлено повреждением внутреннего уха. У некоторых больных эти симптомы сочетаются с нарушением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Также в этой группе больных достаточно часто встречается периферический парез лицевого нерва на стороне поражения. При поперечных трещинах пирамиды височной кости нарушений вкуса на передних 2/3 языка и парезы лицевого нерва часто протекают более или менее параллельно. Такая симптоматика, очевидно, обусловлена повреждением их в канале внутреннего слухового прохода, где вкусовые волокна и волокна VII нерва проходят совместно (5, 13).
Рис. 11-3. Тональная аудиограмма больного 37 лет через 7 лет после черепно-мозговой травмы с поперечным переломом пирамиды височной кости слева. Глухота слева. Справа незначительное снижение воздушной и костной проводимости на 15-40 Дб., преимущественно на высокие тоны (4000, 8000 Гц.)
11.1.4. Продольные переломы
У больных с продольным переломом пирамиды височной кости, как правило, не отмечается полного выпадения слуховой функции в резидуальном периоде. При тональной аудиометрии у части пациентов с этой патологией выявляется снижение слуха на стороне поражения по смешанному типу. Звукопроводящий характер слуховых нарушений проявляется снижением слуха в диапазоне низких и средних частот, а также наличием костно-воз-душного интервала. Однако у этих же больных одновременно с нарушением звукопроведения страдает и звуковосприятие: слух снижается одновре-
менно и даже преимущественно в диапазоне высоких частот (4000-8000 Гц) с параллельным повышением порогов слуха на эти частоты, как по воздушному так и по костному звукопроведению. Основной тип аудиометрических кривых при переломах пирамиды височной кости был все же с преобладанием сенсоневрального компонента (5, 9, 24) (рис. 11-4).
Кроме того, у больных с ранее перенесенными продольными переломами височной кости на стороне поражения может отмечать лишь высокочастотная сенсоневральная тугоухость. При полной сохранности костной и воздушной проводимости в зоне низких и средних частот отмечается параллельное
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Рис. 11-4. Тональная аудиограмма больного через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы с продольной трещиной пирамиды височной кости справа.
Справа на стороне трещины комбинированное снижение слуха по звукопроводящему и звуковоспринимаютцему типу (на частоты 125-1000 Гц. Имеется выраженный кости о-воздушный разрыв: при сохранности костной проводимости воздушная - снижена на 35-45 Дб.; на высокие частоты (2000-8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости на 60- 85 Дб. Слева незначительное снижение слуха на высокие тоны (4000-8000 Гц.)
повышение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению в диапозоне высоких частот (5).
Следовательно, данные пороговой тональной аудиометрии показывают, что в отдаленном периоде после продольных трещин пирамиды височной кости на стороне травмы отмечается почти во всех случаях поражение внутреннего уха, которое может проявлятся только аудиометрически выявляемым снижением слуха в диапазоне высоких частот. Снижение слуха, связанное с нарушением звуко-проведения, у большинства больных в дальнейшем восстанавливается за исключением тех случаев, когда перелом сопровождается повреждением цепи слуховых косточек.
В отличие от поперечных переломов пирамиды височной кости при продольных трещинах вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения страдает значительно реже и, кроме того, преобладает изолированное поражение вкуса без поражения лицевого нерва. Поражение вкусовых волокон при сохранности функции VII нерва указывает на то, что при продольных трещинах чаше страдают вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны. Это согласуется и с тем, что при продольных трещинах в основном поражаются структуры среднего уха (5).
Применение тональной пороговой аудиометрии позволяет выявить на «здоровой» стороне почти у всех больных с повреждением пирамиды височной кости снижение слуха на высокие частоты (4000-8000 Гц.), как при костном так и при воздушном звукопроведении. Это объясняется как травмой внутреннего уха «здоровой» стороны, так и повреждением слуховых путей и ядер в стволе мозга. Эти признаки подчеркивают обширность и
распространенность поражения при черепно-мозговой травме.
При переломах пирамиды височной кости на стороне поражения значительно чаще отмечается параллельное снижение тонального и речевого слуха. Это характерно для периферического поражения. На «здоровой» стороне, наоборот, несколько чаще встречается диссоциация в восприятии речи и чистых тонов.
Изучение восприятия речи при увеличении интенсивности ее до ПО Дб. показывает, что разборчивость речи в этих условиях ухудшается как на стороне поражения, так и на «здоровой» стороне (положительный речевой феномен ускоренного нарастания громкости - ФУНГ). Сочетание диссоциированного снижения слуха и положительного речевого ФУНГ может отмечаться как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. Все эти симптомы характерны для центрального нарушения слуха (4, 5).
11.1.5. Нарушение слуха
при отсутствии переломов пирамиды
Во второй группе больных без повреждения височных костей при черепно-мозговой травме очень часто при тональной аудиометрии выявляется двустороннее почти, симметричное снижение слуха при воздушном и костном звукопроведении в диапазоне высоких частот (4000-8000 Гц). Это обусловлено как травмой внутреннего уха, так и поражением стволовых слуховых структур (рис. 11-5),
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
Рис. 11-5. Аудиограмма больного 44 лет спустя 4 года после черепно-мозговой травмы лобно-теменно-височной локализации Снижение воздушной и костной проводимости на 10-50 Дб. преимущественно в диапозоне высоких частот.
Кроме того, поражение слухового анализатора может происходить и на более высоком уровне, что проявляется в особенно резком нарушении восприятия речи и рече-тональной диссоциации.
В группе больных без поражения пирамиды височной кости в пределах речевых частот тональный слух обычно сохраняется в полном объеме. Вместе с тем порой отмечается нарушение разборчивости речи, и имеется отчетливая диссоциация между речевой и тональной аудиометрией с преимущественным ухудшением восприятия разговорной речи. Исследование речевого слуха при нарастании громкости часто выявляет четкое нарушение разборчивости речи.
Феномен ускоренного нарастания громкости, который позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке и ретрокохлеарно (при улитковом поражении этот феномен часто бывает положительным, а при ретрокохлеарном - отрицательным) в остром периоде ЧМТ резко отрицательный. В отдаленном периоде ФУНГ нормализуется. При переломах пирамид височной кости он нередко бывает положительным, однако это встречается также и при лобных и теменных поражениях. Это указывает на то, что положительный ФУН Г может иметь центральное происхождение. Особенно резко после травмы снижается слух у больных старше 50 лет, а также у больных, перенесших в прошлом невриты VIII нерва и воспалительные процессы в среднем ухе (5).
11.1.6. Восприятие ультразвука
позволяет более точно локализовать уровень поражения слухового анализатора при черепно-мозговой травме и дифференцировать характер поражения рецепторных структур внутреннего уха. Это имеет важное практическое и прогностическое значение для восстановления слуха.
