Что такое десквамация в гинекологии. Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Общая длительность цикла составляет 28 дней, но в некоторых случаях может продолжаться до 35 суток. Это зависит от индивидуальных особенностей женского организма.

Фазы менструального цикла классифицируют по характеру циклических изменений, происходящих в яичниках и эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторная). Фолликулярная или менструальная стадия начинается с первого дня менструации и характеризуется выработкой гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе головного мозга. ГнРГ, в свою очередь, стимулирует секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.

Менструальная фаза сопровождается кровянистыми выделениями из полости матки. Если не произошло оплодотворения яйцеклетки, отторгается слой эндометрия, это сопровождается кровотечением, которое может продолжаться 3–7 дней. Женщин беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота.

В яичниках начинают образовываться около 20 фолликулов, но созревает обычно только один (доминантный), достигающий размера 10–15 мм. Остальные клетки подвергаются обратному развитию – артрезии. Фолликул продолжает расти до тех пор, пока не произойдет выброс ЛГ. На этом первая фаза менструального цикла заканчивается, ее продолжительность составляет 9–23 дня.

Овуляторная фаза

На 7 день цикла определяется доминантный фолликул, который в процессе роста достигает 15 мм и секретирует эстрадиол.

Вторая фаза менструального цикла длится 1–3 дня и сопровождается усиленным выбросом лютеинизирующего гормона. ЛГ вызывает повышение уровня простагландинов и протеолитических ферментов, которые способствуют перфорации капсулы фолликула с последующим выходом созревшей яйцеклетки. Этот процесс называется овуляцией. Резкое повышение секреции ЛГ может наблюдаться от 16 до 48 часов, выход яйцеклетки обычно происходит спустя 24–36 часов.

Иногда 2 фаза менструального цикла сопровождается овуляторным синдромом. Разрыв фолликула и истечение небольшого количества крови в полость малого таза сопровождается болью внизу живота с одной стороны. Могут появиться мажущие выделения коричневого цвета, повышается базальная температура. Такие симптомы сохраняются до 48 часов. Острый болевой синдром наблюдается у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов гинекологической сферы, и при наличии спаечного процесса.

Срок наступления овуляции нестабилен, повлиять могут эндокринные нарушения, сопутствующие заболевания, психоэмоциональные расстройства. Обычно разрыв фолликула происходит на 6–16 день при менструальном цикле, который составляет 28 дней. Если цикл продолжается 35 суток, то овуляция может быть на 18–19 день.

Следующая фаза месячных длится от момента овуляции и до начала менструации, продолжается 14 дней. После выхода яйцеклетки фолликул начинает накапливать жировые клетки и лютеиновый пигмент, постепенно превращаясь в желтое тело. Эта временная железа внутренней секреции вырабатывает эстрадиол, андрогены и прогестерон.

Изменение гормонального баланса влияет на состояние эндометрия (внутреннего слоя матки). Лютеиновая фаза характеризуется разрастанием эндометральных клеток, которые секретируют гормоны. В этот период матка подготавливается к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Если наступает беременность, желтое тело начинает усиленно вырабатывать прогестерон. Этот гормон:

• способствует расслаблению стенок матки;
• предотвращает ее сокращения;
• отвечает за секрецию грудного молока.

Продуцирование гормонов желтым телом продолжается до тех пор, пока не сформируется плацента.

В случае если беременность не наступает, временная железа прекращает работу и разрушается, это приводит к снижению уровня прогестерона и эстрогенов. В тканях эндометрия происходит некротическое разрушение клеток, наблюдаются отечные процессы, начинается менструация.

Прекращается подавление секреции ФГ и ЛГ, гонадотропины стимулируют созревание фолликула, начинается новый овариальный цикл.

Маточные циклические процессы

Длительность маточного цикла соответствует продолжительности яичникового. Циклические изменения состояния матки классифицируют:

• Менструальный период (десквамация) сопровождается отторжением эндометрия и выделением его с кровью из вскрывшихся сосудов. Продолжительность этой стадии составляет 3–7 дней. Период десквамации совпадает с гибелью желтого тела.
• Фаза регенерации начинается еще в период десквамации, примерно на 5–6 день. Восстановление функционального слоя эпителия происходит за счет разрастания остатков желез, расположенных в базальном слое.

