Техника пункции кисты почки. Пункция кисты почки осложнения

19.10.2019

Как проводится?

Процедура осуществляется с использованием местной анестезии. При операции должны присутствовать уролог, специалист УЗИ и медсестра. Положение больного на столе зависит от расположения новообразования и его размеров. Если опухоль находится не на почке, а сбоку от нее, пациенту нужно прилечь на бок.

Изначально врач устанавливает место прокола, на ультразвуковом аппарате выявляются близлежащие органы и сосуды, чтобы не нанести повреждения в процессе пункции. Определяется глубина прокола, на игле устанавливают ограничитель.

Скальпелем осуществляют небольшой надрез и раздвигают кожный покров, после этого вводится игла и собирается жидкое содержимое новообразования. Полученный секрет отправляют на анализ. После удаления всей жидкости в полость вводят склерозирующее вещество.

Если новообразование гнойного характера, доктор устанавливает дренаж и санирует полость опухоли. Склерозирующий препарат вводится через 4 дня. Для монтирования дренажа используется техника Сельдингера.

После проведения процедуры пациенту назначается курс лекарственных препаратов антибактериального характера.

Показания к операции

У большинства пациентов клинические признаки кисты отсутствуют. Патология чаще диагностируется в процессе профилактического медицинского обследования. Однако у некоторых больных отмечаются некоторые симптомы:

В урине содержатся примеси кровяных телец.
У человека постоянно повышено давление, прием лекарственных препаратов не помогает.
В районе поясничной области пальпационным методом удается обнаружить припухлость.
Болезненные ощущения резкого характера в области поясницы, которые усиливаются после физических нагрузок.
Киста начала перерождаться в опухоль злокачественного характера.

Важно! При наличии одного из вышеописанных симптомов настоятельно рекомендуется обратиться к специалисту за консультацией.

Возможные осложнения

Пункция кисты почки проводится в амбулаторных условиях, после проведения хирургического лечения пациенту требуется наблюдение в медицинскому учреждении на протяжении 3 дней. В большинстве случаев после операции больной быстро восстанавливается и полностью выздоравливает.

Некоторые пациенты жалуются на повышение температуры или небольшую припухлость в области прокола, вышеописанные осложнения быстро исчезают без дополнительного лечения. Серьезных ошибок удается избежать, используя ультразвуковой аппарат.

В ряде случаев отмечаются следующие осложнения:

Кровотечения в полость новообразования или пораженного органа.
Возможно начало воспалительного процесса в случае инфекционного поражения органа.
Клинические признаки аллергической реакции на склерозирующую жидкость.
Провоцирование пиелонефрита и других патологий почечной системы.
Повреждение почки или других внутренних органов.

Важно! При больших размерах новообразования (более 70 миллиметров), процедура характеризуется малой степенью эффективности.

Противопоказания к проведению процедуры

Хирургическое лечение новообразования в почке пункционным методом имеет противопоказания:

Большое количество образований кистозного характера или многокамерность опухоли. Для достижения желаемого эффекта требуется склерозировать каждый отсек, что пункционным методом сделать проблематично.
Опухоль располагается в районе синуса, что усложняет доступ через кожный покров.
Киста сообщена с внутренней системой почки. Склерозирование невозможно из-за риска повредить ткани всего органа.

При наличии противопоказания для удаления новообразования используют другие терапевтические методики.

Реабилитация

Если у пациента отсутствуют осложнения после проведения процедуры, через 3 дня его выписывают из стационара. Через 1,5-2 недели проводится ультразвуковое исследование оперируемого органа, врач уделяет внимание рубцеванию почки, возможным рецидивам.

При выделении жидкости после операции в течение 8 недель врач придерживается выжидательной тактики. Если процесс накапливания кистозной жидкости продолжается более 6 месяцев, осуществляют повторную пункцию. Вероятность рецидива крайне мала.

ЧПКП - удаление содержимого кисты почки без открытого хирургического вмешательства с последующим введением в полость кисты медицинских препаратов для предотвращения развития последующих рецидивов (возобновления) заболевания. Процедура, как правило, выполняется амбулаторно.

В каких случаях необходимо выполнение ЧПКП?