Так, при одинаковых тональных аудиограммах по невритическому типу со снижением слуха преимущественно на высокие частоты повышение порогов восприятия ультразвука указывает на поражение нервных элементов во внутреннем ухе, корешке слухового нерва либо в стволе мозга, в то время как более низкие пороги восприятие ультразвука при аналогичном снижении тонального слуха отмечаются при поражении звукопроводящих сред внутреннего уха (посттравматический гидронс), что прогностически считается более благоприятным.
Несколько чаще слуховая чувствительность к ультразвуку страдает у больных с трещинами пирамиды височной кости и в меньшей степени - у больных после черепно-мозговой травмы, протекающей без трещин пирамиды. Нарушения восприятия ультразвука встречаются с одинаковой частотой в остром и отдаленном периодах травмы и говорят о необратимых нарушениях звуковосприя-тия во внутреннем ухе, слуховом нерве и стволе мозга. При исследовании латерализации ультразвука значительно чаще и более четко, чем при исследовании латерализации звуков слышимой части спектра в опыте Вебера, выявляется латерализа-ция ультразвука в сторону лучше слышащего уха и, таким образом, улавливаются даже незначительные нарушения зву ко восприятия во внутреннем ухе и корешке VIII нерва в результате травмы. Латера-лизация звука в опыте Вебера при смешанном характере тугоухости более часто, чем ультразвук, выявляет нарушения звукопроведения.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
По соотношению латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука с учетом характера тональных аудиограмм можно уточнить уровень поражения слуховых путей и дифференцировать поражение волосковых клеток улитки и корешка VIII нерва в центральных отделах, что важно для прогноза слуховых нарушений и течения болезни.
В отдельных случаях отмечается прогрессирующее снижение слуха в связи с поражением внутреннего уха даже после легкого сотрясения лабиринта (24, 38). Так, ряд авторов подчеркивает, что в отдаленном периоде состояние слуха не является стабильным, у части больных оно подвержено колебаниям. Указанная закономерность наблюдается в отношении не только слуховых, но и вестибулярных расстройств. Это можно объяснить динамическими нарушениями крово- и ликворообраще-ния, обострением посттравматического арахноэн-цефалита в связи с охлаждением или инфекционными заболеваниями, наличием посттравматических перилимфатических фистул. (44, 57, 58).
11.1.7. Нарушения обоняния
Нарушения обоняния встречаются при переломах или кровоизлияниях в базально-медиальных отделах передней и средней черепных ямок, а также при очагах контузионного размягчения в базаль-но-височных отделах мозга. При этом наиболее часто повреждаются нежные обонятельные нити, обонятельные треугольники и тракты в лобно-меди-ально-базальных отделах, а также кортикальные обонятельные образования в височно-медио~ба-зальных отделах вследствии их ушибов. Нередко обонятельные нарушения наблюдаются при переломах свода черепа и затылочной кости вследствие противоудара. В отдаленном периоде различные нарушения обоняния встречаются почти у половины больных. Можно встретить как полную потерю обоняния, так и его снижение различной степени. Отмечается также нарушение распознавания запахов и обонятельные галлюцинации (4, 5).
Важность отонсерологических симптомов в ре-зидуальном периоде определяется их высокой частотой, они встречаются в 94 % случаев. Вестибулярные нарушения в подавляющем числе наблюдений в резидуальном периоде компенсируется, слух улучшается.
Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII нерва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые нео-
братимые повреждения этих анализаторов при
11.1.8. Лечение
посттравматического головокружения, субъективного ушного шума и сенсоневральной тугоухости.
Комплексная реабилитация больных с постравма-тической сенсоневральной тугоухостью, субъективным ушным шумом, гиперакузией и вестибулярными расстройствами основана на сочетании методов фармакотерапии, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, внутрисосудистой де-зинтаксикационной терапии.
Медикаментозное лечение направлено на улучшение микроциркуляции и активизации метаболических процессов в пораженных участках вестибулярного и слухового анализаторов, дегидратацию, купирование воспалительных явлений. С этой целью применяются препараты:
A) улучшающие снабжение тканей кислородом, уменьшающие агрегацию элементов крови и ее вяз кость (трентал в/в 0.1 г, кавинтон в/в 10-20 мг на 250-500 мл реополиглюкина или изотонического раствора; ксантинола никотинат в/м или в/в 2.0 мл)
Б) улучшающие проницаемость клеточных мембран, в частности сосудистой стенки и активизирующие окислительно-восстановительные и репа-ративные процессы (витамин «С» в/в до 100 мг/ сут, кокарбоксилаза 100-200 мг в/в, фосфобион 2- 4 мл в/в, витамины группы «В» и «Е» в/м, метиол, мексидол)
B) нейропротекторная терапия (ноотропил, гли цин, глиатилин по 1 капсуле 3 раза в сут, церебро- лизин до 5.0 мл/сут в/в или в/м)
Г) дегидратационные средства (манитол 250- 400 в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в, диакарб 0.25 гр, триампур 0.1 гр перорально через день в течение - 3-5 дней.)
Д) седативные средства (корень валерианы, пустырник), транквилизаторы (реланиум, феназе-пам, тазепам перорально до 20 мг/сут)
Кроме того, в небольших дозах вводятся корти-костероидные препараты (преднизолон в/в 30-60 мг в течение 3 дней), обладающие противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиэкссудатив-ным действием. По показаниям проводится антиби-отикотерапия (абактал по 1 табл 2 р/сут) и антиги-стаминные препараты (телфаст по 1 табл/сут).
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
При головокружениях назначаются препараты атропинового ряда, торекан, а также бетасерк. Бе-тагистина гидрохлорид - Бетасерк - является препаратом, который способствует накоплению и выделению гистамина в нейрональных синапсах центральной и периферической нервной системы. Препарат Бетасерк оказывает прогистаминовый эффект на постсинаптической мембране. Головокружение блокируется за счет агонистических воздействий Бетасерка на центральные и периферические рецепторы HI. На периферии Бетасерк увеличивает микроциркуляцию во внутреннем ухе, улучшает кохлеарный кровоток. Центральные гистаминовые рецепторы под воздействием Бетасерка получают возможность компенсации и ускорения вестибулярной адаптации.
В период острого приступа головокружения целесообразно назначать по 2-3 таблетки - 24 мг Бетасерка однократно, которые купируют приступы головокружения уже через 30-45 минут. Медикаментозная терапия назначается курсами по 1 - 2 месяца и хорошо сочетается с приемом бетасерка, курс которого составляет 1-2 табл 3 раза в сут.