• Пролиферативная фаза совпадает с фолликулярной и овуляторной стадией овариального цикла. Эта стадия начинается с момента роста фолликула и выработки им эстрогенов. Гормоны способствуют обновлению эпителия и пролиферации клеток слизистой оболочки из тканей маточных желез. Толщина эпителия увеличивается в 3–4 раза, а также происходит увеличение размеров трубчатых желез матки, но секрет они не выделяют.
• Секреторная стадия сопровождается началом выработки секрета маточными железами. Этот период совпадает с развитием желтого тела в яичниках, и продолжается с 14 по 28 день менструального цикла. Во время секреторной фазы в стенках матки образуются выпячивания. В слизистой оболочке начинает откладываться запас микроэлементов, повышается активность ферментов. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития эмбриона. Если оплодотворение не произошло, желтое тело разрушается, функциональный слой эндометрия отторгается и начинается менструация.

Во влагалище также происходят циклические изменения. С началом фолликулярной фазы начинает разрастаться эпителий слизистых оболочек, увеличивается секреция муцина в шейке матки. Цервикальная слизь разжижается и становится похожа на яичный белок, изменяется уровень кислотности выделений. Это необходимо для более легкого продвижения сперматозоидов и увеличения их продолжительности жизни. Клетки эпителия во влагалище достигают максимальной толщины с наступлением овуляции, слизистая имеет рыхлую консистенцию. В лютеиновой фазе пролиферация прекращается и происходит десквамация под воздействием прогестерона.

Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного периода она состоит из двух слоев:

1. Базальный слой толщиной 1 – 1.5 см, расположен на внутреннем слое миометрия, реакция на гормональное воздействие выражена слабо и непостоянно. Строма плотная, состоит из соединительнотканных клеток, богата аргирофильными и тонкими коллагеновыми волокнами.

   Железы эндометрия узкие, эпителий желез цилиндрический однорядный, ядра овальные, интенсивно окрашиваемые. Высота меняется от функционального состояния эндометрия от 6 мм после менструации до 20 мм в конце фазы пролиферации; изменяются также форма клеток, расположение в них ядре, очертания апикального края и др.

   Среди клеток цилиндрического эпителия можно обнаружить крупные пузырьковидные клетки, прилежащие к базальной мембране. Это так называемые светлые клетки или "клетки – пузыри", представляющие незрелые клетки мерцательного эпителия. Эти клетки можно обнаружить во все фазы менструального цикла, но наибольшее их количество отмечается в середине цикла. Появление этих клеток стимулируется эстрогенами. В атрофическом эндометрии светлые клетки никогда не обнаруживаются. Также имеются клетки эпителия желез в состоянии митоза – ранней стадии профазы и блуждающие клетки (гистиоциты и большие лимфоциты), проникающие через базальную мембрану в эпителий.

   В первой половине цикла в базальном слое могут обнаруживтаься дополнительные элементы – истинные лимфатические фолликулы, отличающиеся от воспалительных инфильтратов наличием зародышевого центра фолликула и отсутствием очагового периваскулярного и\или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфацитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. В детском и старческом эндометрии лимфатические фолликулы отсутствуют. Сосуды базального слоя чувствительностью к гормонам не обладают и циклическим превращениям не подвергаются.

2. Функциональный слой. Толщина колеблется от дня менструального цикла: от 1 мм вначале фазы пролиферации, до 8 мм в конце фазы секреции. Обладает высокой чувствительностью к половым стероидам, под действием которых претерпевает морфофункциональные и структурные изменения на протяжении каждого менструального цикла.

   Сетчато-волокнистые структуры стромы функционального слоя в начале фазы пролиферации до 8-го дня цикла содержат единичные нежные аргирофильные волокна, до овуляции число их быстро увеличивается и они становятся более толстыми. В фазе секреции под влиянием отека эндометрия волокна раздвигаются, но остаются густо расположенными вокруг желез и сосудов.