Примерно у 25% взрослого населения после 40 лет выявляются кисты почек диаметром более 1 см., к 80 годам примерно у 60% населения выявляются кисты почек. Несмотря на довольно большую распространенность этого заболевания, только 8% пациентов потребуется лечение. Необходимость в лечение возникает в случаях появления следующих жалоб:

Появление болей в боку или поясничной области, как правило, связанных с кровоизлиянием в полость кисты или присоединением инфекции.
Примесь крови в моче.
Нарушение нормального оттока мочи из почки.
Нефрогенная гипертензия.
Развитие воспалительных заболеваний почек - пиелонефрита, абсцесса почки.
Развитие на фоне кисты камней почки.
Почечная недостаточность.

В случаях, когда расположение кисты, вызывающей вышеуказанные жалобы, позволяет точно и без риска для окружающих почку структур выполнить ее прокол и удаление содержимого, выполняется ЧПКП, в других случаях требуется открытое хирургическое или лапароскопическое лечение.

Процедура выполняется в положении пациента лежа на животе (рис 1).

Рисунок 1.

В случаях расположения кисты на периферии почки пункция выполняется под пункционной иглой с эхопозитивным наконечником (рисунок 2)

Рисунок 2

под контролем УЗИ (рисунок 3)

Рисунок 3.

или компьютерного томографа (рисунок 4,5).

Рисунок 4.

Рисунок 5.

После определения положения кисты, производят вкол иглы в кожу и послойное введение иглы до достижения кончиком иглы полости кисты. Выполняется эвакуация содержимого кисты с последующим цитологическим, культуральным и биохимическим исследованием. После чего в полость кисты может быть введено контрастное вещество или небольшое количество воздуха для подтверждения того, что киста изолирована от полостной системы почки (рисунок 6).

Рисунок 6

Убедившись в том, что полость кисты не сообщается с полостной системой почки, проводят склеротерапию - введение медицинских препаратов в полость кисты, вызывающих склероз и сокращение кисты.

Какие препараты вводят в полость кисты?

Наиболее распространено введение 95% этилового спирта. В последнее время появились работы, указывающие на положительный эффект от введения спирта в сочетании с антибактериальными препаратами, введение антисептических растворов и т.д.

Как много спирта или другого препарата вводится в кисту?

В полость кисты вводится около 25% объема препарата от изначального объема кисты. Введение меньшего объема препарата достоверно неэффективно (Perugia and associates ).

Эти препараты навсегда останутся в полости кисты?

Нет. Проведение склеротерапии подразумевает введение лекарственных препаратов в полость кисты на временной интервал от 5 до 20 минут с последующей эвакуацией (удалением) раствора из полости кисты.

Что может быть, если я против введения препаратов в полость кисты почки?

Пункция кисты без проведения склеротерапии позволяется достичь положительного эффекта от лечения на короткий срок, и возобновления заболевания в дальнейшем. Самостоятельное исчезновение кисты после пункции без склеротерапии было отмечено лишь у 10-20% пациентов.

Какова вероятность полного избавления от кисты после проведения ЧПКП?

По данным различных авторов положительный эффект от ЧПКП со склеротерапией достигает 75-100%. В нескольких исследованиях получены результаты, свидетельствующие о том, что проведение повторной ЧПКП со склеротерапией имеет преимущество перед однократно выполненной процедурой до 95% (Hanna and Dahniya , 1996; Chung et al , 2000).

Которая поражает почки (снижается скорость клубочковой фильтрации). От этого кровь перестает должным образом очищаться. В результате, по одному из диагностических методов (в моче) обнаруживают белок (альбуминурия), что напрямую говорит о серьезных проблемах с почками.

Но до альбуминурии можно было легко решить все проблемы и не запустить болезнь. Однако все не так-то просто, как может показаться с первого взгляда. Нефропатия при диабете протекает бессимптомно до тех пор, пока не перерастет в серьезное заболевание - болезнь почек или почечную недостаточность в хронической ее форме.

Раз анализы крови и мочи не могут отражать полной картины происходящего внутри организма и по ним нельзя судить о функциональном состоянии почек, а человек сам не чувствует никаких опасных симптомов, то помочь в решении может иной более точный диагностический метод - пункционная биопсия почки.