Медикаментозную терапию также необходимо дополнять лечебной гимнастикой, массажем шей-но-воротниковой зоны, которые способствует улучшению кровообращения в пораженной области, электрофорез с эуфиллином на шейно-воротнико-воую зону № 10.
В терапии нейросенсорной тугоухости и субъективного ушного шума используется метод лечения флюктуирующими токами. Флюктуоризация является методом воздействия с лечебной целью апериодического переменного тока малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100-2000 Гц. Действие флюктуирующего тока в зависимости от методики его применения, дозы и заболевания трансформируется в большей степени через центральную и вегетативную нервную систему. В основе этого действия лежит способность флюктуирующих токов активизировать трофику тканей, ферментативную деятельность и процесс рассасывания токсических веществ тканевого распада в результате кратковременной гиперемии. Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур. Длительность каждой колеблется от 10 до 20 мин.
Кроме того, используется импульсное низкочастотное электромагнитное поле, обладающее аналь-гетическим и седативным эффектом, оказывающее положительное влияние на нейродинамику и микроциркуляцию. Курс лечения 10 сеансов продолжительностью 9 минут. Применяется импульсный
низкочастотный физиотерапевтический аппарат «ИНФИТО».
Также в лечение субъективного ушного шума применяется чрезкожная электростимуляция. Данная методика с применением постоянного тока основана на деполяризирующем влиянии на структуры внутреннего уха. Курс лечения включает 10 сеансов по 20 минут.
В качестве психокорректирующего средства в лечение субъективного ушного шума могут использоваться специальные «тиннитус-маскеры», генерирующие шум в диапазоне 1000 - 25000 Гц и представляющее собой заушное устройство в виде слухового аппарата. Положительный эффект состоит в том, что в результате регулярного использования маскера (от 2 недель до нескольких месяцев) вырабатывается способность пациента не замечать ранее беспокоивший субъективный ушной шум, что расценивается как уменьшение этого симптома.
11.2. Повреждение структур среднего и внутреннего уха при черепно-мозговой травме
При черепно-мозговой травме нередки сочетанные повреждения лицевого скелета, стенок околоносо-вых пазух, тесно связанных с основанием черепа, а также структур среднего и внутреннего уха. В остром периоде ЧМТ они часто скрадываются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, более весомо проявляясь в отдаленном периоде.
11.2.1. Этиология
Травматические повреждения структур уха могут возникать при воздействии разнообразных повреждающих (экзогенных и эндогенных) факторов. Травма уха может произойти в результате изменения давления в наружном слуховом проходе и/или барабанной полости, при внедрении твердых предметов в наружный слуховой проход, при термическом воздействии, ударе молнии, а также в результате черепно-мозговой травмы.
Травмы уха очень часто сопутствуют взрывным ранениям, в мирное время составляя около 32 % от всех несчастных случаев в результате террористических взрывов (19). В современных локальных войнах повреждения уха составляют 83,3 % от всех взрывных повреждений ЛОР-органов (14). Такие повреждения в результате мгновенного изменения окружающего давления могут привести к обширным
К-тническое руководство по черепно-мозговой травме
повреждениям структур среднего и внутреннего уха. Степень тканевых разрушений напрямую зависит от силы ударной волны на единицу площади, а в случае взрыва - от расстояния между человеком и эпицентром взрыва.
11.2.2. Патогенез
При продольном переломе пирамиды височной кости, как правило, происходит повреждение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, иногда сопровождающееся сильным кровотечением из слухового прохода и кровоизлиянием в барабанную полость. При этом, может возникать дислока-иия или разрыв сочленений слуховых косточек (24). Рассматриваются следующие возможные механизмы этого типа повреждений (38):
сильное сотрясение при ударе, вызывающее перелом костей черепа, может являться причиной разобщения и ослабления в точках соединения слу ховых косточек;
иннерционное движение цепи слуховых кос точек при ударе головы может вызвать ее повреж дение в результате резкого ускорения или тормо жения;
в момент травмы головы может возникнуть спастическая контрактура интратимпанальных мышц, вызывающая внезапное изменение оси вра щения и смещение или повреждение их в резуль тате этого «скручивающего» действия.
Повреждения лицевого нерва встречаются приблизительно в 20 % при этом виде травмы (13).
При переломах височной кости, помимо непосредственных механических повреждений нередко
наблюдается контузия внутреннего уха, сотрясение внутрилабиринтных жидкостей в результате ушиба, вторичное сдавленно тканевых структур за счет отека или кровоизлияния в улитку (2). Это подтверждается гистопатологическими находками при исследовании височных костей с различными типами переломов. В ряде случаев, даже если линия перелома не проходила через внутреннее ухо. авторы обнаруживали наличие крови в улитке, повреждение покровной и рейсснеровой мембраны, клеток кортиева органа, дегенерацию ганглионар-ных клеток. При любом переломе пирамиды височной кости возможна ушная ликворея как при поврежденной, так и при целой барабанной перепонке (57) (рис. 11-6).
При закрытой ЧМТ, не сопровождающейся переломом височной кости, могут также возникать слуховые и вестибулярные нарушения в результате сотрясения лабиринта. По данным литературы, повреждения периферического лабиринта чаще возникают при ударах по фиксированной, неподвижной голове. Ударная волна при таких травмах распространяется по костям основания черепа, вызывая чрезмерное смешение основания стремени в результате сильной инерции в цепи слуховых косточек. Описаны изменения в улитке, происходящие при этом механизме травмы, (52). Было отмечено, что повреждения органа Корти сходны с повреждениями, возникающими в результате акустической травмы. Удар по голове может явится причиной высокочастотной тугоухости, более выраженной на частоте около 4 кГц.
При травмах головы, сопровождающихся сильным ускорением или торможением, повреждения
Рис. 11-6. КГ височной кости в аксиальной проекции. Толщина среза 1мм.
Определяется продольный перелом пирамиды височной кости, а также перелом сосцевидного отростка. Смешение слуховых косточек в передне-верхнем направлении. Диастаз между головкой молоточка и тела наковальни до 1.5 мм.
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
чаще носят центральный характер. K.Makishima и соавт. (44) в эксперименте на морских свинках показал, что такой вид травмы вызывает кровоизлияния в слуховой нерв и его разрывы, а также - кровоизлияния в ткани головного мозга. При этом, были обнаружены дегенеративные изменения в кох-леарных и вестибулярных нейронах и кровь в барабанной лестнице. Изменения в лабиринте были незначительны и физиологические тесты подтвердили частичную сохранность кохлеарной функции. «Хлыстовые» удары головы и шеи вызыват повреждения центральной нервной системы, а также - сосудистых структур шеи, которые приводят к ишемии внутреннего уха и головного мозга (56). При закрытой ЧМТ может произойти разрыв мембран лабиринтных окон с образование перил имфатичес-кой фистулы, как в результате повышения внутричерепного давления, так и из-за чрезмерного смещения основания стремени при прохождении ударной волны по цепи слуховых косточек.