   В нормальных условиях ветвления желез не происходит. В фазе секреции в функциональном слое наиболее отчетливо обозначается дополнительные элементы - глубокий спонгиозный слой, где более тесно расположены железы, и поверхностный – компактный, в котором преобладает цитогенная строма.

   Поверхностный эпителий в фазе пролиферации морфологически и функционально сходен с эпителием желез. Однако с началом стадии секреции в нем происходят такие биохимические изменения, которые обусловливают более легкое слипание бластоцисты с эндометрием и последующую имплантацию.

   Клетки стромы вначале менструального цикла веретенообразные индифферентные, цитоплазмы очень мало. К концу фазы секреции, часть клеток под действием гормона желтого тела менструации, увеличивается и изменяется на предецидуальные (наиболее правильное название), псевдодецидуальные, децидуоподобные. Клетки, развивающиеся под влиянием гормонов желтого тела беременности, называют децидуальными.

   Вторая часть уменьшается, и из них образуются эндометриальные зернистые клетки, содержащие высокомолекулярные пептиды, подобные релаксину. Кроме того, здесь располагаются единичные лимфоциты (при отсутствии воспаления), гистиоциты, тучные клетки (больше в фазе секреции).

   Сосуды функционального слоя обладают высокой чувствительностью к гормонам, подвергаются циклическим превращениям. Слой имеет капилляры, которые в предменструальном периоде образуют синусоиды и спиральные артерии, в фазе пролиферации малоизвитые, не достигают поверхности эндометрия. В фазе секреции удлиняются (высота эндометрия к длине спирального сосуда как 1:15), становятся более извитыми и спирально закручиваются в виде клубков. Наибольшего развития достигают под влиянием гормонов желтого тела беременности.

   Если функциональный слой не отторгается и, ткани эндометрия подвергаются регрессивным изменениям, то клубки спиральных сосудов остаются и после исчезновения других признаков лютеинового эффекта. Наличие их является ценным морфологическим признаком эндометрия, находящегося в состоянии законченного обратного развития из секреторной фазы цикла, а так же после нарушения беременности раннего срока – маточной или внематочной.

Иннервация. Использование современных гистохимических методов выявления катехоламинов и холинэстеразы позволи обнаружить в базальном и функциональном слоях эндометрия нервные волокна, которые распределяются по всему эндометрию, сопровождают сосуды, но не доходят до поверхностного эпителия и эпителия желез. Количество волокон и содержание в них медиаторов изменяется на протяжении цикла: в эндометрии фазы пролиферации преобладают адренергические, а в фазу секреции – холинергические влияния.

Эндометрий перешейка матки реагирует на овариальные гормоны значительно слабее и позже эндометрия тела матки, а иногда и совсем не реагирует. Слизистая перешейка имеет немного желез, которые проходят в косом направлении и нередко образуют кистовидные расширения. Эпителий желез низкий цилиндрический, удлиненные темные ядра почти полностью выполняют клетку. Слизь выделяется лишь в просвет желез, но не содержится внутриклеточно, что типично для цервикального эпителия. Строма плотная. В секреторной фазе цикла строма слегка разрыхляется, иногда в ней наблюдается слабо выраженное децидуальное превращение. Во время менструации отторгается лишь поверхностный эпителий слизистой оболочки.

В недоразвитых матках слизистая оболочка, имеющая структурные и функциональные особенности истмической части матки, выстилает стенки нижней и средней частей тела матки. В некоторых недоразвитых матках только в верхней ее трети обнаруживается нормальный эндометрий, способный реагировать соответственно фазам цикла. Такие аномалии эндометрия отмечаются преимущественно в гипопластических и инфантильных матках, а также в uterus arcuatus и uterus duplex.

Клиническое и диагностическое значение: локализация эндометрия истмического типа в теле матки проявляется стерильностью женщины. В случае наступления беременности имплантация в неполноценный эндометрий приводит к глубокому врастанию ворсин в подлежащий миометрий и к возникновению одной из тяжелейших акушерских патологий – placenta increta.