При биопсии получают образец ткани, исследуемого органа. Искусственно вводя иглу и «срезают» небольшой образец, часть органа, который затем отправляется на дальнейшее лабораторное исследование.

Такой метод является максимально точным и отражает полную диагностическую картину, поэтому биопсия - один из самых лучших видов инструментальных приемов в исследовании и диагностике заболеваний внутренних органов.

Вся процедура проходит в течение 20 - 30 минут, но подходит далеко не всем!

Показания

Для того, чтобы врач направил пациента на данную процедуру необходимо, чтобы в анамнезе присутствовали либо прямые, либо косвенные причины, позволяющие предположить какие-то проблемы с почками, например:

какие-то хронические или острые патологии
некомпенсированный , прогрессирующий в течение 5 лет и более
частые инфекции мочеполовой системы
прогрессирующий гломерулонефрит
в анализе мочи была обнаружена кровь или белок
в анализ крови были обнаружены мочевина, креатинин, мочевая кислота
при ультразвуковом обследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) были замечены какие-то отклонения
подозрение на нефротический синдром
для установления степени тяжести заболевания почек
как средство контроля и коррекции назначенного врачом лечения
если планируется пересадка почки
после пересадки почки, дабы убедиться в качестве проведенной операции

Противопоказания

Противопоказаний к проведению данной операции довольно много:

плохая свертываемость крови
высокий риск аллергических реакций на анестетики (в частности лидокаин, который применяют при операции)
обнаружена раковая опухоль почки
в ходе предварительного исследования были выявлены гидронефроз, тромбоз почечных вен или кавернозный туберкулез почки
аневризма почечной артерии

Практически бессмысленной, опасной для здоровья окажется пункция почки, если по результатам дополнительного исследования обнаружат следующие признаки и заболевания:

артериальная гипертензия в тяжелой форме
запущенный атеросклероз
ярко выраженная острая почечная недостаточность
миелома почки (плазмоцитома)
узелковый периартериит
патологическая подвижность почки
нефроптоз

Разумеется, если у человека обнаруживают схожие заболевания, то необходимости в данном виде диагностики попросту не будет. Не за чем создавать лишнюю нагрузку на организм, у которого уже имеются столь серьезные проблемы с внутренними органами. Целесообразность операции заключается именно в сомнительном диагнозе, при котором имеются лишь косвенные подозрения на проблемы с почками, которые не подтверждаются посредством других анализов, однако риск развития почечной недостаточности остается крайне высоким.

Пункция позволяет выявить зачаточную форму заболевания почек и вовремя ввести соответствующее лечение, чтобы предупредить развитие недуга.

Подготовка

Чтобы пункция прошла успешно необходимо заранее к ней подготовиться.

Врач обязательно расскажет пациенту о преимуществах и недостатках метода, включая все возможные противопоказания и ознакомится с данными медицинской карты. Он заранее выдаст направления на сдачу анализов:

анализ на свертываемость (определяется степень соединения тромбоцитов - агрегация и адгезия - способность тромбоцитов задерживаться на стенках сосудов, которые были тем или иным образом повреждены, время свертываемости крови, параметр ПТИ - протромбиновый индекс, АЧТВ - показатель активированного частичного тромбопластинового времени, по результатам которого судят об интервале до формирования сгустка крови)
также необходимо узнать группу крови

Пациент обязан сообщить врачу о том, какие препараты он принимает, есть ли какие-то проблемы со здоровьем (у женщины даже раннем сроке беременности пункция может быть противопоказана, если только это необходимо с целью сохранения жизни и здоровья пациентки) или имеется аллергия на йод, на какие-либо лекарства, вещества, входящие в их состав.

За неделю до операции необходимо прекратить прием препаратов, тормозящих свертываемость крови:

аспирин
ибупрофен
варфарин (кумадин)
персантин (дипиридамол)
плавикс
тикрид
агрилин
плетал
ловенокс
фрагмин
иннохеп
оргаран
аргатробан
рефлюдан
иприваск
ангиомакс
ксимелагатран
ремодулин
агграстат
интегрилин,
реопро
трентал

Не забывайте, что любые обезболивающие препятствуют свертываемости крови.

Операция проводится на голодный желудок, поэтому за 8 часов до нее нельзя ничего есть. За 40 - 60 минут до операции нельзя пить воду или любые другие напитки.