11.2.3. Травматические
перил имфатические фистулы
В литературе особое внимание уделяется механизму развития травматических перилимфатических фистул. Помимо механического повреждения костной капсулы внутреннего уха в результате перелома пирамиды височной кости или фрагментации основания стремени в окне преддверия может возникнуть перилимфатическая фистула в окне преддверия или окне улитки за счет повреждения мембран (рис. 11-7).
С конца 60-х годов отологи, изучавшие слуховые и вестибулярные нарушения, возникавшие в результате различных повреждений, отмечали, что причиной этого может быть истечение перилим-фы в среднее ухо через фистулу в стапедовестибу-лярой связке или вторичной мембране окна улитки. По данным ряда авторов фистулы лабиринтных окон более чем в половине случаев сопровождают травматические перфорации барабанной перепонки (27, 29). Возможны также травматические фистулы лабиринтных окон у трети пациентов с неповрежденной барабанной перепонкой, выявляемые лишь при диагностической тимпано-томии (46). По данным литературы, более часто травматические фистулы встречаются в окне преддверия, чем в окне улитки. Однако J.Farmer (28) отмечал, что при баротравме встречаются только фистулы окна улитки.
Рис. 11-7. Варианты локализации травматических фистул барабанной полости
Существуют два основных механизма возникновения фистулы окон улитки и преддверия (34). При первом, эксплозивном механизме, разрыв вторичной мембраны (реже - кольцевидной связки) происходит со стороны внутреннего уха в результате повышения давления внутрилабиринтной жидкости, возникающего, в свою очередь, при повышении внутричерепного давления. Последнее может произойти при интенсивном физическом напряжении, натуживании, особенно при затрудненном венозном оттоке или после приема больших доз алкоголя и др. Резкое повышение давления цереброспинальной жидкости передается через водопровод улитки в перилимфатическую систему и через барабанную лестницу - на вторичную мембрану, повреждая ее. Кроме того, давление перилимфы через базилярную мембрану распространяется на срединную лестницу, а через рейсснерову мембрану - на лестницу преддверия и основание стремени, приводя к разрыву кольцевидной связки. Повышенное давление лик-вора может также передаваться на внутрилаби-ринтную жидкость по внутреннему слуховому проходу через ситовидную пластинку в преддверие, также приводя к разрыву анулярной связки. Второй, импиозивный, механизм образования фистул связан с повышением давления в барабанной полости и разрывом мембран со стороны барабанной полости. Подобные повреждения могут возникать при повышении давления в наружном
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
слуховом проходе, нередко сопровождались перфорацией барабанной перепонки. При смещении цели слуховых косточек и погружении основания стремени также происходит разрыв стапедовес-тибулярной связки. При ЧМТ возможно сочетание обоих механизмов в формировании перилим-фатических фистул.
11.2.4. Лечение
Лечение больных с травмами среднего и внутреннего уха включает хирургическое вмешательство (за редким исключением, например, при глухоте или «чисто» нейросенсорной тугоухости, когда целость барабанной перепонки не нарушена) и консервативное лечение - предоперационное (очистка уха, противовоспалительная и дегидратационная терапия, при необходимости - биостимуляторы, физиотерапия и др.) и послеоперационное (антибиотики, дегидратационная терапия, препараты, улучшающие кровоток и микроциркуляцию, физиотерапия и др.).
11.2.5. Показания к операции
Показаниями к проведению операции является: изолированные перфорации барабанной перепонки, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, а также кондуктивная тугоухость без повреждения перепонки, что может указывать на повреждения цепи слуховых косточек. При подозрении на травматическую фистулу лабиринтных окон, независимо от состояния барабанной перепонки, необходимо проводить тимпанотомию с ревизией лабиринтных окон, так как в большинстве случаев лишь при операции можно достоверно определить наличие фистулы и одновременно произвести ее пластику. Таким образом, хирургическое лечение необходимо проводить всем пациентам с травмой в анамнезе, у которых по данным обследования имеется повреждение цепи слуховых косточек и/или сочетание хотя бы двух из перечисленных признаков травматической пери-лимфатической фистулы: повышение порогов слуха по костному и воздушному звукопроведению, головокружение (постоянное или эпизодическое) после травмы или неустойчивость при ходьбе, высокочастотный или смешанный ушной шум, флюктуация слуха, положительный фистульный симптом. Хирургическое лечение также проводится при поперечных трещинах пирамиды височной кости, проходящих через медиальную стенку барабанной полости (по данным КТ), так как при
этом виде травматического повреждения также возможно длительное существование перилимфати-ческой фистулы, требующей хирургического закрытия.
11.2.6. Виды хирургического лечения
В зависимости от объема повреждений, операция включает мирингопластику, оссикулопластику, пластическое закрытие фистулы. Все эти этапы проводятся последовательно с использованием аутот-каней - фасция, хрящ, кость, перихондрий; иногда применяются губки с лекарственным препаратом для предупреждения смещения сформированной перепонки и реконструированной цепи слуховых косточек.
11.2.7. Прогноз
При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз для улучшения слуховой функции имеют те пациенты (при условии раннего закрытия фистулы), у которых образование фистулы не сопровождается значительным повреждением структур внутреннего уха. В основном, это больные с разрывом вторичной мембраны в результате баротравмы или с разрывом кольцевидной связки, не сопровождающейся значительным смещением стремени при прямой механической травме. При длительно существующей перилимфатической фистуле (независимо от вида травмы) отмечается постепенное повышение порогов по костному звукопроведению и стойкое снижение слуха даже после закрытия фистулы. При непрямых механических травмах наиболее тяжелые функциональные нарушения возникают при поперечных переломах, когда линия перелома проходит через улитку или внутренний слуховой проход. Чаще при этом виде травмы наступает необратимая глухота или высокая степень тугоухости в результате механического повреждения структур внутреннего уха, сотрясения или кровоизлияния. Поэтому реконструктивная слухоулучшающая операция не имеет смысла. Тем не менее, после хирургического закрытия перилимфатических фистул улитки отмечается уменьшение ушного шума и головокружения, а так же уменьшается опасность инфекцио-ных осложнений. Хороший прогноз для восстановления слуха имеют пациенты с продольными переломами височной кости, сопровождающими-ся повреждениями цепи слуховых косточек, но
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
без повреждения основания стремени, независимо от времени проведения слухоулучшающей операции. В тоже время, при подозрении на погружение стремени необходимо производить операцию как можно в более ранние сроки, так как из-за образования спаек в преддверии при поздней репозиции основания стремени дополнительная операционная травма может привести к окончательной гибели уже поврежденных структур внутреннего уха.