Слизистая оболочка цервикального канала. Желез не имеет. Поверхность выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными небольшими гиперхромными ядрами. Эпителиальные клетки интенсивно выделяют содержащуюся внутриклеточно слизь, которая пропитывает цитоплазму – отличие эпителия цервикального канала от эпителия перешейка и тела матки. Под цилиндрическим цервикальным эпителием могут быть мелкие округлые клетки – резервные (субэпителиальные) клетки. Эти клетки могут превращаться как в цилиндрический цервикальный эпителий, так и в многослойный плоский, что наблюдается при гиперплазии эндометрия и раке.

В фазе пролиферации ядра цилиндрического эпителия располагаются базально, в фазу секреции – преимущественно в центральных отделах. Так же в фазу с екреции увеличивается число резервных клеток.

Неизмененная плотная слизистая цервикального канала при выскабливании не захватывается. Кусочки разрыхленной слизистой оболочки попадаются лишь при ее воспалительных и гиперпластических изменениях. В соскобах очень часто обнаруживаются раздробленные кюреткой или неповрежденные ею полипы цервикального канала.

Морфологические и функциональные изменения в эндометрии
на протяжении овуляторного менструального цикла.

Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

1. Фаза пролиферации
   • Ранняя стадия – 5-7 день
   • Средняя стадия – 8-10 день
   • Поздняя стадия – 10-14 день
2. Фаза секреции
   • Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
   • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
   • Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
   • Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
3. Фаза кровотечения (менструации)
   • Десквамация – 28-2 день
   • Регенерация – 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

Фаза пролиферации

Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

• Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).

  Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

  Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.

• Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).

  Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

  Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.

• Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)

  Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

  Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции

Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

• Ранняя стадия (15-18 день)

  В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

  Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

  На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

  Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

  Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

  Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:

  • под влиянием прогестерона желтого тела
  • у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
  • в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
  • в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

  Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

  Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

• Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)

  В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

  В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком, отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

  На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

  В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

  Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

  Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют "клубки". В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

  С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

  Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.

• Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)

  С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

  Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

  Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

  На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

  Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется "анатомической менструацией". Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

Фаза кровотечения

В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

• Десквамация (28-2-й день цикла).

  Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

  Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:

  • спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
  • сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
  • нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
  • выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
  • лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
  • возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
  • повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

  Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

  Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

  Диагностическое значение. Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

• Регенерация (3-4 день цикла).

  Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

  Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

  Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

РЕГУЛЯЦИЯ ПОЛОВОГО ЦИКЛА

– эстрогены

– постментруальная фаза

Лютеинизирующий гормон

Овуляция

Развитие желтого тела

– прогестерон

– преминструальная фаза

ЯИЧНИК

У НОВОРОЖДЕННЫХ

§ под капсулой – много примордиальных фолликулов

Появляются фолликулы в период малого роста с признаками атрезии

Отсутствуют зрелые фолликулы и желтые тела

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ:

ДО 4-х ЛЕТ

– фолликулы, имеющие по 2-3 овоцита

§ 5 ЛЕТ

– фолликулы содержат 1 овоцит

С ВОЗРАСТОМ (12-15 ЛЕТ)

– атрезия фолликулов

– уменьшение общего числа фолликулов

– разрастание соединительной ткани

С НАСТУПЛЕНИЕМ ПОЛОВОЙ ЗРЕЛОСТИ

– корковое вещество преобладает над мозговым

– фолликулы в разные периоды роста

– присутствуют зрелые фолликулы (от фазы цикла)

– появляется желтое тело (от фазы цикла)

4 .Матка, яйцевод. Влогалище. Развитие, строение, функция, циклические изменения органов женской половой системы и и гормональная ргуляция. Возростные изменения. МАТКА. В матке происходит развитие и питание плода. Это мышечный орган. 3 оболочки - слизистая (эндометрий) , мышечная (миометрий), серозная (периметрий). Эпителий слизистой дифференцируется из мезонефрального протока. Соединительная ткань, гладкомышечная ткань - из мезенхимы. Мезотелий из висцерального листка спланхнотома.

Эндометрий образован однослойным призматическим эпителием и собственной пластинкой. В эпителии 2 вида клеток: реснитчатые эпителиоциты и секреторные эпителиоциты. Собственная пластинка образована рыхлой волокнистой соединительной тканью в ней находятся многочисленные маточные железы (многочисленные,трубчатой формы, выпячивания собственной пластинки - крипты). Их количество, размеры, глубина, активность секреции зависят от фазы овариально-менструального цикла.