Возможный риск и осложнения во время и после операции

Ни одно искусственное, хирургическое вмешательство не может пройти без последствий пусть даже не столь существенных. Пункция почки не является исключением.

Сами посудите, специальным инструментом необходимо осуществить грубое отделение кусочка ткани от органа. Нарушается целостность тканевого покрова как внешних участков тела (кожи), так и самой почки. Разумеется, это может вызвать как минимум кровотечение, в рану может попасть инфекция. Если же взятый образец ткани оказался большего размера, чем предполагалось изначально, то это может стать причиной серьезного повреждения органа вплоть до его полной недееспособности.

К основным рискам пункции относят (процентные расчеты приведены в грубой форме, где под 100% понимается 100 человек):

потеря крови (1% может потребоваться переливание крови)
фистула (образование свища между артерией и веной, представляющей собой незаживающий канал внутри почки, который может стать причиной внутреннего кровотечения или сказаться на повышении кровяного давления - у 15% возникает свищ, 1% страдает от его последствий)
выделяемая моча содержит кровь или ее сгустки (10%)

В самых крайне редких случаях возможны:

сгусток крови может заблокировать ток мочи
произошло сдавливание почки сгустком крови, который мешает или блокирует кровоток, что повышает давление или пагубно сказывается на функционировании органа
поврежденная область почки сильно кровоточит и возникает необходимость вмешаться в этот процесс (ничего другого не остается кроме как воспользоваться катетером, который втравляют в пах и постепенно продвигают к почке, по тонкой трубке проводят затычку - спираль, которая блокирует, останавливает кровотечение)
потеря почки или ее функций
инфицирование почки, мышц, кожи
случайное прокалывание других внутренних органов брюшной полости
повреждение нервных тканей между кожей и почкой, которое приводит к потере чувствительности или причиняет сильную боль
тошнота, рвота
вытекание мочи вокруг почки
смерть

Такие случаи, к сожалению, возможны, но они крайне редки. Об этом врач обязан предупредить каждого пациента, ибо на кану стоит не сколько его здоровье, сколько его собственная жизнь.

Пункционную биопсию почки стоит проводить только в проверенных специализированных учреждениях, у которых имеется лицензированное право на ее проведение!

Ни за какие деньги здоровье не купишь! Не забывайте об этом!

Как делается, проводится пункция почки

На операции необходимо будет обнажить исследуемую часть тела, поэтому одевайтесь так, чтобы было удобно быстро снять одежду и так же быстро одеться после процедуры.
Пациент ложится на специальный стол на спину (если требуется провести биопсию пересаженной почки) или лицом вниз. Под живот или грудную клетку подкладывается специальный мягкий валик так, чтобы почки расположились у поверхности спины.
Область пункции обеззараживают и вводят обезболивающее.
Специальным прибором (под контролем УЗИ) обязательно исследуют область введения иглы.

Это очень ответственный этап, поэтому весь процесс ведется под контролем специальных приборов: ультразвука, рентгена, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и прочего.

Кроме того, обязательно отслеживают частоту пульса и артериальное давление.

На коже делают небольшой надрез (несколько миллиметров) для того, чтобы сквозь него провести специальную длинную иглу со шприцом.
Затем врач, дабы облегчить введение иглы, попросит пациента выполнять ряд указаний (задержать дыхание на 45 секунд, возможно, несколько изменить положение тела и т.д.).

Крайне редки такие случаи, когда пациента погружают в глубокий наркоз с бессознательным состоянием.

Согласно показаниям ультразвукового исследования игла постепенно вплотную приблизиться к органу и после характерного громкого щелчка будет взята биопсия.

Возможно, ткани для анализа потребуется чуть больше, поэтому могут провести биопсию два раза. В ряде случаев используется дополнительная мера предосторожности и в кровь вводится контрастное вещество, которое позволяет выявить особо важные сосуды.

Пациент не должен чувствовать никакой боли, максимум небольшие толчки, немного неприятные ощущения. Если человек чувствует острую боль, значит процедура анестезии был проведена некачественно или были получены недостаточные предварительные исследовательские данные в отделении радиологии.