Таким образом, разнообразие патогенетических факторов приводит к различным повреждениям структур уха и их сочетаниям, что объясняет широкий спектр клинической симптоматики. В ряде случаев по механизму травмы возможно предположить характер повреждения структур уха.
Барабанная перепонка (лат. membrana tympani) – это образование, отделяющее наружный слуховой проход (наружное ухо) от полости среднего уха – барабанной полости. Она имеет нежную структуру и легко повреждается под воздействием разного рода травмирующих агентов. О том, что может вызвать травму барабанной перепонки, каковы клинические проявления ее повреждения, а также о методах диагностики и принципах лечения данного заболевания и пойдет речь в нашей статье.
Барабанная перепонка: особенности строения и функции
Как было сказано выше, барабанная перепонка является границей между наружным и средним ухом. Большая часть перепонки является натянутой – надежно фиксированной в желобке височной кости. В верхней части барабанная перепонка нефиксирована.
Натянутая часть перепонки состоит из трех слоев:
- наружного – эпидермального (продолжение кожи наружного слухового прохода);
- среднего – фиброзного (состоит из фиброзных волокон, идущих в двух направлениях – по кругу (циркулярных) и от центра к периферии (радиальных));
- внутреннего – слизистого (является продолжением слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость).
Основными функциями барабанной перепонки является защитная и функция проведения звуков. Защитная функция заключается в том, что перепонка препятствует попаданию в барабанную полость инородных веществ, таких как вода, воздух, микроорганизмы, различные предметы. Механизм проведения звуков осуществляется следующим образом: звук, захватываемый ушной раковиной, попадает в наружный слуховой проход и, достигая барабанной перепонки, вызывает ее колебания. Эти колебания затем передаются на слуховые косточки и на остальные структуры органа слуха. В случае травматических повреждений барабанной перепонки обе ее функции в той или иной степени нарушаются.
Что может привести к травме барабанной перепонки
Неосторожное обращение с острыми предметами (в частности, с карандашами) может стать причиной травмы уха.Целостность барабанной перепонки может нарушиться вследствие механического ее повреждения, воздействия физических (баротравма, термические ожоги) и химических (химические ожоги) факторов, а также являться следствием . Отдельно стоит сказать о повреждениях военного характера – огнестрельных (осколочных или пулевых) и детонационных (обусловленных действием взрывной волны).
При присоединении вторичной инфекции прогноз зависит от того, насколько своевременно начато ее лечение и насколько адекватно оно назначено – иногда удается справиться с воспалительным процессом консервативными методами и практически полностью восстановить слух больного, а иногда даже для незначительного восстановления слуха не обойтись без операции или даже слухопротезирования слуховым аппаратом.
Акутравма (акустическая травма) - повреждение органа слуха, вызванное звуками чрезмерной силы или продолжительности. Она чаще наблюдается при воздействии на слуховой орган сильного шума (шумовая травма).
Воздействие звука, превышающего по интенсивности порог ощущения давления и боли (выше 120-130 дБ), приводит к развитию острой звуковой травмы органа слуха. При достаточно длительном (месяци, годы) воздействии звука 80-90 дБ развивается хроническая звуковая травма.
Установлено, что устойчивость к звуковому давлению чувствительных (волосковых) клеток улитки по тон-шкале разная – у верхушки улитки клетки, воспринимающие низкие звуки, оказываются более устойчивыми, а клетки, локализующиеся у основания улитки и отвечающие за восприятие высоких тонов, менее устойчивые.Поэтому допустимые гигиенические нормы для низкочастотного шума состовляют 90-100 дБ, а для высокочастотного намного меньше - 75-85 дБ.
Поражающее действие звука в определенной степени зависит от индивидуальных и возрастных особенностей человека. В результате хронической акутравмы развивается медленно прогрессирующее двухстороннее понижение остроты слуха (профессиональная тугоухость).
Особое положение занимает тугоухость, которая наблюдается у лиц, имеющих дело с частыми выстрелами.Здесь имеет место действие звуко- и барофактора. При детонациях (взрывах) главным повреждающим действием обладает аэродинамический удар, вызывающий сперва апериодическое изменение давления, а затем периодическое колебание (вибрацию и звук).
Симптомы острой акустической травмы
Резко наступающая тугоухость разной степени (состояние, при котором моментально «пропадают» все звуки окружающей среды);
Боль в ухе;
Внезапное ощущение звона в ушах;
Возможно головокружение;
Если имеет место разрыв перепонки, из уха вытекает кровь.
Акустическая травма легкой степени характеризуется постепенным восстановлением звуковосприятия к изначальному уровню уже спустя 5-30 минут. При среднетяжелой и тяжелой степени в течение первых 2-3 часов больной слышит только громкие звуки или крик. Далее происходит поэтапное возобновление звуковосприятия до уровня тугоухости различной степени выраженности.
Симптомы хронической акустической травмы
Шум в ушах;
Значительное понижение остроты слуха либо полная глухота;
Втянутая форма перепонки (обнаруживает ЛОР-врач).
Патогенез акустической травмы уха
Острая и хроническая (профессиональная) акустические травмы имеют различные механизмы развития. Кратковременный, чрезмерно сильный звук вызывает кровоизлияние в перилимфу переднего отдела перепончатого лабиринта улитки - одного из составляющих внутреннего уха. Параллельно происходит смещение и набухание наружных и внутренних волосковых клеток кортиевого органа. Последний являет собой конечный рецепторный аппарат, в котором вибрации перилимфы преобразуются в нервный импульс, передающейся в ЦНС. В отдельных случаях происходит отрыв органа Корти от основной мембраны.
Для возникновения хронической акутравмы главное значение имеет утомляющее действие звуков, которое вызывает в слуховом органе соответствующие физико-химические изменения. При утомлении острота слуха падает, но после отдыха она возвращается к норме. Однако длительное и повторное утомление может вызывать дегенеративные изменения всего периферического нейрона слухового анализатора - самих нейро-эпителиальных элементов, нервных волокон и ганглиозных клеток. В выраженных случаях наблюдается атрофия всего кортиева органа.
Диагностика акустической травмы уха
Постановка диагноза акустической травмы основывается на:
Анамнестических данных;
Отоскопии;
Речевой аудиометрии;
Тональной пороговой аудиометрии.
Дифференциальная диагностика острой акустической травмы проводится с внезапной (острой) нейросенсорной тугоухостью.