В эндометрии различают 2 слоя: глубокий базальный (образован глубокими участками эндометрия) и функциональный.

Миометрий образован гладкой мышечной тканью и состоит из 3 слоев:

· подслизистый слой миометрия (косое расположение)

· сосудистый слой (в нем располагаются крупные кровеносные сосуды) - косопродольное направление

· надсосудистый слой (косопродольное направление, противоположное направлению миоцитов сосудистого слоя)

Состав миометрия зависит от эстрогена (при его недостатке развивается атрофия). Прогестерон вызывает гипертрофические изменения.

Периметрий. Образован 2 тканями: пластинкой гладкомышечной ткани и однослойным плоским эпителием целомического типа - мезотелием.

Влагалище

Стенка состоит из 3 слоёв: слизистый, мышечный, адвентиция.

Эпителий слизистой оболочки влагалища претерпевает значительные ритмические (циклические) изменения. Железы в стенке влагалища отсутствуют. Основу собственной пластинки слизистой оболочки составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, эластические волокна. Подслизистая основа во влагалище не выражена. Адвентициальная оболочка влагалища состоит из рыхлой волокнистой неоформленной соеденительной ткани, связывающей влагалище с соседними органами. В этой оболочке располагается венозное сплетение.

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ или яйцеводы.

ОБОЛОЧКИ:

Слизистая

– Разветвленные продольные складки (лабиринт)

§ призматический эпителий – реснитчатые, железистые клетки

Мышечная

– внутренний – циркулярный

– наружный – продольный

Серозная

ПОЛОВОЙ ЦИКЛ.ОВАРИАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ.

ПОЛОВОЙ ЦИКЛ – последовательные изменения органов женской половой системы, повторяющиеся в одном и том же порядке.

ПОЛОВОЙ ЦИКЛ – овариально-менструальный цикл (28 дней)

Менструальная фаза (десквамация)

Постменструальная фаза (пролиферация)

Предменструальная фаза (функциональная или секреторная)

РЕГУЛЯЦИЯ ПОЛОВОГО ЦИКЛА

Фолликулостимулирующий гормон

Большой рост фолликула (развитие зрелого)

– эстрогены

– постментруальная фаза

Лютеинизирующий гормон

Овуляция

Развитие желтого тела

– прогестерон

– преминструальная фаза

НЕКОТОРЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ НОВОРОЖДЕННЫХ И У ДЕВОЧЕК.

ЯИЧНИК

У НОВОРОЖДЕННЫХ

под капсулой – много примордиальных фолликулов

Менструальный цикл играет большую роль в жизни женщины. По его течению, продолжительности и задержке менструаций можно определить нарушения в репродуктивном здоровье, беременность и начало угасания репродуктивной функции. Поэтому каждой женщине рекомендуется вести свой календарь менструального цикла, чтобы вычислять наиболее благоприятные дни для зачатия или, наоборот, «безопасные» дни.

Менструальный цикл

Менструальный цикл (от латинского слова menstruus) означает в дословном переводе «лунный» цикл. Менструальный цикл – это периодические изменения в женском организме, направленные на возможность зачатия. Длительность его индивидуальна для каждой женщины и зависит от физиологических процессов в организме женщины, и никак не зависит от фаз Луны. В среднем его продолжительность составляет 28 дней, но может колебаться от 21 дня до 35. Началом менструального цикла считается первый день менструации.

Менархе

Менархе – это первый менструальный цикл, который является главным событием полового созревания , указывающее на возможность зачатия. В среднем менархе наступают в возрасте двенадцати лет, но может начало первой менструации колебаться от 8 до 16 лет. Это зависит от наследственности, от социальных факторов, перенесенных заболеваний, климатических условий и национальной принадлежности. Только у 30% девочек устанавливается регулярный менструальный цикл очень быстро. Остальным на это требуется время не менее года.