Виды

Чрескожная

Этот вид мы описали чуть ранее и, как понятно из названия, под контролем ультразвуковых приборов под кожу вводится пистолет для биопсии почки

Открытая

Проводится во время серьезной операции, когда брюшная полость по тем или иным причинам скрывается хирургом. Проводится в редких случаях, например, если у человека имеется 1 почка или во время операция по удалению опухоли и т.д.

Биопсия совместно с уретроскопией

При мочекаменной болезни почек, заболеваниях верхних мочеполовых путей. Ее могут провести беременным женщинам или детям.

Трансяремная биопсия

В яремную вену вводится катетер через который и осуществляется забор образца. Показана процедура тем людям, у которых имеются проблемы со свертываемостью крови, в брюшной полости скопилось много жидкости (асцит), ожирение, врожденные аномалии почек, проблемы с дыханием.

Что ждать после операции

После проведения пункции почки, пациента нельзя будет сразу же отправиться домой. Ему необходимости побыть какое то время под наблюдением, дабы избежать осложнений: возможного кровотечения, падения или повышения давления и т.д.

Пациента перенаправляется в палату и в течение как минимум 2 часов (а при должном уходе около 6 часов) он будет отдыхать, лежа в постели. За это время за ним будут вести наблюдение медсестра: измерят давление, пульс. На место пункции обязательно приложат холодный компресс, чтобы охладить кожу и вызвать быстрое сужение сосудов. При нарастающей сильной боли введут обезболивающее.

Если чувствуете сильную головную боль, головокружение, артериальное давление резко упало, то необходимо вызвать врача, который обязан провести дополнительные исследования и анализы.

В этот день нельзя принимать горячий душ, ванну, посещать сауну или баню. В течение последующих двух недель не поднимайте тяжести. Ограничьте физический труд.

Обнаружение крови в моче является нормой, но если по истечение двух дней кровь в моче все еще присутствует - обязательно обратитесь к врачу!

Спустя трое суток пациенты полностью восстанавливаются после операции и не чувствуют каких-либо болевых ощущений, прием легких обезболивающих прекращается. Однако если вы почувствовали одно или несколько ниже перечисленных симптомов:

состояние близкое к лихорадочному
боль в области почек, в боку не прекращается (порой даже усиливается)
возникают проблемы с мочеиспусканием
частое головокружение
постоянная слабость, упадок сил

То обязательно обращайтесь в больницу с сообщением о том, что несколько дней назад была проведена биопсия почки и состояние вашего здоровья ухудшилось.

Данная процедура назначается пациентам не только в процессе постановки диагноза, но и после пересадки донорского органа, когда почки полностью теряют выделительную функцию (СКФ ниже 10 мл/мин). Если у человека по каким-то причинам нет возможности провести операцию по пересадке, то в целях поддержания своего здоровья он вынужден прибегать к помощи

Когда будут готовы результаты

Все во многом зависит от конкретной лаборатории и применяемых исследовательских методов. Для полного детального анализа и постановки диагноза по взятому образцу требуется от двух суток (если срочно) и более (не дольше 5 рабочих дней).

Если биопсия проводилась в последний рабочий день недели (в пятницу), то с учетом выходных дней образец будет исследоваться позже, следовательно, сотрудники лаборатории приступят к работе только в понедельник согласно своему расписанию. Поэтому, лучше всего начинать процедуру начиная с понедельника.

В частных клиниках цена за операцию составляет от 5.000 до 15.000 рублей.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Киста почки во многих случаях не требует лечения, но если возникла необходимость удалить новообразование, часто применяется пункция почки. Это наименее травматичный, безболезненный способ быстрого устранения кисты с предупреждением ее повторного развития. Вероятность возникновения осложнений при этом минимальна. Как и любая медицинская процедура, данный метод имеет ряд противопоказаний.

Что это такое?

Во время проведения пункции кисты врач под контролем УЗИ прокалывает кожу над почкой, вводит иглу в кисту и вытягивает из новообразования жидкость. Внутрикистозное содержимое исследуют для определения природы новообразования, исключения наличия раковых клеток. Пустое место, образовавшееся после удаления кисты, постепенно заполняется соединительной тканью. Преимущества данного метода:

малоинвазивность;
эффективность;
процедура проводится быстро;
дешевизна метода;
низкая вероятность осложнений.