Хроническая акутравма требует дифференциации с болезнью Меньера, пресбиакузисом и опухолями мостомозжечкового угла.
Лечение акутравмы
При получении острой акустической травмы лечение может не потребоваться. После кратковременного воздействия сильного звука практически все появившиеся симптомы могут быть обратимыми. Чего нельзя сказать о хронической травме. Она требует обязательного лечения.
Первые признаки хронической акустической травмы – сигнал к срочному обращению в лечебное учреждение. В первую очередь ЛОР-врач рекомендует устранить причину возникновения заболевания.
То есть человеку необходимо сменить профессию. Если этого не сделать, болезнь будет только прогрессировать и остановить изменения уже не получится.
При медикаментозной терапии применяются препараты кальция, брома, помогающие избавиться от шума в ушах. Помимо этого отоларингологом будут назначены седативные и общеукрепляющие препараты, ноотропные средства, а также витаминотерапия.
Дополнительно могут быть назначены лекарства, улучшающие микроциркуляцию крови. Возможно, будут назначены стероидные препараты.
Положительный эффект может дать дарсонвализация. Воздействие импульсных токов на область сосцевидного отростка стимулирует работу внутреннего уха. Методика позволяет бороться со сторонним шумом в ушах.
Также применяют гипербарическую оксигенацию. В условиях повышенного кислородного давления улучшается мозговое кровообращение и репаративные процессы во внутреннем ухе.
При выраженной тугоухости использование слуховых аппаратов дает возможность улучшить качество слуха.
Осложнения акутравмы
Наиболее распространенное осложнение акутравмы – глухота. Основные причины полной утраты слуха – несвоевременная диагностика и лечение. Ее развитию способствует невыполнение рекомендаций отоларинголога и отказ от смены профессии на начальных стадиях хронического акустического поражения. Постоянное воздействие шума приводит к системным нарушениям: артериальной гипертензии, нейроциркуляторной дистонии, астено-невротическому и ангиоспастическому синдромам. Любое акустическое повреждение волоскового аппарата кортиевого органа снижает его резистентность к инфекционным агентам, системной интоксикации и действию ототоксичных фармпрепаратов.
Профилактика возникновения акутравмы
Профилактика хронической акустической травмы заключается в уменьшении воздействия сильных шумов на поврежденное внутреннее ухо. Для этого на производствах рекомендуется использовать все возможности для усиления звукоизоляции стен и потолков.
Дополнительно человек должен пользоваться физическими мерами защиты: надевать наушники, беруши.
Перед тем как устроиться на производство, где постоянно повышен шумовой фон, необходимо пройти тест на утомляемость уха.
Если во время проведения диагностики нормальный слух восстанавливается очень медленно, то человек считается сильно восприимчивым к громким звукам и ему не стоит работать на таком производстве.
Важное значение имеют периодические исследования слуха рабочих.
Прогноз при акустической травме уха
Если лечение заболевания началось слишком поздно, восстановить потерю слуха бывает невозможно, поскольку уже произошли дегенеративные изменения нервных окончаний слухового аппарата.
Поэтому в лечении самым важным моментом является ранняя диагностика.
Чем быстрее пациент обратится к оториноларингологу и устранит причины, приведшие к травме, тем более благоприятным будет прогноз.
Акустическая травма (акутравма) – поражение внутреннего уха, вызванное одномоментным или постоянным воздействием чрезмерно сильного звука или шума. Основные симптомы острого звукового поражения – резко возникшие и постепенно стихающие боль и звон в ушах. Хроническая акутравма проявляется постепенным снижением остроты слуха, дискомфортом и ощущением шума в ушах, нарушением сна и повышенной утомляемостью. В диагностическую программу входят сбор анамнестических данных и жалоб пациента, отоскопия, речевое исследование и тональная аудиометрия. Лечение включает в себя прием витаминов гр. В, ноотропов, дарсонвализацию и оксигенотерапию, слухопротезирование.
Общие сведения
В современной отоларингологии принято выделять острую и хроническую (более распространенную) формы акутравмы. Примерно четверть всех случаев приобретенной нейросенсорной тугоухости связана с акустическим поражением внутреннего уха. Основная масса больных – люди, профессия которых связана с постоянным шумом. Чаще болеют лица, работающие в замкнутых помещениях и имеющие заболевания верхних дыхательных путей, слуховых труб и среднего уха. Акутравма составляет порядка 60% всех патологий, вызванных воздействием физических факторов в условиях производства и 23% от всех профессиональных болезней. В связи с этим, большинство пациентов – работоспособные лица в возрасте от 30 до 60 лет. Заболевание с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин. Географических особенностей распространения не отмечается.
Причины акутравмы
Ведущий этиологический фактор – чрезмерно громкий шум или звук. Механизм и скорость развития поражения, его основные проявления зависят от характера и длительности звукового воздействия. На основе этого целесообразно выделять две основные причины акустической травмы.
- Кратковременный сверхсильный звук . Включает любые звуки, громкость которых превышает 120 дБ – свист вблизи уха, сирена, сигнал транспортного средства, взрыв, выстрел огнестрельного оружия и т. д. В результате у человека возникает острая акутравма, которая часто сочетается с баротравмой .
- Постоянный интенсивный шум . Регулярное и длительное воздействие шумов, громкостью 90 дБ и выше (при повышенной чувствительности – от 60 дБ), вызывает развитие хронической акустической травмы. В подавляющем большинстве случаев патология развивается у людей, сталкивающихся с профессиональными вредностями – у работников сферы тяжелого машино- и кораблестроения, авиации, металлургии, текстильной промышленности и др.
Патогенез
Острая и хроническая (профессиональная) акустические травмы имеют различные механизмы развития. Кратковременный, чрезмерно сильный звук вызывает кровоизлияние в перилимфу переднего отдела перепончатого лабиринта улитки – одного из составляющих внутреннего уха. Параллельно происходит смещение и набухание наружных и внутренних волосковых клеток кортиевого органа. Последний являет собой конечный рецепторный аппарат, в котором вибрации перилимфы преобразуются в нервный импульс, передающейся в ЦНС. В отдельных случаях происходит отрыв органа Корти от основной мембраны. Патогенез хронической акутравмы полностью не изучен, поэтому выделяют несколько вероятных теорий. Согласно им, постоянное воздействие громких шумов на слуховой аппарат может вызывать дегенеративные изменения кортиевого органа, нарушение метаболизма и явление утомляемости, формирование патологических очагов возбуждение в подкорковых центрах.