Прекращение менструального цикла

Прекращение менструального цикла или климактерический период наступает, в среднем, в возрасте 40-58 лет. В этот период происходит угасание репродуктивной функции, и он также зависит от наследственных факторов, хронических заболеваний или оперативных вмешательств. Но сегодня понятия «климакс» и «менопауза» встречаются все реже. Более принятой считается следующая терминология:

• пременопаузальный период – от 45 лет до наступления менопаузы;
• перименопаузальный период – пременопаузальный период и два года после менопаузы;
• менопауза – последняя менструация, которая в среднем наступает в 50 лет;
• постменопаузальный период – начинающий после менопаузы и длящийся до смерти женщины.

Фазы менструального цикла

Различают четыре фазы менструального цикла:

• фолликулярная фаза;
• овуляторная фаза;
• секреторная фаза;
• фаза десквамации.

Фолликулярная фаза

Фолликулярная фаза начинается с первого дня менструального цикла . В это время происходит созревание доминантного фолликула, из которого впоследствии выйдет зрелая яйцеклетка. Длительность ее у каждой женщины своя, от 7 до 22 дней, а в среднем составляет 14 дней. В матке в это время начинает расти и утолщаться эндометрий, который готовится принять оплодотворенную яйцеклетку.

Овуляторная фаза

К седьмому дня определяется доминантный фолликул, который продолжает расти и секретирует эстрадиол, а другие фолликулы в этот период претерпевают обратное развитие. Длится эта фаза три дня, при этом происходит выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), под действием которого доминантный фолликул лопается и выходит зрелая яйцеклетка. То есть, овуляция наступает в ближайшие 24 часа. Для того чтобы забеременеть, необходимо рассчитать день овуляции заранее, так как яйцеклетка долго не существует, а сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность до трех дней. Поэтому половой акт должен произойти заранее, до овуляции, чтобы сперматозоиды успели проникнуть в маточную трубу и встретиться с созревшей яйцеклеткой.

В процессе маточного цикла гормоны яичника, образующихся в фолликуле и жел­том теле, оказывают влияние на циклические изменения тонуса, возбудимости и кро­венаполнения матки. Более значимые циклические измене­ния происходят в эндометрии. Их сущность заключается в правильно повто­ряющемся процессе пролиферации, в качественном изменении, отторжении и восстановлении слоя слизистой оболочки, ко­торый обращен к просвету матки. Этот слой, подвергающийся цикличе­ским изменениям, называется функциональным слоем эндометрия. Слой слизистой оболочки, прилегающий к мышечной оболочке матки, цикличе­ским изменениям не подвергается и называется базальным слоем.

Маточный цикл, как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30-35 дней). Он состоит из: фазы десквамации, фазы регенерации, фазы пролиферации и фазы секреции.

Фаза десквамации проявляется выделением крови, продолжаю­щимся 3-5 дней (менструация). Функциональный слой слизи­стой оболочки под влиянием ферментов распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из разорвавшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.

Фаза регенерации слизистой оболочки начи­нается еще в период десквамации и заканчивается на 5-6 день от на­чала менструации. Восстановление функционального слоя сли­зистой оболочки происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы). Регенерация обусловлена влиянием , образующегося в фолликуле, развитие кото­рого начинается после гибели желтого тела.

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фол­ликула в яичнике и продолжается до 14 дня цикла (при 21-дневном цикле до 10-11 дня). Под влиянием эстрогенного гормона, воздей­ствующего на нервные элементы и процессы обмена в матке, происходит пролиферация или разрастание стромы и рост слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием желтого тела в яичнике и продолжается с 14-15-го по 28-й день, т.е. до конца цикла.

Под влиянием гормона желтого тела в слизистой оболочке матки про­исходят важные качественные преобразования. Железы вырабатывают се­крет, полость их расширяется, в стенках образуются бухтообразные вы­пячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округля­ются, напоминая децидуальные клетки, образующиеся при беременности. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества.

В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если происходит оплодо­творение. В конце фазы секреции отмечается серозное пропитывание стромы, появляется диффузная лейкоцитарная инфильтрация функцио­нального слоя. Сосуды этого слоя удлиняются, приобретают спиралевид­ную форму, в них образуются расширения, возрастает число анастомозов.