Наряду с преимуществами, у метода существует недостаток - киста появляется снова. Чтобы этого не допустить, после извлечения жидкости из кисты в нее вводят слерозирующее вещество (например, спирт). Благодаря этому стенки новообразования «склеиваются» и не выделяют больше жидкости, заполняющей кисту. Таким образом, рецидив исключается. В качестве еще одного недостатка отмечается опасность инфицирования почки.

Показания к процедуре

Если киста небольшого размера, не вызывает нарушений в работе почек и других патологий, то в ее лечении нет необходимости. Удаление новообразования требуется в случае, если:

киста провоцирует сильные боли;
развилась гипертензия, и АД не удается нормализовать лекарственными препаратами;
нарушился отток мочи или возникли другие урологические патологии;
новообразование достигло большого размера;
выявлено начало процесса перерождения кисты в злокачественную опухоль.

Техника проведения пункции кисты почки

Пункция кисты почки предусматривает строгое соблюдение требований.

Пунктирование проводится после проведения всех необходимых исследований, определения свойств патологии. В зависимости от места расположения образования пациент ложится набок или на живот. Процедура проводится под местной анестезией. Место прокола обеззараживают антисептическими растворами и обкалывают обезболивающими препаратами. Пункция кисты почки проводится под контролем УЗИ. Игла, предназначенная для введения в новообразование, оснащена специальным наконечником, который виден на экране аппарата УЗИ для максимальной точности.

В рамках подготовки к пунктированию на основании результатов диагностики определяется место прокола и глубина, чтобы не повредить паренхиму почки и крупные кровеносные сосуды. На игле делают специальную отметку, глубже которой ее нельзя вводить. Так предупреждаются осложнения процедуры. После завершения подготовки хирург делает маленький надрез на коже, ткани раздвигаются и фиксируются зажимом. Производится прокол специальной иглой и извлекается внутрикистозная жидкость.

Пункция проводится под «местным наркозом», контролируя процесс УЗИ или КТ.

Введение склерозирующего вещества

Если патологии не сопутствует воспаление или гнойный процесс, после извлечения кистозной жидкости в освободившееся пространство вливается склерозирующее вещество. Чаще всего применяется этиловый спирт, объем которого составляет 4-ю часть объема извлеченной жидкости. Введенное средство находится в полости новообразования 5-20 минут, в зависимости от особенностей патологии, а затем извлекается. Таким образом, клетки, выделяющие кистозную жидкость, умирают и полость «склеивается». Для пациента этот этап процедуры сопровождается жгучей болью.

Во время изъятия кистозной жидкости может быть обнаружено наличие в ней гноя или крови. Зачастую это наблюдается, если причиной возникновения образования стала травма. В этом случае, после извлечения кистозной жидкости ставят дренаж, полость промывают, санируют. Дренаж не удаляют в течение 3-5-ти суток, пока не пройдет воспаление. Склерозирование выполняют 4 раза, оставляя в полости введенное средство на 2-3 часа. По завершении всех манипуляций дренаж удаляют.

Возможные осложнения и последствия

Иногда при пункции возникает угроза разрыва почки.

Пункция кисты почки - своего рода операция, которая проводится в соответствии со всеми правилами хирургического вмешательства. Пункцию делают в условиях амбулатории, после чего пациент на 2-3 дня остается в стационаре. Обычно итогом данного вида терапии является быстрое восстановление состояние пациента и полное выздоровление. Может наблюдаться повышение температуры и наличие гематомы на месте прокола, но эти явления быстро проходят. Благодаря контролю УЗИ во время процедуры исключаются серьезные ошибки, прокол лоханок или крупных сосудов. В некоторых случаях возможны такие осложнения:

кровотечение в полость почки или кисты;
развитие гнойного воспалительного процесса при инфекционном поражении новообразования или всего органа;
нарушение целостности почки и окружающих ее органов;
аллергическая реакция на склерозирующее вещество;
развитие пиелонефрита.

При поликистозе или наличии крупной кисты (более 7 см) процедура малоэффективна.

11144 0

Особенностями применения ультразвуковой диагностической техники в урологии в настоящее время являются возрастание роли интервенционных методик и выполнение чрескожных методов оперативного вмешательства под ультразвуковым наведением.