Симптомы акустической травмы
Острая форма заболевания характеризуется резкой болью в ушах в момент восприятия звука и внезапной одно- или двухсторонней потерей слуха. Человек лишается возможности воспринимать внешние звуки и слышит только постепенно стихающий звон или писк, который может сочетаться с головокружением, ноющей или пульсирующей болью внутри уха. При комбинировании с баротравмой клиническая картина дополняется кровотечением из наружного слухового прохода и носа, нарушением пространственной ориентации. Дальнейшее течение зависит от тяжести поражения. Акустическая травма легкой степени характеризуется постепенным восстановлением звуковосприятия к изначальному уровню уже спустя 5-30 минут. При среднетяжелой и тяжелой степени в течение первых 2-3 часов больной слышит только громкие звуки или крик. Далее происходит поэтапное возобновление звуковосприятия до уровня тугоухости различной степени выраженности.
Развитие клинической картины хронической акустической травмы проходит 4 стадии.
- Стадия начальных проявлений возникает уже спустя 1-2 дня пребывания в условиях шума. Характеризуется дискомфортом и звоном внутри уха. После прекращение воздействия внешних факторов эти проявления исчезают после нескольких часов отдыха. Через 10-15 дней происходит адаптация, симптомы постепенно стихают. Общая длительность стадии – от 1-2 месяцев до 4-6 лет. Далее следует период «клинической паузы», в котором неприятные ощущения отсутствуют, но постепенно, незаметно для больного, снижается острота слуха. Его длительность колеблется в пределах 2-7 лет.
- Стадия нарастания симптомов проявляется постоянным шумом в ушах и быстрым развитием тугоухости. При этом потеря слуха происходит последовательно: сначала перестает восприниматься звук на высоких, затем на средних и низких частотах. Присутствующие клинические проявления дополняются неспецифическими симптомами: повышенной утомляемостью и раздражительностью, ухудшением внимания, потерей аппетита и бессонницей . Сформировавшаяся тугоухость сохраняется на одном уровне даже при продолжении работы в тех же условиях от 5 до 15 лет.
- Терминальная стадия развивается у лиц с повышенной чувствительностью к шуму, спустя 15-20 лет работы под шумовым воздействием. Ее признаки – ухудшение остроты слуха вплоть до неспособности воспринимать разговорную речь с расстояния свыше 2 метров, невыносимый шум в ушах, нарушение координации движений и равновесия, постоянная головная боль и головокружение.
Осложнения
Наиболее распространенное осложнение акутравмы – глухота. Основные причины полной утраты слуха – несвоевременная диагностика и лечение. Ее развитию способствует невыполнение рекомендаций отоларинголога и отказ от смены профессии на начальных стадиях хронического акустического поражения. Постоянное воздействие шума приводит к системным нарушениям: артериальной гипертензии , нейроциркуляторной дистонии , астено-невротическому и ангиоспастическому синдромам. Любое акустическое повреждение волоскового аппарата кортиевого органа снижает его резистентность к инфекционным агентам, системной интоксикации и действию ототоксичных фармпрепаратов.
Диагностика
Постановка диагноза акустической травмы для опытного отоларинголога не представляет сложностей. Для этого достаточно анамнестических сведений, жалоб пациента и исследования слуха. Другие обследования (МРТ мостомозжечковых углов , акустическая импедансометрия) используются для дифференциации с другими патологиями.
- Анамнестические данные . При акутравме всегда присутствуют ситуации, в которых пациент находится под воздействием резкого и громкого звука или длительно пребывал в условиях постоянного шума.
- Отоскопия . У части больных визуализируется патологическая втянутость барабанной перепонки, что характерно для постоянных тетанических сокращений ее мускулатуры. При сочетании острого акустического повреждения с баротравмой определяется большое количество кровяных сгустков и разрыв барабанной перепонки .
- Речевая аудиометрия . Позволяет установить расстояние, на котором больным воспринимается крик (80-90 дБ), разговорная (50-60 дБ) и шепотная речь (30-35 дБ). В норме разговор слышен на расстоянии до 20 метров, а шепот – до 5 м. При тугоухости эти расстояния уменьшаются или речь становиться неразборной. При тяжелых повреждениях воспринимается только крик непосредственно над ухом.
- Тональная пороговая аудиометрия . Отражает поражение звуковоспринимающего аппарата, что проявляется прогрессирующим ухудшением воздушной и костной проводимости с увеличением частоты генерируемых звуков.
Дифференциальная диагностика острой акустической травмы проводится с внезапной (острой) нейросенсорной тугоухостью. Вторая патология может быть результатом аллергической реакции или острого нарушения мозгового кровообращения. Хроническая акутравма требует дифференциации с болезнью Меньера , пресбиакузисом и опухолями мостомозжечкового угла. При падалекмиксии возникает односторонняя тугоухость, может наблюдаться спонтанное ухудшение или регресс симптомов. Пресбиакузис возникает в возрасте старше 70 лет, а снижение остроты слуха не сопровождается возникновением сторонних шумов. Опухоли мостомозжечкового угла, помимо тугоухости, также проявляются поражением лицевого и тройничного нерва.
Лечение акустической травмы
Терапевтические мероприятия в зависимости от формы патологии могут быть нацелены на максимальное восстановление звуковосприятия или предотвращение дальнейшего развития тугоухости. При острой акутравме показан полный покой, витамины гр. В, препараты кальция и брома. У части пациентов острота слуха самостоятельно восстанавливается спустя несколько часов. Если после воздействия кратковременного острого звука развивается тугоухость, лечение проводится по аналогии с хронической акустической травмой.
При хронической акутраме лечение наиболее эффективно на стадиях начальных проявлений и «клинической паузы». При современно начатом лечении у некоторых пациентов удается достичь регресса симптомов. Более поздняя терапия нацелена на предотвращение дальнейшего ухудшения слуха. В терапевтическую программу входят следующие препараты и мероприятия:
- Смена профессии . Исключение воздействия сильного шума на звуковоспринимающий аппарат предотвращает дальнейшее развитие тугоухости.
- Ноотропы . Препараты этого ряда улучшают звуковосприятие и другие когнитивные функции человека, активизируют работу головного мозга в целом.
- Витамины группы В . Улучшают метаболизм ЦНС, повышают ее сопротивляемость чрезмерной импульсации среднего уха, тонизируют работу слухового нерва.
- Антигипоксанты . Нормализируют функцию поврежденных волосков кортиевого органа за счет улучшение метаболизма в условиях недостаточного поступление кислорода и питательных веществ.
- Дарсонвализация . Воздействие импульсных токов на область сосцевидного отростка стимулирует работу внутреннего уха. Методика позволяет бороться со сторонним шумом в ушах.
- Гипербарическая оксигенация (ГБО) . В условиях повышенного кислородного давления улучшается мозговое кровообращение и репаративные процессы во внутреннем ухе.