УЗИ в качестве метода контроля за безопасностью чрескожных пункционных вмешательств на почках было предложено в 1972 г. датскими и американскими исследователями. С этого времени в литературе появляются сведения о многочисленных модификациях пункционных ультразвуковых датчиков, методических приемов, соответствующих инструментов и дренажей. Появляются также сообщения о выполнении чрескожных пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем у детей, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста.

Чрескожными пункционными вмешательствами в урологии, при которых в качестве наведения и контроля за безопасностью их выполнения применяется УЗИ, являются:

Чрескожная пункционная антеградная пиелография; чрескожная пункционная нефростомия;
- пункционная биопсия почки, предстательной железы, органов мошонки; пункция, аспирация содержимого и склерозирование кистозных образований почек;
- чрескожное пункционное дренирование при гнойно-деструктивных процессах в мочеполовых органах;
- чрескожное пункционное дренирование при обструктивных везикулитах; пункционная цистостомия.

Чрескожная пункция лоханки почки является полезной с целью получения мочи для бактериологического исследования и введения контрастного вещества. Антеградная пиелоуретерография с помощью топкой иглы под ультразвуковым контролем имеет несомненное преимущество перед ретроградной пиелографией, особенно у детей и у пациентов мужскою пола.

Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем у взрослых пациентов обычно выполняют под местной анестезией, у детей применяют наркоз. При исследовании ультразвуком определяют положение почки, ее размеры, толщину паренхимы, степень расширения ЧЛС. Затем выбирают точку вкола и направление движения иглы. С помощью адаптера, фиксированного на пункционном датчике, проводят пункцию ЧЛС иглой с мандреном.

Место нахождения иглы в теле пациента все время контролируют по изображению на телевизионном экране. Глубину безопасного вкола измеряют предварительно по ультразвуковому изображению. Затем, прибавив длину адаптера, на нужном расстоянии от кончика иглы фиксируют специальный ограничитель. Таким образом полностью исключают возможность попадания иглы в крупные сосуды и близко расположенные органы. Важным моментом, предупреждающим осложнения чрескожных манипуляций, является пункция почки через паренхиму задненаружного отдела нижнего или среднего сегментов почки.

В этом случае уменьшается риск повреждения внутрипочечных сосудов. Мандрен из иглы после пункции ЧЛС удаляется, по внутреннему просвету иглы проводят жесткий проводник с гибким концом, который сворачивается в полости ЧЛС. После расширения нефростомического хода бужами возрастающего диаметра в лоханку почки устанавливают дренаж нужного диаметра. Место нахождения нефростомического дренажа контролируют как ультразвуковым, так и рентгенологическим методом.

Чрескожная пункционная нефростомия:
а — сканограмма; б — рентгенограмма

Показания к чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем:

1. Определение функциональных резервных возможностей гидронефротически измененной почки.
2. Обструктивный пиелонефрит.
3. Чрескожное удаление и дробление камней почек и мочеточников.
4. Нарушение пассажа мочи после дистанционной интраренальной литотрипсии.
5. Отведение мочи при сдавлении дистальных отделов мочеточников опухолевым инфильтратом.
6. Осложнения гинекологических операций (перевязка или пересечение мочеточника).

Следует отметить, что чрескожное пункционное дренирование почек — метод, не гарантирующий от осложнений. Описаны следующие осложнения чрескожной пункционной нефростомии: повреждение внутрипаренхиматозных сосудов и как следствие этого — внутри- или внепочечное кровотечение; перфорация лоханки проводником; образование сгустков крови в ЧЛС, уринома; смещение дренажа; пристеночный абсцесс; пиелонефрит; сепсис. Поэтому больные после чрескожных пункционных вмешательств должны находиться под постоянным наблюдением и при выявлении признаков осложнений, указанных выше, немедленно оперированы.

Возможность при проведении закрытой биопсии увидеть органы, находящиеся перед пораженным участком и вокруг него, означает, что при условии правильного выполнения степень риска такой процедуры минимальна. Урологические показания к проведению закрытой биопсии почки в настоящее время ограничены сомнительными ангиографическими результатами, бессосудистыми опухолями и случаями, когда ангиография противопоказана.