- Слухопротезирование . Использование слуховых аппаратов дает возможность улучшить качество слуха при выраженной тугоухости.
Прогноз и профилактика
Прогноз для выздоровления при акустической травме зависит от ее формы. При остром поражении легкой степени тяжести происходит полное восстановление изначальной остроты слуха. При тяжелой острой или хронической акутравме развивается необратимая тугоухость различной степени. К профилактическим мерам относится соблюдение правил техники безопасности на производстве и в жизни, работа в помещениях с полноценной звукоизоляцией и звукопоглощением, использование индивидуальных противошумов или специальных наушников. Важную роль отыгрывают регулярные профосмотры лиц, работающих под воздействием постоянного шума.
Вопрос глухоты , вызванной травмой, касается механического повреждения слухового аппарата при травмах черепа, поражения слухового аппарата вследствие акустических травм и повреждения слухового аппарата при резких изменениях атмосферного давления.
В связи с развитием моторизации
увеличивается количество несчастных случаев на дорогах, очень часто сопровождающихся черепными травмами. Обязанностью врача, который первый оказывает помощь жертве несчастного случая, является направление больного на рентгеновский снимок основания черепа, конечно в тех случаях, когда имеется рентгеновский кабинет. Переломы пирамиды височной кости имеют место гораздо чаще, чем это можно предполагать. Они могут явиться причиной глухоты, которая часто появляется спустя длительное время после травмы.
Переломы черепа
могут быть продольными и поперечными. При первых - повреждается главным образом барабанная полость, при вторых - внутреннее ухо.
Нередко возникают кровоизлияния в барабанную полость и внутреннее ухо, приводящее к нарушениям слуха. В зависимости от характера поражения в одних случаях развивается глухота проводимости, в других - смешанная форма глухоты, глухота никогда не бывает полной.
Черепные травмы часто сопровождаются переломами пирамиды височной кости, однако гораздо чаще отмечается повреждение слухового аппарата без признаков перелома пирамиды. Оно возникает в ряде случаев при переломах затылочной кости и может касаться одного или же обоих ушей. Тип возникающей глухоты может быть различным и обуславливается локализацией участка повреждения в слуховом аппарате. Характерным симптомом повреждения слухового аппарата является сильный шум в ушах, на который пострадавший обращает внимание тотчас же после того, как приходит в сознание. Головокружение после черепных травм может быть, но не всегда бывает, вестибулярного происхождения, в ряде случаев причины головокружения не имеют ничего общего с раздражением лабиринта. Оценивая поражение слухового аппарата после несчастного случая, необходимо иметь точные данные, касающиеся состояния слухового аппарата пострадавшего до несчастного случая, т.к. травма может усилить уже имевшиеся у больного симптомы заболевания слухового аппарата: понижение слуха, шум в ушах и нарушение равновесия.
Нарушение слуха после черепной и акустической травмы
Влияние слуховых травм во всех подробностях было выяснено в течение последних десятилетий в связи с развитием промышленности, а также усилением уличного движения, что обуславливает нарастание шума. Слуховые травмы могут быть как короткие, но очень интенсивные (детонации), так и отличающиеся меньшей интенсивностью, но действующие в течение длительного времени или же повторяющиеся через короткие промежутки времени. Кроме индивидуальной предрасположенности, т.е. повышенной чувствительности по отношению к акустическим раздражениям, отмечается также зависимость возникающих в слуховом аппарате изменений от характера действующих на него акустических раздражителей.
Результаты исследований оперных певцов, а также участников хоров и музыкантов, играющих в оркестрах, свидетельствуют о том, что влияние акустических раздражителей, в которых преобладают гармонические частоты не является вредным для слухового аппарата, в то время как раздражители, состоящие из негармонических частот (шум, грохот), могут вызвать повреждения слухового аппарата. В промышленной медицине акустические травмы причисляются к категории профессиональных заболеваний. Патологические изменения, возникающие в гистологической структуре клеток кортиева органа под влиянием акустической травмы, отмечаются прежде всего в наружных клетках. В этих клетках начинается процесс вакуолизации, а в окружающих их сплетениях нервных волокон развиваются дегенеративные изменения.
Аудиограмма при двухстороннем повреждении слуха вследствие акустической . Максимум понижения слуха для тонов от 2896 до 4096 цикл/сек.Акустические травмы оказывают влияние на метаболизм в сыворотке крови и угнетающе действуют на общее состояние организма, что косвенно отражается на состоянии слуха. Акустические раздражители, которые разделяются длительными интервалами, вызывают гораздо меньшие биохимические нарушения, чем непрерывный шум.
У лиц, работающих на паровом молоте или же других машинах того же рода, отмечаются симптомы утомления, причины которых до настоящего времени полностью не выяснены. Одной из основных причин утомления вследствие акустических травм является гипогликемия, которая может удерживаться в течение длительного времени.
Лица, работающие в шумной обстановке, должны принимать в больших количествах витамин В1 (тиамин) для регуляции нарушений, возникающих в обмене углеводов.
Глухота , возникающая в результате акустической травмы, характеризуется определенными признаками. Обычно понижается слух в обоих ушах, реже - только в одном. Нарушение слуха относится к типу глухоты восприятия, больше всего страдает восприятие тона с частотой 4000 цикл/сек. Аудиограмма в таких случаях имеет вид воронки, которая охватывает, например, частоты от 2048 до 8192 цикл/сек, и самый низкий пункт которой находится между 3000 и 4000 цикл/сек (рис. 82). Степень нарушения слуха может быть различна и обычно находится в границах от 50 до 60 дб. Если человек в течение длительного времени подвергается слуховым травмам и не обращается за помощью к врачам-специалистам, то зона нарушения слуха постепенно расширяется и может выйти за пределы 8000 цикл/сек в области высших тонов, и 2000 цикл/сек - в области низших тонов, а в конечном итоге может распространиться и на весь частотный диапазон слуха.
Костная звукопроводимость при слуховых травмах всегда бывает хуже, чем воздушная. Феномен выравнивания громкости, как правило, положительный.
Проблема акустических травм связана с вопросом ультразвуков, т.е. звуковых колебаний, частота которых превышает 20 kHz. Ультразвуковые колебания возникают очень часто в окружающей нас среде (например, при взрывах, при вращении плохо смазанных осей и т.д.).
Отрицательное влияние ультразвуков на слуховой аппарат может проявляться: 1) в увеличении проницаемости стенок кровеносных сосудов и разрывах мельчайших капилляров, 2) в общем нарушении обмена веществ в организме, известным под названием „ультразвуковой болезни". Поражение органа равновесия во внутреннем ухе всегда бывает большим, чем органа слуха.