Показания к чрескожной пункционной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем:

- подозрение на раковые изменения при ректальной пальпации;
- изменение нормальной структуры предстательной железы при трансректальном УЗИ, сопровождающееся нарушением симметрии и наружных контуров предстательной железы;
- дифференциальная диагностика рака в аденоматозно измененной предстательной железе.

Чрескожную пункционную биопсию предстательной железы под ультразвуковым контролем выполняют следующим образом: с помощью трансректального ультразвукового датчика фиксируют участок предстательной железы, из которого необходимо произвести биопсию, затем после местной анестезии по ходу пункционной иглы и кожной насечки в месте пункции по адаптеру, укрепленному на датчике по направлению к исследуемому участку предстательной железы, продвигают иглу-выкусыватель на нужную глубину. Место нахождения иглы контролируют по изображению на телевизионном экране.

Биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем

Показания к пункции кист почек:

- большие (более 4—5 см в диаметре) кисты;
- боль;
- нарушение уро- и гемодинамики;
- артериальная гипертензия:
- прогрессирующее нарастание почечной недостаточности;
- гематурия;
- нагноение кист.

Противопоказания к чрескожной пункции кист:

- неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови;
- терминальная стадия ХПН.

Методика пункции кисты почки под ультразвуковым контролем зависит от топического расположения кисты, ее размеров, отношения к воротам почки, крупным кровеносным сосудам и ЧЛС. В случае крупных (более 5 см в диаметре) кист, расположенных в среднем и нижнем сегментах почки по задней, боковой или нижней поверхности, пункцию выполняют по кратчайшему расстоянию до кисты более толстой иглой с целью проведения в дальнейшем по ее просвету металлического проводника и установки дренажа для постоянной аспирации жидкости из полости кисты с последующим ее склерозированием.

В том случае, если киста располагается в верхнем и среднем сегментах почки по ее передней поверхности, пункцию проводят тонкой иглой с мандреном, не затрагивая сосудов и ЧЛС почки, без последующего дренирования. После проведения иглы в полость кисты, о чем свидетельствует проявление яркой точки или линии внутри изображения кисты на экране, мандрен из иглы извлекают, содержимое кисты направляют на цитологическое и бактериологическое исследования, полость кисты контрастируется раствором рентгеноконтрестного вещества, проводится рентгеновская кистография.

Кончик пункционной иглы во избежание соскальзывания из просвета кисты во время аспирации жидкости под контролем УЗИ все время продвигается по направлению к стенке кисты, граничащей с паренхимой почки.

Пункция кисты почки под ультразвуковым контролем

Склерозирование полости кисты осуществляется концентрированным раствором рентгеноконтрастного вещества, 96 % спиртом, медицинским цианокрилатным клеем.

Рентгеновская кистография

Показания к пункционному дренированию при гнойно-деструктивных процессах: абсцессы почки и забрюшинного пространства, предстательной железы, нагноившаяся гематома забрюшинного пространства. Техника пункционного дренирования гнойно-деструктивных очагов почек, забрюшинного пространства и предстательной железы аналогична описанной выше. Следует подчеркнуть важность рентгенологического контроля после пункции, а также постоянного ультразвукового мониторинга места пункции в процессе проводимого лечения.

Ультразвуковое наведение для чрескожной пункционной цистостомии используется во всех случаях опасности повреждения органов брюшной полости (чрезмерно развитый подкожный жировой слой, малая емкость мочевого пузыря, рубцы после перенесенных оперативных вмешательств и т.д.).

Особое значение УЗИ приобретает в качестве метода контроля при чрескожном пункционном дренировании семенных пузырьков при обструктивных везикулитах.

Пункцию семенных пузырьков под ультразвуковым контролем ocyществляют длинной иглой с мандреном, проводимой в заданном направлении через соответствующую прорезь адаптера, фиксированного на трансректальном ультразвуковом датчике. Направление пункции не должно проходить через предстательную железу. После появления кончика иглы в просвете семенного пузырька мандрен извлекают, содержимое семенного пузырька направляют на цитобактериологическое исследование, проводится везикулография. Затем с помощью Сельдингеровской техники в полость семенного пузырька устанавливают дренаж.